腹壁疝多由手術傷口愈合不良引起（切口疝），切口疝要及早治療，不然隨著疝塊增大手術治療的難度會增加。 典型病例分享，女性，55歲，幾年前行子宮切除手術，手術后腹部出現(xiàn)包塊，腫塊逐步增大，近年來出現(xiàn)腹部膨隆伴疼痛，嚴重影響到患者的日常生活。詳情請見CT片。 對于這樣巨大的切口疝，我院常規(guī)腹腔鏡手術。根據(jù)帕斯卡定理和拉普拉斯定理，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗，巨大切口疝手術成功的要點主要包括： 一、安全放置手術錐套，第一個錐套一般從左上腹第11肋前端放入。 二、安全徹底分離粘連，以手術剪刀分離為主，必要時可以使用電刀或者超聲刀，避免損傷腸子。 三、修補的網(wǎng)片，至少超過疝口五公分以上。 四、采用縫線或者固定釘?shù)确椒ㄍ咨乒潭ňW(wǎng)片。 五、盡量關閉腹壁缺損（疝口）。 六、術后捆腹帶可以有效防治血清腫。

專家簡介：董擂，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。 從事肝膽胰脾、胃腸等消化道良惡性疾病、甲狀腺腫瘤的診治及肥胖糖尿病外科治療，尤其擅長膽系疾病和各種疝（腹股溝疝、切口疝、復發(fā)疝、巨大疝、復雜疝、食道裂孔疝）及甲狀腺腫瘤的微創(chuàng)和開放手術治療。在大連市率先應用免氣腹技術成功實施了腹腔鏡無張力疝修補術。甲狀腺術中能夠熟練應用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀及納米炭技術，極大降低了喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷發(fā)生率。2015、2016年均獲得大中華區(qū)東北三省腹腔鏡疝修補手術視頻二等獎。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會青年委員。遼寧省免疫學會消化免疫專業(yè)委員會委員。2014年于美國西北大學紀念醫(yī)院和杜蘭大學醫(yī)學中心訪問學習。腹壁切口疝是腹部手術后、腹壁起主要支持作用的肌腱膜層愈合不良而產(chǎn)生的腹壁疝，發(fā)生率為2.0%～11.0%。腹部大型手術后切口感染者切口疝的發(fā)生率更高。腹壁切口疝產(chǎn)生的原因很多，切口感染、切口裂開、術后劇烈咳嗽等腹內(nèi)壓增高等情況都可導致切口疝的發(fā)生?？煞譃榫植恳蛩睾腿硪蛩貎煞矫妗＞植恳蛩匕ㄇ锌诟腥?、切口裂開、切口選擇切口位置與切口方向、縫合技術等。全身因素包括肥胖、糖尿病、慢性疾病、營養(yǎng)不良、膠原代謝紊亂等。腹壁切口疝的癥狀主要是在腹壁切口的下方出現(xiàn)包塊，根據(jù)切口缺損的大小不一樣來決定。有的只是很小的包塊，有的可能是整個切口都裂開。切口疝除了腹壁切口包塊，還可能出現(xiàn)疼痛。如果沒有發(fā)生粘連，平臥后包塊會消失，檢查腹部可以摸到一個缺損的環(huán)。如果出現(xiàn)了嵌頓、造成腸管的卡壓，會出現(xiàn)疼痛。典型切口疝通過詳細詢問病史以及仔細的體格檢查就可明確診斷，超聲、CT等影像學檢查可用以輔助診斷，評價切口疝缺損大小和疝內(nèi)容物，為進一步制定手術方案提供參考。以前切口疝的手術方法是通過開放手術進行修補，創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多。近年來發(fā)展起來的腹腔鏡下切口疝修補具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢，使其迅速被廣大外科醫(yī)生所接受，目前已成為切口疝的首選手術方式。手術是治愈切口疝的惟一有效方法，而且越早治療效果越好。腹壁切口疝的手術修補包括開放修補和腹腔鏡修補兩大類，此外還包括腹腔鏡與開放操作結(jié)合的雜交手術。修補方法包括直接縫合修補和補片修補兩大類。直接縫合修補的復發(fā)率較高，僅適用于缺損很小的腹壁切口疝，目前臨床主要采用的是補片修補，復發(fā)率低。