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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 注：本文是一位強(qiáng)迫癥患者自我療愈之后的體驗(yàn)，深得“禪療”精髓，錄于此，供大家參考。01本人強(qiáng)迫癥10余年，最后終于痊愈了，這里我說(shuō)下最后痊愈的瞬間。當(dāng)時(shí)，我在床上午休，進(jìn)入冥想狀態(tài)，回到了強(qiáng)迫癥最初的起點(diǎn)，進(jìn)入了高三的教室。當(dāng)年我要求自己不論如何都要專(zhuān)心，認(rèn)真學(xué)習(xí)。經(jīng)過(guò)這么多年的感悟，這一次，我告訴自己該做什么做什么，不要壓制自己的欲望，隨意去做。如此大約三分鐘。醒來(lái)后，強(qiáng)迫癥消失了。之前的恐懼感，心悸感的鏈接斷掉了。強(qiáng)迫癥的起因所有強(qiáng)迫癥患者都曾經(jīng)在某些原因下給自己設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，要求自己專(zhuān)心或者消滅某些不潔的思想。在這種標(biāo)準(zhǔn)下，利用意志力強(qiáng)制讓腦海中不要出現(xiàn)不喜歡的東西！??！然后持續(xù)一段時(shí)間——強(qiáng)迫癥就產(chǎn)生了。02在自愈前的半個(gè)月左右，我通過(guò)自省，想到了如下假設(shè)：思維消除的反噬效應(yīng)：你希望清除腦海里某個(gè)想法或感覺(jué)，讓它不再出現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持后，那么這個(gè)欲望就會(huì)來(lái)的更猛烈，而且會(huì)讓你痛苦。自愈就發(fā)生在之后的一小段時(shí)間。普通人面對(duì)這些討厭的東西，可以討厭，可以不在意，但不會(huì)去想著讓大腦消除對(duì)它?；疾≌?，面對(duì)該問(wèn)題，一直想著消除它，不讓其在腦海出現(xiàn)。導(dǎo)致上文的規(guī)則出現(xiàn)。人的意識(shí)好比河流。是一面墻上無(wú)數(shù)小孔流下匯聚而成。這個(gè)河流就是我們感知的世界，是我們的意識(shí)。墻后面就是我們大腦的潛意識(shí)。有的人覺(jué)得河流有些東西是他不喜歡的，于是過(guò)去堵住了一個(gè)小孔。這個(gè)小孔出不來(lái)水，于是墻后面越聚越多，直至爆發(fā)。就形成了許多人的問(wèn)題。你拒絕什么想法，消滅什么想法，就會(huì)讓什么爆發(fā)。你拒絕不喜歡的注意，希望消除。就是強(qiáng)迫癥，這是強(qiáng)迫癥的共同經(jīng)歷。我們無(wú)法消滅自己的潛意識(shí)，這是自己的一部分。這是人的欲望。當(dāng)然，你也可以不理這個(gè)欲望。比如余光強(qiáng)迫癥，有些就是不好意思看別人，覺(jué)得思想不純潔，所以要壓制這個(gè)想法，讓它在大腦消失。但，這是你的欲望啊，你就想看異性。當(dāng)然你有這想法，不代表你就去做。你可以去做，也可以不理這個(gè)想法，但是，你不能消滅它，把它堵回去。03我找了許多病例，都可以驗(yàn)證我的猜想比如洗手強(qiáng)迫：患病者手很干凈，于是覺(jué)得想法可笑，拼命壓制，讓這個(gè)想法從大腦消失。于是被這個(gè)思維反撲，形成洗手強(qiáng)迫。余光強(qiáng)迫：為了專(zhuān)心，或者覺(jué)得余光目標(biāo)不潔，于是壓制。形成余光強(qiáng)迫。等等，不再例舉，所有強(qiáng)迫類(lèi)型都可以套用如上模型。再比如產(chǎn)后抑郁癥，因?yàn)樯a(chǎn)過(guò)程巨大的痛苦，患者希望消除這種感知，初期可以壓制，后期同樣爆發(fā)出變態(tài)的痛苦感。孕婦生產(chǎn)和抑郁爆發(fā)的間隔就是暫時(shí)可以壓制痛苦感的時(shí)期。此外，通過(guò)自愈，我發(fā)覺(jué)正常人和強(qiáng)迫癥患者對(duì)相同事物感觸很不同?？聪嗤瑘?chǎng)景，強(qiáng)迫癥有痛苦和心悸感。正常人，或者說(shuō)自愈者，沒(méi)有痛苦和心悸感。04總結(jié)：1、利用意志力，消除和壓制大腦里某個(gè)思維，或者感情（對(duì)洗手的想法，悲傷的感覺(jué)）是強(qiáng)迫癥、抑郁癥（以及其他一些心理障礙/神經(jīng)癥）患者的共同經(jīng)歷。（本人有切實(shí)經(jīng)歷，在我看的有限資料里，有很多這樣的描述，大家也可以詢(xún)問(wèn)自己的患者，是否如此）所以，壓制，消除思維和感情，可能是這些病癥的一個(gè)原因?；蛘哒f(shuō)，這種錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)模式，導(dǎo)致了許多心理障礙/神經(jīng)癥的發(fā)生。2、思維消除的反噬效應(yīng)：你希望清除腦海里某個(gè)想法或感覺(jué)，讓它不再出現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持后，那么這個(gè)欲望就會(huì)來(lái)的更猛烈，而且會(huì)讓你痛苦。3、這就是心理障礙的治療中強(qiáng)調(diào)“接納”、“正念”的原因。比如產(chǎn)后抑郁癥，就是產(chǎn)婦利用意志力來(lái)趕走身上的悲傷感，希望悲傷不再身體上出現(xiàn)，從而導(dǎo)致病癥發(fā)生。如果接受悲傷，發(fā)泄出去，或者用其他方法釋放，那么可能就不后悔發(fā)生。這一觀點(diǎn)還可以指導(dǎo)普通人應(yīng)對(duì)思維和七情六欲。不要用清除，拒絕某種思維和感情，也即平常說(shuō)的逃避。而是應(yīng)該感知，釋放?；蛘哒移渌星榧右蕴娲?，或者通過(guò)改變場(chǎng)景等改變自己的心情，還有咀嚼口香糖之類(lèi)的方法轉(zhuǎn)移關(guān)注點(diǎn)。但一定不要利用大腦的意志力，讓其不存在。也許短時(shí)間，小事情無(wú)所謂，如果是長(zhǎng)期，高強(qiáng)度，就容易出現(xiàn)問(wèn)題。4、表面上看我是突然頓悟的，其實(shí)不然，我花了幾年時(shí)間學(xué)習(xí)“禪療”，這就像《與自己和解：用禪的智慧治療神經(jīng)癥》這本著作中的內(nèi)容所說(shuō)：“時(shí)時(shí)勤拂拭”是基礎(chǔ)，“本來(lái)無(wú)一物”是結(jié)果。如果大家跟我一樣為焦慮、強(qiáng)迫所苦，推薦閱讀心理科包博士“禪療四部曲”中的《過(guò)禪意人生》《做自己的旁觀者》《與自己和解》，只要愿意潛心去學(xué)習(xí)和運(yùn)用書(shū)中的方法，你的焦慮、強(qiáng)迫自然可能消失于無(wú)形。2020年12月23日
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趙永忠副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 強(qiáng)迫癥是較為常見(jiàn)的一種精神障礙。臨床特點(diǎn)是強(qiáng)迫觀念和/或強(qiáng)迫行為，常見(jiàn)強(qiáng)迫觀念有強(qiáng)迫性懷疑、強(qiáng)迫性回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮等，常見(jiàn)強(qiáng)迫動(dòng)作有強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)等。強(qiáng)迫癥病程多慢性遷延，常常對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。 下面我匯總了臨床上強(qiáng)迫癥患者及家屬比較關(guān)心的10個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。 1. 潔癖是強(qiáng)迫癥嗎? 答：潔癖多用來(lái)是形容某些人衛(wèi)生習(xí)慣顯得過(guò)于嚴(yán)格和刻板，不能和強(qiáng)迫癥等同。但如果有些人潔癖很?chē)?yán)重，如因反復(fù)清洗和怕臟而明顯影響了生活質(zhì)量和人際交往，要高度懷疑其存在強(qiáng)迫癥。 2.有強(qiáng)迫癥狀就是強(qiáng)迫癥嗎? 答：強(qiáng)迫癥狀可以出現(xiàn)在很多精神障礙中，除了強(qiáng)迫癥，還可能出現(xiàn)在抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥等。所以有強(qiáng)迫癥狀，還需要仔細(xì)鑒別，不能認(rèn)為有強(qiáng)迫癥狀就是強(qiáng)迫癥。 3.強(qiáng)迫癥吃藥管用嗎? 答：目前強(qiáng)迫癥最有效的治療包括藥物治療和心理治療。大量臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)藥物可長(zhǎng)期顯著緩解強(qiáng)迫癥狀，藥物治療比心理治療更容易獲得，效果更有保證。然而單用藥物治療痊愈率不高，如果能配合心理治療效果會(huì)更好。 4.強(qiáng)迫癥應(yīng)該首選哪種藥物? 答：目前治療強(qiáng)迫癥的首選藥物是選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，如舍曲林，氟伏沙明，氟西汀等。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中的氯米帕明抗強(qiáng)迫效果較好，但因副作用較大，限制了其使用，目前作為二線選擇。 5.藥物治療多久能起效? 答：臨床研究顯示抗抑郁藥治療強(qiáng)迫癥狀時(shí)大多在10到12周才開(kāi)始起效，有時(shí)候甚至在3-6個(gè)月才有效。所以希望強(qiáng)迫癥患者要有足夠的耐心，并且治療劑量要充足。 6.強(qiáng)迫癥需要治療服藥多久呢? 答：強(qiáng)迫癥為慢性病程，所以維持治療也要長(zhǎng)一些。我國(guó)強(qiáng)迫癥指南建議，3個(gè)月急性期治療有效者，要進(jìn)行1～2年的維持治療。 7.哪種心理治療對(duì)強(qiáng)迫癥的效果較好? 