治療強(qiáng)迫癥，目前有一種傾向，那就是聯(lián)用的藥物種類越來越多，使用的劑量越來越大。常同時聯(lián)用抗精神病藥物、抗抑郁藥物和抗癲癇藥物，有的患者還要加用其它藥物。 今天有一位病人第一次來看病，之前他看的是國內(nèi)一位治療強(qiáng)迫癥名氣很大的專家。病人姐姐陪病人來看病，病人姐姐說：“舍曲林加到3粒時出現(xiàn)癲癇發(fā)作，現(xiàn)在減到2粒，且將德巴金的量加大后才沒發(fā)作了?！蔽议_始還以為是每天3粒，原來患者吃的是每天3次，每次3粒，一天共吃9粒舍曲林。我今天接診后，直接就將他的舍曲林減到每天2粒，同時將患者之前聯(lián)用的奧派也停了。（注：藥典推薦的舍曲林的最大治療劑量是4粒/日，即200mg/日）。 強(qiáng)迫癥是一種焦慮障礙，焦慮源于內(nèi)心沖突，難治性強(qiáng)迫癥往往有嚴(yán)重的內(nèi)心沖突，所以，心理治療很重要。如果只是用超多品種超大劑量的藥物去抑制癥狀，療效往往就不理想，且減藥或停藥后病情易反復(fù)。 處于當(dāng)今時代的精神科醫(yī)師，尤其是選擇強(qiáng)迫癥這類焦慮性質(zhì)的神經(jīng)癥作為專攻方向的臨床醫(yī)生，心理治療應(yīng)作為一種必備技術(shù)去認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟練掌握。否則，就是一只腳走路，遇到難治性病例，就只能一味的去不斷加藥了，然后，病人錢花了，病又沒治好，還要承受藥物副作用。 今天，還有一位患者，初步考慮是精神分裂癥，初中生，也是第一次來看病，來自湖南，也是多種精神藥物聯(lián)用誘發(fā)了癲癇。（余金龍） 注：以上個人臨床體會，未必正確，僅供參考，患者和家屬不可據(jù)此調(diào)整原有診治方案。

最近，常常有患者詢問強(qiáng)迫癥的病因問題，在此做一回答。一般認(rèn)為，強(qiáng)迫癥病因與以下因素有關(guān)：1、強(qiáng)迫癥患者和父母同病率約5~7%,遠(yuǎn)高于普通人群；強(qiáng)迫癥患者家系中強(qiáng)迫癥患病率達(dá)10%，提示強(qiáng)迫癥與遺傳有關(guān)，但是，不能排除同一家庭環(huán)境因素影響。2、腦病病理改變嚴(yán)重腦外傷、癲癇可伴發(fā)強(qiáng)迫癥狀，影響基底節(jié)功能的疾病如小舞蹈癥可伴有強(qiáng)迫癥狀。3、人格特征也在強(qiáng)迫癥的發(fā)病中起一定作用,約四分之一至三分之二的強(qiáng)迫癥患者在病前即存在有強(qiáng)迫性人格. 特征為膽小怕事,猶豫不決、謹(jǐn)小慎微,優(yōu)柔寡斷,嚴(yán)肅古板,辦事井井有條,力求一絲不茍,注重細(xì)節(jié), 理智勝于情感，邏輯思維勝于直覺，思維和行動拘泥于固定的模式。4、心理社會因素:精神精神高度緊張、處境不良、重大精神刺激反應(yīng)出現(xiàn)過多導(dǎo)致焦慮,繼而演變成強(qiáng)迫癥狀。至少精神創(chuàng)傷至少增加了強(qiáng)迫癥的易感性。5、5-HT神經(jīng)遞質(zhì)改變。6、條件反射等心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)解釋。

強(qiáng)迫障礙是一種以強(qiáng)迫觀念，強(qiáng)迫沖動或強(qiáng)迫行為等強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，常伴有追求完美，做事刻板，缺乏穩(wěn)定感和安全感的人格特征，以強(qiáng)迫癥為主要臨床相。其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫，和反強(qiáng)迫并存，二者尖銳沖突使患者焦慮和痛苦，患者體驗到觀念和沖突來源于自我，雖極力抵抗，但無法控制，大部分患者能認(rèn)識到他們的強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是非現(xiàn)實的，過分的。美國調(diào)查：在最常見的精神疾病中位居第4位，終身患病率2.5%，在中國終身患病率為2.4‰，并且強(qiáng)迫癥具有家族聚集性，家中親人有患迫癥的人的發(fā)病率比正常人要高。而且其發(fā)病是遺傳、環(huán)境、心理多因素的共同作用結(jié)果。病因及發(fā)病機(jī)制主要有神經(jīng)生物學(xué)因素、心理因素、解剖學(xué)及其它方面等因素。神經(jīng)生化因素包括：1.遺傳2.強(qiáng)迫癥的神經(jīng)生化基礎(chǔ)3.強(qiáng)迫癥的腦代謝活動心理因素包括：1.精神分析的觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)迫行為是防御機(jī)制的外在表現(xiàn)。2.