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趙永忠副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 強(qiáng)迫癥是較為常見的一種精神障礙。臨床特點(diǎn)是強(qiáng)迫觀念和/或強(qiáng)迫行為，常見強(qiáng)迫觀念有強(qiáng)迫性懷疑、強(qiáng)迫性回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮等，常見強(qiáng)迫動(dòng)作有強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問等。強(qiáng)迫癥病程多慢性遷延，常常對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。 下面我匯總了臨床上強(qiáng)迫癥患者及家屬比較關(guān)心的10個(gè)常見問題。 1. 潔癖是強(qiáng)迫癥嗎? 答：潔癖多用來是形容某些人衛(wèi)生習(xí)慣顯得過于嚴(yán)格和刻板，不能和強(qiáng)迫癥等同。但如果有些人潔癖很嚴(yán)重，如因反復(fù)清洗和怕臟而明顯影響了生活質(zhì)量和人際交往，要高度懷疑其存在強(qiáng)迫癥。 2.有強(qiáng)迫癥狀就是強(qiáng)迫癥嗎? 答：強(qiáng)迫癥狀可以出現(xiàn)在很多精神障礙中，除了強(qiáng)迫癥，還可能出現(xiàn)在抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥等。所以有強(qiáng)迫癥狀，還需要仔細(xì)鑒別，不能認(rèn)為有強(qiáng)迫癥狀就是強(qiáng)迫癥。 3.強(qiáng)迫癥吃藥管用嗎? 答：目前強(qiáng)迫癥最有效的治療包括藥物治療和心理治療。大量臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)藥物可長(zhǎng)期顯著緩解強(qiáng)迫癥狀，藥物治療比心理治療更容易獲得，效果更有保證。然而單用藥物治療痊愈率不高，如果能配合心理治療效果會(huì)更好。 4.強(qiáng)迫癥應(yīng)該首選哪種藥物? 答：目前治療強(qiáng)迫癥的首選藥物是選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，如舍曲林，氟伏沙明，氟西汀等。三環(huán)類抗抑郁藥中的氯米帕明抗強(qiáng)迫效果較好，但因副作用較大，限制了其使用，目前作為二線選擇。 5.藥物治療多久能起效? 答：臨床研究顯示抗抑郁藥治療強(qiáng)迫癥狀時(shí)大多在10到12周才開始起效，有時(shí)候甚至在3-6個(gè)月才有效。所以希望強(qiáng)迫癥患者要有足夠的耐心，并且治療劑量要充足。 6.強(qiáng)迫癥需要治療服藥多久呢? 答：強(qiáng)迫癥為慢性病程，所以維持治療也要長(zhǎng)一些。我國(guó)強(qiáng)迫癥指南建議，3個(gè)月急性期治療有效者，要進(jìn)行1～2年的維持治療。 7.哪種心理治療對(duì)強(qiáng)迫癥的效果較好? 答：目前有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持認(rèn)知行為治療是強(qiáng)迫癥首選的心理治療方法。暴露反應(yīng)預(yù)防治療是認(rèn)知行為治療的一種，該療法鼓勵(lì)患者主動(dòng)地、長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)那些引起焦慮、痛苦并誘發(fā)強(qiáng)迫行為的物體、想法或情境直至焦慮和痛苦情緒自發(fā)減少，這個(gè)過程也被稱為習(xí)慣化。 8.強(qiáng)迫癥患者都能意識(shí)到自己的問題嗎? 答：不一定。大部分強(qiáng)迫癥患者能意識(shí)到自己的強(qiáng)迫癥狀多余的，但是往往自己難以控制。但也有一些嚴(yán)重的患者對(duì)自己的癥狀缺乏自我反省，主動(dòng)求知的欲望也不強(qiáng)烈。甚至個(gè)別強(qiáng)迫癥患者會(huì)出現(xiàn)短暫的精神病癥狀(如妄想)，容易被誤診。 9.強(qiáng)迫癥會(huì)遺傳嗎? 答：國(guó)外家系調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥家屬中強(qiáng)迫癥的患病率明顯高于普通人群，提示強(qiáng)迫癥有遺傳傾向。它很可能涉及多個(gè)基因的共同作用。成人強(qiáng)迫癥遺傳度在27%～47%，遺傳風(fēng)險(xiǎn)小于精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥。 10.強(qiáng)迫癥患者的家屬能做些什么呢? 答：當(dāng)強(qiáng)迫癥患者出現(xiàn)強(qiáng)迫行為時(shí)，如果家屬一味遷就，很可能加重患者的癥狀，有些患者甚至?xí)蠹覍俸妥约阂黄鹱裱鋸?qiáng)迫性洗手或者整理的“規(guī)則”;如果過分指責(zé)、批評(píng)，嚴(yán)格限制，也可能加重其抑郁、焦慮情緒。