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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 強迫癥與其它精神疾病相比更加頑固而持久，導致的痛苦和對生活工作的影響巨大。這與強迫癥的神經(jīng)環(huán)路可塑性特征有關，在這個環(huán)路中有三個神經(jīng)聯(lián)接，彼此作用互相制約，從皮層的抑制到紋狀體的沖動發(fā)出形成一種平衡，而這種平衡一旦因各種先天或后天因素被打破就形成了強迫或與強迫類似的沖動異常，在這種平衡中最重要的機制是紋狀體向上的沖動增強，關鍵問題在于一旦這種增強持續(xù)作用，會持久發(fā)生紋狀體、丘腦兩處的神經(jīng)傳導的可塑性增強，這種增強效應與焦慮、抑郁等其它癥狀的神經(jīng)環(huán)路不同，因為在其它癥狀的環(huán)路中的神經(jīng)元可塑性是以持久的減弱為主。強迫癥狀本身就會源源不斷地激活環(huán)路，也就是說一旦出現(xiàn)強迫癥狀，那么這種癥狀本身就成為強迫癥持續(xù)發(fā)展的發(fā)動機，為癥狀的增強、神經(jīng)環(huán)路的可塑性增強提供強大動力，從而產(chǎn)生更多，更頑固的癥狀，而這種增強的癥狀也成為新的能源來為強迫發(fā)動機提供能量，形成強迫的惡性循環(huán)。回過頭來看強迫環(huán)路中的皮層抑制功能，這種功能的增強可塑性與紋狀體、丘腦相比非常弱，所以當出現(xiàn)強迫癥狀時想靠自身的意志去抵抗幾乎不可能。正是這種強迫神經(jīng)環(huán)路平衡被打破，以及興奮與抑制可塑性的不平衡，導致強迫癥的頑固性，此外還有一點，一旦興奮沖動可塑性形成，其恢復原有的正常功能更加困難，這就是強迫癥持久性的原因。常規(guī)的抗強迫治療對興奮沖動的可塑性有一定的改造功能，但對功能已經(jīng)形成非常強的環(huán)路這種改造會有一個很漫長的過程，這是強迫癥治療的持久性原因。另外有一小部分是藥物無法完全改善或不能改善的，這種情況下經(jīng)常嚴格的神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，精神科，心理科的綜合評估后可以考慮更直接的切斷興奮沖動環(huán)路。Dr.孫玉濤2023年11月13日
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梁燕主治醫(yī)師 杭州市第七人民醫(yī)院 精神科 強迫癥是由反復和持續(xù)的侵入大腦的想法、沖動、和圖像（強迫性思維）組成，對大多數(shù)人來說，這會導致焦慮和痛苦。重復性的行為（強迫性行為）可以緩解相關焦慮或恐懼的發(fā)生。強迫癥患病率為世界人口的1-3%，具有遺傳基礎。發(fā)病呈雙峰型，第一個高峰出現(xiàn)在11歲，第二個高峰為24歲。當家中孩子出現(xiàn)強迫癥時，父母有時可能會采取一些行動幫助患者完成強迫性行為，如幫助孩子確認門有沒有關好，手有沒有干凈，東西有沒有遺落等，這樣做看起來是當時減少了重復動作的時間，減輕了焦慮，但是從長遠的角度看會影響治療效果。在面對孩子的重復性行為時，父母首先要調(diào)節(jié)好自己的情緒，勿批評和責罵，幫助孩子一起面質(zhì)強迫癥，合理的戰(zhàn)勝強迫癥。2023年10月31日195
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 重復思考和行為常見于兒童與成人孤獨癥或Asperger’s綜合征。在新近一項研究中，將刻板行為和特異質(zhì)興趣與強迫觀念和強迫行為進行仔細鑒別，發(fā)現(xiàn)與高功能孤獨癥譜系障礙的成人相比，只有軀體強迫觀念和行為更常見于成人OCD。較早的一項研究發(fā)現(xiàn)，與成人OCD相比，成人孤獨癥具有更為明顯的排序、收藏和自傷行為。然而，在此研究中，大約半數(shù)孤獨癥患者有智力損害、啞巴，或兩者兼而有之。相反，有一項研究報告大約20%的OCD患者有孤獨癥傾向。一項研究發(fā)現(xiàn)有廣泛的儀式和限制性興趣的兒童的父母患OCD的比率升高。SRI能有效治療孤獨癥相關的反復思考和行為。在2項孤獨癥兒童的研究中，氯咪帕明在減少重復和沖動行為比地昔帕明或安慰劑更有效。一項對照研究發(fā)現(xiàn)氟伏沙明對減少孤獨癥成人的重復行為和攻擊明顯好于安慰劑。在一項兒童Asperger’s綜合征的隨機對照研究中，CBT能有效減輕強迫癥狀和其它形式的焦慮?！ā镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）2023年10月22日211
