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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 強(qiáng)迫癥，又稱強(qiáng)迫障礙，以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念（如強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫懷疑）和強(qiáng)迫行為（如強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫性儀式動作）等強(qiáng)迫性癥狀為主要表現(xiàn)，全球發(fā)病率約為1% ～ 3%。多數(shù)患者認(rèn)為這些觀念或行為是沒有必要的，是違反自己意愿的，卻無法擺脫，在“強(qiáng)迫”和“反強(qiáng)迫”的斗爭中，患者逐漸感到焦慮和痛苦，這也嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量甚至社會功能。然而，強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生絕不是由于“想太多”，其重要的病理基礎(chǔ)之一是患者正常的腦神經(jīng)微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了改變2020年02月21日
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 強(qiáng)迫癥（OCD）的人通常會通過執(zhí)行某些行為（稱為強(qiáng)迫行為）來減少那些不合理的恐懼（稱為強(qiáng)迫觀念）。大約有2.3%的人受到強(qiáng)迫癥的困擾，他們大多數(shù)在二十歲之前就出現(xiàn)了癥狀。 最熟悉的例子就是反復(fù)洗手（強(qiáng)迫行為）以避免疾?。◤?qiáng)迫觀念）。大約70%的人同時出現(xiàn)強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫觀念，20%的人只有強(qiáng)迫觀念，10%的人只有強(qiáng)迫行為。 與大多數(shù)心理問題一樣，OCD也涉及到極端的恐懼。擔(dān)心疾病是正常的，但每天洗手300次就不太方便了。強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為都是一個程度的問題，一旦它對日常生活產(chǎn)生干擾，就需要解決了。 以下是一些常見的強(qiáng)迫觀念2020年02月21日2514
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 關(guān)于這種病癥定義和癥狀強(qiáng)迫癥OCD是一種神經(jīng)精神疾病，以強(qiáng)迫性思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)，其特點(diǎn)為有意識的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，一些毫無意義、甚至違背自己意愿的想法或沖動反反復(fù)復(fù)侵入患者的日常生活，例如清潔、檢查、計(jì)數(shù)或囤積。這些行為是不理性的、令人痛苦的，而且極難克服。OCD是一種會持續(xù)一生的潛在致殘病癥。對于絕大部分人而言，OCD是一種需要終身管理的慢性疾病。對一部分人來說，OCD癥狀會產(chǎn)生極為嚴(yán)重的焦慮和痛苦。嚴(yán)重的OCD癥狀會非常耗時并且影響到一個人日常生活的所有方面，包括人際關(guān)系以及工作或?qū)W習(xí)的能力。診斷只有經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療保健提供者才能診斷OCD患者。這種疾病的嚴(yán)重程度通常采用一種數(shù)字量表來衡量，該量表用于評估思維和行為對日常生活的影響。治療選擇概述OCD可以通過許多方法治療：認(rèn)知行為療法、藥物治療、以及手術(shù)治療。美敦力提供一種在藥物治療效果不佳的情況下采用的療法。認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法可包括接觸一種制造焦慮的情景，然后學(xué)習(xí)如何防止習(xí)慣性反應(yīng)。另一種方法是教導(dǎo)健康和有效的方式來應(yīng)對令人不安的想法。藥物療法采用選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRI）可能有助于治療OCD。SSRI可以幫助調(diào)節(jié)焦慮和強(qiáng)迫思維。手術(shù)損毀在嚴(yán)重的OCD病例中，建議進(jìn)行諸如內(nèi)囊前肢毀損術(shù)等手術(shù)。這種手術(shù)涉及將大腦的特定部位破壞。關(guān)于療法并非所有強(qiáng)迫癥*（OCD）都對藥物治療或認(rèn)知行為療法反應(yīng)良好。DBS療法可緩解慢性、嚴(yán)重、難治性O(shè)CD的部分癥狀。針對OCD的DBS療法靶向刺激與強(qiáng)迫癥相關(guān)的大腦核團(tuán)。工作原理DBS采用一種和心臟起搏器相似的手術(shù)植入醫(yī)療器械，傳輸嚴(yán)格控制的電刺激，刺激被發(fā)送至大腦內(nèi)核團(tuán)：內(nèi)囊前肢（AIC）。DBS可以治療OCD的癥狀。這不是一種治愈方法，并且即便治療之后有些癥狀仍會持續(xù)。如果刺激被中斷，癥狀可能會恢復(fù)。DBS系統(tǒng)DBS系統(tǒng)被植入身體內(nèi)，并且包含以下組件。導(dǎo)線是一組由保護(hù)性涂層覆蓋的細(xì)電線。它將治療信號傳遞至電極，后者將刺激傳輸至大腦。導(dǎo)線約4英寸長的部分被植入大腦內(nèi)。剩下的部分（約15英寸）則被植入頭皮皮膚之下。需要兩個導(dǎo)線。延長線是一組由保護(hù)性涂層覆蓋的細(xì)電線，用于連接導(dǎo)線與神經(jīng)刺激儀。延長線在耳后（或者醫(yī)生認(rèn)為的最佳放置位點(diǎn)）和導(dǎo)線線末端連接。導(dǎo)線和延長線的連接點(diǎn)被置于頭皮下。延長線的剩余部分被置于沿著頸部至上胸部區(qū)域的皮膚之下，并和神經(jīng)刺激儀連接。每個導(dǎo)線都有一組延長線。OCD治療需要一到兩臺神經(jīng)刺激儀。它們是DBS系統(tǒng)的電源。它們產(chǎn)生并控制治療刺激。每臺神經(jīng)刺激儀都被植入上胸部區(qū)域的皮膚之下。這些電脈沖通過延長線和導(dǎo)線被輸送至大腦內(nèi)的靶標(biāo)區(qū)域。您的臨床醫(yī)生可以通過無線方式調(diào)節(jié)脈沖來檢查或更改神經(jīng)刺激儀的設(shè)置。尋找合適的刺激水平一旦在手術(shù)后激活神經(jīng)刺激儀，您的臨床醫(yī)生可進(jìn)行編程來尋找能夠?qū)⒁嫣幾畲蠡?、同時最大限度減少副作用的刺激水平。臨床醫(yī)生利用一種編程裝置來對神經(jīng)刺激儀進(jìn)行無創(chuàng)調(diào)節(jié)。找到合適的刺激水平可能需要幾個月時間。您可以擁有一個控制器，可允許您打開和關(guān)閉系統(tǒng)、調(diào)整刺激、以及檢查電池情況，具體取決于所用的系統(tǒng)以及您的治療需求。神經(jīng)刺激儀電池的續(xù)航時間取決于設(shè)置。在電池耗完之前，可以通過手術(shù)更換神經(jīng)刺激儀，這種更換手術(shù)無需住院。導(dǎo)線和延長線通常無需更換。2020年01月12日6418
