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劉華清主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 兒童心理科 強迫癥是一組以強迫觀念、強迫沖動或強者行為等癥狀為主要臨床表現的一類神經癥，強迫癥狀一般包括： 1、強迫觀念：患者反復思考一些想法、觀念、記憶、情緒等內容。 2、強迫行為：患者反復做一些沒有必要的行為，如反復檢查、反復洗手、反復計數等，其目的是為了擺脫或減輕痛苦情緒。 具體表現如下： 1）患者明知強迫癥狀不對但無法控制，因為一旦控制不做，就會出現緊張、心慌等嚴重的焦慮表現，為了避免焦慮的發(fā)生，患者只好去想去做。我們把這個特點稱之為有意識的自我強迫和反強迫。 2）患者能夠意識到這種強迫的意識和沖動來自于自我，而不是來自于外界，是自己的思維產物。這是診斷強迫癥的關健點.上述表現為每天至少一個小時感受到明顯的痛苦情緒，或者個體的正常社交或工作明顯受到損傷，這樣的個體就可以被診斷為強迫癥。在被診斷為強迫癥的成人中，有20%在兒童時期就已經患病，29%的到青少年時患病。 注意：對于一些精神分裂癥等精神疾病患者來說，出現強迫癥狀也是比較常見的，一般認為可能是疾病本身導致的，也可能是抗精神病藥物的副作用：藥源性強迫癥狀，以氯氮平最為常見，如果患者有類似的表現，請及時就診并給予相應的藥物治療。當然，藥物治療必須在主治醫(yī)師的指導下才能進行，千萬不可擅自增減更換相關藥物。如就診不方便的患者，可以選擇電話咨詢的方式與醫(yī)生交流，聽取醫(yī)生的意見和建議，當然能到醫(yī)院就診才是最優(yōu)的選擇。 對于強迫癥，首先要使用藥物治療，癥狀改善比較明顯。雖然強迫癥的發(fā)病原因至今不明，但是有研究發(fā)現強迫癥的發(fā)病有生物學方面的因素，就像抑郁癥一樣，腦內神經遞質失衡是造成強迫癥發(fā)病的重要原因，目前的研究發(fā)現：①腦內5-HT不足②DA升高③谷氨酸升高④σ受體功能不足是造成強迫癥的主要因素，抗抑郁抗強迫藥物可以作用于這些神經遞質，使腦內的神經遞質代謝趨向正常，從而改善強迫癥狀。 在藥物治療的基礎上，進行必要的心理治療以及配合定期的電話咨詢同樣具有重要的意義，讓患者對自己的個性特點和所患疾病有客觀的認識,，認知治療是尋求改變思維、情感和行為的方法。支持治療包括同情、解釋有關的病理生理學現象和對治療效果的樂觀態(tài)度對所有患者都合適。 北京大學教學醫(yī)院北京回龍觀醫(yī)院心理科心理治療病房有著多年的治療強迫癥的經驗，通過住院森田治療、家庭治療、精神分析、小組治療（其中包括舞動、音樂小組治療）和藥物等綜合措施治療強迫癥，有較為理想的的效果。熱忱歡迎強迫癥患者前來參觀并選擇在這里接受系統的住院式治療?；蛘咴诰驮\前選擇30分鐘的電話咨詢服務，將患者的基本病情做個大致的了解，治療效果不亞于一次特需門診所帶來的幫助。 現階段，北京大學教學醫(yī)院北京回龍觀醫(yī)院心理科心理治療病房(18病區(qū))對強迫癥的治療已經形成規(guī)范化的住院治療，尤其對門診藥物治療效果不理想的病人，我們有成熟的治療經驗,最為重要的是：有個成熟的治療團隊，其中有心理治療師、心理護士、精神分析治療師、家庭治療師和精神科醫(yī)生，他們均接受過系統嚴格的國內外心理學培訓。如果您正經受強迫癥的困擾，積極建議您前往我們醫(yī)院進行全面的診斷和治療。2011年09月26日
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劉文娟主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 心理咨詢科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我發(fā)現自己現在有強迫癥之類的潔癖，比如，內衣什么的掉地上，我就覺得很臟，其實我內心知道洗了之后是干凈的，但是我內心還是覺得很臟，就想丟掉，東西掉地上我都要洗一次，比如去公共場所上廁所，小便的時候，小便器的水噴到身上，明明只噴到腳，我就一直覺得噴到了下身，會得什么病，然后越想，越嚴重，然后把下身洗很多遍，還用酒精消毒，我把很多事都想的很極端，比如坐完公交車之后，我褲子都要洗一遍，否者就覺得很臟，我現在快受不了了，醫(yī)生啊，我現在怎么辦好啊 很多事，我會想的很嚴重，然后越想越極端，我現在該怎么辦啊，怎么做才不這樣想啊，我才20歲，還只是個大學生，幫幫我啊，還有比如坐公交車，手摸了公交車上的把手，然后手再摸了手機，包什么的，然后我就都覺得是細菌，然后就越想越離譜，會擔心自己生什么病，然后上廁所，解小手，摸了下身，我就會想自己會怎么樣，怎么樣，越想越離譜，我該怎么做，不往壞處想啊，我真怕自己越來越嚴重呢 請求醫(yī)生給我一點建議啊，非常感謝了上海市中山醫(yī)院醫(yī)學心理科劉文娟： 您是比較典型的強迫癥，需要藥物結合心理治療。