抓痕障礙?（excoriation[skinpicking]disorder，SPD?）又稱皮膚搔抓障礙，國內(nèi)也譯為摳皮癥、揭痂癥等，其基本特點(diǎn)為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，造成顯著的組織損傷及功能損害。抓痕障礙?在ICD-11中歸為軀體相關(guān)的重復(fù)行為障礙。1、概述抓痕障礙的特征在于通過對(duì)皮膚的反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚損傷。皮膚搔抓障礙（skin-pickingdisorder）的最常開始于青少年期，通常始于對(duì)痤瘡的關(guān)注（Steinetal.,2010）。抓痕障礙患者非美容原因（即不去除認(rèn)為沒有吸引力或可能發(fā)生病變的皮膚）反復(fù)搔抓自己的皮膚。有些患者挑選健康皮膚，有些選擇輕微病變的部位如老繭，丘疹，結(jié)痂。有些患者的行為有自動(dòng)性（即沒有充分認(rèn)識(shí)），有些則故意為之。揭皮行為不是強(qiáng)迫觀念或考慮美觀而觸發(fā)，但可以通過揭皮緩解緊張或焦慮，并伴有滿足感。皮膚搔抓經(jīng)常始發(fā)于青春期，也在不同年齡開始。在任意時(shí)間點(diǎn)，患病率為1.25-5.40％，約75％為女性。2、病因和發(fā)病機(jī)制目前研究發(fā)現(xiàn)，皮膚搔抓障礙可能具有家族遺傳性，抓痕障礙患者的一級(jí)親屬同病率為28.3%～43%。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抓痕障礙患者在前額葉—紋狀體環(huán)路上存在異常。研究發(fā)現(xiàn)，壓力及創(chuàng)傷均可能與搔抓障礙的發(fā)生有關(guān)。Favaro等在大規(guī)模的社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，童年遭受的性騷擾或強(qiáng)奸可能是年輕女性發(fā)生抓痕障礙的預(yù)測(cè)因素之一。3、臨床表現(xiàn)該病在任何年齡都可起病，而12～16歲為高發(fā)年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因。皮膚抓痕障礙患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，并試圖停止搔抓。抓痕障礙是一種在臨床上被低估的疾病，患者常因羞于承認(rèn)搔抓行為而不愿就醫(yī)，就醫(yī)者則多因皮損就診于皮膚科等，因此相當(dāng)多的精神科醫(yī)生對(duì)該病并不熟悉。搔抓行為一般只發(fā)生在獨(dú)自一人或只有家人在場(chǎng)的環(huán)境下。其核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓過的部位，也可以是正常皮膚。這種搔抓可以是無意識(shí)的。摳皮前后常伴隨儀式動(dòng)作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚，研究顯示有32%～35%的患者會(huì)吃掉摳下的皮膚，也有一小部分患者會(huì)摳剝他人的皮膚。這些行為通常在一天中間斷發(fā)作，以夜間為重，有時(shí)甚至在睡眠時(shí)也會(huì)發(fā)生。部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒。皮膚搔抓障礙常與情緒障礙，焦慮，進(jìn)食障礙及物質(zhì)使用障礙共病?；颊呱踔烈蛐哂诒┞蹲约菏軗p的皮膚而不愿出現(xiàn)在公共場(chǎng)合，而造成逃學(xué)、曠工?；颊叱Ｔ噲D通過化妝或衣物遮蔽受損嚴(yán)重的部位，反復(fù)的搔抓可能繼發(fā)皮膚破損、感染等嚴(yán)重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術(shù)治療。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚搔抓障礙患者反復(fù)搔抓皮膚上的結(jié)痂處或其他部位，導(dǎo)致明顯的損傷，并經(jīng)常導(dǎo)致感染或傷疤。這些患者有時(shí)報(bào)告在試圖抵抗搔抓帶來的沖動(dòng)、愉悅或放松之前或期間感到緊張。然而，大部分時(shí)候皮膚搔抓都是自動(dòng)發(fā)生而沒什么意識(shí)的。若要將其診斷為一種心理障礙，則此類行為必須導(dǎo)致明顯的痛苦或損傷，并且不能被歸因于其他障礙或軀體疾?。ˋmericanPsychiatricAssociation,2013）。2013年美國出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版將抓痕障礙作為一種獨(dú)立的疾病與強(qiáng)迫癥區(qū)分開。DSM-5抓痕（皮膚搔抓）障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：抓痕（皮膚搔抓）障礙698.4（L98.1）A.反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變。B.重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚。C.搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。D.搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（例如，可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ɡ?，疥瘡）。E.搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或觸幻覺，像軀體變形障礙中的試圖改進(jìn)外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運(yùn)動(dòng)障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖）。5、鑒別診斷（1）.精神病性障礙精神分裂癥患者可在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為。但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒有主動(dòng)克制的愿望，對(duì)癥狀無自知力。（2）.其他強(qiáng)迫及相關(guān)障礙強(qiáng)迫癥患者可能因?yàn)榕屡K而過度洗手，也可造成皮膚損傷。軀體變形障礙患者可能因?yàn)楦杏X自身外表有瑕疵而采用摳皮的方式企圖消除瑕疵。（3）.神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為可能是以反復(fù)發(fā)生的自傷為主要表現(xiàn)的，這類疾病常在早期起病。如在Prader-Willi綜合征中，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)的摳皮，但與此同時(shí)，患者還存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身材矮小，手足小，智力低下，肌張力低下等其他表現(xiàn)。（4）.做作性障礙（factitiousdisorder）該類患者有意識(shí)地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色。裝病的目的既不是為了獲得賠償、照顧或擺脫困境，也不是為了詐病，而是為了獲得患者的角色，享受被診斷、被治療的過程。需注意與抓痕障礙鑒別。這類病人主要表現(xiàn)為到處求醫(yī)，千方百計(jì)地要求住院，為了達(dá)到這個(gè)目的，可通過說謊，甚至不惜損傷自己軀體等種種手段，編造出很多癥狀。（5）.非自殺性自傷（non-suicidalself-injury，NSSI）該疾病是指?jìng)€(gè)體在無自殺意念的情況下采取反復(fù)、故意的行為直接傷害自己的身體?；颊呖赡懿捎酶?、刮和燙等方式傷害自己，造成皮膚破損，兩者的本質(zhì)區(qū)別在于抓痕障礙的不以傷害自己為最終目的。（6）.繼發(fā)于軀體疾病皮膚疾病如青春痘可能會(huì)引起搔抓，需注意鑒別是皮膚病造成的搔抓與皮膚病共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點(diǎn)在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。6、治療?⑴.心理治療目前認(rèn)為，針對(duì)抓痕障礙特定癥狀的認(rèn)知行為治療是較好的心理治療選擇。糾正患者的歪曲認(rèn)知，如用（我相信抓搔沖動(dòng)很快會(huì)消失）取代（我無法抵抗抓搔的沖動(dòng)），用（看或摸都會(huì)增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是輕輕摸一下）；強(qiáng)化自我控制，如用手套來隔離手指與皮膚，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間、出去散步、和朋友聚會(huì)等；學(xué)會(huì)自己識(shí)別復(fù)發(fā)的跡象。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（habitreversal）及接納承諾療法均對(duì)搔抓障礙有效。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)是一種主要的行為療法，目前已得到最好的研究。它包括以下內(nèi)容：意識(shí)訓(xùn)練（例如自我監(jiān)測(cè)，識(shí)別行為觸發(fā)因素），刺激控制（修改情境，例如避免觸發(fā)，以減少啟動(dòng)行為的可能性），競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練（指導(dǎo)患者用握緊拳頭，編織或靜坐等其他行為替代過度行為）。2011年，Schuck等采用簡(jiǎn)易CBT對(duì)抓搔障礙患者進(jìn)行治療。治療分為四個(gè)階段，患者需完成共計(jì)4次，每次45分鐘的面談及面談結(jié)束后的家庭作業(yè)。主要步驟如下。第一階段，患者接受心理健康教育。第二階段，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知。