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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，我們?cè)賮?lái)看一看，有一些朋友問到了強(qiáng)迫癥啊，首先強(qiáng)迫癥啊，確實(shí)在整個(gè)神經(jīng)癥里面治療起來(lái)難度非常大啊，它比抑郁癥，比焦慮癥更難治，平均大概十周的時(shí)間才起效，所以我們治療強(qiáng)迫癥一定要有耐心，如果強(qiáng)迫癥以上在一個(gè)月以上的，我們考慮治療，如癥狀可以考慮CT的認(rèn)知行為治療，但是大多數(shù)強(qiáng)迫癥都病史比較長(zhǎng)，而且癥狀都比較嚴(yán)重，那我們一般來(lái)選擇藥物治療，像我們選用的藥物比較多，像氟氟沙明，包括氟西丁，舍曲林，草酸艾司西太普蘭啊，這些藥物都是可以的啊，通常來(lái)說(shuō)叭較嚴(yán)重的也可以合并像阿里哌唑利培酮這些藥物治療，所以我覺得第一要弄清楚這個(gè)強(qiáng)迫癥的癥狀有多久了。它的核心的內(nèi)容是強(qiáng)迫思維是強(qiáng)。 性的反還是強(qiáng)迫性的行為動(dòng)作，還是兩者兼而有之，還是強(qiáng)迫意向，你需要告訴我，把病情可以說(shuō)的詳細(xì)一點(diǎn)，我們來(lái)做評(píng)估以后再說(shuō)他的治療方案也可以在好大夫上隨時(shí)問我，好，我們?cè)賮?lái)回答另一個(gè)問題，看一看。2023年01月02日
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 抓痕障礙?（excoriation[skinpicking]disorder，SPD?）又稱皮膚搔抓障礙，國(guó)內(nèi)也譯為摳皮癥、揭痂癥等，其基本特點(diǎn)為難以克制地反復(fù)搔抓自己的皮膚，造成顯著的組織損傷及功能損害。抓痕障礙?在ICD-11中歸為軀體相關(guān)的重復(fù)行為障礙。1、概述抓痕障礙的特征在于通過對(duì)皮膚的反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚損傷。皮膚搔抓障礙（skin-pickingdisorder）的最常開始于青少年期，通常始于對(duì)痤瘡的關(guān)注（Steinetal.,2010）。抓痕障礙患者非美容原因（即不去除認(rèn)為沒有吸引力或可能發(fā)生病變的皮膚）反復(fù)搔抓自己的皮膚。有些患者挑選健康皮膚，有些選擇輕微病變的部位如老繭，丘疹，結(jié)痂。有些患者的行為有自動(dòng)性（即沒有充分認(rèn)識(shí)），有些則故意為之。揭皮行為不是強(qiáng)迫觀念或考慮美觀而觸發(fā)，但可以通過揭皮緩解緊張或焦慮，并伴有滿足感。皮膚搔抓經(jīng)常始發(fā)于青春期，也在不同年齡開始。在任意時(shí)間點(diǎn)，患病率為1.25-5.40％，約75％為女性。2、病因和發(fā)病機(jī)制目前研究發(fā)現(xiàn)，皮膚搔抓障礙可能具有家族遺傳性，抓痕障礙患者的一級(jí)親屬同病率為28.3%～43%。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抓痕障礙患者在前額葉—紋狀體環(huán)路上存在異常。研究發(fā)現(xiàn)，壓力及創(chuàng)傷均可能與搔抓障礙的發(fā)生有關(guān)。Favaro等在大規(guī)模的社區(qū)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，童年遭受的性騷擾或強(qiáng)奸可能是年輕女性發(fā)生抓痕障礙的預(yù)測(cè)因素之一。3、臨床表現(xiàn)該病在任何年齡都可起病，而12～16歲為高發(fā)年齡段，常以諸如痤瘡、粉刺在內(nèi)的皮膚病變作為誘因。皮膚抓痕障礙患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此感到痛苦，并試圖停止搔抓。抓痕障礙是一種在臨床上被低估的疾病，患者常因羞于承認(rèn)搔抓行為而不愿就醫(yī)，就醫(yī)者則多因皮損就診于皮膚科等，因此相當(dāng)多的精神科醫(yī)生對(duì)該病并不熟悉。搔抓行為一般只發(fā)生在獨(dú)自一人或只有家人在場(chǎng)的環(huán)境下。其核心癥狀為反復(fù)的搔抓皮膚造成皮損，常見部位包括面部、手臂及手，搔抓部位原本可能有瑕疵，可能是以前搔抓過的部位，也可以是正常皮膚。這種搔抓可以是無(wú)意識(shí)的。摳皮前后常伴隨儀式動(dòng)作，比如用手指搓揉已經(jīng)摳下的皮膚，研究顯示有32%～35%的患者會(huì)吃掉摳下的皮膚，也有一小部分患者會(huì)摳剝他人的皮膚。這些行為通常在一天中間斷發(fā)作，以夜間為重，有時(shí)甚至在睡眠時(shí)也會(huì)發(fā)生。部分患者在摳皮后感到焦慮情緒得到緩解，但繼而可能產(chǎn)生羞愧、尷尬的情緒。皮膚搔抓障礙常與情緒障礙，焦慮，進(jìn)食障礙及物質(zhì)使用障礙共病?；颊呱踔烈蛐哂诒┞蹲约菏軗p的皮膚而不愿出現(xiàn)在公共場(chǎng)合，而造成逃學(xué)、曠工?；颊叱Ｔ噲D通過化妝或衣物遮蔽受損嚴(yán)重的部位，反復(fù)的搔抓可能繼發(fā)皮膚破損、感染等嚴(yán)重的軀體疾病，可能需要抗生素，甚至手術(shù)治療。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)皮膚搔抓障礙患者反復(fù)搔抓皮膚上的結(jié)痂處或其他部位，導(dǎo)致明顯的損傷，并經(jīng)常導(dǎo)致感染或傷疤。這些患者有時(shí)報(bào)告在試圖抵抗搔抓帶來(lái)的沖動(dòng)、愉悅或放松之前或期間感到緊張。然而，大部分時(shí)候皮膚搔抓都是自動(dòng)發(fā)生而沒什么意識(shí)的。若要將其診斷為一種心理障礙，則此類行為必須導(dǎo)致明顯的痛苦或損傷，并且不能被歸因于其他障礙或軀體疾?。ˋmericanPsychiatricAssociation,2013）。2013年美國(guó)出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版將抓痕障礙作為一種獨(dú)立的疾病與強(qiáng)迫癥區(qū)分開。DSM-5抓痕（皮膚搔抓）障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：抓痕（皮膚搔抓）障礙698.4（L98.1）A.反復(fù)搔抓皮膚而導(dǎo)致皮膚病變。B.重復(fù)性地試圖減少或停止搔抓皮膚。C.搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害。D.搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)（例如，可卡因）的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。ɡ?，疥瘡）。E.搔抓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來(lái)更好地解釋（例如，像精神病性障礙中的妄想或觸幻覺，像軀體變形障礙中的試圖改進(jìn)外貌方面感受到的缺陷或瑕疵，像刻板運(yùn)動(dòng)障礙中的刻板行為，或像非自殺性自我傷害中的自我傷害意圖）。5、鑒別診斷（1）.精神病性障礙精神分裂癥患者可在妄想或幻觸支配下發(fā)生搔抓行為。但這類患者往往不為搔抓癥狀感到苦惱，沒有主動(dòng)克制的愿望，對(duì)癥狀無(wú)自知力。（2）.其他強(qiáng)迫及相關(guān)障礙強(qiáng)迫癥患者可能因?yàn)榕屡K而過度洗手，也可造成皮膚損傷。軀體變形障礙患者可能因?yàn)楦杏X自身外表有瑕疵而采用摳皮的方式企圖消除瑕疵。（3）.神經(jīng)發(fā)育障礙所致的一些刻板行為可能是以反復(fù)發(fā)生的自傷為主要表現(xiàn)的，這類疾病常在早期起病。如在Prader-Willi綜合征中，早期患者就可表現(xiàn)出反復(fù)的摳皮，但與此同時(shí)，患者還存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身材矮小，手足小，智力低下，肌張力低下等其他表現(xiàn)。（4）.做作性障礙（factitiousdisorder）該類患者有意識(shí)地偽裝某些軀體或心理癥狀，甚至自殘自傷，以謀求患者角色。裝病的目的既不是為了獲得賠償、照顧或擺脫困境，也不是為了詐病，而是為了獲得患者的角色，享受被診斷、被治療的過程。需注意與抓痕障礙鑒別。這類病人主要表現(xiàn)為到處求醫(yī)，千方百計(jì)地要求住院，為了達(dá)到這個(gè)目的，可通過說(shuō)謊，甚至不惜損傷自己軀體等種種手段，編造出很多癥狀。（5）.非自殺性自傷（non-suicidalself-injury，NSSI）該疾病是指?jìng)€(gè)體在無(wú)自殺意念的情況下采取反復(fù)、故意的行為直接傷害自己的身體。患者可能采用割、刮和燙等方式傷害自己，造成皮膚破損，兩者的本質(zhì)區(qū)別在于抓痕障礙的不以傷害自己為最終目的。（6）.繼發(fā)于軀體疾病皮膚疾病如青春痘可能會(huì)引起搔抓，需注意鑒別是皮膚病造成的搔抓與皮膚病共病抓痕障礙，兩者的鑒別要點(diǎn)在于患者的搔抓范圍及程度能否用所患有的皮膚病解釋。6、治療?⑴.心理治療目前認(rèn)為，針對(duì)抓痕障礙特定癥狀的認(rèn)知行為治療是較好的心理治療選擇。糾正患者的歪曲認(rèn)知，如用（我相信抓搔沖動(dòng)很快會(huì)消失）取代（我無(wú)法抵抗抓搔的沖動(dòng)），用（看或摸都會(huì)增加搔抓的可能性）取代（我只是看一眼，只是輕輕摸一下）；強(qiáng)化自我控制，如用手套來(lái)隔離手指與皮膚，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間、出去散步、和朋友聚會(huì)等；學(xué)會(huì)自己識(shí)別復(fù)發(fā)的跡象。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（habitreversal）及接納承諾療法均對(duì)搔抓障礙有效。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)是一種主要的行為療法，目前已得到最好的研究。它包括以下內(nèi)容：意識(shí)訓(xùn)練（例如自我監(jiān)測(cè)，識(shí)別行為觸發(fā)因素），刺激控制（修改情境，例如避免觸發(fā)，以減少啟動(dòng)行為的可能性），競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練（指導(dǎo)患者用握緊拳頭，編織或靜坐等其他行為替代過度行為）。