強(qiáng)迫癥家屬要多些耐心，愛心，還要積極求助專業(yè)人員學(xué)習(xí)一些方法和策略，來幫助患者減輕強(qiáng)迫癥狀。 11.強(qiáng)迫癥的病因是什么? 答：目前強(qiáng)迫癥的病因還不完全清楚。但也在以下四方面有所發(fā)現(xiàn)。a、遺傳因素(上面已經(jīng)提及);a、神經(jīng)生化研究，最為公認(rèn)的是5羥色胺系統(tǒng)功能異常，選擇性5羥色胺再攝取抑制劑可有效治療強(qiáng)迫癥就是這一假說的有理證據(jù);c、神經(jīng)影像學(xué)研究，腦功能性影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥存在大腦和中腦邊緣系統(tǒng)環(huán)路異常，這些腦區(qū)在靜息狀態(tài)和強(qiáng)迫被誘發(fā)時(shí)興奮性都有所增強(qiáng);d、心理學(xué)認(rèn)為兒時(shí)的教養(yǎng)方式，持續(xù)的心理社會(huì)沖突可能起到重要作用。2020年12月13日
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陳瑩心理咨詢師 廈門市仙岳醫(yī)院 心理科 1.林媽媽說：“每天我都需要定時(shí)到孩子房間清理掉堆在桌子上的垃圾，因?yàn)樗桓铱拷埃X得垃圾桶里的病菌會(huì)跳到自己的嘴巴、鼻孔令自己得嚴(yán)重的疾病?！?2.李爺爺說：“每天孫女上班期間，我都不敢出門，生怕孫女打電話要我馬上幫她確認(rèn)家里煤氣、電是否有關(guān)時(shí)，我沒辦法及時(shí)幫她檢查。” 3.陳同學(xué)說：媽媽要求我每天回家進(jìn)門時(shí)必須坐在一把被她稱作污染的椅子上把臟外套脫掉，換上干凈的衣服后才能進(jìn)門，不然媽媽就會(huì)抓狂地把我走過的地方全都打掃一遍。 以上都是來自于強(qiáng)迫癥家庭的心聲。 當(dāng)有強(qiáng)迫癥家人時(shí)，我們是否應(yīng)該這樣幫助他們呢? 首選，我們需要了解的是，強(qiáng)迫癥狀的主要特點(diǎn)是反復(fù)或重復(fù)出現(xiàn)的想法或行為，明知不合理或過分但無法控制和擺脫，需要通過重復(fù)或反復(fù)確認(rèn)來減輕痛苦。臨床上一般分為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，通常強(qiáng)迫思維是反復(fù)過分地?fù)?dān)心，強(qiáng)迫行為是為了緩解焦慮而做的外顯或心理活動(dòng)。 有時(shí)候，當(dāng)強(qiáng)迫癥家人不愿意或不方便做一些強(qiáng)迫行為時(shí)，他們會(huì)要求家庭里的其他成員幫他們做，因此改變了家庭成員們?cè)瓉淼陌才?，這樣的行為叫做家庭順應(yīng)行為。 家庭順應(yīng)行為可能會(huì)有如下的表現(xiàn)： 1、向強(qiáng)迫癥家人提供保證：當(dāng)強(qiáng)迫癥家人表現(xiàn)出與強(qiáng)迫思維或行為有關(guān)的擔(dān)心、害怕或疑惑時(shí)，向他們保證沒必要擔(dān)心。比如告訴他們，手確實(shí)已經(jīng)洗干凈了。 2、應(yīng)強(qiáng)迫癥家人的要求，陪伴他們完成儀式性動(dòng)作。比如陪伴強(qiáng)迫癥家人完成多次開關(guān)門的動(dòng)作來讓他們安心。 3、因?yàn)樾枰却龔?qiáng)迫癥家人做完強(qiáng)迫動(dòng)作而耽誤或取消了原來的日程。比如等強(qiáng)迫癥家人按照自己的規(guī)則反復(fù)檢查門、窗、水、電有沒有關(guān)好后才能出門。 4、因?yàn)閺?qiáng)迫癥家人的癥狀，回避說一些話或做一些事，比如不能在強(qiáng)迫癥家人面前說與“4”有關(guān)的字眼，不能買有“4”價(jià)格的物品。 5、應(yīng)強(qiáng)迫癥家人要求，參與他們的強(qiáng)迫行為，比如按照他們的要求，敲他們房間門要敲6下。 6、幫助強(qiáng)迫癥家人，便于他們做強(qiáng)迫行為，比如幫強(qiáng)迫癥家人買肥皂、洗手液等便于他們更方便的按照自己的規(guī)則反復(fù)清潔。 7、幫助強(qiáng)迫癥家人回避害怕的地點(diǎn)或事物，比如強(qiáng)迫癥家人對(duì)死亡過度恐懼，出門刻意繞開有墓地的路。 8、忍受強(qiáng)迫癥家人古怪的行為或凌亂的家，比如默許強(qiáng)迫癥家人按照自己的規(guī)則擺放家里的物品。 9、幫助強(qiáng)迫癥家人做一些簡(jiǎn)單的決定，比如因?yàn)閺?qiáng)迫癥家人無法做決定，幫他們決定每天要吃什么，要穿什么。 10、承擔(dān)強(qiáng)迫癥家人本應(yīng)履行的責(zé)任，比如由于家人的社會(huì)功能受到損害，幫他們照顧孩子、料理生活。 11、因?yàn)橐獛椭鷱?qiáng)迫癥家人做事情而改變自己的日常行程。比如周末原來約定外出聚會(huì)，卻因?yàn)閺?qiáng)迫癥家人反復(fù)檢查數(shù)小時(shí)而錯(cuò)過聚會(huì)時(shí)間。 