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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評(píng)估3、臨床診斷4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計(jì)劃8、治療過(guò)程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時(shí)女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時(shí)要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來(lái)了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢(shì)，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來(lái)走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時(shí)如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔?duì)自己洗手次數(shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因?yàn)橐坏┳鍪潞笙词植荒茏钥?，非要重?fù)那一套動(dòng)作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個(gè)月，醫(yī)生認(rèn)為她動(dòng)作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無(wú)效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評(píng)估我與患者會(huì)談時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺得自己有病，迫切要求治療，沒有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來(lái)增至18次、38次……98次的動(dòng)作及叫喊、重復(fù)說(shuō)“水來(lái)了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時(shí)就覺得要去洗手，并且要做那一套動(dòng)作，自己也很煩惱，但沒法克制，躺在床上不起來(lái)做事，是因?yàn)榕虏煌Ｏ词值穆闊?。檢查沒有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強(qiáng)迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強(qiáng)迫思維和行為來(lái)源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說(shuō)明可能與強(qiáng)迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過(guò)一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強(qiáng)迫癥(OCD)，如一位男性來(lái)訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺，曾用過(guò)氯米帕明無(wú)效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強(qiáng)迫癥，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強(qiáng)化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時(shí)父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動(dòng)輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評(píng)和指責(zé)?；丶液蟪０l(fā)脾氣，數(shù)月來(lái)每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因?yàn)樵诰歪t(yī)時(shí)患者承認(rèn)行為不對(duì)，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強(qiáng)迫癥”，用氯米帕明治療半年無(wú)效，因而到我的門診求助。會(huì)談時(shí)醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識(shí)自己?jiǎn)栴}的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無(wú)傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺和想法，參加打球等運(yùn)動(dòng)，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對(duì)方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來(lái)我處就診的這位患強(qiáng)迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月抗精神病藥治療沒有改善，說(shuō)明強(qiáng)迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時(shí)對(duì)這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實(shí)患者過(guò)度洗手時(shí)伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強(qiáng)迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實(shí)際是患者對(duì)強(qiáng)迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來(lái)不能用來(lái)鑒別強(qiáng)迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺和強(qiáng)制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動(dòng)綜合征”，可能十分類似強(qiáng)迫癥。這種患者的“強(qiáng)制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時(shí)還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對(duì)同時(shí)存在的妄想或幻覺卻堅(jiān)稱為事實(shí)，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強(qiáng)迫癥的界定，強(qiáng)迫癥特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖突系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可能以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強(qiáng)迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強(qiáng)迫洗手和一系列強(qiáng)迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強(qiáng)迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時(shí)有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過(guò)度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識(shí)到自己有病，迫切要求治療；（5）沒有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯(cuò)誤。4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)治療師要注意下列各點(diǎn)：（1）多維評(píng)估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會(huì)），澄清患者問(wèn)題的來(lái)龍去脈。