行為理論的觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)迫行為是個人習(xí)慣的以減輕強(qiáng)迫觀念引起的焦慮的行為。解剖學(xué)觀點(diǎn)： 強(qiáng)迫癥可能與基底節(jié)功能異常有關(guān)。其它方面：1.生化強(qiáng)迫障礙患者有5—HT(一種中樞神經(jīng)介質(zhì)）功能異常。2.腦病理學(xué)強(qiáng)迫障礙患者可能存在涉及額葉和基底節(jié)的神經(jīng)回路異常。3.心理學(xué)理論 行為主義理論認(rèn)為強(qiáng)迫障礙是一種對特定情景的習(xí)慣性反應(yīng)。強(qiáng)迫癥有幾大特點(diǎn)：成人女性高于男性；青少年中男性高于女性；2/3患者發(fā)病于25歲之前，35歲以后發(fā)病低于15%。最早發(fā)病年齡為2歲。獨(dú)身者比已婚者易患病。一般出現(xiàn)癥狀5-10年才就診。臨床表現(xiàn)： 基本癥狀為強(qiáng)迫觀念，強(qiáng)迫意向和強(qiáng)迫行為，并同時伴有明顯的情緒癥狀。強(qiáng)迫觀念主要表現(xiàn)1.強(qiáng)迫性懷疑 患者反復(fù)懷疑自己是否說過或做過某事2.強(qiáng)迫性窮思竭慮 明知道沒有必要，卻不能控制的反復(fù)思索一些無意義的問題。3.強(qiáng)迫性對立思維 患者腦子里出現(xiàn)一個觀念，馬上出現(xiàn)一個與其完全對立的另一個觀念。4.強(qiáng)迫性回憶 患者經(jīng)歷過的事頻頻出現(xiàn)在回憶里，不能擺脫。強(qiáng)迫意向主要表現(xiàn)1.強(qiáng)迫情緒 主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫恐懼，是對自己的情感的恐懼，害怕失控做壞事。2.強(qiáng)迫意向 患者感到一種強(qiáng)有力的內(nèi)在趨使馬上就要行動起來的沖動，但實際上并不直接轉(zhuǎn)換為行動。強(qiáng)迫動作或行為：1.強(qiáng)迫檢查 為減輕強(qiáng)迫向懷疑引起的焦慮而采取措施。2.強(qiáng)迫詢問 患者不相信自己，反復(fù)和要求他人不厭其煩的給予解釋和保證。3.強(qiáng)迫清洗 反復(fù)洗手，洗餐具或衣服。4.強(qiáng)迫性儀式動作 患者要做一定的動作，以此象征著兇吉禍福。5.強(qiáng)迫性緩慢 患者起病時舉止行動便是緩慢的，具明顯儀式化特征。強(qiáng)迫癥治療目的：控制癥狀，改善社會功能，提高生活質(zhì)量。首選藥物治療心理治療。通過系統(tǒng)規(guī)范治療大約60-70%患者癥狀改善，但仍有20-30%患者無效，需要外科治療。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我發(fā)現(xiàn)自己現(xiàn)在有強(qiáng)迫癥之類的潔癖，比如，內(nèi)衣什么的掉地上，我就覺得很臟，其實我內(nèi)心知道洗了之后是干凈的，但是我內(nèi)心還是覺得很臟，就想丟掉，東西掉地上我都要洗一次，比如去公共場所上廁所，小便的時候，小便器的水噴到身上，明明只噴到腳，我就一直覺得噴到了下身，會得什么病，然后越想，越嚴(yán)重，然后把下身洗很多遍，還用酒精消毒，我把很多事都想的很極端，比如坐完公交車之后，我褲子都要洗一遍，否者就覺得很臟，我現(xiàn)在快受不了了，醫(yī)生啊，我現(xiàn)在怎么辦好啊 很多事，我會想的很嚴(yán)重，然后越想越極端，我現(xiàn)在該怎么辦啊，怎么做才不這樣想啊，我才20歲，還只是個大學(xué)生，幫幫我啊，還有比如坐公交車，手摸了公交車上的把手，然后手再摸了手機(jī)，包什么的，然后我就都覺得是細(xì)菌，然后就越想越離譜，會擔(dān)心自己生什么病，然后上廁所，解小手，摸了下身，我就會想自己會怎么樣，怎么樣，越想越離譜，我該怎么做，不往壞處想啊，我真怕自己越來越嚴(yán)重呢 請求醫(yī)生給我一點(diǎn)建議啊，非常感謝了上海市中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科劉文娟： 您是比較典型的強(qiáng)迫癥，需要藥物結(jié)合心理治療。請盡快就診。藥物方面，目前比較常用的是SSRIs類的氟伏沙明和舍曲林，以及三環(huán)類的氯米帕明。心理治療主要考慮認(rèn)知行為治療。對你的建議：1、允許問題存在，不要總是和自己腦子里的想法做斗爭，沒什么大不了的，學(xué)會和這些想法共存。2、給自己明確時間安排，到什么時候就去做什么事，用時間控制來增強(qiáng)自己的自控性和自信。3、當(dāng)強(qiáng)迫的想法很強(qiáng)烈的時候，就起來走一走或者動一動，學(xué)會注意力轉(zhuǎn)移。4、強(qiáng)迫癥是一個病程較長容易反復(fù)的疾病，但是很多人最終擺脫了病魔，要學(xué)會對自己的任何進(jìn)步給予肯定，允許自己前進(jìn)的時候有所倒退。加油！

