-
林榮貴副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 基本外科（胰脾疝外科） 腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)中國實(shí)用外科雜志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陳雙，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)組織國內(nèi)有關(guān)專家、學(xué)者對《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關(guān)內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1、定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細(xì)胞。一般見于腹前壁切口。2、病因及病理生理學(xué)變化切口疝的病因復(fù)雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān)［4，6-8］。（2）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)和（或）縫合材料選擇不當(dāng)。（3）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護(hù)的缺損處向外凸出。切口疝對機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會(huì)發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對全身機(jī)體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當(dāng)腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會(huì)隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進(jìn)入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積比達(dá)到一定程度，將可能對機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲(chǔ)備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用，當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI等影像學(xué)檢查作為術(shù)前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積與腹腔容積比、評價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學(xué)檢查時(shí)使用多個(gè)體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動(dòng)作，有助于顯示及比較切口疝的實(shí)際狀態(tài)。4、分類由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補(bǔ)的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類方法［4］，結(jié)合我國臨床實(shí)際，推薦從以下3個(gè)方面對切口疝進(jìn)行分類。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個(gè)方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”5、治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［1-4］。5.1治療原則和手術(shù)指征（1）對于診斷明確，經(jīng)過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對于診斷明確，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴(kuò)充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應(yīng)邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)科等多個(gè)學(xué)科共同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M(jìn)展。5.2擇期手術(shù)禁忌證（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。（3）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3切口疝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機(jī)體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測量和評估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。5.4手術(shù)時(shí)機(jī)（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察隨訪（≥3個(gè)月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間觀察（至少>3個(gè)月）。（2）對曾應(yīng)用補(bǔ)片材料修補(bǔ)，出現(xiàn)過感染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個(gè)月觀察再行修補(bǔ)手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循“個(gè)體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補(bǔ)片材料，需要考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。5.5切口疝修補(bǔ)材料（1）不被機(jī)體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機(jī)體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進(jìn)一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用的修補(bǔ)材料及其性能與特性。