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陳曉曦副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 疝與腹壁外科 腹部手術(shù)可謂種類(lèi)繁多，膽道手術(shù)、胃切除手術(shù)、腸切除手術(shù)、闌尾切除手術(shù)……這些手術(shù)特別是開(kāi)放手術(shù)都會(huì)在腹壁留下永久的印記—刀疤。 部分患者術(shù)后一段時(shí)間會(huì)發(fā)現(xiàn)，站著的時(shí)候自己的刀口部位會(huì)鼓出來(lái)一塊，躺下去又沒(méi)有了。多數(shù)患者沒(méi)有特別留意，過(guò)段時(shí)間發(fā)現(xiàn)鼓出來(lái)的東西越來(lái)越大，甚至躺著也消失不了。到醫(yī)院一檢查，醫(yī)師遺憾的告訴他，這是切口疝。 切口疝多在腹壁發(fā)生，其形成原因當(dāng)然首先是有腹壁切口。只要有切口就可能形成切口疝，即使是像闌尾切除手術(shù)只有三到五厘米的切口也可能發(fā)生。隨著腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，腹壁戳孔的位置也有不少出現(xiàn)了疝。手術(shù)后切口感染、病人肥胖、術(shù)后病人咳嗽等都是發(fā)生切口疝的誘因。 那么，出現(xiàn)切口疝了怎么治療呢？如果有人告訴你吃他的神藥就可以治好，或者給你一條特制的帶子，說(shuō)壓迫在疝上就沒(méi)事了。這都是騙錢(qián)的江湖郎中，千萬(wàn)不難相信，必須去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療，手術(shù)是唯一的選擇。給你簡(jiǎn)單打個(gè)比方，衣服破了個(gè)洞，怎么辦？扔了！可是腹壁沒(méi)法扔，只有拿塊東西堵住。 說(shuō)起來(lái)很簡(jiǎn)單的樣子，實(shí)際上必須專(zhuān)業(yè)的從事疝外科的醫(yī)生才能進(jìn)行。也許有人告訴你這是個(gè)小手術(shù)，我只能告訴你，仔細(xì)去了解一下他的專(zhuān)業(yè)背景，基本不是專(zhuān)門(mén)搞疝這一塊的。切口疝的修補(bǔ)涉及到粘連松解、補(bǔ)片材料的選擇和固定方法、腹壁組織的分離技術(shù)、腹腔可能的高壓、術(shù)后疼痛的處理等多個(gè)方面。我們疝中心每年修補(bǔ)切口疝數(shù)百例，相當(dāng)一部分是別處修補(bǔ)失敗的，再次手術(shù)的難度更大，因此，切口疝一定要慎重對(duì)待。 本文系陳曉曦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月19日
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蔡小燕主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 外科門(mén)診常常會(huì)有患者滿(mǎn)面愁容而來(lái)，說(shuō)是肚子開(kāi)過(guò)刀的地方長(zhǎng)腫瘤了，而且這腫瘤可大可小，有時(shí)還有脹痛。聽(tīng)到這樣的描述，切口疝的診斷就八九不離十了。人體的腹壁有好多層，其中最強(qiáng)有力的就是筋膜和肌肉了。做很多外科手術(shù)時(shí)，需要把筋膜甚至肌肉切斷進(jìn)入腹腔，做好手術(shù)后再縫起來(lái)，切口就會(huì)產(chǎn)生疤痕愈合。如果疤痕長(zhǎng)得不好，比如切口感染了，或是營(yíng)養(yǎng)差，本身愈合能力不好，這個(gè)地方就成了腹壁上的一個(gè)薄弱點(diǎn)。當(dāng)人站起來(lái)或是用力時(shí)，腹腔里的組織臟器就會(huì)從這個(gè)地方向外頂出去。如果躺下來(lái)，這些組織又回到腹腔里，腫塊就會(huì)變小甚至消失不見(jiàn)。肚子里最容易疝出來(lái)的是小腸和大網(wǎng)膜。時(shí)間長(zhǎng)了，反復(fù)疝出會(huì)導(dǎo)致粘連，腸子就不太能回到腹腔里，變成難復(fù)性疝。突然用力時(shí)太多腸子鉆出去還可能被疝環(huán)卡住造成腸梗阻，引起生命危險(xiǎn)。手術(shù)以后出現(xiàn)切口疝有早有遲，但是手術(shù)的時(shí)間有講究。