請盡快就診。藥物方面，目前比較常用的是SSRIs類的氟伏沙明和舍曲林，以及三環(huán)類的氯米帕明。心理治療主要考慮認知行為治療。對你的建議：1、允許問題存在，不要總是和自己腦子里的想法做斗爭，沒什么大不了的，學會和這些想法共存。2、給自己明確時間安排，到什么時候就去做什么事，用時間控制來增強自己的自控性和自信。3、當強迫的想法很強烈的時候，就起來走一走或者動一動，學會注意力轉移。4、強迫癥是一個病程較長容易反復的疾病，但是很多人最終擺脫了病魔，要學會對自己的任何進步給予肯定，允許自己前進的時候有所倒退。加油！2011年08月16日8243
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 心理治療主要不是醫(yī)生開導患者，更不是醫(yī)生指導患者或教育患者。有心理障礙的患者，通常不是接受的教育太少，往往是曾接受的各種各樣的“教育”太多。 心理治療更注重患者自己去感悟，醫(yī)生的職責是為患者感悟創(chuàng)造環(huán)境，創(chuàng)造條件，但醫(yī)生要做好這個職責是很不容易的。 感悟有大感悟、有小感悟；有頓悟，有漸悟；有治療室內的感悟，也有治療室外的感悟?；颊吒形虻搅?，還要用心去體會，在自己的生活中、工作中去體會?？赡芤形?百次，體會1千次，才能成為你自己真正的知識和經驗，才能成為你性格的一部分。2011年08月06日2818
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朱麗萍主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 請問一下醫(yī)生身體不舒服與心理疾病有關嗎？人們在生活中往往會出現身體不舒服，如感覺莫名其妙的身體某部分疼痛、麻木或者胸悶、氣短，甚至有人突然間就癱瘓，但經反復檢查，卻又沒有任何器質性病變。許多人都不明白，明明有病為什么又檢查不出來呢？難道身體不舒服與心理疾病有關嗎？實際上，這些癥狀可能與心理疾病有關，可能你患有軀體形式障礙。下面介紹一下有關軀體形式障礙的知識。軀體形式障礙是一種以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經癥。病人因這些癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。這些軀體癥狀被認為是心理沖突和個性傾向所致，患者常半有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關，但病人常否認心理因素的存在。他們也拒絕探討心理病因的可能，甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時也同樣如此。無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因都很困難。病人常有一定程度尋求注意（表演性）的行為，并相信其疾病是軀體性的，需要進一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點，便會憤憤不平，此時更易伴有尋求注意的行為。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。軀體形式障礙包括軀體化障礙、疑病障礙、未分化的軀體形式障礙、軀體形式的自主功能紊亂，軀體形式的疼痛障礙等多種形式。一、病因和發(fā)病機制本組障礙的確切病因尚不明。心理動力學理論認為，該病病人往往拙于探究自己內在心理，因此常堅持某種軀體性病因。認為該組障礙癥主要由心理因素造成。1、遺傳 有一些研究認為軀體形式障礙與遺傳易患素質有關。