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武海英主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 產(chǎn)科 前置胎盤(pán)圍產(chǎn)期管理簡(jiǎn)易流程 1、宮內(nèi)孕28周前診斷為“胎盤(pán)低置/前置狀態(tài)”，期間隨著妊娠子宮的增大胎盤(pán)也會(huì)隨之上 長(zhǎng)，有可能變成正常，需常規(guī)產(chǎn)檢。 2、宮內(nèi)孕28周后則診斷為“前置胎盤(pán)”，需多注意休息，避免勞累，常規(guī)產(chǎn)檢，如為瘢痕子宮或彩超可疑“胎盤(pán)植入”，我們會(huì)根據(jù)情況建議行核磁共振（MRI）檢查進(jìn)一步評(píng)估病情。 3、無(wú)痛性反復(fù)陰道出血為前置胎盤(pán)的典型癥狀，如出現(xiàn)少量出血，請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系評(píng)估病情決定門(mén)診或住院治療；如出血量大（等于或多于月經(jīng)量），請(qǐng)及時(shí)住院治療。 4、無(wú)癥狀的完全性前置胎盤(pán)可至37周終止妊娠，建議36周后住院； 邊緣性前置胎盤(pán)可至38周終止妊娠，建議37周后住院； 部分性前置胎盤(pán)根據(jù)胎盤(pán)覆蓋宮頸口情況適時(shí)終止妊娠，建議36周適時(shí)住院； 前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入或瘢痕子宮胎盤(pán)位于前壁者34-36周適時(shí)終止，建議34周適時(shí)住院。 本文系武海英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月28日
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2016年02月03日25092
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趙先蘭主任醫(yī)師 鄭大一附院 產(chǎn)科 一、什么是兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)？其危害有哪些？怎樣診斷？?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤(pán)是指既往曾做過(guò)剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤(pán)，目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤(pán)附著于原子宮切口瘢痕部位者稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率逐年增加，而兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)易合并胎盤(pán)植入，并發(fā)胎盤(pán)植入進(jìn)一步增加了出血風(fēng)險(xiǎn)和出血量，極易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的大出血，大大增加了子宮切除率，甚至威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入中，約90%的患者術(shù)中出血超過(guò)3000ml，10%的患者超過(guò)10000ml。因此，如何有效地減少出血量是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的根本目的。目前，術(shù)前診斷前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入主要依賴彩色多普勒超聲和核磁共振檢查，經(jīng)腹彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的敏感性為77.3%，特異性為98.4%。彩色多普勒對(duì)于診斷前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入是高度可靠的，但是對(duì)于一些難以診斷的病例聯(lián)合核磁共振檢查能提高診斷的準(zhǔn)確性。鑒于有一部分胎盤(pán)植入患者是在分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)未能順利娩出才確診，強(qiáng)行剝離胎盤(pán)極易引起不能控制的大出血甚至子宮切除的可能。因此，為了術(shù)前盡可能的準(zhǔn)確診斷，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于超聲提示可能為穿透性胎盤(pán)植入者，建議進(jìn)行核磁共振檢查。二、患了該病怎么辦？鑒于該病可能引起致命性的大出血及子宮切除的可能性，甚至危及到孕產(chǎn)婦的生命安全，如果您不幸患了此病，建議您一定到血源豐富、技術(shù)水平高及醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)的大醫(yī)院診治。以往處理胎盤(pán)植入的有效方法是子宮切除術(shù)，這種根治性的手術(shù)，雖然減少了并發(fā)癥，但卻喪失了生育能力，保留子宮的手術(shù)極易導(dǎo)致大出血和其它嚴(yán)重并發(fā)癥，因而選擇合適的手術(shù)方式以減少胎盤(pán)植入術(shù)中術(shù)后出血并降低子宮切除率已經(jīng)成為近年產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題及亟待解決的難題。隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其在產(chǎn)科出血止血中的應(yīng)用技術(shù)也逐漸成熟，近年來(lái)控制兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血常采用髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞，能有效地減少出血量及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保留生育功能起到了重要的作用，但是這種盆腔血管栓塞方法，往往是已經(jīng)出現(xiàn)大出血后的一種補(bǔ)救辦法。近兩年，我們的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將腹主動(dòng)脈球囊阻斷應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，較前述剖宮產(chǎn)術(shù)加子宮動(dòng)脈栓塞有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管是在剖宮產(chǎn)術(shù)前事先放置于腹主動(dòng)脈內(nèi)，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)胎兒娩出的瞬間，立即充盈球囊，可達(dá)到迅速止血的效果；而腹主動(dòng)脈球囊阻斷僅是在剖宮產(chǎn)術(shù)中暫時(shí)阻斷盆腔血供，使得手術(shù)視野清晰，有利于術(shù)中止血，避免了盆腔血管介入栓塞的并發(fā)癥，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生。總之，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的手術(shù)方案在不斷的改進(jìn)，近年來(lái)，保留子宮并減少并發(fā)癥的手術(shù)方案一直是研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入技術(shù)在產(chǎn)科出血方面的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越深入。研究顯示兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)，術(shù)中暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，可有效減少出血及出血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，降低了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。2015年01月02日42501
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秦峰副主任醫(yī)師 綿陽(yáng)市人民醫(yī)院 生殖健康與不孕科 患者女 30歲 G4P1 2次人流 2007年9月行剖宮產(chǎn) 末次月經(jīng) 2008.9.26 預(yù)產(chǎn)期2009.7.3. 孕婦因“停經(jīng)37+1周。下腹陣發(fā)性疼痛伴見(jiàn)紅10小時(shí)”于2009.6.13 11：00入院 既往史：否認(rèn)肝炎結(jié)核病史， 否認(rèn)外傷史 ，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史， 預(yù)防接種史不詳。于2007年9月在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院查體：T37.0C P 88次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 心肺無(wú)異常 腹膨隆 雙下肢I(xiàn) 度水腫 產(chǎn)檢：宮高28cm 腹圍104cm 胎位：橫位 胎心140次/分，宮口：未開(kāi)，骨盆測(cè)量：25—29—21—9。血常規(guī)：WBC：11.65*10.9 N79% L12% Hb 81g/L Plt 凝血分析：PT11.1秒， TT 13.2秒， FBG 4.297g/LB超:橫位 雙頂徑9.2cm 股骨徑7.0cm 羊水5.5cm 胎盤(pán)：左側(cè)壁2級(jí)，胎盤(pán)厚5.7cm,回聲不均勻，其內(nèi)探及多個(gè)不規(guī)則囊性無(wú)回聲，胎盤(pán)下緣似附宮內(nèi)口。探極胎心。結(jié)論：目前宮內(nèi)活胎，胎盤(pán)前置狀態(tài)。入院診斷：1 G4P1 37+1周孕宮內(nèi)活胎先兆臨產(chǎn) 2橫位 3 瘢痕子宮 4前置胎盤(pán) 于6月13日在持硬麻+強(qiáng)化下行剖宮產(chǎn)術(shù) 術(shù)中見(jiàn)腹壁各解剖層次不清，盆腹腔廣泛粘連，未見(jiàn)各層次結(jié)構(gòu)，進(jìn)腹困難，部分網(wǎng)膜粘連于子宮下段前壁，膀胱上移粘連于子宮下段原剖宮產(chǎn)子宮切口處，粘連致密分離困難。子宮下段菲薄，長(zhǎng)約5cm 子宮下段前壁見(jiàn)一約2*2*3cm2 肌層缺失，僅有子宮漿膜層覆蓋，羊水清涼，約600ml，胎盤(pán)打洞后以臀位順利取出一活嬰，臍帶長(zhǎng)50cm，附著在胎盤(pán)中央，胎盤(pán)大小約18*17*3.5cm3附著在子宮前壁，部分覆蓋子宮下段及宮頸內(nèi)口，覆蓋于子宮下段前壁的胎盤(pán)粘連植入于肌層，剝離困難。徒手剝離胎盤(pán)后，子宮下段胎盤(pán)剝離面廣泛滲血，部分部位出血洶涌。2/0可吸收線8字縫合胎盤(pán)剝離面，子宮下段不全破裂出縫合止血。子宮下段及體部多處網(wǎng)狀縫合止血，仍見(jiàn)子宮下段廣泛出血洶涌。