（2）識(shí)別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強(qiáng)迫思維與行為、緩和焦慮的強(qiáng)迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識(shí)別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評(píng)估患者對(duì)認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強(qiáng)迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無(wú)法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對(duì)認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵(lì)患者在治療師幫助下自救。5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類過(guò)去臨床上習(xí)慣將強(qiáng)迫癥狀分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類，強(qiáng)迫觀念包括強(qiáng)迫表象、想象、強(qiáng)迫沖動(dòng)等；強(qiáng)迫行為指外顯的強(qiáng)迫動(dòng)作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對(duì)CBT沒有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動(dòng)及動(dòng)作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對(duì)obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險(xiǎn)。兩者互相加強(qiáng)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)：①過(guò)度激活的神經(jīng)回路和②強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來(lái)考慮，這是對(duì)強(qiáng)迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計(jì)劃，很重要的出發(fā)點(diǎn)。（1）過(guò)度活躍的神經(jīng)回路近20多年來(lái)，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強(qiáng)迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過(guò)度時(shí)能提醒我們可能犯了大錯(cuò)，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會(huì)影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗(yàn)，促使我們要去找出錯(cuò)誤，并努力糾正過(guò)來(lái)。強(qiáng)迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動(dòng)路線，好像汽車換擋，這是糾正錯(cuò)誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會(huì)形成一個(gè)沒完沒了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報(bào)系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺察到這些警報(bào)，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險(xiǎn)，而不管是否真有危險(xiǎn)。2專欄：強(qiáng)迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報(bào)告了對(duì)強(qiáng)迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動(dòng)高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西汀（商品名：百優(yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的治療，兩組病人的強(qiáng)迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動(dòng)有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對(duì)腦部活動(dòng)的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動(dòng)顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對(duì)治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評(píng)估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動(dòng)與解決問(wèn)題時(shí)，同個(gè)體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個(gè)體對(duì)這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)，激發(fā)了個(gè)體的焦慮、恐懼，才成為強(qiáng)迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通常患者先是竭力抵制、壓制，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險(xiǎn)。所以，激起焦慮、恐懼的強(qiáng)迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺，結(jié)果由于強(qiáng)化的作用闖入性強(qiáng)迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)其特點(diǎn)是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識(shí)、完美主義和絕對(duì)化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強(qiáng)迫想法與沖動(dòng)是大腦神經(jīng)回路功能過(guò)度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動(dòng)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過(guò)數(shù)百萬(wàn)年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)，大自然的這種設(shè)計(jì)有利于保護(hù)我們的生存。但如果個(gè)體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個(gè)性，絕對(duì)化與夸大危險(xiǎn)的思維方式，這些回路就會(huì)過(guò)度激活，即使沒有危險(xiǎn)，也會(huì)制造出危險(xiǎn)的感覺，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實(shí)的錯(cuò)誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強(qiáng)迫癥狀，需要有計(jì)劃、有步驟地對(duì)引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識(shí)到其想象的危險(xiǎn)實(shí)際并不存在，這些想法和沖動(dòng)才會(huì)減少。（2）減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式其特點(diǎn)是患者對(duì)闖入性強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動(dòng)的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險(xiǎn)。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險(xiǎn)。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)時(shí)更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強(qiáng)迫觀念或沖動(dòng)也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說(shuō)“強(qiáng)迫癥的實(shí)質(zhì)是一個(gè)人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強(qiáng)迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對(duì)恐懼性強(qiáng)迫觀念的暴露，患者覺得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險(xiǎn)”。