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王育紅主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 精神科 1.強迫癥（OCD）是以長期侵入和痛苦的思維或想象（強迫觀念）為特征，并以反復性儀式行為（強迫行為）來減輕強迫思維的焦慮?；疾÷?%～3%（記作2%），男女相當。強迫癥的眶額皮質(zhì)和尾狀核頭部的5-HT1D受體功能不足，長期服SSRIs擬5-HT能，激動5-HT1D受體，改善強迫癥。故SSRIs是治療強迫癥的一線藥物。艾司西酞普蘭對σ1和σ2受體親和力輕微，理論上在SSRIs中抗強迫無額外的優(yōu)勢。2.標準劑量：Stein等（2017）比較了艾司西酞普蘭10mg、20mg、帕羅西汀40mg/d和安慰劑治療強迫癥的療效，發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭10mg/d、20mg/d治療24周比安慰劑顯著降低Young-Brown強迫量表（Y-BOCS）分；艾司西酞普蘭20mg/d比10mg/d起效快（4周：12周），療效好。艾司西酞普蘭20mg/d比帕羅西汀40mg/d起效快，但最終療效相似[7]。因此，臨床上用艾司西酞普蘭治療強迫癥時，常增至20mg/d。3.高劑量：Dougherty等（2019）給30例強迫癥病人開放標簽服艾司西酞普蘭20mg/d或30mg/d，治療16周，23例完成治療，30mg/d比20mg/d更多改善Y-BOCS分，有效率更高，進一步分析發(fā)現(xiàn)，只有在共患抑郁和/或焦慮的強迫癥病人中，艾司西酞普蘭30mg/d才比20mg/d更多改善強迫癥狀?。4.預防復燃：Fineberg等（2017）給468例強迫癥病人開放標簽服艾司西酞普蘭10～20mg/d，治療16周，320例（74%）有效（Y-BOCS分值下降≥25%）。將有效病人隨機分配服艾司西酞普蘭10～20mg/d或安慰劑，再雙盲治療24周，結(jié)果艾司西酞普蘭比安慰劑的強迫癥復燃時間遲（P＜0.001），復燃率低（23%：52%，P＜0.001）。故艾司西酞普蘭是長期治療強迫癥的一線藥物。2023年10月17日297
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 強迫癥目前屬于精神心理科疾病，但研究顯示強迫癥也屬于腦部疾病，強迫癥患者的大腦有損害，只是目前的醫(yī)學手段還無法檢測出大腦損傷的具體部位和受損程度。引起強迫癥的原因比較復雜，目前提出來的假說比較多，第一種最被認可的假說是跟大腦的神經(jīng)代謝紊亂有關，大腦某些特別神經(jīng)環(huán)路遞質(zhì)的代謝失衡導致了強迫癥狀的形成；第二種可能跟是大腦的功能異常和結(jié)構(gòu)損害有關；第三種可能和遺傳基因有關；第四是與患者的個性基礎有關，從小就具有敏感、細膩、缺乏安全感、追求完美的性格特點，第五是與家庭教育、外界環(huán)境、壓力性事件的慢性應激等心理因素也有一定關系。這些因素可能相互作用，相互影響，使我們大腦的神經(jīng)遞質(zhì)、腦功能或腦結(jié)構(gòu)受損。但具體原因以及具體部位，目前的研究還難以定論。強迫癥不是完全由遺傳因素引起的疾病，所以通常不會遺傳強迫癥狀，但可能會遺傳易感的性格素質(zhì)，比如可能從小就有敏感、過分纖細、謹小慎微的性格，過于活躍、脆弱的神經(jīng)系統(tǒng)。對于這樣的少年兒童，我們需要更加關注其心理健康的發(fā)展。早期心理的發(fā)展，養(yǎng)育者的言傳身教尤為重要。在兒童的成長過程中我們盡量給予足夠的耐心和幫助，加強對孩子性格特征、心理彈性、價值觀的培養(yǎng)和適度調(diào)整，可以減少強迫癥的發(fā)生。2023年08月19日362
