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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 抓痕障礙?（excoriation[skinpicking]disorder，SPD?）又稱皮膚搔抓障礙，國內(nèi)也譯為摳皮癥、揭痂癥等，其基本特點為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，造成顯著的組織損傷及功能損害。抓痕障礙?在ICD-11中歸為軀體相關(guān)的重復(fù)行為障礙。1、概述抓痕障礙的特征在于通過對皮膚的反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚損傷。皮膚搔抓障礙（skin-pickingdisorder）的最常開始于青少年期，通常始于對痤瘡的關(guān)注（Steinetal.,2010）。抓痕障礙患者非美容原因（即不去除認(rèn)為沒有吸引力或可能發(fā)生病變的皮膚）反復(fù)搔抓自己的皮膚。有些患者挑選健康皮膚，有些選擇輕微病變的部位如老繭，丘疹，結(jié)痂。有些患者的行為有自動性（即沒有充分認(rèn)識），有些則故意為之。揭皮行為不是強迫觀念或考慮美觀而觸發(fā)，但可以通過揭皮緩解緊張或焦慮，并伴有滿足感。皮膚搔抓經(jīng)常始發(fā)于青春期，也在不同年齡開始。在任意時間點，患病率為1.25-5.40％，約75％為女性。2、病因和發(fā)病機(jī)制目前研究發(fā)現(xiàn)，皮膚搔抓障礙可能具有家族遺傳性，抓痕障礙患者的一級親屬同病率為28.3%～43%。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抓痕障礙患者在前額葉—紋狀體環(huán)路上存在異常。研究發(fā)現(xiàn)，壓力及創(chuàng)傷均可能與搔抓障礙的發(fā)生有關(guān)。Favaro等在大規(guī)模的社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，童年遭受的性騷擾或強奸可能是年輕女性發(fā)生抓痕障礙的預(yù)測因素之一。3、臨床表現(xiàn)該病在任何年齡都可起病，而12～16歲為高發(fā)年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因。皮膚抓痕障礙患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，并試圖停止搔抓。抓痕障礙是一種在臨床上被低估的疾病，患者常因羞于承認(rèn)搔抓行為而不愿就醫(yī)，就醫(yī)者則多因皮損就診于皮膚科等，因此相當(dāng)多的精神科醫(yī)生對該病并不熟悉。搔抓行為一般只發(fā)生在獨自一人或只有家人在場的環(huán)境下。其核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓過的部位，也可以是正常皮膚。這種搔抓可以是無意識的。摳皮前后常伴隨儀式動作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚，研究顯示有32%～35%的患者會吃掉摳下的皮膚，也有一小部分患者會摳剝他人的皮膚。這些行為通常在一天中間斷發(fā)作，以夜間為重，有時甚至在睡眠時也會發(fā)生。部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒。皮膚搔抓障礙常與情緒障礙，焦慮，進(jìn)食障礙及物質(zhì)使用障礙共病?；颊呱踔烈蛐哂诒┞蹲约菏軗p的皮膚而不愿出現(xiàn)在公共場合，而造成逃學(xué)、曠工?；颊叱Ｔ噲D通過化妝或衣物遮蔽受損嚴(yán)重的部位，反復(fù)的搔抓可能繼發(fā)皮膚破損、感染等嚴(yán)重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術(shù)治療。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚搔抓障礙患者反復(fù)搔抓皮膚上的結(jié)痂處或其他部位，導(dǎo)致明顯的損傷，并經(jīng)常導(dǎo)致感染或傷疤。這些患者有時報告在試圖抵抗搔抓帶來的沖動、愉悅或放松之前或期間感到緊張。然而，大部分時候皮膚搔抓都是自動發(fā)生而沒什么意識的。若要將其診斷為一種心理障礙，則此類行為必須導(dǎo)致明顯的痛苦或損傷，并且不能被歸因于其他障礙或軀體疾病（AmericanPsychiatricAssociation,2013）。2013年美國出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版將抓痕障礙作為一種獨立的疾病與強迫癥區(qū)分開。DSM-5抓痕（皮膚搔抓）障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：抓痕（皮膚搔抓）障礙698.4（L98.1）A.反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變。B.重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚。C.搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。D.搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（例如，可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ɡ?，疥瘡）。E.搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或觸幻覺，像軀體變形障礙中的試圖改進(jìn)外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運動障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖）。5、鑒別診斷（1）.精神病性障礙精神分裂癥患者可在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為。但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒有主動克制的愿望，對癥狀無自知力。（2）.其他強迫及相關(guān)障礙強迫癥患者可能因為怕臟而過度洗手，也可造成皮膚損傷。軀體變形障礙患者可能因為感覺自身外表有瑕疵而采用摳皮的方式企圖消除瑕疵。（3）.神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為可能是以反復(fù)發(fā)生的自傷為主要表現(xiàn)的，這類疾病常在早期起病。如在Prader-Willi綜合征中，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)的摳皮，但與此同時，患者還存在生長發(fā)育遲緩，身材矮小，手足小，智力低下，肌張力低下等其他表現(xiàn)。（4）.做作性障礙（factitiousdisorder）該類患者有意識地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色。裝病的目的既不是為了獲得賠償、照顧或擺脫困境，也不是為了詐病，而是為了獲得患者的角色，享受被診斷、被治療的過程。需注意與抓痕障礙鑒別。這類病人主要表現(xiàn)為到處求醫(yī)，千方百計地要求住院，為了達(dá)到這個目的，可通過說謊，甚至不惜損傷自己軀體等種種手段，編造出很多癥狀。（5）.非自殺性自傷（non-suicidalself-injury，NSSI）該疾病是指個體在無自殺意念的情況下采取反復(fù)、故意的行為直接傷害自己的身體。患者可能采用割、刮和燙等方式傷害自己，造成皮膚破損，兩者的本質(zhì)區(qū)別在于抓痕障礙的不以傷害自己為最終目的。（6）.繼發(fā)于軀體疾病皮膚疾病如青春痘可能會引起搔抓，需注意鑒別是皮膚病造成的搔抓與皮膚病共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。6、治療?⑴.心理治療目前認(rèn)為，針對抓痕障礙特定癥狀的認(rèn)知行為治療是較好的心理治療選擇。糾正患者的歪曲認(rèn)知，如用（我相信抓搔沖動很快會消失）取代（我無法抵抗抓搔的沖動），用（看或摸都會增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是輕輕摸一下）；強化自我控制，如用手套來隔離手指與皮膚，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間、出去散步、和朋友聚會等；學(xué)會自己識別復(fù)發(fā)的跡象。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（habitreversal）及接納承諾療法均對搔抓障礙有效。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)是一種主要的行為療法，目前已得到最好的研究。它包括以下內(nèi)容：意識訓(xùn)練（例如自我監(jiān)測，識別行為觸發(fā)因素），刺激控制（修改情境，例如避免觸發(fā)，以減少啟動行為的可能性），競爭性反應(yīng)訓(xùn)練（指導(dǎo)患者用握緊拳頭，編織或靜坐等其他行為替代過度行為）。2011年，Schuck等采用簡易CBT對抓搔障礙患者進(jìn)行治療。治療分為四個階段，患者需完成共計4次，每次45分鐘的面談及面談結(jié)束后的家庭作業(yè)。主要步驟如下。第一階段，患者接受心理健康教育。第二階段，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知。如用“我相信抓搔沖動很快就會消失”取代“我無法抵抗抓搔皮膚的沖動”的觀念，用“看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是輕輕摸一下”。第三階段，行為干預(yù)，強化自我控制。如用手套來隔離手指與皮膚；采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間，出去散步，和朋友聚會。第四階段，預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會自我識別復(fù)發(fā)跡象。結(jié)果表明，與對照組患者相比，接受治療的患者皮膚搔抓的嚴(yán)重程度、搔抓所引起的心理-社會影響及認(rèn)知功能受損程度等方面均得到顯著改善。?⑵.藥物治療SSRIs類藥物是治療強迫癥的一線藥物，而對于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。另外，在開放性研究中拉莫三嗪被認(rèn)為可能對治療抓痕障礙有效。在隨后的雙盲試驗中，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪對于在定勢轉(zhuǎn)換任務(wù)中表現(xiàn)差即前額葉皮質(zhì)功能異常的患者更具治療效果，而對其他患者無效，其作用可能來源于拉莫三嗪對前額葉皮質(zhì)至伏隔核區(qū)域谷氨酸釋放的調(diào)節(jié)?？刹捎每菇M胺類藥物，另外可輔助用些降低血管壁通透性的藥物，如維生素C、鈣劑等。值得注意的是，有皮膚抓痕癥的患者患有其他感染性疾患時，不宜采用青霉素治療。7、病程和預(yù)后目前尚缺乏有關(guān)抓痕障礙的長期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強迫及相關(guān)障礙類似，未經(jīng)治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴(yán)重程度隨時間而波動，時好時壞。參考文獻(xiàn)：1.王振強迫癥?科普中國；樊登講書；百度百科；知乎?爭渡心理咨詢；知乎耳東火華2.【法】弗蘭克?拉馬捏爾著.解婷譯.走出強迫癥.生活?讀書?新知三聯(lián)書店生活書店出版有限公司.20173.路英智,張勤峰.強迫譜系障礙.無憂文檔4.師建國.成癮21世紀(jì)的流行病.北京:科學(xué)出版社,2004：326-3355.師建國主編.成癮醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2002：222-2236.