答：目前有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持認(rèn)知行為治療是強(qiáng)迫癥首選的心理治療方法。暴露反應(yīng)預(yù)防治療是認(rèn)知行為治療的一種，該療法鼓勵(lì)患者主動(dòng)地、長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)那些引起焦慮、痛苦并誘發(fā)強(qiáng)迫行為的物體、想法或情境直至焦慮和痛苦情緒自發(fā)減少，這個(gè)過(guò)程也被稱(chēng)為習(xí)慣化。 8.強(qiáng)迫癥患者都能意識(shí)到自己的問(wèn)題嗎? 答：不一定。大部分強(qiáng)迫癥患者能意識(shí)到自己的強(qiáng)迫癥狀多余的，但是往往自己難以控制。但也有一些嚴(yán)重的患者對(duì)自己的癥狀缺乏自我反省，主動(dòng)求知的欲望也不強(qiáng)烈。甚至個(gè)別強(qiáng)迫癥患者會(huì)出現(xiàn)短暫的精神病癥狀(如妄想)，容易被誤診。 9.強(qiáng)迫癥會(huì)遺傳嗎? 答：國(guó)外家系調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥家屬中強(qiáng)迫癥的患病率明顯高于普通人群，提示強(qiáng)迫癥有遺傳傾向。它很可能涉及多個(gè)基因的共同作用。成人強(qiáng)迫癥遺傳度在27%～47%，遺傳風(fēng)險(xiǎn)小于精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥。 10.強(qiáng)迫癥患者的家屬能做些什么呢? 答：當(dāng)強(qiáng)迫癥患者出現(xiàn)強(qiáng)迫行為時(shí)，如果家屬一味遷就，很可能加重患者的癥狀，有些患者甚至?xí)蠹覍俸妥约阂黄鹱裱鋸?qiáng)迫性洗手或者整理的“規(guī)則”;如果過(guò)分指責(zé)、批評(píng)，嚴(yán)格限制，也可能加重其抑郁、焦慮情緒。強(qiáng)迫癥家屬要多些耐心，愛(ài)心，還要積極求助專(zhuān)業(yè)人員學(xué)習(xí)一些方法和策略，來(lái)幫助患者減輕強(qiáng)迫癥狀。 11.強(qiáng)迫癥的病因是什么? 答：目前強(qiáng)迫癥的病因還不完全清楚。但也在以下四方面有所發(fā)現(xiàn)。a、遺傳因素(上面已經(jīng)提及);a、神經(jīng)生化研究，最為公認(rèn)的是5羥色胺系統(tǒng)功能異常，選擇性5羥色胺再攝取抑制劑可有效治療強(qiáng)迫癥就是這一假說(shuō)的有理證據(jù);c、神經(jīng)影像學(xué)研究，腦功能性影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥存在大腦和中腦邊緣系統(tǒng)環(huán)路異常，這些腦區(qū)在靜息狀態(tài)和強(qiáng)迫被誘發(fā)時(shí)興奮性都有所增強(qiáng);d、心理學(xué)認(rèn)為兒時(shí)的教養(yǎng)方式，持續(xù)的心理社會(huì)沖突可能起到重要作用。2020年12月13日4086
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 案例1、苑媛：意象療法治療強(qiáng)迫癥（1）意象療法治療治療強(qiáng)迫癥的思路第一，強(qiáng)迫癥患者的問(wèn)題是對(duì)心理經(jīng)驗(yàn)的恐懼和抵御，因此，要提升來(lái)訪者對(duì)恐懼的面對(duì)和接納。第二，強(qiáng)迫癥患者往往內(nèi)心膽小，缺少安全感，因此，要非常溫柔而謹(jǐn)慎地建立和培養(yǎng)他們的安全感。第三，強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫性人格強(qiáng)烈地沉溺于理智，而表現(xiàn)為“缺乏感受能力”，因此，在治療中要引導(dǎo)其關(guān)注自己的感受，尤其是情緒感受。第四，強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫性人格有明顯的內(nèi)部心理對(duì)抗，而常常表現(xiàn)為截然相反和沖突的人格側(cè)面，因此，在治療中要關(guān)注消除內(nèi)部沖突的隔離與戰(zhàn)斗，促成和解甚至整合。（2）強(qiáng)迫癥意象的特點(diǎn)第一，骯臟的意象很多，諸如：垃圾、死尸、腐爛物、沼澤、血和污物等。第二，截然對(duì)立的意象很多，蕩婦和修女，神仙和鬼，巨人和膽小窩囊的孩子或小老鼠，武松和武大郎，黑衣人和白衣人等。第三，意象環(huán)境危機(jī)四伏。第四，盔甲類(lèi)意象較多，如：穿盔甲的人，有甲殼的動(dòng)物等。第五，在想象房子之類(lèi)的意象時(shí)，常?！斑M(jìn)不去”。（3）意象療法治療強(qiáng)迫癥的方法關(guān)鍵是通過(guò)提升來(lái)訪者對(duì)內(nèi)部“無(wú)能感”和“無(wú)力感”的弱小部分的接納、理解和陪伴，來(lái)消除來(lái)訪者對(duì)“恐懼”的恐懼，使其自愿放棄“和自己較勁”的應(yīng)對(duì)模式，提升其真實(shí)的勇氣。具體做法舉例如下：第一，針對(duì)骯臟的意象，重點(diǎn)在于引導(dǎo)來(lái)訪者學(xué)會(huì)分辨想象與現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Α５诙?，針?duì)截然對(duì)立的意象，首先調(diào)節(jié)它們，讓它們不那么對(duì)立，削弱壓制性；對(duì)于補(bǔ)償性和自欺性的“積極”意象，意象治療心理師不予認(rèn)可也不批評(píng)指責(zé)；溫和地鼓勵(lì)來(lái)訪者面對(duì)事實(shí)，接納消極意象；被接納的消極意象有時(shí)在想象中自發(fā)改變，有時(shí)需要幫助才能發(fā)生改變。第三，針對(duì)環(huán)境危機(jī)四伏的意象，鼓勵(lì)并使用各種“面對(duì)”小方法來(lái)引導(dǎo)來(lái)訪者面對(duì)所有的危險(xiǎn)和可怕的事物，不要逃避。第四，針對(duì)盔甲類(lèi)意象，用溫和的態(tài)度表示接納，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)和面對(duì)藏在盔甲背后“不安全”的恐懼和弱小感，使其恐懼、無(wú)力、無(wú)能、憤怒等情緒情感得到有覺(jué)知的宣泄，繼而使固結(jié)的消極心理能量發(fā)生積極的轉(zhuǎn)化；有甲殼的動(dòng)物意象，要在其內(nèi)部尋找資源，把它們“安置到一個(gè)安全環(huán)境”或“提供一個(gè)安全保證”。第五，針對(duì)“進(jìn)不去”房子之類(lèi)的嚴(yán)重阻抗的意象，可先引導(dǎo)其覺(jué)察軀體感受并表達(dá)，待軀體不適感平復(fù)后，再回到意象引導(dǎo)來(lái)訪者“看到”或“進(jìn)去”。第六，引導(dǎo)來(lái)訪者發(fā)現(xiàn)和關(guān)注自己內(nèi)部一直被忽略的那些弱小、無(wú)力、恐慌的子人格，療愈他們的創(chuàng)傷，并在內(nèi)部為其尋找資源，給予其持續(xù)的支持與滋養(yǎng)，促其成長(zhǎng)。第七，在治療進(jìn)入到一定深度以后，可在適當(dāng)時(shí)機(jī)引導(dǎo)其與大地母親和智慧老人原型進(jìn)行連接，通過(guò)集體潛意識(shí)中更大、更深刻的心理資源，在更深層的潛意識(shí)達(dá)成人格修復(fù)與重建。案例2、馬建軍：走夜路，鬼打墻走夜路的人有時(shí)會(huì)遇到鬼打墻，他們走啊走，走了很久之后卻發(fā)現(xiàn)自己又回到了起點(diǎn)，于是再出發(fā)，拖著疲憊的身體，壯著自己的膽子，再走很久之后，發(fā)現(xiàn)自己又一次回到了起點(diǎn)……就這樣一次又一次，他們?cè)絹?lái)越害怕，他們說(shuō)真是見(jiàn)鬼了，最后他們失望了，再不相信自己能走出這迷茫。鬼并不存在，阻礙他們的“墻”也并不存在，并沒(méi)有什么實(shí)在的東西阻擋他們的道路，而他們之所以不能走上正確的道路，只是因?yàn)樗麄儧](méi)有看到光：這是在暗夜，他們看不見(jiàn)路標(biāo)；沒(méi)有燈塔；他們看不見(jiàn)指引；他們沒(méi)有望天上看，或者看了，但是天上有烏云而看不到北極星。我們或許可以說(shuō)“黑暗阻擋了他們的道路”，但是黑暗并不能阻擋一個(gè)人的道路，黑暗也并不是實(shí)在的東西，并沒(méi)有什么實(shí)在的東西阻擋他們的道路，他們之所以走不上想要走的快樂(lè)之路，只不過(guò)是因?yàn)樗麄儾恢赖缆吩谀睦铷D―道路本來(lái)就有，就在那里，但是對(duì)他們來(lái)說(shuō)卻沒(méi)有道路，直到有人點(diǎn)亮了燈塔，指給他們看北極星，或著一直等到了天亮，他們才能看到道路，道路對(duì)他們來(lái)說(shuō)才存在。也并沒(méi)有什么實(shí)在的東西在“障礙”著我們的心理，但是許多人卻實(shí)實(shí)在在地有了所謂“心理障礙”。從根本上看，心理障礙也并不存在，心理障礙不過(guò)就是我們心理的鬼打墻，但是對(duì)那些黑暗中行走的人來(lái)說(shuō)，心理障礙卻似乎是實(shí)實(shí)在在的，幸福和快樂(lè)是人心靈的本性，永遠(yuǎn)不會(huì)消失，但是對(duì)那些黑暗中行走的人來(lái)說(shuō)，卻沒(méi)有幸福和快樂(lè)，這是多么令人惋惜的事情啊。意象療法幫助我們看清“鬼”、“墻”和“鬼打墻”這些意象，更幫助我們看清“鬼”、“墻”和“鬼打墻”的虛幻，即回憶當(dāng)時(shí)周?chē)h(huán)境的細(xì)節(jié)，把由此受到驚嚇的畫(huà)面化解開(kāi)，面對(duì)它。于是我們不再害怕鬼，鬼不能再誘惑我們，于是我們不再理會(huì)墻，墻也不能再阻擋我們，我們知道鬼只是我們自己的化身，是我們自己的恐懼的化身，我們知道墻只是我們自己的化身，是我們自己為自己設(shè)定了限制，于是我們自知了，自知之后我們才有了真正的自由，自由將帶我們走向幸福和快樂(lè)的道路。