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 一位強迫癥患者（學生）在父親的陪伴下第三次來到我的診室，他在離開診室時說了一句話：“我錯過了一年的時間?！边@句話當時對我觸動很大，或許對其它強迫癥、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病患者及家屬、精神心理科醫(yī)生都具有參考的價值。該學生目前是高二。高一的時候因為反復思考而煩惱，當時跟父母說想去看心理醫(yī)生，父母沒在意。幾個月后，該學生的癥狀變得嚴重起來，學習成績開始下降，父母這才開始感覺到不對勁。于是，他們開始帶孩子去看心理科醫(yī)生，開始藥物治療。由于剛開始時服藥有些不舒服，家長覺得醫(yī)生開的藥物有問題，于是帶去省城換醫(yī)生就診。就這樣，他們頻繁換醫(yī)生，曾經(jīng)在2個月內(nèi)看了4個心理衛(wèi)生科醫(yī)生。孩子的癥狀有所改善，但強迫癥狀依然存在，學習處于下游。2個月前，該父子在本院一位同事的陪同下來到我的診室，我了解病史后告訴他們，治療效果不滿意的原因有二：1、是藥物治療劑量不足，先把舍曲林加到每天3片；2、需要學習一些管理情緒和強迫念頭的方法。盡管擔心副作用，但他們還是同意把藥物加量，也愿意學習正念禪療。3周后復診時，該學生反映癥狀有所改善，但強迫思維還是會出現(xiàn)。我讓其把舍曲林加到每天4片。這時，父親明確表示對藥物副反應的擔心，在我的堅持下，孩子是同意了，而且愿意繼續(xù)正念訓練。再過3周后復診時，孩子表示：基本不受強迫念頭的干擾了。臨近治療結(jié)束時，孩子說了一句：“我錯過了一年的時間。如果當時就找您就診，不是病急亂投醫(yī)，或許我的成績不會下降那么多?！蔽乙彩巧畋砀袊@：1、百姓們對心理疾病的認識往往停留在比較低的層面；2、對如何看心理科醫(yī)生更是搞不明白；3、對于醫(yī)生來說，如果決定用藥治療，那么必須堅守足量、足程的原則；4、心理治療對強迫癥、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病的治療是不可忽視的?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2023年08月15日719
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 一位初三孩子患上了強迫癥，他的頭腦中反復出現(xiàn)一些畫面，想控制卻控制不??；還會反復出現(xiàn)與喪葬有關的內(nèi)容，為此苦不堪言。上周第一次就診后開始閱讀《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》，進行正念呼吸訓練，目前明顯改善了。下面是他的留言（附圖）：包主任，我感覺最近情況有一些些變化，腦海中較少出現(xiàn)具體畫面，但是我一直能感受到或是想到有一個東西存在，沒有意義，只是存在，影響仍然有，就是在學習時，只要思維一松下來，就會想到這個東西，再想一下，就是具體畫面了……看來，這孩子的領悟能力很不錯。2023年05月11日593
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 該來訪者系46歲的男性，研究生學歷，任某單位人事處主任兼宣傳處主任，其自我評價為正能量充足，工作踏實、愛崗、敬業(yè)、沒有不良嗜好、家庭和睦，組織的考核基本上是優(yōu)秀，多次有機會提拔升遷而被自己謝絕。來訪者患強迫癥10余年，以前對尖銳的東西、毛發(fā)比較敏感，曾數(shù)次嘗試藥物治療無效。目前頭腦中出現(xiàn)頻繁的尿意，不自主地想到生殖器，看到妻子在家拿著手機“發(fā)紅包”和“搶紅包”就生氣，產(chǎn)生想打她的沖動。來訪者為此非?？謶?。在咨詢進一步深入時，來訪者向醫(yī)生透露了一件以前的“不道德”行為：他10來歲時一次無意中看到大姐女兒的生殖器，很是好奇，晚上同床睡覺時不自覺地去摸了其大腿，但由于害怕而及時控制住自己的不良行為，現(xiàn)在一見大姐女兒及其家人就害怕。這么多年以來，該來訪者從來不讀“西方資本主義國家”的文學作品，幾近“非禮勿視，非禮勿聽，非禮勿言，非禮勿動”，試圖通過接受正面教育，運用正能量和嚴格的道德標準來彌補曾經(jīng)的“過錯”?？墒?，這些正面的道德行為并沒有抵消曾經(jīng)的“過錯”。在認知行為治療失效后，醫(yī)生對他進行了一年多的心理分析以及禪療，終于突破其頑固的“道德”防御屏障，使其靈與肉、理智與情感、顯意識與潛意識產(chǎn)生了溝通與結(jié)合，面具和陰影得到了整合。——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2023年04月22日699
