腹部切口手術(shù)后，很多病人發(fā)現(xiàn)，這個切口處出現(xiàn)一個質(zhì)地很柔軟的腫塊，不知道是什么原因。腫塊在站立時明顯，平臥位后消失，剛開始比較小，后來會越來越大。很多醫(yī)生告訴你沒有什么大的事情，餓，可以用腹帶包扎就可以了，其實這種說法是錯誤的，現(xiàn)在這種情況就是我們常說的切口疝，切口疝的話，就是需要手術(shù)的，不手術(shù)疝氣會越來越大，有時會出現(xiàn)腸梗阻壞死，所以一定要關(guān)注切口，手術(shù)后的腫塊，一定要找?？漆t(yī)生，看看是否需要進一步的處理，以免造成很大的危險。 本文系張凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

造口旁疝發(fā)生在腹壁人工造口之后，由于造口過松或造口周圍的腹壁組織術(shù)后愈合不良形成缺損，腹腔內(nèi)的腸管等臟器通過此缺損從造口旁突出而形成疝。我國每年約有十萬人接受永久性腸造口手術(shù)，而造口旁疝是造口術(shù)后最常見的晚期并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達20~30％。造口旁疝的主要表現(xiàn)是在造口周圍出現(xiàn)向外突出的皮下腫塊，患者多會出現(xiàn)局部鈍痛，墜脹、消化不良、便秘等不適，嚴重時還會出現(xiàn)嵌頓或腸梗阻。手術(shù)是治愈造口旁疝的唯一手段。但是造口旁疝是所有腹壁疝中修補難度最大、也是失敗率最高的。其他所有的腹壁疝都可以修補完全覆蓋缺損，而造口疝修補時必須保留造口，即腹壁必須有腸管通過；二是修補后通過造口腸管的腹壁開孔必須大小恰到好處，大了很快即會復(fù)發(fā)，小了會造成造口血供障礙以及大便不能順利排出；此外造口是大便的出口，手術(shù)極易發(fā)生污染和感染。以往造口疝的修補多通過開放手術(shù)完成，手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，疝外科醫(yī)生也嘗試用腹腔鏡技術(shù)進行造口疝的修補，其優(yōu)點顯而易見：1、創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度輕，恢復(fù)快，住院時間短；2、腹腔鏡手術(shù)切口遠離原切口，避免了開腹手術(shù)時可能出現(xiàn)的手術(shù)區(qū)域的污染；3、對原手術(shù)切口已形成的疤痕組織無需分離或切除，使得切口并發(fā)癥發(fā)生率大為下降；因此病人更易接受。但隨之帶來的是手術(shù)難度的大幅度增加，腹腔鏡分離必須更加細致以避免造口腸管和系膜的損傷，修補時腹壁造口大小的控制在腹腔鏡下更難。因此上海乃至國內(nèi)能夠開展完全腹腔鏡下造口旁疝的醫(yī)院很少。我院湯主任領(lǐng)銜的疝與腹壁外科專業(yè)團隊在過去的幾年里大膽嘗試，突破技術(shù)難關(guān)，掌握了相關(guān)技術(shù)，推動了我院本專業(yè)的發(fā)展。我院疝和腹壁專業(yè)組是上海為數(shù)不多的專業(yè)疝外科團隊，團隊成員雖然年輕，但無論是臨床還是科研，都達到了國內(nèi)先進水平。尤其是通過腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝、切口疝、臍疝、造口旁疝等各種類型疝，已成為我們的常規(guī)手段，對高難度腹壁腫瘤的切除和重建也有豐富的臨床經(jīng)驗。疝與腹壁專業(yè)組的全體成員都表示：希望通過東方醫(yī)院這個優(yōu)秀平臺，打造上海乃至中國最優(yōu)秀的疝和腹壁外科團隊。本文系朱曉強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

切口疝俗稱“刀口疝”，發(fā)生于腹部手術(shù)之后，由于切口感染、愈合不良等因素造成腹壁切口中起主要支撐作用的肌肉腱膜組織未能良好對合，導(dǎo)致切口下方的腹壁缺損形成，腹腔內(nèi)的腸管和網(wǎng)膜等臟器或組織通過這樣的缺損突出腹腔外而形成。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人口平均壽命的延長，大型手術(shù)以及老年甚至高齡患者的手術(shù)越來越多，導(dǎo)致切口疝的發(fā)生也呈現(xiàn)上升趨勢。從男女比例來看，由于女性的腹壁肌肉強度低于男性，因此與腹股溝疝的發(fā)病情況正好相反，切口疝在女性更為常見。