-
王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 強迫癥是以強迫癥狀為主要臨床相關(guān)的一類神經(jīng)癥。其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦，病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制，病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。此病平均發(fā)病年齡為20歲左右，男女患病率相近。部分患者能在一年內(nèi)緩解。病情超過一年者通常是持續(xù)波動的病程，可達數(shù)年。癥狀嚴重或伴有強迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預(yù)后較差。一、病因與發(fā)病機制 1．遺傳 有關(guān)強迫癥的遺傳學(xué)研究不多，結(jié)論也缺乏說服力。 2．生化 有不少證據(jù)支持強迫癥患者有5—HT功能異常。多巴胺和膽堿能系統(tǒng)可能也參與了部分強迫癥病人的發(fā)病。 3．腦病理學(xué) 影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者可能存在涉及大腦額葉和基底節(jié)的神經(jīng)回路的異常。感覺刺激從感覺器官到皮質(zhì)，然后到紋狀體，如果感覺刺激與紋狀體中儲存的信息內(nèi)容相一致，那么就發(fā)生對感覺輸入的正常反應(yīng)；然而，如果感覺輸人信息起源于前扣帶皮質(zhì)，這部分皮質(zhì)能在沒有適當(dāng)感覺刺激的情況下引起行為反應(yīng)，就發(fā)生強迫行為。這一假說受到了神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)藥理學(xué)研究的支持。4、心理學(xué)理論 行為主義理論認為強迫癥是一種對特定情境的習(xí)慣性反應(yīng)。強迫行為和強迫性儀式動作被認為是減輕焦慮的手段，由于這種動作僅能暫時的減輕焦慮，從而導(dǎo)致了重復(fù)的儀式行為的發(fā)生。此外，生活事件和個體的人格特征（強迫型人格）在疾病的發(fā)生中也起了一定的作用。二、臨床表現(xiàn)多在無明顯誘因下緩慢起病。其基本癥狀為強迫觀念、強迫意向、強迫行為。可以一種為主，也可為幾種癥狀兼而有之。常見的表現(xiàn)形式如下：（一）強迫觀念1、強迫思維 患者腦中常反復(fù)地想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。如一個信宗教的人，腦中反復(fù)想著一些淫猥或褻瀆神靈的詞句。2、強迫性窮思竭慮 患者對一些常見的事件、概念或現(xiàn)象反復(fù)思考，刨根究底，自知毫無現(xiàn)實意義，但不能自控。如反復(fù)思考“究竟是先有雞還是先有蛋？”“人為什么要吃飯而不吃草？”。3、強迫懷疑 患者對自己所做過的事的可靠性表示懷疑，需要反復(fù)檢查、核對。如門窗是否關(guān)好，錢物是否點清等，病人自己能意識到事情已做好，只是不放心而已。4、強迫聯(lián)想 病人腦子里出現(xiàn)一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句，而大多是對立性質(zhì)的，此時叫強迫性對立思維。如想起“和平”，馬上就聯(lián)想到戰(zhàn)爭等。5、強迫回憶 病人意識中不由自主的反復(fù)呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。6、強迫意向 病人體會到一種強烈的內(nèi)在沖動要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?，因患者知道這種沖動是非理性的、荒謬的，故能努力克制．但內(nèi)心沖動無法擺脫。如看到電插頭就想去摸，看到異性就想擁抱等。(二)強迫動作和行為1、強迫檢查 多為減輕強迫懷疑引起的焦慮而采取的措施。常表現(xiàn)為反復(fù)檢查門窗、煤氣是否關(guān)好，電插頭是否拔掉，帳目是否搞錯等，嚴重者檢查數(shù)十遍還不放心。2、強迫洗滌 多源于怕受污染這一強迫觀念而表現(xiàn)反復(fù)洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花費大量的精力和時間，自知沒有必要，但控制不住。3、強迫性儀式動作 通常是為了對抗某種強迫觀念所引起的焦慮而逐漸發(fā)展起來的。如一位學(xué)生開始出現(xiàn)強迫觀念時便搖頭對抗，果然有效，但好景不好，搖頭不能抵抗強迫觀念，于是就增加一項手拍桌子的動作，此法開始有效，但效力逐漸下降，于是病人又增加一項跺腳的動作以加強對抗作用。久而久之，病人即發(fā)展了一套復(fù)雜的儀式化程序：首先搖幾下頭．接著拍幾下桌子，然后跺腳……。 4、強迫詢問 強迫癥患者常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮的思維給自己帶來的焦慮，常反復(fù)詢問他人(尤其是家人)，以獲得解釋與保證。 5．強迫緩慢 臨床少見。這些病人可能否認有任何強迫觀念，緩慢的動機是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精確、對稱性為目標，所以常常失敗，因而增加時間。 三、診斷與鑒別診斷 (一)診斷 l、癥狀標準 (1)符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列一項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕失去自控能力等；②以強迫行為(動作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式。 (2)病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的。 (3)強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 2．嚴重標準 社會功能受損。 3．病程標準 符合癥狀標準至少已3個月。 4．排除標準 ①排除其他精神障礙繼發(fā)的強迫癥狀；②排除腦器質(zhì)性疾病，尤其是基底節(jié)病變所繼發(fā)的強迫癥狀。 (二)鑒別診斷 典型的強迫癥患者診斷不難。但有些慢性病人，在試圖擺脫強迫癥狀失敗之后，易形成適應(yīng)病態(tài)體驗的行為方式，此時求治要求不一定迫切。臨床上需與以下疾病鑒別： 1．精神分裂癥 精神分裂癥可出現(xiàn)強迫癥狀，但往往不為強迫癥狀苦惱，無主動性克制或擺脫的愿望，無治療要求，且癥狀多內(nèi)容荒謬離奇，對癥狀無自知力。當(dāng)然，最主要的特點是分裂癥患者還具有精神分裂癥的陰性或陽性癥狀。少數(shù)強迫癥病人的癥狀可能具有怪異性質(zhì)，臨床上容易造成誤診。然而，不管患者的強迫觀念內(nèi)容多怪異，或強迫行為多么奇特，患者仍然能保持現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Α?2．恐懼癥和焦慮癥 恐懼癥、焦慮癥和強迫癥均有焦慮表現(xiàn)，確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵?？