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨機對照試驗：強迫癥患者的周期性與連續(xù)性腦深部電刺激療效比較導讀內(nèi)囊腹側(cè)前肢（vALIC）的腦深部電刺激（DBS）可有效治療難治性強迫癥（OCD），但患者通常需要高刺激電壓，而且DBS存在不良事件（AE）風險。本研究的目的是通過優(yōu)化能量效率和使用循環(huán)形式的刺激最大限度地減少不良事件來推進DBS療效。這項雙盲、隨機交叉試驗比較了16例OCD患者接受2周連續(xù)與周期性DBS（0.1s-ON，0.2s-OFF）的情況。比較強迫癥狀（Yale-Brown強迫量表，Y-BOCS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、不良事件、電池壽命、認知功能（使用CANTAB）和生活質(zhì)量（使用WHOQOL-BREF和EQ-5D）。01研究背景腦深部電刺激術是一種治療難治性強迫癥患者的方法，設備涉及腦內(nèi)植入兩個電極并連接到皮下植入式脈沖發(fā)生器（IPG）。幾項研究已經(jīng)證明了腹側(cè)內(nèi)囊前肢（vALIC）DBS對難治性OCD的有效性。最新的薈萃分析顯示DBS治療難治性強迫癥患者的總緩解率約為76%。但仍存在諸多由DBS帶來的不良事件風險，這些通常取決于電極電壓或放置位置，但調(diào)整這些設置參數(shù)可能會影響到DBS的有益效果。此外，難治性強迫癥的有效DBS刺激需要相對較高的平均電壓，約4.8V，耗電量大，不可充電IPG電池的平均壽命約為14個月，這意味著患者需要頻繁地通過昂貴的手術更換IPG。使用充電式IPG降低了更換的總次數(shù)，但充電所花費的時間仍會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。一般而言，DBS以連續(xù)方式輸送電流，將設備程控調(diào)整為間歇性的周期on/off刺激，稱為周期性DBS（cyclicDBS）。有研究稱，在帕金森病和震顫的患者中，周期性DBS和常規(guī)的連續(xù)性DBS同樣有效，甚至更有效。在精神領域中，周期性DBS的潛在優(yōu)勢是減少副作用和電池使用效率更高。周期性vALIC-DBS已用于3例OCD患者，這些患者都在DBS術后出現(xiàn)強迫將左手放在右胸IPG植入處的沖動，以致所有日常活動必須用右手進行。關閉DBS或降低電壓可改善，代價是強迫癥狀復發(fā)。周期性DBS（0.1s開啟，0.2s關閉）一周后，1例患者報告上述副作用導致的強迫行為完全消退，另外2例患者能夠進行控制，而DBS對強迫癥狀的改善不受影響。02研究目的出于上述初步結(jié)果，本研究進行雙盲、隨機、交叉試驗：1）確認是否周期性DBS能減少副作用，提高電池壽命。2）研究連續(xù)性和周期性DBS對認知功能的影響。因為認知方面如記憶、注意力的副作用時常出現(xiàn)。3）采用非劣效性試驗設計，研究周期性DBS在減輕強迫癥狀方面是否與連續(xù)性DBS一樣有效。03被試選擇2018年至2021年期間，從阿姆斯特丹大學醫(yī)學中心（AmsterdamUMC）的精神科門診招募患者。--入選標準：（1）已進行DBS治療的難治性OCD患者；（2）刺激參數(shù)設置優(yōu)化期完成，穩(wěn)定刺激；（3）患者必須對DBS有最小反應：Y-BOCS評分與術前相比至少降低25%；--排除標準：（1）過去6個月內(nèi)酗酒或濫用藥物（不包括吸煙）；--研究流程：將被試隨機分為兩組，優(yōu)先連續(xù)性DBS組和優(yōu)先周期性DBS組，刺激兩周后交換。所有患者、評定者和治療醫(yī)生均對受試者的狀況設盲。之后要求患者和評分者猜測治療順序以計算猜測率（guessrate）。兩種條件下，其他刺激參數(shù)均維持保持穩(wěn)定。周期性DBS設定為0.1s-on/0.2s-off開關頻率。在基線、T1、T2時間點完成評估，記錄電池使用情況。在強迫癥狀嚴重復發(fā)情況下，患者可轉(zhuǎn)移到下一個組。04研究結(jié)果之數(shù)據(jù)選擇?共16名被試數(shù)據(jù)納入研究；?3例被試由于強迫和/或情感癥狀增加，周期性DBS刺激期縮短；?15例患者獲得了T1和T2的QoL評分，11例患者獲得了CANTAB評分（3例患者的研究時間縮短，2例患者技術問題）；?9例患者的可充電電池使用數(shù)據(jù)可用；?