患者和家屬都懷著同樣的希望，希望遇到一個經(jīng)驗豐富的好醫(yī)生，得到正確的診斷和最有效的治療，能夠早日康復(fù)，重新走上工作和學(xué)習(xí)的崗位。 然而醫(yī)生和大家的心情也是一樣的，但是疾病是復(fù)雜的，每個醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和診治思路是不同的，尤其是精神科，就更為特殊。精神科不像其它的科室，有很多的檢查手段可以使用。如腦器質(zhì)性疾病做腦CT或MRI；肺炎拍胸片；肝病做B超或化驗血指標(biāo)。這些檢查會給醫(yī)生對疾病的診斷帶來有利的證據(jù)，可以明確診斷。對于精神科，最常用的檢查是心理測試，僅起到輔助診斷的作用。除了器質(zhì)性精神障礙，病因明確外，絕大多數(shù)的精神障礙病因不明確。所以，精神科或心理醫(yī)生的專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗是非常重要的。醫(yī)生主要通過和患者交談，進(jìn)行面對面的精神科檢查，分析患者存在的精神癥狀，結(jié)合家屬提供的病史，為患者作出正確的診斷。精神檢查是精神科醫(yī)生的基本功，也是必須掌握的基本技能，需要多年臨床經(jīng)驗積累。醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生，對精神檢查的精神癥狀分析經(jīng)驗豐富，并且可以引出和挖掘精神癥狀，得出正確的診斷，并及時治療。如果診斷不準(zhǔn)確，可能會延誤病情，還可能會加重病情。因此，首次就診作出診斷是非常重要的。臨床上有的醫(yī)生往往會把精神分裂癥陰性癥狀誤診為抑郁癥，把抑郁癥誤診為精神分裂癥的陰性癥狀進(jìn)行治療。然而這二種疾病的治療方法是完全不同的，選擇的藥物也是完全不一樣的。有的患者治療了一年至二年病情還沒有好轉(zhuǎn)，換了醫(yī)院換了醫(yī)生重新進(jìn)行精神檢查及詳細(xì)分析病史，明確了診斷，根據(jù)患者的病情，調(diào)整藥物后，病情就有了明顯的好轉(zhuǎn)。但是，已走了彎路，耽誤了病情。 以我23年的臨床診斷經(jīng)驗，我認(rèn)為：首先，根據(jù)采集的病史資料進(jìn)行詳細(xì)的分析，這是縱向的診斷依據(jù)。其次，與患者面對面進(jìn)行詳細(xì)的精神檢查，分析精神癥狀的內(nèi)容，這是橫向的診斷依據(jù)。再結(jié)合一些輔助檢查，如心理測試，進(jìn)行縱向和橫向分析，做出患者正確的診斷。有了正確的診斷就可制定正確的治療方案，患者的病情就有明顯的緩解。所以面診的精神檢查和患者家屬提供詳細(xì)的病史是非常必要的。有的家屬或患者不愿意面診，這是不可取的。另外，有的家屬匯報病情不全面、不客觀，甚至有的家屬和患者隱瞞病情，不可取的。這樣，可能導(dǎo)致醫(yī)生無法在檢查過程中引出精神癥狀，可能會誤診，耽誤治療，影響患者社會功能的恢復(fù)。 因此，選擇一個好的醫(yī)院和好的醫(yī)生，正確診斷精神或心理疾病是非常重要的。 2011年8月10日

俗話說“心病還要心藥醫(yī)”。此話有一定道理，但是也會讓非常多的患友走入誤區(qū)，那就是最好通過心理治療來治療，不要用藥物治療。 其實，各種心理障礙都是有物質(zhì)基礎(chǔ)的，即與腦內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂有關(guān)，通常是需要藥物治療的。 當(dāng)然，心理治療是非常重要的！其重要性不亞于藥物治療?？上У氖牵袊男睦碇委熎鸩教?，我個人認(rèn)為中國合格的心理治療師非常非常少！絕大多數(shù)心理咨詢師和心理治療師不夠合格，不能為患友提供有效的心理治療，有時甚至?xí)邢喾吹淖饔谩?為什么我這樣悲觀地評價中國的心理治療？ 因為，國外正規(guī)心理咨詢或治療師，自我體驗需要至少500個小時，甚至有的國家要求1000小時，接受案例督導(dǎo)至少1000個小時。試問，目前在中國有幾個心理醫(yī)生達(dá)到了這個標(biāo)準(zhǔn)？？？ 而且，長期規(guī)范化的督導(dǎo)對于每一個心理治療師來說都是非常重要，而且必不可少！試問，目前在中國有幾個心理治療機(jī)構(gòu)能夠做到？？？ 國家心理咨詢師培訓(xùn)教材中連什么是自我體驗，似乎都沒有介紹，相當(dāng)多的心理機(jī)構(gòu)壓根就沒有規(guī)范的督導(dǎo)制度，您敢隨便去看心理醫(yī)生嗎？ 國家心理咨詢師的準(zhǔn)入門檻極低，可以說是開培訓(xùn)班賣心理咨詢師證。 而往往對心理咨詢感興趣并積極學(xué)習(xí)的人是因為自身存在心理問題，所以對其感興趣。這樣沒有醫(yī)學(xué)背景，連重性精神障礙和輕性精神障礙都不會區(qū)分的，從未接受過自我體驗的拿著心理咨詢師證的心理醫(yī)生，您敢見他們嗎？ 我還是要說那句老生常談的話：“江山易改，稟性難移”。