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 囤積強(qiáng)迫癥的中醫(yī)治療 在不停添置新東西的同時，人們還不舍得扔掉，他(她)們囤積的大量沒用的東西，有人甚至因此無法正常生活。心理學(xué)家說，這其實(shí)是一種心理疾病，學(xué)名叫強(qiáng)迫性囤積癥，俗稱"囤積狂"，從其詞源來看是指"無節(jié)制囤積的興趣"。 癥狀特征 1、不僅僅只是非常不愛清理雜物的懶漢，他(她)們對于自己所擁有的每一件物品均保持著非常強(qiáng)烈的感情，即使是那些看似使用時間最短暫的東西就像使用過的創(chuàng)可貼，他(她)們都不舍得丟棄。過分偏執(zhí)地將毫無用處甚至是腐爛變質(zhì)的物品收集起來的人就是囤積狂。 2、總是想方設(shè)法記住最初為什么要將它保留下來。當(dāng)一個強(qiáng)迫性囤積癥患者試圖決定將什么物品扔掉時，就好像是在經(jīng)歷一件非常痛苦的事情。囤積癥患者總想得太多。他(她)們在作決定前，會非常努力地搜尋記憶，設(shè)法回憶起所有與該物品相關(guān)的情況。這一番周折后，他(她)們才會努力作出決定。 從心理學(xué)的角度看，患者有收集癖好,他們需要大量收購或無法拋棄對別人看來價(jià)值不高或沒用的物件。由于囤積行為而有顯著的壓力，干擾或妨害到正常生活的運(yùn)作。"但女孩子愛買化妝品，愛買新衣服，其實(shí)不能算是強(qiáng)迫性囤積。"而強(qiáng)迫性的囤積，很大程度上是和"創(chuàng)傷心理"有關(guān)，比如無限制的購物，可能會是很多人自我宣泄情感的一種方式;而區(qū)分強(qiáng)迫癥和一般囤積最重要的一點(diǎn)，就是內(nèi)心是否有沖突，"有的人在囤貨之后，經(jīng)常會陷入懊惱當(dāng)中，經(jīng)常會自責(zé)，"可是卻總是控制不住地要去"囤"，這才算是有強(qiáng)迫癥傾向。 相關(guān)大腦區(qū)域 囤積狂大腦中的兩個部位較之正常人比較活躍，大腦的前額腦區(qū)底部與作決定和導(dǎo)致囤積狂以繁瑣的方式作出決定有關(guān)。同時，囤積狂大腦中搜尋與該對象有關(guān)的記憶的海馬狀突起也較為活躍。 影響 強(qiáng)迫性囤積癥患者通常有強(qiáng)烈的占有欲，即使是無關(guān)緊要的東西也舍不得丟掉，這些物品不僅壓縮了生活空間，而且會讓人產(chǎn)生諸多負(fù)面的情緒，久而久之，這些負(fù)面情緒會嚴(yán)重影響身心健康，使生活和工作陷入混亂，輕則引發(fā)心理障礙，重則誘發(fā)精神疾病，離潛伏或明顯的抑郁癥不遠(yuǎn)了。 治療 "囤積強(qiáng)迫癥"在進(jìn)行決定時往往會伴隨著焦慮情緒的出現(xiàn)，可以通過放松方法平穩(wěn)其情緒，并輔以認(rèn)知行為治療，幫助"囤積狂"做出決定。當(dāng)然也可以采取暴露療法，讓"囤積狂"反復(fù)扔掉一些東西。目前已知的唯一療法是經(jīng)常進(jìn)行揀選。 強(qiáng)迫癥即強(qiáng)迫性神經(jīng)癥是一種神經(jīng)官能癥，焦慮癥的一種?；加写瞬〉幕颊呖偸潜灰环N強(qiáng)迫思維所困擾?；颊咴谏钪蟹磸?fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為。患者自知力完好，知道這樣是沒有必要的，甚至很痛苦，卻無法擺脫。 關(guān)于強(qiáng)迫癥的治療，假若較輕的話，要注意保持良好的心態(tài)，自我調(diào)節(jié)抑制。 2015年12月，荷蘭心理學(xué)家又發(fā)現(xiàn)了一種新型囤積強(qiáng)迫癥---數(shù)碼囤積癖。 主要癥狀 這名患者每天都拍攝1000多張照片，認(rèn)為等到未來科技更加進(jìn)步時，這些照片遲早有派上用場的一天。這樣做讓他沒有足夠時間睡覺、做家務(wù)，也不能出門放松，總感到灰心喪氣。心理學(xué)家經(jīng)過評估后認(rèn)為，男子的癥狀屬于囤積強(qiáng)迫癥的一種，必須加以治療。 心理學(xué)家也說，普通人不必緊張，硬盤里存滿亂七八糟東西從來都想不起清理不算是病。 在生活中由于各自的生活環(huán)境不同，不與外界進(jìn)行共同或者長期的局限在自己的觀念和內(nèi)心世界中往往就會造成強(qiáng)迫癥的出現(xiàn)，而囤積性強(qiáng)迫癥就是其中的一種，那么怎么治療呢？ 1、紙條提醒 患者可以在辦公桌醒目的位置上貼一張紙條，上面要寫到“我已經(jīng)做得很棒了！很好了！”，時時提醒自己，事事不要太過完美。 2、自我統(tǒng)計(jì) 給自己做一個統(tǒng)計(jì)表格，查看一下自己每天在哪些方法還存在強(qiáng)迫行為，記錄重復(fù)的次數(shù)。同時還要給自己設(shè)立目標(biāo)，要求自己要逐漸減少強(qiáng)迫次數(shù)。 3、制想法 制想法是一種用來打斷強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情緒和強(qiáng)迫意向的自控方式。比如用一個定時鬧鐘，讓它每隔一段時間響一次，當(dāng)鬧鐘響起時，就要對鬧鐘大聲的喊停。多次做到后，就要把鬧鐘改成正常聲音、微弱聲音，直到僅在內(nèi)心說停的時候，強(qiáng)迫表現(xiàn)就會被驅(qū)除。 根據(jù)臨證表現(xiàn)應(yīng)屬于中醫(yī)的心悸，郁證，心病范疇。中醫(yī)認(rèn)為：本病多因素體氣血虧虛，情志內(nèi)傷，肝氣抑郁，條達(dá)疏泄失司，氣機(jī)不調(diào)，升降失司，脾失健運(yùn)，生化健運(yùn)不足，漸進(jìn)氣血虧虛，心神失主，痰瘀內(nèi)阻，膽虛決斷失職，氣郁化火，久則傷心，擾亂心神，心神不寧，神明無主而成。 中醫(yī)治療囤積強(qiáng)迫癥的方法主要根據(jù)患者的癥狀與表現(xiàn)來進(jìn)行對癥治療，提倡治療與調(diào)節(jié)相結(jié)合的綜合療法。在疏肝、補(bǔ)腎、健胃、利肺的同時還能起到安神，調(diào)理氣血，平衡陰陽的作用。此外，中醫(yī)的調(diào)節(jié)治療法在加強(qiáng)人體免疫力，改善人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，提高肌體活力等方面也能起到意想不到的效果。 囤積強(qiáng)迫癥的辨證治療方法 攘熱擾心 癥狀：心煩意亂，坐臥不寧，夜寐多驚，性急多言，頭昏頭痛，口干口苦;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清熱滌痰，寧心安神。 