如Cloninger等（1984）和Sigvardsson等（1986）的寄養(yǎng)子研究表明遺傳因素可能與功能性軀體癥狀的發(fā)病有關。但就目前的資料，尚不能做出遺傳因素對此類疾病影響力度的結論。 2、個性特征 不少研究表現，這類患者多具有敏感多疑、固執(zhí)、對健康過渡關心的神經質個性特征。他們更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關事件上，導致感覺閾值降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產生各種軀體不適和疼痛。3、神經生理 有人認為，軀體形式障礙的患者存在腦干網狀況結構濾過功能障礙。個體一般不能感受人體內臟器官的正?；顒樱驗樗鼈冊诰W狀結構或邊緣系統等整合機構中被濾掉了。以保證個體將注意力指向外界，而不為體內各種生理活動所紛擾。一旦濾過功能失調，患者的內激感增強，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會為軀體癥狀。4、心理社會因素 父母對疾病的態(tài)度、早期與慢性疾病患者生活在一起是發(fā)生軀體化障礙的易患因素。軀體化障礙和疑病癥成人患者的癥狀常常是他們兒童期所看到的慢性疾病家屬的癥狀模式。兒童早期的疾病、同年期受到父母過度的照顧和保護或缺乏照顧都有助于成年后軀體化障礙的形成。5、文化因素 對軀體化癥狀可能有以下幾方面的影響：首先是語言影響，其次某些文化不太接受公開的表達情緒，關懷和照顧給予那些有軀體癥狀的人；此外，多數國家對精神病人持有偏見和歧視，這潛在地鼓勵人們表現軀體癥狀而不是心理障礙。精神分析的觀點認為，軀體癥狀是個體對自身內部或外部環(huán)境害怕的替代，是一種變相的情緒發(fā)泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，強調社會得病人角色的特權、補償等強化效應，即通過患病，可以回避不愿承擔的責任并取得關心和照顧，又稱繼發(fā)獲益。6、認知作用 由于病人具有敏感、多疑，過于關注自身的人格特點，很多病人會產生這樣一種觀點：認為自己患有某種尚未診斷出來的疾病。接著是焦慮的增加和頻繁地看醫(yī)生，這種增加的焦慮導致患者對軀體狀況的感知選擇性增強，患者能感受到他們心跳、胃腸蠕動。這可能導致一種惡性循環(huán)，即選擇性感知增強導致患者反復求醫(yī)、自我監(jiān)測血壓、脈搏、大小便等，一有異常又引發(fā)更多的焦慮，而焦慮又可能導致更多的軀體不適。二、臨床表現1、軀體化障礙軀體化障礙主要表現多種多樣、經常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統或器官最重要的特點是應激引起的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現。ü 最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等）、異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮膚斑點，性及月經方面的主訴也很常見。ü 常存在明顯的抑郁和焦慮。ü 可有多種癥狀同時存在。ü 病人為此進行過許多檢查，均沒有陽性發(fā)現，甚至手術探察卻一無所獲。ü 常為慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙，很少能夠完全緩解。ü 女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病，女性最早的癥狀可能與性方面的困難或婚姻、戀愛問題有關。有的病人因經常接受治療，可致藥物依賴或濫用（多為鎮(zhèn)靜劑和止痛劑)。2、分化軀體形式障礙如果病程短于2年，臨床表現符合軀體化障礙或者不典型，均應診斷本型。3、疑病癥疑病癥是指病人以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主（疑病觀念）。病人因此反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，但不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。