如用“我相信抓搔沖動(dòng)很快就會(huì)消失”取代“我無法抵抗抓搔皮膚的沖動(dòng)”的觀念，用“看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是輕輕摸一下”。第三階段，行為干預(yù)，強(qiáng)化自我控制。如用手套來隔離手指與皮膚；采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間，出去散步，和朋友聚會(huì)。第四階段，預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會(huì)自我識(shí)別復(fù)發(fā)跡象。結(jié)果表明，與對(duì)照組患者相比，接受治療的患者皮膚搔抓的嚴(yán)重程度、搔抓所引起的心理-社會(huì)影響及認(rèn)知功能受損程度等方面均得到顯著改善。?⑵.藥物治療SSRIs類藥物是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物，而對(duì)于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。另外，在開放性研究中拉莫三嗪被認(rèn)為可能對(duì)治療抓痕障礙有效。在隨后的雙盲試驗(yàn)中，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪對(duì)于在定勢(shì)轉(zhuǎn)換任務(wù)中表現(xiàn)差即前額葉皮質(zhì)功能異常的患者更具治療效果，而對(duì)其他患者無效，其作用可能來源于拉莫三嗪對(duì)前額葉皮質(zhì)至伏隔核區(qū)域谷氨酸釋放的調(diào)節(jié)?？刹捎每菇M胺類藥物，另外可輔助用些降低血管壁通透性的藥物，如維生素C、鈣劑等。值得注意的是，有皮膚抓痕癥的患者患有其他感染性疾患時(shí)，不宜采用青霉素治療。7、病程和預(yù)后目前尚缺乏有關(guān)抓痕障礙的長(zhǎng)期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強(qiáng)迫及相關(guān)障礙類似，未經(jīng)治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴(yán)重程度隨時(shí)間而波動(dòng)，時(shí)好時(shí)壞。參考文獻(xiàn)：1.王振強(qiáng)迫癥?科普中國；樊登講書；百度百科；知乎?爭(zhēng)渡心理咨詢；知乎耳東火華2.【法】弗蘭克?拉馬捏爾著.解婷譯.走出強(qiáng)迫癥.生活?讀書?新知三聯(lián)書店生活書店出版有限公司.20173.路英智,張勤峰.強(qiáng)迫譜系障礙.無憂文檔4.師建國.成癮21世紀(jì)的流行病.北京:科學(xué)出版社,2004：326-3355.師建國主編.成癮醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2002：222-2236.師建國主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).北京:科學(xué)出版社,2009：1-1107.王振.抓痕障礙.郝偉,陸林.精神病學(xué).8版.北京:人民衛(wèi)生出版社2018：142-1478.羽師兄中國科學(xué)院心理咨詢師微信xsd6869；利維坦公號(hào)ID：liweitan2014；心理咨詢師夏偉，知乎；鄧云天，知乎；精神健康偵探社強(qiáng)迫癥背后的認(rèn)知扭曲；心之愛心理咨詢心之愛，我們一直在?13121657242、準(zhǔn)許喵喵；9.蓋德-東振明鏈接：https://www.zhihu.com/question/47433792/answer/106070346來源：知乎；董江會(huì)：強(qiáng)迫癥類型之五——攻擊、傷害、沖動(dòng)、攻擊類；多多視頻鏈接：ttps://www.zhihu.com/question/313858772/answer/1595859981來源：知乎；知乎退休了的程序猿；佚名過度保護(hù)自己，會(huì)讓自己毀滅？?|?關(guān)于強(qiáng)迫癥的?3?個(gè)誤解?；默沙東診療手冊(cè)10.知乎用戶鏈接：https://www.zhihu.com/question/461800268/answer/1910186065來源：知乎11.《強(qiáng)迫癥的正念治療手冊(cè)》[美]JonHershfieldTomCorboy/著聶晶/譯東振明/審校中國輕工業(yè)出版社﹝本文典型癥狀分類摘自本書﹞12.《走出強(qiáng)迫癥》[法]弗蘭克·拉馬涅爾/著謝婷/譯生活書店出版有限公司﹝典型案例⑴⑵⑶摘自本書﹞13.《理解與治療強(qiáng)迫癥》[法]安妮·埃萊娜·克萊爾?[法]樊尚·特里布等/著朱廣贏張巍/譯上海社會(huì)科學(xué)院出版社﹝典型案例⑷⑸選自本書﹞14.鮑鵬山道德強(qiáng)迫癥《光明日?qǐng)?bào)》（?2013年03月27日?12版）15.HarrisonBJ,PujolJ,Soriano-MasC,etal."NeuralCorrelatesofMoralSensitivityinObsessive-CompulsiveDisorder"ArchGenPsychiatry.2012;69(7):741-749.doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.2165.16.Paradisis,S.-M.,Aardema,F.andWu,K.D.(2015),Schizotypal,Dissociative,andImaginativeProcessesinaClinicalOCDSample.J.Clin.Psychol.,71:606–624.doi:10.1002/jclp.2217317.KatharineA.Phillips?,MD,WeillCornellMedicalCollege;DanJ.Stein?,MD,PhD,UniversityofCapeTown?OCD?202118.知乎酷炫腦科學(xué)?精神醫(yī)學(xué)博士的腦科學(xué)科普?神奇的強(qiáng)迫癥：你確定你能控制自己的想法？知乎，于飛：焦慮癥疑病強(qiáng)迫癥社交恐懼癥心理分析與調(diào)節(jié)19.KaurA,AliS.Nevergonnagiveyouup:Intrusivemusicalimageryascompulsions.CurrentPsychiatry.2016December;15(12):e120.趙青?DanStein?王振.【ICD-11診斷類別與標(biāo)準(zhǔn)】ICD-11精神與行為障礙(草案）關(guān)于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展中華精神科雜志,2017,50(6):420-42421.蔣文暉.肖澤萍.強(qiáng)迫癥的功能磁共振研究.國際精神病學(xué)雜志.2007；34（4）：233-23622.胡鴻宇.知識(shí)與健康.健康報(bào)2005.02.048版23.劉勇.心理科學(xué)進(jìn)展?2013,Vol.2124.GrantJE,ChamberlainSR,ReddenSA,etal:?N-Acetylcysteine?inthetreatmentofexcoriationdisorder:Arandomizedclinicaltrial.JAMAPsychiatry?73(5):490–496,2016.doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0060.25.陸林.?沈漁邨精神病學(xué)[M].?北京：人民衛(wèi)生出版社,2018.26.鄧明昱嗅覺牽連障礙?華人心理健康報(bào)（ChinesePsychologyandHealthTimes）-通訊交流?2019?年?12?月?26?日27.張道龍等譯.精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）北京：北京大學(xué)出版社、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014.28.北大博士李松蔚|?學(xué)了15年心理學(xué)，我覺得這門學(xué)科沒用丸子聊心理?2022-09-2911:20?發(fā)表于浙江29.【美】蘇珊·諾倫-霍克西瑪?著，鄒丹等?譯.《變態(tài)心理學(xué)》（第6版，DSM-5更新版）?[AbnormalPsychology（6thEdition）].北京：人民郵電出版社，2017.

一旦確診強(qiáng)迫癥，治療上要考慮藥物治療和心理治療，雖然強(qiáng)迫癥的發(fā)病原因至今尚不明確，但是有研究表明患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡是造成其發(fā)病的重要原因。藥物治療目前的抗強(qiáng)迫藥物都是抗抑郁藥，而抗抑郁藥物往往也可以治療焦慮，有些抗精神病藥也可以治療抑郁、強(qiáng)迫，因?yàn)檫@些藥物都可以作用于大腦的5-HT、DA等多種神經(jīng)遞質(zhì)，而這些神經(jīng)遞質(zhì)和強(qiáng)迫癥、抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生均有密切的關(guān)系。這樣一說可能大家就好理解為什么抗抑郁藥可以治療強(qiáng)迫癥，抗精神病藥也可以用來治療強(qiáng)迫癥了吧，就目前的現(xiàn)狀來看，抗強(qiáng)迫藥物對(duì)治療強(qiáng)迫癥還是有著良好的療效的。１、抗強(qiáng)迫藥物治療的原則長(zhǎng)期原則足量抗強(qiáng)迫藥物治療至少要3-6個(gè)月，有些病人則需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能視為一個(gè)療程結(jié)束，才能進(jìn)行療效評(píng)估。不能服用1-2個(gè)月就評(píng)估療效，決定換藥。因?yàn)閺?qiáng)迫癥的治療起效比較慢，和抑郁癥不同，抑郁癥服藥２個(gè)月就可以評(píng)估療效，調(diào)整治療方案了，強(qiáng)迫癥至少要3-6個(gè)月才行。足量原則抗強(qiáng)迫藥物治療的劑量一般都比較大，有時(shí)甚至是說明書上所說的最高劑量。這是因?yàn)榈蛣┝恐委煰熜懿缓茫虼艘獞?yīng)用較大劑量。當(dāng)然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析具體確定，但是一般來說，抗強(qiáng)迫治療的藥物劑量是偏大的。