如果要使強(qiáng)迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計(jì)劃，如：堅(jiān)持不對(duì)闖入性強(qiáng)迫想法或沖動(dòng)做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時(shí)間；或鼓勵(lì)患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時(shí)這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語(yǔ)句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識(shí)別和防止是強(qiáng)迫癥CBT失敗的一個(gè)常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因?yàn)榕挛廴菊觳唤佑|任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺，如有些患者竭力回避去想那些會(huì)引起焦慮性強(qiáng)迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對(duì)闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強(qiáng)迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會(huì)阻止對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強(qiáng)迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計(jì)劃強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對(duì)激起患者焦慮的強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過(guò)治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個(gè)人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒有儀式行為”。治療的三個(gè)關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對(duì)患者回避的事物與情境的暴露。（2）對(duì)恐懼的刺激和想法設(shè)計(jì)暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點(diǎn)，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對(duì)患者強(qiáng)迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實(shí)施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強(qiáng)迫性精神儀式和強(qiáng)迫詢問(wèn)（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督?；颊哂袃身?xiàng)需要暴露的任務(wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對(duì)油漆尤為恐懼，故宜先暴露對(duì)灰塵泥土的恐懼。她有洗手過(guò)度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對(duì)怕臟怕污染強(qiáng)迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。8、治療過(guò)程（1）心理健康教育：決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對(duì)治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因?yàn)樗麄冇X得對(duì)闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強(qiáng)迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時(shí)安寧，卻使痛苦的強(qiáng)迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺得束手無(wú)策，只有被動(dòng)屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強(qiáng)迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們?；乇芙佑|這些可怕的想法，也不相信能通過(guò)心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過(guò)早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時(shí)的一項(xiàng)任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測(cè)危險(xiǎn)或威脅的功能，這對(duì)我們生存有好處，你想，如果危險(xiǎn)來(lái)臨我們不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過(guò)度，不斷發(fā)出“危險(xiǎn)”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險(xiǎn)”的想法，如你感到怕臟、怕污染會(huì)傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險(xiǎn)”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測(cè)“危險(xiǎn)”的系統(tǒng)過(guò)于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過(guò)你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒有精神分裂癥，你為過(guò)度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強(qiáng)迫癥”。這種心理疾病能夠通過(guò)適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月服用已證明對(duì)你的強(qiáng)迫癥無(wú)益。）我向患者說(shuō)明通過(guò)CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽(yáng)發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說(shuō)過(guò)：“決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)”，而且確實(shí)有患者在決心自救、解決了自己的心理問(wèn)題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵(lì)OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實(shí)在是非常重要的，對(duì)治療成功非常寶貴?。?）幫助患者認(rèn)識(shí)對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大，改變絕對(duì)化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強(qiáng)迫癥的人常有過(guò)分而夸大的“責(zé)任感”和過(guò)度而僵硬的“道德心”，他們堅(jiān)持絕對(duì)和完美主義的要求，過(guò)分地夸大可能的危險(xiǎn)，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險(xiǎn)。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強(qiáng)迫癥患者要求絕對(duì)干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險(xiǎn)。