方藥：清熱定心湯。黃連10克，黃芩12克，黃柏12克，梔子12克，天竺黃12克，僵蠶12克，蘇子12克，法半夏12克，陳皮12克，茯苓12克，炙甘草10克，膽南星12克，竹茹12克，酸棗仁15克，炙遠(yuǎn)志12克，龍膽草10克，水煎服。清心丸、定心丸口服。 陰虛內(nèi)熱 癥狀：多疑驚悸，少寐多夢，欲食不能食，欲臥不能臥，欲行不能行，口苦尿黃;舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法滋陰涼血，清熱安神。 方藥：涼血定心湯。水牛角10克，元參12克，拳參12克，紫草12克，百合12克，生地20克，知母12克，山藥12克，茯苓12克，炒棗仁20克，炙甘草10克，丹皮12克，赤芍12克，黃柏12克，五味子12克，水煎服。涼血丸、珍珠丸口服。 痰熱內(nèi)擾 癥狀：心煩意亂，坐臥不寧，夜寐多夢，性急多語，頭痛頭暈，口苦口干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清心安神，豁痰開竅。 方藥：清心安神湯。黃連10克，法半夏12克，竹葉12克，竹茹12克，枳實(shí)15克，陳皮12克，膽南星15克，茯苓15克，黃芩10克，梔子10克，天竺黃12克，全瓜蔞20克，公英12克，虎杖12克，琥珀6克，羚羊粉1克，遠(yuǎn)志15克，酸棗仁30克，珍珠母30克，石菖蒲15克，水煎服。重樓丸、珠珀丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2020年12月30日2483
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石華孟主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 精神科 2019年強(qiáng)迫癥藥物治療流程更新：哈佛南岸計(jì)劃之精神藥理學(xué)規(guī)范（PAPHSS）| 指南共識強(qiáng)迫癥（OCD）是一種常見的慢性精神障礙，嚴(yán)重?fù)p害患者的社會功能及生活質(zhì)量，全球終生患病率為1.6%，男女無顯著差異。強(qiáng)迫癥的求治行為常存在延遲，對轉(zhuǎn)歸造成不利影響，而有效的藥物治療可以改善患者的生活質(zhì)量。強(qiáng)迫癥的常用治療手段包括認(rèn)知行為治療（可作為一線治療，尤其是存在突出強(qiáng)迫行為者）、藥物治療及兩者聯(lián)用。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）為強(qiáng)迫癥的一線治療藥物，但僅有40%-60%的患者治療有效，進(jìn)而可能需要增效治療手段。在這一背景下，基于循證學(xué)證據(jù)制定強(qiáng)迫癥藥物治療流程，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。背景介紹2012年，哈佛南岸計(jì)劃之精神藥理學(xué)規(guī)范（PAPHSS）首次發(fā)布強(qiáng)迫癥藥物治療流程。鑒于近年來新的循證學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，PAPHSS工作組再次檢索相關(guān)文獻(xiàn)，聚焦于2012年后發(fā)表的可能支持或改變原治療推薦的新研究及新綜述，并最終形成2019版強(qiáng)迫癥藥物治療流程，全文發(fā)表于11月Psychiatry Research。與PAPHSS近期更新的雙相抑郁藥物治療流程類似，新版強(qiáng)迫癥藥物治療流程同樣以治療節(jié)點(diǎn)（Node）為基礎(chǔ)，共包括7個節(jié)點(diǎn)，主要推薦如下：▲ SSRI（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）為強(qiáng)迫癥的一線治療藥物。應(yīng)首先使用通常意義上的抗抑郁劑量，此后如有需要再使用高劑量?！?血藥濃度檢測有助于評估治療不依從及快代謝現(xiàn)象，并進(jìn)行相應(yīng)的處理?！?如果試用第二種一線SSRI（或氯米帕明）療效仍不足，可考慮聯(lián)用第二代抗精神病藥（SGA）、某些新穎的增效藥物（如美金剛）或經(jīng)顱磁刺激增效治療（TMS）。▲ 對于難治性患者，治療手段包括腦深部電刺激（DBS）及內(nèi)囊毀損術(shù)。治療流程圖（點(diǎn)擊圖片可放大）治療節(jié)點(diǎn)節(jié)點(diǎn)1：確診強(qiáng)迫癥自DSM-IV問世以來，強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化微乎其微，而絕大部分針對強(qiáng)迫癥藥物治療的研究都在DSM-IV時代（1994-2013年）開展。因此可以推測，這些研究的發(fā)現(xiàn)也可應(yīng)用于滿足DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫癥患者。確診強(qiáng)迫癥后，還需考慮共病及其他一些重要情況，詳見下文（節(jié)點(diǎn)7之后）。節(jié)點(diǎn)2：開始SSRI（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）治療確診強(qiáng)迫癥后，下一步即應(yīng)開始SSRI治療，包括氟西汀、氟伏沙明或舍曲林，治療8-12周。這三種藥物均已獲得美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)治療強(qiáng)迫癥，被視為一線藥物。具體而言：▲ 氟西?。?0、40、60mg/d在12-13周終點(diǎn)時均有效，但高劑量療效更優(yōu)。下文將詳細(xì)討論這一問題?！?氟伏沙明：100-300mg/d有效。氟伏沙明是美國首個獲批治療強(qiáng)迫癥的SSRI，因而常被認(rèn)為在治療強(qiáng)迫癥方面優(yōu)于其他SSRI，但事實(shí)上并無療效更優(yōu)的證據(jù)。該藥可抑制CYP1A2、2C9、C219及3A4，藥物相互作用需重視。▲ 舍曲林：50、100、200mg針對強(qiáng)迫癥狀同等有效。一項(xiàng)為期80周的長期研究的雙盲期內(nèi)，舍曲林相比于安慰劑可有效預(yù)防因復(fù)發(fā)/療效不足停藥（9% vs. 24%）及癥狀急性惡化（12% vs. 35%）?！?帕羅西?。和瑯荧@得FDA批準(zhǔn)用于治療強(qiáng)迫癥，但并不推薦作為一線藥物，原因在于副作用較多，包括體重增加、鎮(zhèn)靜及便秘。藥物相互作用、停藥癥狀及妊娠安全性也需留意?！?西酞普蘭及艾司西酞普蘭：未獲得FDA批準(zhǔn)治療強(qiáng)迫癥，但其實(shí)有效。兩種藥物均存在QTc間期延長的顧慮，建議避免用于治療強(qiáng)迫癥，因?yàn)榛颊叱Ｐ枰褂幂^高劑量。簡言之，舍曲林、氟西汀及氟伏沙明可作為治療強(qiáng)迫癥的一線SSRI。