12、改變家庭的日常習(xí)慣，比如由于強(qiáng)迫癥家人的過度擔(dān)心，而使用消毒劑清潔地板。 但是有時(shí)候，可能會(huì)覺得為難。如果按照強(qiáng)迫癥家人的要求做可能會(huì)被要求更多或令家人的強(qiáng)迫癥狀更加嚴(yán)重，但不順著他們，無法緩解他們當(dāng)下的痛苦，也可能與他們發(fā)生激烈的沖突。 我們到底該如何做才能真的幫助我們的強(qiáng)迫癥家人？ 首先作為照料者和最親密的人，我們應(yīng)該了解強(qiáng)迫癥到底是一個(gè)什么問題，從而才能在一定程度上理解家人的痛苦和這么做的原因。 在條件允許下，將家庭干預(yù)加入到強(qiáng)迫癥的治療中，對(duì)家庭主要照料者進(jìn)行強(qiáng)迫癥知識(shí)和治療原理的教育，引導(dǎo)家庭成員正確看待和應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫癥家人的問題，從而促進(jìn)溝通及支持。 在做暴露反應(yīng)阻止療法（ERP）的過程中，在雙方協(xié)商達(dá)成共識(shí)的情況下，不順應(yīng)他們的強(qiáng)迫行為，而是對(duì)這些行為進(jìn)行提醒或監(jiān)督，幫助他們更好地直面焦慮而不做強(qiáng)迫行為，從而改善癥狀。 參考文獻(xiàn) 1. 中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南2016（精編版）. 中華精神科雜志. 2016,49(06): 353-366 2.A randomized controlled study of brief family-based intervention in obsessive compulsive disorder.Journal of Affective Disorders Volume 225,1 January 2018, Pages 137-146 3. Family Accommodation Scale For Obsessive-Compulsive Disorder Interviewer-Rated (FAS-IR)，Developed by Lisa Calvocoressi, Ph.D., Carolyn M. Mazure, Ph.D., Barbara Van Noppen, Ph.D., and Lawrence H. Price, M.D.2020年11月28日1413
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蘇宗榮副主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（常州院區(qū)） 精神科 醫(yī)脈通編譯，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 強(qiáng)迫癥是臨床常見的、具有高度致殘性的、可治療的大腦疾病。近年來，強(qiáng)迫癥相關(guān)研究證據(jù)迅速積累，加深了我們對(duì)于該病現(xiàn)象學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)及治療反應(yīng)的理解，并推動(dòng)了疾病分類學(xué)、治療干預(yù)及臨床服務(wù)的進(jìn)步。 日前，國(guó)際強(qiáng)迫譜系障礙學(xué)會(huì)（ICOCS）基于最新的臨床及轉(zhuǎn)化研究證據(jù)發(fā)布立場(chǎng)聲明，對(duì)近年來強(qiáng)迫癥臨床領(lǐng)域的部分重要進(jìn)展進(jìn)行了介紹，全文5月18日在線發(fā)表于Int Clin Psychopharmacol.。全文篇幅較長(zhǎng)，以下簡(jiǎn)要介紹治療進(jìn)展相關(guān)內(nèi)容： 強(qiáng)迫癥的早期干預(yù) 強(qiáng)迫癥起病往往較早，超過50%的患者于兒童或青少年期起病，但很多患者未能早期求助及識(shí)別。強(qiáng)迫癥的治療常存在延遲，未治療期（DUI）平均為7年左右。DUI過長(zhǎng)與療效不佳顯著相關(guān)，尤其是藥物治療。此外，強(qiáng)迫癥位列致殘性最強(qiáng)的十類疾病之一，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性。 長(zhǎng)期以來，強(qiáng)迫癥一直被視為一種「隱秘」的疾病，某些特定表型（如性、宗教、攻擊相關(guān)癥狀）尤其容易導(dǎo)致患者不愿求助。識(shí)別兒童強(qiáng)迫癥也可能很困難。有必要在多個(gè)層面增加投入，開展有效的預(yù)防、早期診斷及干預(yù)措施。如有研究顯示，強(qiáng)迫癥患者最早出現(xiàn)的癥狀往往屬于對(duì)稱及排序維度，此類癥狀或可指導(dǎo)強(qiáng)迫癥的早期識(shí)別。 強(qiáng)迫癥患者的子女可視為強(qiáng)迫癥高危人群。存在抽動(dòng)、兒童急性起病的神經(jīng)精神綜合征、強(qiáng)迫型人格障礙、沖動(dòng)控制障礙可能是共病強(qiáng)迫癥的指征，或加速其日后罹患強(qiáng)迫癥。