謶职Y的對象來自于客觀現(xiàn)實；有潔癖的強迫癥患者也可有回避行為，但強迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗，其回避與強迫懷疑和強迫擔(dān)心有關(guān)。3．腦器質(zhì)性精神障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，尤其是基底節(jié)病變，可出現(xiàn)強迫癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)病史和體征及相關(guān)輔助檢查證據(jù)有助于鑒別。四、治 療 1、心理治療 目的是患者對自己的個性特點和所患疾病有正?？陀^的認識，對現(xiàn)實狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學(xué)習(xí)合理的應(yīng)繳處理方法，增強自信心，以減輕其不確定感；不好高騖遠，不過分精益求精，以減輕其不完美感。同時要教育其親屬同事，對患者既不姑息遷就，也不矯枉過正，鼓勵患者積極從事有益的文體活動，使其逐漸從強迫的境地中解脫出來。行為治療、認知治療、精神分析治療均可用于強迫癥。系統(tǒng)脫敏法可逐漸減少患者重復(fù)行為的次數(shù)和時間。對藥物治療無效者可試用厭惡療法。 2藥物治療 最為常用?？挂钟羲帯Ｖ委煏r間不宜短于6個月，部分患者需長期用藥。對伴有嚴重焦慮情緒者可合并苯二氮類藥物；對難治性強迫癥，丙戊酸納等心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物，可能會取得一定療效。2011年03月11日
11194
0
2
-
趙長印主任醫(yī)師 聊城市精神衛(wèi)生中心 精神科 強迫癥（Obsessive-compulsive disorder，縮寫OCD）是以強迫觀念和強迫動作為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。以有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在為特征，患者明知強迫癥狀的持續(xù)存在毫無意義且不合理，卻不能克制的反復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動作為主要表現(xiàn)，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會功能已嚴重受損。臨床表現(xiàn) 癥狀多種多樣，既可為某一癥狀單獨出現(xiàn)，也可為數(shù)種癥狀同時存在。在一段時間內(nèi)癥狀內(nèi)容可相對的固定，隨著時間的推移，癥狀內(nèi)容可不斷改變。 一、強迫觀念 ：即某種聯(lián)想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。 （一）強迫聯(lián)想：反復(fù)聯(lián)想一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。 （二）強迫回憶：反復(fù)回憶曾經(jīng)做過的無關(guān)緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。 （三）強迫疑慮：對自己的行動是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實。如出門后疑慮門窗是否確實關(guān)好，反復(fù)數(shù)次回去檢查。不然則感焦慮不安。 （四）強迫性窮思竭慮：對自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進行反復(fù)思考，明知毫無意義，卻不能克制，如反復(fù)思考：“房子為什么朝南而不朝北。” （五）強迫對立思維：兩種對立的詞句或概念反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦惱和緊張，如想到“擁護”，立即出現(xiàn)“反對”；說到“好人”時即想到“壞蛋”等。 二、強迫動作 （一）強迫洗滌：反復(fù)多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了“感到臟”，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。 （二）強迫檢查：通常與強迫疑慮同時出現(xiàn)。患者對明知已做好的事情不放心，反復(fù)檢查，如反復(fù)檢查已鎖好的門窗，反復(fù)核對已寫好的賬單，信件或文稿等。 （三）強迫計數(shù)：不可控制地數(shù)臺階、電線桿，做一定次數(shù)的某個動作，否則感到不安若漏掉了要重新數(shù)起。 （四）強迫儀式動作：在日?；顒又埃纫鲆惶子幸欢ǔ绦虻膭幼?，如睡前要一定程序脫衣鞋并按固定的規(guī)律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。 三、強迫意向 在某種場合下，患者出現(xiàn)一種明知與當(dāng)時情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現(xiàn)，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時，突然產(chǎn)生將小孩扔到河里去的想法，雖未發(fā)生相應(yīng)的行動，但患者卻十分緊張、恐懼。 四、強迫情緒（obsessive emotion） 具體表現(xiàn)主要是強迫性恐懼。這種恐懼是對自己的情緒會失去控制的恐懼，如害怕自己會發(fā)瘋，會做出違反法律或社會規(guī)范甚至傷天害理的事，而不是像恐怖癥患者那樣對特殊物體、處境等的恐懼。注意事項當(dāng)下列一條或一條以上的癥狀持續(xù)存在影響正常生活時，就應(yīng)該考慮找心理醫(yī)生進行咨詢和治療了： 經(jīng)常對病菌和各種疾病敏感，并毫無必要的擔(dān)心； 經(jīng)常反復(fù)洗手而且洗手的時間很長，超過正常所需要； 有時會毫無原因的重復(fù)相同的話語好幾次； 覺得自己穿衣，清洗，吃飯，走路時要遵循特殊的順序； 經(jīng)常沒有必要地反復(fù)做某些事情，例如檢查門窗，開關(guān)，煤氣，錢物，文件，表格，信件等； 對自己做的大多數(shù)事情都要產(chǎn)生懷疑； 經(jīng)常不自覺地去想一些不愉快的回憶或想法，使人不能擺脫； 經(jīng)常認為自己的細小的差錯就會引起災(zāi)難性的后果； 時常無原因地擔(dān)心自己患了某種疾病； 時常無原因地計數(shù)或多次吟唱某一段歌曲； 在某些場合，很害怕做出尷尬的事； 當(dāng)看到刀，匕首和其他尖銳物品時會感到心煩意亂； 為要完全記住一些不重要的事情而困擾； 有時會毫無原因的破壞某些物品，或傷害他人； 在某些場合，即使當(dāng)時生病了，也想暴食一頓； 當(dāng)聽到自殺，犯罪或生病這類事情時，會心煩意亂很長時間，很難不去想它。 有潔癖、幻想癥、電郵綜合癥、自慰過度等表現(xiàn)。 當(dāng)腦子里出現(xiàn)聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句。病程和預(yù)后一般起病緩慢，病程較長，癥狀可持續(xù)多年或時輕時重。