為了減少這種危險(xiǎn)，于是她采取了過(guò)度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對(duì)和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強(qiáng)迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強(qiáng)迫癥的認(rèn)知問(wèn)題在哪里以后，我們?cè)趺崔k呢？首先要幫助患者辨別絕對(duì)性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式?！巴昝乐髁x意味著癱瘓”，可說(shuō)是一句至理名言！我們鼓勵(lì)患者準(zhǔn)備接受新的觀點(diǎn)，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說(shuō)明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們?cè)诖舐飞向T著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個(gè)急轉(zhuǎn)彎，此時(shí)如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會(huì)來(lái)不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來(lái)，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強(qiáng)迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點(diǎn)、看法都是有條件的、相對(duì)的，人們對(duì)待同一事物、同一問(wèn)題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實(shí)際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說(shuō)明治療原理向患者解釋治療原理時(shí)要鼓勵(lì)患者說(shuō)出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說(shuō)明能暴露于困難處境將使應(yīng)對(duì)日常情境變得更為容易，鼓勵(lì)患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說(shuō)明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來(lái)減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說(shuō)明治療原理之后，可詢問(wèn)患者是否理解了治療師所說(shuō)，請(qǐng)她說(shuō)說(shuō)治療包含哪些成份。患者最常見的擔(dān)憂是怕暴露時(shí)焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會(huì)暫時(shí)加重，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后焦慮將逐步減輕?？烧?qǐng)患者注意，如果2小時(shí)堅(jiān)持不回避、不做強(qiáng)迫性儀式行為，看看會(huì)發(fā)生什么（實(shí)際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔?duì)激起焦慮的強(qiáng)迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強(qiáng)迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評(píng)估，要和患者討論這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與減輕焦慮的強(qiáng)迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒有對(duì)這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無(wú)作用。我對(duì)這位年輕的女患者經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，確診為強(qiáng)迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說(shuō)明：“根據(jù)你所說(shuō)的病史和行為會(huì)談，你患了強(qiáng)迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會(huì)就造成皮膚傷害或生病，但你覺得如果不采取行動(dòng)防范的話你不能排除危險(xiǎn)，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢(shì)，不過(guò)這樣做只能暫時(shí)好一點(diǎn)，你對(duì)反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時(shí)輕松一些，怕臟、怕污染的強(qiáng)迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說(shuō)，你越想通過(guò)反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來(lái)防范你想象的危險(xiǎn)，危險(xiǎn)就似乎越真實(shí)，你的恐懼性強(qiáng)迫想法也更多。你的情況和我說(shuō)的符合嗎？（注意患者的反饋！）對(duì)付這些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來(lái)越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對(duì)它們習(xí)慣為止。停止過(guò)度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時(shí)你會(huì)感到焦慮，但后來(lái)你會(huì)發(fā)現(xiàn)焦慮越來(lái)越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺得暴露較困難。不過(guò)，如果患者相信治療會(huì)有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵(lì)患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語(yǔ)：“通常，當(dāng)你開始做這種項(xiàng)目時(shí)就會(huì)有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個(gè)重要的部分，人們通常以為焦慮會(huì)延續(xù)，變得不能忍受，而通過(guò)治療你會(huì)明白一件有價(jià)值的事，就是焦慮不會(huì)增強(qiáng)到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時(shí)候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過(guò)半小時(shí)至一小時(shí)焦慮會(huì)消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來(lái)越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說(shuō)明。隨著時(shí)間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項(xiàng)目而沒有任何不舒適?！苯箲]及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個(gè)特定任務(wù)的安全性，如不要對(duì)怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實(shí)上有些液體物質(zhì)可能有害）。對(duì)激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級(jí)去做，從容易做的項(xiàng)目開始（老子：“圖難于其易”），以增強(qiáng)患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對(duì)治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對(duì)恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強(qiáng)，患者的依從性會(huì)增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。