因為切口疝患者原先多做過比較大的腹部手術(shù)，因此患者普遍懼怕再次手術(shù)，同時這些老年病人往往伴有其他內(nèi)科疾病而延誤了治療。臨床上也經(jīng)常碰到一直到形成巨大切口疝嚴重影響生活或出現(xiàn)心肺功能紊亂、嵌頓等并發(fā)癥才來求治的情況。不愿意手術(shù)的原因是許多患者覺得原先的手術(shù)創(chuàng)傷已經(jīng)很大了，再次在腹壁上開個口子，身體更加難以承受。其實這是一種誤解，目前切口疝的首選治療方式并非再劃一個大口子的開放手術(shù)，而是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡切口疝的修補手術(shù)只是在腹壁上打3-5個5-10mm的小孔，先分離前次手術(shù)造成的腹腔內(nèi)粘連，將突出的腸管分離出來放回腹腔，然后再用補片對缺損進行修補，除了修補效果大為改善，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷也大為減小，做過腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者普遍感覺較前一次手術(shù)恢復(fù)快了很多。即使對有些體積很大或者腹腔內(nèi)粘連很重的切口疝病人，腹腔鏡下完成全部手術(shù)步驟有困難時，我們也可以采用所謂的“雜交”手術(shù)的方法——即開放和腹腔鏡兩者結(jié)合的方法完成手術(shù)，所做的開放切口也遠小于原先純開放的手術(shù)切口，最大限度減小了對患者的手術(shù)創(chuàng)傷。需要指出的是，切口疝尤其是巨大切口疝的治療與普通疝還是有所不同的，具有手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高等的特點，容易在術(shù)后出現(xiàn)腹腔間隔綜合癥、心肺功能衰竭等情況，因此治療過程需格外小心。因此我們還是建議已經(jīng)明確診斷切口疝的患者，如果距前一次手術(shù)超過半年，只要身體情況允許，還是應(yīng)當(dāng)盡早接受手術(shù)治療，避免因缺損迅速增大而加大手術(shù)難度以及增加并發(fā)癥發(fā)生概率，讓腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)幫助您盡早接受切口疝的困擾。本文系湯睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腹壁切口疝是腹內(nèi)臟器經(jīng)手術(shù)切口所致缺損突出于體表所形成的，是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～11%，主要表現(xiàn)為站立時切口處有疝塊突出，咳嗽或用力時更明顯。通常疝環(huán)較大，平臥后疝塊即自行回納消失。如疝塊較大有較多臟器和組織突出，可有腹部隱痛、牽扯下墜等不適。由于疝環(huán)寬大，很少發(fā)生嵌頓或絞窄。切口感染是切口疝最主要的病因，感染后切口二期愈合，疤痕組織多，腹壁有不同程度的缺損，切口部位腹壁強度明顯降低。據(jù)統(tǒng)計，切口感染后切口疝的發(fā)生率是一期愈合切口的5～10倍。預(yù)防切口感染是降低切口疝發(fā)生率的最重要的措施。切口疝多見于直切口。腹壁各層肌肉（除腹直肌肌纖維為縱行走向），腱膜和筋膜的纖維以及神經(jīng)均為橫形走向，直切口勢必切斷上述各層組織。此外，縫合后的直切口始終承受著橫向牽引的張力。如腹壁薄弱、腹腔內(nèi)壓力高，很易發(fā)生切口裂開。顯然，橫切口的切口疝發(fā)生率遠低于直切口，腹壁各層組織的橫向張力也有利于橫切口的對合。其他與原手術(shù)有關(guān)的因素為術(shù)中麻醉效果欠佳，腹壁強行對攏或縫合時腹壁各層組織未準確對合等。切口疝不僅給患者造成很大痛苦并影響其生活及工作，也給外科治療帶來了困難。切口疝不能自愈，而且會不斷擴大并造成心肺功能紊亂。及時手術(shù)修補是唯一有效的治療手段。補片修補治療腹壁切口疝已經(jīng)公認效果良好。