病前性格特征明顯、發(fā)病年齡較早和病程較長者，治愈后欠佳。隨年齡增長，癥狀逐步減輕；病前有較明顯精神因素、強迫性性格特征不顯著、病程較短；無陽性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。人群特征 不是每個強迫癥患者都具有以下所有特征，不能以偏概全。性格表現(xiàn)只是一種表象，重點在于其發(fā)病原因。強迫癥患者也具有許多優(yōu)秀的人格特質(zhì)，這邊只是列舉了部分患者的某些性格特點。另外，此段內(nèi)容有待考量與判斷。不一定正確。 強迫癥多在30歲以前發(fā)病，以腦力勞動者常見。某些強烈的精神因素作為起病誘因，強而不均衡型的人易患本病，其性格主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差，少數(shù)患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯誤、對自己的能力缺乏信心，遇事十分謹慎，反復(fù)思想，事后不斷嘀咕并多次檢查，總希望達到盡善盡美。在眾人面前十分拘謹，容易發(fā)窘，對自己過分克制，要求嚴格，，工作認真負責(zé)， 一般起病緩慢，病程較長，癥狀可持續(xù)多年，或時輕時重。病前性格特征明顯，發(fā)病年齡較早和病程較長者愈后欠佳。隨年齡增長癥狀逐步減輕，病前有較明顯精神因素強迫性性格特征不顯著病程；較短無陽性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。病因及發(fā)病機制 強迫癥是一種病因比較復(fù)雜的心理障礙，許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學(xué)以及心理學(xué)等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因，但是，到目前為止，還沒有一個十分有說服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說及影響因素。 一、觀察學(xué)習(xí)假設(shè) 根據(jù)學(xué)習(xí)理論，觀察是導(dǎo)致焦慮的條件性刺激。由于原初的焦慮-誘發(fā)刺激聯(lián)結(jié)（無條件反射），經(jīng)過觀察和思維的激發(fā)，而獲得了實際的焦慮。這樣，事實上，個體就已經(jīng)習(xí)得了一個新的驅(qū)力。雖然強迫可以基于不同的途徑習(xí)得，但是，一旦獲得之后，個體便發(fā)現(xiàn)借助于強迫觀念的一些活動可以幫助減少焦慮，每當(dāng)發(fā)生焦慮的時候，采用強迫的方式，個體的焦慮便得到了緩解，這種結(jié)果強化了個人的強迫。并且，因為這種有用的方法，成功地驅(qū)除了個體的獲得性內(nèi)驅(qū)力（焦慮），因而逐漸地穩(wěn)定下來，成為習(xí)得性行為的一部分。 二、系統(tǒng)家庭假設(shè) 這種假設(shè)認為，病癥表達了系統(tǒng)的破壞，而這個系統(tǒng)存在于人際關(guān)系當(dāng)中，成員之間的互動結(jié)成了一定的系統(tǒng)。在這里，個體的行為是由于他人的行動影響所致，反過來，他也會以一種循環(huán)的方式去影響他人。這是一種互為因果的關(guān)系，沒有明確的頭和尾，主要依據(jù)"彼此吸引"的原則來進行互動。 三、Rachman-Hodgson假設(shè) Rachman & Hodgson在分析了一些過去研究的基礎(chǔ)上，提出導(dǎo)致強迫癥的原因可能包括了以下四個方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調(diào)；3.社會性學(xué)習(xí)；4.對于特殊經(jīng)驗的學(xué)習(xí)。他們假定，強迫癥是一個連續(xù)變化發(fā)展的行為模式，由于上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導(dǎo)致個體最終演變成強迫癥。 四、精神分析學(xué)說 弗洛伊德認為強迫癥是病理的強迫性人格的進一步發(fā)展，是由于防御機制不能處理 強迫性人格而形成的焦慮，于是產(chǎn)生了強迫性癥狀。以弗洛伊德為代表的精神分析學(xué)派認為，焦慮是理解所有強迫癥的關(guān)鍵。當(dāng)本我的情欲與攻擊驅(qū)力和超我要控制和調(diào)節(jié)這類驅(qū)力發(fā)生沖突時，自我如果不能運用理性機制來調(diào)節(jié)它們的沖突以及緩解沖突引起的焦慮，就不得不采用一些心理防御機制來避免焦慮，如壓抑、投射、反向形成、固著等。假如這些防御機制不足以抵御或緩解這些焦慮時，為了替代本能欲望沖動，強迫癥性沖突就產(chǎn)生了。由于本我要尋求的表現(xiàn)的本能沖動處于潛意識領(lǐng)域，自我就很難意識到其沖突的真正對象，因此就體驗到莫名的恐懼、焦慮。所以，焦慮被精神分析理論認為是強迫癥最基本的核心癥狀。當(dāng)焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀時，則表現(xiàn)為癔癥的轉(zhuǎn)換性癥狀；焦慮被分離出意識時，則表現(xiàn)為癔癥的分離性癥狀；當(dāng)焦慮被轉(zhuǎn)向外部世界的對象時，則表現(xiàn)為恐懼癥；當(dāng)焦慮被隔離開時，則表現(xiàn)為強迫癥；如果焦慮被直接體驗，則表現(xiàn)為焦慮。這些癥狀可理解為"妥協(xié)形成"或自我企圖來整合自我驅(qū)力、超我與現(xiàn)實的結(jié)果。 五、條件反射 巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮灶來解釋本癥的生理機制。行為主義心理學(xué)認為，不但人類正常的行為方式是刺激―反射的結(jié)果，病態(tài)的行為反應(yīng)已是通過條件反射而形成的 ，強迫癥的產(chǎn)生可能就是如此。 經(jīng)典的條件反射的模式把恐怖癥看作是學(xué)得的恐懼反應(yīng)。華生做過一項實驗，一個名叫Albert的小男孩年僅九個月，身體健康，天不怕地不怕。他們趁Albert不注意的時候，突然敲響一面銅鑼，這聲突如其來的巨響終于把小Albert嚇哭了；不僅如此，配合銅鑼刺激，他們還使Albert學(xué)會了對先前并不害怕的小白鼠產(chǎn)生了恐懼反應(yīng)；經(jīng)過3個月的反復(fù)實驗，這種恐懼反應(yīng)甚至進一步泛化到狗、兔等動物或皮毛衣物等。 操作條件作用的觀點是，受到強化的行為就容易保留下來。這在強迫癥中看得最清楚：強迫禮儀常常是一種可減輕充滿恐懼的強迫性思維的行為，所以不管這個行為多么愚蠢或不合理，它還是繼續(xù)下來。例如，患有強迫性核查癥狀的病人，會不斷地檢查他們是否把門鎖好，是否把衣服疊好，是否把燈關(guān)掉等等。他們需要以固定的、禮儀式的方式把各件事情做"好"，他們被這種需要困擾著。Roper曾做過這方面的研究，以了解被試的檢查反應(yīng)。在被試的儀式動作前后對他們進行估量，可以發(fā)現(xiàn)核查前焦慮有明顯的增長，而在核查后焦慮有所減輕。這說明他們的強迫性核查行為在得到強化。通過強化習(xí)得的強迫癥行為可能"有意義"，也可能是偶然的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，有復(fù)視等癔癥癥狀的飛行員似乎有一種與焦慮來源直接有聯(lián)系的癥狀；與此相反，許多強迫癥狀只不過是變化不定的意外事件的結(jié)果。 