請(qǐng)看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過(guò)度就不好，你覺得接觸東西會(huì)弄臟手、一定會(huì)損傷皮膚，你把這種想法絕對(duì)化了，好像真的有這種危險(xiǎn)，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來(lái)防范危險(xiǎn)，可是這樣做恰恰增強(qiáng)了對(duì)“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對(duì)皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會(huì)兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來(lái)要說(shuō)明原因。你看，健康人每次洗手洗多長(zhǎng)時(shí)間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過(guò)5分鐘，而且，不可以再做那一套沒有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對(duì)其母說(shuō)：“請(qǐng)你幫助她執(zhí)行這個(gè)計(jì)劃，做到之后，希望她把洗手時(shí)間再縮短，做到每次不超過(guò)2分鐘，不可以再有那一套儀式?！痹跊Q定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計(jì)劃后，我采取示范方式推動(dòng)對(duì)灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來(lái)對(duì)付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會(huì)怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過(guò)時(shí)間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時(shí)洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺怎樣？患者：開始摸鞋底有點(diǎn)怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來(lái)不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險(xiǎn)也沒有發(fā)生?；厝ヒ院笠?qǐng)你做家庭作業(yè)鞏固你的成績(jī)，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報(bào)告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時(shí)間和常人無(wú)異，沒有再出現(xiàn)儀式動(dòng)作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對(duì)油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個(gè)錢幣大小的圓點(diǎn)，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時(shí)希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過(guò)8次會(huì)談，最后她的強(qiáng)迫癥狀消除，開了一個(gè)飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長(zhǎng)的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補(bǔ)充說(shuō)明幾點(diǎn)：其一，臨床研究表明，延長(zhǎng)暴露與反應(yīng)阻止的時(shí)間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時(shí)間一次需要1—2小時(shí)或更長(zhǎng)。一般地說(shuō)，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時(shí)不應(yīng)停止治療，要延長(zhǎng)暴露時(shí)間直到不舒適感覺明顯減輕。暴露時(shí)間過(guò)短，不充分，在仍有明顯焦慮時(shí)結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為每周一次或更長(zhǎng)。其二，對(duì)任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來(lái)識(shí)別回避和中性化行為的問(wèn)題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你（患者）會(huì)做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過(guò)來(lái)問(wèn)：假如你沒有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你會(huì)做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對(duì)后一個(gè)問(wèn)題，如果回答是“不會(huì)做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會(huì)做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強(qiáng)迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯(cuò)的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對(duì)責(zé)任的暴露納入治療項(xiàng)目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請(qǐng)患者自己設(shè)計(jì)作業(yè)，無(wú)須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對(duì)自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問(wèn)題，特別是對(duì)家庭作業(yè)缺乏信任時(shí)可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說(shuō)明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對(duì)家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請(qǐng)患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請(qǐng)患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時(shí)寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對(duì)付這種情況。這不但對(duì)進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計(jì)劃。最后，我還想說(shuō)明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對(duì)這種疾病的看法、對(duì)CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時(shí)的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥歷來(lái)被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對(duì)部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實(shí)。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對(duì)40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對(duì)照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強(qiáng)迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強(qiáng)迫行為，但對(duì)心境作用不明顯。1985年Foa等報(bào)告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時(shí)仍良好。