有研究者提出了強(qiáng)迫癥的分期模型，如將強(qiáng)迫癥分為4個(gè)主要階段（0期「風(fēng)險(xiǎn)升高，無癥狀」，4期「病情嚴(yán)重」），但其臨床效用及適用性有待探討。針對(duì)高危人群，心理宣教及減輕家庭順應(yīng)（family accommodation）可能有用。近期，澳大利亞的一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)有的精神病早期干預(yù)服務(wù)資源，為強(qiáng)迫癥患者提供早期干預(yù)。 （Fineberg NA, et al. 2020） 一線治療：認(rèn)知行為治療和SSRI 藥物治療（如SSRI和氯米帕明）及心理治療（如暴露與反應(yīng)預(yù)防[ERP]及認(rèn)知行為治療[CBT]）均可有效治療成人強(qiáng)迫癥。鑒于SSRI與CBT在強(qiáng)迫癥急性期治療中的療效大致相當(dāng)，指南通常建議基于患者的臨床特征、具體需求、偏好及客觀醫(yī)療條件選擇一線治療。一般而言： ▲ 對(duì)于不伴有嚴(yán)重抑郁的輕中度強(qiáng)迫癥患者，以及不愿用藥、有條件并傾向于接受心理治療的患者，尤其推薦單用含ERP組分的CBT作為初始治療； ▲ 對(duì)于強(qiáng)迫癥狀較嚴(yán)重、共病抑郁、既往對(duì)SSRI反應(yīng)良好、對(duì)CBT治療不合作或沒有條件/不愿接受ERP/CBT治療的強(qiáng)迫癥患者，尤其推薦SSRI作為一線治療； ▲ 對(duì)于共病抑郁的嚴(yán)重強(qiáng)迫癥患者，以及單用CBT或SSRI療效不佳的患者，可聯(lián)用SSRI及含ERP組分的CBT。 簡(jiǎn)言之，大部分指南將單用CBT及SSRI視為強(qiáng)迫癥的一線治療，但含ERP組分的CBT的優(yōu)先級(jí)高于SSRI。 雖然早期（2002年）有meta分析顯示，氯米帕明針對(duì)強(qiáng)迫癥的療效優(yōu)于SSRI，但相對(duì)較新（2016年）的網(wǎng)絡(luò)meta分析卻并未得到這一結(jié)果?；钚运幬镱^對(duì)頭比較的證據(jù)較少；目前看來，不同SSRI的療效似乎無明顯差異，但副作用有所不同。 值得注意的是，針對(duì)ERP/CBT治療強(qiáng)迫癥的大部分研究中，受試者為穩(wěn)定使用抗抑郁藥的患者；換言之，研究比較的實(shí)際上是抗抑郁藥+ERP/CBT與抗抑郁藥+對(duì)照心理干預(yù)的療效。雖然研究觀察到的CBT治療效應(yīng)量高于SSRI及氯米帕明，但這一優(yōu)勢(shì)很可能來自兩種有效治療模式的疊加或協(xié)同效應(yīng)，能否推廣至未同時(shí)用藥的強(qiáng)迫癥患者尚不明確。單用CBT治療強(qiáng)迫癥的真實(shí)療效仍需要在從未用藥或當(dāng)前未用藥的患者中加以探討，進(jìn)而推薦用于這一人群的初始治療。 1+1未必＞1 一些研究顯示，CBT聯(lián)合SSRI的療效可能優(yōu)于單用SSRI、單用暴露療法或多模式CBT。然而，治療初始直接聯(lián)用CBT及SSRI是否優(yōu)于單用其中一種治療手段，目前并不確定，即1+1不一定＞1。如上所述，很多心理治療研究其實(shí)屬于聯(lián)合治療研究的一種變異形式，因?yàn)檫@些研究的大部分受試者同時(shí)使用了SSRI或氯米帕明。大部分指南及文獻(xiàn)推薦聯(lián)用SSRI及CBT治療嚴(yán)重強(qiáng)迫癥，但這一推薦的證據(jù)往往來自藥物治療效果不佳的患者，而非真正的嚴(yán)重強(qiáng)迫癥患者；細(xì)究之下，這兩個(gè)群體并不等同。 事實(shí)上，2018年的一項(xiàng)針對(duì)基層醫(yī)療患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，盡管治療16周后聯(lián)用SSRI和ERP的患者癥狀改善幅度最大，但52周后SSRI單藥治療的療效及性價(jià)比最為理想。上述結(jié)果若能得到復(fù)制，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃則具有重要的指導(dǎo)意義，尤其是資源有限的中低收入國(guó)家。 重視兒童及年輕強(qiáng)迫癥患者的治療 對(duì)于兒童及年輕強(qiáng)迫癥患者，CBT應(yīng)始終作為一線治療，而ERP應(yīng)作為核心組分。對(duì)于3-8歲的強(qiáng)迫癥患兒，ERP相當(dāng)有效且接受度高。研究顯示，強(qiáng)迫癥家族史強(qiáng)陽性的兒童對(duì)傳統(tǒng)CBT的治療反應(yīng)相對(duì)較差，可能與家庭容納現(xiàn)象有關(guān)。針對(duì)年齡較小的強(qiáng)迫癥患兒，CBT的關(guān)鍵改良措施包括解決家庭容納問題，高頻率的家庭會(huì)議，以及開展完整療程的ERP。此類CBT（d+=1.742）及CBT+SSRI（d+=1.710）針對(duì)兒童強(qiáng)迫癥的效應(yīng)量很高，而單用藥物相對(duì)較低（d+=0.746）。 