具體表現如下：ü 常在軀體疾病或精神刺激誘因作用下發(fā)病，表現對身體健康或疾病過分擔心，其嚴重程度與實際健康狀況很不相稱。病人為自己認為罹患的某種疾病感到苦惱，而非對疾病的后果或繼發(fā)性社會效應感到苦惱。ü 常有敏感多疑、對健康過分關切并要求較高的個性特征，對日常出現的某些生理現象和異常感覺(如心跳、腹脹等)作出疑病性解釋。ü 病人的疑病觀念很牢固，缺乏充分根據，但不是妄想，因為病人知道自己的疾病證據不充分，才迫切要求檢查和治療。ü 病人的上述表現不盡相同。如疑病性軀體不適明顯，伴有焦慮或抑郁者稱為感覺性疑病癥。疑病觀念明顯，但軀體不適，心境變化不明顯的為稱觀念性疑病癥。身體變形疑病癥主要見于青少年，病人堅信自己身體外表，如鼻子、嘴唇等部位。存在嚴重缺陷，要求施行矯形手術，但實際情況遠非如此。如果這類觀念不為解釋所動搖，帶有明顯情緒色彩，就病人文化背景而言并不荒謬，可以認為是一種病理性超價觀念。病人對有關疾病的各種讀物十分注意，閱讀后往往對號入座，加強疑病觀念。ü 雖經反復就醫(yī)或醫(yī)學檢查，但陰性結果和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮。ü 起病大多緩慢，病程持續(xù)，癥狀時輕時重，常導致社會功能缺損。較好的預后往往與下列因素有關：急性起??；與某一軀體疾病相伴出現；病程在3年以內，無嚴重人格缺陷者；不存在繼發(fā)性獲益等。4、軀體形式的自主神經功能紊亂該紊亂主要表現為受自主神經支配的器官系統（如心血管、胃腸道、呼吸系統）發(fā)生軀體障礙所致的神經癥樣綜合征。病人在自主神經興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經檢查這些癥狀都不能證明有關器官和系統發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統。具體臨床特點如下：ü 癥狀是主要或完全受自主神經支配與控制的器官系統的功能障礙所致。ü 最常見最突出的是累及心血管等系統（“心臟神經癥”)、呼吸系統（心因性過度換氣和咳嗽)和胃腸系統（“胃神經癥”和“神經性腹瀉”)。ü 癥狀通常為兩種類型：第一種類型的特點是，以自主神經興奮的客觀體征為基礎，如心悸、出汗、臉紅、震顫；第二種類型的特點是，更具個體特異性和主觀性，而癥狀本身是非特異的，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感等。ü 病人把癥狀歸于特定的器官或系統（與自主神經癥狀相同的系統)。但任何一種類型癥狀，都無法找到有關器官和系統存在器質性病變的證據。ü 本病的特征臨床相在于以下三方面的結合：明確的自主神經受累、非特異性的主觀主訴，以及病人堅持將之歸咎于某一特定的器官或系統。ü 許多病人存在的心理應激或困難和問題。ü 有時可有生理功能的輕度紊亂，如呃逆、胃腸脹氣、過度換氣，但這些本身并不影響相應器官或系統的基本生理功能。5.持續(xù)性軀體形式疼痛障礙該障礙主要表現是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發(fā)生，經過檢查未發(fā)現相應主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，并使社會功能受損。三、診斷標準和鑒別診斷凡病人以一種或多種軀體不適癥狀為主要表現，而醫(yī)學檢查卻不能發(fā)信相應的器質性病變的證據；或雖然有軀體疾病的存在，但與其癥狀的嚴重程度或持續(xù)的時間很不相稱者，就要考慮到軀體形式障礙的可能。診斷主要根據臨床特征，另外，還要考慮病前個性特征。不同的臨床類型雖然各有其相應的突出癥狀，但在做出各不同亞型診斷時，均需要符合以下CCMD－3關于軀體形式障礙的總的診斷標準： 1、癥狀標準（1）符合神經癥的診斷標準。（2）以軀體癥狀為主，至少有下列一項：①對軀體癥狀過分關心（嚴重性與實際情況明顯不相稱），但不是妄想；②對身體健康過分關心，如對通常出現的生理現象和異常感覺過分關心，但不是妄想。（3）反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查的陰性結果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。