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湯睿主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疝與腹壁外科 切口疝俗稱“刀口疝”，發(fā)生于腹部手術(shù)之后，由于切口感染、愈合不良等因素造成腹壁切口中起主要支撐作用的肌肉腱膜組織未能良好對合，導(dǎo)致切口下方的腹壁缺損形成，腹腔內(nèi)的腸管和網(wǎng)膜等臟器或組織通過這樣的缺損突出腹腔外而形成。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人口平均壽命的延長，大型手術(shù)以及老年甚至高齡患者的手術(shù)越來越多，導(dǎo)致切口疝的發(fā)生也呈現(xiàn)上升趨勢。從男女比例來看，由于女性的腹壁肌肉強度低于男性，因此與腹股溝疝的發(fā)病情況正好相反，切口疝在女性更為常見。因為切口疝患者原先多做過比較大的腹部手術(shù)，因此患者普遍懼怕再次手術(shù)，同時這些老年病人往往伴有其他內(nèi)科疾病而延誤了治療。臨床上也經(jīng)常碰到一直到形成巨大切口疝嚴(yán)重影響生活或出現(xiàn)心肺功能紊亂、嵌頓等并發(fā)癥才來求治的情況。不愿意手術(shù)的原因是許多患者覺得原先的手術(shù)創(chuàng)傷已經(jīng)很大了，再次在腹壁上開個口子，身體更加難以承受。其實這是一種誤解，目前切口疝的首選治療方式并非再劃一個大口子的開放手術(shù)，而是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡切口疝的修補手術(shù)只是在腹壁上打3-5個5-10mm的小孔，先分離前次手術(shù)造成的腹腔內(nèi)粘連，將突出的腸管分離出來放回腹腔，然后再用補片對缺損進行修補，除了修補效果大為改善，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷也大為減小，做過腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者普遍感覺較前一次手術(shù)恢復(fù)快了很多。即使對有些體積很大或者腹腔內(nèi)粘連很重的切口疝病人，腹腔鏡下完成全部手術(shù)步驟有困難時，我們也可以采用所謂的“雜交”手術(shù)的方法——即開放和腹腔鏡兩者結(jié)合的方法完成手術(shù)，所做的開放切口也遠小于原先純開放的手術(shù)切口，最大限度減小了對患者的手術(shù)創(chuàng)傷。需要指出的是，切口疝尤其是巨大切口疝的治療與普通疝還是有所不同的，具有手術(shù)難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高等的特點，容易在術(shù)后出現(xiàn)腹腔間隔綜合癥、心肺功能衰竭等情況，因此治療過程需格外小心。因此我們還是建議已經(jīng)明確診斷切口疝的患者，如果距前一次手術(shù)超過半年，只要身體情況允許，還是應(yīng)當(dāng)盡早接受手術(shù)治療，避免因缺損迅速增大而加大手術(shù)難度以及增加并發(fā)癥發(fā)生概率，讓腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)幫助您盡早接受切口疝的困擾。本文系湯睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年05月24日
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劉棟才主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 腹壁切口疝是腹內(nèi)臟器經(jīng)手術(shù)切口所致缺損突出于體表所形成的，是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～11%，主要表現(xiàn)為站立時切口處有疝塊突出，咳嗽或用力時更明顯。通常疝環(huán)較大，平臥后疝塊即自行回納消失。如疝塊較大有較多臟器和組織突出，可有腹部隱痛、牽扯下墜等不適。由于疝環(huán)寬大，很少發(fā)生嵌頓或絞窄。切口感染是切口疝最主要的病因，感染后切口二期愈合，疤痕組織多，腹壁有不同程度的缺損，切口部位腹壁強度明顯降低。據(jù)統(tǒng)計，切口感染后切口疝的發(fā)生率是一期愈合切口的5～10倍。預(yù)防切口感染是降低切口疝發(fā)生率的最重要的措施。切口疝多見于直切口。腹壁各層肌肉（除腹直肌肌纖維為縱行走向），腱膜和筋膜的纖維以及神經(jīng)均為橫形走向，直切口勢必切斷上述各層組織。此外，縫合后的直切口始終承受著橫向牽引的張力。如腹壁薄弱、腹腔內(nèi)壓力高，很易發(fā)生切口裂開。顯然，橫切口的切口疝發(fā)生率遠低于直切口，腹壁各層組織的橫向張力也有利于橫切口的對合。其他與原手術(shù)有關(guān)的因素為術(shù)中麻醉效果欠佳，腹壁強行對攏或縫合時腹壁各層組織未準(zhǔn)確對合等。切口疝不僅給患者造成很大痛苦并影響其生活及工作，也給外科治療帶來了困難。切口疝不能自愈，而且會不斷擴大并造成心肺功能紊亂。及時手術(shù)修補是唯一有效的治療手段。補片修補治療腹壁切口疝已經(jīng)公認效果良好。2012年12月04日3153