如修補(bǔ)材料使用不當(dāng)，可使病情復(fù)雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準(zhǔn)許放入腹腔內(nèi)［9-10］。5.6手術(shù)方法5.6.1單純縫合修補(bǔ)適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強(qiáng)度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)（reinforcement）是指在修補(bǔ)過程中縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補(bǔ)材料加強(qiáng)腹壁，修補(bǔ)材料須超過兩側(cè)缺損邊緣（3~5cm）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補(bǔ)中強(qiáng)調(diào)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)腹壁的完整性。當(dāng)無法關(guān)閉肌肉、筋膜時(shí)可部分使用修補(bǔ)材料的“橋接（bridge）”［6-7，11-13］。依據(jù)修補(bǔ)材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。在腹腔內(nèi)放置修補(bǔ)材料時(shí)，補(bǔ)片應(yīng)緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，修補(bǔ)材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢［11-13］。5.6.2.1開放修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法修補(bǔ)。5.6.2.2腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以IPOM或underlay方法，也可將修補(bǔ)材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3雜交修補(bǔ)手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修補(bǔ)（1）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（componentseparationtechnique，CST）：這一技術(shù)是針對前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積［8，10］。（2）側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（transversusabdominisrelease，TAR）：通過切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法［14］。在這些腹壁重建方法的基礎(chǔ)上，通常還須輔以材料加強(qiáng)修補(bǔ)。5.6.5肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建可輔以修補(bǔ)材料進(jìn)行加強(qiáng)［8］。5.7手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)為已取得中級以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；所在醫(yī)院應(yīng)具備ICU的條件。5.8手術(shù)并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿?yàn)樘卣?，可危及生命?，12-13］。（2）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補(bǔ)材料感染、修補(bǔ)材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補(bǔ)材料導(dǎo)致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸瘺）等［10-11，14］。5.9圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準(zhǔn)備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血?dú)夥治觥Π橛泻粑δ懿蝗牟∪隧氝M(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如肺部有感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)。進(jìn)行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。對于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2~3周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）［15］。推薦經(jīng)過以上準(zhǔn)備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術(shù)。對于巨大的復(fù)雜的切口疝術(shù)前還應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備。5.9.2術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長期應(yīng)用激素病人，以及巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝病人［11-13］。5.9.3手術(shù)后處理（1）術(shù)后抗生素應(yīng)用：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應(yīng)加用腹帶包扎3個(gè)月或更長時(shí)間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期，病人可在床上活動(dòng)，2~3d后可下床活動(dòng)。但術(shù)后早期禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。（參考文獻(xiàn)略）參與本指南編寫及討論成員（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強(qiáng)、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰2023年05月31日