六、素質(zhì)特別是病前人格在本病病因中起重要作用 約2/3的強迫癥病人病前即有強迫性人格或精神衰弱。其主要表現(xiàn)為：力圖保持自身和環(huán)境的嚴密控制，他們注重細節(jié)，做任何事都力求準確、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不確定"的感覺。他們或者表現(xiàn)為循規(guī)蹈矩，缺少決斷，猶豫不決，依賴順從；或者表現(xiàn)為固執(zhí)倔強，墨守成規(guī)、寧折不彎及脾氣急躁。 七、社會心理因素是強迫癥重要的誘發(fā)因素 諸如由于工作、生活環(huán)境的變遷，責(zé)任加重，處境困難，擔(dān)心意外，家庭不和或由于喪失親人，受到突然的驚嚇等等。有些正常人偶爾也有強迫觀念但不持續(xù)，但可在社會因素影響下被強化而持續(xù)存在，從而形成強迫癥。 八、遺傳在本病發(fā)生可能起一定作用 例如病人的父母中強迫癥的患病率為5.2%-7%，比群體的發(fā)病率要高得多?；颊叩耐?、父母及子女，屬強迫性人格者也較多。 九、生化研究 提示5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增強與本癥發(fā)病有關(guān)，因此5-HT再攝取抑制劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏沙明等，都對強迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關(guān)系，如本癥患者有25%-40%對氟美松抑制實驗（DST）不抑制，部分患者多導(dǎo)睡眠圖顯示快速動眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。} 十、神經(jīng)信號傳導(dǎo)研究 2007年，國際權(quán)威科學(xué)雜志《自然》發(fā)表了中科院上海生科院神經(jīng)科學(xué)研究所客座研究員、美國杜克大學(xué)教授馮國平的研究成果，首度揭示了強迫、焦慮和壓抑的生理機制，指出“皮質(zhì)－紋狀體－丘腦－皮質(zhì)回路”出現(xiàn)信息傳導(dǎo)不暢是強迫癥的病理原因，馮國平的研究小組在做動物實驗時發(fā)現(xiàn)，敲除了Sapap3基因的小鼠，居然出現(xiàn)了類似人類強迫癥的行為——小鼠反復(fù)抓自己的臉（小鼠通過抓摸來“洗臉”），直到毛皮破損，甚至流血，還無法停止，同時還會焦躁不安。研究人員介紹說，Sapap3是Sapap家族蛋白質(zhì)中，唯一在紋狀體中“任職”的一位。它缺位時，一些信息傳導(dǎo)會出現(xiàn)“一邊倒”。比如，正常情況下，小鼠感覺臉臟了，抓幾下就會感到干凈了，但沒有Sapap3時，“臉干凈”的信息怎么也傳不回大腦，于是小鼠就會不停地重復(fù)一個動作，無法停止。在清華大學(xué)出版社的著作《心靈殺毒2.0——弗洛伊德的拼圖》中也進一步驗證了神經(jīng)回路學(xué)說，指出強迫焦慮是心靈呼吸的哮喘癥，發(fā)明了以此原理開發(fā)的緩解強迫焦慮的自助方法。診斷依據(jù) 一、不可控制的反復(fù)出現(xiàn)某種觀念、動作或意向，伴有焦慮和痛苦的情緒體驗。 二、患者明知這些癥狀不合理、不必要、卻難以擺脫，迫切要求治療。 三、患者的工作，學(xué)習(xí)效率明顯下降，對日常生活也產(chǎn)生不良影響。 四、病前性格特征及病程可助診斷。病程可長可短，研究病例的病程至少三個月。 五、排除精神分裂癥、抑郁癥及腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的強迫癥狀。鑒別診斷 妄想癥和精神分裂 有些強迫癥個體表現(xiàn)出來的強迫思維也具有妄想特征。有5%的強迫癥病人堅信他們的強迫思維是真實的，另外20%的人也相信，但是沒有到堅信的地步。因此，我們在診斷的時候必須考慮用缺乏“自知力”這個標準，來診斷那些對自己的思維堅信不疑的病人。妄想癥與強迫癥的區(qū)別強迫癥會有強迫動作。因為強迫癥中，強迫思維往往伴有強迫動作。 強迫思維與抑郁性沉思（DepressiveRumination） 對強迫思維與抑郁性沉思要做出明確區(qū)分具有一定的困難。二者的區(qū)別在于思維的內(nèi)容和對思維的抵制程度不同。與強迫思維不一樣，抑郁性沉思的內(nèi)容是悲觀的，最后陷入沉思。而且，抑郁性沉思的人不太會努力來壓抑這些想法，而強迫癥患者會努力壓制這些想法。當(dāng)病人同時患有強迫癥和抑郁癥是，他會表現(xiàn)出這兩種癥狀，但是在暴露聯(lián)系中，只有強迫癥狀得到處理。在臨床上，我們還發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥的病人認為治療是無效的，這樣的觀點會影響患者對治療進展的正性評價，影響患者的積極性，雖然這與強迫癥無關(guān)，但是，在治療中，也需要的到處理。 顳葉癲癇：偶可出現(xiàn)強迫觀念和行為，呈發(fā)作性，并有其它顳葉癲癇的癥狀，腦電圖、腦電地形圖等檢查可助鑒別。 廣泛性焦慮癥： 廣泛性焦慮與強迫癥在過度憂慮上就有很多相似之處，但是，與強迫思維內(nèi)容不一樣，過度性憂慮，其憂慮的具體內(nèi)容一般在現(xiàn)實生活中存在，而且病人并不認同自己的憂慮是不合適的（自我協(xié)調(diào)ego syntonic），它們不會覺得它們不應(yīng)該擔(dān)心那些事情。而強迫思維的內(nèi)容一般是虛構(gòu)的，而且對這些想法病人認為是不合適的（自我不協(xié)調(diào) ego dystonic），他們認為不應(yīng)該出現(xiàn)這些念頭。除此之外，廣泛性焦慮障礙病人和強迫癥病人都會擔(dān)心他們?nèi)粘５囊恍┦虑?，比如?dān)心他們的孩子會生病，廣泛性焦慮障礙病人會擔(dān)心由于生病導(dǎo)致的長遠的后果（比如學(xué)習(xí)退步，身體衰弱等等），而強迫癥患者則會注意疾病的病菌（比如他們的孩子身上的感冒病毒會大批滋生）。對于那些沒有強迫動作，只有強迫思維的患者，尤其要區(qū)分憂慮與強迫思維。 恐懼癥： 如果不考慮儀式行為，特定的恐懼癥和強迫癥是很相似的。比如說，對細菌和老鼠的病人常常能夠通過成功回避老鼠來降低焦慮，但是，對于強迫癥病人來說，如果他帶有“老鼠病毒”的強迫思維，雖然老鼠已經(jīng)走了，他仍然會感覺受到細菌的感染，即便是在知道某個地方只是在幾個小時前出現(xiàn)老鼠的情況下，也會感覺被感染。這些問題通常會導(dǎo)致病人隨后采取回避性行為（比如大洗衣服。洗澡等）。這些行為通常在特定的恐懼癥病人身上不會發(fā)生。 疑病癥與身體變形障礙（Body Dysomorphic Disorder） 疑病癥的特點是對自己的健康特別關(guān)注，身體變形障礙關(guān)注的則是自己身體上有什么畸形，這兩個方面也是強迫癥患者強迫思維的內(nèi)容。將強迫癥與它們區(qū)分開來的最好方法是從內(nèi)容這兩個方面。大多數(shù)疑病癥和身體變形障礙關(guān)注的只是某一個方面的問題。而且，強迫癥病人害怕將來會感染上疾病，而疑病癥與身體變形障礙通常關(guān)注的是現(xiàn)在已有的一些問題，比如疑病癥害怕自己已經(jīng)生上什么病了。 