腹腔內(nèi)做過(guò)手術(shù)會(huì)有很多粘連，甚至存在炎癥，切口局部組織也沒(méi)有完全長(zhǎng)好，太早補(bǔ)切口疝分險(xiǎn)太大，而且效果不好。所以，一般切口疝的修補(bǔ)手術(shù)都是在原手術(shù)后半年左右實(shí)施，除非是腸子嵌頓需要做急診手術(shù)。手術(shù)前需要做CT檢查，不僅評(píng)估原發(fā)病的情況，而且檢查疝環(huán)大小和疝內(nèi)容物。也有一些病人因?yàn)槟昀象w弱等原因不能手術(shù)治療，那就需要使用腹帶來(lái)包扎，防止疝塊突出，避免疝內(nèi)容物損傷。但使用腹帶是有講究的，一定要平躺著讓疝內(nèi)容物都回到腹腔里，然后在疝環(huán)的位置墊塊折疊的毛巾，外面再綁上腹帶，盡量綁緊。這樣站起來(lái)的時(shí)候，疝環(huán)口就被堵上了，可以防止切口疝的進(jìn)展。本文系蔡小燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月05日2146
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 什么是切口疝？切口疝是發(fā)生于手術(shù)切口部的疝，一般見(jiàn)于腹部，以下腹部居多。通俗理解就是曾經(jīng)做過(guò)手術(shù)，切口沒(méi)有長(zhǎng)好，鼓起來(lái)一個(gè)包。腹部豎行切口比較容易發(fā)生切口疝，尤其是手術(shù)后發(fā)生感染的切口。比如，胃腸手術(shù)，闌尾手術(shù)，膀光手術(shù)，直腸手術(shù)，都容易發(fā)生切口疝。并不是罕見(jiàn)病。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：就是切口沒(méi)有長(zhǎng)好，除了表面的一層皮膚外，里面都的肌肉都裂開(kāi)了。切口疝的發(fā)生原因：肥胖、感染、糖尿病、術(shù)后腹脹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，劇烈咳嗽，患者體質(zhì)差，營(yíng)養(yǎng)不良等等。臨床表現(xiàn)：腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時(shí)更為明顯，平臥休息則縮小或消失。有時(shí)伴有腸梗阻發(fā)生，會(huì)腹脹、腹痛。包塊還納后，瘢痕區(qū)深部可觸及腹壁缺損。較大的切口疝有腹部牽拉感。伴食欲減退、惡心，便秘，腹部隱痛等表現(xiàn)。鼓起來(lái)的包是什么：切口疝鼓起來(lái)的包，和腹股溝疝一樣，一般都是腸管，即腸子。切口疝的治療：切口疝屬于外科疾病，唯一的治療手段只有手術(shù)治療，不適合手術(shù)的患者（體質(zhì)太弱了），只能采用腹帶，但是，仍然無(wú)法控制切口疝的發(fā)展變大。切口疝的手術(shù)時(shí)機(jī)：越早越好（切口疝發(fā)生6個(gè)月即可手術(shù)），因?yàn)椋S著時(shí)間推移、切口疝在腹腔內(nèi)容物的壓力下，破裂的肌肉腹壁，會(huì)越來(lái)越多，切口疝越大，手術(shù)越難做，費(fèi)用也越高。手術(shù)方法：切口疝修補(bǔ)方法 包括：①直接縫合；②自體組織移植；③合成材料修補(bǔ)；④腹腔鏡修補(bǔ)。一般，小的切口疝，可以直接縫合，但是有一定復(fù)發(fā)率。大的切口疝，現(xiàn)在主張采用補(bǔ)片材料修補(bǔ)術(shù)。一般用聚丙烯、聚酯材料，術(shù)后疼痛會(huì)輕，復(fù)發(fā)率低。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)：切口疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)非常具有優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在腹腔鏡下，術(shù)者能清楚地觀察腹腔內(nèi)粘連情況，可避免盲目開(kāi)腹手術(shù)所導(dǎo)致的臟器損傷；腹腔切口小，降低了切口感染率；腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，切口小，病人痛苦少、恢復(fù)快，腹壁美觀。對(duì)于大的切口疝，也可以采用雜交方法，即腹腔鏡+小切口，具有兩者的優(yōu)點(diǎn)。 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院普外科 李俊生2016年10月20日4252