然而，此類藥物也有很多副作用，最令人困擾的可能是性功能障礙，且這一副作用常不能隨時間推移而改善。有必要評估強(qiáng)迫癥狀的改善是藥物帶來的，還是與其他原因相關(guān)：證據(jù)顯示，安慰劑治療強(qiáng)迫癥的有效率可達(dá)46%。一些證據(jù)顯示，針對強(qiáng)迫癥患者，使用較治療抑郁時更高的劑量（以及治療更長時間）有望得到更好的療效。然而早在二十多年前，強(qiáng)迫癥專家共識工作組已推薦首先使用適中的劑量，并且只在評估后增加劑量。這一建議目前看來仍是合理的。Tollefson等開展的研究中，氟西汀20、40、60mg/d在治療最初的3周內(nèi)與安慰劑療效幾乎旗鼓相當(dāng)；第5周，所有劑量的療效均開始優(yōu)于安慰劑；大約第7周時，60mg的療效開始略優(yōu)于40mg。因此可以建議，為避免不必要的加量及相關(guān)不良反應(yīng)，若療效不足，醫(yī)生應(yīng)等待至少7周后再在中等劑量的基礎(chǔ)上加量。使用中等劑量的SSRI治療后，患者可能出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸：療效理想，僅部分有效，無效：▲ 如果療效理想，則維持治療至少1-2年，隨后可考慮減停藥物，以評估病情改善是否來自安慰劑效應(yīng)。過早停藥可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的升高?！?如果僅部分有效或無效，下一步可考慮檢測血藥濃度，以評估是否存在治療不依從或快代謝。7%的白種人和3%的其他種族個體可能是某些SSRI的超快代謝者，此時基因檢測有指導(dǎo)意義。治療強(qiáng)迫癥時，SSRI尚無血藥窗，但實(shí)驗(yàn)室可提供與具體劑量相對應(yīng)的常見血藥濃度范圍，供臨床參考。確定患者對治療依從后，下一步可考慮加量（若可耐受）至FDA推薦治療強(qiáng)迫癥的最高劑量，如氟西汀80mg/d，氟伏沙明300mg/d，舍曲林200mg/d，治療8-12周，并再次檢測血藥濃度。一項(xiàng)meta分析顯示，相比于低劑量，高劑量及中劑量SSRI改善強(qiáng)迫癥狀的療效分別僅提高9%和7%，因此對于加量后療效的期待應(yīng)更現(xiàn)實(shí)，并與潛在風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。其他抗抑郁藥？安非他酮、曲唑酮、文拉法辛及度洛西汀均有治療強(qiáng)迫癥的研究證據(jù)，但尚不足以支持其在治療流程中優(yōu)先考慮?！?米氮平：屬于雙重神經(jīng)遞質(zhì)抗抑郁藥，性功能副作用較SSRI及SNRI少，且鎮(zhèn)靜效應(yīng)有助于治療焦慮和失眠。有證據(jù)顯示，盡管不能改善SSRI針對強(qiáng)迫癥狀的最終療效，但該藥似乎可以加快SSRI的起效速度。考慮到SSRI起效之慢，米氮平的這一特點(diǎn)可能很受歡迎，但需要付出體重增加等副作用的代價(jià)。目前尚不能推薦常規(guī)聯(lián)用米氮平治療強(qiáng)迫癥，但臨床中或可向患者解釋利弊及背后的證據(jù)，供患者評估。節(jié)點(diǎn)3：嘗試使用另一種一線SSRI，或氯米帕明若患者使用第一種SSRI療效不足，下一步推薦嘗試另一種一線SSRI（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林），或三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明。氯米帕明可有效治療強(qiáng)迫癥，并且是美國第一種獲批治療強(qiáng)迫癥的藥物（氟伏沙明為第一種SSRI）。有meta分析顯示，氯米帕明治療強(qiáng)迫癥的療效略優(yōu)于SSRI，但藥物間的直接比較未發(fā)現(xiàn)顯著差異；此外，早期研究可能納入了一些對氯米帕明反應(yīng)奇佳的患者。為更快起效，氯米帕明還曾靜脈給藥，這一操作主要見于歐洲。鑒于氯米帕明的副作用較SSRI更多，尤其是癲癇發(fā)作、心臟毒性、體重增加、抗膽堿能副作用、特別嚴(yán)重的性功能障礙、過量致死等，故總體傾向于先換用SSRI。然而，第一種SSRI治療失敗后，多少患者使用第二種SSRI治療有效，包括與其他治療策略（如增效治療）相比孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏來自對照研究的證據(jù)；強(qiáng)迫癥專家共識工作組估計(jì)，這一比例為40%。SSRI對神經(jīng)遞質(zhì)活動的影響或多或少存在差異，如一些抑郁癥患者更換SSRI后可能有效，且聯(lián)用增效藥物（如第二代抗精神病藥）治療強(qiáng)迫癥的副作用可能超過換用另一種SSRI。與第一種SSRI治療時類似，第二種SSRI的治療轉(zhuǎn)歸包括療效理想、僅部分有效、無效；此時仍應(yīng)檢測血藥濃度。然而與節(jié)點(diǎn)2不同的是，此時可考慮超量使用SSRI：證據(jù)顯示，舍曲林200mg/d治療無效的患者有可能從更高劑量的治療中獲益，但這些研究未提供加量前的舍曲林血藥濃度。如果常用劑量耐受性良好，加量似乎是合理的；考慮到節(jié)點(diǎn)4中使用第二代抗精神病藥增效可能造成一系列安全性問題，而獲益卻相對有限，節(jié)點(diǎn)3中患者超量使用SSRI似乎是安全且可能有效的選擇。其他抗抑郁藥？▲ 文拉法辛：證據(jù)顯示，文拉法辛的療效與第二種SSRI相當(dāng)，但該藥副作用更多，如高血壓（尤其是高劑量時）及消化道不適，過量致死風(fēng)險(xiǎn)也更高。節(jié)點(diǎn)4：聯(lián)用第二代抗精神病藥增效治療如果第二種SSRI治療僅部分有效，此時可考慮換用第三種SSRI或氯米帕明，或聯(lián)用其他藥物增效。最后一種手段研究最多，并獲得了一些陽性結(jié)果，尤其是第二代抗精神病藥中的阿立哌唑及利培酮。聯(lián)用抗精神病藥后，約三分之一的患者癥狀顯著改善。短期獲益方面，利培酮（0.5mg/d）及阿立哌唑（10mg/d或可能更低）證據(jù)最多。一項(xiàng)納入5項(xiàng)小規(guī)模研究的meta分析中，相比于安慰劑，低劑量利培酮增效組患者的YBOCS總分平均下降3.9分，優(yōu)勢具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，獲得顯著改善的需治數(shù)（NNT）為4.65。針對兩項(xiàng)研究的匯總分析顯示，阿立哌唑增效組與安慰劑的YBOCS減分差為6.3分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床意義。然而，第二代抗精神病藥增效治療組中，有50%的患者體重指數(shù)增加超過10%，而安慰劑組的這一比例僅為15.2%；前一組受試者的空腹血糖也更高。這些風(fēng)險(xiǎn)需要加以考慮。此外，增效治療的獲益似乎在第4周即進(jìn)入平臺期；如果使用阿立哌唑或利培酮增效抗強(qiáng)迫，使用時間不應(yīng)超過4周，且不同時使用其他干預(yù)手段，以確定其療效。