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湯睿主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疝與腹壁外科 錢大伯六年前因為直腸癌做了根治手術(shù)，手術(shù)很成功，五年的觀察期也過去了，復(fù)查的結(jié)果沒有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，醫(yī)生告訴錢大伯直腸癌已經(jīng)完全治愈了。唯一的遺憾就是當(dāng)時由于直腸腫瘤的位置太低，肛門沒保住，在腹壁上做了永久人工肛門排出大便。治愈的喜悅沒持續(xù)多久錢大伯發(fā)愁的事又來了，這一年多從人工肛門的旁邊鼓出來一個軟軟的包，原本的造口變得很難看，而且越來越大，以前大便出來很暢快，近兩個月大便出來也變得困難了。錢大伯去了醫(yī)院，醫(yī)生經(jīng)過檢查告訴大伯這是“造口疝”，需要手術(shù)治療。 什么是“造口疝”呢？其實這是一種比較特殊的疝，它是在直腸或結(jié)腸手術(shù)后的人工肛門——即造口位置，由于局部腹壁薄弱以及腹腔壓力增高等導(dǎo)致腹腔內(nèi)的腸管也從造口旁的間隙突出到皮下所造成的。由于突出的腸管都是從造口旁突出的，所以醫(yī)學(xué)上也稱“造口旁疝”。此外，膀胱癌膀胱全部切除后回腸代替膀胱的造口也可以有相同的情況發(fā)生。錢老伯的癥狀是造口疝比較典型的臨床表現(xiàn)，早期僅影響美觀，以后會影響造口的排便功能，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致腸梗阻腸壞死。 造口疝的發(fā)生率其實不低，有10%以上的造口患者會出現(xiàn)造口疝，對有癥狀或疝較大的患者的唯一有效方法就是通過手術(shù)修補缺損。由于造口出來的都是臟東西，同時造口本身就是一個相對薄弱位置，因此造口疝的修補是疝手術(shù)中比較難做的。錢大伯一聽要手術(shù)便暈了，上次直腸癌手術(shù)可是大傷元氣，直到手術(shù)后一年才基本恢復(fù)，現(xiàn)在年齡又大了6歲，已經(jīng)是八十有一，再來一刀怕是下不了手術(shù)臺了。醫(yī)生笑著對大伯說，以往的開放手術(shù)的確創(chuàng)傷大，有時候還需要做新的造口。但現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的已經(jīng)很成熟了，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為造口疝治療的首選方式，錢老伯的情況完全可以用腹腔鏡手術(shù)完成。手術(shù)只是在腹壁上打3-4個5-10mm的小孔，先把突出的腸管分離出來放會腹腔，然后再對缺損進行修補重建造口并重塑造口外形；同時隨著材料科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在還有和造口腸管和周圍腹壁形狀一致的特殊補片對缺損的腹壁進行修補，所以療效也大為改善。 錢老伯順利地完成了微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后不到一周就順利出院了。原來的包沒有了，腹壁形態(tài)恢復(fù)了，大便也通暢了。但需要指出的是，有些畏懼手術(shù)的造口疝患者，往往直到造口疝很大并出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥才來就醫(yī)，這不但會影響治療效果而且也導(dǎo)致了更大的手術(shù)風(fēng)險，得不償失。因此造口疝一旦產(chǎn)生，還是應(yīng)當(dāng)及時找疝外科醫(yī)生來決定進一步的治療方案。2012年12月02日6710
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陳學(xué)敏主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科 腹部切口疝的定義為：臨床體檢可觸及或影像學(xué)檢查可顯示的原手術(shù)切口下的腹壁缺損，可伴有或不伴腹壁包塊——歐洲疝學(xué)會概念。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位，尤其是腹部縱行切口區(qū)。如切口獲得一期愈合，切口疝的發(fā)病率通常在1％以下，但如切口發(fā)生感染或者術(shù)后劇烈咳嗽、腹壓過高、反復(fù)膈逆等則發(fā)病率可達10％；傷口裂開者甚至可高至30％以上。單純縫合修補術(shù)后復(fù)發(fā)率 30%～50%，治療效果不滿意。 腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有可復(fù)性腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時更為明顯平臥休息則縮小或消失。包塊還納后，瘢痕區(qū)深部可觸及腹壁缺損。較大的切口疝有腹部牽拉感。伴食欲減退、惡心，便秘，腹部隱痛等表現(xiàn)。多數(shù)切口疝無完整疝囊，故疝內(nèi)容物?？梢耘c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝，有時還伴有部分性腸梗阻。根據(jù)患者的手術(shù)史結(jié)合切口處癥狀，切口疝診斷并不困難，必要時可以進行B超或者腹部CT檢查予以確診。腹壁切口疝的形成主要與手術(shù)時患者的全身因素和局部因素有關(guān)。全身因素有：年齡偏大、慢性消耗性疾病、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等；局部因素有：切口感染、切口裂開、損傷腹壁神經(jīng)肌肉使腹壁薄弱、腹壁大塊缺損、關(guān)腹時張力過高、麻醉不全致組織撕脫、腹膜縫合不嚴(yán)、縫合組織錯位、切口內(nèi)血腫、積液以及術(shù)后用力咳嗽等。