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郭蘇皖主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 醫(yī)學心理科 一、兒童強迫癥的臨床特征與評估1903年，Pierre Janet 第一次描述了兒童強迫癥病例；國外報道，兒童和青少年強迫癥患病率為0.25%-4%；超過50%成年強迫癥患者成人自己病情首發(fā)于兒童青少年時期；兒童強迫癥平均發(fā)病年齡在9-12歲，10%起病于7歲以前；兒童期，強迫行為多于強迫觀念；遺傳、免疫因素涉及其發(fā)病機制。二、兒童常見的強迫癥狀兒童強迫癥患者通常與成人一樣會表現出強迫清潔、強迫計數、強迫性儀式動作、強迫檢查等行為。一般來說，兒童對自己的強迫行為并不感到苦惱和傷心，只不過是刻板地重復這些行為而已。嚴重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學習效率、飲食等多個方面。替代性強迫行為和感應性強迫行為是兒童強迫癥中較為特殊的強迫癥狀。替代性強迫行為：兒童不但自己有強迫行為，還要求他的父母或其他關系密切的親屬來完成他/她的強迫行為。如，反復地檢查、重復地洗滌等。有些年齡較低兒童自己強迫檢查并不嚴重，而代之讓父母或祖父母強迫地重復他/她想強迫的內容，甚至總盯著或看著別人來完成強迫行為。感應性強迫行為：有些兒童的強迫行為具有家庭感應性，有些父親或母親和孩子出現同樣的強迫行為。多見強迫檢查、強迫性儀式動作、強迫性洗滌等。主要見于過度依戀或過度溺愛的親子關系家庭，獨生子較多見。如，有些照料者（單親母親或祖母較多見）不能與兒童正常地分離，仍同床、同被。在兒童正常發(fā)育階段，也會出現一些強迫現象，例如：不可克制地去碰觸周圍的一些東西，走路遇到路面有裂縫時就不自主地跳過去或總重復唱一首歌詞，上床脫衣服時，總有拍胸捶腿等習慣性動作，然而這些動作沒有痛苦感，也不影響孩子的日常生活，更不會因為不可克制而產生焦慮，并且隨著時間的推移會自然消失，稱為正常的一過性強迫現象或稱為亞臨床強迫現象。三、鑒別兒童心理發(fā)展過程中會出現某些重復的活動，或許多兒童期的軀體和心理疾病也會出現強迫的癥狀，應該注意鑒別：亞臨床強迫行為：兒童生長發(fā)育過程中常常會出現一些類似的強迫或儀式性的行為，如睡前儀式性地擺放衣物等。這些行為并不引起持久性地煩惱，沒有揮之不去的想法和行為，也不影響正常的發(fā)育；存在強迫癥狀的其他精神疾?。喊ㄟM食障礙、抑郁障礙、兒童分離焦慮障礙、社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、疑病障礙、孤獨譜系障礙、精神分裂癥和妄想性障礙等，以及表現為強迫行為性的抽動（例如，復雜性運動和發(fā)聲抽動障礙）。四、共病：目前約68%～100%的兒童強迫癥存在共病。最常見的共患疾病是焦慮障礙，抽動障礙，注意缺陷/多動障礙。人格障礙會隨著年齡的增長而增多。嚴重的強迫癥可能會存在兩個或多個并存的疾病。五、病程和預后強迫癥往往是一種慢性疾病。平均41%的患者疾病呈持續(xù)狀態(tài)，約60%的患者出現緩解或好轉。疾病嚴重者需要住院治療、早年發(fā)病、合并精神病性癥狀者病程更長。兒童強迫癥患者的病程研究表明，患者最嚴重的適應困難是社會融合，培養(yǎng)年齡相適應的獨立性和人際關系的發(fā)展較困難。但早期開始治療和持續(xù)治療都可以改善預后。因此，兒童強迫癥早期診斷很重要，及時和適當的治療可改善預后，減輕患者癥狀請在專業(yè)的醫(yī)生的評估下確定診斷非常重要，請不要簡單地對號入座。