錢大伯六年前因為直腸癌做了根治手術(shù)，手術(shù)很成功，五年的觀察期也過去了，復(fù)查的結(jié)果沒有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，醫(yī)生告訴錢大伯直腸癌已經(jīng)完全治愈了。唯一的遺憾就是當(dāng)時由于直腸腫瘤的位置太低，肛門沒保住，在腹壁上做了永久人工肛門排出大便。治愈的喜悅沒持續(xù)多久錢大伯發(fā)愁的事又來了，這一年多從人工肛門的旁邊鼓出來一個軟軟的包，原本的造口變得很難看，而且越來越大，以前大便出來很暢快，近兩個月大便出來也變得困難了。錢大伯去了醫(yī)院，醫(yī)生經(jīng)過檢查告訴大伯這是“造口疝”，需要手術(shù)治療。 什么是“造口疝”呢？其實這是一種比較特殊的疝，它是在直腸或結(jié)腸手術(shù)后的人工肛門——即造口位置，由于局部腹壁薄弱以及腹腔壓力增高等導(dǎo)致腹腔內(nèi)的腸管也從造口旁的間隙突出到皮下所造成的。由于突出的腸管都是從造口旁突出的，所以醫(yī)學(xué)上也稱“造口旁疝”。此外，膀胱癌膀胱全部切除后回腸代替膀胱的造口也可以有相同的情況發(fā)生。錢老伯的癥狀是造口疝比較典型的臨床表現(xiàn)，早期僅影響美觀，以后會影響造口的排便功能，嚴重者甚至?xí)?dǎo)致腸梗阻腸壞死。 造口疝的發(fā)生率其實不低，有10%以上的造口患者會出現(xiàn)造口疝，對有癥狀或疝較大的患者的唯一有效方法就是通過手術(shù)修補缺損。由于造口出來的都是臟東西，同時造口本身就是一個相對薄弱位置，因此造口疝的修補是疝手術(shù)中比較難做的。錢大伯一聽要手術(shù)便暈了，上次直腸癌手術(shù)可是大傷元氣，直到手術(shù)后一年才基本恢復(fù)，現(xiàn)在年齡又大了6歲，已經(jīng)是八十有一，再來一刀怕是下不了手術(shù)臺了。醫(yī)生笑著對大伯說，以往的開放手術(shù)的確創(chuàng)傷大，有時候還需要做新的造口。但現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的已經(jīng)很成熟了，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為造口疝治療的首選方式，錢老伯的情況完全可以用腹腔鏡手術(shù)完成。手術(shù)只是在腹壁上打3-4個5-10mm的小孔，先把突出的腸管分離出來放會腹腔，然后再對缺損進行修補重建造口并重塑造口外形；同時隨著材料科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在還有和造口腸管和周圍腹壁形狀一致的特殊補片對缺損的腹壁進行修補，所以療效也大為改善。 錢老伯順利地完成了微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后不到一周就順利出院了。原來的包沒有了，腹壁形態(tài)恢復(fù)了，大便也通暢了。但需要指出的是，有些畏懼手術(shù)的造口疝患者，往往直到造口疝很大并出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥才來就醫(yī)，這不但會影響治療效果而且也導(dǎo)致了更大的手術(shù)風(fēng)險，得不償失。因此造口疝一旦產(chǎn)生，還是應(yīng)當(dāng)及時找疝外科醫(yī)生來決定進一步的治療方案。

腹部切口疝的定義為：臨床體檢可觸及或影像學(xué)檢查可顯示的原手術(shù)切口下的腹壁缺損，可伴有或不伴腹壁包塊——歐洲疝學(xué)會概念。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位，尤其是腹部縱行切口區(qū)。如切口獲得一期愈合，切口疝的發(fā)病率通常在1％以下，但如切口發(fā)生感染或者術(shù)后劇烈咳嗽、腹壓過高、反復(fù)膈逆等則發(fā)病率可達10％；傷口裂開者甚至可高至30％以上。單純縫合修補術(shù)后復(fù)發(fā)率 30%～50%，治療效果不滿意。 腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有可復(fù)性腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時更為明顯平臥休息則縮小或消失。包塊還納后，瘢痕區(qū)深部可觸及腹壁缺損。較大的切口疝有腹部牽拉感。伴食欲減退、惡心，便秘，腹部隱痛等表現(xiàn)。多數(shù)切口疝無完整疝囊，故疝內(nèi)容物常可以與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝，有時還伴有部分性腸梗阻。根據(jù)患者的手術(shù)史結(jié)合切口處癥狀，切口疝診斷并不困難，必要時可以進行B超或者腹部CT檢查予以確診。腹壁切口疝的形成主要與手術(shù)時患者的全身因素和局部因素有關(guān)。