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尹衛(wèi)民主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 普通外科 腹壁切口疝是腹部外科和婦產(chǎn)科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其是下腹部手術(shù)。切口感染后，切口疝的發(fā)生率更可高達(dá)40%，手術(shù)治療是唯一的治愈方法。常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)，創(chuàng)傷大并發(fā)癥多，尤其對較大的切口疝，直接縫合切口張力過大，有較高的復(fù)發(fā)率；使用補(bǔ)片修補(bǔ)，使得復(fù)發(fā)率下降。2009年下半年以來，我們對3例巨大切口疝病人進(jìn)行了腹腔鏡下修補(bǔ)，取得了成功。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，談點(diǎn)體會。1.臨床資料1.1一般資料 三例均為女性病人，平均年齡64.3歲。兩例為闌尾手術(shù)（其中一例術(shù)后有切口感染），一例為下腹部正中切口的子宮切除手術(shù)。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組對切口疝的分類標(biāo)準(zhǔn)，均屬巨大切口疝（疝環(huán)最大距離≥10 cm）。有下列情況之一者，排除在本組病例之外：（1）不能耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)的疾病，如心肺功能不全等；（2）特別巨大切口疝，腹腔鏡手術(shù)操作空間不足；（3）腹腔內(nèi)廣泛致密粘連，無法穿刺套管、建立氣腹；（4）腹腔感染、腹水或急腹癥等不適合植入補(bǔ)片的其他情況。1.2 手術(shù)步驟 麻醉成功后，仔細(xì)檢查腹壁，確定疝環(huán)的部位、大小、形狀并做標(biāo)記，選擇合適的補(bǔ)片。于劍突下置入10mm Trocar作為視孔，另在遠(yuǎn)離疝環(huán)邊緣分別再置入兩個(gè)5mm Trocar，要求Trocar置入點(diǎn)盡量遠(yuǎn)離原切口及疝環(huán)，Trocar之間也要有一定的距離，防止置入器械之間的互相干擾。腹腔氣腹壓力為12～14 mm Hg。分離與腹壁粘連的大網(wǎng)膜和腸管，回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)。過程中注意不能損傷腸管。粘連分離后探查整個(gè)腹壁，以防遺漏隱匿疝。測量并確定疝環(huán)的形狀大小，選擇合適的補(bǔ)片。將疝環(huán)形狀畫于補(bǔ)片上，注意確保補(bǔ)片超出疝環(huán)5cm以上。于補(bǔ)片上按疝環(huán)圖像每隔1cm以普通縫線縫合一針打結(jié)，保留兩端線頭；補(bǔ)片外周距邊緣1cm處每隔2-3cm同樣以普通縫線縫合一針打結(jié)，保留兩端線頭。使保留的縫線線頭在補(bǔ)片的同一側(cè)，線頭在內(nèi)卷起補(bǔ)片。經(jīng)10mm戳孔將卷起的補(bǔ)片置入腹腔，于腹內(nèi)臟器上展平，線頭向腹壁。自腹壁皮膚按麻醉前畫定的疝環(huán)每隔1cm以勾針垂直穿刺腹壁全層逐個(gè)引出補(bǔ)片上預(yù)留的縫線并收緊；補(bǔ)片周邊預(yù)留縫線同樣以鉤針引出。腹壁切口疝修補(bǔ)完成，檢查穿刺孔無出血后，解除氣腹，縫合切口。腹帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)處理。2. 結(jié)果手術(shù)均順利完成，病例1手術(shù)時(shí)間120分鐘，術(shù)后第一天下床活動、第二天肛門排氣，術(shù)后第9天出院；出院后，疝囊部位出現(xiàn)漿液腫，先后穿刺抽液3次、腹帶加壓包扎治愈。病例2手術(shù)時(shí)間90分鐘，術(shù)后第二天即予半流飲食，進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛腹脹，禁食后好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后復(fù)又出現(xiàn)腹痛腹脹，如此反復(fù)約持續(xù)10天，予對癥處理后，癥狀逐漸緩解，術(shù)后第15天痊愈出院；病例3手術(shù)時(shí)間180分鐘，術(shù)后第一天下床活動、第二天肛門排氣，術(shù)后8天出院；兩月后來院復(fù)診，無不適。無血腫、腸管損傷、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪，短期內(nèi)疝修補(bǔ)部位腹壁有束縛感，無復(fù)發(fā)。3. 