參照《中國強迫癥防止指南》整理2020年01月15日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 01 作者曾經在“禪療四部曲”之《做自己的旁觀者》一書中開辟了一節(jié)內容叫“誰是健康/正常人呢”，有一段話是如此寫的：從個人“存在性”角度看，一個所謂“沒有焦慮”、“社會適應良好”的正常人遠沒有一個所謂人類價值意義上的精神疾病/心理障礙患者來得健康。前者以放棄“自我”的“存在”來成為別人期望的樣子，所有真正的個體性與自由全部喪失。而精神疾病/心理障礙患者則可被看作在爭奪“自我”的戰(zhàn)斗中不準備徹底投降的人。盡管他挽救個人“自我”的努力并未成功，也未有效地表達出“自我”，卻借助精神疾病/心理障礙的癥狀和遁入虛擬的生活尋求拯救。 這就是說，精神疾病/心理障礙是“自我”的一種防御方式，只是這是一種無效的方式而已。02 同樣的，作者在“禪療四部曲”中還反復論述一個主題：精神疾病/心理障礙與死亡恐懼的關系。經常在著作中表述一種觀點，那就是：心理疾病是抵擋死亡的最后一道防線。 很多人對此不解，不時有人問：包醫(yī)生，為什么在你眼中，養(yǎng)生問題、健康問題、對待疾病態(tài)度問題、心理障礙問題，權力、金錢、性癮、賭博、工作狂等問題，都源自于死亡恐懼呢？ 是的，在存在主義心理治療者的眼中，這些問題的確與死亡問題高度相關。下文對此進行簡要的介紹。031、精神病、恐懼癥與死亡恐懼的關系 有很多精神病患者，他們整天想象著自己在和某些邪惡勢力做斗爭，認為自己有用某種魔法或其它超越常人的特殊能力，或者感覺自己身兼某種偉大的任務，是“救世主”，承擔著維護世界和平的重任，等等。有時，他們一方面感受到自己無所不能，比世界上的偉人還偉大；另一方面，他們又整日生活在恐懼中，生怕被壞抓走后殺死。 在深度心理治療者看來，很多這些精神病患者焦慮的源頭來自于對死亡的高度恐懼，只是在外的表象顯得與死亡無關而已。例如，恐懼癥患者會害怕某種特定的事物，而這一事物在普通人面前卻根本感覺不到任何值得恐懼之處。 為什么這么說呢？ 其實道理很簡單，因為死亡根本無法控制。誰都知道，人類在死神來臨時根本無力抗拒，精神病患者當然也深知這一點。因此，他們把對死亡的恐懼轉化成了一種可以被控制的恐懼。如害怕蜘蛛、蛇等常見的，可以控制與躲避的對象。當然，這種轉化是在無意識中發(fā)生的。2、強迫癥與死亡恐懼的關系 從心理衛(wèi)生科臨床可以觀察到，許多與死亡恐懼相關聯(lián)的強迫癥狀往往開始于懼怕死亡和與死亡關系密切的一些情境如醫(yī)院太平間、殯儀館和葬禮等，并可能在后來的發(fā)展過程中牽連到更多的相近情境，如花圈店、醫(yī)院急診科和ICU等，成為具有病理意義的典型的強迫癥狀。 有些強迫癥狀表面看起來并非與死亡結局直接關聯(lián)的內容，如擔心沾染可能有毒有害的物品或物質，一方面盡可能回避可能發(fā)生沾染的機會，另一方面則在發(fā)生可能的沾染時，立刻采取相應的“清潔”措施。有患者在乘坐公交車后擔心衣服被他人身上的致病污物沾染，下車回家后立即更換外衣并長時間洗澡，力求洗凈可能受到沾染的身體各部位。同時還會細致洗滌每件衣服，甚至丟棄其認為受污嚴重的外衣。然而，心理學研究已經證實了這類強迫與死亡恐懼的高度相關性。德國學者魯道爾夫歐肯曾經做過一個心理學實驗。他把強迫洗手者分成兩組，第一組成員被要求在紙上寫一寫關于死亡的看法，第二組成員則被要求寫一寫自己平時的癥狀。當他們寫完后，才發(fā)現實驗者的惡作劇：因為他們所使用的鋼筆被事先動了手腳，只要一寫字，手上就會沾染墨汁。然后，實驗者告訴他們可以去旁邊的洗手池洗手，在他們洗手的過程中，實驗者讓工作人員記下他們洗手所花費的時間。