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 疝氣有很多種，最常見(jiàn)的是腹股溝疝。但是，切口疝作為一種特殊疝，日益增多，并且，病情更為復(fù)雜。什么是切口疝？切口疝發(fā)生在手術(shù)后切口部位，這個(gè)部位一般在腹部，鼓起一個(gè)包，站著時(shí)候明顯增多，躺下后消失變小變軟。切口疝的包是什么？切口疝的包是腸子，簡(jiǎn)單的說(shuō)，是上次手術(shù)的切口沒(méi)有長(zhǎng)好，裂開(kāi)了，腸子從切口鼓了出來(lái)，到了皮膚層，而皮膚還是好的，因而，看到的是包。切口疝的發(fā)生非?？欤_(kāi)始時(shí)很小，很快就長(zhǎng)得很大。并且，越來(lái)越多，因此要盡早治療。切口疝如何治療？切口疝是切口沒(méi)有長(zhǎng)好，因此，只能外科手術(shù)治療，由于腸管鼓出，腸管粘連，切口裂開(kāi)等原因，使得手術(shù)變得復(fù)雜化。目前的金標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)。切口疝該何時(shí)治療？一句話，盡早，因?yàn)?，裂開(kāi)的切口會(huì)越來(lái)越大，會(huì)使得修補(bǔ)術(shù)越來(lái)越難，越大的切口疝，費(fèi)用也越高。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)？隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，切口疝的治療發(fā)生了質(zhì)的改變，大大提高了安全性和治愈性，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，復(fù)發(fā)率低。臍疝是什么？臍疝類(lèi)似切口疝，是從肚臍附件突出的包塊，也是腸管，也要早期治療。并且，臍疝由于洞口小，腸管容易嵌頓和壞死，因此，早期手術(shù)是首選。治療方法類(lèi)似，推薦采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院普外科 李俊生（專(zhuān)家門(mén)診：每周三上午，門(mén)診七樓）本文系李俊生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年09月29日3450
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張凱主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 普通外科 腹部切口手術(shù)后，很多病人發(fā)現(xiàn)，這個(gè)切口處出現(xiàn)一個(gè)質(zhì)地很柔軟的腫塊，不知道是什么原因。腫塊在站立時(shí)明顯，平臥位后消失，剛開(kāi)始比較小，后來(lái)會(huì)越來(lái)越大。很多醫(yī)生告訴你沒(méi)有什么大的事情，餓，可以用腹帶包扎就可以了，其實(shí)這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的，現(xiàn)在這種情況就是我們常說(shuō)的切口疝，切口疝的話，就是需要手術(shù)的，不手術(shù)疝氣會(huì)越來(lái)越大，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腸梗阻壞死，所以一定要關(guān)注切口，手術(shù)后的腫塊，一定要找專(zhuān)科醫(yī)生，看看是否需要進(jìn)一步的處理，以免造成很大的危險(xiǎn)。 本文系張凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月18日5366