其中，切口感染是切口疝發(fā)生的主要原因。 腹部切口疝不能自愈，均需手術(shù)治療，由于切口疝絕大部分沒有腹膜，腹內(nèi)臟器和組織易與疝壁粘連，故患者常會出現(xiàn)腹部隱痛、不適或因粘連較重出現(xiàn)腸梗阻等。較大的切口疝如長時間沒有得到治療，疝囊會越來越大，出現(xiàn)疝囊皮膚糜爛，甚至破潰，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給手術(shù)治療帶來很大的困難。更危險的是，手術(shù)修補腹壁缺損后，原來突出在外的腹腔臟器和組織重新回納腹腔，增加了腹腔內(nèi)壓力，限制了膈肌的運動，可引起呼吸功能不全甚至致命。所以切口疝的治療要盡早。治療最佳時機通常在上次手術(shù)半年后，因為半年后原切口內(nèi)潛在的感染因素已消失，疤痕也已穩(wěn)定，為修補的成功提供了保障。實在無法耐受手術(shù)的患者建議使用彈力腹帶保護，防止切口疝嵌頓和減緩疝環(huán)增大速度。切口疝術(shù)式有傳統(tǒng)的直接組織縫合和人工材料修補術(shù)兩種（無張力修補術(shù)），前者在發(fā)達地區(qū)已經(jīng)少有使用。人工材料修補術(shù)是當(dāng)前國際公認的治療方法，大致有兩種補片選擇，一種是放置于腹膜外，用以加強腹壁肌層的聚丙烯補片，這類補片價格便宜，但是手術(shù)分離面積大，補片放置于腹壁內(nèi)，患者異物感明顯。另一種是可以放置于腹腔內(nèi)的防粘連補片，手術(shù)大致方法是：清理分離粘連于腹壁疝環(huán)部分的腹腔內(nèi)組織或臟器，顯露疝環(huán)，選擇適當(dāng)?shù)姆勒尺B補片固定于腹壁內(nèi)，加強腹壁強度組織腹腔內(nèi)容物疝出。這種補片價格偏貴，但是手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，最為重要的是復(fù)發(fā)率大大降低，是目前推薦使用的手術(shù)方式。 腹腔鏡的發(fā)展，是腔鏡下疝修補成為可能。對于腹部中小切口疝（疝環(huán)小于10cm）的患者是很好的選擇。手術(shù)不需要開刀，尤其是那些有過開刀手術(shù)經(jīng)歷對開放術(shù)式產(chǎn)生一定的恐懼的患者。只需要在腹部打1個直徑1cm和兩個直徑0.5cm的戳口，置入腔鏡和器械在電視腔鏡直視下進行手術(shù)，分離粘連、修復(fù)缺損、固定補片。術(shù)后患者恢復(fù)時間大大縮短，順利的話手術(shù)后1-2天即可出院。建議符合條件的患者到正規(guī)醫(yī)院的疝?？苹蛘呶?chuàng)外科咨詢選擇這樣的術(shù)式進行治療。 常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科在治療腹壁切口疝有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，微創(chuàng)-腹腔鏡術(shù)式創(chuàng)傷小效果好值得推薦，我們根據(jù)患者的具體病情提供個體化的治療方案。常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 陳學(xué)敏副主任醫(yī)師 0519-68871341或688713422012年10月14日5576
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劉棟才主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 腹壁切口疝是開腹手術(shù)最常見的遠期并發(fā)癥之一，是腹內(nèi)組織或器官經(jīng)由手術(shù)切口的潛在間隙或薄弱區(qū)域突出于體表所形成的腹壁包塊。歐洲疝學(xué)會將腹壁切口疝定義為：在臨床體檢或影像檢查中看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，伴或不伴腹壁包塊。腹壁切口疝的發(fā)生率約為2%～11%，其中中線切口的發(fā)生率可能達到11%～20%，而感染切口的切口疝發(fā)生率為23%。自1993年LeBlanc 和Booth將腹腔鏡技術(shù)用于切口疝治療至今，已在臨床廣泛應(yīng)用。然而，對于腹壁缺損明顯的巨大切口疝患者往往治療不很滿意，一方面是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，另一方面術(shù)后腹部外形改善不明顯也在一定程度上影響了患者的生活。巨大切口疝是指疝環(huán)直徑大于10cm腹璧疝。巨大切口疝不同于小型切口疝，特別是下腹正中切口疝屬于一種特殊類型給臨床工作帶來挑戰(zhàn)，例如術(shù)后出現(xiàn)排尿綜合癥、腹部外形不滿意、復(fù)發(fā)率相對較高以及術(shù)后腹壁疼痛明顯等。為此，我們進行了積極探索，對下腹部巨大正中切口疝采用前入路小切口修補方法，獲得較滿意效果。手術(shù)方法：患者氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿，體位取頭低腳高斜坡臥位，取下腹部正中切口，長約5～7cm，逐步切開皮膚及皮下組織，并切除原切口疤痕組織及多余皮膚。