統(tǒng)計實驗結果時發(fā)現，第一組成員的洗手時間是第二組成員的2倍以上。這表明，強迫癥患者也一直在把對死亡的恐懼轉化為一些他可以逃避的事物上，如細菌、病毒或化學污染物等等。還有的強迫癥狀與死亡之間似乎無實質性關聯(lián)，但患者以“自以為是”的邏輯自行建立起來某種奇特的關聯(lián)，然后再回避這種風險。例如有患者擔心自己的某些物品擺放可能違犯了某種“禁忌”，會導致某種也是患者“自以為是”認定的災難性結果，所以一定要將違背“規(guī)則”擺放的物品按照其“自以為是”的規(guī)則擺放好。 這些線索在精神分析學家眼中依然可以嗅出強迫者潛意識中“死亡恐懼”的氣息。3、焦慮癥者與死亡恐懼的關系根據臨床表現以及前面的論述，對于驚恐發(fā)作、廣泛性焦慮、健康焦慮與死亡恐懼的關系，這是容易理解的。那社交焦慮與死亡恐懼有沒有關系呢？答案是肯定的。因為，社交焦慮癥和人的自尊有很大關系，這類患者往往是極度自卑，在與人交往時生怕說錯話被人嘲笑，所以他們在社會交往中會戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，唯唯諾諾。在深度心理分析學家眼中，自尊與死亡關系密切，低自尊者死亡恐懼的程度相對強烈。 4、抑郁癥、自殺者與死亡恐懼的關系在存在主義心理學家看來，抑郁癥患者往往比普通人更加質疑活著的價值和意義，他們也會更容易被死亡恐懼的陰影所籠罩。有人或許會提出反對意見，抑郁癥者不是經常想以自殺來結束生命嗎？這是“不怕死”啊，怎么會是死亡恐懼呢？心理衛(wèi)生科的臨床現象告訴我們，許多企圖自殺者認為活著所遭受的心理或生理痛苦過于強烈，只有死亡才是最終的解脫。而且，為了克服本能的束縛，一些人在自殺之前會服用過量的酒精、藥物來麻醉自己，這樣才能具備自殺的勇氣。在企圖自殺的抑郁癥者中，不乏這樣的表述：“既然我們無論如何也擺脫不了死，那么何苦還要堅持活下去呢？”所以說，從根本上說，自殺的行為是因為我們怕死，這個觀點看似矛盾，卻提示了真實的情況。換句話說就是，人們之所以自殺，是因為他實在等不及死亡的來臨了，或者說實在受不了死亡恐懼的折磨。5、失眠與死亡恐懼的關系作者在《做自己的旁觀者》這部著作中曾經寫道：在希臘神話中，死神塔納托斯與睡神修普諾斯是孿生兄弟。我們民間也有一句口頭語叫“睡得跟死了似的”。心理衛(wèi)生科的臨床經驗可以告訴我們，許多失眠癥者（尤其是入睡困難者）的潛意識認為睡眠是危險的。正如下面這則西方禱告詞所反映：我現在躺下來睡覺，愿主保佑我的靈魂；若我在醒來前死去，愿主帶來我的靈魂。6、成癮者與死亡恐懼的關系從心理衛(wèi)生科的臨床現象中可以看到，在死亡恐懼之下，即便有很多人沒有選擇死亡，他也可能會采用酒精、毒品、賭博、游戲，甚至藥物來麻醉自己，使自己暫時喪失自我意識。許多成癮者表示，如此他可以克服恐懼、減少痛苦，讓自己充滿力量。心理學觀察發(fā)現，在這些個體的內心深處，他們往往認為自己活的沒有意義和價值，而且，越是不知道如何生活的人，他們對于酒精和麻醉藥物的依賴性越大。也就是說，從深度心理學的角度說，他們在用這些成癮物品暫時的“對抗”死亡。國外有位研究者曾經邀請一些經常吸煙的人進入實驗室，并把他們分成兩組，帶進兩個大客廳中，并且給他們每人10支香煙。不過，兩個客廳的吸煙者需要思考不同的問題，一個是關于死亡的，另一個則關于疼痛的。一段時間后，研究者讓工作人員統(tǒng)計兩個大廳者的平均吸煙量。結果發(fā)現思考死亡問題的那批人平均每人抽了8支煙，而思考疼痛問題的那批人平均只抽了3根煙。同類研究在賭博及其它成癮中均有類似發(fā)現。03總之，不管哪一種精神疾病/心理障礙，都或多或少和死亡恐懼有關系。如果您希望進一步了解健康、疾病、心理障礙與死亡的關系，以及學習如何療愈，可以去閱讀包祖曉博士的著作“禪療四部曲”（分別為《與自己和解》《喚醒自愈力》《做自己的旁觀者》《過禪意人生》）2019年12月16日2800