師建國主編.實用臨床精神病學(xué).北京:科學(xué)出版社,2009：1-1107.王振.抓痕障礙.郝偉,陸林.精神病學(xué).8版.北京:人民衛(wèi)生出版社2018：142-1478.羽師兄中國科學(xué)院心理咨詢師微信xsd6869；利維坦公號ID：liweitan2014；心理咨詢師夏偉，知乎；鄧云天，知乎；精神健康偵探社強迫癥背后的認(rèn)知扭曲；心之愛心理咨詢心之愛，我們一直在?13121657242、準(zhǔn)許喵喵；9.蓋德-東振明鏈接：https://www.zhihu.com/question/47433792/answer/106070346來源：知乎；董江會：強迫癥類型之五——攻擊、傷害、沖動、攻擊類；多多視頻鏈接：ttps://www.zhihu.com/question/313858772/answer/1595859981來源：知乎；知乎退休了的程序猿；佚名過度保護(hù)自己，會讓自己毀滅？?|?關(guān)于強迫癥的?3?個誤解?；默沙東診療手冊10.知乎用戶鏈接：https://www.zhihu.com/question/461800268/answer/1910186065來源：知乎11.《強迫癥的正念治療手冊》[美]JonHershfieldTomCorboy/著聶晶/譯東振明/審校中國輕工業(yè)出版社﹝本文典型癥狀分類摘自本書﹞12.《走出強迫癥》[法]弗蘭克·拉馬涅爾/著謝婷/譯生活書店出版有限公司﹝典型案例⑴⑵⑶摘自本書﹞13.《理解與治療強迫癥》[法]安妮·埃萊娜·克萊爾?[法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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評估3、臨床診斷4、強迫癥(OCD)臨床評估的要點5、強迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計劃8、治療過程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔ψ约合词执螖?shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因為一旦做事后洗手不能自控，非要重復(fù)那一套動作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個月，醫(yī)生認(rèn)為她動作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評估我與患者會談時，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺得自己有病，迫切要求治療，沒有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來增至18次、38次……98次的動作及叫喊、重復(fù)說“水來了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時就覺得要去洗手，并且要做那一套動作，自己也很煩惱，但沒法克制，躺在床上不起來做事，是因為怕不停洗手的麻煩。檢查沒有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強迫思維和行為來源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說明可能與強迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強迫癥(OCD)，如一位男性來訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺，曾用過氯米帕明無效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強迫癥，和動物實驗中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評和指責(zé)?；丶液蟪０l(fā)脾氣，數(shù)月來每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因為在就醫(yī)時患者承認(rèn)行為不對，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強迫癥”，用氯米帕明治療半年無效，因而到我的門診求助。會談時醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識自己問題的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺和想法，參加打球等運動，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來我處就診的這位患強迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長達(dá)7個月抗精神病藥治療沒有改善，說明強迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時對這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實患者過度洗手時伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實際是患者對強迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來不能用來鑒別強迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺和強制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動綜合征”，可能十分類似強迫癥。這種患者的“強制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對同時存在的妄想或幻覺卻堅稱為事實，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強迫癥的界定，強迫癥特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖突系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可能以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強迫洗手和一系列強迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識到自己有病，迫切要求治療；（5）沒有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯誤。4、強迫癥(OCD)臨床評估的要點治療師要注意下列各點：（1）多維評估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會），澄清患者問題的來龍去脈。（2）識別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強迫思維與行為、緩和焦慮的強迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評估患者對認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵患者在治療師幫助下自救。5、強迫癥選用CBT需要一種新的分類過去臨床上習(xí)慣將強迫癥狀分為強迫觀念和強迫行為兩類，強迫觀念包括強迫表象、想象、強迫沖動等；強迫行為指外顯的強迫動作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對CBT沒有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動及動作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險。兩者互相加強形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強迫癥發(fā)病的假說按照整合模型構(gòu)思強迫癥發(fā)病的假說：①過度激活的神經(jīng)回路和②強迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來考慮，這是對強迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計劃，很重要的出發(fā)點。（1）過度活躍的神經(jīng)回路近20多年來，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過度時能提醒我們可能犯了大錯，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗，促使我們要去找出錯誤，并努力糾正過來。強迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動路線，好像汽車換擋，這是糾正錯誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會形成一個沒完沒了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺察到這些警報，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險，而不管是否真有危險。2專欄：強迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報告了對強迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過幾個月的治療，兩組病人的強迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對腦部活動的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過神經(jīng)心理學(xué)測驗和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強迫癥的認(rèn)知行為模型強迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動與解決問題時，同個體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個體對這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評價，激發(fā)了個體的焦慮、恐懼，才成為強迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通?；颊呦仁墙吡Φ种啤褐?，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險。所以，激起焦慮、恐懼的強迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺，結(jié)果由于強化的作用闖入性強迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強迫觀念與沖動其特點是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識、完美主義和絕對化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評價傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強迫想法與沖動是大腦神經(jīng)回路功能過度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過數(shù)百萬年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測、發(fā)現(xiàn)危險，大自然的這種設(shè)計有利于保護(hù)我們的生存。