案例3、意象療法治療抑郁癥抑郁的來(lái)訪者說(shuō)“我是在一個(gè)荒島上，島上沒(méi)有人跡，甚至連動(dòng)物植物都沒(méi)有，就是一片石頭……，我完全失去了希望”。 心理治療師可以說(shuō)，“你是一個(gè)失事船只上的幸存者，漂流到了一個(gè)荒島，看不到任何希望。尋找幸存者的飛機(jī)正在尋找你，你發(fā)出過(guò)SOS信號(hào)。我現(xiàn)在已經(jīng)知道你是在這個(gè)荒島上，我知道你現(xiàn)在看不到救援你的船只和飛機(jī)。但是，因?yàn)槟忝枋隽诉@個(gè)荒島，我眼前可以看到你的荒島的形象，我的飛機(jī)就可以到你的島上去，你想象中會(huì)看到我的飛機(jī)……你看到的飛機(jī)是什么樣子的?” 抑郁者想象中的荒島，象征著他的心理狀態(tài)，他沒(méi)有生命力，他和別人在心理上是隔絕的，他孤獨(dú)寂寞，他看不到自己人生的希望。而心理學(xué)家的話(huà)，暗示著心理學(xué)家在試圖了解他，試圖把“救援的飛機(jī)”飛到他的“荒島”上，這個(gè)描述就可以打破來(lái)訪者的孤獨(dú)感。 案例4、半個(gè)紅腫不消的臉以前意象治療師認(rèn)識(shí)一個(gè)女孩子，她當(dāng)時(shí)正在為一件事情煩惱。她臉上長(zhǎng)了一些青春豆。她做了一個(gè)手術(shù)，消滅了這些青春豆。不料，手術(shù)后她的半個(gè)臉都紅腫不消。 治療師與她交談，她說(shuō)起了她的生活史。她的童年生活是很苦的，母親去世早，家里很窮，而且在村子里她家總是受別人的欺負(fù)?！m然現(xiàn)在的她收入比較好，但是因?yàn)橐櫟郊依?，生活還是比較緊張。 “我好象一直在荊棘叢中走，一直到現(xiàn)在，總也走不出來(lái)”，她對(duì)治療師說(shuō)。 在治療師看來(lái)，雖然她現(xiàn)在還說(shuō)不上很富裕，但是也已經(jīng)改善了不少了，用“走在荊棘叢”形容她現(xiàn)在的生活，似乎并不適當(dāng)。這個(gè)意象會(huì)讓她抑郁、煩惱，她的情緒很容易煩躁，治療師想就是因?yàn)檫@個(gè)心理意象。 她臉上的紅腫久久不消，是因?yàn)樗南胂笾?，她是在荊棘路上，荊棘當(dāng)然會(huì)刺傷她的臉。 如果我們幫助她把這個(gè)“走在荊棘路上”的意象改變，改變?yōu)椤白咴诹质a路上，路上有少數(shù)樹(shù)枝會(huì)擋路，但是路是越來(lái)越寬的”，那么，不僅她的心情會(huì)更為愉快，而且她的臉上紅腫也會(huì)消失。 意象治療的心理治療中，主要的工作就是把來(lái)訪者種種消極的意象轉(zhuǎn)化為積極的意象。案例5、用“意象對(duì)話(huà)”心理療法挽救癡迷者侯艷春，女，現(xiàn)年46歲，初中文化程度，修武縣郇封鎮(zhèn)人，農(nóng)民，一家4口人，一子一女，夫妻感情較為融洽。她個(gè)性?xún)?nèi)向，敏感，易受驚嚇、恐嚇而導(dǎo)致情緒波動(dòng)與不安，受暗示心理強(qiáng)，不喜主動(dòng)交流，社會(huì)活動(dòng)較少，對(duì)一些新鮮事物了解甚少，知識(shí)面較為狹窄。該學(xué)員非器官質(zhì)病(即不須動(dòng)手術(shù)的病)較多，有癔癥病史，為祛病強(qiáng)身，2003年開(kāi)始練習(xí)法 輪功，主觀感覺(jué)病情癥狀有所減輕，就認(rèn)為完全是法 輪功的“功效”，是李洪志幫她治好了病，由此對(duì)李洪志懷有感恩心理，認(rèn)為放棄修煉就是“忘恩負(fù)義”，由此對(duì)抗轉(zhuǎn)化，屬典型的“身體受益型”癡迷者。治療師通過(guò)意象對(duì)話(huà)，從潛意識(shí)層面對(duì)其心理矯治。在心理輔導(dǎo)期間，侯艷春發(fā)生了一次典型的癔癥發(fā)作，發(fā)作時(shí)她雖不能睜眼，不能說(shuō)話(huà)，四肢肌力零級(jí)(完全不能活動(dòng))，但能聽(tīng)到外界的聲音，從其面部表情等方面判斷，她的意識(shí)是清楚的。于是，我就運(yùn)用心理學(xué)上的“意象對(duì)話(huà)——樹(shù)的意象”溝通技術(shù)，針對(duì)她在未發(fā)病時(shí)交流談話(huà)時(shí)暴露出的心理缺陷，在她身邊用舒緩溫和的語(yǔ)言，通過(guò)判斷她的面部表情等“體語(yǔ)”的反饋?zhàn)兓癄顟B(tài)，與其進(jìn)行潛意識(shí)層上的溝通。這樣的交流經(jīng)過(guò)約20多分鐘，她漸漸地蘇醒了，四肢也能在床上挪動(dòng)了。最后，她淚流滿(mǎn)面，緊緊地抱著我(也是我抱著她)，失聲痛哭，說(shuō)“我太幸福了！我的心從此不再孤單了！”接著，她向我傾述了蘇醒前自己的心理感受：在我的陪伴和帶領(lǐng)下，她在潛意識(shí)中感受著她自己的“樹(shù)”，她的樹(shù)由原來(lái)的缺失樹(shù)干到后來(lái)的枝葉繁茂，生機(jī)勃勃，在異常愉悅的心境中，她感受著她的樹(shù)，感受著她自我從內(nèi)心生在出來(lái)的力量逐步加強(qiáng)直至醒來(lái)。經(jīng)過(guò)這次癔癥發(fā)作的有效治療，侯艷春的心理轉(zhuǎn)化過(guò)程發(fā)生了質(zhì)的飛躍，她更積極主動(dòng)地剖析自己的心靈與心理，與我共同分析自己迷戀法 輪功的原因，也從此由自己打開(kāi)了摒棄法 輪功而通往自由心靈的大門(mén)，是其學(xué)到的心理學(xué)知識(shí)幫她了解了自己，從根本上找到了改變自己的路。參考文獻(xiàn)：苑媛著《意象對(duì)話(huà)臨床操作指南(第2版)》；朱建軍著《意象對(duì)話(huà)心理治療》、《我是誰(shuí)--心理咨詢(xún)與意象對(duì)話(huà)技術(shù)》、《意象對(duì)話(huà)建心房也需要地基論“基本信念”的重要性》；百度百科、369百科、搜狗百科、知乎、心理從業(yè)者、豆瓣小組、和心堂心理。2020年12月07日7680
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焦紅亮主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 DBS腦深部電極刺激術(shù)，俗稱(chēng)“腦起搏器“，在神經(jīng)、精神疾病領(lǐng)域的應(yīng)用探究有十余種疾病，目前FDA批準(zhǔn)DBS的適應(yīng)癥是3種：帕金森病、肌張力障礙和原發(fā)性震顫，本文著重就DBS的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進(jìn)行闡述。該文內(nèi)容節(jié)選自2019年發(fā)表的綜述《Deep brain stimulation: current challenges and future directions》，見(jiàn)于Nature Reviews Neurology(影響因子IF：20.257)，其文章的指導(dǎo)者是世界立體定向與功能神經(jīng)外科主席JoachimK. Krauss教授,其著有專(zhuān)著《Deep brain stimulation》等書(shū)。在過(guò)去的二十年中，腦深部電極刺激術(shù)（DBS）的臨床使用是臨床神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。作為一種外科手術(shù)工具，DBS可以直接測(cè)量病理性腦活動(dòng)，并可以提供可調(diào)節(jié)的刺激，以治療與電路功能異常相關(guān)的神經(jīng)和精神疾病。DBS是一種神經(jīng)外科手術(shù)，涉及將電極植入大腦內(nèi)的特定位置，并從植入的電池電源中提供恒定或間斷的電流。全球有超過(guò)160,000名因各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和非神經(jīng)系統(tǒng)疾病而接受過(guò)DBS的患者，并且這一數(shù)字每年都在增加。作為一種科學(xué)工具，DBS可用于研究腦功能障礙的生理基礎(chǔ)，從而能夠識(shí)別和糾正病理性神經(jīng)元信號(hào)，并有助于推動(dòng)技術(shù)創(chuàng)新并提高安全性和臨床效果。此外，作為高度集中的具有典型毫米級(jí)解剖學(xué)靶點(diǎn)的干預(yù)措施，DBS證明了局部功能障礙和干預(yù)措施可對(duì)全腦網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。DBS作為大腦電路的探針和調(diào)節(jié)劑的這種雙重性導(dǎo)致人們研究了DBS在各種疾病中的治療潛力，包括影響運(yùn)動(dòng)，邊緣，記憶和認(rèn)知功能的疾病。01帕金森綜合癥（Parkinson disease）丘腦底核 STN是功能障礙與PD癥狀相關(guān)的關(guān)鍵核團(tuán)，也是過(guò)去10年來(lái)DBS最常用的目標(biāo)。蒼白球內(nèi)側(cè)核GPi也是一個(gè)共同的目標(biāo)，STN和GPi之間的選擇通常是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的討論所決定，并由患者的臨床情況和需求決定。盡管隨機(jī)研究表明，與GPi刺激相比，STN刺激對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀和多巴胺能藥物減少的影響可能更大，但在STN刺激后，不良的認(rèn)知和情緒影響可能更普遍。大量研究還表明，在STN上的DBS手術(shù)，即使在術(shù)后5或10年也能持續(xù)改善癥狀，盡管由于潛在的退行性疾病的無(wú)情發(fā)展可能導(dǎo)致認(rèn)知和步態(tài)下降。在帕金森的治療中，DBS被稱(chēng)為“第二次蜜月”（多巴胺能治療是第一次）。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，特別是步態(tài)問(wèn)題，變得很重要和棘手的問(wèn)題，尤其在疾病的晚期很難解決。有學(xué)者提出了以腦橋核為靶目標(biāo)的DBS手術(shù)，以改善結(jié)冰和姿勢(shì)不穩(wěn)定性，以減少其相關(guān)的跌倒的發(fā)生，但是選擇合適的患者和證明客觀益處的難度已成為該方法廣泛使用的主要障礙。