家庭CBT治療也可有效治療兒童青少年強(qiáng)迫癥，尤其是對(duì)于家庭容納現(xiàn)象較嚴(yán)重的患者。此外，團(tuán)體CBT及基于智能手機(jī)/平板電腦的CBT也展現(xiàn)出了潛力。 如果強(qiáng)迫癥狀較為嚴(yán)重、CBT治療失敗、無法接受到正規(guī)CBT、存在藥物治療可能有效的共病（如抑郁），或患兒父母及醫(yī)生評(píng)估確有必要時(shí)，可早期引入藥物治療。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，SSRI治療這一患者群體耐受性良好且有效。舍曲林及氟伏沙明已獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于6-8歲強(qiáng)迫癥患兒的治療。建議低劑量起始、緩慢加量、使用最高推薦劑量；治療有效、病情穩(wěn)定后6-12個(gè)月，應(yīng)對(duì)藥物治療進(jìn)行回顧。 如果治療無效或療效不理想，可嘗試換用另一種SSRI。對(duì)于CBT療效欠佳的患者，SSRI治療有望改善強(qiáng)迫癥狀。氯米帕明也可能有效，但因安全性問題而不建議作為一線治療。如果沒有明確的心臟禁忌證，氯米帕明事實(shí)上也可一用，但治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖。若使用多種SSRI及氯米帕明療效不佳，或共病抽動(dòng)障礙，可考慮聯(lián)用低劑量抗精神病藥（如阿立哌唑或利培酮）增效治療，但建議用藥時(shí)間能短則短，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)——這些藥物并未正式獲批治療強(qiáng)迫癥，也不宜常規(guī)用于兒童。 復(fù)發(fā)的預(yù)防 強(qiáng)迫癥常遷延為慢性且易反復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)在強(qiáng)迫癥的優(yōu)化治療中扮演著重要的角色。成年強(qiáng)迫癥患者中，只有大約五分之一能夠完全康復(fù)；兒童強(qiáng)迫癥患者中，有60%持續(xù)存在閾上或閾下強(qiáng)迫癥狀。起病早、病程長(zhǎng)、需住院治療、存在共病、強(qiáng)迫癥家族史陽性或可預(yù)測(cè)強(qiáng)迫癥遷延不愈。強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)不僅會(huì)造成顯著的痛苦、功能損害及生活質(zhì)量下降，患者對(duì)既往有效的治療手段的反應(yīng)也會(huì)受損。 迄今為止，探討強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)預(yù)防的研究主要圍繞SSRI及氯米帕明在維持期的使用，與安慰劑進(jìn)行對(duì)照比較的時(shí)長(zhǎng)通常在12個(gè)月內(nèi)。隨訪時(shí)間更長(zhǎng)以及探討CBT預(yù)防復(fù)發(fā)的研究相對(duì)較少。大部分研究顯示，SSRI相比于安慰劑可以更好地預(yù)防成年患者復(fù)發(fā)；即便患者在SSRI治療下長(zhǎng)期保持良好狀態(tài)，一旦停藥也面臨著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的升高。 對(duì)于存在共病的強(qiáng)迫癥患者，復(fù)發(fā)尤其常見；兒童強(qiáng)迫癥患者若共病其他疾病，復(fù)發(fā)幾乎是常態(tài)?？紤]到兒童青少年期是達(dá)成社會(huì)、教育、職業(yè)里程碑的關(guān)鍵階段，預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)于年輕患者的意義尤其重大。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了SSRI預(yù)防兒童強(qiáng)迫癥復(fù)發(fā)的效應(yīng)，結(jié)果顯示帕羅西汀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。尚無證據(jù)提示強(qiáng)迫癥患者何時(shí)可以安全停藥，大部分指南仍強(qiáng)調(diào)維持治療應(yīng)持續(xù)至少12個(gè)月，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于醫(yī)生而言，由于證據(jù)有限，在某個(gè)特定時(shí)間點(diǎn)決定患者是否停藥很有難度。當(dāng)復(fù)發(fā)初見端倪時(shí)，重新使用「強(qiáng)化」CBT或藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的效果并不明確。然而，建議提前制定復(fù)發(fā)管理計(jì)劃，與患者及其家人開展協(xié)作，對(duì)復(fù)發(fā)高危征象保持警惕，并保證能快速接觸到之前明確有效的治療手段。