維持時(shí)間要長(zhǎng)最大劑量的抗強(qiáng)迫藥物取得較好療效時(shí)，一般建議維持這個(gè)劑量6-12個(gè)月左右，再考慮減量維持2-3年。２、強(qiáng)迫癥的一線藥物治療首選的藥物有：SSRI類的藥物（5-HT再攝取抑制劑）：①氟伏沙明；②帕羅西??；③氟西汀；④舍曲林。這４種藥物是一線藥物，臨床實(shí)踐證明這４種藥物療效比較好。這類藥物的藥理特點(diǎn)是增加腦內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT的濃度，從而起到抗強(qiáng)迫、抗抑郁和抗焦慮作用。分別說一下這幾個(gè)藥物：１）氟伏沙明：治療強(qiáng)迫癥的常用藥量是150-300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分兩次服用，這個(gè)藥有一定的鎮(zhèn)靜安眠作用。雖然SSRI類藥物有５種，但是這幾種藥物在療效上是各不相同的，氟伏沙明在強(qiáng)迫癥的治療中應(yīng)用的比較多，抗強(qiáng)迫效果還是不錯(cuò)的，對(duì)難治性強(qiáng)迫癥也有比較好的效果，跟這個(gè)藥對(duì)Sigma（西格瑪）受體作用較強(qiáng)有關(guān)系。另外，氟伏沙明也是兒童強(qiáng)迫癥的首選藥。２）帕羅西?。哼@個(gè)藥也是比較常用的藥物，效果也是不錯(cuò)的。這個(gè)藥物用于抗強(qiáng)迫的話，常用劑量是30-60mg/天，可以一次口服。這個(gè)藥物抗焦慮的效果也很好。帕羅西汀是阻斷5-HT再攝取作用最強(qiáng)的藥物，升高5-HT的作用最強(qiáng)，抗強(qiáng)迫、焦慮效果好與此有關(guān)系。應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)：開始服用時(shí)，先吃半片，吃幾天后再加到１片。如果停藥的話，慢慢減量，不可一下停用。個(gè)別患者服藥后有一定的鎮(zhèn)靜作用，可以放到晚上服藥。個(gè)別患者用后會(huì)出現(xiàn)一過性的高血壓，因此高血壓患者服用的話需要定期監(jiān)測(cè)血壓。３）氟西?。河糜诳箯?qiáng)迫的話，常用劑量是40-60mg/天，可以一次口服。該藥是治療貪食癥、厭食癥的首選藥，用于抗強(qiáng)迫效果也是不錯(cuò)的。這個(gè)藥的副作用常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的癥狀，如腹瀉等，大多２周后消失。４）舍曲林：該藥的副作用相對(duì)較小，常用的劑量是150-300mg/天，可以一次口服。３、強(qiáng)迫癥的二線藥物治療１）氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三環(huán)類抗抑郁藥，是個(gè)老藥，老藥不代表療效不好，相反，該藥抗強(qiáng)迫效果是很好的，常用劑量是150-300mg。該藥的主要問題是副作用較大，尤其對(duì)心臟的副作用較大，尤其是在大劑量下，副作用就更明顯了。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥的使用就越來越少了。２）文拉法新、米氮平、西酞普蘭、利培酮等藥物。４、強(qiáng)迫癥的三線藥物治療三線藥物可以理解為增效劑，對(duì)于難治性的強(qiáng)迫癥，合用增效劑有時(shí)會(huì)有一些較好的效果，一般都是抗精神病藥物，注意：加用增效劑要在大夫的指導(dǎo)、同意下進(jìn)行，畢竟這一類的藥物副作用相對(duì)較大。１）阿立哌唑：常用劑量5-15mg/天，分１次或者２次口服。從臨床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，當(dāng)然不是適合所有的強(qiáng)迫癥患者，作為一種方法可以試一試。２）奧氮平：常用劑量5-10mg/天，１次口服，從文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐上看，加用奧氮平，對(duì)部分強(qiáng)迫患者還是有效果的。３）喹硫平：常用劑量200-400mg/天，１次口服，對(duì)部分患者有效果。５、難治性強(qiáng)迫癥的治療難治性強(qiáng)迫癥是指經(jīng)過氯丙咪嗪和至少一種SSRI類藥物的獨(dú)立足量、足療程治療并未獲得滿意療效的強(qiáng)迫癥，一般來說多采取加量、換藥和聯(lián)合用藥的方法進(jìn)行治療。具體的調(diào)整方法，要結(jié)合每一位患者的具體臨床表現(xiàn)確定。聯(lián)合用藥的話，大多采取抗強(qiáng)迫藥物和增效劑聯(lián)合，一線藥物和二線藥物聯(lián)合，不同的抗強(qiáng)迫藥物聯(lián)合。至于每一位患者服用哪種藥物合適，則要考慮到患者的病情、既往用藥經(jīng)歷及服藥后的效果、患者對(duì)藥物的耐受情況、副作用情況，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，綜合考慮后做出決定，然后通過隨訪患者，隨時(shí)調(diào)整治療方案，使患者逐步走向康復(fù)。心理治療心理治療是通過言語或非言語交談建立起與患者的良好醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)用有關(guān)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的知識(shí)指導(dǎo)和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習(xí)慣、情緒障礙、認(rèn)知偏見以及適應(yīng)問題。藥物治療和心理治療是幫助強(qiáng)迫癥患者康復(fù)的兩條腿，心理治療也非常重要。適合強(qiáng)迫癥的心理治療有：行為療法、認(rèn)知療法、森田療法等等。首先解除對(duì)自己強(qiáng)迫癥狀的緊張和害怕焦慮，對(duì)自己的癥狀要采取不理、不怕、不對(duì)抗的態(tài)度，一定要順其自然，這是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵。因?yàn)閺?qiáng)迫癥狀之所以出現(xiàn)，正是由于患者不允許這種癥狀出現(xiàn)，非要和它對(duì)抗，這反而是在提醒、強(qiáng)化自己產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。此時(shí)你越是強(qiáng)烈地強(qiáng)迫自己“不強(qiáng)迫”，實(shí)際上就越是強(qiáng)迫自己去“強(qiáng)迫”。其次是個(gè)性的重新塑造，改變自己的不良人格結(jié)構(gòu)，樹立起自信，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式，而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。“帶著癥狀，順其自然”，這是森田治療的核心。強(qiáng)迫癥狀要完全消失比較困難，患者和家屬要接受強(qiáng)迫癥狀，帶著癥狀去生活學(xué)習(xí)，順其自然，為所當(dāng)為，接納強(qiáng)迫癥狀。焦慮嚴(yán)重時(shí)不要對(duì)抗強(qiáng)迫癥狀，可以去反復(fù)重復(fù)想或者做，一旦焦慮緩解，建議及時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，強(qiáng)迫癥狀會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)?！绊樒渥匀弧辈还馐窃诎Y狀到來時(shí)要“為所當(dāng)為”，在平時(shí)更要去做有價(jià)值、有意義、富于建設(shè)性的活動(dòng)。這包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長(zhǎng)學(xué)識(shí)，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗(yàn)生活中美好的事物，不逃避困難，正確對(duì)待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。１）不理：不理是強(qiáng)迫癥患者最為明智的策略。如果強(qiáng)迫癥狀并沒有引起患者的焦慮反應(yīng)，那么久而久之，它就會(huì)因?yàn)楦械健盁o聊”而告退了。２）不怕：對(duì)于強(qiáng)迫癥患者，其癥狀僅僅只是一種表象的東西，真正在后面起作用的是他們的不良個(gè)性和思維方式。強(qiáng)迫癥患者的首要任務(wù)，是其個(gè)性的重新塑造，改變自己的不良人格結(jié)構(gòu)，樹立起自信，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式，而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。這項(xiàng)工作首先就要從自己對(duì)癥狀的態(tài)度上開始。所謂“不怕”，并不是要抑制癥狀，你要想：癥狀出現(xiàn)就讓它出現(xiàn)吧，沒有什么大不了的。即使對(duì)我造成一點(diǎn)不利的影響，也是暫時(shí)的、有限的、可彌補(bǔ)的。如果我能不怕，不與之對(duì)抗，我的心理素質(zhì)就會(huì)越來越強(qiáng)，那么從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，我會(huì)越來越好，我也一定會(huì)成功和幸福的?？梢?，“不理、不怕、不對(duì)抗”這“三不”態(tài)度中“不怕”是最重要的，只有做到“不怕”，才能做到“不理”和“不對(duì)抗”。有些強(qiáng)迫癥患者雖然暗暗對(duì)自己念叨著對(duì)癥狀不理、不怕、不對(duì)抗，但他們實(shí)則是希望這么一念叨，強(qiáng)迫癥狀就會(huì)立即消除。所以在內(nèi)心深處，他們并沒有做到真正的不怕，因而也就不會(huì)有什么療效。３）不對(duì)抗：不對(duì)抗的意思是“順其自然”。“順其自然”不是癥狀出現(xiàn)后放任自流，無所作為，而是按照正確的方向，去行動(dòng)和努力，堅(jiān)持正常的學(xué)習(xí)與生活，做自己應(yīng)該做的事?！绊樒渥匀弧辈皇亲屇阆肟淳涂?，而是要讓你忍受著一定的痛苦，堅(jiān)持聽課學(xué)習(xí)。你可以通過認(rèn)真思考、積極想象、善于質(zhì)疑等方式，讓自己更加投入到學(xué)習(xí)中去。這樣一來癥狀就越來越不能對(duì)你的學(xué)習(xí)與生活造成干擾，你對(duì)它的恐懼與焦慮也就會(huì)逐漸減輕?！绊樒渥匀弧辈还馐窃诎Y狀到來時(shí)要“為所當(dāng)為”，在平時(shí)更要去做有價(jià)值、有意義、富于建設(shè)性的活動(dòng)。這包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長(zhǎng)學(xué)識(shí)，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗(yàn)生活中美好的事物，不逃避困難，正確對(duì)待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。