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黃東航主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 甲狀腺（疝）外科 黃東航教授什么是切口疝 切口疝是指腹腔內(nèi)臟自腹部手術(shù)切口突出的疝。以下腹部中線切口發(fā)生率較高。發(fā)病率通常為1％以下，但切口感染發(fā)病率可達(dá)10％。在各種常用的腹部切口中，最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。正中切口和旁正中切口，因不損害肋間神經(jīng)而發(fā)生切口疝者較少；但正中切口（尤其是上腹部）因缺乏堅(jiān)強(qiáng)的腹肌保護(hù)和正中線血供較差而發(fā)病者可較旁正中切口為多。切口疝的病因切口疝之所以多見(jiàn)腹部縱行切口，是因?yàn)槌怪奔⊥?，腹壁各層肌肉及筋膜，鞘膜等組織的纖維大體上都是橫形走行的，縱行切口勢(shì)必切斷這些纖維；在縫合這些組織時(shí)，縫線容易在纖維間滑脫；已縫合的組織又經(jīng)常受到肌肉的橫向索引力而容易發(fā)生傷口羅裂。此外，縱行切口雖不致切斷強(qiáng)有力的腹直肌，但因肋間神經(jīng)可被切斷，其強(qiáng)度可能因此而降低。除上述解剖因素外，最主要的是切口感染所致腹壁組織破壞（由此引起的腹部切口疝占全部病例的50％左右）。其它如留置引流物過(guò)久，切口過(guò)長(zhǎng)以至切斷肋間神經(jīng)過(guò)多，腹壁切口縫合不嚴(yán)密，手術(shù)中因麻醉效果不佳，縫合時(shí)強(qiáng)行拉攏創(chuàng)緣而致組織撕裂等情況均可導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。手術(shù)后腹部明顯脹氣或肺部并發(fā)癥導(dǎo)致劇烈咳嗽而致腹內(nèi)壓驟增，也可使切口內(nèi)層撕裂而發(fā)生切口疝。此外，創(chuàng)口愈合不良也是個(gè)重要因素，如年邁、營(yíng)養(yǎng)差、腹肌萎縮、肥胖等。 切口疝的癥狀腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時(shí)更為明顯平臥休息則縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感。伴食欲減退、惡心，便秘等。檢查時(shí)可見(jiàn)切口疤痕處腫塊，小者直徑數(shù)厘米，大者可達(dá)10～20cm甚至更大。有時(shí)疝內(nèi)容可達(dá)皮下，此時(shí)常可見(jiàn)到腸型或蠕動(dòng)波，捫摸則可感到腸管的咕嚕聲。腫塊復(fù)位后，多數(shù)可捫到腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊緣。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。切口疝的鑒別診斷切口疝主要應(yīng)與腹壁膨出癥鑒別，主要區(qū)別在于：切口疝為腹壁缺損；腹壁膨出癥腹壁并無(wú)缺損，而是薄弱，多由腹壁肋間神經(jīng)損傷引起。觸診切口疝多可觸及明確的疝環(huán)；而腹壁膨出癥雖有局部膨隆，但無(wú)邊緣清楚的腫塊，也無(wú)明確疝環(huán)可捫及。B超、CT等檢查有助二者的鑒別。切口疝的治療主要為手術(shù)治療，僅在年邁體弱，不能耐受手術(shù)或者頑固性咳嗽不能控制者可使用彈性繃帶包扎。手術(shù)原則包括：①切除切口疤痕；②顯露疝環(huán)后，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織；③回納疝內(nèi)容物后，在無(wú)張力的條件下拉攏疝環(huán)邊緣，逐層細(xì)致地縫合健康的各層腹壁組織，必要時(shí)可用重疊縫合法加強(qiáng)之。以上要求對(duì)于較小的切口疝是容易做到的。對(duì)于較大的切口疝，因?yàn)楦贡诮M織萎縮的范圍過(guò)大，要求在無(wú)張力前提下拉攏健康組織有一定困難，則需內(nèi)置補(bǔ)片填補(bǔ)缺損，才能獲得滿(mǎn)意的修補(bǔ)。如在張力較大的情況下強(qiáng)行拉攏，即使勉強(qiáng)縫合，終究難免復(fù)發(fā)。補(bǔ)片放置可以采用開(kāi)放手術(shù)，也可以采用腔鏡手術(shù)，或腔鏡與開(kāi)放相結(jié)合的方法（又叫雜交手術(shù)）。