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華長江主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 腫瘤外科 腹壁切口疝是外科腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為2％～12％。腹壁切口疝出現(xiàn)后不能自愈，且由于存在腹內(nèi)壓，腹壁切口疝可能隨著病程及年齡的增長而增大，故此所有切口疝患者均需積極治療(包括手術(shù)或非手術(shù)方法)。一、腹壁切口疝的種類腹壁切口疝是指由于腹壁切口的筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓的作用下而形成的腹壁疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。切口疝的分類應(yīng)從三個方面進(jìn)行全面的評估。1、依據(jù)腹壁缺損大小分類：1）小切口疝：疝環(huán)最大徑小于3 cm； 2）中切口疝：疝環(huán)最大徑3-5 cm；3）大切口疝：疝環(huán)最大徑5-10 cm；4）巨大切口疝：疝環(huán)最大徑大于10 cm，或疝囊容積與腹腔容積的比值（不論其疝環(huán)最大徑為多少）大于0.15。2、依據(jù)疝缺損部位分類：1）中線切口疝：劍突下切囗疝，臍上切口疝，臍下切口疝，恥骨上切口疝；2）側(cè)腹壁切口疝：肋緣下切口疝，腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝。3、依據(jù)復(fù)發(fā)的情況分類可分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝。4、造口旁疝是指與造口有關(guān)的腹壁切口疝，由各種原因使小腸或結(jié)腸經(jīng)造口側(cè)方脫出所致，多發(fā)生于術(shù)后兩年內(nèi)。具體又可以分為：1）真性造口旁疝，最多見，腹膜囊經(jīng)腹壁缺損突出，位于皮下或組織間；2）造口間疝，常合并造口脫垂，腹內(nèi)腸管隨造口腸袢向皮下突出，筋膜缺損并且擴大；3）皮下脫垂，腹壁筋膜完整，由于造口處腸袢向外突出所致；4）假性疝，比較少見，由于腹壁薄弱或支配腹直肌的神經(jīng)損傷過多，在造口側(cè)方出現(xiàn)不因體位改變而變化的彌漫性突出。二、腹壁切口疝的原因1、手術(shù)損傷血管或神經(jīng)過多，導(dǎo)致肌肉萎縮，腹壁強度降低。2、術(shù)后切口感染，局部張力過大以及各層組織對合不良。3、造口位置選擇不當(dāng)：造口旁疝的發(fā)生率與造口位置的選擇有密切的關(guān)系。研究表明，經(jīng)腹切口的造口其旁疝發(fā)生率高于腹部切口旁造口，腹直肌旁造口高于經(jīng)腹直肌造口，腹膜內(nèi)造口高于腹膜外造口。4、營養(yǎng)狀況不佳：患者過于肥胖，貧血、低蛋白血癥、糖尿病和肝、腎功能不全及缺乏維生素等，均可引起造口周圍組織愈合不良，增加造口旁疝的發(fā)生機會。5、腹內(nèi)壓力的升高：術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、嚴(yán)重腹脹、排尿困難、腹水或腹內(nèi)存在較大的腫瘤以及嬰幼兒啼哭，均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓力升高，從而誘發(fā)造口疝。如老慢支病人、不適當(dāng)?shù)闹伢w力活動。三、腹壁切口疝的危害當(dāng)腹壁有缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小切口疝，腹壁的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但在胸、腹壓力持續(xù)不斷的作用下，隨著病程的延續(xù)，切口疝（疝囊容積）逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可失代償，腹腔內(nèi)臟逐步移位出原來的位置進(jìn)入疝囊。疝囊容積與腹腔容積之比也發(fā)生變化，可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅，這種狀態(tài)稱之為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”。這時患者可伴有以下幾方面的改變：1、影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的 “第二腹腔”突起，使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位。影響胸內(nèi)壓和肺活量，造成回心血量減少，心和肺的儲備功能均會進(jìn)一步降低。2、影響消化泌尿系統(tǒng)腹腔臟器、特別是空腔臟器、消化道及膀胱的改變尤為明顯，其隨腹腔內(nèi)臟的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔臟器擴張并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動。加之腹肌功能受限，腹內(nèi)壓無法協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致排糞困難和排尿困難。3、影響骨骼運動系統(tǒng)從整體來看，腹部的形態(tài)近似桶狀，這對維持脊柱和胸廓的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性具有重要作用。當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時．這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形。巨大切口疝患者甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。