02運(yùn)動(dòng)障礙（Movement disorders）在過(guò)去的25年中，DBS已成為治療難治性運(yùn)動(dòng)回路疾病患者（最常見(jiàn)的是帕金森病，肌張力障礙和原發(fā)性震顫）的治療標(biāo)準(zhǔn)。DBS在控制運(yùn)動(dòng)癥狀方面非常有效，但迄今為止DBS的使用常僅限于高收入國(guó)家，盡管許多發(fā)展中國(guó)家的使用正在上升。對(duì)2002年至2011年美國(guó)出院數(shù)據(jù)庫(kù)的分析表明，在此期間進(jìn)行了30,000多例DBS手術(shù)。同期，關(guān)于DBS相關(guān)的論文和著作的數(shù)量也急劇增加，1991年至2014年間出版了7,000份。在過(guò)去的5年中，DBS 在帕金森治療方面的出版物數(shù)量下降，可能代表了學(xué)術(shù)上的逐漸接受，由此完善或改進(jìn)設(shè)備或程序的研究數(shù)量超過(guò)了其評(píng)估初始療效的報(bào)告總數(shù)。03肌張力障礙（Dystonia）用于肌張力障礙的DBS手術(shù)治療，比其在PD中的應(yīng)用落后了大約十年。幾項(xiàng)以盲法延遲發(fā)作刺激進(jìn)行的假手術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)現(xiàn)已證明，蒼白球的DBS對(duì)廣泛性和節(jié)段性原發(fā)性（遺傳性和特發(fā)性）肌張力障礙和宮頸肌張力障礙的治療有效，并證明DBS在肌張力障礙的治療中起著重要作用。例如，如今在一些兒童期肌張力障礙中，蒼白球的DBS手術(shù)被認(rèn)為是一線治療。已確定手術(shù)年齡和肌張力障礙持續(xù)時(shí)間是最重要的預(yù)后指標(biāo)。遺傳背景也被認(rèn)為具有重要作用。例如，與DYT6肌張力障礙患者相比，DYT1肌張力障礙患者的獲益可能更好。結(jié)果，有人建議對(duì)可能接受DBS的肌張力障礙患者進(jìn)行基因檢測(cè)，以鑒定最有可能從該程序中受益的患者。 后腹外側(cè)GPi已成為肌張力障礙中DBS最確定的目標(biāo)。 GPi刺激可顯著改善肌張力障礙的許多表現(xiàn)，且不良反應(yīng)的發(fā)生頻率較低。然而，在節(jié)段性肌張力障礙的患者（尤其是成年人）中發(fā)現(xiàn)對(duì)DBS的反應(yīng)良好的運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)問(wèn)題。這種現(xiàn)象尚未被完全理解，但是它為基底神經(jīng)節(jié)的功能開(kāi)辟了新的觀點(diǎn)。正在針對(duì)肌張力障礙進(jìn)行研究的DBS的其他目標(biāo)包括STN和丘腦。然而，盡管STN的DBS手術(shù)初步結(jié)果令人鼓舞，但迄今為止其臨床應(yīng)用仍然受到限制。另一個(gè)有趣的靶標(biāo)是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性丘腦核團(tuán)，在射頻損傷時(shí)代，它被認(rèn)為是肌張力障礙的標(biāo)準(zhǔn)靶目標(biāo)。未來(lái)研究的挑戰(zhàn)之一是確定腹側(cè)丘腦核團(tuán)中的哪個(gè)區(qū)域?qū)⑹荄BS的理想目標(biāo)-前部（即Hassler所說(shuō)的Voa），后部（Vim）或中間區(qū)域（以前稱(chēng)為Vop的區(qū)域））。04震顫(Tremor)原發(fā)性震顫是DBS在1997年被FDA批準(zhǔn)使用的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)障礙適應(yīng)癥，并且在眾多研究中證明其功效后，它已成為常規(guī)治療方法。在長(zhǎng)期隨訪中，部分患者的生活習(xí)慣，諸如構(gòu)音障礙（dysarthria）和步態(tài)共濟(jì)失調(diào) (gaitataxia)之類(lèi)的長(zhǎng)期不良反應(yīng)的出現(xiàn)，仍然是DBS治療原發(fā)性震顫患者的挑戰(zhàn)。刺激丘腦底核或直接瞄準(zhǔn)該區(qū)域的纖維束是否會(huì)提供更好的長(zhǎng)期改善仍不清楚。盡管DBS是安全有效的，但也經(jīng)?？紤]使用諸如射頻消融(radiofrequency ablation)，放射外科以及越來(lái)越多的磁共振引導(dǎo)聚焦超聲等病灶療法。丘腦DBS也已用于其他類(lèi)型的震顫，包括多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis)，對(duì)此，一項(xiàng)隨機(jī)盲法試驗(yàn)驗(yàn)證了其巨大的臨床益處。05抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（Tourette Syndrome）用于抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的DBS最早是在1990年代末期引入的。然而，與DBS在其他運(yùn)動(dòng)障礙中的發(fā)展相比，這種治療方式在抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征中的傳播緩慢。迄今為止，全球接受過(guò)DBS的Tourette綜合征患者人數(shù)估計(jì)少于300。在該患者組中，DBS的主要問(wèn)題之一是癥狀的復(fù)雜性，其包括各種抽搐(tics)和精神障礙，例如人格障礙，焦慮，抑郁，濫用藥物等。關(guān)于靶目標(biāo)的選擇的不確定性反映了對(duì)如何最佳地利用DBS治療的疑慮，其中包括運(yùn)動(dòng)和邊緣回路中涉及的基底神經(jīng)節(jié)和丘腦的子區(qū)域。多年來(lái)，DBS治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的功效已在多個(gè)病例系列中得到證實(shí)，通常患者人數(shù)較少。根據(jù)薈萃分析，癥狀較重的患者比癥狀較輕的患者受益更少。2017年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)在最初的盲期研究中接受GPi刺激治療的Tourette綜合征患者的抽動(dòng)明顯改善，但在研究的開(kāi)放階段證實(shí)抽動(dòng)得到改善。需要對(duì)隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)進(jìn)行更多研究。06疼痛（Pain）慢性疼痛DBS的第一個(gè)適應(yīng)癥，幾十年前才被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)障礙的常規(guī)治療方法。但是，在1980年代和1990年代由于各種原因（包括招募患者的時(shí)間長(zhǎng)久）而停止了兩項(xiàng)大規(guī)模研究后，DBS止痛藥未能獲得廣泛普及，其使用僅限于全球的一些專(zhuān)門(mén)中心。由于疼痛的自我評(píng)估具有主觀性，因此對(duì)疼痛患者的DBS結(jié)果評(píng)估本質(zhì)上比運(yùn)動(dòng)障礙患者更加困難。盡管通常可以通過(guò)鴉片劑治療很好地控制傷害性疼痛，但對(duì)于重度難治性神經(jīng)性疼痛患者，應(yīng)考慮丘腦或扣帶回為靶目標(biāo)的DBS治療。07癲癇（Epilepsy）幾十年來(lái)，癲癇外科治療的主要手段一直是切除手術(shù)，對(duì)于不適合病灶手術(shù)切除的患者，可以選擇采用DBS。刺激的目標(biāo)包括丘腦核，如丘腦前核ANT中央核束旁核復(fù)合體（centromedian–parafascicular complex）和海馬。人們對(duì)以DBS為癲癇治療為中心策略的早期期望被削弱（或者被病灶切除術(shù)取代），在ANT靶目標(biāo)的DBS研究證明了DBS的療效，但也清楚地表明多數(shù)患者術(shù)后不會(huì)再無(wú)癲癇發(fā)作。閉環(huán)刺激（Closed-loopstimulation），可以通過(guò)傳感電極檢測(cè)癲癇發(fā)作活動(dòng)并提供電刺激以防止癲癇發(fā)作，這是一項(xiàng)有前途的技術(shù)，需要進(jìn)一步探索。08阿爾茨海默氏?。ˋlzheimer Diesease）阿爾茨海默氏病(AD)是最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，其特征是記憶力和認(rèn)知功能的逐漸下降。盡管在過(guò)去的三十年中，我們?cè)诮M織學(xué)，遺傳學(xué)和放射學(xué)上對(duì)AD的病理學(xué)標(biāo)志的理解取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是在治療上幾乎沒(méi)有取得進(jìn)展。當(dāng)前的治療策略旨在提高乙酰膽堿的利用率，逆轉(zhuǎn)已知的生化和代謝紊亂或清除或防止淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積。DBS影響關(guān)鍵邊緣回路傳導(dǎo)活動(dòng)中的能力推動(dòng)了其在AD中的研究。最初的研究報(bào)告說(shuō)，對(duì)海馬外流途徑(hippocampaloutflow pathway)的刺激導(dǎo)致一些患者代謝不良和認(rèn)知能力下降。已經(jīng)提出了幾種針對(duì)AD的DBS靶目標(biāo)，包括穹隆前部，內(nèi)嗅皮層和Meynert基底核（NBM）的區(qū)域。 迄今為止，大多數(shù)報(bào)告都是前瞻性的，并且已經(jīng)表明，記憶傳導(dǎo)通路中的DBS可能會(huì)導(dǎo)致生理性的、全網(wǎng)絡(luò)范圍的代謝作用，并影響記憶功能的某些方面。一項(xiàng)針對(duì)輕度AD的穹隆DBS的隨機(jī)雙盲II期研究中，在12個(gè)月的主要認(rèn)知結(jié)局指標(biāo)中，并未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)刺激與假刺激之間的顯著差異。