討論手術(shù)治療是治愈切口疝的唯一的方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有重新縫合和補(bǔ)片修補(bǔ)。開腹縫合修補(bǔ)方法張力大，復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～50%，基本上已不被采用；而用補(bǔ)片（Mesh）行無張力修補(bǔ)（tension-free repairs)，復(fù)發(fā)率低，約為10%，但切口分離面大，術(shù)后易出現(xiàn)切口疼痛、積液甚至繼發(fā)感染而導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。自LeBlanc等在1991年開展了腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)以來，作為一種代替開放式無張力修補(bǔ)術(shù)的修補(bǔ)方法，復(fù)發(fā)率僅為2%，因而腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)以其巨大的優(yōu)勢在世界范圍內(nèi)日益普及。3.1 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn) Bencini等對42例腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)和49例開腹補(bǔ)片切口疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示腹腔鏡組的住院時(shí)間、切口感染率、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于開腹組。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢是真正在缺損的下方進(jìn)行無張力的修補(bǔ)，充氣后可見原切口下方網(wǎng)膜粘連，分開粘連的網(wǎng)膜，疝環(huán)清晰可見，可以發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的隱匿切口疝以進(jìn)行修補(bǔ)。而剖腹手術(shù)需分離出容納補(bǔ)片的間隙，須對腹壁組織進(jìn)行較大的解剖和分離，從而致大面積腹壁組織損傷，也使術(shù)后患者疼痛加劇，術(shù)后血腫、血清腫、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。在遠(yuǎn)離原切口的正常腹壁上戳孔，自周圍向切口部位分離粘連的胃腸組織，避免損傷胃腸道，再用人工合成材料（Mesh補(bǔ)片）從里面加強(qiáng)縫合修補(bǔ)，手術(shù)入路遠(yuǎn)離原切口疝，減少植入材料感染，腹壁組織不需廣泛游離，保存腹壁強(qiáng)度，減少了各種切口相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí)，固定補(bǔ)片不需貫穿腹壁縫合，術(shù)后疼痛大大減輕。因此，腔鏡下修補(bǔ)較常規(guī)開放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。3.2 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)的缺點(diǎn)腹腔鏡下腹壁切口疝無張力修補(bǔ)難度較大，手術(shù)技術(shù)要求更高，需相對較長的學(xué)習(xí)曲線，對術(shù)者技術(shù)水平要求較高。相對于將補(bǔ)片放在腹膜前的開放式切口病手術(shù)，腹腔鏡下使用的補(bǔ)片及固定器械費(fèi)用較昂貴。另外，病人全身情況差尤其心肺功能不全而無法承受氣腹者不宜行腹腔鏡手術(shù)；還有特別巨大切口疝，疝周邊腹壁組織太少不能置穿刺套管者也不宜行腹腔鏡下修補(bǔ)。目前在治療時(shí)普遍采用螺旋釘來固定補(bǔ)片，但螺旋釘不僅昂貴，而且有可能造成腸管粘連甚至形成腸瘺。固定的補(bǔ)片往往與腹壁匹配不好，修補(bǔ)后，補(bǔ)片和疝囊間往往有腔隙存在，影響了修補(bǔ)效果，也易于形成漿液腫；另一方面，在氣腹?fàn)顟B(tài)下疝缺損較正常的自然狀況有一定的擴(kuò)大，因而補(bǔ)片固定、解除氣腹后會有一定的折疊。我們所采用的多點(diǎn)懸吊則很好地避免了螺旋釘所帶來的問題。存在因操作不當(dāng)而發(fā)生腸管損傷、術(shù)后腸梗阻和術(shù)后疼痛等。術(shù)中如懷疑腸管損傷，應(yīng)立即行全面探查，根據(jù)損傷程度決定下一步處理。損傷較輕者，可在腹腔鏡下處理，也可通過在損傷部位對應(yīng)的腹壁開數(shù)厘米的切口來處理；損傷較重者，必需中轉(zhuǎn)開腹。3.3 修補(bǔ)要點(diǎn)3. 