切口疝雜交手術(shù)的方法與技巧一、概述：雜交技術(shù)(hybridtechnique)是指有序、有計(jì)劃地將腹腔鏡技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相結(jié)合，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，從而提高手術(shù)效率和療效的方法。手術(shù)步驟主要分為:(1)分離黏連，暴露疝環(huán)和錨定區(qū);(2)補(bǔ)片固定。二、方法術(shù)前進(jìn)行體表疝環(huán)缺損標(biāo)記并測(cè)量疝環(huán)大小，結(jié)合術(shù)前CT檢查選用補(bǔ)片規(guī)格。所有術(shù)式均采用全身麻醉，仰臥位。根據(jù)患者不同適應(yīng)證，各自按下面2種雜交技術(shù)方式行切口疝修補(bǔ)。1．腹腔鏡手術(shù)→開(kāi)放手術(shù)→腹腔鏡手術(shù):(1)行腹腔鏡探查。戳孔遠(yuǎn)離疝環(huán)10 cm以上，首個(gè)10 mm戳孔多選擇左上腹，充氣下或直視下切開(kāi)，切開(kāi)皮膚皮下，撐開(kāi)肌層，置入戳卡，注意避免腹壁可能粘連腸管而造成的損傷，充氣維持氣腹壓力在1.6kPa。進(jìn)鏡探查腹腔，第2、3個(gè)戳孔位置根據(jù)腹腔內(nèi)粘連情況，遠(yuǎn)離疝環(huán)邊緣放置，一般位于腋前線、腋中線上，注意在腹腔鏡視野下引導(dǎo)放置。一般選擇1個(gè)10 mm troca，2個(gè)5 mm troca，粘連嚴(yán)重或疝較大操作困難時(shí)，可在對(duì)側(cè)增加第4個(gè)10 mm trocar。腹腔鏡下分離腹腔內(nèi)黏連，完整暴露疝環(huán)，回納疝內(nèi)容物。如腹腔內(nèi)黏連嚴(yán)重，不必強(qiáng)行在腹腔鏡下完全分離。(2)行開(kāi)放手術(shù)。一般在疝囊正中心薄弱處打開(kāi)4～6 cm小切口，沿原手術(shù)瘢痕切開(kāi)皮膚皮下及疝囊，切口大小只需能暴露疝環(huán)及分離黏連即可，不需完全切開(kāi)原切口。切除多余疝囊及瘢痕組織，分離腹腔鏡下不便于分離的致密黏連，仔細(xì)止血，防止腸管損傷。仔細(xì)分離出疝環(huán)邊緣和補(bǔ)片錨定區(qū)。補(bǔ)片從開(kāi)放切口處直接置入，在開(kāi)放視野下間斷縫合疝環(huán)與補(bǔ)片，縮小中線的疝缺損并對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行了內(nèi)圈的初步固定。(3)再次建立氣腹，氣腹壓維持在1.2kPa即可。在腔鏡下觀察補(bǔ)片的平整性，確保補(bǔ)片覆蓋疝環(huán)邊緣5cm以上，用螺旋釘將補(bǔ)片釘于疝環(huán)外圈的腹壁。螺旋釘距在1．5cm。加外圈6～8針全層懸吊固定。檢查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)及臟器損傷后，解除氣腹，縫合各切口，可腹腔放置引流管1～3d。2．開(kāi)放手術(shù)→腹腔鏡手術(shù):術(shù)前估計(jì)腹腔黏連嚴(yán)重的患者先行開(kāi)放手術(shù)，直視下分離黏連，放置防黏連補(bǔ)片后轉(zhuǎn)為腔鏡下補(bǔ)片固定，省去腹腔鏡探查步驟。三、雜交手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)切口疝的完全腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，特別是復(fù)發(fā)、巨大或粘連致密的切口疝。開(kāi)放小切口協(xié)助分離致密粘連，可避免腸損傷，疝環(huán)中線關(guān)閉更方便、快速。雜交手術(shù)降低了完全腹腔鏡下分離粘連和縫合中線的難度。雜交手術(shù)的總并發(fā)癥率，特別是復(fù)發(fā)或膨出等重要并發(fā)癥要少于腹腔鏡手術(shù)。切除多余疝囊、瘢痕組織，不但能恢復(fù)病人的腹部外形，且具有美觀優(yōu)勢(shì)，還可減少術(shù)后漿液腫和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。腹腔鏡觀察可避免單純開(kāi)放手術(shù)易遺漏隱匿疝的缺陷，也有利于補(bǔ)片的牢靠固定、展平。