1988年Salkovskis開始了對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對(duì)OCD療效，[60例，9周雙盲對(duì)照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對(duì)大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強(qiáng)了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強(qiáng)迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對(duì)約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對(duì)OCD的理解和洞察，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長(zhǎng)。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對(duì)心理治療有較多忽視。患者和醫(yī)師對(duì)心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對(duì)認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來(lái)，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對(duì)CBT抱有熱切的期望，增加患者對(duì)治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強(qiáng)調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點(diǎn)”，這樣就造成一種態(tài)勢(shì)，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因?yàn)镺CD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對(duì)CBT運(yùn)用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯(cuò)誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考方式和強(qiáng)制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過(guò)程的前、中、后注意識(shí)別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問(wèn)題時(shí)，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說(shuō)教，切忌把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分?；颊邔?duì)要暴露的事物或情境有強(qiáng)烈的恐懼，不敢面對(duì)，或暴露時(shí)間過(guò)短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強(qiáng)迫行為是患者對(duì)其焦慮性強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強(qiáng)化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會(huì)導(dǎo)致這種強(qiáng)迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對(duì)其儀式化強(qiáng)迫行為阻止暴露的認(rèn)識(shí)不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強(qiáng)迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說(shuō)明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計(jì)劃。3沒有認(rèn)識(shí)和處理“隱匿的精神儀式”?！半[匿的精神儀式”不易識(shí)別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會(huì)導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對(duì)患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡(jiǎn)單化的說(shuō)教與批評(píng)，限入“對(duì)或錯(cuò)”的爭(zhēng)論；或簡(jiǎn)單地要求“患者自己控制”，而患者覺得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強(qiáng)迫癥患者的臨床評(píng)估有哪些要點(diǎn)？2.對(duì)強(qiáng)迫癥患者做認(rèn)知行為分析時(shí)要注意哪三種成分？3.治療強(qiáng)迫癥患者運(yùn)用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點(diǎn)？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡(jiǎn)介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國(guó)內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實(shí)踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國(guó)內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，“抑郁癥的治療項(xiàng)目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎(jiǎng)，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)“。2004年4月中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎(jiǎng)“。主要專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 強(qiáng)迫癥是一組以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的精神心理問(wèn)題，其特點(diǎn)為有意識(shí)的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，反復(fù)去思考某些問(wèn)題或做某些行為，明知道沒有必要，但是不能控制?；颊唠m體驗(yàn)到這些想法或沖動(dòng)是來(lái)源于自身，極力擺脫，但始終無(wú)法控制，二者強(qiáng)烈的沖突使其感到巨大的焦慮和痛苦。強(qiáng)迫、焦慮、抑郁三者之間有著密切相連，相互作用的關(guān)系。強(qiáng)迫的核心是焦慮情緒，包括對(duì)事物的不確定性、不安全感，它是一種自我壓抑的、矛盾的、隔離的焦慮。強(qiáng)迫行為或思維的出現(xiàn)是為了抵御或替代焦慮情緒，同時(shí)，焦慮情緒和抑郁情緒就像一對(duì)孿生姐妹，如影相隨，抑郁往往伴隨著焦慮，而焦慮到某種程度，也會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫或抑郁癥狀。就癥狀表現(xiàn)而言，多數(shù)強(qiáng)迫癥伴隨的是焦慮，少數(shù)伴隨的是抑郁，還有部分強(qiáng)迫癥既混合著焦慮，也混合著抑郁。就發(fā)病假說(shuō)而言，強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥，都是源于五羥色胺、多巴胺、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的功能受損，雖然具體機(jī)制尚未明確，但治療強(qiáng)迫癥的用藥思路是和治療焦慮癥、抑郁癥的基本思路是一致的，區(qū)別在于強(qiáng)迫癥用藥量更大、療程更長(zhǎng)，而且需要聯(lián)合用藥。強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥的診斷目前都是根據(jù)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，尚缺乏客觀指標(biāo)，比較具有主觀性，很可能因癥狀組合在某階段變化或病史提供的不同，診斷標(biāo)簽就隨之變化，所以不用太在意診斷標(biāo)簽，它只是描述了某種狀態(tài)，我們需要關(guān)注的是治療方案的及時(shí)評(píng)估和調(diào)整優(yōu)化。2022年10月05日1668