這項(xiàng)研究確實(shí)顯示了患者年齡和治療結(jié)果之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著相互作用，超過(guò)65歲的患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出記憶力和腦代謝改善的趨勢(shì)。因此術(shù)前確定哪些AD患者可能是對(duì)DBS敏感的，哪些患者不宜積極DBS手術(shù)。確實(shí)，影響結(jié)果的因素是DBS臨床應(yīng)用固有的挑戰(zhàn)，這些因素包括神經(jīng)解剖學(xué)基質(zhì)，手術(shù)技術(shù)、導(dǎo)線放置、目標(biāo)人群和結(jié)果測(cè)量的選擇。精神性疾病(Psychiatric disorder)在過(guò)去的二十年中，我們?cè)谧畛Ｒ?jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病的病理基礎(chǔ)方面有了飛速發(fā)展。為了治療難治性精神病癥狀，已經(jīng)進(jìn)行了一些前瞻性試驗(yàn)來(lái)確定離散解剖靶目標(biāo)處的局灶性破壞是否會(huì)影響整個(gè)電路和整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的變化。精神病是高度異質(zhì)的狀況，會(huì)影響多個(gè)重疊傳導(dǎo)通路。這些情況很少（如果有的話(huà)）的生物標(biāo)志物來(lái)指導(dǎo)治療或結(jié)果，缺乏關(guān)于最佳測(cè)量結(jié)果的共識(shí)。所有這些因素阻礙了嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)的發(fā)展。此外，手術(shù)試驗(yàn)的執(zhí)行受到招募方面的重大挑戰(zhàn)的阻礙。09重度抑郁癥（Major depressive disorder） 重度抑郁是一種常見(jiàn)且具有挑戰(zhàn)性的疾病，可能會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，日常功能以及最終預(yù)期壽命。目前正在研究DBS的幾種大腦靶點(diǎn)，以治療抑郁癥，包括與舌下扣帶皮層（SCC）中的Brodmann區(qū)域25相鄰的白質(zhì)，內(nèi)囊前肢（ALIC），腹側(cè)尾狀核（ventral caudate），韁外側(cè)核（lateralhabenula）和前腦內(nèi)側(cè)束（slMFB）的上外側(cè)分支。迄今為止，沒(méi)有一個(gè)令人信服的事實(shí)證明這些目標(biāo)比其他目標(biāo)更有效，且有一些研究人員建議所有這些領(lǐng)域都代表同一情感調(diào)節(jié)回路中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。在所有這些領(lǐng)域中，迄今為止，SCC的為靶目標(biāo)患者數(shù)量最多。 但是，在抑郁癥中的兩項(xiàng)針對(duì)在SCC或ALIC 靶點(diǎn)的DBS手術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究均未成功。10雙向情感障礙（Bipolar Disorder） 患有雙向情感障礙的患者會(huì)在不同的時(shí)間出現(xiàn)極端強(qiáng)烈的情緒狀態(tài)， 這些疾病的發(fā)生頻率不及嚴(yán)重抑郁癥低，但會(huì)使人衰弱，并增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。很少有患者被納入重度抑郁癥的DBS研究中，但是沒(méi)有證據(jù)表明DBS在雙相抑郁癥中的療效不及在單相抑郁癥中。DBS到SCC，伏隔核和slMFB似乎與雙相情感障礙的治療效果相關(guān)，但尚未完成隨機(jī)，假對(duì)照試驗(yàn)。11強(qiáng)迫癥（Obsessive—compulsive disorder）強(qiáng)迫癥（OCD）是一種破壞性的精神疾病，其特征是嚴(yán)重的性欲減退性強(qiáng)迫癥和焦慮癥。盡管可以使用對(duì)許多患者有效的心理藥物和心理治療策略，但多達(dá)三分之一的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)一致的治療無(wú)反應(yīng)。在1999年，有人提議采用ALIC刺激術(shù)替代不可逆囊切開(kāi)術(shù)（Capsulotomy）來(lái)治療強(qiáng)迫癥，這是DBS最早的精神適應(yīng)癥之一。早期結(jié)果導(dǎo)致靶標(biāo)重新定義為ALIC腹側(cè)區(qū)域（腹膜和腹側(cè)紋狀體）和/或伏隔核。在過(guò)去的幾年中，有學(xué)者將靶點(diǎn)向后移動(dòng)，以終末皮層的核團(tuán)為目標(biāo)。與抑郁癥一樣，已經(jīng)提出了多種治療DBS的強(qiáng)迫癥的靶標(biāo)，目前大多數(shù)處于研究階段。在北美，歐洲和其他地方，有關(guān)這些應(yīng)用的研究正在進(jìn)行中。12神經(jīng)性厭食癥（Anorexia nervosa） 神經(jīng)性厭食癥是一種常見(jiàn)，普遍且極具挑戰(zhàn)性的疾病，是任何精神疾病中死亡率最高的疾病之一。盡管疾病的身體表現(xiàn)（即嚴(yán)重的消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良）通常是最明顯的，但越來(lái)越多的文獻(xiàn)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到邊緣和情緒回路在觸發(fā)和維持疾病中的關(guān)鍵作用。一些公開(kāi)的，前瞻性的案例系列已經(jīng)發(fā)表，以研究DBS在神經(jīng)性厭食癥中的作用。在迄今為止最大的系列研究中，有16名患者接受了SCC為靶點(diǎn)的DBS手術(shù)，并在臨床和影像學(xué)上接受了1年的監(jiān)測(cè)。DBS與抑郁癥和焦慮癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著改善相關(guān)，并且還與通過(guò)PET檢查測(cè)得的與疾病相關(guān)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)中腦葡萄糖代謝的持續(xù)變化有關(guān)。在治療開(kāi)始后的幾個(gè)月，患者開(kāi)始顯示出體重的逐步改善，這被認(rèn)為與改善對(duì)情緒調(diào)節(jié)的控制以及增加對(duì)神經(jīng)性厭食癥特有的強(qiáng)化治療的參與有關(guān)。這些結(jié)果（除其他外）表明，DBS在復(fù)雜情況下（如神經(jīng)性厭食癥）的作用可能是高度難治患者綜合和多方面治療中的輔助手段。結(jié)論：DBS是一種功能強(qiáng)大的工具，可用于治療腦部疾病并研究其潛在的病理生理學(xué)。在過(guò)去的二十年中，DBS的飛速發(fā)展使得DBS成為神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙的治療手段，從許多方面來(lái)看，DBS臨床應(yīng)用仍在不斷發(fā)展，技術(shù)創(chuàng)新將集中在實(shí)用性的改善上，包括延長(zhǎng)電池壽命，設(shè)計(jì)更小的設(shè)備以及開(kāi)發(fā)除無(wú)線技術(shù)集成之外的更具針對(duì)性和適應(yīng)性的刺激。但目標(biāo)始終如一，即盡可能安全有效地治療腦部疾病。2020年11月11日4864
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王萬(wàn)章主任醫(yī)師 揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 "順其自然，為所當(dāng)為"是森田療法的精髓所在，而如何正確地理解"順其自然"這四個(gè)字則是治療是否有效的前提條件。 在現(xiàn)實(shí)生活中，很多患者對(duì)"順其自然"的理解都是不夠深的或是錯(cuò)誤的，因而造成森田療法對(duì)他們的治療毫無(wú)效果，甚至使他們對(duì)森田療法本身是否有效都產(chǎn)生了懷疑。究其原因，其實(shí)是他們只是從字面上去理解其含義，以為"順其自然"就"任其自然"，就是對(duì)自己的問(wèn)題不加控制，痛苦就讓其自己痛苦下去。如強(qiáng)迫觀念的患者，他可能就會(huì)錯(cuò)誤的認(rèn)為"順其自然"就是讓自己一直強(qiáng)迫下去2020年11月09日3754
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劉登堂主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 森田心理治療簡(jiǎn)稱(chēng)森田治療,由日本慈惠醫(yī)科大學(xué)森田正馬教授于1920年創(chuàng)立，是一種順其自然、為所當(dāng)為的心理治療方法，森田治療主要的適應(yīng)癥是所謂“神經(jīng)質(zhì)”，大致包括當(dāng)今分類(lèi)中的焦慮癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、疑病癥、神經(jīng)癥性睡眠障礙等。森田認(rèn)為發(fā)生神經(jīng)質(zhì)的人都有疑病素質(zhì)。他們對(duì)身體和心理方面的不適極為敏感。而過(guò)敏的感覺(jué)又會(huì)促使進(jìn)一步注意體驗(yàn)?zāi)撤N感覺(jué)。這樣一來(lái)，感覺(jué)和注意就出現(xiàn)一種交互作用。森田稱(chēng)這一現(xiàn)象為“精神交互作用”，認(rèn)為它是神經(jīng)質(zhì)產(chǎn)生的基本機(jī)制。森田療法的基本治療原則就是“順其自然”。順其自然就是接受和服從事物運(yùn)行的客觀法則，它能最終打破神經(jīng)質(zhì)患者的精神交互作用。而要做到順其自然就要求患者在這一態(tài)度的指導(dǎo)下正視消極體驗(yàn)，接受各種癥狀的出現(xiàn)，把心思放在應(yīng)該去做的事情上。這樣，患者心里的動(dòng)機(jī)沖突就排除了，他的痛苦就減輕了。當(dāng)然為了能讓"順其自然"對(duì)你的問(wèn)題產(chǎn)生效果，就得結(jié)合"為所當(dāng)為"。也就是說(shuō)，你在"順其自然"的同時(shí)，你得把自己的注意力放在客觀的現(xiàn)實(shí)中，該工作就去做工作，該學(xué)習(xí)就去學(xué)習(xí)，該聊天就去聊天。做自己應(yīng)該去做的事情。當(dāng)然也許剛開(kāi)始的時(shí)候，那些困惑你的觀念、雜念仍舊讓你感到痛苦，但只要你相信它們是遲早會(huì)自然地消失的，并努力地去做好現(xiàn)實(shí)生活中你該去做的事情。那么，那些雜念、情緒就會(huì)在你認(rèn)真做事的過(guò)程中不知不覺(jué)地消失了。2020年09月30日5625