四、先開(kāi)放手術(shù)還是先腔鏡手術(shù)用開(kāi)放的方法分離黏連，在直視下結(jié)合手的觸感，可輕松將疝環(huán)周?chē)酿みB松解，大大減少腸管損傷的概率。而且先行開(kāi)放手術(shù)，便于腹腔鏡trocar的設(shè)置，也減少了患者氣腹時(shí)間，利于麻醉。但開(kāi)放方法在分離遠(yuǎn)離疝環(huán)周?chē)纳畈空尺B時(shí)，存在暴露困難，操作不便的問(wèn)題，這時(shí)在腹腔鏡下進(jìn)行分離反而更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)大多數(shù)腹腔內(nèi)黏連并不是非常嚴(yán)重的患者，優(yōu)先進(jìn)行腹腔鏡探查，良好的視野可更為全面的評(píng)估腹壁疝缺損的大小，是否有隱匿切口疝，也便于切口大小和補(bǔ)片的選擇。是否選擇優(yōu)先腹腔鏡探查，主要取決于術(shù)前判斷腹腔黏連的情況。腫瘤術(shù)后的切口疝，腹腔黏連輕；而炎性疾病或合并術(shù)后傷口感染的患者疝環(huán)周?chē)みB往往較重。體檢時(shí)，將患者松弛的腹壁和突出的疝囊抓起，用指尖觸摸疝環(huán)，如果疝環(huán)周?chē)仗?，也往往提示黏連并不嚴(yán)重。對(duì)腹腔粘連輕的患者，腹腔鏡可以輕松地完成粘連的分離，開(kāi)放手術(shù)只是為了進(jìn)行腹壁的整形和縮小疝環(huán)，顯著縮小手術(shù)切口和創(chuàng)傷，因此，推薦先行腹腔鏡探查。術(shù)前估計(jì)腹腔黏連嚴(yán)重的患者則宜先行開(kāi)放手術(shù)。四、注意事項(xiàng)1.腹腔鏡trocar的設(shè)置需要注意盡量遠(yuǎn)離錨定區(qū)，以便于操作。同時(shí)注意避免損傷腹壁下血管導(dǎo)致出血。2.需要特別注意的是在切口疝修補(bǔ)術(shù)中，熱損傷導(dǎo)致的遲發(fā)性腸穿孔比較常見(jiàn)，因此，對(duì)于致密的黏連，應(yīng)避免電刀接觸腸壁而用剪刀銳性分離，或犧牲部分腹直肌后鞘以避免損傷腸管。3.補(bǔ)片固定，一般分為開(kāi)放下的初步固定和腹腔鏡下的進(jìn)一步錨定。初步固定的第一步是要精確定位疝缺損的中線長(zhǎng)軸以及長(zhǎng)徑橫徑，以選擇相應(yīng)的防黏連補(bǔ)片。在補(bǔ)片和對(duì)應(yīng)的腹壁上做好標(biāo)記，沿著補(bǔ)片長(zhǎng)軸在頭側(cè)尾側(cè)各縫1針，并在對(duì)應(yīng)腹壁標(biāo)記處用鉤針將其從腹腔內(nèi)拉出，這樣補(bǔ)片的長(zhǎng)軸就固定好了。由于疝缺損巨大，開(kāi)放手術(shù)只能縮小疝缺損而難以關(guān)閉，因此初步固定時(shí)，術(shù)者應(yīng)盡量將疝環(huán)兩側(cè)肌腱組織靠攏，并與補(bǔ)片縫合密切固定。腹腔鏡下進(jìn)一步錨定補(bǔ)片，其目的是讓補(bǔ)片更加的貼合腹壁，同時(shí)保證補(bǔ)片的邊緣超過(guò)疝環(huán)缺損至少5cm。4.對(duì)于下腹部的切口疝，尤其是恥骨上疝，補(bǔ)片一定要插入到恥骨聯(lián)合的后方至少4cm，以避免膀胱疝出。因此，分離間隙時(shí)需要像做TAPP手術(shù)一樣，將腹膜切開(kāi)，將膀胱游離下來(lái)，然后將補(bǔ)片插入到恥骨聯(lián)合和膀胱之間，然后將補(bǔ)片間斷固定于恥骨梳韌帶。2012年03月09日7876
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孫立主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 疝和腹壁外科 最近在我的網(wǎng)站上有好幾個(gè)病友給我提問(wèn)，說(shuō)自己的肚子上長(zhǎng)了一個(gè)“怪包”，開(kāi)始的時(shí)候個(gè)頭很小，后來(lái)漸漸的越長(zhǎng)越大，而且這個(gè)“怪包”是在站立位或坐著的時(shí)候變大，平臥位的時(shí)候就可以消失，完全摸不到了，真是一件奇怪的事情。這幾位病友雖然病情各不相同，但都有一個(gè)共同的特征，那就是發(fā)病之前因?yàn)楦髯缘脑蚋共慷荚鲞^(guò)手術(shù)（闌尾炎、結(jié)腸癌、膽囊炎膽石癥等），出現(xiàn)“怪包”的地方就在原來(lái)做手術(shù)的切口瘢痕周?chē)?。