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 如果有人把強(qiáng)迫癥比作“心魔”，歸入人類靈魂最痛苦的疾病，請(qǐng)不要以為他在夸大其辭。因?yàn)閺?qiáng)迫者在深受侵入性思維折磨的同時(shí)，還由于害怕自己身上被貼上邪惡或變態(tài)的標(biāo)簽而選擇守口如瓶，獨(dú)自咀嚼著無(wú)邊的苦澀。這是“常人”完全不能想象的“煉獄”，他們披風(fēng)瀝雨，不斷搏斗，卻總是一而再、再而三地陷入強(qiáng)迫思維-強(qiáng)迫行為惡性循環(huán)的沼澤，始終難以走出焦慮、恐懼、挫敗與無(wú)奈的絕境。我在《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》這本書的前言中如此寫著。的確，精神/心理衛(wèi)生科的臨床工作經(jīng)驗(yàn)也告訴我們，強(qiáng)迫癥非常頑固、癥狀多變、患者的痛苦體驗(yàn)非常深刻，但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法的療效有限。強(qiáng)迫者在服藥之后，原來(lái)嚴(yán)重的強(qiáng)迫思維和焦慮情緒許多時(shí)候會(huì)有所好轉(zhuǎn)。但這往往只是暫時(shí)的，一旦停藥，個(gè)體就會(huì)繼續(xù)深受強(qiáng)迫癥狀的折磨。這是因?yàn)?，與消滅有機(jī)體患病過(guò)程中那些入侵病菌的原理相比，緩解強(qiáng)迫的藥物是在一個(gè)完全不同的原理上發(fā)生作用的。一些藥物會(huì)阻斷思維或情緒狀態(tài)所導(dǎo)致的讓人痛苦的結(jié)果，但是它們無(wú)論如何都不會(huì)對(duì)其病因產(chǎn)生任何效果。它們能夠改變有機(jī)體的反應(yīng)，但是它們卻不能觸及這些反應(yīng)原先為什么被歪曲這個(gè)問(wèn)題。不過(guò)，如下圖所示，也有許多強(qiáng)迫癥患者治療得非常不錯(cuò)的。有一次我在QQ上收到一位強(qiáng)迫癥學(xué)生如下的留言：“包醫(yī)生，看到你昨天發(fā)的這張圖突然想說(shuō)些啥。已經(jīng)不知從何時(shí)開始，我不再在意自己強(qiáng)迫癥到底好沒好，不在執(zhí)著自己的癥狀是否有好轉(zhuǎn)，每天該用腦的時(shí)候很多，把腦力浪費(fèi)在這種問(wèn)題上實(shí)在是不劃算。我慢慢地開始變得不再懼怕那些強(qiáng)迫念頭的出現(xiàn)，雖然現(xiàn)在我只是將其理解成是大腦的喃喃自語(yǔ)。當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)真的沒什么好怕的，不過(guò)就是我們大腦在說(shuō)說(shuō)話而已。每當(dāng)這時(shí)，我便放空大腦，傾聽周圍的聲音，繼續(xù)干著自己該干的事，它慢慢地也就離去了，雖然會(huì)在之后可能會(huì)想起來(lái)，但這一切都很正常。在這段時(shí)間內(nèi)我發(fā)現(xiàn)我的改變也不限于此。在日常生活上，我慢慢地也變得不過(guò)度注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，不過(guò)度在意別人的每一句話，漸漸的沒有那么敏感。并且，我的完美主義好像也慢慢地消失了誒！可能不完美才是事物最自然的樣子吧。還是覺得，每天有太多需要思考的東西，把精力放在那些沒有意義的東西上面太虧了。總之，現(xiàn)在真的真的自在瀟灑了很多。雖然已到高三，那些正念訓(xùn)練可能找不出完整的20-30分鐘去進(jìn)行。但我還是會(huì)在走路的時(shí)候很自然的去感受風(fēng)拂過(guò)耳旁，腳底接觸大地的感覺，這或許就是正念的感覺吧，真的很爽。無(wú)關(guān)病是否痊愈，只求過(guò)好當(dāng)下每分每秒，這可能就是我在這段時(shí)間內(nèi)最大的收獲吧”。這位強(qiáng)迫癥患者是一位高中學(xué)生，以強(qiáng)迫思維為主要表現(xiàn)。2年前他因強(qiáng)迫癥問(wèn)題在某醫(yī)院心理科就診，建議服藥治療，該患者本人及父母都因擔(dān)心藥物副作用被接診醫(yī)生轉(zhuǎn)介到我這里做正念禪療。該患者的領(lǐng)悟力和自我療愈力都很強(qiáng)，恢復(fù)得非常不錯(cuò)，變得不再刻板，具有“性格彈性”?，F(xiàn)把其在我QQ上的部分留言內(nèi)容分享如下，希望對(duì)強(qiáng)迫癥、焦慮癥等患者有所啟發(fā)，同時(shí)對(duì)該患者的分享表示感謝。2022年09月30日405
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 文/楊璇受訪專家/廣東省人民醫(yī)院精神心理科副主任醫(yī)師鄭會(huì)蓉看到散落的筷子，巴不得馬上整理成一個(gè)朝向；走在人行道上，忍不住踩磚格；摸了摸公共場(chǎng)所的把手，立即跑去洗手……如果你有這些行為，很容易被人調(diào)侃為“強(qiáng)迫癥”。然而，強(qiáng)迫癥沒那么簡(jiǎn)單?！坝行┤酥皇亲鍪聡?yán)謹(jǐn)細(xì)致，有自己特定的習(xí)慣，并沒有對(duì)身心造成不良影響。真正的強(qiáng)迫癥患者控制不住自知不合理的沖動(dòng)，被逼迫著進(jìn)行特定的思維和行動(dòng)，內(nèi)心十分煎熬和無(wú)助?！睆?qiáng)迫癥專家、廣東省人民醫(yī)院心理精神科副主任醫(yī)師鄭會(huì)蓉介紹，目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)不再把強(qiáng)迫癥列入焦慮譜系范疇，而是單列為獨(dú)立診斷類別，坊間稱之為“腦鎖”。這才是強(qiáng)迫癥鄭會(huì)蓉介紹，強(qiáng)迫癥高發(fā)于25歲以下人群，患者通常具有嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、追求完美的性格特質(zhì)，比其他人更容易思慮和糾結(jié)。來(lái)問(wèn)診的13歲男孩星星，近半年來(lái)就陷入了“完美主義”的焦慮。做作業(yè)必須查閱大量資料，確保答案準(zhǔn)確、完整；在白紙上寫字，必須用尺子等距間隔，保證書寫規(guī)整；外出回家必須從頭到腳噴灑酒精、全面消毒，連書包、雨傘也不放過(guò)。一開始，父母以為星星只是認(rèn)真，直到收到老師的提醒——星星也嫌棄同學(xué)“臟”，對(duì)方一碰自己的東西，他馬上掏出酒精消毒。不僅如此，他的一絲不茍嚴(yán)重拖慢進(jìn)度，為了完美地完成作業(yè)，常常通宵達(dá)旦?！暗诙煲恢贝蝾?，真害怕學(xué)習(xí)跟不上。我的心好堵，感覺人生失控了?！毙切强蘖恕：髞?lái)，他被診斷為強(qiáng)迫癥。鄭會(huì)蓉解釋，兒童和青少年處在快速成長(zhǎng)期，碰到問(wèn)題尚未有足夠積極和成熟的應(yīng)對(duì)方式。一旦外在壓力超出特定性格者的承受范圍，很有可能使大腦超負(fù)荷運(yùn)行，導(dǎo)致大腦遞質(zhì)失衡、腦功能改變，觸發(fā)潛伏的病癥。“近年來(lái)學(xué)習(xí)、生活壓力越來(lái)越大，強(qiáng)迫癥發(fā)病率也攀升至2.4%?！彼M(jìn)一步介紹，高達(dá)75%的患者同時(shí)表現(xiàn)有強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。有一類患者仿佛有“潔癖”，不小心觸碰外物便要一遍又一遍清洗雙手甚至全身，直到破皮、滲血；有一類患者總懷疑自己的判斷，于是忍不住反復(fù)檢查、計(jì)算，即使毫無(wú)必要；還有一類患者嚴(yán)格追求完美和對(duì)稱性，一定要按照特殊習(xí)慣來(lái)辦事。此外，還有五類強(qiáng)迫相關(guān)障礙：皮膚摳抓障礙、軀體變形障礙、拔毛發(fā)障礙、囤積障礙、物質(zhì)/藥物所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。也有些患者僅有強(qiáng)迫思維，沒有對(duì)應(yīng)的行為。他們會(huì)不停歇地聯(lián)想，腦海中浮現(xiàn)一些毫無(wú)意義的字句或思緒，還可能出現(xiàn)從窗邊跳下去的沖動(dòng)……這些想法壓都?jí)翰幌氯ァ！氨M管強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)形形色色、不一而足，但患者的感受是相似的。它不僅花費(fèi)患者大量時(shí)間，還給心理和身體帶來(lái)痛苦，甚至有患者因欲罷不休、不堪重負(fù)而自殺?！编崟?huì)蓉介紹，強(qiáng)迫癥被世界衛(wèi)生組織列為十大致殘性疾病之一。尋找“腦鎖”的鑰匙父母得知星星病情后非常重視，與學(xué)校溝通，暫時(shí)免除了星星的家庭作業(yè)要求。避開兒子，父母給鄭會(huì)蓉遞上一份工整的“給星星的信”，他們以學(xué)校老師的口吻，羅列了“不需用尺子間隔著寫字”等若干條建議?！皟鹤颖容^聽老師的話，鄭醫(yī)生您認(rèn)為信這么寫好嗎？”父母問(wèn)。鄭會(huì)蓉肯定了父母的重視，卻指出這封信會(huì)加重星星的負(fù)擔(dān)。“他已經(jīng)給自己立下一系列條條框框，如果再定具體規(guī)則，會(huì)有更大的壓力和焦慮。”她建議給星星減壓，信可以這么寫：請(qǐng)星星同學(xué)學(xué)會(huì)放松心情，多參加體育活動(dòng)，去感受大自然的美好?！