NCS-R調(diào)研指出，有任意雙相譜系障礙共患強(qiáng)迫癥的共病率為13.6%，其中雙相I型為25.2%，雙相II型為20.8%。其他研究普遍報(bào)道10-20%的雙相障礙患者共病強(qiáng)迫癥，這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群強(qiáng)迫癥2-3%的發(fā)病率。相較而言，兒童和青少年中共病強(qiáng)迫癥的風(fēng)險(xiǎn)高于成年人。雙相障礙共病強(qiáng)迫癥被認(rèn)為與雙相障礙起病年齡早、既往多次發(fā)作、快速循環(huán)、季節(jié)性、物質(zhì)濫用和整體功能下降等有關(guān)。強(qiáng)迫癥的征兆可能先于或緊隨情緒癥狀出現(xiàn)，并且強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重程度可能隨著情緒變化而波動(dòng)。這兩種疾病可能具有共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。中國指南和CANMAT指南普遍推薦心境穩(wěn)定劑單用或聯(lián)用第二代抗精神病藥物用于共病強(qiáng)迫癥的治療。2018年CANMAT指南認(rèn)為，心境穩(wěn)定劑單用或聯(lián)用第二代抗精神病藥足以解決強(qiáng)迫癥的共病癥狀，大多數(shù)患者可能不需要使用抗抑郁藥。如需使用抗抑郁藥，臨床經(jīng)驗(yàn)表明SSRIs是優(yōu)選，但由于存在轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生需要在治療開始前優(yōu)化抗躁狂藥。具體的推薦的治療方式包括鋰鹽、抗驚厥藥、奧氮平、利培酮、喹硫平和阿立哌唑（4級(jí)證據(jù)）。

目錄1、案例介紹2、臨床評(píng)估3、臨床診斷4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計(jì)劃8、治療過程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時(shí)女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時(shí)要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢(shì)，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時(shí)如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔?duì)自己洗手次數(shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因?yàn)橐坏┳鍪潞笙词植荒茏钥?，非要重?fù)那一套動(dòng)作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個(gè)月，醫(yī)生認(rèn)為她動(dòng)作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評(píng)估我與患者會(huì)談時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺得自己有病，迫切要求治療，沒有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來增至18次、38次……98次的動(dòng)作及叫喊、重復(fù)說“水來了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時(shí)就覺得要去洗手，并且要做那一套動(dòng)作，自己也很煩惱，但沒法克制，躺在床上不起來做事，是因?yàn)榕虏煌Ｏ词值穆闊?。檢查沒有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強(qiáng)迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強(qiáng)迫思維和行為來源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說明可能與強(qiáng)迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強(qiáng)迫癥(OCD)，如一位男性來訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺，曾用過氯米帕明無效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強(qiáng)迫癥，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強(qiáng)化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時(shí)父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動(dòng)輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評(píng)和指責(zé)。回家后常發(fā)脾氣，數(shù)月來每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因?yàn)樵诰歪t(yī)時(shí)患者承認(rèn)行為不對(duì)，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強(qiáng)迫癥”，用氯米帕明治療半年無效，因而到我的門診求助。會(huì)談時(shí)醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識(shí)自己?jiǎn)栴}的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺和想法，參加打球等運(yùn)動(dòng)，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對(duì)方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來我處就診的這位患強(qiáng)迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月抗精神病藥治療沒有改善，說明強(qiáng)迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時(shí)對(duì)這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實(shí)患者過度洗手時(shí)伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強(qiáng)迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實(shí)際是患者對(duì)強(qiáng)迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來不能用來鑒別強(qiáng)迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺和強(qiáng)制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動(dòng)綜合征”，可能十分類似強(qiáng)迫癥。這種患者的“強(qiáng)制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時(shí)還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對(duì)同時(shí)存在的妄想或幻覺卻堅(jiān)稱為事實(shí)，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強(qiáng)迫癥的界定，強(qiáng)迫癥特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖突系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可能以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強(qiáng)迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強(qiáng)迫洗手和一系列強(qiáng)迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強(qiáng)迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時(shí)有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識(shí)到自己有病，迫切要求治療；（5）沒有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯(cuò)誤。4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)治療師要注意下列各點(diǎn)：（1）多維評(píng)估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會(huì)），澄清患者問題的來龍去脈。