如果4周時判定有效，則應(yīng)進(jìn)一步討論長期使用抗精神病藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及規(guī)律監(jiān)測體重、血糖、血脂的必要性。還有一項(xiàng)單盲研究頭對頭比較了利培酮及阿立哌唑增效抗強(qiáng)迫的效果，結(jié)果顯示利培酮的有效率高于阿立哌唑。研究中，使用高劑量舍曲林、氟西汀或帕羅西汀治療12周后強(qiáng)迫癥狀改善不顯著（YBOCS減分＜35%）的患者使用阿立哌唑（15mg/d）或利培酮（3mg/d）增效治療。8周后，兩組患者的YBOCS總分均顯著改善，利培酮組有效（YBOCS減分≥35%）率更高（72.2% vs. 50%），但長期不良反應(yīng)也更嚴(yán)重，包括體重增加、鎮(zhèn)靜、錐體外系反應(yīng)，以及高催乳素血癥相關(guān)問題（如停經(jīng)和性功能障礙）。值得注意的是，大部分有關(guān)第二代抗精神病藥增效抗強(qiáng)迫的治療僅為期8-12周，而強(qiáng)迫癥本身呈慢性、復(fù)發(fā)-緩解的模式，這一點(diǎn)需要考慮。例如，一項(xiàng)長期開放標(biāo)簽研究結(jié)果并不支持在SSRI基礎(chǔ)上聯(lián)用第二代抗精神病藥增效抗強(qiáng)迫的有效性。聯(lián)用其他抗精神病藥及氯米帕明？一項(xiàng)研究中，在SSRI的基礎(chǔ)上聯(lián)用喹硫平增效抗強(qiáng)迫，療效事實(shí)上反而不及聯(lián)用安慰劑。其他研究者也未發(fā)現(xiàn)聯(lián)用喹硫平及奧氮平有效的證據(jù)。一些醫(yī)生報(bào)告稱聯(lián)用氯米帕明有效，但證據(jù)并不支持這一印象。一些研究顯示，氟哌啶醇增效抗強(qiáng)迫可能有效，但由于遲發(fā)性運(yùn)動障礙等長期副作用而不推薦使用。節(jié)點(diǎn)5：聯(lián)用新穎的增效藥物主要包括美金剛、利魯唑、托吡酯、N-乙酰半胱氨酸、拉莫三嗪、氯胺酮等，其中美金剛似乎尤其有潛力。由于證據(jù)有限，這些藥物在治療流程中的優(yōu)先級位居第二代抗精神病藥之后，但也有上升至節(jié)點(diǎn)4的希望。將這些藥物與抗精神病藥同時加以介紹可能是合理的——除氯胺酮（可能也包括托吡酯）之外，大部分此類藥物的副作用均較第二代抗精神病藥更少?？紤]到這些藥物的證據(jù)尚有限，相關(guān)研究證據(jù)詳見原文（見文末文獻(xiàn)索引），本文略。節(jié)點(diǎn)6：無創(chuàng)物理治療若第二代抗精神病藥及其他增效藥物無效，下一步可考慮經(jīng)顱磁刺激（TMS）。該治療的優(yōu)先級也可提升至節(jié)點(diǎn)5，因?yàn)橄啾扔谶M(jìn)一步增加藥物數(shù)量，一些患者可能更傾向于接受物理治療。近期一項(xiàng)納入了15項(xiàng)隨機(jī)對照研究的meta分析中，研究者比較了TMS與偽刺激增效抗強(qiáng)迫的效果；大部分研究中，TMS的作用位點(diǎn)為背外側(cè)前額葉皮質(zhì)。結(jié)果顯示，活性治療組患者的強(qiáng)迫癥狀改善優(yōu)于偽刺激組，但這一優(yōu)勢的臨床意義存疑（YBOCS減分差僅為2.94分）。另據(jù)媒體報(bào)道，Brainsway旗下「Deep」TMS系統(tǒng)向FDA提交了新的研究數(shù)據(jù)：該研究共納入了100名強(qiáng)迫癥患者，活性治療組患者的有效（YBOCS較基線減分≥30%）率為38%，而偽刺激組僅為11%。2018年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)該系統(tǒng)上市，每次治療持續(xù)25分鐘，每周5次，一個療程為6周，治療花費(fèi)超過1萬美元。值得注意的是，該研究在每次治療前設(shè)置了一個很短的環(huán)節(jié)——要求受試者想象自己的強(qiáng)迫思維及行為，相當(dāng)于將認(rèn)知進(jìn)程與磁刺激結(jié)合在了一起。上文提到的meta分析中，15項(xiàng)研究中無一設(shè)置此環(huán)節(jié)，提示其可能與更好的療效有關(guān)。目前尚不清楚這一昂貴的治療手段在本治療流程中是否擁有位置，以及是否需要長期使用以維持療效。若強(qiáng)迫癥患者共病嚴(yán)重的、抗抑郁藥治療無效的抑郁，可考慮電休克治療。節(jié)點(diǎn)7：神經(jīng)外科手術(shù)最后，腦深部電刺激（DBS）及外科手術(shù)可有效治療嚴(yán)重的難治性強(qiáng)迫癥，但目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段。一項(xiàng)納入了31項(xiàng)研究的meta分析顯示，接受DBS治療后，患者的YBOCS總分下降了45.1%，60%的患者達(dá)到了治療有效標(biāo)準(zhǔn)（YBOCS總分下降≥35%）。其中，治療有效者的起病年齡顯著大于無效者（17.1±7.9歲 vs. 13.7±6.9歲），且報(bào)告性/宗教相關(guān)強(qiáng)迫癥狀的比例更高（33% vs. 0%）。大部分治療有效者的生活質(zhì)量也顯著改善。相比而言，DBS的副作用較神經(jīng)外科手術(shù)少。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照研究探討了伽馬刀內(nèi)囊前肢毀損術(shù)針對難治性強(qiáng)迫癥患者的療效。術(shù)后12個月，活性治療組的8名患者中有2人達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，定義為YBOCS總分下降≥35%且臨床總體印象-改善量表（CGI-I）評分為「改善」或「顯著改善」，而偽治療組的8名患者無一達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后24個月，活性治療組中又有3名患者達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。此外，4名首先接受偽治療、后接受活性治療的患者中，有2人在24個月內(nèi)達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。因此，12名接受活性治療的患者中，共7人治療有效（58.3%）。開放標(biāo)簽研究中，這一術(shù)式針對嚴(yán)重難治性強(qiáng)迫癥患者的有效率在55%以上。長期隨訪（術(shù)后平均10.9年）中，內(nèi)囊毀損術(shù)也有效減輕了患者的強(qiáng)迫癥狀，但不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)很高，包括執(zhí)行功能受損、淡漠及脫抑制，尤其是那些放射劑量較高或接受多次外科操作的患者。（點(diǎn)擊圖片可放大）【共病及其他重要情況】結(jié)語本治療流程對現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，旨在為強(qiáng)迫癥的臨床管理提供指導(dǎo)。本流程強(qiáng)調(diào)了SSRI足量足療程治療的重要性，包括在聯(lián)用增效藥物或開展物理治療前檢測血藥濃度，以避免過早開展這些證據(jù)相對較少且更容易出現(xiàn)副作用的治療。然而，強(qiáng)迫癥的治療仍是臨床一大難題，其病理生理學(xué)、遺傳學(xué)及神經(jīng)生物學(xué)有待進(jìn)一步探討，以改進(jìn)未來的治療流程。2019年12月03日10768