即使是做心理治療，對于相當(dāng)多的患友，往往也是需要每周1-2次，總共數(shù)十至數(shù)百次的心理治療，才有可能讓一個人的性格變得更加健康和對負(fù)性應(yīng)激事件的應(yīng)對能力更強(qiáng)。 個人心理調(diào)節(jié)很重要！但是，“江山易改，稟性難移”！個人心理調(diào)節(jié)很難明顯改變一個人的性格，需要持之以恒的努力！ 如何心理調(diào)節(jié)？臉皮變厚，善待自己，學(xué)會享受（許許多多人不會享受，需要學(xué)習(xí)?。运叫?，不要為別人而活，改變將小麻煩災(zāi)難化、自責(zé)、事情非最好就最壞、非常在乎別人的評價等等非常糟糕的思維模式。但是，說來容易做起來非常難呀！大家一起積極努力吧！ 本人曾經(jīng)從事過心理治療、進(jìn)行過自我體驗和案例督導(dǎo)，深知心理治療的重要性。遺憾的是，目前在中國，絕大多數(shù)患友難以找到理想的心理治療師，而且也難以承受長程心理治療的費(fèi)用。所以，目前在中國，藥物是必須的，而且藥物療效遠(yuǎn)比絕大多數(shù)中國心理治療師的心理治療的療效更加確定。 同樣，在西方發(fā)達(dá)國家，即便有較好的心理治療，但是對于大多數(shù)較重的心理障礙患者來說，藥物治療仍然是必不可少的！縱觀西方發(fā)達(dá)國家處方藥銷售排名，抗抑郁焦慮類藥物是名列前茅的！ 那么，在中國，心理治療就無用武之地了嗎？還是要重視心理治療。因為，藥物只是幫助你慢慢改變心態(tài)與情緒，要想慢慢減少藥物用量、縮短藥物使用時間、減少病情的復(fù)發(fā)，還是要通過心理調(diào)節(jié)，慢慢改變我們的一些看待問題的方式。 如果，您難以找到合適的心理治療師，或是難以進(jìn)行長期規(guī)范的心理治療，那么，您可以嘗試多參加各種豐富多彩的健康的社會交往活動，努力培養(yǎng)各種豐富多彩的健康的興趣愛好。例如：郊游攝影、閱讀聊天、瑜伽健身、廣場跳舞跳操打鼓舞劍、打球游泳、養(yǎng)花種草、養(yǎng)貓遛狗、繡花編織、烹飪美食，等等。 當(dāng)我們遭遇失眠、頭痛頭昏、記憶力下降、注意力不集中、酸軟乏力之時，我們首先的反應(yīng)必然是千方百計去對付這些難題。其實不然，越是對抗，問題可能會越來越嚴(yán)重。我們應(yīng)該慢慢嘗試接納問題，坦然地帶著問題去生活，把注意力轉(zhuǎn)到興趣愛好與社交活動之上。接納問題，不關(guān)注問題，不對抗問題，問題才有可能慢慢緩解。

心理治療主要不是醫(yī)生開導(dǎo)患者，更不是醫(yī)生指導(dǎo)患者或教育患者。有心理障礙的患者，通常不是接受的教育太少，往往是曾接受的各種各樣的“教育”太多。 心理治療更注重患者自己去感悟，醫(yī)生的職責(zé)是為患者感悟創(chuàng)造環(huán)境，創(chuàng)造條件，但醫(yī)生要做好這個職責(zé)是很不容易的。 感悟有大感悟、有小感悟；有頓悟，有漸悟；有治療室內(nèi)的感悟，也有治療室外的感悟?；颊吒形虻搅耍€要用心去體會，在自己的生活中、工作中去體會?？赡芤形?百次，體會1千次，才能成為你自己真正的知識和經(jīng)驗，才能成為你性格的一部分。

請問一下醫(yī)生身體不舒服與心理疾病有關(guān)嗎？人們在生活中往往會出現(xiàn)身體不舒服，如感覺莫名其妙的身體某部分疼痛、麻木或者胸悶、氣短，甚至有人突然間就癱瘓，但經(jīng)反復(fù)檢查，卻又沒有任何器質(zhì)性病變。許多人都不明白，明明有病為什么又檢查不出來呢？難道身體不舒服與心理疾病有關(guān)嗎？實際上，這些癥狀可能與心理疾病有關(guān)，可能你患有軀體形式障礙。下面介紹一下有關(guān)軀體形式障礙的知識。軀體形式障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個性傾向所致，患者常半有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。他們也拒絕探討心理病因的可能，甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時也同樣如此。無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因都很困難。病人常有一定程度尋求注意（表演性）的行為，并相信其疾病是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會憤憤不平，此時更易伴有尋求注意的行為。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。軀體形式障礙包括軀體化障礙、疑病障礙、未分化的軀體形式障礙、軀體形式的自主功能紊亂，軀體形式的疼痛障礙等多種形式。一、病因和發(fā)病機(jī)制本組障礙的確切病因尚不明。心理動力學(xué)理論認(rèn)為，該病病人往往拙于探究自己內(nèi)在心理，因此常堅持某種軀體性病因。認(rèn)為該組障礙癥主要由心理因素造成。1、遺傳 有一些研究認(rèn)為軀體形式障礙與遺傳易患素質(zhì)有關(guān)。