（2）識(shí)別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強(qiáng)迫思維與行為、緩和焦慮的強(qiáng)迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識(shí)別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評(píng)估患者對(duì)認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強(qiáng)迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對(duì)認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵(lì)患者在治療師幫助下自救。5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類過去臨床上習(xí)慣將強(qiáng)迫癥狀分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類，強(qiáng)迫觀念包括強(qiáng)迫表象、想象、強(qiáng)迫沖動(dòng)等；強(qiáng)迫行為指外顯的強(qiáng)迫動(dòng)作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對(duì)CBT沒有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動(dòng)及動(dòng)作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對(duì)obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險(xiǎn)。兩者互相加強(qiáng)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說：①過度激活的神經(jīng)回路和②強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來考慮，這是對(duì)強(qiáng)迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計(jì)劃，很重要的出發(fā)點(diǎn)。（1）過度活躍的神經(jīng)回路近20多年來，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強(qiáng)迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過度時(shí)能提醒我們可能犯了大錯(cuò)，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會(huì)影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗(yàn)，促使我們要去找出錯(cuò)誤，并努力糾正過來。強(qiáng)迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動(dòng)路線，好像汽車換擋，這是糾正錯(cuò)誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會(huì)形成一個(gè)沒完沒了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報(bào)系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺察到這些警報(bào)，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險(xiǎn)，而不管是否真有危險(xiǎn)。2專欄：強(qiáng)迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報(bào)告了對(duì)強(qiáng)迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動(dòng)高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過幾個(gè)月的治療，兩組病人的強(qiáng)迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動(dòng)有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對(duì)腦部活動(dòng)的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動(dòng)顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對(duì)治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致。總之，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評(píng)估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動(dòng)與解決問題時(shí)，同個(gè)體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個(gè)體對(duì)這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)，激發(fā)了個(gè)體的焦慮、恐懼，才成為強(qiáng)迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通?；颊呦仁墙吡Φ种?、壓制，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險(xiǎn)。所以，激起焦慮、恐懼的強(qiáng)迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺，結(jié)果由于強(qiáng)化的作用闖入性強(qiáng)迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)其特點(diǎn)是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識(shí)、完美主義和絕對(duì)化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強(qiáng)迫想法與沖動(dòng)是大腦神經(jīng)回路功能過度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動(dòng)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過數(shù)百萬年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)，大自然的這種設(shè)計(jì)有利于保護(hù)我們的生存。但如果個(gè)體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個(gè)性，絕對(duì)化與夸大危險(xiǎn)的思維方式，這些回路就會(huì)過度激活，即使沒有危險(xiǎn)，也會(huì)制造出危險(xiǎn)的感覺，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實(shí)的錯(cuò)誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強(qiáng)迫癥狀，需要有計(jì)劃、有步驟地對(duì)引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識(shí)到其想象的危險(xiǎn)實(shí)際并不存在，這些想法和沖動(dòng)才會(huì)減少。（2）減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式其特點(diǎn)是患者對(duì)闖入性強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動(dòng)的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險(xiǎn)。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險(xiǎn)。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)時(shí)更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強(qiáng)迫觀念或沖動(dòng)也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說“強(qiáng)迫癥的實(shí)質(zhì)是一個(gè)人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強(qiáng)迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對(duì)恐懼性強(qiáng)迫觀念的暴露，患者覺得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險(xiǎn)”。