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張海生副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 強(qiáng)迫癥是個啥？強(qiáng)迫癥屬于焦慮障礙的一種類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，強(qiáng)迫癥已成為15~44歲中青年人群中，負(fù)擔(dān)最重的20種疾病之一。全球超過8000萬人患有強(qiáng)迫癥，其中大多數(shù)人都無法從現(xiàn)有的治療中得到解脫。強(qiáng)迫癥被稱為“心理癌癥”，與抑郁癥、焦慮癥和精神分裂一起，被列入嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的四大精神障礙之一。對強(qiáng)迫癥的診斷并非易事，它往往與其它精神疾病和失調(diào)性疾病相關(guān)聯(lián)。本次的文章將介紹一下什么是強(qiáng)迫癥，有什么類型，以及如何治療。一、強(qiáng)迫癥是什么強(qiáng)迫癥（OCD）是一組以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動或強(qiáng)迫行為等強(qiáng)迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥?；颊唠m體驗(yàn)到這些想法或沖動是來源于自身，極力抵抗，但始終無法控制，二者強(qiáng)烈的沖突使其感到巨大的焦慮和痛苦，影響學(xué)習(xí)工作、人際交往甚至生活起居。二、強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)有什么1、強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮。2、強(qiáng)迫情緒：主要指一種不必要的擔(dān)心。3、強(qiáng)迫意向：患者感到有一種沖動要去做某種違背自己心愿的事，但患者不會真的去做，也知道這種想法是非理性的，但這種沖動不止、欲罷不能。4、強(qiáng)迫行為：（1）強(qiáng)迫檢查：如反復(fù)檢查門窗是否關(guān)緊，煤氣是否關(guān)好，賬目是否出錯。嚴(yán)重時檢查數(shù)十遍也不放心。（2）強(qiáng)迫洗滌：反復(fù)洗手，反復(fù)洗滌衣物，明知過分，但無法自控。（3）強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：反復(fù)點(diǎn)數(shù)階梯、電桿、路面磚等，為此常常消耗時間耽誤正事，因而痛苦不堪。（4）強(qiáng)迫性儀式動作：患者經(jīng)常重復(fù)某些動作，久而久之程序化三、如何治療強(qiáng)迫癥1、確定自己的恐懼線索（1）外在線索大多數(shù)強(qiáng)迫癥朋友恐懼他周圍環(huán)境中的某個事物，比如某物體、人或者情境。如某一強(qiáng)迫洗澡的朋友，經(jīng)過分析其實(shí)自己恐懼的是愛滋病病毒，害怕自己攜帶這種病毒并傳染給家人。所以每次從外面回來必須長時間的洗澡。這里，愛滋病病毒就是他外在的恐懼線索。（2）內(nèi)在線索一些讓人感覺羞恥或者厭惡的內(nèi)在想象、沖動或者是一些抽象的想法，也能引起人的焦慮和痛苦。這一類就是內(nèi)在的恐懼線索。比如，想傷害自己或親人的沖動，開車時想撞人的沖動，不反復(fù)的去做某一動作就會有災(zāi)難性的后果發(fā)生等等。外在線索和內(nèi)在線索并不一定同時存在于一個人身上，有些人只有外在線索，有些人只有內(nèi)在線索。2、確定自己的回避行為強(qiáng)迫癥朋友為了降低自己的痛苦和焦慮，對于可以引發(fā)自己恐懼的情境或事物往往采取回避行為，這一點(diǎn)和恐懼癥朋友一樣。自己要找到自己的所有回避行為。3、確定自己的儀式行為儀式行為是為了減輕由強(qiáng)迫思維帶來的焦慮和痛苦而采取的一種儀式性的行為。儀式行為可以分為外顯行為和內(nèi)隱行為，外顯儀式行為比較好識別，如反復(fù)洗手，反復(fù)洗澡，反復(fù)檢查等等;內(nèi)隱遺失行為識別起來相對困難，如某人沒有外顯的反復(fù)檢查鎖門的行為，但每次鎖門后他都不放心，這時就會在頭腦里數(shù)1、2、3、4、5，數(shù)3遍以后就認(rèn)為好了，門已經(jīng)鎖好了。這種在頭腦里數(shù)數(shù)的思維就是他內(nèi)隱的儀式行為。4、確定恐懼等級面對一個情境或事物一點(diǎn)都不恐懼，記0分，極度恐懼記100分。把第一步所確定的恐懼線索依次打分，然后把恐懼線索按得分高低進(jìn)行排序，每十分一個等級。5、進(jìn)行系統(tǒng)脫敏使自己反復(fù)地長時間暴露于恐懼的想法和情境中，這樣會給自己提供豐富的信息，打破原來的錯誤連接，矯正一直持有的負(fù)性評價(jià)，最終促進(jìn)自己對先前的威脅性刺激形成習(xí)慣化。使自己體驗(yàn)到并相信你所恐懼的東西并不是你所想象的那樣可怕，后果也并不是他們所想象的那么嚴(yán)重。最終建立正常的行為反應(yīng)模式。6、阻止回避行為通常情況使人暴露在其恐懼的情境中，會讓人感覺到焦慮和痛苦，所以極力回避這種環(huán)境。這時必須靠自己的意志力或其他人的幫助來阻止回避行為的發(fā)生，只要在恐懼的情境中暴露的時間足夠長，這種焦慮和痛苦就會緩解。經(jīng)過反復(fù)大量的脫敏并阻止回避行為的發(fā)生，最終對這類情境就不再恐懼，建立正常的行為模式。7、嚴(yán)格控制儀式行為的發(fā)生強(qiáng)迫思維讓人產(chǎn)生痛苦，儀式行為則能減少這種痛苦。如強(qiáng)迫洗手和反復(fù)檢查的朋友，其痛苦和焦慮在實(shí)施了儀式行為之后獲得緩解，結(jié)果就認(rèn)為這種儀式行為是緩解焦慮和痛苦的唯一有效的方法。從而使儀式行為得以固著和發(fā)展。這一步驟的目的是打破這種儀式行為與緩解痛苦之間的錯誤連接，使人體驗(yàn)到并相信不實(shí)施這種儀式行為其痛苦和焦慮也能得到緩解。處在焦慮和痛苦的情境中，你會想通過儀式行為來緩解這種焦慮和痛苦。這時要靠自己的意志力或他人的幫助來阻止儀式行為的發(fā)生，這樣反復(fù)練習(xí)你會發(fā)現(xiàn)，其實(shí)不進(jìn)行儀式行為焦慮和痛苦也會緩解。最終使儀式行為不再出現(xiàn)。8、避免新的儀式行為的產(chǎn)生由于阻止儀式行為你會焦慮和痛苦，所以很多時候你會不由自主的出現(xiàn)新的儀式行為。如，控制住了自己不去反復(fù)洗手，這時你會不知不覺的進(jìn)行反復(fù)搓手來緩解焦慮和痛苦。要及時發(fā)現(xiàn)這些新的儀式行為并進(jìn)行阻止。9、行為中止法行為中止法是用毅力強(qiáng)行中止強(qiáng)迫行為的自控方式，當(dāng)強(qiáng)迫行為出現(xiàn)時，心里就默念：“我不害怕，我能控制住它，它不是我的對手”用頑強(qiáng)的意志強(qiáng)行中止強(qiáng)迫行為，由此來抵抗強(qiáng)迫癥。10、替代法替代法是說簡單點(diǎn)就是轉(zhuǎn)移發(fā)法，使用正確合理的觀念、意向和行為，去取代強(qiáng)迫觀念、意向和行為的自控方式，在出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀時，立即去回憶或假想有自己感興趣的事情或者立即去做需要高度集中注意力的各項(xiàng)活動，從而使強(qiáng)迫癥狀自然消失。2019年11月06日3659