如Cloninger等（1984）和Sigvardsson等（1986）的寄養(yǎng)子研究表明遺傳因素可能與功能性軀體癥狀的發(fā)病有關(guān)。但就目前的資料，尚不能做出遺傳因素對此類疾病影響力度的結(jié)論。 2、個性特征 不少研究表現(xiàn)，這類患者多具有敏感多疑、固執(zhí)、對健康過渡關(guān)心的神經(jīng)質(zhì)個性特征。他們更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件上，導(dǎo)致感覺閾值降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產(chǎn)生各種軀體不適和疼痛。3、神經(jīng)生理 有人認(rèn)為，軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀況結(jié)構(gòu)濾過功能障礙。個體一般不能感受人體內(nèi)臟器官的正?；顒?，因為它們在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或邊緣系統(tǒng)等整合機(jī)構(gòu)中被濾掉了。以保證個體將注意力指向外界，而不為體內(nèi)各種生理活動所紛擾。一旦濾過功能失調(diào)，患者的內(nèi)激感增強(qiáng)，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會為軀體癥狀。4、心理社會因素 父母對疾病的態(tài)度、早期與慢性疾病患者生活在一起是發(fā)生軀體化障礙的易患因素。軀體化障礙和疑病癥成人患者的癥狀常常是他們兒童期所看到的慢性疾病家屬的癥狀模式。兒童早期的疾病、同年期受到父母過度的照顧和保護(hù)或缺乏照顧都有助于成年后軀體化障礙的形成。5、文化因素 對軀體化癥狀可能有以下幾方面的影響：首先是語言影響，其次某些文化不太接受公開的表達(dá)情緒，關(guān)懷和照顧給予那些有軀體癥狀的人；此外，多數(shù)國家對精神病人持有偏見和歧視，這潛在地鼓勵人們表現(xiàn)軀體癥狀而不是心理障礙。精神分析的觀點(diǎn)認(rèn)為，軀體癥狀是個體對自身內(nèi)部或外部環(huán)境害怕的替代，是一種變相的情緒發(fā)泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，強(qiáng)調(diào)社會得病人角色的特權(quán)、補(bǔ)償?shù)葟?qiáng)化效應(yīng)，即通過患病，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任并取得關(guān)心和照顧，又稱繼發(fā)獲益。6、認(rèn)知作用 由于病人具有敏感、多疑，過于關(guān)注自身的人格特點(diǎn)，很多病人會產(chǎn)生這樣一種觀點(diǎn)：認(rèn)為自己患有某種尚未診斷出來的疾病。接著是焦慮的增加和頻繁地看醫(yī)生，這種增加的焦慮導(dǎo)致患者對軀體狀況的感知選擇性增強(qiáng)，患者能感受到他們心跳、胃腸蠕動。這可能導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，即選擇性感知增強(qiáng)導(dǎo)致患者反復(fù)求醫(yī)、自我監(jiān)測血壓、脈搏、大小便等，一有異常又引發(fā)更多的焦慮，而焦慮又可能導(dǎo)致更多的軀體不適。二、臨床表現(xiàn)1、軀體化障礙軀體化障礙主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。ü 最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等）、異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見。ü 常存在明顯的抑郁和焦慮。ü 可有多種癥狀同時存在。ü 病人為此進(jìn)行過許多檢查，均沒有陽性發(fā)現(xiàn)，甚至手術(shù)探察卻一無所獲。ü 常為慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙，很少能夠完全緩解。ü 女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病，女性最早的癥狀可能與性方面的困難或婚姻、戀愛問題有關(guān)。有的病人因經(jīng)常接受治療，可致藥物依賴或濫用（多為鎮(zhèn)靜劑和止痛劑)。2、分化軀體形式障礙如果病程短于2年，臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應(yīng)診斷本型。3、疑病癥疑病癥是指病人以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主（疑病觀念）。