分離多處粘連帶，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后 ，子宮下段胎盤(pán)剝離面仍出血洶涌，并出現(xiàn)子宮收縮乏力，立即給予子宮注射縮宮素20單位，靜推鈣劑，按摩子宮等措施，出血仍洶涌，以達(dá)3500ml患者處于休克狀態(tài)，再繼續(xù)保守手術(shù)可能危及患者生命，向家屬交代病情后，行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中共失血約4000ml,術(shù)中給予紅懸6單位，血漿1260ml，術(shù)后給予紅懸4單位抗休克擴(kuò)容治療，并給于抗炎抗DIC對(duì)癥糾正酸堿電解紊亂等治療。患者于術(shù)后第7天治愈出院。術(shù)后診斷：1 G4P2 37+1周孕宮內(nèi)活胎已剖宮產(chǎn) 2橫位 3瘢痕子宮 4子宮收縮乏力 5子宮不全破裂 6 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán) 7胎盤(pán)粘連 胎盤(pán)植入 8產(chǎn)后出血 9失血性休克失代償期 10 DIC 11失血性貧血12盆腹腔粘連 13子宮次全切除術(shù)后 14足月成熟兒2討論 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義是上次剖宮產(chǎn)本次為前置胎盤(pán)，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤(pán)。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜缺陷，絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入。1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的5.3倍。2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率為39%，胎盤(pán)植入病例中70.2%合并前置胎盤(pán)。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤(pán)和胎盤(pán)置入的發(fā)生率相應(yīng)增加。所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，應(yīng)特別注意胎盤(pán)附著的位置。若胎盤(pán)附著于子宮前壁下段，妊娠28周后應(yīng)考慮為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理 （1）對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者發(fā)現(xiàn)及早處理,仔細(xì)交代其繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，增加營(yíng)養(yǎng)，減少和預(yù)防妊娠合并癥的發(fā)生。對(duì)早期出血的患者，產(chǎn)科治療應(yīng)及時(shí)介入，改善其一般情況，必要時(shí)少量多次輸血，糾正其貧血癥狀。（2）妊娠32周后，密切觀察陰道出血情況，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，必要時(shí)住院觀察待產(chǎn)，避免僥幸心理，防止陰道出血，予促胎兒肺成熟等措施，有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，及時(shí)終止妊娠。（3）終止妊娠時(shí)，組織安排好有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和麻醉醫(yī)生在場(chǎng)。（4）要有良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，建立暢通的靜脈通道并準(zhǔn)備大量血源。（5）適時(shí)終止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血時(shí)才手術(shù)。（6）此類孕婦多要行子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)向孕婦及家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明同時(shí)有切除子宮的可能性。 本例診治提示：患者為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)史，兩次人流史。術(shù)前B超提示胎盤(pán)前置狀態(tài)，胎盤(pán)前壁。應(yīng)高度警惕兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，對(duì)術(shù)中出血要有充分的估計(jì)，及對(duì)術(shù)中行子宮切除術(shù)要有預(yù)見(jiàn)性，手術(shù)醫(yī)生及患者家屬都應(yīng)有思想準(zhǔn)備。術(shù)前血常規(guī)提示Hb81g/L，有條件者可在術(shù)前輸血糾正貧血后手術(shù)。本例患者入院時(shí)即有不規(guī)則宮縮，有急診手術(shù)指針，可在備血前提下邊輸血邊手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)粘連致密，進(jìn)腹困難，增加手術(shù)難度，常規(guī)辦法止血困難，盡早安排有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生上臺(tái)手術(shù)，及時(shí)切除子宮是挽救患者生命的有效方法.術(shù)中術(shù)后積極處理并發(fā)癥，防止多器官功能的衰竭。2011年12月08日20331
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