3.1、Trocar的位置、腹壁的分離 ⑴Trocar的置入點(diǎn)應(yīng)選擇在遠(yuǎn)離原手術(shù)切口處，以避開腹腔內(nèi)的粘連，有利于手術(shù)操作，Trocar的置入方式可選穿刺進(jìn)腹或者切開進(jìn)腹；⑵在腹腔鏡視野下，腸道和疝囊看起來較相似，故應(yīng)特別謹(jǐn)慎，務(wù)必避免腸管的破裂；⑶分離疝環(huán)周邊組織，盡量將粘連在腹壁的組織全部分離開，避免遺漏隱匿性的或多發(fā)、并存的疝或腹壁缺損。3. 3.2、補(bǔ)片的定位和固定 在無氣腹條件下確定補(bǔ)片大小和補(bǔ)片固定位置，并在補(bǔ)片及腹壁上作相應(yīng)的標(biāo)記，先于補(bǔ)片上預(yù)縫固定線，然后在腹腔鏡下將補(bǔ)片置入腹腔，并將固定線經(jīng)相應(yīng)的腹壁標(biāo)記點(diǎn)引出，最后在消除氣腹后固定補(bǔ)片，也可以避免補(bǔ)片術(shù)后皺折。優(yōu)點(diǎn)在于在自然狀態(tài)下固定補(bǔ)片，補(bǔ)片與腹壁匹配好，實(shí)現(xiàn)了真正的無張力修補(bǔ)。補(bǔ)片要致密固定，疝環(huán)口1-1.5cm固定一針，補(bǔ)片邊緣2-3cm固定一針。此外，用引線器代替螺旋釘既可顯著降低手術(shù)費(fèi)用又避免了金屬異物的殘留及相關(guān)并發(fā)癥。3.3.3、補(bǔ)片的大小及材料 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)除要求補(bǔ)片邊緣超出疝環(huán)3～5cm外，對補(bǔ)片的材料也有嚴(yán)格要求。聚丙稀補(bǔ)片與腹腔內(nèi)臟器直接接觸會引起嚴(yán)重的組織炎癥反應(yīng)，有報(bào)道導(dǎo)致了嚴(yán)重的腸粘連及腸瘺形成，不能用于腹腔鏡切口疝修補(bǔ)。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)必須采用膨體聚四氟乙烯（ePTFE）補(bǔ)片、聚丙烯網(wǎng)與可吸收材料相結(jié)合的網(wǎng)片（PROCEED補(bǔ)片、PCO防粘連補(bǔ)片等），且一定要將防粘連面面對腹腔，網(wǎng)片面粗糙，朝向腹壁，加強(qiáng)組織連接，從而實(shí)現(xiàn)了安全有效的腹壁修補(bǔ)。3.4、術(shù)后并發(fā)癥 漿液腫形成是腹腔鏡切口疝術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，特別是巨大的切口疝，由于疝囊未切除，它與復(fù)合補(bǔ)片之間存在間隙，組織發(fā)生異物反應(yīng)更易發(fā)生。一般行穿刺引流和腹帶加壓包扎均可治愈。但要注意無菌操作，防止因穿刺而導(dǎo)致補(bǔ)片感染。術(shù)后明顯疼痛的比例較高。主要表現(xiàn)在修補(bǔ)區(qū)域明顯疼痛，下腹部切口疝修補(bǔ)者更重，持續(xù)時(shí)間也較長?？紤]早期組織尚未長入補(bǔ)片，腹內(nèi)張力均集中在釘合點(diǎn)所致；而下腹部受力較上腹部受力明顯增大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重、持續(xù)時(shí)間更長。通常3～6周后可緩解。我們的3例里沒有表現(xiàn)為明顯的疼痛，而表現(xiàn)為下腹部（修補(bǔ)補(bǔ)位）的緊繃感，這種感覺持續(xù)1-2月后逐漸緩解。腹脹腹痛等類不全性腸梗阻表現(xiàn)，多發(fā)生于較大的切口疝患者，由修補(bǔ)術(shù)后腹腔容積較術(shù)前明顯減小以及麻醉、補(bǔ)片引起的炎性反應(yīng)和手術(shù)操作所導(dǎo)致的腸蠕動減弱造成，僅需對癥處理即可，一般不需要特別處理，1-2周可自行緩解。但要特別注意區(qū)分急性胃擴(kuò)張或尿潴留引起的腹脹，必須及時(shí)放置胃腸減壓及導(dǎo)尿管。其它，如腸管損傷、出血及血腫，常與手術(shù)操作有關(guān)；而尿潴留、腸梗阻、感染（材料置入可促發(fā)感染）、穿刺孔疝和復(fù)發(fā)，還有材料移位和皺縮等，不是普遍現(xiàn)象，可能是因傷口愈合過程不同和個(gè)體反應(yīng)不同而異，需要進(jìn)一步研究。2010年08月27日