2011年，Schuck等采用簡(jiǎn)易CBT對(duì)抓搔障礙患者進(jìn)行治療。治療分為四個(gè)階段，患者需完成共計(jì)4次，每次45分鐘的面談及面談結(jié)束后的家庭作業(yè)。主要步驟如下。第一階段，患者接受心理健康教育。第二階段，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正患者的歪曲認(rèn)知。如用“我相信抓搔沖動(dòng)很快就會(huì)消失”取代“我無(wú)法抵抗抓搔皮膚的沖動(dòng)”的觀念，用“看或者觸摸都可能增加搔抓的可能性”取代“我只是看一眼，只是輕輕摸一下”。第三階段，行為干預(yù)，強(qiáng)化自我控制。如用手套來(lái)隔離手指與皮膚；采用轉(zhuǎn)移注意力的方法延緩搔抓皮膚，如打掃房間，出去散步，和朋友聚會(huì)。第四階段，預(yù)防復(fù)發(fā)，學(xué)會(huì)自我識(shí)別復(fù)發(fā)跡象。結(jié)果表明，與對(duì)照組患者相比，接受治療的患者皮膚搔抓的嚴(yán)重程度、搔抓所引起的心理-社會(huì)影響及認(rèn)知功能受損程度等方面均得到顯著改善。?⑵.藥物治療SSRIs類藥物是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物，而對(duì)于抓痕障礙，其療效仍有待商榷。另外，在開放性研究中拉莫三嗪被認(rèn)為可能對(duì)治療抓痕障礙有效。在隨后的雙盲試驗(yàn)中，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪對(duì)于在定勢(shì)轉(zhuǎn)換任務(wù)中表現(xiàn)差即前額葉皮質(zhì)功能異常的患者更具治療效果，而對(duì)其他患者無(wú)效，其作用可能來(lái)源于拉莫三嗪對(duì)前額葉皮質(zhì)至伏隔核區(qū)域谷氨酸釋放的調(diào)節(jié)?？刹捎每菇M胺類藥物，另外可輔助用些降低血管壁通透性的藥物，如維生素C、鈣劑等。值得注意的是，有皮膚抓痕癥的患者患有其他感染性疾患時(shí)，不宜采用青霉素治療。7、病程和預(yù)后目前尚缺乏有關(guān)抓痕障礙的長(zhǎng)期自然隨訪研究。橫斷面研究顯示，與其他強(qiáng)迫及相關(guān)障礙類似，未經(jīng)治療的摳皮障礙也具有慢性遷延性病程，其嚴(yán)重程度隨時(shí)間而波動(dòng)，時(shí)好時(shí)壞。參考文獻(xiàn)：1.王振強(qiáng)迫癥?科普中國(guó)；樊登講書；百度百科；知乎?爭(zhēng)渡心理咨詢；知乎耳東火華2.【法】弗蘭克?拉馬捏爾著.解婷譯.走出強(qiáng)迫癥.生活?讀書?新知三聯(lián)書店生活書店出版有限公司.20173.路英智,張勤峰.強(qiáng)迫譜系障礙.無(wú)憂文檔4.師建國(guó).成癮21世紀(jì)的流行病.北京:科學(xué)出版社,2004：326-3355.師建國(guó)主編.成癮醫(yī)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2002：222-2236.師建國(guó)主編.實(shí)用臨床精神病學(xué).北京:科學(xué)出版社,2009：1-1107.王振.抓痕障礙.郝偉,陸林.精神病學(xué).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鄭書傳心理治療師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學(xué)中心 一旦確診強(qiáng)迫癥，治療上要考慮藥物治療和心理治療，雖然強(qiáng)迫癥的發(fā)病原因至今尚不明確，但是有研究表明患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡是造成其發(fā)病的重要原因。藥物治療目前的抗強(qiáng)迫藥物都是抗抑郁藥，而抗抑郁藥物往往也可以治療焦慮，有些抗精神病藥也可以治療抑郁、強(qiáng)迫，因?yàn)檫@些藥物都可以作用于大腦的5-HT、DA等多種神經(jīng)遞質(zhì)，而這些神經(jīng)遞質(zhì)和強(qiáng)迫癥、抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生均有密切的關(guān)系。這樣一說(shuō)可能大家就好理解為什么抗抑郁藥可以治療強(qiáng)迫癥，抗精神病藥也可以用來(lái)治療強(qiáng)迫癥了吧，就目前的現(xiàn)狀來(lái)看，抗強(qiáng)迫藥物對(duì)治療強(qiáng)迫癥還是有著良好的療效的。１、抗強(qiáng)迫藥物治療的原則長(zhǎng)期原則足量抗強(qiáng)迫藥物治療至少要3-6個(gè)月，有些病人則需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能視為一個(gè)療程結(jié)束，才能進(jìn)行療效評(píng)估。不能服用1-2個(gè)月就評(píng)估療效，決定換藥。因?yàn)閺?qiáng)迫癥的治療起效比較慢，和抑郁癥不同，抑郁癥服藥２個(gè)月就可以評(píng)估療效，調(diào)整治療方案了，強(qiáng)迫癥至少要3-6個(gè)月才行。足量原則抗強(qiáng)迫藥物治療的劑量一般都比較大，有時(shí)甚至是說(shuō)明書上所說(shuō)的最高劑量。這是因?yàn)榈蛣┝恐委煰熜懿缓茫虼艘獞?yīng)用較大劑量。當(dāng)然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析具體確定，但是一般來(lái)說(shuō)，抗強(qiáng)迫治療的藥物劑量是偏大的。維持時(shí)間要長(zhǎng)最大劑量的抗強(qiáng)迫藥物取得較好療效時(shí)，一般建議維持這個(gè)劑量6-12個(gè)月左右，再考慮減量維持2-3年。２、強(qiáng)迫癥的一線藥物治療首選的藥物有：SSRI類的藥物（5-HT再攝取抑制劑）：①氟伏沙明；②帕羅西?。虎鄯魍?；④舍曲林。這４種藥物是一線藥物，臨床實(shí)踐證明這４種藥物療效比較好。這類藥物的藥理特點(diǎn)是增加腦內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT的濃度，從而起到抗強(qiáng)迫、抗抑郁和抗焦慮作用。分別說(shuō)一下這幾個(gè)藥物：１）氟伏沙明：治療強(qiáng)迫癥的常用藥量是150-300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分兩次服用，這個(gè)藥有一定的鎮(zhèn)靜安眠作用。雖然SSRI類藥物有５種，但是這幾種藥物在療效上是各不相同的，氟伏沙明在強(qiáng)迫癥的治療中應(yīng)用的比較多，抗強(qiáng)迫效果還是不錯(cuò)的，對(duì)難治性強(qiáng)迫癥也有比較好的效果，跟這個(gè)藥對(duì)Sigma（西格瑪）受體作用較強(qiáng)有關(guān)系。另外，氟伏沙明也是兒童強(qiáng)迫癥的首選藥。２）帕羅西?。哼@個(gè)藥也是比較常用的藥物，效果也是不錯(cuò)的。這個(gè)藥物用于抗強(qiáng)迫的話，常用劑量是30-60mg/天，可以一次口服。這個(gè)藥物抗焦慮的效果也很好。帕羅西汀是阻斷5-HT再攝取作用最強(qiáng)的藥物，升高5-HT的作用最強(qiáng)，抗強(qiáng)迫、焦慮效果好與此有關(guān)系。應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)：開始服用時(shí)，先吃半片，吃幾天后再加到１片。如果停藥的話，慢慢減量，不可一下停用。個(gè)別患者服藥后有一定的鎮(zhèn)靜作用，可以放到晚上服藥。個(gè)別患者用后會(huì)出現(xiàn)一過性的高血壓，因此高血壓患者服用的話需要定期監(jiān)測(cè)血壓。３）氟西?。河糜诳箯?qiáng)迫的話，常用劑量是40-60mg/天，可以一次口服。該藥是治療貪食癥、厭食癥的首選藥，用于抗強(qiáng)迫效果也是不錯(cuò)的。這個(gè)藥的副作用常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的癥狀，如腹瀉等，大多２周后消失。４）舍曲林：該藥的副作用相對(duì)較小，常用的劑量是150-300mg/天，可以一次口服。３、強(qiáng)迫癥的二線藥物治療１）氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三環(huán)類抗抑郁藥，是個(gè)老藥，老藥不代表療效不好，相反，該藥抗強(qiáng)迫效果是很好的，常用劑量是150-300mg。該藥的主要問題是副作用較大，尤其對(duì)心臟的副作用較大，尤其是在大劑量下，副作用就更明顯了。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥的使用就越來(lái)越少了。２）文拉法新、米氮平、西酞普蘭、利培酮等藥物。４、強(qiáng)迫癥的三線藥物治療三線藥物可以理解為增效劑，對(duì)于難治性的強(qiáng)迫癥，合用增效劑有時(shí)會(huì)有一些較好的效果，一般都是抗精神病藥物，注意：加用增效劑要在大夫的指導(dǎo)、同意下進(jìn)行，畢竟這一類的藥物副作用相對(duì)較大。１）阿立哌唑：常用劑量5-15mg/天，分１次或者２次口服。從臨床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，當(dāng)然不是適合所有的強(qiáng)迫癥患者，作為一種方法可以試一試。２）奧氮平：常用劑量5-10mg/天，１次口服，從文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐上看，加用奧氮平，對(duì)部分強(qiáng)迫患者還是有效果的。３）喹硫平：常用劑量200-400mg/天，１次口服，對(duì)部分患者有效果。５、難治性強(qiáng)迫癥的治療難治性強(qiáng)迫癥是指經(jīng)過氯丙咪嗪和至少一種SSRI類藥物的獨(dú)立足量、足療程治療并未獲得滿意療效的強(qiáng)迫癥，一般來(lái)說(shuō)多采取加量、換藥和聯(lián)合用藥的方法進(jìn)行治療。具體的調(diào)整方法，要結(jié)合每一位患者的具體臨床表現(xiàn)確定。聯(lián)合用藥的話，大多采取抗強(qiáng)迫藥物和增效劑聯(lián)合，一線藥物和二線藥物聯(lián)合，不同的抗強(qiáng)迫藥物聯(lián)合。至于每一位患者服用哪種藥物合適，則要考慮到患者的病情、既往用藥經(jīng)歷及服藥后的效果、患者對(duì)藥物的耐受情況、副作用情況，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，綜合考慮后做出決定，然后通過隨訪患者，隨時(shí)調(diào)整治療方案，使患者逐步走向康復(fù)。