若決定停藥，則應(yīng)首先向患者解釋潛在后果，如停藥癥狀及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，之后緩慢減停。SSRI在數(shù)月（而非數(shù)周）內(nèi)減停，可能有助于降低停藥癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 難治性強(qiáng)迫癥的治療 接受具有充分循證學(xué)證據(jù)的一二線治療后，部分強(qiáng)迫癥患者仍持續(xù)存在足以損害功能的強(qiáng)迫癥狀。此時(shí)可考慮的方案包括繼續(xù)使用現(xiàn)有SRI、換用另一種SRI、聯(lián)用第二代抗精神病藥增效治療、將SRI加量至最高可耐受劑量等。 盡管臨床常推薦換用另一種SRI，但支持這一做法的證據(jù)其實(shí)很少。若此前使用一線治療有效但療效不充分，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及meta分析證據(jù)支持聯(lián)用第二代抗精神病藥增效治療，但此舉屬于超說明書用藥。利培酮的證據(jù)最多，且結(jié)果總體上為陽性。阿立哌唑也擁有一定的證據(jù)；一項(xiàng)meta分析顯示，阿立哌唑的效應(yīng)量高于利培酮（d=1.11 vs. 0.53）。針對(duì)喹硫平增效治療強(qiáng)迫的證據(jù)存在沖突，多項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究得到了陰性結(jié)果。 與抑郁癥研究不同，探討SSRI初始治療強(qiáng)迫癥的meta分析顯示，高劑量（最高推薦劑量，未超量）SSRI的療效優(yōu)于中低劑量，且對(duì)于共病抽動(dòng)及使用最高劑量治療超過12周的患者尤其明顯。然而，相比于低劑量，高劑量治療的耐受性相對(duì)較差，基層醫(yī)療（primary care）應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2011年，F(xiàn)DA就西酞普蘭≥40mg/d時(shí)的心律失常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)布了安全性警告；然而，2015年的一項(xiàng)meta分析僅找到了18例與西酞普蘭20-60mg/d相關(guān)的QTc間期延長(zhǎng)或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）個(gè)案，提示此類不良事件比較少見。 若此時(shí)療效仍不佳，則可考慮一些證據(jù)更少的藥物，如谷氨酸能調(diào)節(jié)劑、右旋苯丙胺及口服硫酸嗎啡等。例如，谷氨酸能調(diào)節(jié)劑包括美金剛、利魯唑、托吡酯、拉莫三嗪、N-乙酰半胱氨酸、氯胺酮等，這些藥物擁有不同強(qiáng)度的治療強(qiáng)迫癥的證據(jù)。其他一些藥物如吲哚洛爾、氯硝西泮、丁螺環(huán)酮、鋰鹽也擁有研究證據(jù)，但結(jié)果不一致且一些安慰劑對(duì)照研究結(jié)果為陰性。5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊也顯示出了一定潛力。 無創(chuàng)神經(jīng)刺激手段中，作用于運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)（SMA）的8字形線圈低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（LF-rTMS），以及作用于背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)/前扣帶回皮質(zhì)的H7線圈高頻深部重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（HF-deep-rTMS），似乎是難治性強(qiáng)迫癥的有潛力的治療手段。目前亟需開展大規(guī)模研究，以復(fù)制現(xiàn)有發(fā)現(xiàn)，并評(píng)估上述治療手段的長(zhǎng)期療效。經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療難治性強(qiáng)迫癥的研究尚處于相當(dāng)初步的階段，有待進(jìn)一步探討。 對(duì)于高度難治及嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥患者，腦深部電刺激（DBS）及毀損術(shù)均有一定療效；然而，由于證據(jù)有限，目前尚難以確定針對(duì)具體患者宜選用何種治療手段。進(jìn)一步澄清毀損或刺激各神經(jīng)靶點(diǎn)的不同效應(yīng)，以及更好地理解軀體、藥物及心理干預(yù)手段的交互作用，有助于推動(dòng)這一領(lǐng)域的個(gè)體化治療。