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盧和麗副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 心身醫(yī)學(xué)科 強(qiáng)迫癥是最常見的神經(jīng)官能癥之一。 這個病的治療，在臨床上是相對棘手的。 因?yàn)樗陌l(fā)病機(jī)制沒有完全闡述清楚，而且認(rèn)為該病的發(fā)病與患者的個性特點(diǎn)，有比較大的關(guān)系，大家都知道江山易改本性難移，這無疑給這個病的治療帶來更大的挑戰(zhàn)。 而在臨床上，想要達(dá)到最佳的治療效果往往是需要藥物治療，配合心理治療。 而在所有的藥物中，不管是使用舍曲林。 帕羅西汀氟伏沙明氟西汀還是氯米帕明。 都需要使用到較高劑量或者最高劑量才可能比較好地控制患者的臨床癥狀。 當(dāng)然心理治療，在強(qiáng)迫癥的治療中也有著非常重要的作用，我們說鼓勵患者順其自然為所當(dāng)為不要。2019年10月11日21118
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 有個孩子的母親問我：“我的孩子整天都躺在床上玩手機(jī)，我該怎么幫助他？” 我問這位母親：“你看到孩子這樣是什么心情？” 她說：“我生氣啊。他抑郁癥應(yīng)該多去活動，整天躺在床上干什么？！” 我問：“那你看到他這樣，做了什么呢？” 她說：“我說他，讓他下樓轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，他不聽，還和我吵架?！? 相信這位母親所經(jīng)歷過的，對于孩子患抑郁癥的父母來說并不陌生。 我經(jīng)常會收到家長的提問：“我的孩子有強(qiáng)迫癥/焦慮癥/抑郁癥，我該怎么幫助他？” 這個問題很難用幾句話甚至幾段話回答清楚，但我可以試試看，至少給關(guān)心這個問題的家長一些提示。 首先，停止苛責(zé)，先理解你的孩子。 不管是什么心理癥狀，都不是天上砸下來的不幸運(yùn)，偏巧砸到了你家里。很多心理疾病，包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥，都與家庭對待孩子的教育方式有密切的相關(guān)。 比如有的家庭過度嚴(yán)苛地教育孩子，不允許孩子犯錯誤，一犯錯誤就責(zé)罵，會非常容易使孩子內(nèi)化一種對自我嚴(yán)苛的態(tài)度，而這種極度的內(nèi)在自我嚴(yán)苛，可以解釋非常多的強(qiáng)迫癥癥狀。 我有個12歲就患了強(qiáng)迫癥的小患者Z，他的強(qiáng)迫癥狀之一是反復(fù)地涂改筆記和作業(yè)，這使他每天晚上要花很久去做作業(yè)，而且根本做不完作業(yè)。他之所以反復(fù)涂改作業(yè)，是因?yàn)樗傇趽?dān)心自己寫錯了，但是即便他改了，他還是不放心，于是再改一遍，結(jié)果越改越糟糕。他媽媽對他這一點(diǎn)非常生氣，呵斥他別再修改作業(yè)，但是卻不清楚這些行為都是他的強(qiáng)迫癥狀。孩子自己也非常苦惱，但覺得想要修改的沖動是那么地自然又強(qiáng)烈，根本停不下來。 那他又是因?yàn)槭裁醇彝ソ逃蛩鼗忌蠌?qiáng)迫癥的呢？ Z的媽媽和Z分別給我講了他小時候的經(jīng)歷。Z的媽媽是一名中學(xué)教師，對待自己的學(xué)生就非常嚴(yán)格，如果學(xué)生達(dá)不到她的要求就會訓(xùn)斥學(xué)生。而她對自己的兒子更是如此。Z還沒上小學(xué)之前就被媽媽要求學(xué)習(xí)小學(xué)課本、背古詩詞，如果沒有在規(guī)定時間內(nèi)學(xué)會就會被訓(xùn)斥。Z上了小學(xué)之后，成績比較好，但不是最好的，每一次考完試Z都會非常緊張，因?yàn)閶寢寱弳査麨槭裁礇]有考得更好。 因此，從開始學(xué)習(xí)起，Z就緊張學(xué)習(xí)過程、擔(dān)心結(jié)果不好。他在小學(xué)的這6年里逐漸形成了過度檢查的習(xí)慣，然而即便過度檢查也依然不能逃避媽媽的訓(xùn)斥，因此過度檢查變得越來越嚴(yán)重，終于發(fā)展成了強(qiáng)迫癥。 在了解了Z的癥狀發(fā)展過程后，我對Z的媽媽進(jìn)行了心理教育，給她講了Z為什么發(fā)展出了強(qiáng)迫癥的原因，她的教育方式對Z強(qiáng)迫癥狀的產(chǎn)生和維持起到了怎樣的作用。Z的媽媽非常后悔自己曾經(jīng)對Z的教育方式，決定好好地學(xué)習(xí)心理學(xué)改變自己的教育方式。 值得注意的是，很多家長會在孩子患病之后萌生出改變的愿望，但有時他們會不切實(shí)際地期望自己一旦改變了對待孩子的方式，孩子的癥狀就可以立刻消失不見了。這幾乎是不可能的。 孩子的癥狀是多年的教育環(huán)境逐漸促成的，即便家長的教育方式發(fā)生了改變，孩子內(nèi)在的人格已經(jīng)形成了一些定式，可不是簡單地?fù)Q個環(huán)境就可以改變的，還需要整個家庭和心理咨詢師長久的協(xié)作努力。 其次，正確表達(dá)你的關(guān)心，積極和孩子交流情緒和感受。 絕大多數(shù)患心理疾病的孩子都缺少家庭成員的情感支持和情感聯(lián)接。 請注意，僅僅是關(guān)心孩子的衣食住行和學(xué)習(xí)并不是真正的情感支持和情感聯(lián)接。給予孩子真正的情感關(guān)注和情感支持，恰恰是很多中國父母特別欠缺的教育技能。當(dāng)一個孩子的情緒很少被家庭所關(guān)注，父母極少與孩子交流情緒和感受時，這樣的養(yǎng)育環(huán)境會非常容易使孩子從內(nèi)心里感覺到?jīng)]有情感聯(lián)接和依戀。當(dāng)他再在生活中遇到較多的壓力之后，非常容易感到無助和退縮，這正是很多抑郁癥患者的發(fā)病因素。 有的家長在孩子患病了之后，開始學(xué)習(xí)與孩子進(jìn)行情感交流，但是必然會遇到很多阻礙，比如家長還沒有把握好進(jìn)行情感交流的時機(jī)，沒有認(rèn)真去體會孩子的需要和情緒，那就需要更多對“共情能力”的學(xué)習(xí)。 