心理治療心理治療是通過言語(yǔ)或非言語(yǔ)交談建立起與患者的良好醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)用有關(guān)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的知識(shí)指導(dǎo)和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習(xí)慣、情緒障礙、認(rèn)知偏見以及適應(yīng)問題。藥物治療和心理治療是幫助強(qiáng)迫癥患者康復(fù)的兩條腿，心理治療也非常重要。適合強(qiáng)迫癥的心理治療有：行為療法、認(rèn)知療法、森田療法等等。首先解除對(duì)自己強(qiáng)迫癥狀的緊張和害怕焦慮，對(duì)自己的癥狀要采取不理、不怕、不對(duì)抗的態(tài)度，一定要順其自然，這是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵。因?yàn)閺?qiáng)迫癥狀之所以出現(xiàn)，正是由于患者不允許這種癥狀出現(xiàn)，非要和它對(duì)抗，這反而是在提醒、強(qiáng)化自己產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。此時(shí)你越是強(qiáng)烈地強(qiáng)迫自己“不強(qiáng)迫”，實(shí)際上就越是強(qiáng)迫自己去“強(qiáng)迫”。其次是個(gè)性的重新塑造，改變自己的不良人格結(jié)構(gòu)，樹立起自信，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，形成積極、樂觀、無(wú)畏、果敢的思維方式，而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。“帶著癥狀，順其自然”，這是森田治療的核心。強(qiáng)迫癥狀要完全消失比較困難，患者和家屬要接受強(qiáng)迫癥狀，帶著癥狀去生活學(xué)習(xí)，順其自然，為所當(dāng)為，接納強(qiáng)迫癥狀。焦慮嚴(yán)重時(shí)不要對(duì)抗強(qiáng)迫癥狀，可以去反復(fù)重復(fù)想或者做，一旦焦慮緩解，建議及時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，強(qiáng)迫癥狀會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)?！绊樒渥匀弧辈还馐窃诎Y狀到來(lái)時(shí)要“為所當(dāng)為”，在平時(shí)更要去做有價(jià)值、有意義、富于建設(shè)性的活動(dòng)。這包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長(zhǎng)學(xué)識(shí)，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗(yàn)生活中美好的事物，不逃避困難，正確對(duì)待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。１）不理：不理是強(qiáng)迫癥患者最為明智的策略。如果強(qiáng)迫癥狀并沒有引起患者的焦慮反應(yīng)，那么久而久之，它就會(huì)因?yàn)楦械健盁o(wú)聊”而告退了。２）不怕：對(duì)于強(qiáng)迫癥患者，其癥狀僅僅只是一種表象的東西，真正在后面起作用的是他們的不良個(gè)性和思維方式。強(qiáng)迫癥患者的首要任務(wù)，是其個(gè)性的重新塑造，改變自己的不良人格結(jié)構(gòu)，樹立起自信，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，形成積極、樂觀、無(wú)畏、果敢的思維方式，而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。這項(xiàng)工作首先就要從自己對(duì)癥狀的態(tài)度上開始。所謂“不怕”，并不是要抑制癥狀，你要想：癥狀出現(xiàn)就讓它出現(xiàn)吧，沒有什么大不了的。即使對(duì)我造成一點(diǎn)不利的影響，也是暫時(shí)的、有限的、可彌補(bǔ)的。如果我能不怕，不與之對(duì)抗，我的心理素質(zhì)就會(huì)越來(lái)越強(qiáng)，那么從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我會(huì)越來(lái)越好，我也一定會(huì)成功和幸福的?？梢?，“不理、不怕、不對(duì)抗”這“三不”態(tài)度中“不怕”是最重要的，只有做到“不怕”，才能做到“不理”和“不對(duì)抗”。有些強(qiáng)迫癥患者雖然暗暗對(duì)自己念叨著對(duì)癥狀不理、不怕、不對(duì)抗，但他們實(shí)則是希望這么一念叨，強(qiáng)迫癥狀就會(huì)立即消除。所以在內(nèi)心深處，他們并沒有做到真正的不怕，因而也就不會(huì)有什么療效。３）不對(duì)抗：不對(duì)抗的意思是“順其自然”。“順其自然”不是癥狀出現(xiàn)后放任自流，無(wú)所作為，而是按照正確的方向，去行動(dòng)和努力，堅(jiān)持正常的學(xué)習(xí)與生活，做自己應(yīng)該做的事?！绊樒渥匀弧辈皇亲屇阆肟淳涂矗且屇闳淌苤欢ǖ耐纯?，堅(jiān)持聽課學(xué)習(xí)。你可以通過認(rèn)真思考、積極想象、善于質(zhì)疑等方式，讓自己更加投入到學(xué)習(xí)中去。這樣一來(lái)癥狀就越來(lái)越不能對(duì)你的學(xué)習(xí)與生活造成干擾，你對(duì)它的恐懼與焦慮也就會(huì)逐漸減輕?！绊樒渥匀弧辈还馐窃诎Y狀到來(lái)時(shí)要“為所當(dāng)為”，在平時(shí)更要去做有價(jià)值、有意義、富于建設(shè)性的活動(dòng)。這包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長(zhǎng)學(xué)識(shí)，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗(yàn)生活中美好的事物，不逃避困難，正確對(duì)待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。2022年11月26日1281
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史秘亮主治醫(yī)師 天水市第三人民醫(yī)院 普通精神科 NCS-R調(diào)研指出，有任意雙相譜系障礙共患強(qiáng)迫癥的共病率為13.6%，其中雙相I型為25.2%，雙相II型為20.8%。其他研究普遍報(bào)道10-20%的雙相障礙患者共病強(qiáng)迫癥，這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群強(qiáng)迫癥2-3%的發(fā)病率。相較而言，兒童和青少年中共病強(qiáng)迫癥的風(fēng)險(xiǎn)高于成年人。雙相障礙共病強(qiáng)迫癥被認(rèn)為與雙相障礙起病年齡早、既往多次發(fā)作、快速循環(huán)、季節(jié)性、物質(zhì)濫用和整體功能下降等有關(guān)。強(qiáng)迫癥的征兆可能先于或緊隨情緒癥狀出現(xiàn)，并且強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重程度可能隨著情緒變化而波動(dòng)。這兩種疾病可能具有共同的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。中國(guó)指南和CANMAT指南普遍推薦心境穩(wěn)定劑單用或聯(lián)用第二代抗精神病藥物用于共病強(qiáng)迫癥的治療。2018年CANMAT指南認(rèn)為，心境穩(wěn)定劑單用或聯(lián)用第二代抗精神病藥足以解決強(qiáng)迫癥的共病癥狀，大多數(shù)患者可能不需要使用抗抑郁藥。如需使用抗抑郁藥，臨床經(jīng)驗(yàn)表明SSRIs是優(yōu)選，但由于存在轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生需要在治療開始前優(yōu)化抗躁狂藥。具體的推薦的治療方式包括鋰鹽、抗驚厥藥、奧氮平、利培酮、喹硫平和阿立哌唑（4級(jí)證據(jù)）。2022年11月04日453
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評(píng)估3、臨床診斷4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計(jì)劃8、治療過程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱，17歲時(shí)女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時(shí)要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來(lái)了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢(shì)，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來(lái)走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時(shí)如見馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走?；颊邔?duì)自己洗手次數(shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因?yàn)橐坏┳鍪潞笙词植荒茏钥?，非要重?fù)那一套動(dòng)作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個(gè)月，醫(yī)生認(rèn)為她動(dòng)作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無(wú)效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評(píng)估我與患者會(huì)談時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺得自己有病，迫切要求治療，沒有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來(lái)增至18次、38次……98次的動(dòng)作及叫喊、重復(fù)說(shuō)“水來(lái)了，可以洗手了”之類的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類想法時(shí)就覺得要去洗手，并且要做那一套動(dòng)作，自己也很煩惱，但沒法克制，躺在床上不起來(lái)做事，是因?yàn)榕虏煌Ｏ词值穆闊?。