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何怡發(fā)副主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 心理咨詢科 隨著醫(yī)學知識的普及，很多精神疾病被大眾認識，但因為對精神疾病的了解不足以及精神疾病患者特有的病恥感使就診率低、識別欠佳。 強迫癥作為十大致殘疾病之一，以強迫思維和/或強迫動作為核心癥狀，強迫思維表現為反復出現而持久存在的想法、沖動或意向，強迫動作則為反復出現的行為或精神活動。 強迫癥臨床表現豐富多樣，初步正確識別強迫癥癥狀表現是強迫癥疾病治療和預后的核心要點之一。 強迫思維的臨床特征是害怕和不確定的痛苦體驗，或者有不正確或不完美的不適感強迫思維是常以刻板形式反復侵入患者頭腦中的觀念、表象或活動思維，往往令人痛苦，內容常常是暴力性的、或是猥褻、或是危及生命的等等。 常見的類型包括： 1)強迫性窮思竭慮：對一些常見事情或現象反復思考，刨根問底，自知毫無意義，但無法自控。 2)強迫懷疑：對自己做過的事的可靠性存在懷疑，反復檢查、核對。 3)強迫聯(lián)想：腦中出現一個觀念，便不由自主聯(lián)想到另一個觀念。 4)強迫回憶：不由自主的反復呈現出經歷過的事情，無法擺脫。 5)強迫意向（強迫沖動）：患者體會到一種強烈的內在沖動要去做某種違背自己意愿的事。 強迫行為是對強迫觀念的典型反應，通常能減少不安，但是以被迫或嚴苛的方式完成，這種行為包括檢查、清洗、復述、回避、追求完美和小心翼翼等常見的類型包括： 1)強迫檢查：多為緩解強迫懷疑而引起的焦慮而采取的措施。如反復檢查門窗煤氣是否關好等； 2)強迫洗滌：多是源于”怕受污染”這一強迫觀念而反復洗手、洗衣服消毒家具等。 3)強迫計數：患者通過默念以寫數字，重復一些數字或者回避一些數字而尋求安全。 4)強迫行儀式動作：對于對抗某種強迫觀念所引起的焦慮逐漸發(fā)展起來的。 5)強迫性詢問或陳述：常常不信自己，為消除疑慮帶給自己的焦慮，常反復詢問他人以獲得解釋和保證。 6)要求對稱和一致的強迫行為：對于一些毫無意義的動作或行為有強烈的要求對稱一致的意愿，若沒達到，則會強烈焦慮不安。 7)強迫性遲緩：有些患者因極度的緩慢而痛苦，與其他癥狀不成比例。 那么懷疑得了強迫癥，該如何正確就醫(yī)呢？作為患者本人，在初步了解強迫癥核心癥狀后，首先應先問自己： ①是否符合診斷？即：是否在大多數日子里存在強迫思維和/或強迫動作？ ②是否明顯引起痛苦或妨礙活動？ 若均符合，應拋開心理負擔，拋開病恥感，及時到正規(guī)精神科或臨床心理科門診就診，接受系統(tǒng)的藥物和心理治療； 若是并沒有引起明顯痛苦或妨礙活動，或事件上并未達到診斷標準，但這些強迫癥狀對自己造成了一定的影響和干擾，仍建議精神科門診就診，在未達到診斷標準時，精神科會針對強迫癥狀的嚴重程度不同給予治療指導以便幫助其克服因強迫動作和強迫思維引起的焦慮、痛苦、抑郁等不適。 作為家屬，當了解強迫癥的基本知識后，懷疑身邊人得了強迫癥，應嘗試規(guī)勸其入正規(guī)精神科門診就診，早發(fā)現、早診斷、早治療是所有疾病尤其精神科疾病良好預后的重要保障，試圖消除患者本身的病恥感，講解疾病的危害性和可愈性，通過藥物治療和心理治療兩種手段可以有效控制疾病發(fā)生發(fā)展，解除患者痛苦。 親人的規(guī)勸，往往是患者正確就醫(yī)的良好助推劑。 適當了解強迫癥癥狀表現和臨床診斷標準對識別強迫癥有巨大作用，在初步識別后，懷疑得了強迫癥，建議及時正規(guī)精神科門診就診，有助于疾病的早發(fā)現、早診斷、早治療。2019年12月02日2717