但如果個體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個性，絕對化與夸大危險的思維方式，這些回路就會過度激活，即使沒有危險，也會制造出危險的感覺，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實的錯誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強迫癥狀，需要有計劃、有步驟地對引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識到其想象的危險實際并不存在，這些想法和沖動才會減少。（2）減輕焦慮的強迫行為與儀式其特點是患者對闖入性強迫觀念與沖動的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強迫觀念出現(xiàn)時更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強迫觀念或沖動也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說“強迫癥的實質(zhì)是一個人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對恐懼性強迫觀念的暴露，患者覺得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險”。如果要使強迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計劃，如：堅持不對闖入性強迫想法或沖動做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時間；或鼓勵患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識別和防止是強迫癥CBT失敗的一個常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因為怕污染整天不接觸任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺，如有些患者竭力回避去想那些會引起焦慮性強迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會阻止對焦慮性強迫觀念、想象或沖動的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計劃強迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對激起患者焦慮的強迫觀念、想象或沖動要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒有儀式行為”。治療的三個關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對患者回避的事物與情境的暴露。（2）對恐懼的刺激和想法設(shè)計暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對患者強迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強迫性精神儀式和強迫詢問（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督?；颊哂袃身椥枰┞兜娜蝿?wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對油漆尤為恐懼，故宜先暴露對灰塵泥土的恐懼。她有洗手過度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對怕臟怕污染強迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實施計劃。8、治療過程（1）心理健康教育：決心自救是強迫癥患者康復(fù)之路的起點在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因為他們覺得對闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時安寧，卻使痛苦的強迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺得束手無策，只有被動屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們?；乇芙佑|這些可怕的想法，也不相信能通過心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時的一項任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測危險或威脅的功能，這對我們生存有好處，你想，如果危險來臨我們不能及時發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過度，不斷發(fā)出“危險”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險”的想法，如你感到怕臟、怕污染會傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測“危險”的系統(tǒng)過于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒有精神分裂癥，你為過度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強迫癥”。這種心理疾病能夠通過適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長達(dá)數(shù)月服用已證明對你的強迫癥無益。）我向患者說明通過CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說過：“決心自救是強迫癥患者康復(fù)之路的起點”，而且確實有患者在決心自救、解決了自己的心理問題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實在是非常重要的，對治療成功非常寶貴！（2）幫助患者認(rèn)識對危險的過度夸大，改變絕對化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強迫癥的人常有過分而夸大的“責(zé)任感”和過度而僵硬的“道德心”，他們堅持絕對和完美主義的要求，過分地夸大可能的危險，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強迫癥患者要求絕對干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險。為了減少這種危險，于是她采取了過度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對危險的過度夸大、絕對性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強迫癥的認(rèn)知問題在哪里以后，我們怎么辦呢？首先要幫助患者辨別絕對性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式?！巴昝乐髁x意味著癱瘓”，可說是一句至理名言！我們鼓勵患者準(zhǔn)備接受新的觀點，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們在大路上騎著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個急轉(zhuǎn)彎，此時如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會來不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點、看法都是有條件的、相對的，人們對待同一事物、同一問題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說明治療原理向患者解釋治療原理時要鼓勵患者說出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說明能暴露于困難處境將使應(yīng)對日常情境變得更為容易，鼓勵患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說明治療原理之后，可詢問患者是否理解了治療師所說，請她說說治療包含哪些成份?；颊咦畛Ｒ姷膿?dān)憂是怕暴露時焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會暫時加重，但經(jīng)過一段時間后焦慮將逐步減輕?？烧埢颊咦⒁猓绻?小時堅持不回避、不做強迫性儀式行為，看看會發(fā)生什么（實際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔て鸾箲]的強迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評估，要和患者討論這些強迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強迫觀念與減輕焦慮的強迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒有對這些強迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無作用。我對這位年輕的女患者經(jīng)過全面評估，確診為強迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說明：“根據(jù)你所說的病史和行為會談，你患了強迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會就造成皮膚傷害或生病，但你覺得如果不采取行動防范的話你不能排除危險，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢，不過這樣做只能暫時好一點，你對反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時輕松一些，怕臟、怕污染的強迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說，你越想通過反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來防范你想象的危險，危險就似乎越真實，你的恐懼性強迫想法也更多。你的情況和我說的符合嗎？（注意患者的反饋?。Ω哆@些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對它們習(xí)慣為止。停止過度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時你會感到焦慮，但后來你會發(fā)現(xiàn)焦慮越來越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺得暴露較困難。不過，如果患者相信治療會有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語：“通常，當(dāng)你開始做這種項目時就會有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個重要的部分，人們通常以為焦慮會延續(xù)，變得不能忍受，而通過治療你會明白一件有價值的事，就是焦慮不會增強到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過半小時至一小時焦慮會消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說明。隨著時間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項目而沒有任何不舒適?！苯箲]及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個特定任務(wù)的安全性，如不要對怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實上有些液體物質(zhì)可能有害）。對激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級去做，從容易做的項目開始（老子：“圖難于其易”），以增強患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強，患者的依從性會增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實施計劃。