如果要使強(qiáng)迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計(jì)劃，如：堅(jiān)持不對(duì)闖入性強(qiáng)迫想法或沖動(dòng)做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時(shí)間；或鼓勵(lì)患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時(shí)這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識(shí)別和防止是強(qiáng)迫癥CBT失敗的一個(gè)常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因?yàn)榕挛廴菊觳唤佑|任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺，如有些患者竭力回避去想那些會(huì)引起焦慮性強(qiáng)迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對(duì)闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強(qiáng)迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會(huì)阻止對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強(qiáng)迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計(jì)劃強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對(duì)激起患者焦慮的強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個(gè)人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒有儀式行為”。治療的三個(gè)關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對(duì)患者回避的事物與情境的暴露。（2）對(duì)恐懼的刺激和想法設(shè)計(jì)暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點(diǎn)，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對(duì)患者強(qiáng)迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實(shí)施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強(qiáng)迫性精神儀式和強(qiáng)迫詢問（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督。患者有兩項(xiàng)需要暴露的任務(wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對(duì)油漆尤為恐懼，故宜先暴露對(duì)灰塵泥土的恐懼。她有洗手過度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對(duì)怕臟怕污染強(qiáng)迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。8、治療過程（1）心理健康教育：決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對(duì)治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因?yàn)樗麄冇X得對(duì)闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強(qiáng)迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時(shí)安寧，卻使痛苦的強(qiáng)迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺得束手無策，只有被動(dòng)屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強(qiáng)迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們?；乇芙佑|這些可怕的想法，也不相信能通過心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時(shí)的一項(xiàng)任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測(cè)危險(xiǎn)或威脅的功能，這對(duì)我們生存有好處，你想，如果危險(xiǎn)來臨我們不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過度，不斷發(fā)出“危險(xiǎn)”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險(xiǎn)”的想法，如你感到怕臟、怕污染會(huì)傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險(xiǎn)”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測(cè)“危險(xiǎn)”的系統(tǒng)過于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒有精神分裂癥，你為過度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強(qiáng)迫癥”。這種心理疾病能夠通過適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月服用已證明對(duì)你的強(qiáng)迫癥無益。）我向患者說明通過CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說過：“決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)”，而且確實(shí)有患者在決心自救、解決了自己的心理問題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵(lì)OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實(shí)在是非常重要的，對(duì)治療成功非常寶貴！（2）幫助患者認(rèn)識(shí)對(duì)危險(xiǎn)的過度夸大，改變絕對(duì)化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強(qiáng)迫癥的人常有過分而夸大的“責(zé)任感”和過度而僵硬的“道德心”，他們堅(jiān)持絕對(duì)和完美主義的要求，過分地夸大可能的危險(xiǎn)，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險(xiǎn)。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強(qiáng)迫癥患者要求絕對(duì)干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險(xiǎn)。為了減少這種危險(xiǎn)，于是她采取了過度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對(duì)和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強(qiáng)迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對(duì)危險(xiǎn)的過度夸大、絕對(duì)性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強(qiáng)迫癥的認(rèn)知問題在哪里以后，我們?cè)趺崔k呢？首先要幫助患者辨別絕對(duì)性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式?！巴昝乐髁x意味著癱瘓”，可說是一句至理名言！我們鼓勵(lì)患者準(zhǔn)備接受新的觀點(diǎn)，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們?cè)诖舐飞向T著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個(gè)急轉(zhuǎn)彎，此時(shí)如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會(huì)來不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強(qiáng)迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點(diǎn)、看法都是有條件的、相對(duì)的，人們對(duì)待同一事物、同一問題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實(shí)際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說明治療原理向患者解釋治療原理時(shí)要鼓勵(lì)患者說出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說明能暴露于困難處境將使應(yīng)對(duì)日常情境變得更為容易，鼓勵(lì)患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說明治療原理之后，可詢問患者是否理解了治療師所說，請(qǐng)她說說治療包含哪些成份?；颊咦畛Ｒ姷膿?dān)憂是怕暴露時(shí)焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會(huì)暫時(shí)加重，但經(jīng)過一段時(shí)間后焦慮將逐步減輕?？烧?qǐng)患者注意，如果2小時(shí)堅(jiān)持不回避、不做強(qiáng)迫性儀式行為，看看會(huì)發(fā)生什么（實(shí)際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔?duì)激起焦慮的強(qiáng)迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強(qiáng)迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評(píng)估，要和患者討論這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與減輕焦慮的強(qiáng)迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒有對(duì)這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無作用。