一位抑郁癥患者的母親曾問我：“我已經(jīng)非常努力地去和孩子溝通了，但是她不理我，怎么辦呢？” 我問這位母親：“你是怎么做的呢？” 她：“她在沙發(fā)上躺著看電視，我就坐在旁邊陪她看?！?我：“你做得很好。你們有交流嗎？” 她：“我問她電視里演的是什么，她說我很煩。” 我：“你看電視的時候喜歡別人在旁邊一直問你嗎？” 她：“不喜歡?！? 很顯然，她選擇了一個不好的溝通時間，在她的孩子看電視的時候，并沒有對母親的需要，但是母親的“關(guān)心”卻打擾到了孩子。我給她的建議是，她可以找其他的時間和女兒進(jìn)行情感溝通，比如邀請女兒出去吃午餐，然后很自然地和女兒聊女兒感興趣的事情。在女兒空閑的時候，去女兒的房間，向女兒道歉——“媽媽曾經(jīng)對你的情緒沒有很好地關(guān)注，對你造成了傷害，媽媽對不起你”。 但是，很重要的是，請家長們不要期望自己的一次道歉就能換來孩子的原諒，孩子在過去的十幾年里一直在情緒上感到受傷，他們是不可能一下子就原諒家長的。如果我們想要獲得孩子的諒解，我們也要有真正承認(rèn)錯誤的勇氣和彌補(bǔ)錯誤的決心。我甚至聽過一些例子，當(dāng)有些家長認(rèn)為自己已經(jīng)改變了對待孩子的方式，而孩子對家長的關(guān)心愛答不理時，有的家長感到自己的努力碰了一鼻子灰，反倒會大發(fā)雷霆，指責(zé)孩子好不吃賴不吃，是個白眼狼——這是極其錯誤的做法，這樣會把明明有修復(fù)機(jī)會的親子關(guān)系推向徹底沒救的深淵里。如果是這種情況，強(qiáng)烈建議家長們自己要接受心理治療，因?yàn)檫@說明這些家長自己有難以耐受挫敗的心理困難。 最后，停止要求已經(jīng)患病的孩子“表現(xiàn)正?！?。 有很多孩子正在接受咨詢的家長會向我埋怨孩子，“他（一個患強(qiáng)迫癥的孩子）為什么不能像正常孩子那樣收拾桌子，桌子為什么一團(tuán)糟”；“她（一個因抑郁癥休學(xué)的孩子）為什么不去上學(xué)而整天躺在沙發(fā)上看電視”。 很多家長看到他們所覺得不順眼的行為時，就會去指責(zé)孩子。當(dāng)孩子的癥狀沒有被理解而只是被指責(zé)的時候，行為的改變并不會真的發(fā)生，這些指責(zé)變成了僅僅是父母在發(fā)泄自己的情緒，不僅對孩子沒有幫助，反而會使情況變得更加糟糕。 家長需要理解的是，孩子“不正?！钡男袨檎撬麄兊陌Y狀之一，而不代表孩子有著頑劣的個性。比如上述把桌子搞得一團(tuán)糟的男孩子，當(dāng)我和這個孩子聊起這部分時，他和我說他覺得收拾桌子很痛苦，因?yàn)槿绻坏╅_始收拾，他就需要按照非常僵化的規(guī)則去收拾，比如東西一定要按照某種順序擺放，而這樣收拾桌子會花特別多的時間，但是他現(xiàn)在要準(zhǔn)備高考了，他沒有那么多時間去收拾桌子，因此最好的解決辦法就是讓桌子亂著。 我問他，桌子亂著對你找東西有影響嗎？他說，沒什么影響，我都知道我最常用的那些資料會放在什么地方，我只是沒有去用我的儀式把它們擺放整齊而已。其實(shí)在我的眼里，這個孩子沒有把桌子非得收拾得符合他原本的強(qiáng)迫性的規(guī)則，已經(jīng)屬于癥狀上的改善了，而父母的要求和責(zé)備，實(shí)際上反倒是把孩子往更嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥狀推了一把。 每個孩子都值得被看到、了解和溫柔地對待。 面對孩子在成長過程中出現(xiàn)的困難和問題，除了滿滿一腔的愛，家長們或許也更需要學(xué)習(xí)科學(xué)的養(yǎng)育方式，學(xué)會站在孩子的角度，用孩子的語言與他們對話，傾聽他們的故事，理解他們的世界。2019年09月17日5612
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董江會醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 兒少精神科 傳統(tǒng)上認(rèn)為， 嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥應(yīng)該首先藥物治療， 最好是藥物治療和心理治療相結(jié)合。 但也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 專業(yè)的心理治療從效果上來講要優(yōu)于藥物治療， 而且心理治療的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)， 大約只有60%的病人服用選擇性5—羥色胺再攝取抑制劑有反應(yīng)， 但是平均看來， 所取得的治療效果最多達(dá)到中等水平。 而且， 強(qiáng)迫癥狀的改善需要藥物維持。 在一個嚴(yán)格控制的雙盲研究中， 停止藥物氯丙咪嗪幾周后， 90%的病人復(fù)發(fā)由此看來， 對于強(qiáng)迫癥朋友來說， 心理治療是必不可少的。藥物治療50％~70％的強(qiáng)迫著患者有效，但是不能完全消滅癥狀。常用的藥物氯米帕明、佛西汀、舍曲林 、帕羅西汀、氟伏沙明，相對抑郁障礙的治療，強(qiáng)迫癥需要更大的計(jì)量且顯效較慢。顯效后一般需要較長維持期，停藥后復(fù)發(fā)率高。心理治療 心理治療是否能達(dá)到很好的效果和心理咨詢師的專業(yè)水平、 治療經(jīng)驗(yàn)以及責(zé)任心態(tài)度等諸多因素有關(guān)， 更和我們自己的動機(jī)、 愿望、決心和勇氣有關(guān)。所以， 不能認(rèn)為只要接受心理治療就一定能達(dá)到什么樣的效果。 另外， 對于現(xiàn)在認(rèn)為對強(qiáng)迫癥療效較好的幾種心理療法（森田療法、 EX/RP療法、 認(rèn)知療法） 也不能保證對所有的強(qiáng)迫癥朋友都能達(dá)到非常好的療效。尤其是對沒有自知力，他們有強(qiáng)迫癥狀，但沒有求治意愿，還有些患者有智力缺陷明顯者，心理治療難以取得良好療效。手術(shù)治療神經(jīng)外科手術(shù)治療是最后一種選擇。 包括雙側(cè)扣帶回切除術(shù)， 邊緣白質(zhì)切除術(shù)、 內(nèi)囊前肢切除術(shù)及尾狀下束切除術(shù)。 可能有一定療效。 但患者一般不宜先去看神經(jīng)外科醫(yī)師， 除非他已經(jīng)嘗試了至少三種SSRI充分劑量的治療而無改善時， 其中之一包括氯丙咪嗪、 試用了抗精神病藥及氯硝西泮作為輔助藥物治療， 或試用了一種單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 。 患者應(yīng)經(jīng)過心理治療師足夠療程的行為治療， 最好是在患者接受最佳藥物治療期間。 如果確實(shí)要做手術(shù)， 必須經(jīng)過三位精神科主任醫(yī)師會診后方可考慮。2019年09月15日2047
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2019年09月13日1477
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