患者正確猜測率為81.3%，評分者正確猜測率為75%。04研究結(jié)果之結(jié)局指標?基線時平均Y-BOCS評分為17.1（SD10.4），連續(xù)刺激期間為17.3（SD10.1）和循環(huán)刺激期間為22.8（SD9.8）；?混合模型顯示連續(xù)性DBS與周期性DBS的Y-BOCS評分有顯著差異（F（2）=6.679;p=0.004）；??周期性DBS后Y-BOCS評分的平均增加超過了臨床有效性預設值；16名患者中有8名的Y-BOCS評分在臨床上顯著增加至少4分；??基線時的平均HAMD得分為7.6（SD6.0）;連續(xù)性刺激后為8.0（SD6.0），周期性刺激為9.8（SD5.6;F（2）=2.659;0.088）；??基線時的平均HAMA評分為8.3（SD5.9），連續(xù)刺激后為6.9（SD4.9），周期性刺激后為11.1（SD6.0;F（2）=6.679;p=0.018）；??對于所有模型，未發(fā)現(xiàn)DBS與順序之間的顯著交互作用。04研究結(jié)果之生活質(zhì)量?EQ-5D量表的活動能力、自我護理、日?；顒?、疼痛/不適和焦慮/抑郁等方面，連續(xù)和周期DBS組之間沒有顯著差異；?連續(xù)性DBS組患者EQ-5D總體健康量表得分顯著高于周期性DBS患者(71.9分[SD13.5]vs60.1分[SD13.1]，Z=-2.014,p=0.044)；?連續(xù)性和周期性DBS在所有4個WHO-QOL-BREF子評分上均無顯著差異；04研究結(jié)果之AE與認知?連續(xù)和周期性DBS患者的平均不良事件數(shù)無顯著差異(3.25[SD0.9]vs4.44[SD0.85];F(1)=2.041,p=0.175)，與順序無顯著交互作用；??在周期性DBS期間，患者經(jīng)歷了更多的焦慮、抑郁和不安等不良反應，但注意力問題和頭痛較少。一名持續(xù)渴望用左手按壓右胸的患者報告稱，在周期性DBS期間，這種不必要的行為減少，但仍然存在；?在CANTAB測試中，連續(xù)性和周期性DBS在識別記憶、視覺記憶和空間工作記憶方面的得分沒有顯著差異，與順序沒有顯著的交互作用。05SPRING本研究是首項直接比較不同DBS刺激模式對難治性OCD患者影響的RCT。與預期相反，周期性DBS導致強迫癥狀的顯著增加，平均增加133%。16例患者中有8例在周期性DBS后Y-BOCS評分至少增加4分。但其所致的強迫癥狀復發(fā)是暫時的，當患者轉(zhuǎn)為接受連續(xù)刺激時，數(shù)小時內(nèi)可恢復。有趣的是，50%的患者在周期性DBS期間沒有出現(xiàn)臨床上顯著增加的強迫癥狀。在4名患者中，Y-BOCS甚至有1-3分的小改善。一些患者變成周期性DBS后，治療效果馬上減弱，有些則是一周后才發(fā)現(xiàn)。這暗示了不同患者對刺激變化的不同反應。并且大多數(shù)患者確實注意到了刺激設置的變化，研究發(fā)現(xiàn)16名患者中有13名正確猜測了試驗的順序。在本RCT期間，癥狀快速且具有臨床意義的可逆惡化再次支持DBS治療強迫癥的有效性。本研究存在一些局限性。首先，僅研究了一種類型的周期性刺激（0.1/0.2s的開/關），因此無法得出關于其他類型周期性刺激的結(jié)論。在帕金森和震顫方面的應用，研究數(shù)據(jù)表明on刺激應占60%以上能獲得較好的治療效果。此外，大多數(shù)患者能夠正確猜測他們接受的刺激類型。因此，安慰劑或反安慰劑效應可能影響了我們的結(jié)果。最后，由于只能使用可充電電池的數(shù)據(jù)，對電池使用的分析不足。原文：GraatI,vanRooijenG,PrinsenJ,BergfeldI,FigeeM,DenysD,MockingR.Cyclicversuscontinuousdeepbrainstimulationinpatientswithobsessivecompulsivedisorder:Arandomizedcontrolledtrial.BrainStimul.2023Jan-Feb;16(1):82-87.doi:10.1016/j.brs.2023.01.1664.Epub2023Jan19.PMID:36681239.2023年03月29日1516
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