抽動穢語綜合癥（Tourette’s Syndrome）和其他抽搐障礙（Tic Disorders）治療 (1)心理治療：解釋性心理治療為治療的手段之一。對于患者要冷靜分析本人的人格特點和發(fā)病原因，包括童年有無產(chǎn)生強迫癥的心理創(chuàng)傷。如能找出原因，應(yīng)樹立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。要以堅強的意志力克服不符合常情的行為和思維。矯正強迫癥行為和思維要循序漸進，并持之以恒，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗，同時多參加集體性活動及文體活動，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮灶去抑制病態(tài)的興奮點。 生物反饋治療、系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法、暴露療法等，都有一定效果。 可以試用這樣的治療方法：把病人置于嚴密監(jiān)護下，當(dāng)病人欲進行強迫動作或思維時，家人就以談話或邀請參加某種活動的方法分散轉(zhuǎn)移其注意力，以阻止強迫動作和思維發(fā)生。同時請精神科醫(yī)生講解治療原理，給病人以鼓勵和獎品。第二階段再讓病人逐步接觸能誘發(fā)強迫的刺激，一方面阻止癥狀的出現(xiàn)，一面使刺激逐漸升級。實踐證明，經(jīng)多種治療無效的難治病人，大多數(shù)用此法能獲得好的效果。 對于強迫觀念者，當(dāng)強迫觀念一出現(xiàn)，即用聲音干擾，效果也較滿意。 家屬對病人應(yīng)有一個正確的態(tài)度，不要過分擔(dān)心，盡量避免跟病人講大道理，尤其不能追根究底。對病人提出的問題，最好按常識給予答復(fù)，說一遍即可，無需重復(fù)。 (2)藥物治療：可用三環(huán)類抗抑郁劑及單胺氧化酶抑制劑治療。 ①氯丙咪嗪：對強迫癥狀有較好的療效，同時對伴隨的抑郁癥狀也有治療效果。氯丙咪嗪的治療劑量為150～300mg/日，分2次口服。開始用時劑量宜小，逐漸加量。 ②氟西汀(百憂解)：對強迫癥狀有較好療效，氟西汀的治療量為20～80mg/日。 ③氯羥安定：對強迫癥狀也有一定效果。氯羥安定的治療量為1～2mg/日。 (3)精神外科治療：對少數(shù)癥狀嚴重、久治不愈的強迫癥患者，可破壞患者腦的某些部位如額葉內(nèi)下側(cè)、扣帶回等，對減輕強迫癥狀和社會適應(yīng)功能均有一定幫助，但須嚴格掌握對象預(yù)防 生活中，有些人的生活被一些想法和行為所操控，比如反復(fù)想同一個問題，或者重復(fù)做同一件事。盡管他們明知這些想法和行為沒有必要，卻無法停止。當(dāng)這些想法和行為影響到一個人的正常生活時，他就可能罹患一種嚴重但可以治療的疾病，精神醫(yī)學(xué)家稱之為強迫癥，或強迫性神經(jīng)癥，英文縮寫為OCD。 患有強迫癥的患者常為那些持續(xù)的、重復(fù)的想法或強迫動作感到煩惱，并引起毫無根據(jù)的、過分的、不必要的焦慮或恐懼。他們對自己的行為不斷產(chǎn)生懷疑，經(jīng)常需要詢問別人，獲得他人的證實。因此，強迫癥的特征是：患者明知這些強迫想法和儀式行為沒有必要，但不管怎樣都要去完成。強迫癥的預(yù)防 從小注意個性的培養(yǎng)是十分必要的。不要給予過多，過于刻板的要求，對于預(yù)防強迫癥的發(fā)生有很大幫助，特別是父母本人有個性不良者更應(yīng)注意。 參加集體性活動及文體活動，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮點去抑制病態(tài)的興奮點。 采取順應(yīng)自然的態(tài)度。有強迫思維時不要對抗或用相反的想法去“中和”，要帶著“不安”去做應(yīng)該做的事。 有強迫動作時，要理解這是違背自然的過度反應(yīng)形式，要逐步減少這類動作反應(yīng)直到和正常人一樣。堅持練習(xí)，必然有益。 注意心理衛(wèi)生，努力學(xué)習(xí)對付各種壓力的積極方法和技巧，增強自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防的關(guān)健。2010年08月25日19599
2
4
-
凌至培主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 強迫癥內(nèi)容提要：概述一、什么是強迫癥？二、強迫癥有什么危害？病因一、 強迫癥與哪些因素有關(guān)？二、 哪種性格的人易患強迫癥？？預(yù)防一、強迫性格的形成必須及早識別或糾治二、預(yù)防強迫性格缺陷對防治強迫癥具有重要意義癥狀強迫癥常見哪些表現(xiàn)？診斷要點強迫癥的診斷標準實驗室檢查強迫癥的化驗檢查鑒別診斷一、強迫癥與正常人相鑒別二、強迫癥與抑郁癥相鑒別三、強迫癥與精神分裂癥相鑒別四、強迫癥與恐怖癥相鑒別治療一、強迫癥的心理治療方法二、強迫癥的行為治療三、強迫癥的藥物治療四、強迫癥的外科治療依據(jù)五、強迫癥治療的常用手術(shù)方法六、強迫癥微創(chuàng)手術(shù)的治療流程七、強迫癥微創(chuàng)手術(shù)的治療適應(yīng)癥八、強迫癥自我治療四步法保健和生活管理一、警惕患強迫癥二、強迫癥的護理要點三、正常人也會有強迫現(xiàn)象么？四、強迫癥的自我檢測方法病人小故事一、拼命洗手的女教師二、潔癖根終于被根治概述一、什么是強迫癥？強迫性神經(jīng)癥（簡稱強迫癥）是以反復(fù)的持久的強迫觀念或/和強迫動作為主要癥狀。這些癥狀出現(xiàn)于病人內(nèi)心的，但是病人不愿意想或做的。明知是不合理，但不能擺脫使病人感到痛苦，與其本人的人格格格不入。二、強迫癥有什么危害？ 強迫癥的危害很大，因為有不由自主的思想糾纏，或刻板的禮儀或無意義的行為重復(fù)，嚴重影響患者注意力的集中，嚴重影響當(dāng)事人的學(xué)習(xí)和工作，嚴重的可以完全喪失學(xué)習(xí)能力和工作能力，導(dǎo)致精神殘疾?；颊呦霐[脫，但都是以失敗告終，自己無力擺脫，造成內(nèi)心的極大痛苦。病因一、強迫癥與哪些因素有關(guān)？病因未明，遺傳因素、強迫性性格特征及心理社會因素均在強迫癥發(fā)病中起作用。1、遺傳因素：患者近親中的同病患率高于一般居民。如患者父母中本癥的患病率為5～7%。雙生子調(diào)查結(jié)果也支持強迫癥與遺傳有關(guān)。2、性格特征：1/3強迫癥患者病前具有一定程度的強迫人格，其同胞、父母及子女也多有強迫性人格特點。其特征為拘謹、猶豫、節(jié)儉、謹慎細心、過分注意細節(jié)、好思索、要求十全十美，但又過于刻板和缺乏靈活性等。3、精神因素：上海調(diào)查資料中35%患者病前有精神因素。凡能造成長期思想緊張、焦慮不安的社會心理因素或帶來沉重精神打擊的意外事故均是強迫癥的誘發(fā)因素。4、在強迫癥的發(fā)生中，社會心理因素是不可忽視的致病因素之一。當(dāng)軀體健康不佳或長期心身疲勞時，均可促進具有強迫性格者出現(xiàn)強迫癥。二、哪種性格的人易患強迫癥？人的個性特征與強迫癥的產(chǎn)生有一定關(guān)系。有許多學(xué)者報告，約有1/3～1/2的強迫癥患者的病前個性屬強迫型。有人將強迫型人格分成兩種類型：①多疑慮，缺乏決斷力，遇事猶豫不決，類似輕微的強迫癥。②固執(zhí)、倔強、易激動、脾氣壞，缺乏決斷力。 這兩種類型都具善良、注重細節(jié)、求準確、愛整潔的共同點。