安煌谟小竽X感冒’之稱的抑郁癥，強(qiáng)迫癥發(fā)病早、病程長(zhǎng)，治療難度大，治療需要患者、家人和醫(yī)生投入大量的時(shí)間精力，光是首診就需要20~30分鐘。患者年紀(jì)越輕，治療過(guò)程越棘手?！编崟?huì)蓉介紹，根據(jù)病情輕重、患者個(gè)人情況等，通常從心理、藥物、物理等三方面制定個(gè)體化治療方案，開展單一或聯(lián)合治療。對(duì)于輕癥患者，鄭會(huì)蓉建議尋求心理咨詢師的幫助。她開解一名僅有強(qiáng)迫思維的患者：“萬(wàn)千思緒就像天上的云彩，不必過(guò)多分析每片云彩有什么特殊的意義，讓它們自然飄走吧?！睂?duì)于病情嚴(yán)重、影響日常生活的患者，鄭會(huì)蓉強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診、調(diào)整藥物方案和聯(lián)合治療的重要性。她建議療程至少一年，治療早期每?jī)芍芏ㄆ趶?fù)診，病情穩(wěn)定每月復(fù)診一次。如果不及時(shí)復(fù)診，幾個(gè)月用同一個(gè)藥方，治療戰(zhàn)線會(huì)越拉越長(zhǎng)。至于強(qiáng)迫癥的治愈標(biāo)準(zhǔn)，包容度則比較高。一般來(lái)說(shuō)，治療有效達(dá)50%~60%便可正常生活和工作?！安∏榱魝€(gè)‘小尾巴’沒關(guān)系的，可以后續(xù)慢慢調(diào)整?！编崟?huì)蓉欣慰地看到，如今越來(lái)越多人了解強(qiáng)迫癥，專業(yè)治療人才隊(duì)伍也不斷壯大，以往患者發(fā)病后7~10年甚至15年才第一次確診，現(xiàn)在首診平均縮短至發(fā)病后4年。強(qiáng)迫癥患者的治療條件也有值得改進(jìn)的地方。鄭會(huì)蓉提到患者小美，小美卡在自己的時(shí)間表里，必須完美地實(shí)施計(jì)劃，否則無(wú)法進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)，因而總是出不了門就診?！叭绻t(yī)院能有針對(duì)性地為這類患者設(shè)置病房就好了。讓他們既有空間自己的強(qiáng)迫行為，又能及時(shí)、按時(shí)得到治療，一步步減緩癥狀。”“細(xì)致、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)是很棒的性格特質(zhì)，患者應(yīng)懂得欣賞自己?！编崟?huì)蓉說(shuō)，這些性格特質(zhì)正如一把雙刃劍，關(guān)鍵在于如何看待，不必把它們當(dāng)作康復(fù)中的障礙。“家人可以對(duì)患者多加鼓勵(lì)和引導(dǎo)，也應(yīng)給予患者自主調(diào)整強(qiáng)迫行為的實(shí)踐空間，解鈴還須系鈴人?！?/a>2022年09月25日642
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2022年09月23日568
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 強(qiáng)迫癥患者的性格有缺陷嗎？一般來(lái)說(shuō)，好強(qiáng)性格的人更容易強(qiáng)迫自己嚴(yán)格克制自己，給自己制定很多的目標(biāo)，很多的規(guī)矩。具體的說(shuō)有以下幾點(diǎn)，第一，過(guò)分崇尚思想?；颊咧灰霈F(xiàn)點(diǎn)滴負(fù)面的干擾性思想，就會(huì)將其無(wú)限夸大，變得無(wú)法承受。第二，無(wú)法忍受模棱兩可。不能容忍模棱兩可是強(qiáng)迫性信念的重要癥狀，也是性格影響強(qiáng)迫癥的最強(qiáng)烈的反應(yīng)。第三，完美主義。在性格影響強(qiáng)迫癥的因素中，這是最主要的。 因素，患者堅(jiān)信任何事情都會(huì)有一個(gè)最完美的解決辦法，如果找不到這種完美的解決辦法，患者就會(huì)感到不能接受。 快手擁抱每一種生活。2022年09月11日156
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 如果有人把強(qiáng)迫癥比作“心魔”，歸入人類靈魂最痛苦的疾病，請(qǐng)不要以為他在夸大其辭。因?yàn)閺?qiáng)迫者在深受侵入性思維折磨的同時(shí)，還由于害怕自己身上被貼上邪惡或變態(tài)的標(biāo)簽而選擇守口如瓶，獨(dú)自咀嚼著無(wú)邊的苦澀。這是“常人”完全不能想象的“煉獄”，他們披風(fēng)瀝雨，不斷搏斗，卻總是一而再、再而三地陷入強(qiáng)迫思維-強(qiáng)迫行為惡性循環(huán)的沼澤，始終難以走出焦慮、恐懼、挫敗與無(wú)奈的絕境。我在《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》這本書的前言中如此寫著。不過(guò)，如圖所示，也有許多強(qiáng)迫癥患者治療得非常不錯(cuò)的。昨天我在QQ上收到一位強(qiáng)迫癥學(xué)生如下的留言：“包醫(yī)生，看到你昨天發(fā)的這張圖突然想說(shuō)些啥。已經(jīng)不知從何時(shí)開始，我不再在意自己強(qiáng)迫癥到底好沒好，不在執(zhí)著自己的癥狀是否有好轉(zhuǎn)，每天該用腦的時(shí)候很多，把腦力浪費(fèi)在這種問(wèn)題上實(shí)在是不劃算。我慢慢地開始變得不再懼怕那些強(qiáng)迫念頭的出現(xiàn)，雖然現(xiàn)在我只是將其理解成是大腦的喃喃自語(yǔ)。當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)真的沒什么好怕的，不過(guò)就是我們大腦在說(shuō)說(shuō)話而已。每當(dāng)這時(shí)，我便放空大腦，傾聽周圍的聲音，繼續(xù)干著自己該干的事，它慢慢地也就離去了，雖然會(huì)在之后可能會(huì)想起來(lái)，但這一切都很正常。在這段時(shí)間內(nèi)我發(fā)現(xiàn)我的改變也不限于此。在日常生活上，我慢慢地也變得不過(guò)度注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，不過(guò)度在意別人的每一句話，漸漸的沒有那么敏感。并且，我的完美主義好像也慢慢地消失了誒！可能不完美才是事物最自然的樣子吧。還是覺得，每天有太多需要思考的東西，把精力放在那些沒有意義的東西上面太虧了?？傊F(xiàn)在真的真的自在瀟灑了很多。雖然已到高三，那些正念訓(xùn)練可能找不出完整的20-30分鐘去進(jìn)行。但我還是會(huì)在走路的時(shí)候很自然的去感受風(fēng)拂過(guò)耳旁，腳底接觸大地的感覺，這或許就是正念的感覺吧，真的很爽。無(wú)關(guān)病是否痊愈，只求過(guò)好當(dāng)下每分每秒，這可能就是我在這段時(shí)間內(nèi)最大的收獲吧”。2022年09月11日984
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 如圖，這位女士的焦慮癥、失眠癥和強(qiáng)迫癥好了，而且還把不孕問(wèn)題解決了。圖片中的這位女士42歲，山東人。曾經(jīng)長(zhǎng)期被不孕問(wèn)題困擾。隨著年紀(jì)增大，她還患上了焦慮癥、失眠癥和強(qiáng)迫癥。2年前在當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院睡眠中心住院治療一個(gè)月，出院后1年多仍服用兩個(gè)抗抑郁藥和一個(gè)安眠藥、一個(gè)中成藥治療，但焦慮、失眠和強(qiáng)迫癥狀反反復(fù)復(fù)，由于丈夫是獨(dú)子，家庭關(guān)系因不孕而緊張。該女士有一次無(wú)意中在我的公號(hào)（心理科包博士，baozuxiao）中看到正念治療不孕的文章。他們夫婦隨后在網(wǎng)上買了我的書“禪療四部曲”閱讀，覺得正念禪療適合于她的治療。于是，去年這個(gè)時(shí)候，他們夫婦從山東來(lái)到臨海，開啟了正念禪療之旅。今天5月她告訴懷孕的消息。今天一早，我收到她生下孩子的消息。對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這或許是這個(gè)中秋節(jié)收到最好的禮物了。2022年09月10日431
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強(qiáng)迫癥相關(guān)科普號(hào)
精神心理醫(yī)生周璇梓
周璇梓 主治醫(yī)師
北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心
臨床心理科
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王麒醫(yī)生的科普號(hào)
王麒 副主任醫(yī)師
上海市同濟(jì)醫(yī)院
神經(jīng)外科
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趙松濤醫(yī)生的科普號(hào)
趙松濤 副主任醫(yī)師
臨沂市第四人民醫(yī)院
臨床心理科
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