在切開過程中要注意由于肌層的缺損，切開皮下即為疝囊，匆損傷疝內(nèi)容物，切開疝囊后，游離和松解疝囊周邊粘連，在切口下端膀胱底部沿腹膜作一橫切口，長約10cm，游離膀胱后方之腹膜前間隙，顯露雙側(cè)髂恥束，取15×20cmProceed網(wǎng)片一張，修剪后，其下端用0/2普理靈縫線分別固定于雙側(cè)髂恥束上，并將切口下端切開之腹膜、膀胱底部之腹膜與補片縫合關(guān)閉，使Proceed網(wǎng)片1/3位于腹膜前間隙，同時防止小腸疝入膀胱后方。再將上端補片平鋪于腹腔內(nèi)，補片要超過疝環(huán)3～5cm為宜，用0/2普理靈線將補片腹腔內(nèi)部分與腹壁全層懸吊固定4針。再將腹膜與補片縫合固定，針距2cm左右。大部分疝環(huán)可直接縫合關(guān)閉，若疝環(huán)較大，直接縫合有張力時，可再用一張6×11cm超普網(wǎng)片橋接于缺損處，用0/2普理靈線將超普補處與缺損處縫合固定一周。這樣不僅減少了切口疝的復(fù)發(fā)的可能性，而且可改善腹壁局部的外觀，避免了切口疝單層補片修補后的局部空虛感。在Proceed補片前方放置一根多側(cè)孔硅膠引流管，從切口上方另戳孔引出。本組手術(shù)時間60～90min，術(shù)后中常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d，引流管視情況于術(shù)后3～6d拔除，術(shù)后第一天即可下床活動并開始進食流質(zhì)，有排氣、排便后進食半流質(zhì)并予出院。術(shù)后3個月避免重體力勞動。本組病例術(shù)后除輕微腹壁疼痛外無特殊不適。以往采用腹腔鏡、開放大切口或兩者聯(lián)合手術(shù)，均存在術(shù)后排尿綜合癥或手術(shù)創(chuàng)傷大等缺點，我們采用開放小切口修補手術(shù)，具有以下優(yōu)點：①無需廣泛游離，手術(shù)創(chuàng)傷??；②補片下1/3位于腹膜前間隙，對膀胱無刺激；③手術(shù)時間短，費用低。④術(shù)后并發(fā)癥少，無需臥床。⑤改善了腹壁的局部外觀。因此是一種安全有效的治療方法。2012年02月26日3418
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 如果曾有腹部手術(shù)史，而術(shù)后出現(xiàn)切口部位腫塊且逐漸增大不適，這很可能是患了腹壁切口疝。腹壁切口疝是腹部手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0.5%-11%，與肥胖、吸煙、慢性咳嗽、大小便不暢、營養(yǎng)不良、膠原代謝紊亂，特別是切口感染有關(guān)。疝一旦發(fā)生，則無自愈可能，且隨著病程延續(xù)，缺損將逐漸增大，影響生活質(zhì)量甚至危及生命。切口疝一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，否則“小洞不補，大洞吃苦”。 切口疝的手術(shù)經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，已有多種修補方式。傳統(tǒng)切口疝修補術(shù)靠縫線直接強行縫合，其縫合張力大，且缺損邊緣組織可能本就“不健康”，致其復(fù)發(fā)率高達50%以上，目前僅用于2-3厘米以下的切口疝。 切口疝無張力修補術(shù)是使用特制的合成材料作為“補丁”，就像給破輪胎“打補丁”一樣修補腹壁缺損，它大大降低復(fù)發(fā)率至10%左右。但采用開放手術(shù)，需切開原有手術(shù)疤痕，再次“開膛破腹”進行修補，使原本薄弱的腹壁“雪上加霜”，且分離皮下組織較多，創(chuàng)傷較大，術(shù)后傷口感染積液等并發(fā)癥較高，術(shù)后疼痛較重，恢復(fù)相對較慢。 腹腔鏡切口疝修補術(shù)亦是“打補丁”修補，不同的是，它僅需在遠離原手術(shù)疤痕的地方打3-4個5-10mm的小洞，通過“吊頂”的方式將補片從腹腔缺損內(nèi)面釘合修補。既避免了再次破壞原切口，且創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，術(shù)后恢復(fù)更快。因腔鏡具有良好的放大及照明功能，手術(shù)視野直觀清晰，可在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)隱匿疝及合并疝，復(fù)發(fā)率則進一步降低，甚至達1%-3%，目前已成為切口疝治療特別是中小型切口疝的首選方式之一。 雖然腹腔鏡切口疝修補術(shù)優(yōu)勢眾多，但如遇到疝內(nèi)容物與腹腔發(fā)生嚴(yán)重致密粘連時，如強行鏡下分離仍可能導(dǎo)致腸管等損傷，或者鏡下關(guān)閉或縮小較大缺損不便，手術(shù)往往需中轉(zhuǎn)開放，否則易導(dǎo)致術(shù)后腸瘺、切口膨出漿液腫等并發(fā)癥。 近年來，我們在國內(nèi)較早采用腹腔鏡與開放手術(shù)相結(jié)合治療多例嚴(yán)重切口疝，取得良好療效。手術(shù)先在腹腔鏡下探查，如遇腸粘連致密難以分離成功或缺損難以關(guān)閉，則及時“半中轉(zhuǎn)”開放，僅在原疤痕缺損處做一3-4cm的小切口，“直視”“手觸”安全分離后，方便地置入補片，關(guān)閉疝環(huán)缺損，然后繼續(xù)在腹腔鏡下快速釘好補片，這樣既能可靠修補，又可減少腸管損傷概率。兩種手術(shù)方式完美結(jié)合，取長補短，相得益彰。2012年02月14日2534