請看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過度就不好，你覺得接觸東西會弄臟手、一定會損傷皮膚，你把這種想法絕對化了，好像真的有這種危險，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來防范危險，可是這樣做恰恰增強了對“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來要說明原因。你看，健康人每次洗手洗多長時間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過5分鐘，而且，不可以再做那一套沒有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對其母說：“請你幫助她執(zhí)行這個計劃，做到之后，希望她把洗手時間再縮短，做到每次不超過2分鐘，不可以再有那一套儀式。”在決定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計劃后，我采取示范方式推動對灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來對付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過時間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺怎樣？患者：開始摸鞋底有點怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險也沒有發(fā)生?；厝ヒ院笠埬阕黾彝プ鳂I(yè)鞏固你的成績，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時間和常人無異，沒有再出現(xiàn)儀式動作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個錢幣大小的圓點，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過8次會談，最后她的強迫癥狀消除，開了一個飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補充說明幾點：其一，臨床研究表明，延長暴露與反應(yīng)阻止的時間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時間一次需要1—2小時或更長。一般地說，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時不應(yīng)停止治療，要延長暴露時間直到不舒適感覺明顯減輕。暴露時間過短，不充分，在仍有明顯焦慮時結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時間可延長為每周一次或更長。其二，對任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來識別回避和中性化行為的問題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強迫想法，你（患者）會做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過來問：假如你沒有使你擔(dān)心害怕的強迫想法，你會做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對后一個問題，如果回答是“不會做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對責(zé)任的暴露納入治療項目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請患者自己設(shè)計作業(yè)，無須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問題，特別是對家庭作業(yè)缺乏信任時可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對付這種情況。這不但對進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計劃。最后，我還想說明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對這種疾病的看法、對CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強迫癥的認(rèn)知行為治療強迫癥歷來被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強迫行為，但對心境作用不明顯。1985年Foa等報告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時仍良好。1988年Salkovskis開始了對OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對OCD療效，[60例，9周雙盲對照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對OCD的理解和洞察，增強患者應(yīng)對OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對心理治療有較多忽視?；颊吆歪t(yī)師對心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對CBT抱有熱切的期望，增加患者對治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點”，這樣就造成一種態(tài)勢，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因為OCD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對CBT運用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對危險的過度夸大、絕對性思考方式和強制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過程的前、中、后注意識別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問題時，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說教，切忌把自己的觀點強加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分。患者對要暴露的事物或情境有強烈的恐懼，不敢面對，或暴露時間過短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強迫行為是患者對其焦慮性強迫思維、強迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會導(dǎo)致這種強迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對其儀式化強迫行為阻止暴露的認(rèn)識不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對焦慮性強迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計劃。3沒有認(rèn)識和處理“隱匿的精神儀式”?！半[匿的精神儀式”不易識別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡單化的說教與批評，限入“對或錯”的爭論；或簡單地要求“患者自己控制”，而患者覺得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強迫癥患者的臨床評估有哪些要點？2.對強迫癥患者做認(rèn)知行為分析時要注意哪三種成分？3.治療強迫癥患者運用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎，“抑郁癥的治療項目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎“。2004年4月中國心理學(xué)會醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎“。主要專業(yè)特長：擅長心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日633
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 強迫癥通常表現(xiàn)為持續(xù)明顯的強迫行為或強迫思維，會有比較強烈的心理痛苦，病程至少三個月，并且明顯影響到自己的日常生活、工作或人際交往。如果我們自己判斷，通常有兩個標(biāo)準(zhǔn)：1、這些重復(fù)行為或思維讓自己感覺到的痛苦程度；2、癥狀的出現(xiàn)對自己日常生活影響的大小。也就是說癥狀出現(xiàn)之前，我們的學(xué)習(xí)、生活、人際交往等社會功能還是比較好的，癥狀出現(xiàn)之后才開始受到比較大的影響。其中第一個標(biāo)準(zhǔn)即自己感受到的痛苦程度更為重要。如果一個人很愛干凈，每天回家后就忙著拖地、打掃衛(wèi)生，耗時一兩小時，但她在實施過程當(dāng)中自得其樂，做完很有成就感，內(nèi)心并不覺得痛苦，那這就不是強迫癥，這只是個人習(xí)慣，或算有點潔癖，潔癖也只是習(xí)慣。第二個標(biāo)準(zhǔn)也就是根據(jù)癥狀對自己日常生活影響的大小來判斷，如果一個人有時會有某些重復(fù)小動作或小糾結(jié)，但對日常生活影響不大，那也不算強迫癥。也就是說雖然我們有某些強迫表現(xiàn)，但并不為此苦惱，對日常生活影響也不突出，那只是一種強迫傾向，強迫傾向不是強迫癥，達(dá)不到精神心理疾病標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，我們可以自己做出初步判斷，如果不太確定，我們可以到專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷，不要隨意給自己貼標(biāo)簽。2022年10月05日382
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 這個問題長期困擾著患者和家屬，他們很關(guān)心自己的診斷，認(rèn)為僅僅根據(jù)患者的一些訴說就下了診斷，這個做法很主觀，不可靠，一直尋求精神疾病的客觀診斷指標(biāo)。 那么到底精神疾病有沒有診斷客觀依據(jù)呢，或者換句話說，精神疾病到底是否有腦區(qū)的可見的異常改變呢？ 答案是當(dāng)然有。 對于目前已知的精神疾病已經(jīng)有了明確的神經(jīng)生化，影像，遺傳，精神藥理等方面單一或多個病理證據(jù)，其中最客觀的證據(jù)之一是神經(jīng)解剖和神經(jīng)影像學(xué)資料，已經(jīng)確定的和精神疾病相關(guān)的5個神經(jīng)環(huán)路以及不同精神疾病多個腦區(qū)的代謝變化，已經(jīng)被功能性核磁顯示出來，例如抑郁癥相關(guān)腦區(qū)的低代謝改變，強迫癥眶額葉等的高代謝改變，神經(jīng)性厭食的低代謝區(qū)和神經(jīng)性貪食的高代謝區(qū)等等，通過檢查可以找到明確的證據(jù)。由于病理機(jī)制復(fù)雜，這些檢查暫不作為常規(guī)檢查和診斷依據(jù)，但并不代表精神病沒有客觀證據(jù)。 那種認(rèn)為精神疾病的發(fā)病是一種虛幻，沒有依據(jù)的說法才是真正的沒有依據(jù)?？茖W(xué)診斷和治療，才是精神疾病的王道。2021年06月15日3479