我對(duì)這位年輕的女患者經(jīng)過全面評(píng)估，確診為強(qiáng)迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說明：“根據(jù)你所說的病史和行為會(huì)談，你患了強(qiáng)迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會(huì)就造成皮膚傷害或生病，但你覺得如果不采取行動(dòng)防范的話你不能排除危險(xiǎn)，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢(shì)，不過這樣做只能暫時(shí)好一點(diǎn)，你對(duì)反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時(shí)輕松一些，怕臟、怕污染的強(qiáng)迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說，你越想通過反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來防范你想象的危險(xiǎn)，危險(xiǎn)就似乎越真實(shí)，你的恐懼性強(qiáng)迫想法也更多。你的情況和我說的符合嗎？（注意患者的反饋?。?duì)付這些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對(duì)它們習(xí)慣為止。停止過度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時(shí)你會(huì)感到焦慮，但后來你會(huì)發(fā)現(xiàn)焦慮越來越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺得暴露較困難。不過，如果患者相信治療會(huì)有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵(lì)患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語：“通常，當(dāng)你開始做這種項(xiàng)目時(shí)就會(huì)有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個(gè)重要的部分，人們通常以為焦慮會(huì)延續(xù)，變得不能忍受，而通過治療你會(huì)明白一件有價(jià)值的事，就是焦慮不會(huì)增強(qiáng)到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時(shí)候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過半小時(shí)至一小時(shí)焦慮會(huì)消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說明。隨著時(shí)間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項(xiàng)目而沒有任何不舒適。”焦慮及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個(gè)特定任務(wù)的安全性，如不要對(duì)怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實(shí)上有些液體物質(zhì)可能有害）。對(duì)激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級(jí)去做，從容易做的項(xiàng)目開始（老子：“圖難于其易”），以增強(qiáng)患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對(duì)治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對(duì)恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強(qiáng)，患者的依從性會(huì)增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。請(qǐng)看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過度就不好，你覺得接觸東西會(huì)弄臟手、一定會(huì)損傷皮膚，你把這種想法絕對(duì)化了，好像真的有這種危險(xiǎn)，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來防范危險(xiǎn)，可是這樣做恰恰增強(qiáng)了對(duì)“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對(duì)皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會(huì)兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來要說明原因。你看，健康人每次洗手洗多長(zhǎng)時(shí)間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過5分鐘，而且，不可以再做那一套沒有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對(duì)其母說：“請(qǐng)你幫助她執(zhí)行這個(gè)計(jì)劃，做到之后，希望她把洗手時(shí)間再縮短，做到每次不超過2分鐘，不可以再有那一套儀式?！痹跊Q定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計(jì)劃后，我采取示范方式推動(dòng)對(duì)灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來對(duì)付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會(huì)怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過時(shí)間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時(shí)洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺怎樣？患者：開始摸鞋底有點(diǎn)怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險(xiǎn)也沒有發(fā)生。回去以后要請(qǐng)你做家庭作業(yè)鞏固你的成績(jī)，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報(bào)告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時(shí)間和常人無異，沒有再出現(xiàn)儀式動(dòng)作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對(duì)油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個(gè)錢幣大小的圓點(diǎn)，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時(shí)希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過8次會(huì)談，最后她的強(qiáng)迫癥狀消除，開了一個(gè)飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長(zhǎng)的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補(bǔ)充說明幾點(diǎn)：其一，臨床研究表明，延長(zhǎng)暴露與反應(yīng)阻止的時(shí)間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時(shí)間一次需要1—2小時(shí)或更長(zhǎng)。一般地說，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時(shí)不應(yīng)停止治療，要延長(zhǎng)暴露時(shí)間直到不舒適感覺明顯減輕。暴露時(shí)間過短，不充分，在仍有明顯焦慮時(shí)結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為每周一次或更長(zhǎng)。其二，對(duì)任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來識(shí)別回避和中性化行為的問題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你（患者）會(huì)做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過來問：假如你沒有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你會(huì)做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對(duì)后一個(gè)問題，如果回答是“不會(huì)做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會(huì)做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強(qiáng)迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯(cuò)的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對(duì)責(zé)任的暴露納入治療項(xiàng)目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請(qǐng)患者自己設(shè)計(jì)作業(yè)，無須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對(duì)自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問題，特別是對(duì)家庭作業(yè)缺乏信任時(shí)可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對(duì)家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請(qǐng)患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請(qǐng)患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時(shí)寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對(duì)付這種情況。