就患者選擇及治療方案標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)成共識(shí)有助于收集臨床轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)，并進(jìn)行不同研究中心之間的比較。 其他一些手段，如MRI引導(dǎo)下的聚焦超聲治療、激光間質(zhì)熱療等，有望提供更安全、性價(jià)比更高的外科治療手段。 文獻(xiàn)索引：Fineberg NA, Hollander E, Pallanti S, et al. Clinical advances in obsessive-compulsive disorder: a position statement by the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders [published online ahead of print, 2020 May 18]. Int Clin Psychopharmacol. 2020;10.1097/YIC.0000000000000314. doi:10.1097/YIC.00000000000003142020年05月27日4621
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汪靜副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 精神科 最近在好大夫和微信上有很多患者咨詢，我發(fā)現(xiàn)在此期間強(qiáng)迫癥狀加重的患者比較多，對(duì)此專門作出一個(gè)解答，希望對(duì)大家有所幫助。我想有以下幾種原因：1、突發(fā)的應(yīng)激事件干擾了正常的治療流程。比如：有些患者突然沒有藥吃了，也不便于復(fù)診，該調(diào)藥、換藥了沒有及時(shí)得到幫助；有些患者的心理治療突然停了…2、焦慮和恐懼情緒所致。因?yàn)閷?duì)病毒的正常恐懼情緒，導(dǎo)致我們的焦慮感加重，從而強(qiáng)迫行為也會(huì)加重。比如：有些患者以前有反復(fù)洗手的癥狀，經(jīng)過一段事件的治療之后本來有所好轉(zhuǎn)，處于疫情期間又不得不勤洗手，所以沒有控制好情緒和藥物治療的情況下，可能就又會(huì)出現(xiàn)反復(fù)洗手的癥狀。1、首先，我們還是強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性。如果你此時(shí)斷藥了或者心理治療停止了之后，出現(xiàn)了這種強(qiáng)迫加重的情況。那么就需要及時(shí)復(fù)診，然后和醫(yī)生說明情況，爭(zhēng)取一次多開一些藥。同時(shí)在有條件的情況下可以通過遠(yuǎn)程的心理治療來保持治療的連續(xù)性。2、接納你此時(shí)的恐懼和焦慮。恐懼和焦慮都是正常的情緒，我們不能讓它們完全消失，但痛苦是對(duì)這些情緒的覺知，我們可以改善自己痛苦的感受。比如說：你可以靜坐下來，然后嘗試放慢自己呼吸的頻率，深深的吸氣保持5-7秒，然后再緩緩的呼氣保持5-7秒，在呼吸的時(shí)候，把注意力放在數(shù)數(shù)上，感受自己呼吸的深度，感受身體的各種感覺。當(dāng)你的注意力回到自己的身體上，覺得放松一些之后，告訴自己：我知道我現(xiàn)在的焦慮和恐懼都是正常的，我可以通過放松來緩解這種情緒，我完全做得到。3、家人應(yīng)當(dāng)對(duì)強(qiáng)迫癥狀加重的患者給予更多的關(guān)心。隨時(shí)觀察ta的行為，進(jìn)行溝通的交談，看看ta是否出現(xiàn)了痛苦的感受，通過居家的運(yùn)動(dòng)、看電影、做飯、做家務(wù)等方式來轉(zhuǎn)移ta的注意力，使之不要局限于心理的感覺，回到當(dāng)下的生活中。2020年03月04日3540
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閆俊主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 臨床心理科 疫情下強(qiáng)迫病友呢，也要注意自己的病情的應(yīng)對(duì)，一個(gè)是要準(zhǔn)備好相應(yīng)的一些藥物和應(yīng)急的藥物，因?yàn)橐咔槠陂g有諸多的不便，一定要保證藥物的應(yīng)用，充分第二個(gè)能跟自己呢，經(jīng)常診療的醫(yī)生呢，能有一個(gè)聯(lián)系的方式，無論是網(wǎng)上還是個(gè)人的那么盡量的減少去醫(yī)院第三一定要有正確的信息來源了解國(guó)家相關(guān)的疫情規(guī)定，不要人云亦云和四處的看各種網(wǎng)絡(luò)第四，第四要跟那很多家屬病友群有多交流，避免一個(gè)人陷入孤獨(dú)感，然后呢，也要注意自己整個(gè)的生活的規(guī)律和體能的鍛煉，并且呢，要積極的開拓自己的整個(gè)業(yè)余生活減少呢，對(duì)很多疫情和強(qiáng)迫的關(guān)注，祝大家健康。2020年02月27日1550