檢查沒有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強(qiáng)迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強(qiáng)迫思維和行為來(lái)源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說(shuō)明可能與強(qiáng)迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門診見到過一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強(qiáng)迫癥(OCD)，如一位男性來(lái)訪者聲稱上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺，曾用過氯米帕明無(wú)效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強(qiáng)迫癥，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強(qiáng)化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時(shí)父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見到小學(xué)生頑皮則動(dòng)輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評(píng)和指責(zé)?；丶液蟪０l(fā)脾氣，數(shù)月來(lái)每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因?yàn)樵诰歪t(yī)時(shí)患者承認(rèn)行為不對(duì)，又聲稱“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強(qiáng)迫癥”，用氯米帕明治療半年無(wú)效，因而到我的門診求助。會(huì)談時(shí)醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識(shí)自己?jiǎn)栴}的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無(wú)傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺和想法，參加打球等運(yùn)動(dòng)，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對(duì)方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來(lái)我處就診的這位患強(qiáng)迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月抗精神病藥治療沒有改善，說(shuō)明強(qiáng)迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時(shí)對(duì)這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實(shí)患者過度洗手時(shí)伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強(qiáng)迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實(shí)際是患者對(duì)強(qiáng)迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來(lái)不能用來(lái)鑒別強(qiáng)迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺和強(qiáng)制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱為“Кандинский―Clérambault精神自動(dòng)綜合征”，可能十分類似強(qiáng)迫癥。這種患者的“強(qiáng)制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時(shí)還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對(duì)同時(shí)存在的妄想或幻覺卻堅(jiān)稱為事實(shí)，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強(qiáng)迫癥的界定，強(qiáng)迫癥特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖突系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可能以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強(qiáng)迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強(qiáng)迫洗手和一系列強(qiáng)迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強(qiáng)迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時(shí)有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識(shí)到自己有病，迫切要求治療；（5）沒有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯(cuò)誤。4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)治療師要注意下列各點(diǎn)：（1）多維評(píng)估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會(huì)），澄清患者問題的來(lái)龍去脈。（2）識(shí)別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強(qiáng)迫思維與行為、緩和焦慮的強(qiáng)迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識(shí)別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評(píng)估患者對(duì)認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強(qiáng)迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無(wú)法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對(duì)認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵(lì)患者在治療師幫助下自救。5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類過去臨床上習(xí)慣將強(qiáng)迫癥狀分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類，強(qiáng)迫觀念包括強(qiáng)迫表象、想象、強(qiáng)迫沖動(dòng)等；強(qiáng)迫行為指外顯的強(qiáng)迫動(dòng)作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類對(duì)CBT沒有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動(dòng)及動(dòng)作，稱為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions,通常是患者對(duì)obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險(xiǎn)。兩者互相加強(qiáng)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)：①過度激活的神經(jīng)回路和②強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來(lái)考慮，這是對(duì)強(qiáng)迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計(jì)劃，很重要的出發(fā)點(diǎn)。（1）過度活躍的神經(jīng)回路近20多年來(lái)，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強(qiáng)迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過度時(shí)能提醒我們可能犯了大錯(cuò)，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會(huì)影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗(yàn)，促使我們要去找出錯(cuò)誤，并努力糾正過來(lái)。強(qiáng)迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動(dòng)路線，好像汽車換擋，這是糾正錯(cuò)誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會(huì)形成一個(gè)沒完沒了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報(bào)系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺察到這些警報(bào)，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險(xiǎn)，而不管是否真有危險(xiǎn)。