2、嚴重標準社會功能受損3、病程標準符合癥狀標準至少已3個月（軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。4、排除標準排除其他神經癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。軀體形式障礙鑒別診斷1、軀體疾病有些軀體疾病在早期可能難以找到客觀的醫(yī)學證據，因此，各類軀體形式障礙的診斷要求病程至少要3個月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各類軀體疾病所引起的軀體不適。臨床上，對年齡超過40歲而首次表現軀體不適為主要癥狀者，一定要謹慎，不要根據病人有心理誘因、初步檢查未發(fā)現陽性體征、有一定的暗示性等就輕易做軀體形式障礙的診斷，而要仔細觀察，以免誤診、誤治。 2、抑郁癥抑郁癥常伴有軀體不適癥狀，而軀體形式障礙也常伴有抑郁情緒。鑒別時一方要考慮癥狀發(fā)生的先后；另一方面，要分析癥狀的特性。如為重性抑郁，尚有一些生物學方面的癥狀，如早醒、晨重夜輕的節(jié)律改變，體重減輕及精神運動遲滯、自罪自責，自殺言行等癥狀，求治心情也不如軀體形式障礙者強烈而藥物治療效果較好等，可鑒別此病。3、精神分裂癥早期可有疑病癥狀，但其內容多離奇、不固定，有思維障礙和常見的幻覺和妄想，患者并不積極求治，可鑒別此病。4、其他神經癥各種神經癥均可出現軀體不適或疑病癥狀，但這些癥狀均系繼發(fā)性的，也不是主要的臨床相。四 、治療軀體形式障礙病人的治療比較困難，應采取綜合性治療。（一）治療時應注意的問題 1、重視醫(yī)患關系治療開始時要重視醫(yī)患關系的建立。要建立良好的醫(yī)患關系，要以耐心、同情、接納的態(tài)度對待病人的痛苦和訴述，理解他的確是有病，而不都是“想象的問題”或“裝病”。因為多數病人有過漫長的求醫(yī)經歷，其癥狀和痛苦可能層被其他醫(yī)生否定過。事實上，確有不少病人是帶著被其他醫(yī)生否定后的憤怒心情前來再次就診。2、重視早期的醫(yī)學評估對于這類病人的處理，早期階段應做徹底的醫(yī)學評估和適當的檢查，醫(yī)生應對檢查的結果給予清楚的報告并給予口頭的補充說明。如果輕率地要求病人去看精神科醫(yī)生，只可能引起病人的反感。治療可以從藥物開始，但要重視心理和社會方面的評估。3、盡早引入心理社會因素致病的話題一旦確診為軀體形式障礙，醫(yī)生應盡可能早地選擇適當的時機向病人提出心理社會因素與軀體疾病關系問題的討論。要鼓勵病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會方面的疾病。4、給予適當的解釋、保證根據醫(yī)學檢查結果給予解釋和保證本身就具有一定的治療作用。但保證應在適當的時機給予，不能在各項檢查之前和病人未能適當訴述他們的苦惱之前就輕易做出。5、適當控制病人的要求和處理措施醫(yī)生要避免承諾安排過多的檢查，以免強化病人的疾病行為。醫(yī)生可以定期約見病人，提供必要的檢查但不能太頻繁，這樣一分析可以避免誤診，另一方面可減輕病人的焦慮。要對病人的家庭成員進行相關疾病知識的教育，因為家庭成員也可能強化病人的疾病行為。（二）心理治療ü 支持性心理治療：給予病人解釋、指導、疏通，令其了解疾病癥狀有關的知識，對于緩解情緒癥狀、增強治療信心有效。ü 心理動力學心理治療：幫助病人探究并領悟癥狀背后的內在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。ü 認知治療：對于疑病觀念明顯且有疑病性格的病人，予以認識矯正治療，有遠期療效。ü 森田療法：使病人了解癥狀實質并非嚴重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，繼續(xù)工作、學習和順其自然地生活，對于緩解疾病癥狀、提高生活質量有效。（三）藥物治療可用苯二氮桌類、抗抑郁藥物及對癥處理的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等。用藥時應注意從小劑量開始，應向病人說明可能的副作用及起效的時間以增加病人對治療的依從性。（四）其他 中醫(yī)藥治療、針灸、理療、氣功等對部分病人可能有一定的療效，可以試用。五、 預防目前許多精神疾病的病因還未明確，但疾病發(fā)生則可截然不同提示個體特性在疾病發(fā)生中具有重要地位，因此人們?yōu)榉乐拱l(fā)生這一類疾病，倡導提高人的精神健康水平，使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。第一培育機體整體包括腦功能的發(fā)育并扶植其經常處于健康狀態(tài)使人的體魄健壯，精神飽滿；第二培養(yǎng)個性健康發(fā)展并加強鍛煉使之與社會環(huán)境相適應相統一。2011年07月31日15033
