造口（旁）疝造口旁疝（Parastomal hernia）是一種特殊類型的切口疝（Incisional hernia），是以腸造口周圍皮膚漸進式膨出為主要表現的腹外疝。該疝也是腸造口術后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率接近50%。近年來，影像技術的應用使造口旁疝的診斷更為明確，發(fā)生率也提高至78%。術后第一年是其高發(fā)期，隨著隨訪時間延長其發(fā)生率逐漸提高。 造口旁疝的形成不僅影響造口外觀，還影響造口功能、造口袋密封性，甚至還會導致患者出現腹痛、腹脹等不全性腸梗阻癥狀，進一步影響生活質量。嚴重的造口旁疝還可能導致疝內容物缺血嵌頓、絞窄等需緊急手術的嚴重并發(fā)癥。造口旁疝公認的發(fā)病因素包括：1、疾病進展，如肥胖、糖尿病、潰瘍性結腸炎、慢性阻塞性氣管疾病、術后切口感染等；2、患者因素，如高齡、吸煙、營養(yǎng)不良等；3、技術因素：急診手術、造口技術、造口大小等?！卜中汀吃炜谂责薨答弈抑黧w所在腹壁層次大致可分為4型：皮下型、組織間型、造口內型和造口周圍型（參見下圖）。歐洲造口旁疝協會在此基礎上又將其細分為4種：（1）真性造口旁疝：約占總數的90%，位于皮下或組織間；（2）造口間疝：常合并造口脫垂，腹內腸管隨造口腸袢向皮下突出，此疝的筋膜缺損范圍較大；（3）皮下脫垂：腹壁筋膜完整，由于造口處腸袢賂外突出所致；（4）假性疝：較少見，由于腹壁薄弱或支配腹直肌的皮神經損傷過多，在造口側方出現不因體位改變而變化的彌漫性突出。▲造口旁癥分型示意圖 另外，若按照疝環(huán)大小又可細分為4類：?。ā?cm），中（3~6cm），大（6~10cm）及巨大（≥10cm）。〔治療〕造口旁疝的治療一直是外科醫(yī)生面臨的棘手問題，其治療過程大致可劃分成四個階段：癥狀控制階段（非手術治療，Reassurance）造口復位階段（Restoration）疝修補階段（Repair）造口重做階段（Redo/Resiting）非手術治療一般只能控制造口旁疝的進展速度，多數無法避免手術。造口旁疝的手術指征應嚴格把控，合并有造口功能障礙、腸功能障礙或存在疝內容物缺血、壞死風險的疝應積極進行手術治療。目前公認的造口旁疝急診手術指征包括：疝內容物嵌頓、絞窄引起難治性腸梗阻（正規(guī)治療不能緩解或反復發(fā)作）而一般造口旁疝的擇期手術指征包括：患者反復出現腹痛、腹脹等不適癥狀疝囊漸大影響造口功能或明顯加重造口護理難度不雅外觀，心理難以接受（多見于巨大疝，疝內容物突出腹腔形成第二個腹腔）疝內容物回納困難、有嵌頓風險等情況 造口旁疝的手術分式按入路主要分為兩種：1、開腹手術，2、腹腔鏡微創(chuàng)手術。近年來，隨著腹腔鏡造口旁疝修補術的推廣，越來越多的疝外科醫(yī)生傾向于選擇這種微創(chuàng)術式進行造口旁疝的修補。目前應用最多的腹腔鏡術式有以下4種：Keyhole法、Sugarbaker法、Sandwich法和IPST修補法（各法示意圖羅列如下）。其中，Sandwich法實質上是Keyhole法和Sugarbaker法相關結合的改良術式。而IPST法需要切除部分原造口腸管，再置入專用的Dynamesh IPST補片重做造口，對造口功能進行了恢復。1）Keyhole法和Sugarbaker法▲經典Keyhole和Sugarbaker術式示意a 開放keyhole法 b 開放sugarbaker法 c 腹腔鏡keyhole法 d 腹腔鏡sugarbaker法2）Sandwich法（引自International Journalof Surgery Case Reports 25 (2016): 75–78）▲ Sandwich術式操作示例第1步：先放置一個keyhole的平片（a）；第2步：平片上覆蓋帶記憶環(huán)的補片（b, sugarbaker法）并固定3）IPST法▲ IPST術式所需補片和放置位置A IPST專用補片，內套腸管 B 腹腔鏡下將平片固定于壁層腹膜4）re-do重做造口該法即將造口疝周圍的皮膚和消失的皮下筋膜組織全部切除，在原位重新造一個大小合適的腸造口。（未完待續(xù)）----袁玉杰醫(yī)生，@廣州518