2專欄：強(qiáng)迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報(bào)告了對(duì)強(qiáng)迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動(dòng)高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過幾個(gè)月的治療，兩組病人的強(qiáng)迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動(dòng)有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對(duì)腦部活動(dòng)的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動(dòng)顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對(duì)治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評(píng)估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正?，F(xiàn)象，在人類進(jìn)行創(chuàng)造性活動(dòng)與解決問題時(shí)，同個(gè)體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個(gè)體對(duì)這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)，激發(fā)了個(gè)體的焦慮、恐懼，才成為強(qiáng)迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通?；颊呦仁墙吡Φ种?、壓制，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險(xiǎn)。所以，激起焦慮、恐懼的強(qiáng)迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺，結(jié)果由于強(qiáng)化的作用闖入性強(qiáng)迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)其特點(diǎn)是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識(shí)、完美主義和絕對(duì)化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強(qiáng)迫想法與沖動(dòng)是大腦神經(jīng)回路功能過度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動(dòng)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過數(shù)百萬(wàn)年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)，大自然的這種設(shè)計(jì)有利于保護(hù)我們的生存。但如果個(gè)體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個(gè)性，絕對(duì)化與夸大危險(xiǎn)的思維方式，這些回路就會(huì)過度激活，即使沒有危險(xiǎn)，也會(huì)制造出危險(xiǎn)的感覺，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實(shí)的錯(cuò)誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強(qiáng)迫癥狀，需要有計(jì)劃、有步驟地對(duì)引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識(shí)到其想象的危險(xiǎn)實(shí)際并不存在，這些想法和沖動(dòng)才會(huì)減少。（2）減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式其特點(diǎn)是患者對(duì)闖入性強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動(dòng)的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險(xiǎn)。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險(xiǎn)。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)時(shí)更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強(qiáng)迫觀念或沖動(dòng)也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說(shuō)“強(qiáng)迫癥的實(shí)質(zhì)是一個(gè)人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強(qiáng)迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對(duì)恐懼性強(qiáng)迫觀念的暴露，患者覺得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險(xiǎn)”。如果要使強(qiáng)迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計(jì)劃，如：堅(jiān)持不對(duì)闖入性強(qiáng)迫想法或沖動(dòng)做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時(shí)間；或鼓勵(lì)患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時(shí)這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語(yǔ)句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識(shí)別和防止是強(qiáng)迫癥CBT失敗的一個(gè)常見而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因?yàn)榕挛廴菊觳唤佑|任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺，如有些患者竭力回避去想那些會(huì)引起焦慮性強(qiáng)迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對(duì)闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強(qiáng)迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會(huì)阻止對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見：強(qiáng)迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計(jì)劃強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對(duì)激起患者焦慮的強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個(gè)人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒有儀式行為”。治療的三個(gè)關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對(duì)患者回避的事物與情境的暴露。（2）對(duì)恐懼的刺激和想法設(shè)計(jì)暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點(diǎn)，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對(duì)患者強(qiáng)迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實(shí)施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見強(qiáng)迫性精神儀式和強(qiáng)迫詢問（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督?；颊哂袃身?xiàng)需要暴露的任務(wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對(duì)油漆尤為恐懼，故宜先暴露對(duì)灰塵泥土的恐懼。她有洗手過度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對(duì)怕臟怕污染強(qiáng)迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。8、治療過程（1）心理健康教育：決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對(duì)治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因?yàn)樗麄冇X得對(duì)闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強(qiáng)迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時(shí)安寧，卻使痛苦的強(qiáng)迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺得束手無(wú)策，只有被動(dòng)屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強(qiáng)迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們?