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 強(qiáng)迫癥的治療，包括藥物治療，心理治療和個(gè)人成長(zhǎng)三個(gè)方面藥物治療可以有效的緩解強(qiáng)迫癥狀發(fā)作的頻率和強(qiáng)度減輕。 患者的焦慮情緒。 心理治療對(duì)患者的幫助體現(xiàn)在兩個(gè)方面，首先是幫助患者識(shí)別強(qiáng)迫癥狀，包括強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為盡可能的幫助患者避免陷入一味的強(qiáng)迫癥的重復(fù)當(dāng)中。 繼而降低強(qiáng)迫癥狀，對(duì)患者日常生活的負(fù)面影響。 心理治療的第二個(gè)作用就是幫助患者透過癥狀去看到。 內(nèi)在心理世界當(dāng)中發(fā)生的一些現(xiàn)象。 我們稱為無意識(shí)當(dāng)中。 被壓抑的一些。 難以表達(dá)的情緒。 難以實(shí)現(xiàn)的一些愿望。 或者既往經(jīng)歷當(dāng)中遇到的一些廠商留下的一些陰影。 通過這樣的一個(gè)內(nèi)在心理的工作。 患者的癥狀往往也會(huì)在不知不覺當(dāng)中得以減輕。 整個(gè)的一個(gè)治療，除了藥物和心理還有一個(gè)很關(guān)鍵的就是個(gè)體的心智成長(zhǎng)。 我們知道強(qiáng)迫癥的患者通常具有一些。 人格當(dāng)中的薄弱環(huán)節(jié)，比如說他們過于刻板。 過分的追求完美。 過于的謹(jǐn)小慎微，非常的細(xì)致化或者。 過于的控制。 而這些都會(huì)給他們的生活帶來很多的麻煩，增加應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)困難的一些阻力。 而個(gè)人的成長(zhǎng)。 個(gè)體對(duì)心理學(xué)感興趣，對(duì)強(qiáng)2020年02月23日1340
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 強(qiáng)迫癥，又稱強(qiáng)迫障礙，以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念（如強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫懷疑）和強(qiáng)迫行為（如強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作）等強(qiáng)迫性癥狀為主要表現(xiàn)，全球發(fā)病率約為1% ～ 3%。多數(shù)患者認(rèn)為這些觀念或行為是沒有必要的，是違反自己意愿的，卻無法擺脫，在“強(qiáng)迫”和“反強(qiáng)迫”的斗爭(zhēng)中，患者逐漸感到焦慮和痛苦，這也嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量甚至社會(huì)功能。然而，強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生絕不是由于“想太多”，其重要的病理基礎(chǔ)之一是患者正常的腦神經(jīng)微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了改變2020年02月21日5215
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陳偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心理科 強(qiáng)迫癥的病人呢，很多人會(huì)反復(fù)的去洗手，他們感覺手上會(huì)有很多病毒，細(xì)菌會(huì)威脅到自己的健康，這樣的想法呢，其實(shí)和我們幾十年來，社會(huì)上流傳的一些習(xí)慣呃和說法是吻合的，因?yàn)槲覀円恢币詠戆。谛麄鳉⒕鷾缇倪@種好處以及這種細(xì)菌的這種危危害。 而事實(shí)上呢，我們近年來的一些研究表明，過于的這種清潔不見得會(huì)讓人變得更健康。 過度的去殺菌啊，滅菌啊，反而會(huì)讓我們?nèi)梭w的這個(gè)腸道內(nèi)的這種菌群變得失調(diào)，變得單一而腸道菌群的失調(diào)呢，就和我們?nèi)说倪@種身體的健康以及心理的健康都會(huì)有很多的影響。 所以說我們?nèi)绻鲇诮】档目紤]是不推薦過度的去洗手和殺菌。2019年07月16日21148
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強(qiáng)迫癥相關(guān)科普號(hào)
馬燕桃醫(yī)生的科普號(hào)
馬燕桃 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第六醫(yī)院
雙相障礙
6015粉絲90.8萬閱讀
張川江醫(yī)生的科普號(hào)
張川江 主任醫(yī)師
內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心
精神科
3113粉絲16.7萬閱讀
董介正醫(yī)生的科普號(hào)
董介正 副主任醫(yī)師
杭州市第七人民醫(yī)院
精神六科（抑郁障礙）
8014粉絲58.9萬閱讀