到了醫(yī)院做了仔細(xì)的檢查后，醫(yī)生告訴他們，這個(gè)“怪包”并不神秘，他們是得了“切口疝”，就是老百姓常說(shuō)的“腸串氣”的一種。切口疝是一種什么樣的疾病呢？它又是如何診斷和治療的呢？下面我就為大家簡(jiǎn)單地說(shuō)一說(shuō)。腹壁切口疝是發(fā)生于手術(shù)切口部位的疝，一般見(jiàn)于腹部各種手術(shù)后，特別是腹部的縱行手術(shù)切口區(qū)，也就是說(shuō)豎著的切口比橫著的切口更容易發(fā)生切口疝。腹部手術(shù)切口愈合后，如果腹壁局部組織出現(xiàn)缺損，腹內(nèi)器官組織可突出到正常腹膜壁層平面以外，稱(chēng)為腹壁切口疝。病因與原手術(shù)時(shí)患有的全身和局部因素有關(guān)。腹部手術(shù)后，如切口獲得一期愈合，切口疝的發(fā)病率通常在1％以下，但如切口發(fā)生感染，則發(fā)病率可達(dá)10％；傷口裂開(kāi)者甚至可高至30％。切口感染是切口疝最主要的病因，感染后切口二期愈合，疤痕組織多，腹壁有不同程度的缺損，切口部位腹壁強(qiáng)度明顯降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，切口感染后切口疝的發(fā)生率是一期愈合切口的5～10倍。預(yù)防切口感染乃是降低切口疝發(fā)生率的最重要的措施。前面提到過(guò)，直切口比橫切口更容易發(fā)生切口疝，這是因?yàn)楦贡诟鲗蛹∪猓ǔ怪奔〖±w維為縱行走向），腱膜和筋膜的纖維以及神經(jīng)均為橫形走向，直切口勢(shì)必切斷上述各層組織。此外，縫合后的直切口始終承受著橫向牽引的張力。如腹壁薄弱、腹腔內(nèi)壓力高，很易發(fā)生切口裂開(kāi)。顯然，橫切口的切口疝發(fā)生率遠(yuǎn)低于直切口，腹壁各層組織的橫向張力也有利于橫切口的對(duì)合。其他因素還包括腹壁薄弱或患有使腹內(nèi)壓增高的慢性疾患易誘發(fā)切口疝，故多見(jiàn)于年老或肥胖患者。其他與原手術(shù)有關(guān)的因素為術(shù)中麻醉效果欠佳，腹壁強(qiáng)行對(duì)攏或縫合時(shí)腹壁各層組織未準(zhǔn)確對(duì)合。腹壁切口疝的主要癥狀是腹壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時(shí)更為明顯，平臥休息則縮小或消失。如疝塊較大有較多臟器和組織突出，則可出現(xiàn)腹部牽拉感，伴食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現(xiàn)。多數(shù)切口疝無(wú)完整疝囊，則疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝，有時(shí)還伴有不完全性腸梗阻。檢查時(shí)可見(jiàn)切口瘢痕處腫塊，小者直徑數(shù)厘米，大者可達(dá)l0~20cmn，甚至更大。囑患者平臥用手指伸入腹壁缺損部位，再令患者摒氣可清楚地捫及疝環(huán)邊緣，了解缺損的大小和邊緣組織強(qiáng)度。有時(shí)疝內(nèi)容物可達(dá)皮下。此時(shí)在皮膚較薄的部分?？梢?jiàn)到腸型和腸蠕動(dòng)波，捫摸則可感到腸管的咕嚕聲。腫塊復(fù)位后，多數(shù)能捫到腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊緣。腹壁肋間神經(jīng)損傷后腹肌薄弱所致腹壁松弛，雖有局部膨隆，但無(wú)邊緣清楚的腫塊，也無(wú)明確疝環(huán)可捫及。 切口疝的疝環(huán)一般比較寬大．很少發(fā)生嵌頓。如果到醫(yī)院做一個(gè)腹部的CT檢查，就可以看到疝出的腹腔內(nèi)容物，以小腸腸管及大網(wǎng)膜為最多見(jiàn)。發(fā)生了腹壁切口疝后應(yīng)該如何治療呢？如無(wú)特殊禁忌情況，原則上宜盡早手術(shù)修復(fù)。因拖的時(shí)間越長(zhǎng)，疝囊增大越快，腹壁周?chē)∪庠奖∪?，手術(shù)成功機(jī)會(huì)也就相應(yīng)減少。另一方面，切口疝多為切口感染的后遺癥，切口愈合后短期內(nèi)瘢痕尚有充血水腫，甚至尚有隱匿的感染存在，過(guò)早進(jìn)行修復(fù)手術(shù)也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修復(fù)手術(shù)為妥，如果是感染、瘢痕愈合的傷口應(yīng)該一年后再行修復(fù)手術(shù)為妥。