；乇芙佑|這些可怕的想法，也不相信能通過心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開始時(shí)的一項(xiàng)任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋：大腦里面有神經(jīng)回路，具有檢測(cè)危險(xiǎn)或威脅的功能，這對(duì)我們生存有好處，你想，如果危險(xiǎn)來(lái)臨我們不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過度，不斷發(fā)出“危險(xiǎn)”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險(xiǎn)”的想法，如你感到怕臟、怕污染會(huì)傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險(xiǎn)”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測(cè)“危險(xiǎn)”的系統(tǒng)過于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒有精神分裂癥，你為過度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強(qiáng)迫癥”。這種心理疾病能夠通過適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月服用已證明對(duì)你的強(qiáng)迫癥無(wú)益。）我向患者說(shuō)明通過CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽(yáng)發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書中說(shuō)過：“決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)”，而且確實(shí)有患者在決心自救、解決了自己的心理問題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵(lì)OCD患者樹立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實(shí)在是非常重要的，對(duì)治療成功非常寶貴?。?）幫助患者認(rèn)識(shí)對(duì)危險(xiǎn)的過度夸大，改變絕對(duì)化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強(qiáng)迫癥的人常有過分而夸大的“責(zé)任感”和過度而僵硬的“道德心”，他們堅(jiān)持絕對(duì)和完美主義的要求，過分地夸大可能的危險(xiǎn)，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險(xiǎn)。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強(qiáng)迫癥患者要求絕對(duì)干凈，常?？浯笫只蛏眢w弄臟后的危險(xiǎn)。為了減少這種危險(xiǎn)，于是她采取了過度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對(duì)和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見，強(qiáng)迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對(duì)危險(xiǎn)的過度夸大、絕對(duì)性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強(qiáng)迫癥的認(rèn)知問題在哪里以后，我們?cè)趺崔k呢？首先要幫助患者辨別絕對(duì)性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式?！巴昝乐髁x意味著癱瘓”，可說(shuō)是一句至理名言！我們鼓勵(lì)患者準(zhǔn)備接受新的觀點(diǎn)，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車為例，向患者說(shuō)明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們?cè)诖舐飞向T著自行車高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個(gè)急轉(zhuǎn)彎，此時(shí)如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會(huì)來(lái)不及轉(zhuǎn)彎，于是從車上跌下來(lái)，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強(qiáng)迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點(diǎn)、看法都是有條件的、相對(duì)的，人們對(duì)待同一事物、同一問題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實(shí)際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說(shuō)明治療原理向患者解釋治療原理時(shí)要鼓勵(lì)患者說(shuō)出其不同意見和憂慮。要講清暴露的好處，說(shuō)明能暴露于困難處境將使應(yīng)對(duì)日常情境變得更為容易，鼓勵(lì)患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說(shuō)明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來(lái)減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說(shuō)明治療原理之后，可詢問患者是否理解了治療師所說(shuō)，請(qǐng)她說(shuō)說(shuō)治療包含哪些成份?；颊咦畛Ｒ姷膿?dān)憂是怕暴露時(shí)焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會(huì)暫時(shí)加重，但經(jīng)過一段時(shí)間后焦慮將逐步減輕。可請(qǐng)患者注意，如果2小時(shí)堅(jiān)持不回避、不做強(qiáng)迫性儀式行為，看看會(huì)發(fā)生什么（實(shí)際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔?duì)激起焦慮的強(qiáng)迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強(qiáng)迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評(píng)估，要和患者討論這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與減輕焦慮的強(qiáng)迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒有對(duì)這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無(wú)作用。我對(duì)這位年輕的女患者經(jīng)過全面評(píng)估，確診為強(qiáng)迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說(shuō)明：“根據(jù)你所說(shuō)的病史和行為會(huì)談，你患了強(qiáng)迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會(huì)就造成皮膚傷害或生病，但你覺得如果不采取行動(dòng)防范的話你不能排除危險(xiǎn)，所以你開始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢(shì)，不過這樣做只能暫時(shí)好一點(diǎn)，你對(duì)反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時(shí)輕松一些，怕臟、怕污染的強(qiáng)迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說(shuō)，你越想通過反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來(lái)防范你想象的危險(xiǎn)，危險(xiǎn)就似乎越真實(shí)，你的恐懼性強(qiáng)迫想法也更多。你的情況和我說(shuō)的符合嗎？（注意患者的反饋?。?duì)付這些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來(lái)越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對(duì)它們習(xí)慣為止。停止過度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開始時(shí)你會(huì)感到焦慮，但后來(lái)你會(huì)發(fā)現(xiàn)焦慮越來(lái)越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺得暴露較困難。不過，如果患者相信治療會(huì)有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵(lì)患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語(yǔ)：“通常，當(dāng)你開始做這種項(xiàng)目時(shí)就會(huì)有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個(gè)重要的部分，人們通常以為焦慮會(huì)延續(xù)，變得不能忍受，而通過治療你會(huì)明白一件有價(jià)值的事，就是焦慮不會(huì)增強(qiáng)到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時(shí)候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開始消退，一般而言，經(jīng)過半小時(shí)至一小時(shí)焦慮會(huì)消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來(lái)越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說(shuō)明。隨著時(shí)間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項(xiàng)目而沒有任何不舒適?！