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 強迫癥是以強迫癥狀為主要臨床相關的一類神經癥。其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦，病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制，病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。此病平均發(fā)病年齡為20歲左右，男女患病率相近。部分患者能在一年內緩解。病情超過一年者通常是持續(xù)波動的病程，可達數年。癥狀嚴重或伴有強迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預后較差。一、病因與發(fā)病機制 1．遺傳 有關強迫癥的遺傳學研究不多，結論也缺乏說服力。 2．生化 有不少證據支持強迫癥患者有5—HT功能異常。多巴胺和膽堿能系統可能也參與了部分強迫癥病人的發(fā)病。 3．腦病理學 影像學研究發(fā)現，強迫癥患者可能存在涉及大腦額葉和基底節(jié)的神經回路的異常。感覺刺激從感覺器官到皮質，然后到紋狀體，如果感覺刺激與紋狀體中儲存的信息內容相一致，那么就發(fā)生對感覺輸入的正常反應；然而，如果感覺輸人信息起源于前扣帶皮質，這部分皮質能在沒有適當感覺刺激的情況下引起行為反應，就發(fā)生強迫行為。這一假說受到了神經影像學及神經藥理學研究的支持。4、心理學理論 行為主義理論認為強迫癥是一種對特定情境的習慣性反應。強迫行為和強迫性儀式動作被認為是減輕焦慮的手段，由于這種動作僅能暫時的減輕焦慮，從而導致了重復的儀式行為的發(fā)生。此外，生活事件和個體的人格特征（強迫型人格）在疾病的發(fā)生中也起了一定的作用。二、臨床表現多在無明顯誘因下緩慢起病。其基本癥狀為強迫觀念、強迫意向、強迫行為?？梢砸环N為主，也可為幾種癥狀兼而有之。常見的表現形式如下：（一）強迫觀念1、強迫思維 患者腦中常反復地想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。如一個信宗教的人，腦中反復想著一些淫猥或褻瀆神靈的詞句。2、強迫性窮思竭慮 患者對一些常見的事件、概念或現象反復思考，刨根究底，自知毫無現實意義，但不能自控。如反復思考“究竟是先有雞還是先有蛋？”“人為什么要吃飯而不吃草？”。3、強迫懷疑 患者對自己所做過的事的可靠性表示懷疑，需要反復檢查、核對。如門窗是否關好，錢物是否點清等，病人自己能意識到事情已做好，只是不放心而已。4、強迫聯想 病人腦子里出現一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯想起另一個觀念或詞句，而大多是對立性質的，此時叫強迫性對立思維。如想起“和平”，馬上就聯想到戰(zhàn)爭等。5、強迫回憶 病人意識中不由自主的反復呈現出經歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。6、強迫意向 病人體會到一種強烈的內在沖動要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會轉變?yōu)樾袆?，因患者知道這種沖動是非理性的、荒謬的，故能努力克制．但內心沖動無法擺脫。如看到電插頭就想去摸，看到異性就想擁抱等。(二)強迫動作和行為1、強迫檢查 多為減輕強迫懷疑引起的焦慮而采取的措施。常表現為反復檢查門窗、煤氣是否關好，電插頭是否拔掉，帳目是否搞錯等，嚴重者檢查數十遍還不放心。