病人因此反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，但不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點(diǎn)（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。具體表現(xiàn)如下：ü 常在軀體疾病或精神刺激誘因作用下發(fā)病，表現(xiàn)對身體健康或疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實際健康狀況很不相稱。病人為自己認(rèn)為罹患的某種疾病感到苦惱，而非對疾病的后果或繼發(fā)性社會效應(yīng)感到苦惱。ü 常有敏感多疑、對健康過分關(guān)切并要求較高的個性特征，對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象和異常感覺(如心跳、腹脹等)作出疑病性解釋。ü 病人的疑病觀念很牢固，缺乏充分根據(jù)，但不是妄想，因為病人知道自己的疾病證據(jù)不充分，才迫切要求檢查和治療。ü 病人的上述表現(xiàn)不盡相同。如疑病性軀體不適明顯，伴有焦慮或抑郁者稱為感覺性疑病癥。疑病觀念明顯，但軀體不適，心境變化不明顯的為稱觀念性疑病癥。身體變形疑病癥主要見于青少年，病人堅信自己身體外表，如鼻子、嘴唇等部位。存在嚴(yán)重缺陷，要求施行矯形手術(shù)，但實際情況遠(yuǎn)非如此。如果這類觀念不為解釋所動搖，帶有明顯情緒色彩，就病人文化背景而言并不荒謬，可以認(rèn)為是一種病理性超價觀念。病人對有關(guān)疾病的各種讀物十分注意，閱讀后往往對號入座，加強(qiáng)疑病觀念。ü 雖經(jīng)反復(fù)就醫(yī)或醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮。ü 起病大多緩慢，病程持續(xù)，癥狀時輕時重，常導(dǎo)致社會功能缺損。較好的預(yù)后往往與下列因素有關(guān)：急性起??；與某一軀體疾病相伴出現(xiàn)；病程在3年以內(nèi)，無嚴(yán)重人格缺陷者；不存在繼發(fā)性獲益等。4、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂該紊亂主要表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。具體臨床特點(diǎn)如下：ü 癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙所致。ü 最常見最突出的是累及心血管等系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”)、呼吸系統(tǒng)（心因性過度換氣和咳嗽)和胃腸系統(tǒng)（“胃神經(jīng)癥”和“神經(jīng)性腹瀉”)。ü 癥狀通常為兩種類型：第一種類型的特點(diǎn)是，以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，如心悸、出汗、臉紅、震顫；第二種類型的特點(diǎn)是，更具個體特異性和主觀性，而癥狀本身是非特異的，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感等。ü 病人把癥狀歸于特定的器官或系統(tǒng)（與自主神經(jīng)癥狀相同的系統(tǒng))。但任何一種類型癥狀，都無法找到有關(guān)器官和系統(tǒng)存在器質(zhì)性病變的證據(jù)。ü 本病的特征臨床相在于以下三方面的結(jié)合：明確的自主神經(jīng)受累、非特異性的主觀主訴，以及病人堅持將之歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。ü 許多病人存在的心理應(yīng)激或困難和問題。ü 有時可有生理功能的輕度紊亂，如呃逆、胃腸脹氣、過度換氣，但這些本身并不影響相應(yīng)器官或系統(tǒng)的基本生理功能。5.持續(xù)性軀體形式疼痛障礙該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，并使社會功能受損。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷凡病人以一種或多種軀體不適癥狀為主要表現(xiàn)，而醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)信相應(yīng)的器質(zhì)性病變的證據(jù)；或雖然有軀體疾病的存在，但與其癥狀的嚴(yán)重程度或持續(xù)的時間很不相稱者，就要考慮到軀體形式障礙的可能。診斷主要根據(jù)臨床特征，另外，還要考慮病前個性特征。