全身因素有：年齡偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等；局部因素有：切口感染、切口裂開、損傷腹壁神經(jīng)肌肉使腹壁薄弱、腹壁大塊缺損、關(guān)腹時張力過高、麻醉不全致組織撕脫、腹膜縫合不嚴、縫合組織錯位、切口內(nèi)血腫、積液以及術(shù)后用力咳嗽等。其中，切口感染是切口疝發(fā)生的主要原因。 腹部切口疝不能自愈，均需手術(shù)治療，由于切口疝絕大部分沒有腹膜，腹內(nèi)臟器和組織易與疝壁粘連，故患者常會出現(xiàn)腹部隱痛、不適或因粘連較重出現(xiàn)腸梗阻等。較大的切口疝如長時間沒有得到治療，疝囊會越來越大，出現(xiàn)疝囊皮膚糜爛，甚至破潰，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給手術(shù)治療帶來很大的困難。更危險的是，手術(shù)修補腹壁缺損后，原來突出在外的腹腔臟器和組織重新回納腹腔，增加了腹腔內(nèi)壓力，限制了膈肌的運動，可引起呼吸功能不全甚至致命。所以切口疝的治療要盡早。治療最佳時機通常在上次手術(shù)半年后，因為半年后原切口內(nèi)潛在的感染因素已消失，疤痕也已穩(wěn)定，為修補的成功提供了保障。實在無法耐受手術(shù)的患者建議使用彈力腹帶保護，防止切口疝嵌頓和減緩疝環(huán)增大速度。切口疝術(shù)式有傳統(tǒng)的直接組織縫合和人工材料修補術(shù)兩種（無張力修補術(shù)），前者在發(fā)達地區(qū)已經(jīng)少有使用。人工材料修補術(shù)是當(dāng)前國際公認的治療方法，大致有兩種補片選擇，一種是放置于腹膜外，用以加強腹壁肌層的聚丙烯補片，這類補片價格便宜，但是手術(shù)分離面積大，補片放置于腹壁內(nèi)，患者異物感明顯。另一種是可以放置于腹腔內(nèi)的防粘連補片，手術(shù)大致方法是：清理分離粘連于腹壁疝環(huán)部分的腹腔內(nèi)組織或臟器，顯露疝環(huán)，選擇適當(dāng)?shù)姆勒尺B補片固定于腹壁內(nèi)，加強腹壁強度組織腹腔內(nèi)容物疝出。這種補片價格偏貴，但是手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，最為重要的是復(fù)發(fā)率大大降低，是目前推薦使用的手術(shù)方式。 腹腔鏡的發(fā)展，是腔鏡下疝修補成為可能。對于腹部中小切口疝（疝環(huán)小于10cm）的患者是很好的選擇。手術(shù)不需要開刀，尤其是那些有過開刀手術(shù)經(jīng)歷對開放術(shù)式產(chǎn)生一定的恐懼的患者。只需要在腹部打1個直徑1cm和兩個直徑0.5cm的戳口，置入腔鏡和器械在電視腔鏡直視下進行手術(shù)，分離粘連、修復(fù)缺損、固定補片。術(shù)后患者恢復(fù)時間大大縮短，順利的話手術(shù)后1-2天即可出院。建議符合條件的患者到正規(guī)醫(yī)院的疝專科或者微創(chuàng)外科咨詢選擇這樣的術(shù)式進行治療。 常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科在治療腹壁切口疝有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，微創(chuàng)-腹腔鏡術(shù)式創(chuàng)傷小效果好值得推薦，我們根據(jù)患者的具體病情提供個體化的治療方案。常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 陳學(xué)敏副主任醫(yī)師 0519-68871341或68871342

黃東航教授什么是切口疝 切口疝是指腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口突出的疝。以下腹部中線切口發(fā)生率較高。發(fā)病率通常為1％以下，但切口感染發(fā)病率可達10％。在各種常用的腹部切口中，最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。正中切口和旁正中切口，因不損害肋間神經(jīng)而發(fā)生切口疝者較少；但正中切口（尤其是上腹部）因缺乏堅強的腹肌保護和正中線血供較差而發(fā)病者可較旁正中切口為多。