苯箲]及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個(gè)特定任務(wù)的安全性，如不要對(duì)怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實(shí)上有些液體物質(zhì)可能有害）。對(duì)激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級(jí)去做，從容易做的項(xiàng)目開始（老子：“圖難于其易”），以增強(qiáng)患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對(duì)治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對(duì)恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強(qiáng)，患者的依從性會(huì)增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。請(qǐng)看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過度就不好，你覺得接觸東西會(huì)弄臟手、一定會(huì)損傷皮膚，你把這種想法絕對(duì)化了，好像真的有這種危險(xiǎn)，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來(lái)防范危險(xiǎn)，可是這樣做恰恰增強(qiáng)了對(duì)“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對(duì)皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會(huì)兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來(lái)要說(shuō)明原因。你看，健康人每次洗手洗多長(zhǎng)時(shí)間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過5分鐘，而且，不可以再做那一套沒有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對(duì)其母說(shuō)：“請(qǐng)你幫助她執(zhí)行這個(gè)計(jì)劃，做到之后，希望她把洗手時(shí)間再縮短，做到每次不超過2分鐘，不可以再有那一套儀式。”在決定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計(jì)劃后，我采取示范方式推動(dòng)對(duì)灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來(lái)對(duì)付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會(huì)怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過時(shí)間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時(shí)洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺怎樣？患者：開始摸鞋底有點(diǎn)怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來(lái)不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險(xiǎn)也沒有發(fā)生?；厝ヒ院笠?qǐng)你做家庭作業(yè)鞏固你的成績(jī)，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報(bào)告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時(shí)間和常人無(wú)異，沒有再出現(xiàn)儀式動(dòng)作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對(duì)油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫一個(gè)錢幣大小的圓點(diǎn)，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時(shí)希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過8次會(huì)談，最后她的強(qiáng)迫癥狀消除，開了一個(gè)飲食店，專程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長(zhǎng)的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補(bǔ)充說(shuō)明幾點(diǎn)：其一，臨床研究表明，延長(zhǎng)暴露與反應(yīng)阻止的時(shí)間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時(shí)間一次需要1—2小時(shí)或更長(zhǎng)。一般地說(shuō)，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時(shí)不應(yīng)停止治療，要延長(zhǎng)暴露時(shí)間直到不舒適感覺明顯減輕。暴露時(shí)間過短，不充分，在仍有明顯焦慮時(shí)結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為每周一次或更長(zhǎng)。其二，對(duì)任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來(lái)識(shí)別回避和中性化行為的問題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你（患者）會(huì)做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過來(lái)問：假如你沒有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你會(huì)做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對(duì)后一個(gè)問題，如果回答是“不會(huì)做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會(huì)做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強(qiáng)迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯(cuò)的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對(duì)責(zé)任的暴露納入治療項(xiàng)目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請(qǐng)患者自己設(shè)計(jì)作業(yè)，無(wú)須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對(duì)自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問題，特別是對(duì)家庭作業(yè)缺乏信任時(shí)可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說(shuō)明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見，使患者對(duì)家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請(qǐng)患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請(qǐng)患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時(shí)寫下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對(duì)付這種情況。這不但對(duì)進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計(jì)劃。最后，我還想說(shuō)明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對(duì)這種疾病的看法、對(duì)CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時(shí)的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥歷來(lái)被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對(duì)部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實(shí)。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對(duì)40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對(duì)照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強(qiáng)迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強(qiáng)迫行為，但對(duì)心境作用不明顯。1985年Foa等報(bào)告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時(shí)仍良好。1988年Salkovskis開始了對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對(duì)OCD療效，[60例，9周雙盲對(duì)照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對(duì)大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強(qiáng)了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強(qiáng)迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對(duì)約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對(duì)OCD的理解和洞察，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長(zhǎng)。