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汪衛(wèi)東主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心理科（睡眠醫(yī)學中心） 強迫性人格傾向、強迫性人格障礙、強迫癥的患者，他們這一類人在成長過程中往往是存在一定的共性的。通常來說，他們都是在小時候，特別是在七歲之前。家長給的規(guī)矩太多，沒有充分的自由空間，干涉過多。此外，他們對于自身要求過高，或許是家長自身同樣是強迫型人格，就容易使得孩子也成為強迫型人格。強迫型人格在長大了以后，容易將這種思維帶到觀念和行為當中去，進而引發(fā)強迫癥。根據我們的臨床研究表明：強迫癥、焦慮癥等神經癥的病人，在七歲之前往往都是膽子比較小的孩子。他的心理病理機制非常的復雜，從教養(yǎng)方式到他的成長過程，都是有強迫型人格傾向的這種趨勢。所以這給我們提個醒，在我們的家庭教育當中父母親如何來正確的對待我們的孩子、怎樣讓我們孩子去獲得比較正常的膽量，才能夠適應各種各樣的環(huán)境。2019年11月26日1394
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汪衛(wèi)東主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心理科（睡眠醫(yī)學中心） 強迫性人格傾向作為一種常見的異常人格傾向，可能導致其它各類神經癥。首先，強迫型人格傾向可能發(fā)展成強迫癥，此外焦慮癥、抑郁癥以及其他某些神經癥狀都與強迫型人格傾向息息相關。比如，某個人的自我目標定得非常高，他要追求完美。但是世界上就沒有完美的事，這就容易引出不良情緒，導致出現抑郁了。時間長了，自己調節(jié)不過來就容易診斷為抑郁癥了。此外，強迫性人格傾向也容易得失眠。比如說他做的不好，他到晚上睡覺的時候就會反復地想這個事情。一會兒又想這個事情，想了又想排斥這個事情....就導致他失眠了。所以，強迫性人格傾向不僅是可能患上強迫癥，大量的強迫性人格傾向可能是抑郁、焦慮、失眠等疾病的患者。2019年11月26日2348
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陸小兵主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 精神科 各位朋友，你身邊的人或者你自己，是否正在或者有過下列表現呢？每天回家后必須馬上洗手？每天早上必須打掃房間？房間里的物品必須擺放得整整齊齊？每天都必須洗澡？做事情一定要按照特定的步驟？別人做的事總想要檢查一遍？ 是的，結合您的第一反應：今天我們就來聊一聊“強迫癥”。什么是強迫癥？有以上所列表現就一定能診斷和判定為“強迫癥”這一病癥嗎？其實，強迫癥并不僅僅是大家日常中看到的保持整潔、維持秩序、挑剔等種種表現。醫(yī)學定義：強迫癥是一種以強迫思維和強迫行為為主要特征的精神障礙。了解了強迫癥的定義，那么接下來我們來看看強迫癥的表現和診斷。 首先，我們了解一下什么是“強迫思維”？主要有4方面表現：（1）強迫擔心或懷疑：擔心事情沒有做好、說錯話、傳染上疾病等；（2）強迫回憶：反復回憶經歷過的事件、說過的話、看過的場面等，回憶時被打斷，必須重頭開始；（3）強迫性窮思竭慮：反復糾纏在一些無實際意義的問題上不能擺脫，如“為什么把人叫人，而不把狗叫人”等等；（4）強迫性對立觀念：反復思考兩種對立的觀念，如“好與壞”、“美和丑”等等；強迫思維的特點是（1）思維往往是闖入性的，無法控制的；（2）常引起焦慮、抑郁等負面情緒。