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汪衛(wèi)東主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心理科（睡眠醫(yī)學(xué)中心） 近年來，“強迫癥”這一詞匯已經(jīng)成為了網(wǎng)絡(luò)熱詞，甚至與處女座一同被牢牢綁定。在網(wǎng)絡(luò)上我們也能看到層出不窮的以“逼死強迫癥”等等作為標(biāo)題的圖片.....年輕人們把“強迫癥”看作為一個新潮的標(biāo)簽，并以此標(biāo)榜著自己的個性...然而大多數(shù)人沒有意識到的是，在這個世界上的的確確地存在著一群飽受強迫癥這一心理疾病折磨的患者們。很多人自詡為所謂的“強迫癥”，其實可能只是強迫型人格傾向的一種外在表現(xiàn)。強迫癥表現(xiàn)為患者存在著無法自制調(diào)節(jié)的強迫行為或是強迫觀念，并因此而陷入了嚴(yán)重的焦慮情緒。由于這些強迫觀念和強迫行為在患者的腦中不斷地碰撞，使得他們甚至無法集中注意力來處理正常的工作和生活。而與之相對的，強迫型人格傾向則存在較輕微的強迫行為，具體表現(xiàn)為：關(guān)門后要反復(fù)檢查幾次、輕度潔癖、確保自己的東西擺放在固定的位置....事實上，包括強迫癥在內(nèi)的各種心理疾病都會使患者深陷于痛苦之中。希望各位能夠正確了解心理問題，這對于正在被疾病折磨的患者也是一種尊重。2019年11月25日2449
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陸小兵主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 各位朋友，你身邊的人或者你自己，是否正在或者有過下列表現(xiàn)呢？每天回家后必須馬上洗手？每天早上必須打掃房間？房間里的物品必須擺放得整整齊齊？每天都必須洗澡？做事情一定要按照特定的步驟？別人做的事總想要檢查一遍？ 是的，結(jié)合您的第一反應(yīng)：今天我們就來聊一聊“強迫癥”。什么是強迫癥？有以上所列表現(xiàn)就一定能診斷和判定為“強迫癥”這一病癥嗎？其實，強迫癥并不僅僅是大家日常中看到的保持整潔、維持秩序、挑剔等種種表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)定義：強迫癥是一種以強迫思維和強迫行為為主要特征的精神障礙。了解了強迫癥的定義，那么接下來我們來看看強迫癥的表現(xiàn)和診斷。 首先，我們了解一下什么是“強迫思維”？主要有4方面表現(xiàn)：（1）強迫擔(dān)心或懷疑：擔(dān)心事情沒有做好、說錯話、傳染上疾病等；（2）強迫回憶：反復(fù)回憶經(jīng)歷過的事件、說過的話、看過的場面等，回憶時被打斷，必須重頭開始；（3）強迫性窮思竭慮：反復(fù)糾纏在一些無實際意義的問題上不能擺脫，如“為什么把人叫人，而不把狗叫人”等等；（4）強迫性對立觀念：反復(fù)思考兩種對立的觀念，如“好與壞”、“美和丑”等等；強迫思維的特點是（1）思維往往是闖入性的，無法控制的；（2）常引起焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。我們接著了解“強迫行為”，主要有5方面表現(xiàn)：（1）強迫清洗：反復(fù)洗手、洗衣服、洗臉、洗襪子、刷牙等等；（2）強迫計數(shù)：見到路燈、電線桿、樹、臺階等，就控制不住反復(fù)數(shù)；（3）強迫性儀式動作：做一系列動作，在動作做完前被打斷則要重新來過，直到滿意了才停止；（4）強迫檢查：反復(fù)檢查書包、文具是否帶好、檢查作業(yè)是否做對、檢查門窗、煤氣是否關(guān)好、睡前檢查衣襪是否放得整整齊齊等等；（5）強迫表象：腦子里反復(fù)出現(xiàn)某種圖案、線條、符號，這些視覺表象比較固定、單一，不受患者控制，揮之不去。但患者并不伴有其他精神病性癥狀，不同于精神分裂癥的幻覺。強迫行為的特點是（1）可暫時緩解焦慮；（2）與強迫思維形成惡性循環(huán)，引發(fā)更多焦慮。以上我們了解了“強迫思維”、“強迫行為”及其特點，那么強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？我們來看看最新的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)的診斷標(biāo)準(zhǔn),即需滿足：（1）反復(fù)的、不需要的想法或動作，或者兩者并存；（2）費時的(如，每天超過1小時)或造成明顯的痛苦或?qū)ι鐣?、工作或其他重要功能領(lǐng)域的損害。通常，我們用耶魯布朗強迫量表（Y-BOCS）來評估強迫癥嚴(yán)重程度。該量表是由美國Goldman等人編制的他評量表，量表共19個評定條目（1-10項記分），采用5級計分，分強迫思維得分和強迫行為得分及總分。感興趣的朋友可以自測一下（問卷星：https://www.wjx.cn/jq/13272885.aspx）。 最后，我們通過流調(diào)數(shù)據(jù)來了解一下強迫癥的發(fā)病情況：強迫癥終身患病率為1% -3%，年患病率為1% -2%；通常于19-29歲之間發(fā)病，發(fā)病早；病情一般循序漸進(jìn)發(fā)展，也有急性發(fā)展的報告；WHO排名第十位的致殘性疾病，致殘性高；常與抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥、睡眠障礙、飲食失調(diào)、抽動癥等共同發(fā)作。關(guān)于強迫癥的發(fā)病機(jī)制和治療方法，我們以后再講。今天，就為大家聊到這里。同時也溫馨建議：得了病不用怕，及時正確就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)早治療，才是對待疾病和自身的正確方式。 — — — — — — — — —— — — — — — — — — — — —專家介紹陸小兵，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師廣州市惠愛醫(yī)院（廣州市腦科醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州市精神衛(wèi)生中心）成人精神科科副主任。對抑郁癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、強迫癥、焦慮癥、偏頭痛、睡眠障礙、青少年情緒行為障礙、癲癇所致精神障礙、老年癡呆等的診斷與治療，特別對難治性精神病的治療有一定心得，對各種難治性精神障礙以及妊娠期精神障礙的治療有獨到的見解，對精神科內(nèi)分泌代謝性疾病的處理有科學(xué)的見地。出診時間：周二上午芳村代謝門診周二下午 江村分院門診周四全天 芳村總院門珍周日全天 芳村總院門診如有需要，請致電020-81580392咨詢和預(yù)約，或關(guān)注“廣州市惠愛醫(yī)院”公眾號。2019年10月22日4280
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顧亞亮副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 臨床心理科 強迫癥是一種慢性、難治性心理疾病。其痛苦程度高，治療周期長，在漫長的治療過程中患者需要一些行之有效的自助方法。此外，一部分癥狀較輕的患者也迫切期望通過有效的自助方法幫助自己擺脫強迫癥狀。研究認(rèn)為“暴露反應(yīng)預(yù)防”是一種行之有效的方法?；颊邔W(xué)習(xí)在有可以導(dǎo)致強迫癥狀的刺激環(huán)境中暴露自己，學(xué)習(xí)了解強迫相關(guān)的想法、沖動，用新的健康行為替代強迫癥狀。這種方法除了可以在治療中使用更為專業(yè)的方法，也可以學(xué)習(xí)比較簡單的方法進(jìn)行自助。自助包括以下四個步驟：第一步，再確認(rèn)?；颊呙刻煨枰牡挠X察癥狀與想法、情緒、行為之間的關(guān)系。因為我們不是直接作用于癥狀而是解決產(chǎn)生癥狀的想法、情緒和行為。第二步，再歸因。當(dāng)出現(xiàn)癥狀的時候要告訴自己“這不是我想要的，這是強迫癥”，停止對癥狀直接作出反應(yīng)，將癥狀擺在一邊，做其他事情，有助于改善癥狀。同時更為深入了解強迫癥的生理因素和與之相關(guān)的心理因素，知道這是一種疾病，而不是你必須應(yīng)對的事實。第三步，轉(zhuǎn)移注意力。選擇自己喜歡的有趣的活動，運動、聽音樂、讀書、釣魚……來取代癥狀。這個過程并不容易，所以應(yīng)該允許自己有15分鐘的時間再確認(rèn)、再歸因?；顒尤绻幸稽c點用，就要鼓勵和獎賞自己。只要不斷的練習(xí)，癥狀就會大大緩解。有時你的癥狀來的太強烈了，以至于你無法用其他行為替代它。你就需要不斷的重復(fù)以上步驟，同時提醒自己“不是我想，是強迫癥讓我做，即使它這次贏了，下次我會做的更好?！蹦阈枰溃灰阌羞@樣的想法，即使癥狀出現(xiàn)了，你也走在治愈的路上了。當(dāng)然，你需要每天把自己成功應(yīng)對癥狀的經(jīng)驗記錄下來，幫助你自己不斷的用成功的經(jīng)驗鼓勵自己繼續(xù)下去，同時這也是不斷的遠(yuǎn)離強迫癥的過程。第四步，再評價。這一步有兩個重點，一是要在強迫癥狀即將到來的時候準(zhǔn)備承受，二是出現(xiàn)癥狀的時候不要自責(zé)，清楚它從哪里來，知道如何應(yīng)對，拒絕讓他打敗你。當(dāng)癥狀來臨時，你已經(jīng)做好準(zhǔn)備了。除了暴露與反應(yīng)預(yù)防，以一種新的“自我催眠”代替老的想法也至關(guān)重要。如果你是強迫性洗滌，你可以嘗試每次洗滌達(dá)到目標(biāo)后，即反復(fù)告訴自己“已經(jīng)很干凈了，我可以去做其他事情了?！比绻憧偸欠磸?fù)檢查門窗，請試著專心、仔細(xì)、緩慢的完成這個工作，然后停一下把動作印刻在心中，最后告訴自己“我已經(jīng)把門窗關(guān)好了，我看見我把門窗關(guān)好了”，就更能確認(rèn)自己已經(jīng)小心的關(guān)好門窗了。反復(fù)重復(fù)，持之以恒。給自己一個提示卡片，提示自己洗滌的時間、檢查的次數(shù)等，告訴自己只需要80分，而非120分。也可以讓自己能夠不被癥狀控制。作為強迫癥患者，每個人都需要知道享受生活工作的過程，不要過分重視結(jié)果，享受欣賞過程，體驗自己的情緒，處理信念中的“應(yīng)該”，知道所有的強迫癥狀都是對自己有意義的，在深層問題沒有解決之前，你還需要接納癥狀的存在。這些都對強迫癥治療至關(guān)重要。最后，要知道一點，你需要在整個治療的過程中給自己制定一個計劃，確定一個行之有效的目標(biāo)，逐漸的減少癥狀，不要太緊迫，慢慢來你會看到生命中更美的風(fēng)景。本文為機(jī)構(gòu)原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者及來源。文中所涉及案例均經(jīng)過本人同意并化名，其他人請勿對號入座。本文系顧亞亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月14日5885
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陳曉鷗主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身科 強迫癥又稱強迫性神經(jīng)癥，是病人反復(fù)出現(xiàn)的明知是毫無意義的、不必要的，但主觀上又無法擺脫的觀念、意向的行為。其表現(xiàn)多種多樣，當(dāng)一個人出現(xiàn)無意義的動作，如反復(fù)檢查門是否關(guān)好，鎖是否鎖好；常懷疑被污染，反復(fù)洗手；反復(fù)回憶或思考一些不必要的問題；出現(xiàn)不可控制的對立思維，擔(dān)心由于自己不慎使親人遭受飛來橫禍；對已做妥的事，缺乏應(yīng)有的滿足感…… 由于強迫癥患者有明顯的心理沖突，存在強迫與反強迫的對立，患者深感痛苦，而正常人卻難以理解，為此，常常影響到人際關(guān)系或家庭的幸福。 那么，強迫癥是否能采用一種簡便的方法進(jìn)行檢測呢？下面就介紹一種簡單檢測方法，請你根據(jù)最近一周以內(nèi)的下述情況和感覺進(jìn)行評定，評分標(biāo)準(zhǔn)分為5級：沒有評為0分；很輕評為1分；中等評為2分；偏重評為3分；嚴(yán)重評為4分。 評分方法：將各條目的分值相加，根據(jù)我國的正常值標(biāo)準(zhǔn)，總分超過20分，應(yīng)考慮有強迫癥的可能，建議您到精神科或心理咨詢門診作進(jìn)一步檢查確診。1、頭腦中有不必要的想法或字句盤旋；2、忘性大；3、擔(dān)心自己的衣飾不整齊及儀態(tài)不端正；4、感到難以完成任務(wù)；5、做事必須做得很慢以保證做得正確；6、做事必須反復(fù)檢查；7、難以作出決定；8、反復(fù)想些無意義的事；9、注意力不能集中；10、必須反復(fù)洗手，點數(shù)目；11、反復(fù)做毫無意義的儀式動作；12、常懷疑被污染；13、總擔(dān)心親人，作無意義的聯(lián)想；14、出現(xiàn)不可控制的對立思維、觀念。 （轉(zhuǎn)摘）2010年09月04日14465