第一種人做事緩慢，遲疑不決。后一種人固執(zhí)求全。強迫人格的形成除與遺傳有一定關(guān)系外，家庭教育與社會環(huán)境的影響也起重要作用。特別是具有強迫個性的父母對患者有著潛移默化的影響。對兒童的教育不當(dāng)，如過分苛求，對生活制度的過于刻板化要求，使他們形成遇事謹小慎微、遇事優(yōu)柔寡斷，過分瑣碎細致。務(wù)求一絲不茍，十全十美，事前反復(fù)推敲，事后后悔自責(zé)。在與人交往中過分嚴肅、古板、固執(zhí)。在生活上過分強求有規(guī)律的作息制度和衛(wèi)生習(xí)慣，一切均要求井井有條，甚至?xí)鴻粌?nèi)的書，抽屜內(nèi)物品，衣柜里的衣服都要求排列整齊有序，干干凈凈?？瓷先プ鍪抡J真、心細。為此經(jīng)常需花費時間整理，而影響其他工作的完成和個人的休息?；颊卟∏皞€性特征與治療效果也顯著相關(guān)。凡病前人格良好，無強迫人格特點者，治療效果較佳。而病前具有強迫人格特點者則治療難度相對大。因此，從小注意個性的培養(yǎng)是十分必要的。不要給予過多、過于刻板的要求，對于預(yù)防強迫癥的發(fā)生有很大幫助，特別是父母本人有個性不良者更應(yīng)注意。預(yù)防一、強迫性格的形成必須及早識別或糾治 強迫性格的形成并非一朝一夕，在兒童期和青少年期必須及早識別或糾治，強迫癥患者與其父母的家庭教養(yǎng)方式過分嚴格刻板及追求完美無缺的生活模式有著重大關(guān)系我們要求孩子從小養(yǎng)成認真細致的生活習(xí)慣這是正確的但不能過分和極端 。 日常的生活處事都應(yīng)該與隨和靈活的作風(fēng)相結(jié)合，基本要點是適應(yīng)社會與大多數(shù)人的心理特點一致，不可嚴重偏離，一旦發(fā)現(xiàn)強迫性格缺陷必須赴醫(yī)學(xué)神經(jīng)?？崎T診積極糾治二、預(yù)防強迫性格缺陷對防治強迫癥具有重要意義1、 不要過分在乎自我形象，不要過于追求完美，不要老是問自己我做得好嗎？這樣做行不行？別人會怎么看我？等問題。2、 學(xué)會順其自然。強迫癥的另一特點是：喜歡琢磨，一個芝麻大的事情往往會想出天大的事來。因此，在思考問題時，要學(xué)會接納他人，不要鉆牛角尖；學(xué)會適應(yīng)環(huán)境而不要刻意改變環(huán)境。3、 學(xué)會享受過程，不過分看重結(jié)果。做事情要抱著一種欣賞感受體驗快樂的心情和熱情，重視過程不要過分重視結(jié)果。4、 對自己的個性特點和所患疾病有正確客觀的認識，對現(xiàn)實狀況有正確客觀的判斷。丟掉精神包袱以減輕不安全感；學(xué)習(xí)合理的應(yīng)激處理方法增強自信以減輕其不確定感；不好高騖遠不過分追求精益求精以減輕其不完美感。5、 家人朋友對患者既不姑息遷就，也不橋枉過正，鼓勵患者積極從事有益的文體活動，使其逐漸從強迫的境地中解脫出來。6、 自我調(diào)節(jié)，不能解決問題時要請心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生實施心理治療如：行為治療、認知治療、精神分析治療等系統(tǒng)脫敏療法，可逐漸減少患者重復(fù)行為的次數(shù)和時間。癥狀強迫癥有常見哪些表現(xiàn)癥狀多種多樣，既可為某一癥狀單獨出現(xiàn)，也可為數(shù)種癥狀同時存在。在一段時間內(nèi)癥狀內(nèi)容可相對的固定，隨著時間的推移，癥狀內(nèi)容可不斷改變。一、強迫觀念 即某種聯(lián)想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。(一)強迫聯(lián)想：反復(fù)回憶一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。(二)強迫回憶：反復(fù)回憶曾經(jīng)做過的無關(guān)緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。(三)強迫疑慮：對自己的行動是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實。如出門后疑慮門窗是否確實關(guān)好，反復(fù)數(shù)次回去檢查。不然，則感焦慮不安。(四)強迫性窮思竭慮：對自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進行反復(fù)思考，明知毫無意義，卻不能克制，如反復(fù)思考：“房子為什么朝南而不朝北?！?五)強迫對立思維：兩種對立的詞句或概念反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦惱和緊張，如想到“擁護”，立即出現(xiàn)“反對”;說到“好人”時即想到“壞蛋”等。二、強迫動作：(一)強迫洗滌：反復(fù)多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了“感到臟”，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。(二)強迫檢查：通常與強迫疑慮同時出現(xiàn)?；颊邔γ髦炎龊玫氖虑椴环判模磸?fù)檢查，如反復(fù)檢查已鎖好的門窗，反復(fù)核對已寫好的賬單，信件或文稿等。(三)強迫計數(shù)：不可控制地數(shù)臺階、電線桿，做一定次數(shù)的某個動作，否則感到不安若漏掉了要重新數(shù)起。(四)強迫儀式動作：在日常活動之前，先要做一套有一定程序的動作，如睡前要一定程序脫衣鞋并按固定的規(guī)律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。三、強迫意向：在某種場合下，患者出現(xiàn)一種明知與當(dāng)時情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現(xiàn)，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時，突然產(chǎn)生將小孩扔到河里去的想法，雖未發(fā)生相應(yīng)的行動，但患者卻十分緊張、恐懼。診斷要點強迫癥的診斷標準根據(jù)ＣＣＭＤ-２－Ｒ的診斷標準，強迫性神經(jīng)癥的診斷標準如下： １、符號神經(jīng)癥診斷標準。 ２、以強迫癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)為下述形式之一種或混合。 （１）以強迫思想為主的臨床相，包括強迫觀念，強迫回憶、強迫表象、強迫性對立觀念、強迫性思慮、強迫性害怕失自控能力等。 （２）以強迫行為為臨床相：表現(xiàn)為反復(fù)洗滌，反復(fù)核對檢查，反復(fù)詢問或其他反復(fù)儀式化動作。 （３）排除其他精神障礙的繼發(fā)生性強迫癥狀，如抑郁癥和精神分裂癥等。實驗室檢查軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未能發(fā)現(xiàn)陽性體征。鑒別診斷一、強迫癥與正常人相鑒別正常人中有部分有片段強迫性癥狀，但他們與強迫癥不同，癥狀并不持續(xù)，亦不影響社會功能。二、強迫癥與抑郁癥相鑒別由于抑郁癥和強迫癥常常同時出現(xiàn)，因此要注意鑒別。臨床上，在急性發(fā)病中往往以最先出現(xiàn)的癥狀為作為優(yōu)先診斷癥狀；在慢性發(fā)病中則以出現(xiàn)得最為頻繁的癥狀為優(yōu)先考慮診斷癥狀。