四、腹壁切口疝的治療由于切口的不同，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在著差異，這也造成了修補難度和療效存在著較大的差異。因此，制定一個理想的切口疝分類方法對選擇修補術(shù)式和方法、評估療效具有重要意義。腹部切口疝是不能自愈的，除有禁忌證者外，對切口疝患者需采取積極的治療。目前最為積極、有效治療措施就是手術(shù)。手術(shù)是治療腹壁切口疝的有效方法之一，但腹壁切口疝患者往往合并癥較多，病情復(fù)雜，且由于既往多次手術(shù)史，導(dǎo)致切口疝修補術(shù)更加困難。目前，尚無一種單一手術(shù)技術(shù)能夠完美地治療所有腹壁疝。外科醫(yī)師根據(jù)復(fù)雜巨大腹壁疝的各自特點，進(jìn)行個體化地術(shù)前診斷(影像學(xué)檢查、腹腔容積評估)，結(jié)合疝的局部條件、全身情況制訂合理的修補策略。腹壁切口疝修補的成功與否主要取決于以下四個因素：1、患者病情和其他因素（如缺損大小、肥胖、膠原纖維代謝、腹腔內(nèi)臟器的粘連情況等）；2、修補材料的選擇和大??；3、手術(shù)方法的選擇；4、外科醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)。一個成功的外科修補手術(shù)需做好以下幾點：1、缺損部位和補片放置區(qū)域的分離，即補片放置區(qū)域的分離一定要足夠大，超過缺損邊緣3-5cm，甚至有學(xué)者提出要超過缺損邊緣8cm；2、精確測量缺損的大小，即測量“真疝環(huán)”的大??；3、選用的補片一定要足夠大，超過缺損邊緣3-8cm；4、盡可能縫合缺損部位的肌筋膜組織，重建腹壁的完整性，恢復(fù)腹壁的功能；5、補片恰當(dāng)?shù)胤胖煤涂p合固定；6、要使補片在術(shù)后與腹壁組織牢固融合，但不能與腹腔內(nèi)臟器形成粘連。下面用圖片簡介幾個病例：例1.男性，70歲，肝癌術(shù)后切口疝。原因是老慢支，手術(shù)出院后咳嗽控制不佳，導(dǎo)致切口疝。2018-7手術(shù)切除疝囊，加強縫合，腹帶加壓包扎。出院后未能遵從醫(yī)囑，三月后復(fù)發(fā)，2018-12再次手術(shù)，加用補片，至今未復(fù)發(fā)。 第一次切除的疝囊，沿著切口間隔分布，每個都不大。 復(fù)發(fā)處主要在正中切口，咳嗽時承受的沖擊力最大，如下圖，予以補片修補。例2.男性，34歲。肝移植術(shù)后4年，用力搬運重物后出現(xiàn)切口疝半年。雖然年輕，但是腹壁疝出現(xiàn)后，引發(fā)周圍肌肉嚴(yán)重萎縮，采用15cm方形補片修補，要求術(shù)后避免重體力勞動。 例3.男性，62歲。直腸癌術(shù)后5年余，造口疝2年。 詳見http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/hcj523_5818884942.html 上述病例告訴我們，腹部手術(shù)后，切口疝的原因多種多樣，近期影響生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期影響心肺功能，自然對壽命有不可忽視的負(fù)面作用，必須小心呵護(hù)，聽從醫(yī)囑。2019年06月16日
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李寶山副主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 疝腹壁外科 造口旁疝的發(fā)生與病人全身和局部的情況密切相關(guān)。1、從造口手術(shù)的原理上就是要從腹壁上人為制作一個缺損，使腸管通過，造口周圍橫向肌肉的收縮作用，使造口旁組織向四周牽拉，致使造口的口徑擴大； 2、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、貧血、低蛋白血癥、過于肥胖、 糖尿病 、肝腎功能不全及缺乏維生素、放化療等，均可影響術(shù)后組織的修復(fù)，增加造口旁疝的發(fā)生機會；3、腹壁肌肉的退行性變 老年患者腹壁肌肉出現(xiàn)退行性變，修復(fù)能力降低，強度薄弱；4、腹內(nèi)壓力的升高 術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈咳嗽 、嚴(yán)重 腹脹 、排尿困難、 腹水 或腹內(nèi)存在較大的腫瘤以及嬰幼兒啼哭，均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓力升高，進(jìn)而誘發(fā)造口旁疝的發(fā)生；5、造口的腸管每天都在向外蠕動排便，也就是一直存在一個從缺損向外的力量，增加了疝出現(xiàn)的可能。2019年06月08日1429
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 切口疝是腹壁疝中極為復(fù)雜，情況最為多變，最需要按個體化原則來設(shè)計治療方案的一種疝病。什么是切口疝切口疝是手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合筋膜層裂開，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，內(nèi)臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜也可能是腹膜裂開后逐漸形成。專業(yè)術(shù)語看不太懂，給大家一個圖片更為直觀。 肚子上的切口雖然愈合了但是卻起了個“大包”，有時候甚至?xí)刑弁?、腸梗阻等表現(xiàn)。切口疝有哪幾種呢臨床常見的切口疝主要有3種類型：普通切口疝、腹腔鏡術(shù)后戳孔疝和腹部暫時關(guān)閉術(shù)形成的切口疝，后者多發(fā)生于腹腔間隙綜合征的病例，如腸外瘺后切口裂開的病人，由于不能及時二期縫合，皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所致。根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型：直徑>10厘米；②中型：直徑5～10厘米；③小型：直徑<5厘米。