不同的臨床類型雖然各有其相應(yīng)的突出癥狀，但在做出各不同亞型診斷時，均需要符合以下CCMD－3關(guān)于軀體形式障礙的總的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）以軀體癥狀為主，至少有下列一項：①對軀體癥狀過分關(guān)心（嚴(yán)重性與實際情況明顯不相稱），但不是妄想；②對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想。（3）反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損3、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月（軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。4、排除標(biāo)準(zhǔn)排除其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。軀體形式障礙鑒別診斷1、軀體疾病有些軀體疾病在早期可能難以找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，各類軀體形式障礙的診斷要求病程至少要3個月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各類軀體疾病所引起的軀體不適。臨床上，對年齡超過40歲而首次表現(xiàn)軀體不適為主要癥狀者，一定要謹(jǐn)慎，不要根據(jù)病人有心理誘因、初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征、有一定的暗示性等就輕易做軀體形式障礙的診斷，而要仔細(xì)觀察，以免誤診、誤治。 2、抑郁癥抑郁癥常伴有軀體不適癥狀，而軀體形式障礙也常伴有抑郁情緒。鑒別時一方要考慮癥狀發(fā)生的先后；另一方面，要分析癥狀的特性。如為重性抑郁，尚有一些生物學(xué)方面的癥狀，如早醒、晨重夜輕的節(jié)律改變，體重減輕及精神運(yùn)動遲滯、自罪自責(zé)，自殺言行等癥狀，求治心情也不如軀體形式障礙者強(qiáng)烈而藥物治療效果較好等，可鑒別此病。3、精神分裂癥早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見的幻覺和妄想，患者并不積極求治，可鑒別此病。4、其他神經(jīng)癥各種神經(jīng)癥均可出現(xiàn)軀體不適或疑病癥狀，但這些癥狀均系繼發(fā)性的，也不是主要的臨床相。四 、治療軀體形式障礙病人的治療比較困難，應(yīng)采取綜合性治療。（一）治療時應(yīng)注意的問題 1、重視醫(yī)患關(guān)系治療開始時要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，要以耐心、同情、接納的態(tài)度對待病人的痛苦和訴述，理解他的確是有病，而不都是“想象的問題”或“裝病”。因為多數(shù)病人有過漫長的求醫(yī)經(jīng)歷，其癥狀和痛苦可能層被其他醫(yī)生否定過。事實上，確有不少病人是帶著被其他醫(yī)生否定后的憤怒心情前來再次就診。2、重視早期的醫(yī)學(xué)評估對于這類病人的處理，早期階段應(yīng)做徹底的醫(yī)學(xué)評估和適當(dāng)?shù)臋z查，醫(yī)生應(yīng)對檢查的結(jié)果給予清楚的報告并給予口頭的補(bǔ)充說明。如果輕率地要求病人去看精神科醫(yī)生，只可能引起病人的反感。治療可以從藥物開始，但要重視心理和社會方面的評估。3、盡早引入心理社會因素致病的話題一旦確診為軀體形式障礙，醫(yī)生應(yīng)盡可能早地選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)向病人提出心理社會因素與軀體疾病關(guān)系問題的討論。要鼓勵病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會方面的疾病。4、給予適當(dāng)?shù)慕忉?、保證根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果給予解釋和保證本身就具有一定的治療作用。但保證應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)給予，不能在各項檢查之前和病人未能適當(dāng)訴述他們的苦惱之前就輕易做出。5、適當(dāng)控制病人的要求和處理措施醫(yī)生要避免承諾安排過多的檢查，以免強(qiáng)化病人的疾病行為。醫(yī)生可以定期約見病人，提供必要的檢查但不能太頻繁，這樣一分析可以避免誤診，另一方面可減輕病人的焦慮。要對病人的家庭成員進(jìn)行相關(guān)疾病知識的教育，因為家庭成員也可能強(qiáng)化病人的疾病行為。（二）心理治療ü 支持性心理治療：給予病人解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識，對于緩解情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。