切口疝的病因切口疝之所以多見腹部縱行切口，是因為除腹直肌外，腹壁各層肌肉及筋膜，鞘膜等組織的纖維大體上都是橫形走行的，縱行切口勢必切斷這些纖維；在縫合這些組織時，縫線容易在纖維間滑脫；已縫合的組織又經(jīng)常受到肌肉的橫向索引力而容易發(fā)生傷口羅裂。此外，縱行切口雖不致切斷強有力的腹直肌，但因肋間神經(jīng)可被切斷，其強度可能因此而降低。除上述解剖因素外，最主要的是切口感染所致腹壁組織破壞（由此引起的腹部切口疝占全部病例的50％左右）。其它如留置引流物過久，切口過長以至切斷肋間神經(jīng)過多，腹壁切口縫合不嚴密，手術(shù)中因麻醉效果不佳，縫合時強行拉攏創(chuàng)緣而致組織撕裂等情況均可導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。手術(shù)后腹部明顯脹氣或肺部并發(fā)癥導(dǎo)致劇烈咳嗽而致腹內(nèi)壓驟增，也可使切口內(nèi)層撕裂而發(fā)生切口疝。此外，創(chuàng)口愈合不良也是個重要因素，如年邁、營養(yǎng)差、腹肌萎縮、肥胖等。 切口疝的癥狀腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時更為明顯平臥休息則縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感。伴食欲減退、惡心，便秘等。檢查時可見切口疤痕處腫塊，小者直徑數(shù)厘米，大者可達10～20cm甚至更大。有時疝內(nèi)容可達皮下，此時常可見到腸型或蠕動波，捫摸則可感到腸管的咕嚕聲。腫塊復(fù)位后，多數(shù)可捫到腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。切口疝的鑒別診斷切口疝主要應(yīng)與腹壁膨出癥鑒別，主要區(qū)別在于：切口疝為腹壁缺損；腹壁膨出癥腹壁并無缺損，而是薄弱，多由腹壁肋間神經(jīng)損傷引起。觸診切口疝多可觸及明確的疝環(huán)；而腹壁膨出癥雖有局部膨隆，但無邊緣清楚的腫塊，也無明確疝環(huán)可捫及。B超、CT等檢查有助二者的鑒別。切口疝的治療主要為手術(shù)治療，僅在年邁體弱，不能耐受手術(shù)或者頑固性咳嗽不能控制者可使用彈性繃帶包扎。手術(shù)原則包括：①切除切口疤痕；②顯露疝環(huán)后，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織；③回納疝內(nèi)容物后，在無張力的條件下拉攏疝環(huán)邊緣，逐層細致地縫合健康的各層腹壁組織，必要時可用重疊縫合法加強之。以上要求對于較小的切口疝是容易做到的。對于較大的切口疝，因為腹壁組織萎縮的范圍過大，要求在無張力前提下拉攏健康組織有一定困難，則需內(nèi)置補片填補缺損，才能獲得滿意的修補。如在張力較大的情況下強行拉攏，即使勉強縫合，終究難免復(fù)發(fā)。補片放置可以采用開放手術(shù)，也可以采用腔鏡手術(shù)，或腔鏡與開放相結(jié)合的方法（又叫雜交手術(shù)）。切口疝雜交手術(shù)的方法與技巧一、概述：雜交技術(shù)(hybridtechnique)是指有序、有計劃地將腹腔鏡技術(shù)與開放手術(shù)相結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢，從而提高手術(shù)效率和療效的方法。手術(shù)步驟主要分為:(1)分離黏連，暴露疝環(huán)和錨定區(qū);(2)補片固定。二、方法術(shù)前進行體表疝環(huán)缺損標記并測量疝環(huán)大小，結(jié)合術(shù)前CT檢查選用補片規(guī)格。所有術(shù)式均采用全身麻醉，仰臥位。根據(jù)患者不同適應(yīng)證，各自按下面2種雜交技術(shù)方式行切口疝修補。1．腹腔鏡手術(shù)→開放手術(shù)→腹腔鏡手術(shù):(1)行腹腔鏡探查。戳孔遠離疝環(huán)10 cm以上，首個10 mm戳孔多選擇左上腹，充氣下或直視下切開，切開皮膚皮下，撐開肌層，置入戳卡，注意避免腹壁可能粘連腸管而造成的損傷，充氣維持氣腹壓力在1.6kPa。進鏡探查腹腔，第2、3個戳孔位置根據(jù)腹腔內(nèi)粘連情況，遠離疝環(huán)邊緣放置，一般位于腋前線、腋中線上，注意在腹腔鏡視野下引導(dǎo)放置。一般選擇1個10 mm troca，2個5 mm troca，粘連嚴重或疝較大操作困難時，可在對側(cè)增加第4個10 mm trocar。腹腔鏡下分離腹腔內(nèi)黏連，完整暴露疝環(huán)，回納疝內(nèi)容物。如腹腔內(nèi)黏連嚴重，不必強行在腹腔鏡下完全分離。