膀胱癌手術以及低位直腸癌手術以后需要做結腸永久造口，據統計，結腸造口病人造口旁疝發(fā)生率高達50％以上，至少一半的病人遲早將會出現造口旁疝。造口旁疝手術復雜、風險大、并發(fā)癥多復發(fā)率也很高，所以，目前造口旁疝多采用保守治療。那么，哪些造口旁疝病人需要手術治療手術治療呢？目前，造口旁疝手術適應癥如下：一、出現嵌頓、梗阻、缺血、穿孔等并發(fā)癥；二、合并造口脫垂，影響貼造口袋；三、合并造口疼痛，造口狹窄，皮膚糜爛，影響造口護理。四、疝塊巨大，難以復位，腹部變形，影響日常生活。第一項為手術絕對適應癥，往往需要急診手術。其它三項為手術相對適應癥，一般采取擇期手術。

上一期我們講了腹腔鏡腹壁疝修補術的一種方式，即腹腔內網片修補術（IPOM），它特別適合年老體弱的老人。今天我介紹另外一種腹壁疝修補方法—腹直肌前鞘表面網片修補法，英文簡稱為ONLAY。手術中避免損傷腸管是保證腹壁（切口）疝手術成功的關鍵。對于腹腔粘連可能嚴重的病人，ONLAY手術比較適合?，F在用一病例來說明這個手術方式是怎樣完成的。 老年男性，八個月以前在外院行臍疝修補術，手術后不久疝氣復發(fā)，還時常腹部疼痛。體檢發(fā)現臍部膨隆，CT發(fā)現巨大腹壁缺損，粘連嚴重。由于患者為復發(fā)疝粘連重加上經濟方面的原因，經與患者家屬商量，今天選擇并實施了費用比較低且相對比較安全的手術方式—開放ONLAY手術。 手術步驟：經原切口切開皮膚→游離松解疝囊→找到疝環(huán)邊緣→分離腹直肌鞘前間隔→四周分離寬度超過疝環(huán)5cm→回納疝囊→分離腹直肌前鞘→重建腹白線（縫合關閉疝環(huán)）→平鋪網片并縫合固定→皮下放置引流管→縫合皮膚→無菌敷料覆蓋傷口→上腹帶。

一般來說，腹部手術后出現切口疝都要及時手術治療。手術治療主要包括開放手術，腹腔鏡手術以及機器人手術三種手術方式。傳統的開放手術創(chuàng)傷比較大，手術后容易出現傷口感染和傷口積液等并發(fā)癥，所以現在切口疝手術多采用腹腔鏡手術或者機器人手術。下面介紹2例手術病例，讓大家了解一下腹腔鏡切口疝修補術是怎樣完成的。 病例一、女性患者75歲，在外院結腸手術后形成腹部切口疝，時發(fā)腹部疼痛來就醫(yī)。 病例二、老年男性患者，因為腹主動脈瘤行手術治療，手術后傷口愈合不良形成切口疝。 這兩例患者年老體弱，還合并有心臟病、糖尿病或者動脈粥樣硬化腹主動脈瘤形成。這些病人往往傷口愈合能力比較差。因此，我們選擇一種創(chuàng)傷比較小的手術方式，叫做腹腔內網片修補法，英文字母簡寫為IPOM。這個方法只要在腹部打三個五毫米到十毫米的小孔，把疝環(huán)縫合起來，然后貼上補片就可以了。該方法最大的優(yōu)點就是不需要做大切口，也不需要分離組織，具有創(chuàng)傷小、手術時間比較短、術后傷口并發(fā)癥少等優(yōu)點，特別適合于年老體弱伴有心腦血管疾病及糖尿病等合并癥的患者。手術的難點在于分離粘連，分離粘連時，避免腸管損傷是保證手術成功的關鍵。