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馬宏光主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 切口疝是一種常見疾病，不及時修補，切口疝越來越重，單純切口疝的縫合修補是最常見的方法，但往往效果不佳，經(jīng)常出現(xiàn)兩三次修補仍然失敗，而使用補片修補切口疝可以大大減少切口疝的復(fù)發(fā)，特別是請有經(jīng)驗的疝外科專業(yè)醫(yī)生修補，并選擇合適的補片，切口疝的復(fù)發(fā)率會更低。因此對切口疝補片的選擇尤為重要。切口疝補片主要分為兩大類：人工合成補片和生物補片。聚丙烯補片，屬人工合成補片，此類補片只能用于腔外修補，不能放置于腹腔內(nèi)，價格比較便宜，效果優(yōu)于單純縫合修補。聚丙烯復(fù)合補片，也屬于人工合成補片，就是將聚丙烯補片加上聚四氟乙烯防粘連補片可以用于腹腔內(nèi)的切口疝修補，但價格較貴。還有各種聚丙烯加防粘連涂層的補片，此類補片種類較多，每種補片各有其特點和優(yōu)劣，也可以用于腹腔內(nèi)的切口疝修補，同樣價格較貴。但上述兩種補片做為異物將長期存留，當(dāng)然不出現(xiàn)并發(fā)癥，此類材料壽命遠遠大于人類的極限壽命。生物補片是由動物或人皮經(jīng)特殊處理后去掉了異體抗原制成，所以不會產(chǎn)生排異反應(yīng)，此類補片既可以用于腹腔內(nèi)修補，也可以用于腹腔外腹壁修補，經(jīng)過一段時間生物補片會逐漸吸收，近期效果令人滿意。后三種補片都可以用于腹腔內(nèi)的切口疝修補，此類補片多為進口材料。將防粘連補片與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，可以使切口疝的修補手術(shù)達到微創(chuàng)化水平，修補效果明顯優(yōu)于單純修補和腹腔外補片修補，腔內(nèi)防粘連補片要求較高，因此費用也比較貴，當(dāng)然價格與需要修補的材料大小成正比。2012年01月07日6928
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馬宏光主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 切口疝的發(fā)生率國外報道約為10%，術(shù)后切口感染是切口疝發(fā)生的主要原因，另外術(shù)后腹脹、關(guān)腹技術(shù)、麻醉效果，以及營養(yǎng)不良、過度肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病等因素也是導(dǎo)致術(shù)后切口疝發(fā)生的相關(guān)因素。切口疝在我國也是常見的術(shù)后并發(fā)癥，但國內(nèi)缺乏詳細的報道，因為在國內(nèi)大多數(shù)手術(shù)后發(fā)生切口疝的患者首先是找手術(shù)醫(yī)生解決，因此切口疝的治療相對比較分散，而大多數(shù)醫(yī)生對于切口疝的治療并不專業(yè)，大多采取簡單的單純縫合的方法，而此類手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達20%~40%，當(dāng)切口疝修補手術(shù)失敗后，患者才有可能尋找疝外科專業(yè)的醫(yī)生治療，我接觸的多數(shù)是切口疝修補術(shù)后再次復(fù)發(fā)的患者。盡管從事疝領(lǐng)域的專家縫合技術(shù)可能比一般外科醫(yī)生會更加注意關(guān)腹的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的處理，但這種單純縫合方法只適于小切口疝?，F(xiàn)代疝補片的應(yīng)用，使得切口疝修補術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯降低，將補片縫補在缺損的地方，使缺損處腹壁得到有效地加強，使切口疝的復(fù)發(fā)率降到10%以下，onlay修補術(shù)、inlay修補術(shù)、sublay修補術(shù)的不斷推出，使得切口疝的修補效果不斷提高，開放切口疝修補手術(shù)對于多數(shù)腹壁切口疝可以獲得滿意的效果。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為切口疝治療提供了更加的治療手段，腹腔鏡修補切口疝（IPOM)較開放的切口疝修補術(shù)具有更多的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、從缺損內(nèi)部修補更合理、復(fù)發(fā)率更低、感染率低等，當(dāng)然費用較高，手術(shù)技術(shù)要求較高，一般外科醫(yī)生并不熟悉，需要一定經(jīng)驗的積累。對比三種常用的切口疝修補手術(shù)方法優(yōu)越如下：單純縫合費用低一般醫(yī)生復(fù)發(fā)率高恢復(fù)慢感染率高開放修補補片便宜有經(jīng)驗的醫(yī)生復(fù)發(fā)率較低恢復(fù)慢感染率高腔鏡修補補片較貴疝?？漆t(yī)生復(fù)發(fā)率低恢復(fù)快感染率低總之切口疝是令外科醫(yī)生很尷尬的并發(fā)癥，看似簡單的手術(shù)往往效果不佳，而且切口疝修補手術(shù)失敗后，再次修補的復(fù)發(fā)率更高，第一次切口疝的修補尤為重要，因此慎重選擇方法、材料和有疝修補豐富經(jīng)驗的醫(yī)生。2011年12月08日4615