(2)行開放手術(shù)。一般在疝囊正中心薄弱處打開4～6 cm小切口，沿原手術(shù)瘢痕切開皮膚皮下及疝囊，切口大小只需能暴露疝環(huán)及分離黏連即可，不需完全切開原切口。切除多余疝囊及瘢痕組織，分離腹腔鏡下不便于分離的致密黏連，仔細止血，防止腸管損傷。仔細分離出疝環(huán)邊緣和補片錨定區(qū)。補片從開放切口處直接置入，在開放視野下間斷縫合疝環(huán)與補片，縮小中線的疝缺損并對補片進行了內(nèi)圈的初步固定。(3)再次建立氣腹，氣腹壓維持在1.2kPa即可。在腔鏡下觀察補片的平整性，確保補片覆蓋疝環(huán)邊緣5cm以上，用螺旋釘將補片釘于疝環(huán)外圈的腹壁。螺旋釘距在1．5cm。加外圈6～8針全層懸吊固定。檢查腹腔無活動性出血點及臟器損傷后，解除氣腹，縫合各切口，可腹腔放置引流管1～3d。2．開放手術(shù)→腹腔鏡手術(shù):術(shù)前估計腹腔黏連嚴重的患者先行開放手術(shù)，直視下分離黏連，放置防黏連補片后轉(zhuǎn)為腔鏡下補片固定，省去腹腔鏡探查步驟。三、雜交手術(shù)的優(yōu)點切口疝的完全腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，特別是復(fù)發(fā)、巨大或粘連致密的切口疝。開放小切口協(xié)助分離致密粘連，可避免腸損傷，疝環(huán)中線關(guān)閉更方便、快速。雜交手術(shù)降低了完全腹腔鏡下分離粘連和縫合中線的難度。雜交手術(shù)的總并發(fā)癥率，特別是復(fù)發(fā)或膨出等重要并發(fā)癥要少于腹腔鏡手術(shù)。切除多余疝囊、瘢痕組織，不但能恢復(fù)病人的腹部外形，且具有美觀優(yōu)勢，還可減少術(shù)后漿液腫和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。腹腔鏡觀察可避免單純開放手術(shù)易遺漏隱匿疝的缺陷，也有利于補片的牢靠固定、展平。四、先開放手術(shù)還是先腔鏡手術(shù)用開放的方法分離黏連，在直視下結(jié)合手的觸感，可輕松將疝環(huán)周圍的黏連松解，大大減少腸管損傷的概率。而且先行開放手術(shù)，便于腹腔鏡trocar的設(shè)置，也減少了患者氣腹時間，利于麻醉。但開放方法在分離遠離疝環(huán)周圍的深部粘連時，存在暴露困難，操作不便的問題，這時在腹腔鏡下進行分離反而更有優(yōu)勢。對大多數(shù)腹腔內(nèi)黏連并不是非常嚴重的患者，優(yōu)先進行腹腔鏡探查，良好的視野可更為全面的評估腹壁疝缺損的大小，是否有隱匿切口疝，也便于切口大小和補片的選擇。是否選擇優(yōu)先腹腔鏡探查，主要取決于術(shù)前判斷腹腔黏連的情況。腫瘤術(shù)后的切口疝，腹腔黏連輕；而炎性疾病或合并術(shù)后傷口感染的患者疝環(huán)周圍黏連往往較重。體檢時，將患者松弛的腹壁和突出的疝囊抓起，用指尖觸摸疝環(huán)，如果疝環(huán)周圍空虛，也往往提示黏連并不嚴重。對腹腔粘連輕的患者，腹腔鏡可以輕松地完成粘連的分離，開放手術(shù)只是為了進行腹壁的整形和縮小疝環(huán)，顯著縮小手術(shù)切口和創(chuàng)傷，因此，推薦先行腹腔鏡探查。術(shù)前估計腹腔黏連嚴重的患者則宜先行開放手術(shù)。四、注意事項1.腹腔鏡trocar的設(shè)置需要注意盡量遠離錨定區(qū)，以便于操作。同時注意避免損傷腹壁下血管導(dǎo)致出血。2.需要特別注意的是在切口疝修補術(shù)中，熱損傷導(dǎo)致的遲發(fā)性腸穿孔比較常見，因此，對于致密的黏連，應(yīng)避免電刀接觸腸壁而用剪刀銳性分離，或犧牲部分腹直肌后鞘以避免損傷腸管。3.補片固定，一般分為開放下的初步固定和腹腔鏡下的進一步錨定。初步固定的第一步是要精確定位疝缺損的中線長軸以及長徑橫徑，以選擇相應(yīng)的防黏連補片。在補片和對應(yīng)的腹壁上做好標記，沿著補片長軸在頭側(cè)尾側(cè)各縫1針，并在對應(yīng)腹壁標記處用鉤針將其從腹腔內(nèi)拉出，這樣補片的長軸就固定好了。由于疝缺損巨大，開放手術(shù)只能縮小疝缺損而難以關(guān)閉，因此初步固定時，術(shù)者應(yīng)盡量將疝環(huán)兩側(cè)肌腱組織靠攏，并與補片縫合密切固定。腹腔鏡下進一步錨定補片，其目的是讓補片更加的貼合腹壁，同時保證補片的邊緣超過疝環(huán)缺損至少5cm。4.對于下腹部的切口疝，尤其是恥骨上疝，補片一定要插入到恥骨聯(lián)合的后方至少4cm，以避免膀胱疝出。因此，分離間隙時需要像做TAPP手術(shù)一樣，將腹膜切開，將膀胱游離下來，然后將補片插入到恥骨聯(lián)合和膀胱之間，然后將補片間斷固定于恥骨梳韌帶。