2、強迫洗滌 多源于怕受污染這一強迫觀念而表現反復洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花費大量的精力和時間，自知沒有必要，但控制不住。3、強迫性儀式動作 通常是為了對抗某種強迫觀念所引起的焦慮而逐漸發(fā)展起來的。如一位學生開始出現強迫觀念時便搖頭對抗，果然有效，但好景不好，搖頭不能抵抗強迫觀念，于是就增加一項手拍桌子的動作，此法開始有效，但效力逐漸下降，于是病人又增加一項跺腳的動作以加強對抗作用。久而久之，病人即發(fā)展了一套復雜的儀式化程序：首先搖幾下頭．接著拍幾下桌子，然后跺腳……。 4、強迫詢問 強迫癥患者常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮的思維給自己帶來的焦慮，常反復詢問他人(尤其是家人)，以獲得解釋與保證。 5．強迫緩慢 臨床少見。這些病人可能否認有任何強迫觀念，緩慢的動機是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精確、對稱性為目標，所以常常失敗，因而增加時間。 三、診斷與鑒別診斷 (一)診斷 l、癥狀標準 (1)符合神經癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列一項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕失去自控能力等；②以強迫行為(動作)為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式。 (2)病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的。 (3)強迫癥狀反復出現，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 2．嚴重標準 社會功能受損。 3．病程標準 符合癥狀標準至少已3個月。 4．排除標準 ①排除其他精神障礙繼發(fā)的強迫癥狀；②排除腦器質性疾病，尤其是基底節(jié)病變所繼發(fā)的強迫癥狀。 (二)鑒別診斷 典型的強迫癥患者診斷不難。但有些慢性病人，在試圖擺脫強迫癥狀失敗之后，易形成適應病態(tài)體驗的行為方式，此時求治要求不一定迫切。臨床上需與以下疾病鑒別： 1．精神分裂癥 精神分裂癥可出現強迫癥狀，但往往不為強迫癥狀苦惱，無主動性克制或擺脫的愿望，無治療要求，且癥狀多內容荒謬離奇，對癥狀無自知力。當然，最主要的特點是分裂癥患者還具有精神分裂癥的陰性或陽性癥狀。少數強迫癥病人的癥狀可能具有怪異性質，臨床上容易造成誤診。然而，不管患者的強迫觀念內容多怪異，或強迫行為多么奇特，患者仍然能保持現實檢驗能力。 2．恐懼癥和焦慮癥 恐懼癥、焦慮癥和強迫癥均有焦慮表現，確定原發(fā)癥狀是鑒別的關鍵?？謶职Y的對象來自于客觀現實；有潔癖的強迫癥患者也可有回避行為，但強迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗，其回避與強迫懷疑和強迫擔心有關。3．腦器質性精神障礙 中樞神經系統的器質性病變，尤其是基底節(jié)病變，可出現強迫癥狀。神經系統病史和體征及相關輔助檢查證據有助于鑒別。四、治 療 1、心理治療 目的是患者對自己的個性特點和所患疾病有正?？陀^的認識，對現實狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學習合理的應繳處理方法，增強自信心，以減輕其不確定感；不好高騖遠，不過分精益求精，以減輕其不完美感。同時要教育其親屬同事，對患者既不姑息遷就，也不矯枉過正，鼓勵患者積極從事有益的文體活動，使其逐漸從強迫的境地中解脫出來。行為治療、認知治療、精神分析治療均可用于強迫癥。系統脫敏法可逐漸減少患者重復行為的次數和時間。對藥物治療無效者可試用厭惡療法。 2藥物治療 最為常用?？挂钟羲?。治療時間不宜短于6個月，部分患者需長期用藥。對伴有嚴重焦慮情緒者可合并苯二氮類藥物；對難治性強迫癥，丙戊酸納等心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物，可能會取得一定療效。2011年03月11日11197