另外，強迫癥的患者總是擔(dān)心未來會發(fā)生什么不幸，而抑郁癥的患者總是回憶以前的過失和錯誤，多后悔自貴三、強迫癥與精神分裂癥相鑒別精神分裂癥患者中早期也表現(xiàn)有強迫癥狀，但其強迫癥狀內(nèi)容離奇，不可理解，不伴有明顯情緒反應(yīng)，缺乏意識的自我強迫和強迫體驗，除了這些癥狀外，它還有其他癥狀，如思維、邏輯性方面的障礙，缺乏自知力等。四、強迫癥與恐怖癥相鑒別恐怖的對象來源于客觀現(xiàn)實，是對某些具體事物或處境產(chǎn)生強烈的恐怖情緒。如怕尖銳的利器怕昆蟲等，因此常有回避行為；而強迫癥的對象起源于主觀體驗，其回避行為與強迫性懷疑與擔(dān)心有關(guān)。治療一、強迫癥的心理治療方法二、強迫癥的行為治療三、強迫癥的藥物治療四、強迫癥的外科治療依據(jù)五、強迫癥治療的常用手術(shù)方法六、強迫癥微創(chuàng)手術(shù)治療的流程七、強迫癥微創(chuàng)手術(shù)治療的適應(yīng)癥八、強迫癥自我治療四步法九、強迫癥與營養(yǎng)療法一、強迫癥的心理治療方法主要采取解釋性心理治療。目的在于提高患者對本病的認識，使患者認識到強迫癥是一種功能性疾病，而不是器質(zhì)性疾病，經(jīng)過治療，會逐漸好轉(zhuǎn)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。森田療法是一種科學(xué)的心理療法，也可以說是一種獨特的東方精神療法，它與宗教、哲學(xué)是不同的范疇。宗教、哲學(xué)只能陶冶情操，修身養(yǎng)性，不能代替森田療法解決神經(jīng)質(zhì)的問題。二、強迫癥的行為治療對于有強迫行為的患者，應(yīng)采用行為治療。其中，以系統(tǒng)脫敏療法最為有效。例如對于登上高樓總是想往下跳的患者，可由專業(yè)醫(yī)護人員帶領(lǐng)患者走上二樓，然后再走上三樓、四樓。經(jīng)過這樣反復(fù)多次訓(xùn)練、實踐之后，常?？扇〉煤芎玫寞熜?。三、強迫癥的藥物治療目前臨床上治療強迫癥一般應(yīng)用抗抑郁的藥物，如氯丙咪嗪、多慮平、百憂解等。但必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下對癥用藥，千萬不要自己隨便用藥。因為這些藥屬精神類藥，是有一定的副作用的。四、強迫癥的外科治療依據(jù) 人的精神、情感、行為主要是由大腦額葉、顳葉及情緒環(huán)路所支配，手術(shù)治療不僅可大腦阻斷情緒環(huán)路與中樞之間的異常信息傳遞，破壞異常興奮結(jié)構(gòu)，大腦功能的不協(xié)調(diào)得于調(diào)整，使其達到新的平衡，故而達到消除或減輕精神障礙癥狀的目的。目前應(yīng)用立體定向技術(shù)對腦深部核團的損毀或者安裝腦起搏器（DBS,也稱腦深部刺激術(shù)），達到治療靶癥狀的目的，具有創(chuàng)傷小、副作用少，可逆等優(yōu)點，是一種微創(chuàng)手術(shù)。但手術(shù)不能完全替代藥物，術(shù)后仍需服少量抗精神病藥物維持，補充神經(jīng)介質(zhì)的不足，或通過藥物調(diào)整其不平衡，有利于減少復(fù)發(fā)。五、強迫癥治療的常用手術(shù)方法采用立體定向神經(jīng)外科手術(shù)治療頑固性強迫癥, 目前常用的手術(shù)方法有毀損術(shù)和腦深部電刺激療法，后者為可逆無損手術(shù)。腦深部電刺激療法被引入精神疾病的外科治療后,這種可逆的、不會產(chǎn)生永久性副作用的療法逐漸被更多的人所接受,法國等原先禁止毀損性手術(shù)治療精神病的國家已正式批準該方法用于精神外科治療，特別是用于強迫癥和抑郁癥的治療。六、強迫癥微創(chuàng)手術(shù)治療的流程強迫癥微創(chuàng)手術(shù)流程為:首先,在局麻下給患者安裝立體定向頭架 ,根據(jù)不同的手術(shù)方式直接在磁共振影像上分別定出手術(shù)靶點,并計算出相應(yīng)的三維坐標值。隨后根據(jù)計算出來的頭架坐標及進針角度,在局麻下于患者額部做2.5 cm長的小切口并進行顱骨鉆孔,將射頻電極送入靶點,然后施以高頻電刺激,觀察患者有無緊張、焦慮、恐懼等情緒變化及其他不良反應(yīng),以進一步確認手術(shù)靶點及測試有無副反應(yīng)。在靶點確認無誤后,用射頻發(fā)生器進行射頻試驗,觀察患者四肢活動、言語、認知等情況,最后進行靶點毀損。對接受DBS（腦深部刺激）治療的患者,在刺激試驗后直接置入刺激電極,并安裝刺激發(fā)生器并與顱內(nèi)電極相連。七、強迫癥微創(chuàng)手術(shù)治療的適應(yīng)癥我國精神外科協(xié)作組規(guī)定的手術(shù)適應(yīng)癥是：（1）藥物和心理治療無效的強迫癥和強迫意向者。（2）藥物和心理治療無效的反復(fù)發(fā)作的抑郁癥者或伴有明顯自殺企圖及行為者。（3）藥物治療無效的癲癇性精神障礙。八、強迫癥自我治療的四步法步驟一、再確認第一步最重要的就是學(xué)習(xí)「認清」強迫癥的想法與行動?？赡苣稽c都不想去做這個步驟，但是您必須努力的，全心的覺察，以便了解此刻的困擾是來自強迫性想法或行為。步驟二、再歸因自己對自己說：「這不是我，這是強迫癥在作祟！」強迫性想法是無意義的，那是腦部錯誤的信息。你要深切的去了解，為何急著檢查或「為何我的手會臟」這么有力量，以致讓人無法承受。假如你知道這些想法是沒有道理的，那么為何你對它要反應(yīng)呢？了解為何強迫思考是如此的強烈，與為何無法擺脫它，是增強你的意志力和強化你去抵抗強迫行為的重要關(guān)鍵。這個階段的目標是學(xué)習(xí)「再歸因」：強迫想法的源頭是來自腦部生化的不平衡。步驟三、轉(zhuǎn)移注意力轉(zhuǎn)移注意力是要將注意力轉(zhuǎn)移開強迫癥狀，即使是幾分鐘也行。首先選擇某些特定的行為來取代強迫性洗手或檢查。任何有趣的、建設(shè)性的行動都可以。最好是從事自己的嗜好活動，例如：散步、運動、聽音樂、讀書、玩計算機、玩籃球等。（一）十五分鐘法則：轉(zhuǎn)移注意力不是件輕松的事。要將強迫思考瓦解，然后做該做的事，要花極大的力氣與承受莫大的痛苦。我們運用十五分鐘法則，就是延緩反應(yīng)的時間至少15分鐘以上。剛開始時可以從延緩5分鐘做起。原則是一致的也就是：千萬不要沒有延遲就立即反應(yīng)。注意這不是被動的等待15分鐘，而是在這段時間內(nèi)我們做「再確認」、「再歸因」與「轉(zhuǎn)移注意力」。然后你要做其它有興趣、有建設(shè)性的活動。在一段時間之后，再評估強迫癥的沖動，看看強度是否下降，并且記錄下來。即使一點小小的下降，也要鼓勵、獎賞自己。一般而言，越多的練習(xí)，就會越順手。不久之后就可以延遲20分鐘或30分鐘以上了。（二）只要做就有收獲轉(zhuǎn)移注意力來做其它的事是很重要的。不要期待這些想法或感覺可以馬上走開。不要做強迫癥要你做的事，你要堅持做自己選擇的活動，如此強迫性沖動會因為你的延遲而減弱甚至消失。即使沖動很難改變，你還是會發(fā)現(xiàn)可以稍微控制你反應(yīng)的動作。（三）記錄行為治療只記錄成功的經(jīng)驗，而不記錄失敗的經(jīng)驗。你必須學(xué)習(xí)自己支持自己，給自己一些鼓勵，這對自信心的增強有很大的幫助。步驟四：再評價再評價的終極目標是貶抑強迫癥狀的價值，不隨著它起舞。有兩個重點：第一、有心理準備：就是了解強迫癥的感覺將要來，并且準備承受它，不要驚嚇。