腹壁切口疝是開腹手術(shù)最常見的遠期并發(fā)癥之一，是腹內(nèi)組織或器官經(jīng)由手術(shù)切口的潛在間隙或薄弱區(qū)域突出于體表所形成的腹壁包塊。歐洲疝學(xué)會將腹壁切口疝定義為：在臨床體檢或影像檢查中看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，伴或不伴腹壁包塊。腹壁切口疝的發(fā)生率約為2%～11%，其中中線切口的發(fā)生率可能達到11%～20%，而感染切口的切口疝發(fā)生率為23%。自1993年LeBlanc 和Booth將腹腔鏡技術(shù)用于切口疝治療至今，已在臨床廣泛應(yīng)用。然而，對于腹壁缺損明顯的巨大切口疝患者往往治療不很滿意，一方面是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，另一方面術(shù)后腹部外形改善不明顯也在一定程度上影響了患者的生活。巨大切口疝是指疝環(huán)直徑大于10cm腹璧疝。巨大切口疝不同于小型切口疝，特別是下腹正中切口疝屬于一種特殊類型給臨床工作帶來挑戰(zhàn)，例如術(shù)后出現(xiàn)排尿綜合癥、腹部外形不滿意、復(fù)發(fā)率相對較高以及術(shù)后腹壁疼痛明顯等。為此，我們進行了積極探索，對下腹部巨大正中切口疝采用前入路小切口修補方法，獲得較滿意效果。手術(shù)方法：患者氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿，體位取頭低腳高斜坡臥位，取下腹部正中切口，長約5～7cm，逐步切開皮膚及皮下組織，并切除原切口疤痕組織及多余皮膚。在切開過程中要注意由于肌層的缺損，切開皮下即為疝囊，匆損傷疝內(nèi)容物，切開疝囊后，游離和松解疝囊周邊粘連，在切口下端膀胱底部沿腹膜作一橫切口，長約10cm，游離膀胱后方之腹膜前間隙，顯露雙側(cè)髂恥束，取15×20cmProceed網(wǎng)片一張，修剪后，其下端用0/2普理靈縫線分別固定于雙側(cè)髂恥束上，并將切口下端切開之腹膜、膀胱底部之腹膜與補片縫合關(guān)閉，使Proceed網(wǎng)片1/3位于腹膜前間隙，同時防止小腸疝入膀胱后方。再將上端補片平鋪于腹腔內(nèi)，補片要超過疝環(huán)3～5cm為宜，用0/2普理靈線將補片腹腔內(nèi)部分與腹壁全層懸吊固定4針。再將腹膜與補片縫合固定，針距2cm左右。大部分疝環(huán)可直接縫合關(guān)閉，若疝環(huán)較大，直接縫合有張力時，可再用一張6×11cm超普網(wǎng)片橋接于缺損處，用0/2普理靈線將超普補處與缺損處縫合固定一周。這樣不僅減少了切口疝的復(fù)發(fā)的可能性，而且可改善腹壁局部的外觀，避免了切口疝單層補片修補后的局部空虛感。在Proceed補片前方放置一根多側(cè)孔硅膠引流管，從切口上方另戳孔引出。本組手術(shù)時間60～90min，術(shù)后中常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d，引流管視情況于術(shù)后3～6d拔除，術(shù)后第一天即可下床活動并開始進食流質(zhì)，有排氣、排便后進食半流質(zhì)并予出院。術(shù)后3個月避免重體力勞動。本組病例術(shù)后除輕微腹壁疼痛外無特殊不適。以往采用腹腔鏡、開放大切口或兩者聯(lián)合手術(shù)，均存在術(shù)后排尿綜合癥或手術(shù)創(chuàng)傷大等缺點，我們采用開放小切口修補手術(shù)，具有以下優(yōu)點：①無需廣泛游離，手術(shù)創(chuàng)傷小；②補片下1/3位于腹膜前間隙，對膀胱無刺激；③手術(shù)時間短，費用低。④術(shù)后并發(fā)癥少，無需臥床。⑤改善了腹壁的局部外觀。因此是一種安全有效的治療方法。