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龔學(xué)軍副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普外科胰腺外科 指南出臺的背景 切口疝是臨床上常見的一種腹部手術(shù)后的并發(fā)癥。國外發(fā)病率在1%左右，近年來我國切口疝的發(fā)病有增多趨勢。 切口疝的發(fā)生與多種因素有關(guān)，但是與術(shù)后切口感染、縫合材料和技術(shù)、以及病人的膠原代謝障礙有關(guān)。傳統(tǒng)的治療方法基本要在腹部切一個大切口，并在腹壁的不同層次進行廣泛的分離，然后再用補片置入材料與腹壁縫合加固。這些手術(shù)無疑具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端。 20年來，由于微創(chuàng)外科的發(fā)展和進步，采用腹腔鏡技術(shù)進行切口疝修補已在發(fā)達國家廣泛推廣普及。但是由于目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識，各國醫(yī)生對技術(shù)的掌握、材料的選擇等具體問題還存在不同的認識。腹腔鏡切口疝修補術(shù)在我國和亞洲其他國家已經(jīng)開展多年，但是目前主要集中在大城市的大醫(yī)院。廣大基層醫(yī)院醫(yī)生對這一先進的技術(shù)還認識不足。國際內(nèi)鏡疝學(xué)會第五屆會議決定在我國召開，其宗旨是促進亞洲國家的內(nèi)鏡疝外科事業(yè)，并在全球范圍內(nèi)對腹腔鏡切口疝的診療達成共識。 在本次會議上，與會專家就切口疝基礎(chǔ)、外科手術(shù)指征、圍手術(shù)期處理、手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)、并發(fā)癥處理、補片技術(shù)、疝的預(yù)防、新技術(shù)進展、腰疝及其他少見疝、疝外科培訓(xùn)等議題，從循證醫(yī)學(xué)角度進行了充分的闡述，最終形成了共識。 指南的熱點問題 1.對切口疝的認識 腹壁疝和切口疝是一個復(fù)雜的問題，需要系統(tǒng)科學(xué)的解決方案，以改善對病人的治療效果以及改善預(yù)后和降低成本。不同部位的切口疝需要不同的手術(shù)方法。每個切口疝與其他切口疝沒有相同性。目前人們對切口疝的認識還不全面，還需要確切的分類標(biāo)準(zhǔn)、因為分類標(biāo)準(zhǔn)是一切循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。 2.關(guān)于手術(shù)指征到目前為止，對切口疝的手術(shù)指證還缺乏１、２類證據(jù)，3、4類證據(jù)對結(jié)論和建議信心不足。 3.切口疝的手術(shù)方法根據(jù)目前資料，腹腔鏡修補（LVHR）比開放手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，尤其在減少術(shù)后切口感染方面。各種類型的修補方法都具有可行性。肌前補片修補（ONLAY）、疝環(huán)缺損補片修補（INLAY）、肌后補片修補（SUBLAY）、腹腔內(nèi)補片修補（IPOM）等都有報道。大于2cm以上的切口疝或腹壁疝建議采用補片修補，邊緣至少覆蓋3～5cm以上。單純?nèi)睋p縫合修補復(fù)發(fā)率高達11%以上，而應(yīng)用補片不到1%，建議單純縫合修補的方法應(yīng)該廢棄。專家建議的修補方法是，盡可能先縫合缺損，然后用IPOM方法。 近年來發(fā)展的新技術(shù)如單孔腹腔鏡技術(shù)、腹腔鏡開放雜交技術(shù)、機器人技術(shù)可以應(yīng)用于腹腔鏡切口疝修補。對小的臍疝、切口疝可以采用腹腔鏡腹膜前SUBLAY方法修補。 4.手術(shù)細節(jié)問題補片的固定可以用縫合、螺釘，為了減少手術(shù)時間可以單用螺釘。減少穿透性固定可以減少疼痛，應(yīng)用醫(yī)用膠輔助固定可以減少因穿透性固定引起的疝復(fù)發(fā)。補片放入的標(biāo)準(zhǔn)方法：大部分超大補片30cm×30cm可以先卷成蛋卷狀，然后通過10~12mm的套管放入腹腔。也可以通過疝中央皮膚的2~3cm切口放入。為了避免術(shù)中腸道的損傷，應(yīng)采用剪刀銳性分離，盡量不要使用電刀或超聲刀。 5.切口疝復(fù)發(fā)問題肥胖病人復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，應(yīng)接受腹腔鏡手術(shù)。體質(zhì)指數(shù)（BMI）大于30或疝大于8～10cm病人術(shù)后容易復(fù)發(fā)。切口疝復(fù)發(fā)的危險因素主要與疝大小、BMI、外科部位感染（SSI）有關(guān)；其次與先前的疝修補失敗、手術(shù)中失血、外科醫(yī)生的經(jīng)驗（少于16例）、長期站立、吸煙有關(guān)；還與病人的狀態(tài)、伴隨疾病（糖尿病、高血脂等）、慢性便秘等有關(guān)。切口疝復(fù)發(fā)后再次修補首選腹腔鏡修補術(shù)。腹腔鏡修補術(shù)的復(fù)發(fā)率低于開放手術(shù)。 6.補片的感染補片感染的原因與多種因素有關(guān)：肥胖、慢性阻塞性肺病、腹主動脈瘤、以前的外科手術(shù)部位感染、使用大的小孔補片或ePTEF補片、通過同一套管進行多種操作、手術(shù)時間長、補片缺乏組織覆蓋、腸道損傷等。ePTEF補片一旦感染，應(yīng)去除補片。符合補片感染可以嘗試保守治療，主要有皮下引流，慶大霉素液體沖洗以及靜脈應(yīng)用抗菌藥物。保守治療失敗，應(yīng)該采用開放修補術(shù)。為了預(yù)防補片感染，建議常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。 7.