第二、接受它：當(dāng)有強迫癥狀時，不要浪費力氣自責(zé)。你清楚癥狀來自何處，你知道如何應(yīng)付它。不管強迫癥狀的內(nèi)容是甚么，不管那是暴力或性，你知道這些癥狀會在一天當(dāng)中發(fā)生幾百次。你不必每次都響應(yīng)，好像那是一個無法預(yù)測的新想法。拒絕讓它沖擊你，拒絕讓它打敗你。保健和生活管理一、警惕患強迫癥 在強迫癥中，很多人舉的例子都是強迫性洗手，給人造成的假象仿佛強迫癥中一定有洗手這一項，其實不是的。 有一種潛在的強迫癥，如強迫性思維就很常見。它在刨根問底的人中很多見。這種人老是問一些無聊或者一些暫時無法回答的問題：如“我從哪里來，我到哪里去，為什么受傷的總是我，人為什么會從一個受精卵長成一個成人”，在如：“什么叫成功，成功是不是有一個公式”然后就反反復(fù)復(fù)的想，做功課時想，工作時想，睡覺前也想，他與那種有探索精神的人不一樣，有探索研究的人有時候會放棄這種想法，甚至轉(zhuǎn)移到其他的研究方面，而強迫性思維的人不是這樣，如果他們停止思考這些問題，他們就仿佛生活的秩序被打亂，會明顯的感到不安。這個問題沒解決之前，什么問題也不愿想，什么事也懶的做，而這種問題在常人看來，似乎根本沒必要關(guān)心，或者用一兩句話就可以解決。患者想的奇怪的問題，會長久的存在，久而久之，那種想法更是揮之不去，病人感到很痛苦又無助。 另外具有強迫癥思維的人口才都特別好，因為他對某件事關(guān)注的過于厲害，所以也確實對這個問題有研究，但你能發(fā)現(xiàn)他有明顯的偏執(zhí)，有點“走火入魔”的味道，而且有時顯得志向很大，這時候我們都要小心，而患有該癥狀的人卻本人無發(fā)覺，還以為自己是在偉大的事業(yè)而奮斗。由于強迫癥很容易同神經(jīng)衰弱混淆，及打著“為真理而奮斗”的幌子，所以不易察覺，我們對這個問題應(yīng)該及時的自醒，如果有，趕快找心理醫(yī)生，以免耽誤前程。二、強迫癥的護理要點1．對癥狀做認真、細致的評估。制定出可行的護理計劃。2．掌握并熟練地應(yīng)用森田療法和行為矯正療法，協(xié)助醫(yī)生做好治療。幫助病人體驗積極的生活。指導(dǎo)病人改變消極的生活態(tài)度而將其行為逐漸投入到向上的、有建設(shè)性的生活中去。3．健康教育是必不可少的內(nèi)容。要幫助病人找出自身性格上的弱點。指導(dǎo)病人完善人格的科學(xué)方法，尋求良好的支持系統(tǒng)的幫助。4．心理護理以支持療法為主要內(nèi)容。幫助病人正確對待疾病，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮情緒。5．對癥護理如對失眠病人的護理、對皮膚損傷病人的護理、對自殺病人的護理等。三、正常人也會有強迫現(xiàn)象么？正常的人是否也會出現(xiàn)強迫現(xiàn)象呢?正常的大多數(shù)人也曾出現(xiàn)過強迫觀念，例如不自主地反復(fù)思考某一問題，或念某兩句話，或唱一兩句歌，反復(fù)如此，但不影響正常心理活動和行為，所以不能看作強迫癥，可以采用心理學(xué)的方法加以糾正，使不至于進一步發(fā)展。只要強迫觀念和強迫行為干擾了患者本人的正常心理活動，并且影響他的能力和行為，影響到人際關(guān)系或家庭的幸福，那么便可確認強迫癥的存在。四、強迫癥的自我檢測方法由于工作壓力大，生活節(jié)奏快，有越來越多的人懷疑自己是否患上了強迫癥，多余的擔(dān)心是不必要的，看看下面的行為，你有過嗎？1.我常反復(fù)洗手而且洗手的時間很長，超過正常所必需;2.我有時不得不毫無理由地重復(fù)相同的內(nèi)容、句子或數(shù)字好幾次3.我覺得自己穿衣、脫衣、清洗、走路時要遵循特殊的順序;4.我常常沒有必要地檢查門窗、煤氣、錢物、文件、信件等;5.我不得不反復(fù)好幾次做某些事情直到我認為自己已經(jīng)做好了為止6.我對自己做的大多數(shù)事情都要產(chǎn)生懷疑;7.一些不愉快的想法常違背我的意愿進入我的頭腦，使我不能擺脫;8.我常常設(shè)想自己粗心大意或是細小的差錯會引起災(zāi)難性的后果9.我時常無原因地擔(dān)心自己患了某種疾病;10.我時常無原因地計數(shù);11.在某些場合，我很害怕失去控制，做出尷尬的事12.我經(jīng)常遲到，因為我沒有必要地花了很多時間重復(fù)做某些事情13.當(dāng)我看到刀、匕首和其他尖銳物品時，會感到心煩意亂;14.我為要完全記住一些不重要的事情而困擾;15.有時我有毫無原因地想要破壞某些物品或傷害他人的沖動;16.在某些場合，即使當(dāng)時我生病了，我也想暴食一頓;17.聽到自殺、犯罪或生病的事，我會心煩意亂很長時間，很難不去想它 當(dāng)上面一條或一條以上的癥狀持續(xù)存在，并且影響了你的正常生活時，說明你有強迫癥狀，有必要找醫(yī)生咨詢。病人小故事故事一：拼命洗手的女教師“小王，你別洗了，都搓出血了?！迸匀嗽谔嵝阉?。小王是某高等學(xué)校的教師，很文靜，生活有條不紊，工作認真，待人和藹。9月的一天，系里進行清潔衛(wèi)生勞動。她在勞動中，手無意中碰到一條黑乎乎的毛蟲，大聲驚叫，跳得老遠，滿臉漲紅，一臉驚慌。從那以后。她每天洗手幾十次，拼命地擦洗碰過毛蟲的那只手，即使擦掉了皮、搓出了血也不在乎，別人怎樣勸說都不行。她說自己也知道這樣搓洗毫無意義，但不洗心里就覺得不放心，覺得還抓著毛蟲一樣，渾身不舒服。經(jīng)過到精神專科醫(yī)院檢查這位女教師患的是強迫性神經(jīng)癥，也稱強迫癥。它是以重復(fù)出現(xiàn)不能為主觀意志所控制的強迫癥狀為特征的神經(jīng)功能性疾病。經(jīng)過精神科醫(yī)生進行系統(tǒng)的心理治療配合口服藥物，小王逐漸擺脫了苦惱的心理疾患。故事二：潔癖根終于被根治 《北京晨報》報道，1986年的一天，不滿20歲的湯波（假名）因家中電視沒有信號，他就爬上屋頂檢查天線，幾經(jīng)辛苦終于弄好，當(dāng)他從屋頂快爬到地面時，驚覺天線附近有一堆狗屎，湯波頓時覺得異常惡心，即場嘔吐?；丶液?，湯波馬上到浴室從頭至腳洗了好幾遍，才可以放松下來。 自此以后，每當(dāng)湯波的腦海浮現(xiàn)那堆‘狗屎’，立時就想到浴室洗手洗澡，久而久之就變成每天都不自覺地去洗澡，今年起更演變成每次洗澡要洗5小時，而且他還擔(dān)心自己沒有洗凈，甚至要求別人協(xié)助‘檢查’。 湯波的妻子首當(dāng)其沖成為丈夫的‘檢查官’，但妻子很快就覺得非常煩厭，于是帶丈夫到衛(wèi)生院檢查。經(jīng)過專家鑒定，湯波證實患上了典型的強迫癥，后被安排入院接受腦部的微創(chuàng)手術(shù)，以切掉‘潔癖根’。湯波在當(dāng)天的手術(shù)前，還委托其父代表出席妻子要求離婚的法庭，并且他也為手術(shù)失敗作好安排，決定將他身上的器官捐出來。手術(shù)后湯波再沒有發(fā)生‘積極’洗澡度日。2010年07月27日48646
1
8
強迫癥相關(guān)科普號
于靖醫(yī)生的科普號
于靖 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院
精神科
5512粉絲35.6萬閱讀
陸汝斌醫(yī)生的科普號
陸汝斌 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-北京
線上診療科
338粉絲10.3萬閱讀
張偉醫(yī)生的科普號
張偉 主治醫(yī)師
山東省青州榮軍醫(yī)院
精神衛(wèi)生中心
48粉絲2.4萬閱讀