如果曾有腹部手術(shù)史，而術(shù)后出現(xiàn)切口部位腫塊且逐漸增大不適，這很可能是患了腹壁切口疝。腹壁切口疝是腹部手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0.5%-11%，與肥胖、吸煙、慢性咳嗽、大小便不暢、營養(yǎng)不良、膠原代謝紊亂，特別是切口感染有關(guān)。疝一旦發(fā)生，則無自愈可能，且隨著病程延續(xù)，缺損將逐漸增大，影響生活質(zhì)量甚至危及生命。切口疝一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，否則“小洞不補，大洞吃苦”。 切口疝的手術(shù)經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展，已有多種修補方式。傳統(tǒng)切口疝修補術(shù)靠縫線直接強行縫合，其縫合張力大，且缺損邊緣組織可能本就“不健康”，致其復(fù)發(fā)率高達50%以上，目前僅用于2-3厘米以下的切口疝。 切口疝無張力修補術(shù)是使用特制的合成材料作為“補丁”，就像給破輪胎“打補丁”一樣修補腹壁缺損，它大大降低復(fù)發(fā)率至10%左右。但采用開放手術(shù)，需切開原有手術(shù)疤痕，再次“開膛破腹”進行修補，使原本薄弱的腹壁“雪上加霜”，且分離皮下組織較多，創(chuàng)傷較大，術(shù)后傷口感染積液等并發(fā)癥較高，術(shù)后疼痛較重，恢復(fù)相對較慢。 腹腔鏡切口疝修補術(shù)亦是“打補丁”修補，不同的是，它僅需在遠離原手術(shù)疤痕的地方打3-4個5-10mm的小洞，通過“吊頂”的方式將補片從腹腔缺損內(nèi)面釘合修補。既避免了再次破壞原切口，且創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，術(shù)后恢復(fù)更快。因腔鏡具有良好的放大及照明功能，手術(shù)視野直觀清晰，可在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)隱匿疝及合并疝，復(fù)發(fā)率則進一步降低，甚至達1%-3%，目前已成為切口疝治療特別是中小型切口疝的首選方式之一。 雖然腹腔鏡切口疝修補術(shù)優(yōu)勢眾多，但如遇到疝內(nèi)容物與腹腔發(fā)生嚴重致密粘連時，如強行鏡下分離仍可能導(dǎo)致腸管等損傷，或者鏡下關(guān)閉或縮小較大缺損不便，手術(shù)往往需中轉(zhuǎn)開放，否則易導(dǎo)致術(shù)后腸瘺、切口膨出漿液腫等并發(fā)癥。 近年來，我們在國內(nèi)較早采用腹腔鏡與開放手術(shù)相結(jié)合治療多例嚴重切口疝，取得良好療效。手術(shù)先在腹腔鏡下探查，如遇腸粘連致密難以分離成功或缺損難以關(guān)閉，則及時“半中轉(zhuǎn)”開放，僅在原疤痕缺損處做一3-4cm的小切口，“直視”“手觸”安全分離后，方便地置入補片，關(guān)閉疝環(huán)缺損，然后繼續(xù)在腹腔鏡下快速釘好補片，這樣既能可靠修補，又可減少腸管損傷概率。兩種手術(shù)方式完美結(jié)合，取長補短，相得益彰。

切口疝是一種常見疾病，不及時修補，切口疝越來越重，單純切口疝的縫合修補是最常見的方法，但往往效果不佳，經(jīng)常出現(xiàn)兩三次修補仍然失敗，而使用補片修補切口疝可以大大減少切口疝的復(fù)發(fā)，特別是請有經(jīng)驗的疝外科專業(yè)醫(yī)生修補，并選擇合適的補片，切口疝的復(fù)發(fā)率會更低。因此對切口疝補片的選擇尤為重要。切口疝補片主要分為兩大類：人工合成補片和生物補片。聚丙烯補片，屬人工合成補片，此類補片只能用于腔外修補，不能放置于腹腔內(nèi)，價格比較便宜，效果優(yōu)于單純縫合修補。聚丙烯復(fù)合補片，也屬于人工合成補片，就是將聚丙烯補片加上聚四氟乙烯防粘連補片可以用于腹腔內(nèi)的切口疝修補，但價格較貴。還有各種聚丙烯加防粘連涂層的補片，此類補片種類較多，每種補片各有其特點和優(yōu)劣，也可以用于腹腔內(nèi)的切口疝修補，同樣價格較貴。但上述兩種補片做為異物將長期存留，當(dāng)然不出現(xiàn)并發(fā)癥，此類材料壽命遠遠大于人類的極限壽命。生物補片是由動物或人皮經(jīng)特殊處理后去掉了異體抗原制成，所以不會產(chǎn)生排異反應(yīng)，此類補片既可以用于腹腔內(nèi)修補，也可以用于腹腔外腹壁修補，經(jīng)過一段時間生物補片會逐漸吸收，近期效果令人滿意。后三種補片都可以用于腹腔內(nèi)的切口疝修補，此類補片多為進口材料。將防粘連補片與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，可以使切口疝的修補手術(shù)達到微創(chuàng)化水平，修補效果明顯優(yōu)于單純修補和腹腔外補片修補，腔內(nèi)防粘連補片要求較高，因此費用也比較貴，當(dāng)然價格與需要修補的材料大小成正比。