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沈屹東主治醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 精神科 近年來(lái)，體育鍛煉的益處受到了越來(lái)越多的重視。對(duì)于普通大眾，鍛煉可有效預(yù)防因心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)；而針對(duì)精神障礙患者，體育鍛煉除了對(duì)一般軀體健康狀況有益之外，還可帶來(lái)在精神癥狀控制、認(rèn)知功能改善、預(yù)防復(fù)發(fā)多維度的獲益。此外，也在一定程度上抵消部分精神藥物帶來(lái)的升高糖尿病、高血脂等代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)。下文將從哪些患者能從運(yùn)動(dòng)中獲益及該如何開(kāi)展鍛煉兩方面，引用一些精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新的科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行介紹2020年09月02日3908
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賈革主治醫(yī)師 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院 京城名醫(yī)館 部分摘自重塑心靈心理訓(xùn)練，心理咨詢(xún)師文章 人為什么自己會(huì)患上抑郁癥、強(qiáng)迫癥這種病是怎么來(lái)的，究竟是自己的原因，還是外界因素刺激所導(dǎo)致的？為什么我會(huì)對(duì)一些自己知道明明沒(méi)有危險(xiǎn)的事物感到害怕或是莫名的悲觀、憂(yōu)慮？為什么我知道這樣做是沒(méi)有必要的，但是自己還是控制不住自己去做？ 現(xiàn)在較為流行的說(shuō)法是一些神經(jīng)癥領(lǐng)域?qū)＜姨岢龅摹皢我蛩亍崩碚摗Ｋ麄冊(cè)噲D找到引發(fā)抑郁癥、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥的原因。例如；生物學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為抑郁癥、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥是因?yàn)榇竽X和身體的一些生理或心理上的失衡所導(dǎo)致的一種特定類(lèi)型的反應(yīng)，由于大腦部分機(jī)能失調(diào)所引發(fā)的，如：杏仁核和藍(lán)斑。生理機(jī)能失調(diào)也是造成驚恐障礙和強(qiáng)迫癥的因素之一。如大腦中缺乏一種叫“血清素”的神經(jīng)遞質(zhì)就會(huì)產(chǎn)生抑郁癥、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥。 知道了解這些問(wèn)題也許對(duì)我們研究病癥有意義。但有一個(gè)核心問(wèn)題，那就是身體原有的生理機(jī)能是怎么被打破的。 如果這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有解決，而一味的只是去補(bǔ)充其所流失的，就像往一個(gè)漏水的器皿里面倒水，什么時(shí)候可以倒?jié)M呢？ 與之相對(duì)的，心理學(xué)還有一個(gè)觀點(diǎn)假設(shè)，認(rèn)為是原生家庭即父母在養(yǎng)育過(guò)程中對(duì)你的忽視、虐待甚至是拋棄，致使你的內(nèi)心深處沒(méi)有安全感。而造成你成年后對(duì)外界的敏感，經(jīng)常無(wú)端感到恐懼、焦慮，從而導(dǎo)致了相關(guān)的問(wèn)題。是的，家庭問(wèn)題對(duì)一個(gè)個(gè)體來(lái)說(shuō)影響是巨大的，但是把家庭問(wèn)題上升為唯一的原因，這樣就存在一些問(wèn)題了。因?yàn)槲覀兛赡芸吹讲皇撬屑彝ゲ缓椭C的孩子都有存在問(wèn)題，也不是所有和睦的家庭長(zhǎng)大的孩子都很健康。有時(shí)甚至是同一個(gè)家庭出來(lái)的不同孩子，其氣質(zhì)表現(xiàn)也會(huì)大有不同。所以，完全把患病原因歸咎于原生家庭及早期生活經(jīng)歷也是不可取的。 抑郁癥、強(qiáng)迫癥等癥狀常?？此撇⒉缓侠?，讓人感到難以理解。所以很多人對(duì)此會(huì)有很多“為什么”。但是，正如我們前面所分析的那樣，我們并不能單純從某一個(gè)或兩個(gè)方面來(lái)給癥狀進(jìn)行歸因。所以，在我們?cè)噲D弄清楚引起抑郁癥、強(qiáng)迫癥的原因之前，我們首先需要明白一點(diǎn)，通過(guò)學(xué)習(xí)了解引發(fā)抑郁癥、強(qiáng)迫癥的原因可以幫助我們更深入地了解這些問(wèn)題的由來(lái)，但這些知識(shí)并不是你解決自己?jiǎn)栴}所必需的。 心理學(xué)家李宏夫在《戰(zhàn)勝?gòu)?qiáng)迫癥》書(shū)中講到：抑郁癥、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥不是由一個(gè)或一種原因所導(dǎo)致的。是我們?cè)谏钪懈鞣N因素所導(dǎo)致的錯(cuò)誤的思維模式而產(chǎn)生的情緒積累所引發(fā)，所以改變過(guò)去的不健康思想模式，抑郁癥、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥也就痊愈了。 身體生理機(jī)能怎樣打破的？大家的觀點(diǎn)也是各種假說(shuō)，病因還是沒(méi)說(shuō)明白！我個(gè)人觀點(diǎn)，認(rèn)為并不復(fù)雜，與外界長(zhǎng)期的不良刺激，生理機(jī)能失調(diào)了，導(dǎo)致人體筋骨錯(cuò)縫有關(guān)，通過(guò)手法糾正失衡的骨骼攣縮的筋結(jié)，使其達(dá)到正常人體解剖位置，氣血通暢了，滋養(yǎng)腦髓了，癥狀不減輕都難！在臨床上我通過(guò)手法治愈了很多抑郁癥強(qiáng)迫癥患者！ 建議平時(shí)再配合心理學(xué)家李宏夫的觀息法，正念內(nèi)觀中非常正道、科學(xué)的心靈培育的方法，通過(guò)觀察呼吸的方式來(lái)建立情緒的自我平衡能力，是內(nèi)心的凈化過(guò)程?？梢越栌捎^呼吸的方式徹底擺脫抑郁癥、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥的困擾。 呼吸伴隨著生命的開(kāi)始到結(jié)束，呼吸的品質(zhì)代表著生命的品質(zhì)，持續(xù)的觀察呼吸，心就變得平靜。借助觀察呼吸，讓我們迷茫的漂泊的“心”回歸安詳、平穩(wěn)的生命本真。 觀息法練習(xí)步驟： 1、選擇安靜不被打擾的環(huán)境，盤(pán)腿靜坐，腰背挺直，閉目。 2、把注意力放在呼吸上，以“平等心”的原則去觀察、覺(jué)知呼吸的進(jìn)出，對(duì)于的當(dāng)下的呼吸狀況以及頭腦中的念頭都要保持不批判、不聯(lián)想、不糾纏，只是如實(shí)單純地觀察呼吸。 3、初始練習(xí)時(shí)間可以每次20分鐘為限，每天兩次，一個(gè)月后每次練習(xí)增加到30分鐘。 通過(guò)以上意念呼吸調(diào)理，對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)，有事半功倍的效果！2020年08月16日2038
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吳志國(guó)主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 精神科 我們的研究結(jié)果表明：國(guó)內(nèi)三甲精神專(zhuān)科醫(yī)院中雙相II型抑郁患者共病強(qiáng)迫癥的比例可達(dá)12.8%（吳志國(guó)等，中華精神科雜志，2015），這個(gè)數(shù)字明顯高于“單相”抑郁癥患者共病強(qiáng)迫癥的比例（～8.5%）。那么藥物治療上的矛盾就來(lái)了：抗抑郁藥（尤其SSRIs類(lèi)藥物）是強(qiáng)迫癥的首選藥物治療方案，但抗抑郁藥又往往不能用于雙障礙抑郁發(fā)作（雙相抑郁），這兩者的共病情況應(yīng)該如何處理？以下4點(diǎn)建議供參考：1）始終強(qiáng)調(diào)心境穩(wěn)定、心境穩(wěn)定、心境穩(wěn)定（重要的話(huà)說(shuō)3遍）的治療是重點(diǎn)；2）要注意強(qiáng)迫癥狀與情緒高、低起伏以及焦慮和激越的相關(guān)性，如果患者在情緒低落、焦慮、激越更嚴(yán)重的時(shí)候強(qiáng)迫癥狀更明顯，情緒平穩(wěn)或高漲時(shí)不明顯、甚至消失——這一點(diǎn)提示抗強(qiáng)迫治療、尤其抗抑郁劑的使用不是重點(diǎn)，心境穩(wěn)定劑在穩(wěn)定心境的同時(shí)對(duì)于強(qiáng)迫癥狀同樣具有治療效應(yīng)；3）也可能患者本身就具有強(qiáng)迫人格的特點(diǎn)，情緒低落、焦慮不明顯時(shí)也保留一些不影響日常功能的強(qiáng)迫癥狀，此時(shí)的強(qiáng)迫問(wèn)題是無(wú)需藥物處理的；4）雙相障礙共病強(qiáng)迫癥如果要考慮抗抑郁劑（治療強(qiáng)迫癥狀），要首先遵循雙相障礙抑郁發(fā)作的抗抑郁劑使用原則（請(qǐng)參見(jiàn)我在“好大夫”上發(fā)表的相關(guān)文章：2020年7月1日“雙相障礙抑郁發(fā)作能否使用抗抑郁藥？”）。2020年07月06日3170