如病人有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)等疾病不宜手術(shù)時(shí)，則可使用腹帶保護(hù)進(jìn)行保守治療，可以減緩病情的進(jìn)展。手術(shù)前須詳細(xì)分析發(fā)病原因。如有關(guān)病因繼續(xù)存在，術(shù)后可能再?gòu)?fù)發(fā)。此外，肥胖病人應(yīng)囑其減肥。手術(shù)修補(bǔ)的方法有以下幾種：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)縫合術(shù) 切口疝多無(wú)完整的疝囊，疝內(nèi)容物常突出腹壁的缺損部位并與腹壁淺層組織、甚至與皮膚粘連。宜在原切口邊緣的正常腹壁處作梭形切口，避免誤傷粘連于切口下的臟器。分離粘連，回納疝內(nèi)容物，切除疝環(huán)及其周?chē)陌毯劢M織，分層縫合腹壁，不應(yīng)有張力，有時(shí)也可將筋膜重疊縫合加固腹壁。就是縫肌肉組織和肌膜組織，因?yàn)槠つw這一塊本來(lái)沒(méi)有裂開(kāi)，而腹膜的地方是不可能阻擋腹腔壓力的，尤其是咳嗽打噴嚏的時(shí)候，能吃力的只有肌肉組織和肌膜組織，而肌肉組織和肌膜組織沒(méi)有了，那沒(méi)有東西能抵擋住它的壓力了，所以上面鼓包，所以縫的時(shí)候應(yīng)該縫這個(gè)地方，而這種肌肉組織已經(jīng)萎縮了，你給它強(qiáng)行的縫在一起，很快就會(huì)裂開(kāi)了。由于單純修補(bǔ)縫合術(shù)復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)50%以上，因此，補(bǔ)片植入的概念逐漸被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)醫(yī)師及患者所接受。在薄弱的腹壁植入合成材料補(bǔ)片，能將復(fù)發(fā)率降至10%左右。這個(gè)補(bǔ)片就像老百姓說(shuō)的補(bǔ)丁，打個(gè)比方說(shuō)衣服壞了無(wú)外乎就是兩種方法彌補(bǔ)，一個(gè)就是拿線縫上，一個(gè)就是做個(gè)補(bǔ)丁，當(dāng)然補(bǔ)丁會(huì)結(jié)實(shí)很多。這個(gè)補(bǔ)是一個(gè)減張力的手術(shù)，是補(bǔ)在正常組織之間的，讓組織與組織之間無(wú)張力，把張力轉(zhuǎn)移到組織和補(bǔ)片之間，這樣的話可以保證組織與組織之間有一個(gè)良好的愈合條件，從根本上降低復(fù)發(fā)的幾率。另外，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡下的切口疝修補(bǔ)也成為一種可供選擇的治療方式。優(yōu)點(diǎn)是切口小、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥率低、復(fù)發(fā)率更低，使切口疝的無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)真正做到修補(bǔ)的精確性和手術(shù)的微創(chuàng)化。缺點(diǎn)就是費(fèi)用相對(duì)較高，手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，醫(yī)生需要更多時(shí)間的訓(xùn)練再能熟練掌握手術(shù)技術(shù)。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的普及及材料工程技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)化的手術(shù)會(huì)成為腹壁切口疝手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，會(huì)有更多的病友因此而受益。北京朝陽(yáng)醫(yī)院疝和腹壁外科孫立2010年2月6日2010年02月23日13576
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