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范大慶主任醫(yī)師 駐馬店市第二人民醫(yī)院 兒童青少年心理科 強迫癥是以強迫觀念和強迫行為等癥狀為主要表現的一類神經癥性障礙，患者知道這些強迫癥癥狀不合理、沒有必要，卻又無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。強迫癥多在無明顯誘因下緩慢起病。其基本癥狀為強迫觀念、強迫意向、強迫行為?？梢砸环N為主，也可為幾種癥狀兼而有之。個別患者癥狀內容荒謬離奇。一 強迫觀念1 ．強迫思想 患者腦中常反復的想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。如一個疼愛自己女兒并把女兒視為生命的人，腦中反復想著一些淫猥女兒的話。2 ．強迫性窮思竭慮 患者對一些常見的事情、概念或現象反復思考，刨根究底，自知毫無現實意義，但不能自控。如反復思考 “ 為什么1加1等于二？ ”“ 人為什么要吃飯而不吃草？ ” 。3 ．強迫懷疑 患者懷疑自己所做過的事可靠性，需要反復檢查、核對。如汽車門是否關好、家里門窗是否關好，而病人自己能意識到事情已做好，只是不放心而已。4 ．強迫聯想 病人腦子里出現一個觀念或看到一句話，便不由自主地聯想起另一個觀念或詞句，而大多是對立性質的，此時叫強迫性對立思維。如想起“友好 ”，馬上就聯想到仇恨等。5 ．強迫回憶 病人意識中不由自主的反復呈現出經歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。6 ．強迫意向 病人體會到一種強烈的內在沖動要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會做，患者知道這種沖動是非理性的、荒謬的，所以努力克制，但內心沖動無法擺脫。如看到看到異性就想擁抱等。二 強迫動作和行為1 ．強迫檢查 多為減輕強迫懷疑引起的焦慮而采取的措施。常表現為反復檢查車門、門窗、煤氣是否關好，電插頭是否拔掉，帳目是否搞錯等，嚴重者檢查幾十遍還不放心。2 ．強迫洗滌 多源于怕受污染這一強迫觀念而表現反復洗手、洗衣物等。往往花費大量的精力和時間，自知沒有必要，但控制不住。3 ．強迫性儀式動作 通常是為了對抗某種強迫觀念所引起的焦慮而逐漸發(fā)展起來的。如一位學生開始出現強迫觀念時便搖頭對抗，果然有效，但好景不長，搖頭不能抵抗強迫觀念，于是就增加一項手拍桌子的動作，此法開始有效，但效力逐漸下降，于是病人又增加一項跺腳的動作以加強對抗作用。久而久之，病人即發(fā)展了一套復雜的儀式化程序：先搖幾下頭，接著拍幾下桌子，然后跺腳 … … 。4 ．強迫詢問 強迫癥患者常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮給自己帶來的焦慮，常反復詢問他人（尤其是家人），以獲得解釋與保證。5 ．強迫緩慢 臨床少見。這些病人可能否認有任何強迫觀念，緩慢的動機是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精確、對稱為目標，所以常常失敗，因而增加時間。三、 注意1、 病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的。2、強迫癥狀反復出現，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。社會功能受損。符合癥狀標準至少已 3 個月。3、排除腦器質性疾病 ，尤其是基底節(jié)病變所繼發(fā)的強迫癥狀。4、有些慢性病例，在試圖擺脫強迫癥狀失敗之后，易形成適應病態(tài)體驗的行為方式，此時求治要求不一定迫切。臨床上需與精神分裂癥鑒別：精神分裂癥可出現強迫癥狀，但往往不為強迫癥狀苦惱，無主動克制或擺脫的愿望，無治療要求，且癥狀內容多荒謬離奇，對癥狀無自知力。當然，最主要的特點是分裂癥患者還具有精神分裂癥的其它癥狀。少數強迫癥病人的癥狀可能具有怪異性質，臨床上容易造成誤診。然而，不管患者的強迫觀念內容多怪異，或強迫行為多么奇特，患者仍然能保持現實檢驗能力。（作者范大慶鄭重聲明：轉載請注明來源，否則轉發(fā)翻錄必究?。。。。。。?/a>2010年10月29日13364
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