這不但對(duì)進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計(jì)劃。最后，我還想說明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對(duì)這種疾病的看法、對(duì)CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時(shí)的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥歷來被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對(duì)部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實(shí)。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對(duì)40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對(duì)照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強(qiáng)迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強(qiáng)迫行為，但對(duì)心境作用不明顯。1985年Foa等報(bào)告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時(shí)仍良好。1988年Salkovskis開始了對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對(duì)OCD療效，[60例，9周雙盲對(duì)照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對(duì)大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強(qiáng)了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強(qiáng)迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對(duì)約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對(duì)OCD的理解和洞察，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長(zhǎng)。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對(duì)心理治療有較多忽視?；颊吆歪t(yī)師對(duì)心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對(duì)認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對(duì)CBT抱有熱切的期望，增加患者對(duì)治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強(qiáng)調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點(diǎn)”，這樣就造成一種態(tài)勢(shì)，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因?yàn)镺CD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對(duì)CBT運(yùn)用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯(cuò)誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對(duì)危險(xiǎn)的過度夸大、絕對(duì)性思考方式和強(qiáng)制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過程的前、中、后注意識(shí)別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問題時(shí)，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說教，切忌把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分?；颊邔?duì)要暴露的事物或情境有強(qiáng)烈的恐懼，不敢面對(duì)，或暴露時(shí)間過短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強(qiáng)迫行為是患者對(duì)其焦慮性強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強(qiáng)化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會(huì)導(dǎo)致這種強(qiáng)迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對(duì)其儀式化強(qiáng)迫行為阻止暴露的認(rèn)識(shí)不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強(qiáng)迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計(jì)劃。3沒有認(rèn)識(shí)和處理“隱匿的精神儀式”。“隱匿的精神儀式”不易識(shí)別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會(huì)導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對(duì)患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡(jiǎn)單化的說教與批評(píng)，限入“對(duì)或錯(cuò)”的爭(zhēng)論；或簡(jiǎn)單地要求“患者自己控制”，而患者覺得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強(qiáng)迫癥患者的臨床評(píng)估有哪些要點(diǎn)？2.對(duì)強(qiáng)迫癥患者做認(rèn)知行為分析時(shí)要注意哪三種成分？3.治療強(qiáng)迫癥患者運(yùn)用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點(diǎn)？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡(jiǎn)介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實(shí)踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，“抑郁癥的治療項(xiàng)目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎(jiǎng)，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)“。2004年4月中國心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎(jiǎng)“。主要專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande

這個(gè)問題經(jīng)常有患者或家屬問到，作為醫(yī)生，答案也很明確，無論抑郁還是強(qiáng)迫，絕大多數(shù)情況下，我們是鼓勵(lì)治療期間堅(jiān)持上學(xué)或上班的，當(dāng)然治療期間對(duì)我們自己的要求可以降低點(diǎn)，適當(dāng)減壓，但并不建議完全休學(xué)、休工。因?yàn)槿轄顟B(tài)下，我們將有更多的注意力關(guān)注我們的癥狀，會(huì)強(qiáng)化癥狀的固著，同時(shí)全休時(shí)無所事事無聊感也會(huì)加深我們的無價(jià)值感，反而不利于癥狀的恢復(fù)。無論我們現(xiàn)在是在進(jìn)行藥物治療，還是心理治療，都盡量鼓勵(lì)自己去上學(xué)上班，生活永遠(yuǎn)大于癥狀，行動(dòng)是擺脫強(qiáng)迫行為的開端，我們只有少想多做，克服逃避的行為，將注意力放在生活本身上，生命的河流才會(huì)回歸正確的軌道上。當(dāng)然，除了癥狀的影響，治療期間藥物也有可能影響我們上學(xué)。很多人說，我用了藥，早上起不來，或我起來了，仍然很困，聽不進(jìn)課。但這不代表我們一直都這樣，而是提示我們需要調(diào)整方案。強(qiáng)迫很多時(shí)候是伴隨失眠的，那么有鎮(zhèn)靜作用的抗強(qiáng)迫藥理論上最適合我們，既可以抗強(qiáng)迫，又能改善睡眠。但讓我們睡眠改善和睡眠過多之間隔著很大的我們對(duì)藥物的個(gè)體反應(yīng)差異，每個(gè)人對(duì)藥物的敏感性和耐受性不同，所需要的用藥量和用藥種類可能都是不同的。抑郁、焦慮的治療同樣如此。我們的身體，需要有逐步適應(yīng)耐受藥物的過程，我們的醫(yī)生，需要有幫我們找到最適合自身個(gè)體化方案的過程，通常至少需要三四次的及時(shí)復(fù)診。因此，對(duì)強(qiáng)迫癥或抑郁癥患者來說，在治療期間需要鼓勵(lì)其堅(jiān)持正常生活，也需要定期復(fù)診，及時(shí)調(diào)整方案來達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。