腹腔鏡切口疝修補術腹腔鏡切口疝修補手術是在腹壁上打3～5個5～12毫米的小孔，先分離前次手術造成的腹腔內(nèi)粘連，然后再用補片對缺損進行修補。與開放手術相比，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，同時補片放置可以完全在直視下進行，固定補片更加容易，已成為腹壁切口疝修補的首選方式。雜交修補術對于一些腹腔內(nèi)粘連較重的切口疝患者，可以通過腹壁小切口在開放狀態(tài)下完成粘連分離，然后在腹腔鏡直視下放置和固定補片，即所謂的開放與腹腔鏡結(jié)合的雜交手術，以克服開放和腹腔鏡切口疝修補術各自的缺點，實現(xiàn)理想的修補。專家最后提醒，腹壁切口疝的患者一旦確診，建議患者及時到正規(guī)醫(yī)院進行就診。

元旦剛過，門診這兩天就連續(xù)收治了5例疝患者，這些疝患者無一例外都是男性，有的通過門診檢查發(fā)現(xiàn)，有的則是有好幾年的病史了。其中，一個患病多年的王伯說道：“我從小就有疝氣，剛開始就那么一小砣，不痛不癢的，所以沒有去治?，F(xiàn)在隨著年紀增大，感覺包塊也越來越大了，時不時地出現(xiàn)了腹痛墜脹的感覺，想想還是來醫(yī)院治了好！”新入院的一批疝患者中，多數(shù)為老年人，我院肝膽胰、疝、消化內(nèi)鏡科張文興主任說道：“疝是一種外科常見病，尤其是中老年人群中男性患病率特別高。疝雖然不是直接致命性疾病，但是如果不及時治療，病情持續(xù)加重，甚至也可能是致命的。疝初期病人往往沒有太多的感覺，只是覺得腹股溝附近出現(xiàn)時有時無的可疑包塊，而隨著病情的發(fā)展，包塊成為常態(tài)并逐漸增大，出現(xiàn)墜脹、腹痛、活動及行動不便之感，這個時候病人才開始引起重視。而我們提倡老年疝患者，最好能從確診那刻起就及時安排做手術，以免疝環(huán)越來越大，導致手術修補難度增加！” 老年疝手術如何選擇呢？一、腔鏡疝 首選腹腔鏡微創(chuàng)無張力疝修補術，手術創(chuàng)傷小，可同時探查對側(cè)，可術中發(fā)現(xiàn)其余隱匿性疝，避免日后再行第二次手術，尤其適用于雙側(cè)疝和復發(fā)性疝。 對于病史很長，進入陰囊的巨大疝成為難復性疝患者、下腹部有大手術史，尤其是做過前列腺和膀胱手術患者、心血管重疾且不能耐受全麻手術患者，可選用開放式疝修復術。 據(jù)悉，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院是國內(nèi)較早開展疝病腹腔鏡手術的單位之一，對各種疝的手術治療積累了豐富的經(jīng)驗。我院肝膽胰、疝、消化內(nèi)鏡外科專業(yè)從事老年疝，巨大疝，復發(fā)疝，切口疝，造口旁疝等各類疝的治療，截至目前已為5000多例疝氣患者成功手術。針對不同年齡患者采取“個體化”的疝治療方法。

近日，市人民醫(yī)院疝和腹壁外科專家在心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科以及手術中心麻醉科等多學科專家保駕下，采用腹腔鏡微創(chuàng)技術，為一名90歲高齡的河北省老人，成功修補了巨大的造口旁疝。術后72小時，老人出院平安返鄉(xiāng)。 這位老人3年前因為直腸癌在外地接受根治手術，在腹部留有人工造口排便，術后恢復很好，復查也沒見腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移，但從去年年初，老人腹壁腸造口旁邊出現(xiàn)鼓包并逐漸增大，慢慢感覺腹痛腹脹，造口排便越來越費力。在當?shù)卦\斷為“腸造口旁疝”，由于老人高齡而且合并高血壓、糖尿病、房顫、甲狀腺疾病，疝直徑已超20厘米，手術風險大、難度高，在當?shù)貨]能得到及時治療。隨著病情逐漸加重，老人腹部不適、排便困難，感覺度日如年，疼得經(jīng)常流淚。老人說“直腸癌我都挺過來了，但這造口疝實在太痛苦了”，讓家屬多方咨詢求治，慕名趕到300公里之外的天津市人民醫(yī)院求治。 