血清腫和術(shù)后鼓泡血清腫大部分可以自行吸收，穿刺抽液增加感染機會，術(shù)中可以使用加壓包扎。術(shù)后鼓泡不是復(fù)發(fā)，可以觀察隨訪。目前尚無進一步研究。 8.術(shù)后疼痛LVHR術(shù)后疼痛在2%～4%，有時可以高達26%。但是，總體來說腹腔鏡手術(shù)后疼痛較開放手術(shù)輕。非中線切口疝修補術(shù)后疼痛發(fā)生率高。疼痛與釘合數(shù)量關(guān)系不大，疼痛與補片材質(zhì)（聚丙烯等）無明顯相關(guān)性。間隔2～3cm的永久性腱膜縫合疼痛嚴(yán)重。腱膜縫合加釘合固定并不增加疼痛的發(fā)生。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵與不使用泵的疼痛差別不大。使用組織膠固定疼痛輕微。術(shù)中注射局麻藥可以緩解疼痛，移除固定釘或補片可以緩解疼痛。 9.手術(shù)時間與并發(fā)癥的關(guān)系腹腔鏡手術(shù)比開放手術(shù)的切口感染率低。手術(shù)時間與血清腫的關(guān)系沒有證據(jù)資料。建議進行前瞻性臨床研究以獲得可靠的證據(jù)。 10.關(guān)于造口旁疝當(dāng)使用ePTFE補片時，腹腔鏡下造口旁疝修補術(shù)（Sugarbaker）應(yīng)予考慮。Sugarbaker、鎖孔技術(shù)（Keyhole）或Sandwich的優(yōu)劣沒有證據(jù)資料。 11.切口疝衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)問題腹腔鏡修補術(shù)的費用高于開放手術(shù)，但是住院時間明顯少于開放手術(shù)；補片的縫合固定比螺釘費用高；住院時間短可以減少總費用；腹腔鏡修補術(shù)在國外其總體費用比開放手術(shù)低。 12.關(guān)于補片選擇切口疝可以使用ePTFE或復(fù)合補片。兩類補片暫時沒有依據(jù)證明其比對方優(yōu)越。補片的使用更多地依賴于外科醫(yī)生的經(jīng)驗、習(xí)慣和喜好。 13.對于腰疝和其他少見疝根據(jù)目前資料不能給出明確的建議。 14.疝外科醫(yī)生的培訓(xùn) 虛擬現(xiàn)實的模擬訓(xùn)練器比手術(shù)室觀摩可以明顯提高受訓(xùn)醫(yī)生的技術(shù)。掌握切口疝腹腔鏡修補技術(shù)需要熟練的腹腔鏡基本技能。20例手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是基本要求。2011年11月23日6433
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楊斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 胃腸外科 腹壁切口疝是腹部手術(shù)后較為常見的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為2%-11%，感染切口的切口疝發(fā)生率可達23%。美國每年行切口疝修補手術(shù)約200，000例，大于65歲的老齡病人尤為突出（約占39%）。近年來，隨著生物材料在疝與腹壁外科的廣泛應(yīng)用，加上腹腔鏡技術(shù)的普及，從單純手術(shù)技術(shù)層面而言，對切口疝的修補及腹壁重建并不存在困難。但巨大的切口疝手術(shù)，無論對各級醫(yī)生仍是具有挑戰(zhàn)性的難題之一，因為要將長期疝出腹腔外的大量腸管、網(wǎng)膜等內(nèi)臟放入腹腔內(nèi)，可能引起病人呼吸、循環(huán)及臟器功能紊亂而危及生命。另外，越是大的切口疝術(shù)后復(fù)發(fā)越常見，文獻報道復(fù)發(fā)率達12-54%。 一、巨大切口疝手術(shù)本身可能危及病人生命所謂巨大的腹壁切口疝是指疝環(huán)缺損最大距離超過10cm以上。筆者曾修補過20cm×30cm×40cm3巨大切口疝病人，這類病人由于大量腸管、網(wǎng)膜等臟器長期疝出腹腔外，病人膈肌下抬，總的腹腔容積（腹腔加疝囊腔）擴大，但真正原有的腹腔容積減少（lossofabdominaldomain）,若簡單的將疝內(nèi)容物冒然回納后，將造成病人膈肌上抬，腹內(nèi)壓力迅速升高，肺活量減少，回心血量減少，腎血流下降，心肺功能負擔(dān)加重，甚至引起腹腔間室綜合癥（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）而危及生命。實際上早在60余年前，阿根廷學(xué)者GoniMoreno就曾指出“切口疝手術(shù)是一可能會引起呼吸衰竭、血液動力改變的致命性手術(shù)”。因此，我們強調(diào)對巨大腹壁切口疝病人，應(yīng)當(dāng)充分重視，正確評估，認真準(zhǔn)備，絕不能認為只是放張補片，釘槍固定如何簡單。二、巨大切口疝的術(shù)前評估腹壁巨大切口疝的修補不同于普通的腹部手術(shù)后的關(guān)腹，修補時必須考慮病人薄弱的腹壁能承受的張力減低和腹腔臟器外突使腹內(nèi)壓降低后對病人全身情況的影響。2、1疝囊評估面對腹壁巨大切口疝，僅憑體格檢查可能無法準(zhǔn)確提供疝的具體情況,因此，加用影像學(xué)檢查如CT和MR等可清楚顯示腹壁缺損位置、大小，疝囊及疝囊內(nèi)容物等，并可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝缺損。在病人仰臥體位時疝內(nèi)容物可能有部分回納，此時無法反映疝缺損真實情況，故檢查時病人應(yīng)取側(cè)臥位，評估疝囊容積與腹腔容積的之比，若該比值超過20%，術(shù)中冒然還納多量疝內(nèi)容物后發(fā)生ACS機率明顯增加。