我們接著了解“強迫行為”，主要有5方面表現：（1）強迫清洗：反復洗手、洗衣服、洗臉、洗襪子、刷牙等等；（2）強迫計數：見到路燈、電線桿、樹、臺階等，就控制不住反復數；（3）強迫性儀式動作：做一系列動作，在動作做完前被打斷則要重新來過，直到滿意了才停止；（4）強迫檢查：反復檢查書包、文具是否帶好、檢查作業(yè)是否做對、檢查門窗、煤氣是否關好、睡前檢查衣襪是否放得整整齊齊等等；（5）強迫表象：腦子里反復出現某種圖案、線條、符號，這些視覺表象比較固定、單一，不受患者控制，揮之不去。但患者并不伴有其他精神病性癥狀，不同于精神分裂癥的幻覺。強迫行為的特點是（1）可暫時緩解焦慮；（2）與強迫思維形成惡性循環(huán)，引發(fā)更多焦慮。以上我們了解了“強迫思維”、“強迫行為”及其特點，那么強迫癥的診斷標準是什么呢？我們來看看最新的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)的診斷標準,即需滿足：（1）反復的、不需要的想法或動作，或者兩者并存；（2）費時的(如，每天超過1小時)或造成明顯的痛苦或對社會、工作或其他重要功能領域的損害。通常，我們用耶魯布朗強迫量表（Y-BOCS）來評估強迫癥嚴重程度。該量表是由美國Goldman等人編制的他評量表，量表共19個評定條目（1-10項記分），采用5級計分，分強迫思維得分和強迫行為得分及總分。感興趣的朋友可以自測一下（問卷星：https://www.wjx.cn/jq/13272885.aspx）。 最后，我們通過流調數據來了解一下強迫癥的發(fā)病情況：強迫癥終身患病率為1% -3%，年患病率為1% -2%；通常于19-29歲之間發(fā)病，發(fā)病早；病情一般循序漸進發(fā)展，也有急性發(fā)展的報告；WHO排名第十位的致殘性疾病，致殘性高；常與抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥、睡眠障礙、飲食失調、抽動癥等共同發(fā)作。關于強迫癥的發(fā)病機制和治療方法，我們以后再講。今天，就為大家聊到這里。同時也溫馨建議：得了病不用怕，及時正確就醫(yī)，早發(fā)現早治療，才是對待疾病和自身的正確方式。 — — — — — — — — —— — — — — — — — — — — —專家介紹陸小兵，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師廣州市惠愛醫(yī)院（廣州市腦科醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，廣州市精神衛(wèi)生中心）成人精神科科副主任。對抑郁癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、強迫癥、焦慮癥、偏頭痛、睡眠障礙、青少年情緒行為障礙、癲癇所致精神障礙、老年癡呆等的診斷與治療，特別對難治性精神病的治療有一定心得，對各種難治性精神障礙以及妊娠期精神障礙的治療有獨到的見解，對精神科內分泌代謝性疾病的處理有科學的見地。出診時間：周二上午芳村代謝門診周二下午 江村分院門診周四全天 芳村總院門珍周日全天 芳村總院門診如有需要，請致電020-81580392咨詢和預約，或關注“廣州市惠愛醫(yī)院”公眾號。2019年10月22日4280
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