178
0
0
-
李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 腹部手術(shù)后發(fā)生的切口疝如何治療的幾個(gè)問題經(jīng)過外科手術(shù)的患者，往往會(huì)發(fā)生腹壁的切口疝，切口疝的起病比較隱匿，但是，卻往往逐漸長大，越來越大，對患者的生活治療造成嚴(yán)重的影響。下面就切口疝診斷，治療的幾個(gè)重要問題談?wù)?。切口疝的發(fā)生率有多高：文章及患者隨訪資料表明，切口疝發(fā)生率高達(dá)10-20%，這個(gè)比例確實(shí)很高，尤其是患者肥胖，切口感染，手術(shù)后發(fā)生氣喘，咳嗽的患者，更容易發(fā)生切口疝。切口疝的表現(xiàn)是什么？怎么才知道是否發(fā)生切口疝？切口疝的表現(xiàn)是在原來切口的部位發(fā)生隆起，一般患者站著時(shí)明顯，躺下后隆起會(huì)消失，但是躺著時(shí)做用力鼓肚子的動(dòng)作，隆起會(huì)明顯。用手按壓，會(huì)觸及到腹壁皮膚薄弱。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，可以體檢診斷切口疝的大小，內(nèi)容物是否是腸管。切口疝需要做什么檢查？做CT或者超聲檢查是常規(guī)。尤其是CT 檢查，對切口疝的大小、部位，層次，手術(shù)難度，手術(shù)方法都很重要。切口疝發(fā)生后的進(jìn)展速度如何？切口疝一旦發(fā)生，就會(huì)逐漸增大。因?yàn)榍锌陴奘歉贡诩∪夂徒钅ち验_，裂開的肌肉隨著時(shí)間，越裂越大，因此，切口疝會(huì)增大，不會(huì)縮小，即使采用腹帶包扎，也無濟(jì)于事。切口疝的并發(fā)癥：切口疝可能會(huì)發(fā)生腸梗阻腸壞死，會(huì)影響呼吸、循環(huán)，皮膚被脹大會(huì)皮膚壞死，嚴(yán)重的切口疝會(huì)引起腸漏。切口疝的手術(shù)時(shí)機(jī)？切口疝需要早期手術(shù)，越早手術(shù)效果越好。一般建議切口疝在上次手術(shù)后半年開始手術(shù)，如果有感染發(fā)生，需要控制感染半年以上，然后手術(shù)。切口疝的手術(shù)方式是什么？切口疝可以采用兩種手術(shù)方法，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)。一般來說，小的切口疝可以腹腔鏡手術(shù)，大的切口疝，建議開放手術(shù)，但是手術(shù)方式的具體選擇，取決于患者因素，醫(yī)師因素，醫(yī)院條件，不能一概而論。切口疝需要采用補(bǔ)片嗎？切口疝基本上都需要采用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)榧热磺锌陴薨l(fā)生，說明切口愈合不良，直接縫合，更會(huì)術(shù)后裂開，因此，當(dāng)今國內(nèi)、國際對于切口疝的治療理念和共識(shí)是采用無張力修補(bǔ)術(shù)，即采用補(bǔ)片的加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)。同時(shí)，有的切口疝比較大，直接縫合已經(jīng)不可能。切口疝術(shù)后有哪些并發(fā)癥？術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛（一般短期內(nèi)），感染，切口疝復(fù)發(fā)等。因此，切口疝早期手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，因?yàn)樵酱蟮那锌陴蓿扪a(bǔ)難度越大，復(fù)發(fā)率也會(huì)增加。切口疝術(shù)后恢復(fù)如何：術(shù)后一般2-5天可以出院，取決于手術(shù)方式，患者年齡等。也有患者體弱，或者手術(shù)較大，住院時(shí)間較長。術(shù)后腹帶繼續(xù)應(yīng)用1-3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查。 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院普外科 李俊生2020年08月01日4021
1
3
-
董擂主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普通外科 專家介紹：董擂，教授，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。 在醫(yī)學(xué)上，疝氣指的是人體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常所在的位置，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。常見的疝有臍疝，腹股溝直疝、斜疝、切口疝、手術(shù)復(fù)發(fā)疝、白線疝、股疝等。毫無疑問，切口疝也是疝氣的一種，從名字就可以看出，這種疝氣發(fā)生在手術(shù)后形成的手術(shù)切口處，可能有部分病人手術(shù)后在發(fā)現(xiàn)切口的地方鼓起腫塊，那么很有可能你就是得了這篇文章將要說的切口疝。 腹壁切口處發(fā)生疝氣鼓起的腫塊又被稱為腹壁切口疝，是臨床上最常見的切口疝。我們首先來簡單了解一下人體腹壁的結(jié)構(gòu)，其實(shí)我們?nèi)梭w腹壁的結(jié)構(gòu)就如同四層的漢堡一樣，最里面的一層“面包片”是腹膜，再往外的“肉餅層”是腹壁的各種肌肉，接著的“蔬菜層”是筋膜，最外面的“面包層”就是我們外表的皮膚了。其實(shí)腹壁切口疝說起來也很簡單，就是在你進(jìn)行腹部手術(shù)之后，切口那個(gè)地方的筋膜或者說是肌肉沒有完全愈合，導(dǎo)致你切口的地方就要比周圍的部分更加的薄弱，甚至是缺損，之后，在腹內(nèi)壓的作用下，你肚子里的腸管組織等內(nèi)容物從薄弱或缺損的地方膨出，形成腫塊，這便是腹壁切口疝。 那為什么有些人就會(huì)得切口疝而有些人卻不得呢？這就要我們了解產(chǎn)生切口疝的原因，其實(shí)切口疝的產(chǎn)生與許多因素都有一定的關(guān)系，切口感染、切口裂開、術(shù)后劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的情況都可導(dǎo)致切口疝的發(fā)生，切口方向、切口位置、縫合技術(shù)也與切口疝的發(fā)生有關(guān)，女性、肥胖、高齡、腹壁薄弱以及吸煙者均為切口疝好發(fā)人群。 