該院普通外科3（疝腹壁）主任王蔭龍、微創(chuàng)專家李寶山等詳細查看老人身體狀況，發(fā)揮大型綜合醫(yī)院優(yōu)勢，約請多學科專家進行病例討論，制定手術方案：這樣高齡患者手術，既要微創(chuàng)、安全、確實有效解決老人病癥，還要縮短手術時間和預防各種并發(fā)癥發(fā)生。在迅速控制好老人高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等基礎疾病的前提下，克服腸粘連等操作困難，在腹腔鏡下順利實施了“造口旁疝修補術”、“腹腔鏡下腸黏連松解術”和“腹壁整形術”，手術歷時僅1.5小時。由于腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后疼痛輕、傷口愈合快、感染幾率低等優(yōu)勢，老人身體很快恢復，出院回家。 據(jù)王蔭龍主任介紹，腸造口手術后3年造口旁疝的發(fā)生率可以高達50%，原因是造口的腹壁缺損隨著腹內(nèi)壓增加和排便的動力逐步擴大，導致更多的腸管從這個“窟窿”里脫出到皮下，形成一個“大包”。這個“大包”會出現(xiàn)墜脹不適，會影響排便，還會影響美觀及增加造口護理難度，嚴重的還可能會引起腸管嵌頓導致腸壞死。手術治療是治愈造口旁疝唯一有效的辦法，腹腔鏡微創(chuàng)手術可以讓患者減少痛苦，加速康復。但該手術難度大，首先要分離原來手術造成的腹腔粘連，要在腔鏡下把缺損縮小到合適，再用人工補片進行修補。該手術是疝腹壁外科專業(yè)術式復雜、高難度的術式之一。 出院時，老太太希望與醫(yī)護人員合影留念，說“感謝你們的高超技術和精心治療，把這么痛苦的病治好了，我要爭取活到100歲！”

切口疝、造口旁疝的治療一直是疝外科治療的難題，不僅手術難度高、復發(fā)率高，而且對于巨大疝，如果沒有準確的術前評估、充分的術前準備、精準的個體化治療對策和豐富的術后監(jiān)護、康復、護理經(jīng)驗，極容易出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓、呼吸循環(huán)衰竭等嚴重并發(fā)癥。中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸、疝與腹壁外科江志鵬多年以來，我們都致力于攻克這一系列的難題，總結(jié)出包括：CT三維立體重建、術前漸進性氣腹（PPP）、肉毒素腹壁肌注射、心肺功能訓練方法體系、全腔鏡微創(chuàng)治療方法體系等完整的理論和方法，積累了大量的臨床經(jīng)驗，同時也發(fā)表了這方面的文章和專著。獲得了令人滿意的效果！以下，分享幾例我們治療巨大切口疝、造口旁疝的例子。希望通過我們的經(jīng)驗，能使這方面的患友早日康復，重歸正常生活！

1、術前準備：術前全麻準備常規(guī)檢查：包括血尿便常規(guī)、血生化全套、血氣、胸片、心電圖、凝血功能，心臟超聲、肺功能檢查。術前準備：備皮，禁食12h，切口疝建議術前腸道準備，避免術中腸管損傷，和術后便秘引起的腹脹。術前根據(jù)具體情況決定是否安置導尿管，術前預防性應用廣譜抗生素。積極處理腹部手術切口疝患者伴有的全身性疾病。嚴密檢測呼吸功能，包括常規(guī)胸部x線檢查及肺功能測定及血氣分析。對有呼吸功能不全患者的要進行充分的術前準備：肺部有感染者，術前應用抗生素治療，感染控制后1周行手術。通過深呼吸進行胸廓及膈肌煅煉。吸煙者術前2周停止吸煙?？筛鶕?jù)患者情況，適當延長上述檢測時間。準備2～3周后，患者的肺功能及血氣分析結(jié)果達到前述標準便可手術。如果患者非常肥胖，可建議予以短期減脂治療。2、術后處理：(1)術后建議應使用第2代頭孢以上或奎諾酮類抗生素2—3 d。(2)要保證閉式引流的通暢和無菌。根據(jù)引流量(引流量少于10 ml／d)在術后3—5 d內(nèi)拔除引流物。手術創(chuàng)面大、引流物多時，可放置兩條引流管，可適當延長拔管時間。拔除引流管后仍要注意局部有無積液、積血，發(fā)現(xiàn)積液、積血時要隨時抽吸。(3)術后注意體溫變化及經(jīng)常查看傷口，如術后體溫仍持續(xù)升高和傷口紅腫，要警惕傷口感染的發(fā)生，要給予抗生素治療．