具體的臨床變現(xiàn)是什么呢腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀。站立和用力時突出或明顯，平臥時縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時，可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適，部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。疝內(nèi)容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝有時可有不完全性腸梗阻的表現(xiàn)。少數(shù)疝環(huán)小的病人，可發(fā)生嵌頓。不完全性腸梗阻是切口疝的常見并發(fā)癥。因切口疝內(nèi)容物一般為腸管和（或）大網(wǎng)膜與疝囊及彼此的反復(fù)摩擦極易發(fā)生粘連而致不完全性腸梗阻。到醫(yī)院后該做什么樣的檢查呢疝內(nèi)容可達(dá)皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見到腸型或蠕動波。囑病人平臥，將腫物復(fù)位用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣可清楚地捫及疝環(huán)邊緣了解缺損的大小和邊緣組織強度。腹壁切口疝的診斷通常不須特殊的檢查，有時術(shù)前評估需要了解原發(fā)病的情況，影像檢查可看到疝內(nèi)容物，特別是CT可以清楚地見到腹前壁連續(xù)性中斷，疝內(nèi)容物外突。在做CT檢查是最好采取合適的姿勢使疝突出體表，這樣有利于病情判斷。得了切口疝該如何治療呢腹壁切口疝應(yīng)以手術(shù)治療為主，但對年老體弱、有使腹腔內(nèi)壓力增高的慢性疾患者、癌癥晚期和合并內(nèi)外科急危重癥者，可非手術(shù)治療包括：保護(hù)切口疝、防止疝內(nèi)容物損傷；局部使用彈力腹帶或腹圍包扎，防止疝塊突出；處理咳嗽便秘等全身情況。1.手術(shù)時機切口疝形成后，局部組織需要再塑型，約需6個月。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，切口疝的修復(fù)手術(shù)以疝發(fā)生后6個月實施為宜。因第1次手術(shù)后，腹腔臟器存在炎性粘連，修復(fù)手術(shù)較早實施，容易損傷腸管。2.手術(shù)原則①切除切口瘢痕。②顯露疝環(huán)后沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。③回納疝內(nèi)容物后，在無張力或低張力的條件下修復(fù)各層腹壁組織。3.修補方法（1）直接縫合疝環(huán)直徑≤5cm的較小或筋膜結(jié)實的切口疝可直接縫合首先解剖缺損邊緣，清除瘢痕組織，筋膜對筋膜逐層縫合；腹壁結(jié)構(gòu)不清者，也可用10號絲線腹壁一層間斷縫合。對于較大的切口疝，或腹壁肌肉萎縮筋膜薄弱的切口疝，可作切口兩側(cè)筋膜的減張縫合，切忌強行拉攏縫合而致筋膜撕裂，或腹內(nèi)壓力增高造成術(shù)后復(fù)發(fā)當(dāng)然移植物修補是安全有效的方法。（2）自體組織移植修補適用于疝環(huán)>5cm的切口疝常用的自體組織有闊筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自體真皮等。此修補創(chuàng)傷大，且又造成新的組織缺損，故已被合成材料修復(fù)所取代。但對于經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的地區(qū)基層醫(yī)院，自體組織移植修補仍不失為一種經(jīng)濟(jì)有效的修補方法。（3）合成材料修補臨床上常用的合成材料有3種：聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯（e-PTFE），目前已經(jīng)有可以自行降解的生物補片，價格比較昂貴。（4）腹腔鏡修補腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)在國外已積累了大量經(jīng)驗，國內(nèi)也正在開展，因手術(shù)難度較大，腹腔鏡切口疝修補術(shù)病例相對較少。該如何防止切口疝的發(fā)生呢1.精心設(shè)計切口為避免切口疝的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)治療目的，精心設(shè)計切口，盡量少用經(jīng)腹直肌和腹直肌旁切口，代之以橫形切口，正中切口和旁正中切口。2.改善愈合能力加強病人的營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，補充維生素C、K等，改善病人一般狀況提高愈合能力3.積極治療合并癥或并發(fā)癥對糖尿病、凝血機制障礙呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。擇期手術(shù)須待上述情況得到糾正或控制再實施手術(shù)。4.積極處理引起腹壓增高的因素術(shù)前要積極治療肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹腔積液、便秘或排尿困難等使腹內(nèi)壓力增高的疾病，預(yù)防并處理手術(shù)后出現(xiàn)腹脹嘔吐、呃逆、咳嗽、打噴嚏等引起腹內(nèi)壓力增高的因素，同時使用腹帶。5.防止切口感染手術(shù)前積極治療病人皮膚、鼻咽部胃腸道的感染灶。術(shù)區(qū)剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創(chuàng)口，應(yīng)采用剪毛或脫毛的方法代替剃毛，并盡可能縮短備皮至手術(shù)的時間。2019年06月01日2427
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