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彭林主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 普外科 腹部切口疝是腹部手術(shù)后發(fā)生在傷口部位的一種并發(fā)癥，多見于肥胖和糖尿病的患者，一般發(fā)生率為10%~15%。主要表現(xiàn)為手術(shù)后在切口部位出現(xiàn)局部的腫塊和腹壁缺損，腫塊逐漸增大并可以伴有疼痛，如果出現(xiàn)嵌頓甚至引起腸梗阻或腸壞死危及生命。由于最初的切口疝大多數(shù)沒有明顯癥狀，很多患者沒能引起足夠重視，往往到了比較嚴(yán)重的程度才考慮治療，從而延誤了最佳的治療時(shí)間。腹壁切口疝無法自行愈合，也沒有藥物可以治療，只能通過手術(shù)才能治愈。由于以往的手術(shù)方式不太合理而且創(chuàng)傷較大，一般復(fù)發(fā)率在30%~50%之間。這也是很多病人不愿選擇手術(shù)治療的原因之一。自從無張力疝修補(bǔ)的概念得到極大推廣之后，使用新型修補(bǔ)材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)使切口疝修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率降低到10%~15%左右，大大提高了手術(shù)治療的效果。近年來開展的腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)可以使術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)一步減低到2%左右。由于手術(shù)方式的改進(jìn)，不僅臨床效果大大提高，而且病人的創(chuàng)傷明顯降低，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間由以往的7~8天縮短為3~5天。腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)與開放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對較長，技術(shù)設(shè)備水平要求較高。開放手術(shù)通過廣泛分離腹壁組織途徑放置補(bǔ)片，需要在原本已很脆弱的組織中再進(jìn)行分離，創(chuàng)面大，出血多，而放置的聚丙烯材質(zhì)補(bǔ)片局部炎性反應(yīng)明顯，在高達(dá)20%的手術(shù)并發(fā)癥中多與傷口和補(bǔ)片有關(guān)。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的傷口小，分離的疝囊和放置的補(bǔ)片不與外界直接相通，大大減少了傷口和補(bǔ)片的感染率，其補(bǔ)片的感染率僅有2%左右。疝的大小、既往手術(shù)修補(bǔ)史、手術(shù)時(shí)間長短、有無并發(fā)癥以及病理性肥胖是影響切口疝復(fù)發(fā)的重要因素。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比復(fù)發(fā)率更低，傷口并發(fā)癥少是主要原因之一。腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)所使用的補(bǔ)片具有防止腸道和腹部粘連的作用，因此進(jìn)一步減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。另外，腹腔鏡手術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性針孔疝，可予以一并修補(bǔ)；腹壁組織不需廣泛游離利于保持腹壁強(qiáng)度；補(bǔ)片區(qū)域無切口，感染率低；腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片，張力分散均勻等亦是復(fù)發(fā)率低的原因。在術(shù)后恢復(fù)方面，腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)同樣具有明顯的優(yōu)勢。開放修補(bǔ)手術(shù)后，往往需給予預(yù)防性抗菌藥物及觀察處理傷口，住院時(shí)間一般較長，恢復(fù)期更是需6～8周。而腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)期間短，恢復(fù)正常生活工作時(shí)間只需1、2周?，F(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)給病人帶來的好處不僅僅是手術(shù)傷口大小的改變，而是整個(gè)手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后圍手術(shù)其全面創(chuàng)傷的減少和更快的身心恢復(fù)，代表了外科學(xué)的發(fā)展方向。外科手術(shù)的概念應(yīng)該從以往以較大創(chuàng)傷來換取康復(fù)的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰钚〉膭?chuàng)傷換取最大的康復(fù)，從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式，更好地為廣大患者帶來健康和歡樂。2008年06月03日4378
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