并重視局部處理。(4)術后早期患者可在床上活動，2—3 d后可下地行走。術后要用腹帶加壓束扎2周，并繼續(xù)使用腹帶3—6個月。術后3—6個月內(nèi)禁止劇烈活動和重體力勞動。(5)術后前3 d應用鎮(zhèn)痛裝置是有效的。術后嚴密監(jiān)護生命體征的變化：測定心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、尿比重等指標來全面評估循環(huán)負荷狀況。對于有心律失常和心功能不全的患者，適當控制補液量和嚴格控制補液速度，應用血管活性藥物，改善冠脈血供，必要時用洋地黃類藥物和利尿劑治療心律失常，糾正水電介質(zhì)平衡；確保氧供，鼓勵患者咳嗽排痰，加強拍背護理，控制肺部感染。早期去除胃管，減少對呼吸的影響，對于腹脹嚴重的患者應盡快恢復腸功能。一旦腸功能恢復，立即鼓勵患者進食流質(zhì)。進食后能夠恢復腸黏膜對細菌的屏障功能，防止細菌易位。縫合固定建議采取間斷固定，避免連續(xù)縫合。采用“松緊式”或“子母扣式”腹帶可以避免”互壓式”腹帶的經(jīng)常松弛造成的復發(fā)可能。

腹壁疝的形成原因包括先天性和獲得性兩方面。先天性因素最常見的是腹壁局部組織的發(fā)育缺損，比如臍疝患者通常臍環(huán)較大，白線疝患者常存在白線纖維上的缺損，腰疝常有腰三角的先天性薄弱等等，獲得性因素主要包括手術切口愈合不良、腹壁強度降低和腹腔內(nèi)壓增高這三大因素，如切口疝患者多發(fā)生于手術后切口的愈合不良，女性腹壁強度相對較低更容易發(fā)生；多次妊娠或胎兒過大會導致臍環(huán)變寬導致臍疝的發(fā)生，腹水等腹內(nèi)壓增高因素也可導致臍疝發(fā)生；肥胖人群亦易患切口疝、造口旁疝，可能與腹內(nèi)壓大和脂肪多易發(fā)生術后切口不易愈合及切口感染有關。

腹部手術后發(fā)生的切口疝如何治療的幾個問題經(jīng)過外科手術的患者，往往會發(fā)生腹壁的切口疝，切口疝的起病比較隱匿，但是，卻往往逐漸長大，越來越大，對患者的生活治療造成嚴重的影響。下面就切口疝診斷，治療的幾個重要問題談談。切口疝的發(fā)生率有多高：文章及患者隨訪資料表明，切口疝發(fā)生率高達10-20%，這個比例確實很高，尤其是患者肥胖，切口感染，手術后發(fā)生氣喘，咳嗽的患者，更容易發(fā)生切口疝。切口疝的表現(xiàn)是什么？怎么才知道是否發(fā)生切口疝？切口疝的表現(xiàn)是在原來切口的部位發(fā)生隆起，一般患者站著時明顯，躺下后隆起會消失，但是躺著時做用力鼓肚子的動作，隆起會明顯。用手按壓，會觸及到腹壁皮膚薄弱。有經(jīng)驗的醫(yī)生，可以體檢診斷切口疝的大小，內(nèi)容物是否是腸管。切口疝需要做什么檢查？做CT或者超聲檢查是常規(guī)。尤其是CT 檢查，對切口疝的大小、部位，層次，手術難度，手術方法都很重要。切口疝發(fā)生后的進展速度如何？切口疝一旦發(fā)生，就會逐漸增大。因為切口疝是腹壁肌肉和筋膜裂開，裂開的肌肉隨著時間，越裂越大，因此，切口疝會增大，不會縮小，即使采用腹帶包扎，也無濟于事。切口疝的并發(fā)癥：切口疝可能會發(fā)生腸梗阻腸壞死，會影響呼吸、循環(huán)，皮膚被脹大會皮膚壞死，嚴重的切口疝會引起腸漏。切口疝的手術時機？切口疝需要早期手術，越早手術效果越好。一般建議切口疝在上次手術后半年開始手術，如果有感染發(fā)生，需要控制感染半年以上，然后手術。切口疝的手術方式是什么？切口疝可以采用兩種手術方法，腹腔鏡手術和傳統(tǒng)的開放手術。一般來說，小的切口疝可以腹腔鏡手術，大的切口疝，建議開放手術，但是手術方式的具體選擇，取決于患者因素，醫(yī)師因素，醫(yī)院條件，不能一概而論。切口疝需要采用補片嗎？切口疝基本上都需要采用補片修補術，因為既然切口疝發(fā)生，說明切口愈合不良，直接縫合，更會術后裂開，因此，當今國內(nèi)、國際對于切口疝的治療理念和共識是采用無張力修補術，即采用補片的加強修補術。同時，有的切口疝比較大，直接縫合已經(jīng)不可能。切口疝術后有哪些并發(fā)癥？術后并發(fā)癥包括疼痛（一般短期內(nèi)），感染，切口疝復發(fā)等。因此，切口疝早期手術，術后復發(fā)率低，因為越大的切口疝，修補難度越大，復發(fā)率也會增加。切口疝術后恢復如何：術后一般2-5天可以出院，取決于手術方式，患者年齡等。也有患者體弱，或者手術較大，住院時間較長。術后腹帶繼續(xù)應用1-3個月。術后3個月后復查。 東南大學附屬中大醫(yī)院普外科 李俊生