ü 心理動力學(xué)心理治療：幫助病人探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。ü 認(rèn)知治療：對于疑病觀念明顯且有疑病性格的病人，予以認(rèn)識矯正治療，有遠(yuǎn)期療效。ü 森田療法：使病人了解癥狀實質(zhì)并非嚴(yán)重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，繼續(xù)工作、學(xué)習(xí)和順其自然地生活，對于緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量有效。（三）藥物治療可用苯二氮桌類、抗抑郁藥物及對癥處理的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等。用藥時應(yīng)注意從小劑量開始，應(yīng)向病人說明可能的副作用及起效的時間以增加病人對治療的依從性。（四）其他 中醫(yī)藥治療、針灸、理療、氣功等對部分病人可能有一定的療效，可以試用。五、 預(yù)防目前許多精神疾病的病因還未明確，但疾病發(fā)生則可截然不同提示個體特性在疾病發(fā)生中具有重要地位，因此人們?yōu)榉乐拱l(fā)生這一類疾病，倡導(dǎo)提高人的精神健康水平，使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。第一培育機(jī)體整體包括腦功能的發(fā)育并扶植其經(jīng)常處于健康狀態(tài)使人的體魄健壯，精神飽滿；第二培養(yǎng)個性健康發(fā)展并加強(qiáng)鍛煉使之與社會環(huán)境相適應(yīng)相統(tǒng)一。

最近接診一個強(qiáng)迫癥病人。住院期間，心理醫(yī)生告訴他，強(qiáng)迫癥是心理科的“癌癥”，是難治之癥，非常難以治好。 來我這里咨詢幾次，這個觀念還未轉(zhuǎn)變。 任何疾病，總有難治和好治。就是感冒還有死亡的案例。 強(qiáng)迫癥同樣有難治的。 難治的：病程特長的+病前無心理刺激的+無治療愿望+正規(guī)治療服藥無效的+無錢不能系統(tǒng)治療的； 好治的：病程短的或從未正規(guī)治療的或年齡小的，尤其是初中生、高中生、大學(xué)生；或病前有明顯誘因的，愿意正規(guī)治療的。如果病程不長，只有幾個月的，愿意治療，只治療幾次，痛苦及病情就能緩解50%以上。 實際上，強(qiáng)迫癥不比任何一種神經(jīng)癥難治。

焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥治療基本相同，輕度的心理調(diào)節(jié)、放松治療；中度以上藥物治療和心理治療同時應(yīng)用。藥物治療用抗抑郁藥物。焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥的系統(tǒng)規(guī)律的藥物治療，起初從小劑量開始，在一個月期間逐漸依據(jù)病情的嚴(yán)重程度，醫(yī)生依據(jù)自己的經(jīng)驗，加到醫(yī)生心目中認(rèn)為的治療劑量，在治療劑量服用2-4周的期間醫(yī)生評定疾病癥狀的變化情況，變化明顯繼續(xù)用藥，變化不明顯加量，再服2-4周無效的換藥。有明顯效果的一般經(jīng)過1-3個月的治療癥狀消失，部分需要3-6個月癥狀才能消失，少部分癥狀比較頑固的需要6-12個月之后癥狀才能消失，此階段為急性期治療；癥狀消失以后需要鞏固治療3-5個月或6-8個月，在此階段醫(yī)生依據(jù)每次看病時評定的情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，大部分此階段有少量的減藥，少部分癥狀不能控制需要加量；在鞏固期階段一直保持與正常時一樣，就該進(jìn)入維持治療，維持治療階段醫(yī)生依據(jù)每次評定的情況，一般3-6個月減一次劑量藥量，第一次發(fā)病青少年和普通人在一年左右減到停藥，第二次以上發(fā)病和年齡大的患者一般在兩年左右減到停藥，老年人在三年左右停藥或者長期服藥。部分嚴(yán)重的抑郁，要小劑量和短期的合用抗精神病藥物?？挂钟羲幬锓N類很多，傳統(tǒng)的抗抑郁藥物治療作用時副發(fā)應(yīng)大些，新型抗抑郁藥物鎮(zhèn)靜作用小 ，治療效果差異性不大。每一種藥物對治療的癥狀有側(cè)重，有的偏向于治療焦慮效果好，有的偏向于治療抑郁心情好，有的對強(qiáng)迫癥的治療效果好，治療強(qiáng)迫癥的臨床用藥量一般都要比抗抑郁癥用藥量要大許多。往往人們好了以后，容易早早停藥，造成復(fù)發(fā)快，或者停藥后出現(xiàn)反跳。復(fù)發(fā)以后急性期、鞏固期用藥劑量比前一次要大，癥狀緩解時間比前次需要時間要延長一倍以上，總體治療費(fèi)用要加大，總體治療時間要延長。接受系統(tǒng)規(guī)律的治療，可以減少復(fù)發(fā)，減少醫(yī)療費(fèi)用，減少患者的痛苦。