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趙長印主任醫(yī)師 聊城市精神衛(wèi)生中心 精神科 強迫癥（Obsessive-compulsive disorder，縮寫OCD）是以強迫觀念和強迫動作為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。以有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在為特征，患者明知強迫癥狀的持續(xù)存在毫無意義且不合理，卻不能克制的反復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動作為主要表現(xiàn)，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會功能已嚴(yán)重受損。臨床表現(xiàn) 癥狀多種多樣，既可為某一癥狀單獨出現(xiàn)，也可為數(shù)種癥狀同時存在。在一段時間內(nèi)癥狀內(nèi)容可相對的固定，隨著時間的推移，癥狀內(nèi)容可不斷改變。 一、強迫觀念 ：即某種聯(lián)想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。 （一）強迫聯(lián)想：反復(fù)聯(lián)想一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。 （二）強迫回憶：反復(fù)回憶曾經(jīng)做過的無關(guān)緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。 （三）強迫疑慮：對自己的行動是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實。如出門后疑慮門窗是否確實關(guān)好，反復(fù)數(shù)次回去檢查。不然則感焦慮不安。 （四）強迫性窮思竭慮：對自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進(jìn)行反復(fù)思考，明知毫無意義，卻不能克制，如反復(fù)思考：“房子為什么朝南而不朝北。” （五）強迫對立思維：兩種對立的詞句或概念反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦惱和緊張，如想到“擁護(hù)”，立即出現(xiàn)“反對”；說到“好人”時即想到“壞蛋”等。 二、強迫動作 （一）強迫洗滌：反復(fù)多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了“感到臟”，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。 （二）強迫檢查：通常與強迫疑慮同時出現(xiàn)?；颊邔γ髦炎龊玫氖虑椴环判模磸?fù)檢查，如反復(fù)檢查已鎖好的門窗，反復(fù)核對已寫好的賬單，信件或文稿等。 （三）強迫計數(shù)：不可控制地數(shù)臺階、電線桿，做一定次數(shù)的某個動作，否則感到不安若漏掉了要重新數(shù)起。 （四）強迫儀式動作：在日常活動之前，先要做一套有一定程序的動作，如睡前要一定程序脫衣鞋并按固定的規(guī)律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。 三、強迫意向 在某種場合下，患者出現(xiàn)一種明知與當(dāng)時情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現(xiàn)，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時，突然產(chǎn)生將小孩扔到河里去的想法，雖未發(fā)生相應(yīng)的行動，但患者卻十分緊張、恐懼。 四、強迫情緒（obsessive emotion） 具體表現(xiàn)主要是強迫性恐懼。這種恐懼是對自己的情緒會失去控制的恐懼，如害怕自己會發(fā)瘋，會做出違反法律或社會規(guī)范甚至傷天害理的事，而不是像恐怖癥患者那樣對特殊物體、處境等的恐懼。注意事項當(dāng)下列一條或一條以上的癥狀持續(xù)存在影響正常生活時，就應(yīng)該考慮找心理醫(yī)生進(jìn)行咨詢和治療了： 經(jīng)常對病菌和各種疾病敏感，并毫無必要的擔(dān)心； 經(jīng)常反復(fù)洗手而且洗手的時間很長，超過正常所需要； 有時會毫無原因的重復(fù)相同的話語好幾次； 覺得自己穿衣，清洗，吃飯，走路時要遵循特殊的順序； 經(jīng)常沒有必要地反復(fù)做某些事情，例如檢查門窗，開關(guān)，煤氣，錢物，文件，表格，信件等； 對自己做的大多數(shù)事情都要產(chǎn)生懷疑； 經(jīng)常不自覺地去想一些不愉快的回憶或想法，使人不能擺脫； 經(jīng)常認(rèn)為自己的細(xì)小的差錯就會引起災(zāi)難性的后果； 時常無原因地?fù)?dān)心自己患了某種疾??； 時常無原因地計數(shù)或多次吟唱某一段歌曲； 在某些場合，很害怕做出尷尬的事； 當(dāng)看到刀，匕首和其他尖銳物品時會感到心煩意亂； 為要完全記住一些不重要的事情而困擾； 有時會毫無原因的破壞某些物品，或傷害他人； 在某些場合，即使當(dāng)時生病了，也想暴食一頓； 當(dāng)聽到自殺，犯罪或生病這類事情時，會心煩意亂很長時間，很難不去想它。 有潔癖、幻想癥、電郵綜合癥、自慰過度等表現(xiàn)。 當(dāng)腦子里出現(xiàn)聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個觀念或詞句。病程和預(yù)后一般起病緩慢，病程較長，癥狀可持續(xù)多年或時輕時重。病前性格特征明顯、發(fā)病年齡較早和病程較長者，治愈后欠佳。隨年齡增長，癥狀逐步減輕；病前有較明顯精神因素、強迫性性格特征不顯著、病程較短；無陽性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。人群特征 不是每個強迫癥患者都具有以下所有特征，不能以偏概全。性格表現(xiàn)只是一種表象，重點在于其發(fā)病原因。強迫癥患者也具有許多優(yōu)秀的人格特質(zhì)，這邊只是列舉了部分患者的某些性格特點。另外，此段內(nèi)容有待考量與判斷。不一定正確。 強迫癥多在30歲以前發(fā)病，以腦力勞動者常見。某些強烈的精神因素作為起病誘因，強而不均衡型的人易患本病，其性格主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差，少數(shù)患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯誤、對自己的能力缺乏信心，遇事十分謹(jǐn)慎，反復(fù)思想，事后不斷嘀咕并多次檢查，總希望達(dá)到盡善盡美。在眾人面前十分拘謹(jǐn)，容易發(fā)窘，對自己過分克制，要求嚴(yán)格，，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)， 一般起病緩慢，病程較長，癥狀可持續(xù)多年，或時輕時重。病前性格特征明顯，發(fā)病年齡較早和病程較長者愈后欠佳。隨年齡增長癥狀逐步減輕，病前有較明顯精神因素強迫性性格特征不顯著病程；較短無陽性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。病因及發(fā)病機(jī)制 強迫癥是一種病因比較復(fù)雜的心理障礙，許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學(xué)以及心理學(xué)等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因，但是，到目前為止，還沒有一個十分有說服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說及影響因素。 一、觀察學(xué)習(xí)假設(shè) 根據(jù)學(xué)習(xí)理論，觀察是導(dǎo)致焦慮的條件性刺激。由于原初的焦慮-誘發(fā)刺激聯(lián)結(jié)（無條件反射），經(jīng)過觀察和思維的激發(fā)，而獲得了實際的焦慮。這樣，事實上，個體就已經(jīng)習(xí)得了一個新的驅(qū)力。雖然強迫可以基于不同的途徑習(xí)得，但是，一旦獲得之后，個體便發(fā)現(xiàn)借助于強迫觀念的一些活動可以幫助減少焦慮，每當(dāng)發(fā)生焦慮的時候，采用強迫的方式，個體的焦慮便得到了緩解，這種結(jié)果強化了個人的強迫。并且，因為這種有用的方法，成功地驅(qū)除了個體的獲得性內(nèi)驅(qū)力（焦慮），因而逐漸地穩(wěn)定下來，成為習(xí)得性行為的一部分。 二、系統(tǒng)家庭假設(shè) 這種假設(shè)認(rèn)為，病癥表達(dá)了系統(tǒng)的破壞，而這個系統(tǒng)存在于人際關(guān)系當(dāng)中，成員之間的互動結(jié)成了一定的系統(tǒng)。在這里，個體的行為是由于他人的行動影響所致，反過來，他也會以一種循環(huán)的方式去影響他人。這是一種互為因果的關(guān)系，沒有明確的頭和尾，主要依據(jù)"彼此吸引"的原則來進(jìn)行互動。 三、Rachman-Hodgson假設(shè) Rachman & Hodgson在分析了一些過去研究的基礎(chǔ)上，提出導(dǎo)致強迫癥的原因可能包括了以下四個方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調(diào)；3.社會性學(xué)習(xí)；4.對于特殊經(jīng)驗的學(xué)習(xí)。他們假定，強迫癥是一個連續(xù)變化發(fā)展的行為模式，由于上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導(dǎo)致個體最終演變成強迫癥。 四、精神分析學(xué)說 弗洛伊德認(rèn)為強迫癥是病理的強迫性人格的進(jìn)一步發(fā)展，是由于防御機(jī)制不能處理 強迫性人格而形成的焦慮，于是產(chǎn)生了強迫性癥狀。以弗洛伊德為代表的精神分析學(xué)派認(rèn)為，焦慮是理解所有強迫癥的關(guān)鍵。當(dāng)本我的情欲與攻擊驅(qū)力和超我要控制和調(diào)節(jié)這類驅(qū)力發(fā)生沖突時，自我如果不能運用理性機(jī)制來調(diào)節(jié)它們的沖突以及緩解沖突引起的焦慮，就不得不采用一些心理防御機(jī)制來避免焦慮，如壓抑、投射、反向形成、固著等。假如這些防御機(jī)制不足以抵御或緩解這些焦慮時，為了替代本能欲望沖動，強迫癥性沖突就產(chǎn)生了。由于本我要尋求的表現(xiàn)的本能沖動處于潛意識領(lǐng)域，自我就很難意識到其沖突的真正對象，因此就體驗到莫名的恐懼、焦慮。所以，焦慮被精神分析理論認(rèn)為是強迫癥最基本的核心癥狀。當(dāng)焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀時，則表現(xiàn)為癔癥的轉(zhuǎn)換性癥狀；焦慮被分離出意識時，則表現(xiàn)為癔癥的分離性癥狀；當(dāng)焦慮被轉(zhuǎn)向外部世界的對象時，則表現(xiàn)為恐懼癥；當(dāng)焦慮被隔離開時，則表現(xiàn)為強迫癥；如果焦慮被直接體驗，則表現(xiàn)為焦慮。這些癥狀可理解為"妥協(xié)形成"或自我企圖來整合自我驅(qū)力、超我與現(xiàn)實的結(jié)果。 五、條件反射 巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮灶來解釋本癥的生理機(jī)制。行為主義心理學(xué)認(rèn)為，不但人類正常的行為方式是刺激―反射的結(jié)果，病態(tài)的行為反應(yīng)已是通過條件反射而形成的 ，強迫癥的產(chǎn)生可能就是如此。 經(jīng)典的條件反射的模式把恐怖癥看作是學(xué)得的恐懼反應(yīng)。華生做過一項實驗，一個名叫Albert的小男孩年僅九個月，身體健康，天不怕地不怕。