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對(duì)心理治療有較多忽視?；颊吆歪t(yī)師對(duì)心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對(duì)認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來(lái)，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對(duì)CBT抱有熱切的期望，增加患者對(duì)治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強(qiáng)調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點(diǎn)”，這樣就造成一種態(tài)勢(shì)，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因?yàn)镺CD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對(duì)CBT運(yùn)用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯(cuò)誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對(duì)危險(xiǎn)的過度夸大、絕對(duì)性思考方式和強(qiáng)制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過程的前、中、后注意識(shí)別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問題時(shí)，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說(shuō)教，切忌把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分?；颊邔?duì)要暴露的事物或情境有強(qiáng)烈的恐懼，不敢面對(duì)，或暴露時(shí)間過短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強(qiáng)迫行為是患者對(duì)其焦慮性強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強(qiáng)化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會(huì)導(dǎo)致這種強(qiáng)迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對(duì)其儀式化強(qiáng)迫行為阻止暴露的認(rèn)識(shí)不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強(qiáng)迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說(shuō)明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計(jì)劃。3沒有認(rèn)識(shí)和處理“隱匿的精神儀式”。“隱匿的精神儀式”不易識(shí)別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會(huì)導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對(duì)患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡(jiǎn)單化的說(shuō)教與批評(píng)，限入“對(duì)或錯(cuò)”的爭(zhēng)論；或簡(jiǎn)單地要求“患者自己控制”，而患者覺得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強(qiáng)迫癥患者的臨床評(píng)估有哪些要點(diǎn)？2.對(duì)強(qiáng)迫癥患者做認(rèn)知行為分析時(shí)要注意哪三種成分？3.治療強(qiáng)迫癥患者運(yùn)用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點(diǎn)？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡(jiǎn)介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國(guó)內(nèi)開展認(rèn)知心理治療實(shí)踐，在上海市綜合醫(yī)院開設(shè)第一家心理門診，是國(guó)內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，“抑郁癥的治療項(xiàng)目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎(jiǎng)，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)“。2004年4月中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎(jiǎng)“。主要專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日635
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 目前治療強(qiáng)迫癥的主要藥物為五羥色胺再攝取類及去甲腎上腺類抗抑郁抗焦慮類藥物，如氟伏沙明、舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、文拉法辛、度洛西汀等，用藥需要從小劑量開始，逐漸增加到足劑量、足療程，才能取得較好的治療效果。治療時(shí)間長(zhǎng)，用藥時(shí)間至少一年以上。但單藥治療強(qiáng)迫癥，其治療有效率只有25%-45%，足量足療程至10~12周才有一定改善，且藥物治療的劑量可能較治療抑郁或焦慮大三四倍，很多病人會(huì)覺得起效太慢，高量副作用較多。因此在臨床實(shí)踐上，抗強(qiáng)迫的藥物治療往往在主要用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥或聯(lián)用增效劑，以增加強(qiáng)迫治療有效率，減少藥物副反應(yīng)。目前國(guó)際上研究證明有效的強(qiáng)迫癥增效劑包括多巴胺類和谷氨酸類藥物，其中多巴胺類強(qiáng)迫增效藥物如利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立哌唑等藥在之前用來(lái)治療包括精神分裂癥在內(nèi)的重性精神障礙。因此經(jīng)常有病人看了藥品說(shuō)明書會(huì)很緊張，覺得自己是不是有精神分裂癥，為何醫(yī)生會(huì)給我用抗精神病的藥物。事實(shí)上藥品的說(shuō)明書和臨床實(shí)際應(yīng)用往往相差很遠(yuǎn)，畢竟說(shuō)明書只是最初的研發(fā)初衷，比起更經(jīng)得起驗(yàn)證的臨床實(shí)踐，很多正副作用都不是出廠時(shí)的說(shuō)明書能界定的。比如喹硫平，說(shuō)明書是治療精神分裂癥，但臨床實(shí)踐中，高劑量時(shí)可治療精神分裂癥，中劑量時(shí)可用于心境障礙或強(qiáng)迫增效劑，小劑量時(shí)可作為鎮(zhèn)靜安眠藥。因其臨床用途十分廣泛，市面有很多種不同規(guī)格的劑型。因此，不要被一紙比較久遠(yuǎn)的藥品說(shuō)明嚇到，多找醫(yī)生了解每個(gè)藥物當(dāng)下的治療進(jìn)展更重要。2022年10月06日1010
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 很多時(shí)候，病情需要用藥的時(shí)候，我們都很擔(dān)心，擔(dān)心藥物的副反應(yīng)，擔(dān)心藥物的依賴性，擔(dān)心用上藥就要用一輩子。確實(shí)，對(duì)于精神心理科的用藥，用藥時(shí)間不算短，不同的病有不同的用藥時(shí)長(zhǎng)，短則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)也認(rèn)為維持用藥時(shí)間越長(zhǎng)，越能減少?gòu)?fù)發(fā)。但近年也有研究認(rèn)為，一些疾病包括強(qiáng)迫癥、抑郁癥、焦慮癥，即使你一直用藥，遇到一些生活事件或壓力過大時(shí)也仍可能復(fù)發(fā)。所以如果你比較年輕，如果急性期治療之后癥狀明顯緩解，鞏固治療期間也多數(shù)都是穩(wěn)定狀態(tài)，那我們就可以考慮減停藥了，畢竟藥不是糖，能少吃就少吃，能不吃就不吃。但很多人都說(shuō)精神心理科的藥有依賴性，不能停，一旦停藥睡不著覺，情緒又很煩躁，強(qiáng)迫癥狀又波動(dòng)了。其實(shí)這個(gè)依賴性，主要還是我們沒有掌握停藥的方法。確實(shí)精神心理科的藥不像感冒藥，感冒藥，只用幾天，感冒好了就直接停了。精神心理科的用藥起效較慢，通常要用的療程較長(zhǎng)，它跟我們長(zhǎng)期用的降壓藥、降糖藥一樣不能驟停。如果過快停用降壓藥，血壓可能會(huì)突然升很高，如果突然停用抗強(qiáng)迫抗焦慮藥，可能一兩個(gè)周內(nèi)睡不著，情緒煩躁不安，你很難判斷是停藥綜合征，還是病情本身不適合停藥。心理科的藥物主要作用于大腦，大腦是對(duì)變化及其敏銳的器官，天天按時(shí)吃飯的人一天不吃飯，胃肯定會(huì)難受，更何況大腦，突然失去化學(xué)物質(zhì)補(bǔ)充，其支配的情緒、睡眠肯定難以適應(yīng)。所以，精神心理科的用藥最大的禁忌是驟停或漏服。不能驟停，不代表不能停藥，只是要掌握停藥的規(guī)律，要漸減漸停。生病時(shí)，我們的藥量是從小劑量起始，一點(diǎn)點(diǎn)增加劑量，讓我們的大腦逐步適應(yīng)藥物和增量。病情穩(wěn)定停藥時(shí)，也要從小劑量逐步遞減下來(lái)，直至最終停用，給大腦一點(diǎn)時(shí)間和耐心，讓大腦逐步適應(yīng)減藥和無(wú)藥。所以，精神心理科的用藥，不是不能停，它只是不能過快停藥，需要逐步減停。2022年10月06日1599
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