對于切口疝的分類，在我國，目前較為廣泛采納的是中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組制定的《腹壁切口疝診療指南》分類方法。從以下三方面進(jìn)行評估分類：（1）依據(jù)腹壁缺損大小分類：①小切口疝：腹壁缺損最大距離12cm；（2）依據(jù)疝缺損部位分類：①前腹壁中央?yún)^(qū)域切口疝；②前腹壁邊緣區(qū)域切口疝；③側(cè)腹壁和背部切口疝。（3）依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類：可分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝。 臨床上，切口疝最常見的癥狀是原腹部手術(shù)切口處有包塊出現(xiàn)，用力時(shí)突出，平臥休息則縮小或消失。盡管有些腹壁切口疝很小也沒有相應(yīng)臨床癥狀，但更多患者會(huì)出現(xiàn)消化不良、腹脹、疼痛不適直至影響他們的生活質(zhì)量。更嚴(yán)重的甚至疝內(nèi)容物會(huì)扭轉(zhuǎn)或受壓，局部血液循環(huán)障礙，相繼發(fā)生缺血、壞死、穿孔，甚至繼發(fā)腹膜炎、腸痿等，危及全身其他器官和系統(tǒng)。還可能因?yàn)轲弈胰莘e和腹腔容積改變，影響腹腔壓力和胸腔壓力的平衡，威脅呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。腹腔壓力、胸腔壓力失衡逐漸導(dǎo)致正常肺循環(huán)、體循環(huán)受損，心肺儲(chǔ)備功能下降，腹腔臟器功能受損。不僅如此，腹腔形態(tài)的改變也會(huì)導(dǎo)致受腹壁支持的脊柱穩(wěn)定性受到破壞。因此我們絕不能小看這個(gè)腫塊，而是要盡早確診盡早治療。 切口疝的診斷其實(shí)并不算困難，主要可通過結(jié)合既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)及查體得出。并可通過超聲技術(shù)、CT等輔助技術(shù)以明確切口疝診斷。研究也發(fā)現(xiàn)，超聲診斷可發(fā)現(xiàn)很多臨床體格檢查時(shí)漏診的小切口疝或無癥狀切口疝，結(jié)合CT檢查時(shí)能得到更高的切口疝診斷率。 因而，在腹部手術(shù)術(shù)后隨訪復(fù)查時(shí)，可采用超聲診斷、CT以及針對腹壁的CT再評估技術(shù)等提高早期診斷率，減少漏診的發(fā)生。同時(shí)CT技術(shù)能夠準(zhǔn)確顯示腹壁缺損特點(diǎn)、周圍器官組織關(guān)系，為計(jì)算疝囊和腹腔容積、評價(jià)腹壁強(qiáng)度與彈性的提供依據(jù)，對臨床治療方案、手術(shù)方式的選擇有顯著的作用。 那么，我們又該怎么治療切口疝呢？目前來說，手術(shù)治療是唯一能治愈切口疝的方法。由于腹內(nèi)壓的持續(xù)存在，切口疝并不能自行愈合，對于暫時(shí)不能實(shí)行手術(shù)的患者，應(yīng)采用局部加壓包扎限制其發(fā)展惡化，而對于可以進(jìn)行手術(shù)的患者則需要積極治療。 手術(shù)時(shí)機(jī)一般以切口疝發(fā)生6個(gè)月后為宜，手術(shù)主要原則就是切除切口瘢痕，將膨出物送回腹腔，并把薄弱或缺損的腹壁各層組織進(jìn)行無張力修補(bǔ)。手術(shù)根據(jù)修補(bǔ)方式可分為：（1）單純縫合修補(bǔ)：適用于小切口疝。采用不吸收縫線或緩慢吸收（保持強(qiáng)度至少6周）的縫合材料進(jìn)行縫合，但遠(yuǎn)期效果較差，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)46%（2）自體組織移植：主要用于中線切口疝。（3）補(bǔ)片修補(bǔ)：應(yīng)用補(bǔ)片的無張力修補(bǔ)術(shù)是目前腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的主流趨勢。補(bǔ)片材料應(yīng)具有防止粘連特性，可放置在腹壁肌肉前、腹壁缺損間、腹壁肌肉后、腹腔內(nèi)緊貼腹膜。該方法效果好，術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥低，目前應(yīng)用較多。根據(jù)手術(shù)入路又可分為常規(guī)開放修補(bǔ)、腹腔鏡修補(bǔ)、雜交修補(bǔ)。對于巨大切口疝，如果單純縫合關(guān)閉疝環(huán)困難，可通過組織分離技術(shù)關(guān)閉缺損。具體應(yīng)用哪種方式，還要根據(jù)患者具體情況具體對待，做到個(gè)體化治療。 最后，再簡單談一下怎么預(yù)防切口疝的發(fā)生吧。其實(shí)想要達(dá)到這點(diǎn)，往往是醫(yī)生和病人雙方共同努力的結(jié)果，醫(yī)生需要設(shè)計(jì)好切口，減少術(shù)后并發(fā)癥并積極治療；而病人需要注意自己的傷口，良好健康生活，防止感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)自身的愈合能力；雙方共同努力，才能將發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)降到最低！2019年08月11日2315
1
3
-
陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 切口疝是腹壁疝中極為復(fù)雜，情況最為多變，最需要按個(gè)體化原則來設(shè)計(jì)治療方案的一種疝病。什么是切口疝切口疝是手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合筋膜層裂開，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，內(nèi)臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜也可能是腹膜裂開后逐漸形成。專業(yè)術(shù)語看不太懂，給大家一個(gè)圖片更為直觀。 肚子上的切口雖然愈合了但是卻起了個(gè)“大包”，有時(shí)候甚至?xí)刑弁?、腸梗阻等表現(xiàn)。切口疝有哪幾種呢臨床常見的切口疝主要有3種類型：普通切口疝、腹腔鏡術(shù)后戳孔疝和腹部暫時(shí)關(guān)閉術(shù)形成的切口疝，后者多發(fā)生于腹腔間隙綜合征的病例，如腸外瘺后切口裂開的病人，由于不能及時(shí)二期縫合，皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所致。根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型：直徑>10厘米；②中型：直徑5～10厘米；③小型：直徑<5厘米。具體的臨床變現(xiàn)是什么呢腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀。站立和用力時(shí)突出或明顯，平臥時(shí)縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時(shí)，可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適，部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。疝內(nèi)容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝有時(shí)可有不完全性腸梗阻的表現(xiàn)。少數(shù)疝環(huán)小的病人，可發(fā)生嵌頓。不完全性腸梗阻是切口疝的常見并發(fā)癥。因切口疝內(nèi)容物一般為腸管和（或）大網(wǎng)膜與疝囊及彼此的反復(fù)摩擦極易發(fā)生粘連而致不完全性腸梗阻。到醫(yī)院后該做什么樣的檢查呢疝內(nèi)容可達(dá)皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見到腸型或蠕動(dòng)波。囑病人平臥，將腫物復(fù)位用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣可清楚地捫及疝環(huán)邊緣了解缺損的大小和邊緣組織強(qiáng)度。腹壁切口疝的診斷通常不須特殊的檢查，有時(shí)術(shù)前評估需要了解原發(fā)病的情況，影像檢查可看到疝內(nèi)容物，特別是CT可以清楚地見到腹前壁連續(xù)性中斷，疝內(nèi)容物外突。在做CT檢查是最好采取合適的姿勢使疝突出體表，這樣有利于病情判斷。得了切口疝該如何治療呢腹壁切口疝應(yīng)以手術(shù)治療為主，但對年老體弱、有使腹腔內(nèi)壓力增高的慢性疾患者、癌癥晚期和合并內(nèi)外科急危重癥者，可非手術(shù)治療包括：保護(hù)切口疝、防止疝內(nèi)容物損傷；局部使用彈力腹帶或腹圍包扎，防止疝塊突出；處理咳嗽便秘等全身情況。1.手術(shù)時(shí)機(jī)切口疝形成后，局部組織需要再塑型，約需6個(gè)月。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，切口疝的修復(fù)手術(shù)以疝發(fā)生后6個(gè)月實(shí)施為宜。因第1次手術(shù)后，腹腔臟器存在炎性粘連，修復(fù)手術(shù)較早實(shí)施，容易損傷腸管。2.手術(shù)原則①切除切口瘢痕。②顯露疝環(huán)后沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。③回納疝內(nèi)容物后，在無張力或低張力的條件下修復(fù)各層腹壁組織。3.修補(bǔ)方法（1）直接縫合疝環(huán)直徑≤5cm的較小或筋膜結(jié)實(shí)的切口疝可直接縫合首先解剖缺損邊緣，清除瘢痕組織，筋膜對筋膜逐層縫合；腹壁結(jié)構(gòu)不清者，也可用10號絲線腹壁一層間斷縫合。對于較大的切口疝，或腹壁肌肉萎縮筋膜薄弱的切口疝，可作切口兩側(cè)筋膜的減張縫合，切忌強(qiáng)行拉攏縫合而致筋膜撕裂，或腹內(nèi)壓力增高造成術(shù)后復(fù)發(fā)當(dāng)然移植物修補(bǔ)是安全有效的方法。（2）自體組織移植修補(bǔ)適用于疝環(huán)>5cm的切口疝常用的自體組織有闊筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自體真皮等。此修補(bǔ)創(chuàng)傷大，且又造成新的組織缺損，故已被合成材料修復(fù)所取代。但對于經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的地區(qū)基層醫(yī)院，自體組織移植修補(bǔ)仍不失為一種經(jīng)濟(jì)有效的修補(bǔ)方法。（3）合成材料修補(bǔ)臨床上常用的合成材料有3種：聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯（e-PTFE），目前已經(jīng)有可以自行降解的生物補(bǔ)片，價(jià)格比較昂貴。（4）腹腔鏡修補(bǔ)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在國外已積累了大量經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)也正在開展，因手術(shù)難度較大，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)病例相對較少。該如何防止切口疝的發(fā)生呢1.精心設(shè)計(jì)切口為避免切口疝的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)治療目的，精心設(shè)計(jì)切口，盡量少用經(jīng)腹直肌和腹直肌旁切口，代之以橫形切口，正中切口和旁正中切口。2.改善愈合能力加強(qiáng)病人的營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素C、K等，改善病人一般狀況提高愈合能力3.積極治療合并癥或并發(fā)癥對糖尿病、凝血機(jī)制障礙呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。擇期手術(shù)須待上述情況得到糾正或控制再實(shí)施手術(shù)。4.積極處理引起腹壓增高的因素術(shù)前要積極治療肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹腔積液、便秘或排尿困難等使腹內(nèi)壓力增高的疾病，預(yù)防并處理手術(shù)后出現(xiàn)腹脹嘔吐、呃逆、咳嗽、打噴嚏等引起腹內(nèi)壓力增高的因素，同時(shí)使用腹帶。5.防止切口感染手術(shù)前積極治療病人皮膚、鼻咽部胃腸道的感染灶。術(shù)區(qū)剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創(chuàng)口，應(yīng)采用剪毛或脫毛的方法代替剃毛，并盡可能縮短備皮至手術(shù)的時(shí)間。2019年06月01日2427
0
0
切口疝相關(guān)科普號
孫立醫(yī)生的科普號
孫立 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
疝和腹壁外科
6598粉絲40.6萬閱讀
姚云峰醫(yī)生的科普號
姚云峰 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胃腸腫瘤中心三病區(qū)
4517粉絲31.7萬閱讀
常仁安醫(yī)生的科普號
常仁安 主任醫(yī)師
南通大學(xué)附屬醫(yī)院
肝膽外科
545粉絲16.5萬閱讀