2、2腹腔擴容在抗結(jié)核藥物出現(xiàn)以前,人工氣腹主要廣泛應(yīng)用于治療肺結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎。直至1940年,GoniMoreno醫(yī)生采用氧氣腹內(nèi)注射法治療上腹壁切口疝，由于氧氣的快速吸收降低了氣腹效果，該方法隨后經(jīng)不斷改良而全世界廣泛推廣。術(shù)前人工氣腹的適應(yīng)證包括：1）預(yù)見修補術(shù)困難較大。2)疝囊突出體外較明顯,即病人存在所謂的“第二腹腔”。具體操作方法為：選用Seldinger’s技術(shù)，在遠離切口的前腹壁，局麻下穿刺后以5F豬尾導(dǎo)管或其他導(dǎo)管置入腹腔，60ml注射器人工或氣腹機緩慢分期注入空氣建立氣腹，初始對其試驗?zāi)褪苄?，每次只注?00-1000ml空氣，以后逐漸加量，當(dāng)病人主訴腹部、肋下或肩部疼痛，有或無輕度惡心感，觸診腹壁兩側(cè)柔軟而松弛即停止注氣，每周2～3次,共2-3周。對一些困難病人，可用腹腔鏡氣腹機術(shù)前在手術(shù)室行氣腹。人工氣腹的優(yōu)點在于：1）擴大了腹腔容積，減少腹內(nèi)臟器的膨出，2）增加腹部肌肉的順應(yīng)性，松解腹內(nèi)粘連，利于手術(shù)的分離，減少手術(shù)時間和風(fēng)險，3）改善了大血管功能。在行人工氣腹時，若操作不同可引起一些并發(fā)癥：1）皮下及腹膜后氣腫，2）并發(fā)縱膈氣腫、氣胸，3）心血管并發(fā)癥，4）極少見并發(fā)癥如膽囊分離，腸氣囊腫等。這些并發(fā)癥通常是暫時的，多無嚴(yán)重后果。此操作有一定創(chuàng)傷性且操作較為繁瑣，在國內(nèi)目前尚未普遍采用。2、3呼吸功能準(zhǔn)備此項準(zhǔn)備對巨大切口疝病人非常重要。了解患者有無慢性肺部疾病史，術(shù)前有無咳嗽,咯痰,喘息等臨床癥狀。常規(guī)行胸部X線、肺功能測定和動脈血氣分析，以評估肺通氣功能，確定有無隱匿呼吸功能不全。對有慢性咳嗽，肺部感染者，應(yīng)用粘液溶解劑及抗生素治療，待癥狀改善，感染控制后1周再手術(shù)。吸煙者術(shù)前2周以上停止吸煙，進行胸廓和膈肌鍛煉，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)有效的深呼吸和腹式呼吸，以減輕術(shù)后呼吸受限及通氣不足。對呼吸功能不佳者，術(shù)前先治療使肺功能及血氣分析指標(biāo)達到以下標(biāo)準(zhǔn)1）肺功能：肺活量≥80%，殘氣量≤40％；2）血氣分析:SO2>93％,PaO2>85mmHg,PaCO235～45mmHg。手術(shù)能否進行部分取決于準(zhǔn)備的效果，若準(zhǔn)備后病人各項指標(biāo)仍無改善，即使病人堅持也不宜手術(shù)。國內(nèi)目前術(shù)前多采用腹帶束腹方法，該方法無創(chuàng)，簡單易行，但缺點是腹腔容積增加不明顯。將疝內(nèi)容物還納后，在切口疝部位置一軟性襯墊，逐步加厚襯墊，并逐漸縮緊腹帶，使病人能逐漸適應(yīng)腹內(nèi)壓升高的過程，在此過程中密切注意患者呼吸功能，準(zhǔn)備時間一般為2-3周。待病人肺功能及血氣分析指標(biāo)達標(biāo)后即可手術(shù)，否則應(yīng)放棄手術(shù)。2、4預(yù)防性抗生素應(yīng)用目前國內(nèi)外學(xué)者多主張切口疝術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，大宗的臨床研究表明，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染率，尤其是高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或復(fù)發(fā)切口疝及使用大塊生物材料修補者，對切口可能遭受消化道細菌污染者更為必要。通常在術(shù)前45min靜脈內(nèi)滴入，不需提前多天，但對術(shù)前存在肺或切口疝部位感染者應(yīng)使用抗生素直待感染控制后再行手術(shù)。三、外科手術(shù)時機及原則腹壁切口疝不能自愈，均需手術(shù)治療。對于全身情況差，伴心肺功能不全等內(nèi)科合并癥者，應(yīng)在積極的術(shù)前準(zhǔn)備后再選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機。對切口無感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)疝，一般可在切口愈合后3-6月修補。有切口感染史病人，宜在感染控制和切口愈合后1年再行手術(shù)修補，其中使用人工材料修補后感染所致的復(fù)發(fā)性切口疝，在再次手術(shù)前應(yīng)取復(fù)發(fā)處皮下組織做細菌培養(yǎng)，如為陰性可使用生物材料修補，否則應(yīng)使用抗生素治療待細菌培養(yǎng)陰性后再手術(shù)。伴有創(chuàng)面污染的中、小切口疝，主張首選直接縫合修補或自體組織移植修補，如缺損較大，可用自體組織移植或可吸收的生物材料修補。如污染不重，在良好的外科技術(shù)條件下，亦可采用大空隙網(wǎng)片聚丙烯類補片修補，一般不宜采用聚四氟乙烯及其復(fù)合材料修補。2011年11月11日8312
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