他們趁Albert不注意的時候，突然敲響一面銅鑼，這聲突如其來的巨響終于把小Albert嚇哭了；不僅如此，配合銅鑼刺激，他們還使Albert學(xué)會了對先前并不害怕的小白鼠產(chǎn)生了恐懼反應(yīng)；經(jīng)過3個月的反復(fù)實驗，這種恐懼反應(yīng)甚至進(jìn)一步泛化到狗、兔等動物或皮毛衣物等。 操作條件作用的觀點是，受到強化的行為就容易保留下來。這在強迫癥中看得最清楚：強迫禮儀常常是一種可減輕充滿恐懼的強迫性思維的行為，所以不管這個行為多么愚蠢或不合理，它還是繼續(xù)下來。例如，患有強迫性核查癥狀的病人，會不斷地檢查他們是否把門鎖好，是否把衣服疊好，是否把燈關(guān)掉等等。他們需要以固定的、禮儀式的方式把各件事情做"好"，他們被這種需要困擾著。Roper曾做過這方面的研究，以了解被試的檢查反應(yīng)。在被試的儀式動作前后對他們進(jìn)行估量，可以發(fā)現(xiàn)核查前焦慮有明顯的增長，而在核查后焦慮有所減輕。這說明他們的強迫性核查行為在得到強化。通過強化習(xí)得的強迫癥行為可能"有意義"，也可能是偶然的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，有復(fù)視等癔癥癥狀的飛行員似乎有一種與焦慮來源直接有聯(lián)系的癥狀；與此相反，許多強迫癥狀只不過是變化不定的意外事件的結(jié)果。 六、素質(zhì)特別是病前人格在本病病因中起重要作用 約2/3的強迫癥病人病前即有強迫性人格或精神衰弱。其主要表現(xiàn)為：力圖保持自身和環(huán)境的嚴(yán)密控制，他們注重細(xì)節(jié)，做任何事都力求準(zhǔn)確、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不確定"的感覺。他們或者表現(xiàn)為循規(guī)蹈矩，缺少決斷，猶豫不決，依賴順從；或者表現(xiàn)為固執(zhí)倔強，墨守成規(guī)、寧折不彎及脾氣急躁。 七、社會心理因素是強迫癥重要的誘發(fā)因素 諸如由于工作、生活環(huán)境的變遷，責(zé)任加重，處境困難，擔(dān)心意外，家庭不和或由于喪失親人，受到突然的驚嚇等等。有些正常人偶爾也有強迫觀念但不持續(xù)，但可在社會因素影響下被強化而持續(xù)存在，從而形成強迫癥。 八、遺傳在本病發(fā)生可能起一定作用 例如病人的父母中強迫癥的患病率為5.2%-7%，比群體的發(fā)病率要高得多。患者的同胞、父母及子女，屬強迫性人格者也較多。 九、生化研究 提示5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增強與本癥發(fā)病有關(guān)，因此5-HT再攝取抑制劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏沙明等，都對強迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關(guān)系，如本癥患者有25%-40%對氟美松抑制實驗（DST）不抑制，部分患者多導(dǎo)睡眠圖顯示快速動眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。} 十、神經(jīng)信號傳導(dǎo)研究 2007年，國際權(quán)威科學(xué)雜志《自然》發(fā)表了中科院上海生科院神經(jīng)科學(xué)研究所客座研究員、美國杜克大學(xué)教授馮國平的研究成果，首度揭示了強迫、焦慮和壓抑的生理機(jī)制，指出“皮質(zhì)－紋狀體－丘腦－皮質(zhì)回路”出現(xiàn)信息傳導(dǎo)不暢是強迫癥的病理原因，馮國平的研究小組在做動物實驗時發(fā)現(xiàn)，敲除了Sapap3基因的小鼠，居然出現(xiàn)了類似人類強迫癥的行為——小鼠反復(fù)抓自己的臉（小鼠通過抓摸來“洗臉”），直到毛皮破損，甚至流血，還無法停止，同時還會焦躁不安。研究人員介紹說，Sapap3是Sapap家族蛋白質(zhì)中，唯一在紋狀體中“任職”的一位。它缺位時，一些信息傳導(dǎo)會出現(xiàn)“一邊倒”。比如，正常情況下，小鼠感覺臉臟了，抓幾下就會感到干凈了，但沒有Sapap3時，“臉干凈”的信息怎么也傳不回大腦，于是小鼠就會不停地重復(fù)一個動作，無法停止。在清華大學(xué)出版社的著作《心靈殺毒2.0——弗洛伊德的拼圖》中也進(jìn)一步驗證了神經(jīng)回路學(xué)說，指出強迫焦慮是心靈呼吸的哮喘癥，發(fā)明了以此原理開發(fā)的緩解強迫焦慮的自助方法。診斷依據(jù) 一、不可控制的反復(fù)出現(xiàn)某種觀念、動作或意向，伴有焦慮和痛苦的情緒體驗。 二、患者明知這些癥狀不合理、不必要、卻難以擺脫，迫切要求治療。 三、患者的工作，學(xué)習(xí)效率明顯下降，對日常生活也產(chǎn)生不良影響。 四、病前性格特征及病程可助診斷。病程可長可短，研究病例的病程至少三個月。 五、排除精神分裂癥、抑郁癥及腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的強迫癥狀。鑒別診斷 妄想癥和精神分裂 有些強迫癥個體表現(xiàn)出來的強迫思維也具有妄想特征。有5%的強迫癥病人堅信他們的強迫思維是真實的，另外20%的人也相信，但是沒有到堅信的地步。因此，我們在診斷的時候必須考慮用缺乏“自知力”這個標(biāo)準(zhǔn)，來診斷那些對自己的思維堅信不疑的病人。妄想癥與強迫癥的區(qū)別強迫癥會有強迫動作。因為強迫癥中，強迫思維往往伴有強迫動作。 強迫思維與抑郁性沉思（DepressiveRumination） 對強迫思維與抑郁性沉思要做出明確區(qū)分具有一定的困難。二者的區(qū)別在于思維的內(nèi)容和對思維的抵制程度不同。與強迫思維不一樣，抑郁性沉思的內(nèi)容是悲觀的，最后陷入沉思。而且，抑郁性沉思的人不太會努力來壓抑這些想法，而強迫癥患者會努力壓制這些想法。當(dāng)病人同時患有強迫癥和抑郁癥是，他會表現(xiàn)出這兩種癥狀，但是在暴露聯(lián)系中，只有強迫癥狀得到處理。在臨床上，我們還發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥的病人認(rèn)為治療是無效的，這樣的觀點會影響患者對治療進(jìn)展的正性評價，影響患者的積極性，雖然這與強迫癥無關(guān)，但是，在治療中，也需要的到處理。 顳葉癲癇：偶可出現(xiàn)強迫觀念和行為，呈發(fā)作性，并有其它顳葉癲癇的癥狀，腦電圖、腦電地形圖等檢查可助鑒別。 廣泛性焦慮癥： 廣泛性焦慮與強迫癥在過度憂慮上就有很多相似之處，但是，與強迫思維內(nèi)容不一樣，過度性憂慮，其憂慮的具體內(nèi)容一般在現(xiàn)實生活中存在，而且病人并不認(rèn)同自己的憂慮是不合適的（自我協(xié)調(diào)ego syntonic），它們不會覺得它們不應(yīng)該擔(dān)心那些事情。而強迫思維的內(nèi)容一般是虛構(gòu)的，而且對這些想法病人認(rèn)為是不合適的（自我不協(xié)調(diào) ego dystonic），他們認(rèn)為不應(yīng)該出現(xiàn)這些念頭。除此之外，廣泛性焦慮障礙病人和強迫癥病人都會擔(dān)心他們?nèi)粘５囊恍┦虑椋热鐡?dān)心他們的孩子會生病，廣泛性焦慮障礙病人會擔(dān)心由于生病導(dǎo)致的長遠(yuǎn)的后果（比如學(xué)習(xí)退步，身體衰弱等等），而強迫癥患者則會注意疾病的病菌（比如他們的孩子身上的感冒病毒會大批滋生）。對于那些沒有強迫動作，只有強迫思維的患者，尤其要區(qū)分憂慮與強迫思維。 恐懼癥： 如果不考慮儀式行為，特定的恐懼癥和強迫癥是很相似的。比如說，對細(xì)菌和老鼠的病人常常能夠通過成功回避老鼠來降低焦慮，但是，對于強迫癥病人來說，如果他帶有“老鼠病毒”的強迫思維，雖然老鼠已經(jīng)走了，他仍然會感覺受到細(xì)菌的感染，即便是在知道某個地方只是在幾個小時前出現(xiàn)老鼠的情況下，也會感覺被感染。這些問題通常會導(dǎo)致病人隨后采取回避性行為（比如大洗衣服。洗澡等）。這些行為通常在特定的恐懼癥病人身上不會發(fā)生。 疑病癥與身體變形障礙（Body Dysomorphic Disorder） 疑病癥的特點是對自己的健康特別關(guān)注，身體變形障礙關(guān)注的則是自己身體上有什么畸形，這兩個方面也是強迫癥患者強迫思維的內(nèi)容。將強迫癥與它們區(qū)分開來的最好方法是從內(nèi)容這兩個方面。大多數(shù)疑病癥和身體變形障礙關(guān)注的只是某一個方面的問題。而且，強迫癥病人害怕將來會感染上疾病，而疑病癥與身體變形障礙通常關(guān)注的是現(xiàn)在已有的一些問題，比如疑病癥害怕自己已經(jīng)生上什么病了。 抽動穢語綜合癥（Tourette’s Syndrome）和其他抽搐障礙（Tic Disorders）治療 (1)心理治療：解釋性心理治療為治療的手段之一。對于患者要冷靜分析本人的人格特點和發(fā)病原因，包括童年有無產(chǎn)生強迫癥的心理創(chuàng)傷。如能找出原因，應(yīng)樹立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。要以堅強的意志力克服不符合常情的行為和思維。矯正強迫癥行為和思維要循序漸進(jìn)，并持之以恒，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗，同時多參加集體性活動及文體活動，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮灶去抑制病態(tài)的興奮點。 生物反饋治療、系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法、暴露療法等，都有一定效果。 可以試用這樣的治療方法：把病人置于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，當(dāng)病人欲進(jìn)行強迫動作或思維時，家人就以談話或邀請參加某種活動的方法分散轉(zhuǎn)移其注意力，以阻止強迫動作和思維發(fā)生。同時請精神科醫(yī)生講解治療原理，給病人以鼓勵和獎品。第二階段再讓病人逐步接觸能誘發(fā)強迫的刺激，一方面阻止癥狀的出現(xiàn)，一面使刺激逐漸升級。實踐證明，經(jīng)多種治療無效的難治病人，大多數(shù)用此法能獲得好的效果。 對于強迫觀念者，當(dāng)強迫觀念一出現(xiàn)，即用聲音干擾，效果也較滿意。 家屬對病人應(yīng)有一個正確的態(tài)度，不要過分擔(dān)心，盡量避免跟病人講大道理，尤其不能追根究底。對病人提出的問題，最好按常識給予答復(fù)，說一遍即可，無需重復(fù)。 (2)藥物治療：可用三環(huán)類抗抑郁劑及單胺氧化酶抑制劑治療。 ①氯丙咪嗪：對強迫癥狀有較好的療效，同時對伴隨的抑郁癥狀也有治療效果。氯丙咪嗪的治療劑量為150～300mg/日，分2次口服。開始用時劑量宜小，逐漸加量。 ②氟西汀(百憂解)：對強迫癥狀有較好療效，氟西汀的治療量為20～80mg/日。 ③氯羥安定：對強迫癥狀也有一定效果。氯羥安定的治療量為1～2mg/日。 (3)精神外科治療：對少數(shù)癥狀嚴(yán)重、久治不愈的強迫癥患者，可破壞患者腦的某些部位如額葉內(nèi)下側(cè)、扣帶回等，對減輕強迫癥狀和社會適應(yīng)功能均有一定幫助，但須嚴(yán)格掌握對象預(yù)防 生活中，有些人的生活被一些想法和行為所操控，比如反復(fù)想同一個問題，或者重復(fù)做同一件事。盡管他們明知這些想法和行為沒有必要，卻無法停止。當(dāng)這些想法和行為影響到一個人的正常生活時，他就可能罹患一種嚴(yán)重但可以治療的疾病，精神醫(yī)學(xué)家稱之為強迫癥，或強迫性神經(jīng)癥，英文縮寫為OCD。 患有強迫癥的患者常為那些持續(xù)的、重復(fù)的想法或強迫動作感到煩惱，并引起毫無根據(jù)的、過分的、不必要的焦慮或恐懼。他們對自己的行為不斷產(chǎn)生懷疑，經(jīng)常需要詢問別人，獲得他人的證實。因此，強迫癥的特征是：患者明知這些強迫想法和儀式行為沒有必要，但不管怎樣都要去完成。強迫癥的預(yù)防 從小注意個性的培養(yǎng)是十分必要的。不要給予過多，過于刻板的要求，對于預(yù)防強迫癥的發(fā)生有很大幫助，特別是父母本人有個性不良者更應(yīng)注意。 參加集體性活動及文體活動，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮點去抑制病態(tài)的興奮點。 采取順應(yīng)自然的態(tài)度。有強迫思維時不要對抗或用相反的想法去“中和”，要帶著“不安”去做應(yīng)該做的事。 有強迫動作時，要理解這是違背自然的過度反應(yīng)形式，要逐步減少這類動作反應(yīng)直到和正常人一樣。堅持練習(xí)，必然有益。 注意心理衛(wèi)生，努力學(xué)習(xí)對付各種壓力的積極方法和技巧，增強自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防的關(guān)健。2010年08月25日19599