什么是造口旁疝？復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科何凱造口旁疝是指繼發(fā)于腹壁造口手術后，在腸造口周圍的腹壁形成肌肉和筋膜的缺損。臨床上需造口手術的患者人數(shù)眾多，造口后造口旁疝的發(fā)生率可高達40%以上，所以造口旁疝也是較為常見的腹壁疝病之一，但是處理卻非常棘手。造口旁疝臨床主要分為結(jié)腸造口旁疝和回腸造口旁疝，其中回腸造口旁疝又能分為單純的回腸造口旁疝和回腸袋膀胱造口旁疝，前者排出腸液和消化液，后者排出尿液（圖a）。圖1造口旁疝（左：結(jié)腸造口旁疝，右：回腸造口旁疝）臨床癥狀腫塊 早期癥狀是造口旁腹壁膨出形成腫塊，由于擔心是原發(fā)腫瘤等疾病復發(fā)，所以會到醫(yī)院就診?！澳[塊”的特點站立時明顯，平臥或手推又會縮小或消失。如果發(fā)病時間較長，腫塊會逐漸增大且難以回納，甚至出現(xiàn)嵌頓而危及生命，則需要急診手術。脹痛 墜脹感最常見的癥狀，隨著發(fā)病時間延長，疝越大癥狀越明顯，患者往往需要綁腹帶來減輕癥狀，給正常生活帶來諸多不便。排便不暢造口旁疝患者特征性癥狀之一，因為造口旁疝往往伴有造口腸管冗長、盤曲于皮下，同時會受到其他疝內(nèi)容物的卡壓，所以相較于其他腹壁疝病，造口旁疝更容易出現(xiàn)排便（糞便、尿液）困難。造口護理問題造口旁疝導致造口旁腹壁不平整，使得造口袋貼合不佳，密封性下降，導致排泄物泄漏，并刺激造口周圍皮膚，并發(fā)一系列造口周圍皮膚問題，嚴重影響生活質(zhì)量。診治方法明確診斷通過體格檢查和輔助檢查：包括B超、腹部CT、腹部MRI，都可以明確診斷造口旁疝，并能判斷造口旁疝的嚴重程度。臨床治療造口旁疝的治療一直是外科醫(yī)生處理較為棘手的問題。但是，隨著腹腔鏡造口旁疝修補術的普及和應用，手術安全性和修補效果，相較于傳統(tǒng)開放修補術式都明顯更好，而且創(chuàng)傷更小。華山特色：Lap-re-Do結(jié)腸造口旁疝修補術式針對造口旁疝疾病特點和造口區(qū)域腹壁解剖結(jié)構，并結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，姚琪遠教授設計并提出了Lap-re-Do結(jié)腸造口旁疝修補術式，在提高造口旁疝修補質(zhì)量的同時又可以解決造口過大或過小，造口脫垂，造口肉芽腫，造口形態(tài)不佳等一些列造口問題。受到了患者的廣泛好評。圖2結(jié)腸造口旁疝Lap-re-Do修補手術示意圖注意事項1）避免屏氣、搬重物等會增加腹內(nèi)壓的動作、切忌劇烈運動；2）控制飲食，細嚼慢咽、少食多餐；3）適度活動，并建議腹帶輔助治療。聯(lián)系我們門診時間：普外科微創(chuàng)、代謝與疝專病門診：周三下午交通方式：地址：上海市靜安區(qū)烏魯木齊中路12號近華山路公交：40、15、45、49、93、94、824、830、927路華山路站328、48、113、548 路華山路烏魯木齊路站地鐵：常熟路站（1號線、7號線）、靜安寺站（2號線、7號線）參考文獻姚琪遠．腹腔鏡下造口旁疝補片修補術可行性、安全性探討. 《外科理論與實踐》，2006, 12: 406-8.姚琪遠.腹腔鏡造口重做造口旁疝補片修補術的手術效果及安全性評估.《外科理論與實踐》, 2010, 15: 616-20.M. Smietanski. European Hernia Society classification of parastomal hernias. , 2014, 18:1-6.