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蘇宗榮副主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（常州院區(qū)） 精神科 醫(yī)脈通編譯，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 強(qiáng)迫癥是臨床常見(jiàn)的、具有高度致殘性的、可治療的大腦疾病。近年來(lái)，強(qiáng)迫癥相關(guān)研究證據(jù)迅速積累，加深了我們對(duì)于該病現(xiàn)象學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)及治療反應(yīng)的理解，并推動(dòng)了疾病分類(lèi)學(xué)、治療干預(yù)及臨床服務(wù)的進(jìn)步。 日前，國(guó)際強(qiáng)迫譜系障礙學(xué)會(huì)（ICOCS）基于最新的臨床及轉(zhuǎn)化研究證據(jù)發(fā)布立場(chǎng)聲明，對(duì)近年來(lái)強(qiáng)迫癥臨床領(lǐng)域的部分重要進(jìn)展進(jìn)行了介紹，全文5月18日在線發(fā)表于Int Clin Psychopharmacol.。全文篇幅較長(zhǎng)，以下簡(jiǎn)要介紹治療進(jìn)展相關(guān)內(nèi)容： 強(qiáng)迫癥的早期干預(yù) 強(qiáng)迫癥起病往往較早，超過(guò)50%的患者于兒童或青少年期起病，但很多患者未能早期求助及識(shí)別。強(qiáng)迫癥的治療常存在延遲，未治療期（DUI）平均為7年左右。DUI過(guò)長(zhǎng)與療效不佳顯著相關(guān)，尤其是藥物治療。此外，強(qiáng)迫癥位列致殘性最強(qiáng)的十類(lèi)疾病之一，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性。 長(zhǎng)期以來(lái)，強(qiáng)迫癥一直被視為一種「隱秘」的疾病，某些特定表型（如性、宗教、攻擊相關(guān)癥狀）尤其容易導(dǎo)致患者不愿求助。識(shí)別兒童強(qiáng)迫癥也可能很困難。有必要在多個(gè)層面增加投入，開(kāi)展有效的預(yù)防、早期診斷及干預(yù)措施。如有研究顯示，強(qiáng)迫癥患者最早出現(xiàn)的癥狀往往屬于對(duì)稱(chēng)及排序維度，此類(lèi)癥狀或可指導(dǎo)強(qiáng)迫癥的早期識(shí)別。 強(qiáng)迫癥患者的子女可視為強(qiáng)迫癥高危人群。存在抽動(dòng)、兒童急性起病的神經(jīng)精神綜合征、強(qiáng)迫型人格障礙、沖動(dòng)控制障礙可能是共病強(qiáng)迫癥的指征，或加速其日后罹患強(qiáng)迫癥。有研究者提出了強(qiáng)迫癥的分期模型，如將強(qiáng)迫癥分為4個(gè)主要階段（0期「風(fēng)險(xiǎn)升高，無(wú)癥狀」，4期「病情嚴(yán)重」），但其臨床效用及適用性有待探討。針對(duì)高危人群，心理宣教及減輕家庭順應(yīng)（family accommodation）可能有用。近期，澳大利亞的一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)有的精神病早期干預(yù)服務(wù)資源，為強(qiáng)迫癥患者提供早期干預(yù)。 （Fineberg NA, et al. 2020） 一線治療：認(rèn)知行為治療和SSRI 藥物治療（如SSRI和氯米帕明）及心理治療（如暴露與反應(yīng)預(yù)防[ERP]及認(rèn)知行為治療[CBT]）均可有效治療成人強(qiáng)迫癥。鑒于SSRI與CBT在強(qiáng)迫癥急性期治療中的療效大致相當(dāng)，指南通常建議基于患者的臨床特征、具體需求、偏好及客觀醫(yī)療條件選擇一線治療。一般而言： ▲ 對(duì)于不伴有嚴(yán)重抑郁的輕中度強(qiáng)迫癥患者，以及不愿用藥、有條件并傾向于接受心理治療的患者，尤其推薦單用含ERP組分的CBT作為初始治療； ▲ 對(duì)于強(qiáng)迫癥狀較嚴(yán)重、共病抑郁、既往對(duì)SSRI反應(yīng)良好、對(duì)CBT治療不合作或沒(méi)有條件/不愿接受ERP/CBT治療的強(qiáng)迫癥患者，尤其推薦SSRI作為一線治療； ▲ 對(duì)于共病抑郁的嚴(yán)重強(qiáng)迫癥患者，以及單用CBT或SSRI療效不佳的患者，可聯(lián)用SSRI及含ERP組分的CBT。 簡(jiǎn)言之，大部分指南將單用CBT及SSRI視為強(qiáng)迫癥的一線治療，但含ERP組分的CBT的優(yōu)先級(jí)高于SSRI。 雖然早期（2002年）有meta分析顯示，氯米帕明針對(duì)強(qiáng)迫癥的療效優(yōu)于SSRI，但相對(duì)較新（2016年）的網(wǎng)絡(luò)meta分析卻并未得到這一結(jié)果?；钚运幬镱^對(duì)頭比較的證據(jù)較少；目前看來(lái)，不同SSRI的療效似乎無(wú)明顯差異，但副作用有所不同。 值得注意的是，針對(duì)ERP/CBT治療強(qiáng)迫癥的大部分研究中，受試者為穩(wěn)定使用抗抑郁藥的患者；換言之，研究比較的實(shí)際上是抗抑郁藥+ERP/CBT與抗抑郁藥+對(duì)照心理干預(yù)的療效。雖然研究觀察到的CBT治療效應(yīng)量高于SSRI及氯米帕明，但這一優(yōu)勢(shì)很可能來(lái)自?xún)煞N有效治療模式的疊加或協(xié)同效應(yīng)，能否推廣至未同時(shí)用藥的強(qiáng)迫癥患者尚不明確。單用CBT治療強(qiáng)迫癥的真實(shí)療效仍需要在從未用藥或當(dāng)前未用藥的患者中加以探討，進(jìn)而推薦用于這一人群的初始治療。 1+1未必＞1 一些研究顯示，CBT聯(lián)合SSRI的療效可能優(yōu)于單用SSRI、單用暴露療法或多模式CBT。然而，治療初始直接聯(lián)用CBT及SSRI是否優(yōu)于單用其中一種治療手段，目前并不確定，即1+1不一定＞1。如上所述，很多心理治療研究其實(shí)屬于聯(lián)合治療研究的一種變異形式，因?yàn)檫@些研究的大部分受試者同時(shí)使用了SSRI或氯米帕明。大部分指南及文獻(xiàn)推薦聯(lián)用SSRI及CBT治療嚴(yán)重強(qiáng)迫癥，但這一推薦的證據(jù)往往來(lái)自藥物治療效果不佳的患者，而非真正的嚴(yán)重強(qiáng)迫癥患者；細(xì)究之下，這兩個(gè)群體并不等同。 事實(shí)上，2018年的一項(xiàng)針對(duì)基層醫(yī)療患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，盡管治療16周后聯(lián)用SSRI和ERP的患者癥狀改善幅度最大，但52周后SSRI單藥治療的療效及性?xún)r(jià)比最為理想。上述結(jié)果若能得到復(fù)制，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃則具有重要的指導(dǎo)意義，尤其是資源有限的中低收入國(guó)家。 重視兒童及年輕強(qiáng)迫癥患者的治療 對(duì)于兒童及年輕強(qiáng)迫癥患者，CBT應(yīng)始終作為一線治療，而ERP應(yīng)作為核心組分。對(duì)于3-8歲的強(qiáng)迫癥患兒，ERP相當(dāng)有效且接受度高。研究顯示，強(qiáng)迫癥家族史強(qiáng)陽(yáng)性的兒童對(duì)傳統(tǒng)CBT的治療反應(yīng)相對(duì)較差，可能與家庭容納現(xiàn)象有關(guān)。針對(duì)年齡較小的強(qiáng)迫癥患兒，CBT的關(guān)鍵改良措施包括解決家庭容納問(wèn)題，高頻率的家庭會(huì)議，以及開(kāi)展完整療程的ERP。此類(lèi)CBT（d+=1.742）及CBT+SSRI（d+=1.710）針對(duì)兒童強(qiáng)迫癥的效應(yīng)量很高，而單用藥物相對(duì)較低（d+=0.746）。 家庭CBT治療也可有效治療兒童青少年強(qiáng)迫癥，尤其是對(duì)于家庭容納現(xiàn)象較嚴(yán)重的患者。此外，團(tuán)體CBT及基于智能手機(jī)/平板電腦的CBT也展現(xiàn)出了潛力。 如果強(qiáng)迫癥狀較為嚴(yán)重、CBT治療失敗、無(wú)法接受到正規(guī)CBT、存在藥物治療可能有效的共?。ㄈ缫钟簦?，或患兒父母及醫(yī)生評(píng)估確有必要時(shí)，可早期引入藥物治療。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，SSRI治療這一患者群體耐受性良好且有效。舍曲林及氟伏沙明已獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于6-8歲強(qiáng)迫癥患兒的治療。建議低劑量起始、緩慢加量、使用最高推薦劑量；治療有效、病情穩(wěn)定后6-12個(gè)月，應(yīng)對(duì)藥物治療進(jìn)行回顧。 如果治療無(wú)效或療效不理想，可嘗試換用另一種SSRI。對(duì)于CBT療效欠佳的患者，SSRI治療有望改善強(qiáng)迫癥狀。氯米帕明也可能有效，但因安全性問(wèn)題而不建議作為一線治療。如果沒(méi)有明確的心臟禁忌證，氯米帕明事實(shí)上也可一用，但治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖。若使用多種SSRI及氯米帕明療效不佳，或共病抽動(dòng)障礙，可考慮聯(lián)用低劑量抗精神病藥（如阿立哌唑或利培酮）增效治療，但建議用藥時(shí)間能短則短，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)——這些藥物并未正式獲批治療強(qiáng)迫癥，也不宜常規(guī)用于兒童。 復(fù)發(fā)的預(yù)防 強(qiáng)迫癥常遷延為慢性且易反復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)在強(qiáng)迫癥的優(yōu)化治療中扮演著重要的角色。成年強(qiáng)迫癥患者中，只有大約五分之一能夠完全康復(fù)；兒童強(qiáng)迫癥患者中，有60%持續(xù)存在閾上或閾下強(qiáng)迫癥狀。起病早、病程長(zhǎng)、需住院治療、存在共病、強(qiáng)迫癥家族史陽(yáng)性或可預(yù)測(cè)強(qiáng)迫癥遷延不愈。強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)不僅會(huì)造成顯著的痛苦、功能損害及生活質(zhì)量下降，患者對(duì)既往有效的治療手段的反應(yīng)也會(huì)受損。 迄今為止，探討強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)預(yù)防的研究主要圍繞SSRI及氯米帕明在維持期的使用，與安慰劑進(jìn)行對(duì)照比較的時(shí)長(zhǎng)通常在12個(gè)月內(nèi)。隨訪時(shí)間更長(zhǎng)以及探討CBT預(yù)防復(fù)發(fā)的研究相對(duì)較少。大部分研究顯示，SSRI相比于安慰劑可以更好地預(yù)防成年患者復(fù)發(fā)；即便患者在SSRI治療下長(zhǎng)期保持良好狀態(tài)，一旦停藥也面臨著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的升高。 對(duì)于存在共病的強(qiáng)迫癥患者，復(fù)發(fā)尤其常見(jiàn)；兒童強(qiáng)迫癥患者若共病其他疾病，復(fù)發(fā)幾乎是常態(tài)?？紤]到兒童青少年期是達(dá)成社會(huì)、教育、職業(yè)里程碑的關(guān)鍵階段，預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)于年輕患者的意義尤其重大。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了SSRI預(yù)防兒童強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)的效應(yīng)，結(jié)果顯示帕羅西汀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。尚無(wú)證據(jù)提示強(qiáng)迫癥患者何時(shí)可以安全停藥，大部分指南仍強(qiáng)調(diào)維持治療應(yīng)持續(xù)至少12個(gè)月，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于醫(yī)生而言，由于證據(jù)有限，在某個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)決定患者是否停藥很有難度。當(dāng)復(fù)發(fā)初見(jiàn)端倪時(shí)，重新使用「強(qiáng)化」CBT或藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的效果并不明確。然而，建議提前制定復(fù)發(fā)管理計(jì)劃，與患者及其家人開(kāi)展協(xié)作，對(duì)復(fù)發(fā)高危征象保持警惕，并保證能快速接觸到之前明確有效的治療手段。若決定停藥，則應(yīng)首先向患者解釋潛在后果，如停藥癥狀及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，之后緩慢減停。SSRI在數(shù)月（而非數(shù)周）內(nèi)減停，可能有助于降低停藥癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 難治性強(qiáng)迫癥的治療 接受具有充分循證學(xué)證據(jù)的一二線治療后，部分強(qiáng)迫癥患者仍持續(xù)存在足以損害功能的強(qiáng)迫癥狀。此時(shí)可考慮的方案包括繼續(xù)使用現(xiàn)有SRI、換用另一種SRI、聯(lián)用第二代抗精神病藥增效治療、將SRI加量至最高可耐受劑量等。 盡管臨床常推薦換用另一種SRI，但支持這一做法的證據(jù)其實(shí)很少。若此前使用一線治療有效但療效不充分，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及meta分析證據(jù)支持聯(lián)用第二代抗精神病藥增效治療，但此舉屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。利培酮的證據(jù)最多，且結(jié)果總體上為陽(yáng)性。阿立哌唑也擁有一定的證據(jù)；一項(xiàng)meta分析顯示，阿立哌唑的效應(yīng)量高于利培酮（d=1.11 vs. 0.53）。針對(duì)喹硫平增效治療強(qiáng)迫的證據(jù)存在沖突，多項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究得到了陰性結(jié)果。 與抑郁癥研究不同，探討SSRI初始治療強(qiáng)迫癥的meta分析顯示，高劑量（最高推薦劑量，未超量）SSRI的療效優(yōu)于中低劑量，且對(duì)于共病抽動(dòng)及使用最高劑量治療超過(guò)12周的患者尤其明顯。然而，相比于低劑量，高劑量治療的耐受性相對(duì)較差，基層醫(yī)療（primary care）應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2011年，F(xiàn)DA就西酞普蘭≥40mg/d時(shí)的心律失常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)布了安全性警告；然而，2015年的一項(xiàng)meta分析僅找到了18例與西酞普蘭20-60mg/d相關(guān)的QTc間期延長(zhǎng)或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）個(gè)案，提示此類(lèi)不良事件比較少見(jiàn)。 若此時(shí)療效仍不佳，則可考慮一些證據(jù)更少的藥物，如谷氨酸能調(diào)節(jié)劑、右旋苯丙胺及口服硫酸嗎啡等。例如，谷氨酸能調(diào)節(jié)劑包括美金剛、利魯唑、托吡酯、拉莫三嗪、N-乙酰半胱氨酸、氯胺酮等，這些藥物擁有不同強(qiáng)度的治療強(qiáng)迫癥的證據(jù)。其他一些藥物如吲哚洛爾、氯硝西泮、丁螺環(huán)酮、鋰鹽也擁有研究證據(jù)，但結(jié)果不一致且一些安慰劑對(duì)照研究結(jié)果為陰性。5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊也顯示出了一定潛力。 無(wú)創(chuàng)神經(jīng)刺激手段中，作用于運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)（SMA）的8字形線圈低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（LF-rTMS），以及作用于背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)/前扣帶回皮質(zhì)的H7線圈高頻深部重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（HF-deep-rTMS），似乎是難治性強(qiáng)迫癥的有潛力的治療手段。目前亟需開(kāi)展大規(guī)模研究，以復(fù)制現(xiàn)有發(fā)現(xiàn)，并評(píng)估上述治療手段的長(zhǎng)期療效。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療難治性強(qiáng)迫癥的研究尚處于相當(dāng)初步的階段，有待進(jìn)一步探討。 對(duì)于高度難治及嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥患者，腦深部電刺激（DBS）及毀損術(shù)均有一定療效；然而，由于證據(jù)有限，目前尚難以確定針對(duì)具體患者宜選用何種治療手段。進(jìn)一步澄清毀損或刺激各神經(jīng)靶點(diǎn)的不同效應(yīng)，以及更好地理解軀體、藥物及心理干預(yù)手段的交互作用，有助于推動(dòng)這一領(lǐng)域的個(gè)體化治療。就患者選擇及治療方案標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)成共識(shí)有助于收集臨床轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)，并進(jìn)行不同研究中心之間的比較。 其他一些手段，如MRI引導(dǎo)下的聚焦超聲治療、激光間質(zhì)熱療等，有望提供更安全、性?xún)r(jià)比更高的外科治療手段。 文獻(xiàn)索引：Fineberg NA, Hollander E, Pallanti S, et al. Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: a position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders [published online ahead of print, 2020 May 18]. Int Clin Psychopharmacol. 2020;10.1097/YIC.0000000000000314. doi:10.1097/YIC.00000000000003142020年05月27日4647
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