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陽瓊主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 陽瓊 教授 主任醫(yī)師一、定義 強迫癥：是以強迫觀念或強迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。強迫觀念是不由自主出現(xiàn)在患者腦內(nèi)的思想、想像和沖動；強迫行為是外顯的行為或隱蔽的對抗思想，強迫行為是為了減少強迫觀念引起的焦慮而采取的各種活動，或以某種方式解釋強迫觀念。患者深知這些強迫癥狀不合理、不必要，但卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦，但在疾病慢性遷延之后，患者的焦慮與痛苦感會減輕，代之以刻板行為。另外，起病于兒童青少年的強迫癥其反強迫也不明顯。反強迫：患者 這有幾個問題值得大家思考：1、強迫觀念和強迫行為從理論上來講應(yīng)該是成對出現(xiàn)，但實際上臨床的缺有極少部分患者僅表現(xiàn)強迫觀念或強迫行為，原因如何?2、強迫觀念導(dǎo)致痛苦并引起焦慮，強迫行為消除或減少焦慮，儀式化動作或刻板行為是強迫行為的慢性化狀態(tài)，其減少焦慮是無效的，但患者此時的焦慮感卻明顯減輕，如何解釋？3、沒有強迫行為的強迫觀念叫做強迫性窮思竭慮，從痛苦體驗上來看應(yīng)該是最強烈的，但患者為何不啟動其防御機(jī)制，通過強迫行為去消除這些痛苦感？二、診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)有對強迫癥的診斷主要依據(jù)以下三大診斷系統(tǒng)，下面我將一一介紹。1、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）的標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有強迫觀念或強迫行為： 強迫觀念的定義如下：①反復(fù)出現(xiàn)持久的思想、沖動、意象，在病程中的某些時間體驗為闖入的和不適當(dāng)?shù)?，并引起顯著的焦慮或苦惱。②思想、沖動、意象不只是對現(xiàn)實生活問題的過度憂慮。③病人企圖不理會或抑壓這些思想、沖動、意象，或以其他思想或行動來中和它們。④病人認(rèn)識到這些思想、沖動、意象是自己的頭腦的產(chǎn)物(不是象思維插人那樣被外界強加的)。強迫行為的定義如下：①病人感到作為對強迫觀念的反應(yīng)或按照必需嚴(yán)格遵守的規(guī)則而被迫做出的重復(fù)行為(例如，洗手、擺放物品、核對)或精神運作(例如，祈禱、計數(shù)、重復(fù)默讀)。②這些行為或精神運作的目的在于預(yù)防或減少苦惱或預(yù)防出現(xiàn)某種可怕的事件或情境。但是這些行為或精神運作與打算中和或預(yù)的事件或情境缺乏現(xiàn)實的聯(lián)系或顯然是過分了。（2）在病程中的某些時間病人認(rèn)識到這些強迫觀念或強迫行為是過分的和不合情理的。注：此點不適用于兒童。（3）這些強迫觀念或強迫行為引起了顯著的苦惱，也是費時的(每天花1小時以上)，或者顯著地干擾了病人的日常生活、職業(yè)(學(xué)業(yè))功能、社交活動或人際關(guān)系。（4）如果存在另一軸I的障礙，強迫觀念或強迫行為的內(nèi)容不限于該障礙所有的(例如，進(jìn)食障礙時專注于食物；拔毛發(fā)狂時專注于拔毛發(fā)；軀體變形障礙時關(guān)注自己的外貌；物質(zhì)使用障礙時沉溺于成癮藥物；疑病癥時關(guān)注患嚴(yán)重疾??；性欲倒錯時專注于性欲或性幻想；重性抑郁障礙時反復(fù)的內(nèi)疚)。（5）障礙不是由于物質(zhì)(例如：成癮藥物、處方藥物)或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。標(biāo)明： 自知力不良：目前發(fā)作的大部分時間中，病人不能認(rèn)識到這些強迫觀念或強迫行為是過分的和不合情理的。2、WHO的國際疾病分類第10版（ICD-10）的標(biāo)準(zhǔn)： 本障礙的基本特征是反復(fù)出現(xiàn)的強迫思維或強迫動作(為簡單起見，提到癥狀時用強迫（obsessional）代替強迫-強制(obsessive-compulsive)。強迫思維是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動，它們幾乎總是令人痛苦的(因為內(nèi)容為暴力、猥褻方面的，或僅僅因為患者認(rèn)為其內(nèi)容毫無意義)?；颊咄噲D抵制，但不成功。然而，雖然這些思維并非自愿且令人反感，患者認(rèn)為它是屬于自己的。強迫動作或儀式是一再出現(xiàn)的刻板行為。從根本上講，這些行為既不能給人以愉快，也無助于完成有意義的任務(wù)?；颊叱⑵湟暈槟芊婪赌承┛陀^上不大可能的事件，且他們認(rèn)為事件對患者有害或者是患者造成的危害事件。這種行為通常(但并非總是如此)被患者認(rèn)為是無意義的或無效的，且反復(fù)企圖加以抵抗。在病程漫長的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦慮癥狀；不過，不伴明顯植物神經(jīng)興奮的內(nèi)在緊張或心理緊張的痛苦感也很常見。強迫癥狀，特別是強迫思維，與抑郁有密切關(guān)系。有強迫障礙的人常存在抑郁癥狀，患復(fù)發(fā)性抑郁障礙的人在抑郁發(fā)作時也可有強迫思維。無論在哪種情況下，抑郁癥狀的加重或減輕一般會伴有強迫癥狀嚴(yán)重度的平行變化。 強迫障礙在兩性發(fā)生率相同，患者的人格常帶有突出強迫反應(yīng)性特征。發(fā)病多在童年或成年早期；病多變。若不存在明顯的抑郁癥狀，轉(zhuǎn)成慢性的可能性更大。診斷要點要作出肯定診斷，必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強迫癥狀或強迫動作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。強迫癥狀應(yīng)具備以下特點：（1）必須被看作是患者自己的思維或沖動；（2）必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其它癥狀加以抵制；（3）實施動作的想法本身應(yīng)該是令人不愉快的(單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快)；（4）想法、表象或沖動必須是令人不快地一再出現(xiàn)。 包含：強迫性(anankastie)神經(jīng)癥強迫－強制神經(jīng)癥 鑒別診斷：由于抑郁障礙與強迫障礙經(jīng)常同時存在，兩者的鑒別可能很困難。對于急性發(fā)作的障礙，優(yōu)先考慮首先出現(xiàn)的癥狀；如果兩組癥狀都存在且都不占優(yōu)勢，一般最好將抑郁視為原發(fā)。對于慢性障礙，單獨存在的那組癥狀中出現(xiàn)最頻繁的應(yīng)作為優(yōu)先考慮的診斷。 偶爾的驚恐發(fā)作或輕微的恐怖癥狀無礙于診斷。但是，見之于精神分裂癥、Tourett氏綜合征、器質(zhì)性精神障礙的強迫癥狀應(yīng)視為這些障礙的一部分。 雖然強迫思維與強迫動作經(jīng)常并存，在某些個體辨認(rèn)出究竟哪一組癥狀占優(yōu)勢是有用的，因為二者對不同的治療方法反應(yīng)不同。以強迫思維或窮思竭慮為主 可表現(xiàn)為觀念、心理表象或行為的沖動。內(nèi)容可有很大變異，但幾乎總是令患者痛苦。例如，一位婦女害怕自己最終會無法抵制要殺死自己所愛孩子的沖動，因而痛苦不堪；又如，受到反復(fù)出現(xiàn)的猥褻的或褻瀆的自我不相容的心理表象的折磨。有時，涉及的觀念完全沒有意義，如沒完沒了地對不可能有定論的選擇進(jìn)行近乎哲學(xué)層次的思考。這種對選擇考慮的決斷不能，也是許多其它強迫儀式的一個重要特點，并往往伴有對日常生活中的細(xì)節(jié)無法作出必要的決定。 強迫性窮思竭慮與抑郁的關(guān)系尤為密切，僅當(dāng)不存在抑郁障礙時出現(xiàn)或繼續(xù)存在窮思竭慮，才傾向于作強迫障礙的診斷。以強迫動作[強迫儀式]為主 大多數(shù)強迫動作涉及清洗(特別是洗手)，反復(fù)檢查以防范潛在的危險情境、保持有序和整潔。外在行為所隱含的是害怕，或害怕自己遇到危險，或害怕由自己引起危險。強迫儀式動作可占去一天中的數(shù)小時，有時還伴有明顯的猶豫不決和行事遲緩?？偟恼f來，兩性發(fā)生率相等，但洗手儀式更多見于女性，而沒有重復(fù)的行事遲緩在男性更常見。 與強迫思維相比，強迫儀式動作與抑郁的關(guān)系不那么密切，行為治療更易于使之改善?；旌闲詮娖人季S和動作 多數(shù)強迫障礙患者同時有強迫思維及強迫行為的表現(xiàn)，如果兩組表現(xiàn)突出程度等同，則應(yīng)采用這一亞類，這是一般的情形。但是由于強迫思維和強迫動作適宜用不同的治療方法，如果有明顯占優(yōu)勢的一組癥狀,單獨予以標(biāo)明是有用的。3、中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）的標(biāo)準(zhǔn)： 指一種以強迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強迫癥狀為主，至少有下列l(wèi)項： ①以強迫思想發(fā)主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念：窮思竭慮、害怕喪失自控能力等； ②以強迫行為(動作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等； ③上述的混合形式；(2)病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；(3)強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月結(jié)合以上三個診斷系統(tǒng)，我們可以理解：（1）強迫思維和強迫動作是相互聯(lián)系的，強迫思維被定義為引起顯著焦慮或痛苦煩惱的思想、沖動意念或想像；強迫動作被定義為目的在于減少由于強迫思維帶來的痛苦煩惱而被迫進(jìn)行的外顯的(行為)或者內(nèi)隱的(心理)活動。90%的強迫癥患者主訴，他們的強迫動作就是為了預(yù)防強迫思維的出現(xiàn)或是減少強迫思維帶來的痛苦煩惱。結(jié)合臨床與既往的研究發(fā)現(xiàn)90%以上的強迫癥患者同時具有強迫思維和強迫動作方面的癥狀。在調(diào)查強迫思維方面時，只有2%的病人主訴他們是純粹的強迫思維，沒有強迫動作(Foa et a1．1995)。不管是儀式行為還是儀式精神活動，二者功能是相同的，其目的都是為了預(yù)防或者減少強迫思維帶來的難以擺脫的痛苦，都是為了降低恐懼，尋求安全感。所以，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為強迫思維只是精神方面的活動，強迫動作只是行為方面的活動，二者是相互區(qū)別的，這個觀點現(xiàn)在看來是不準(zhǔn)確的，雖然所有的強迫思維是精神活動，但強迫動作既包括心理活動，也包括行為。（2）不再強調(diào)內(nèi)省(inight)的診斷標(biāo)準(zhǔn)了。有研究者認(rèn)為內(nèi)省和信念強度其實是一個連續(xù)體，更能代表臨床強迫癥病人的實際情況，以前的觀點認(rèn)為，所有的強迫癥病人都能夠意識到自己對自己強迫思維和強迫動作認(rèn)識不清楚。目前，臨床界比較一致的觀點是強調(diào)這個內(nèi)省是連續(xù)的，并不是絕對二分的。這種診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠把那些對自己的癥狀沒有很清楚意識的病人也包括進(jìn)來。2010年08月07日16977
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