氣性壞疽是在火器傷中最嚴(yán)重, 發(fā)展最快的并發(fā)癥之一, 主要是由梭狀芽胞桿菌污染傷口而造成嚴(yán)重感染, 常發(fā)生在患者肌肉較多的臂部和下肢。臨床癥狀多體現(xiàn)為水腫、傷肢沉重、皮膚水皰, 發(fā)黑發(fā)紫甚至肌肉腐爛惡臭等, 最容易導(dǎo)致嚴(yán)重的毒血癥。因此，氣性壞疽的護(hù)理我們必須重點(diǎn)了解。包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、病情觀察、傷口護(hù)理、周身支持療法、以及心理護(hù)理。其中術(shù)后護(hù)理需要做到消毒隔離，并組建專(zhuān)職護(hù)理小分隊(duì), 加強(qiáng)患者護(hù)理工作， 隔離室門(mén)外配有泡手液 (2%過(guò)氧乙酸) 和消毒鞋墊, 隔離室內(nèi)所有物品需做不與外面共用, 且專(zhuān)人專(zhuān)用，將拆下的傷口敷料, 受玷污的被褥與防護(hù)用品等, 進(jìn)行消毒后裝進(jìn)兩層的塑膠袋, 每層做好獨(dú)特標(biāo)記后封扎, 根據(jù)醫(yī)療廢棄物管理規(guī)定進(jìn)行處置。使用過(guò)的治療工具, 清洗消毒后包布包好, 做好標(biāo)記使用高壓蒸汽進(jìn)行殺菌處理。再說(shuō)一下周身支持療法，主要是防止水電解質(zhì)的平衡失調(diào), 血漿和全血的輸入應(yīng)少量多次。喂食營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)豐富和有助于消化的食物?；颊呋继幪弁磿r(shí)可適當(dāng)?shù)氖褂弥固鬯幬? 厲害時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑, 發(fā)熱時(shí)可采用物理降溫法緩解患者痛苦。最后，我們必須形成意識(shí)：只要該類(lèi)患者一經(jīng)就診, 不論病情確診與否, 工作人員都必須提高警惕, 除了在整個(gè)治療期間采取有效的治療措施外, 更應(yīng)加強(qiáng)整個(gè)治療期間的護(hù)理工作, 從而增回救治的成功率, 將患者生命危險(xiǎn)最大程度的降低。

氣性壞疽是在火器傷中最嚴(yán)重, 發(fā)展最快的并發(fā)癥之一, 主要是由梭狀芽胞桿菌污染傷口而造成嚴(yán)重感染, 常發(fā)生在患者肌肉較多的臂部和下肢。臨床癥狀多體現(xiàn)為水腫、傷肢沉重、皮膚水皰, 發(fā)黑發(fā)紫甚至肌肉腐爛惡臭等, 最容易導(dǎo)致嚴(yán)重的毒血癥。因此，氣性壞疽的護(hù)理我們必須重點(diǎn)了解。包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、病情觀察、傷口護(hù)理、周身支持療法、以及心理護(hù)理。其中術(shù)后護(hù)理需要做到消毒隔離，并組建專(zhuān)職護(hù)理小分隊(duì), 加強(qiáng)患者護(hù)理工作， 隔離室門(mén)外配有泡手液 (2%過(guò)氧乙酸) 和消毒鞋墊, 隔離室內(nèi)所有物品需做不與外面共用, 且專(zhuān)人專(zhuān)用，將拆下的傷口敷料, 受玷污的被褥與防護(hù)用品等, 進(jìn)行消毒后裝進(jìn)兩層的塑膠袋, 每層做好獨(dú)特標(biāo)記后封扎, 根據(jù)醫(yī)療廢棄物管理規(guī)定進(jìn)行處置。使用過(guò)的治療工具, 清洗消毒后包布包好, 做好標(biāo)記使用高壓蒸汽進(jìn)行殺菌處理。再說(shuō)一下周身支持療法，主要是防止水電解質(zhì)的平衡失調(diào), 血漿和全血的輸入應(yīng)少量多次。喂食營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)豐富和有助于消化的食物?；颊呋继幪弁磿r(shí)可適當(dāng)?shù)氖褂弥固鬯幬? 厲害時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑, 發(fā)熱時(shí)可采用物理降溫法緩解患者痛苦。最后，我們必須形成意識(shí)：只要該類(lèi)患者一經(jīng)就診, 不論病情確診與否, 工作人員都必須提高警惕, 除了在整個(gè)治療期間采取有效的治療措施外, 更應(yīng)加強(qiáng)整個(gè)治療期間的護(hù)理工作, 從而增回救治的成功率, 將患者生命危險(xiǎn)最大程度的降低。

[病因] (1)致病菌為產(chǎn)氣莢膜桿菌、腐敗桿菌、惡性水腫桿菌、溶組織梭狀芽孢桿菌及生孢子梭狀芽孢桿菌。 (2)機(jī)體抵抗力下降，傷口污染嚴(yán)重造成缺氧環(huán)境。 [臨床表現(xiàn)] 局部腫脹明顯，呈脹裂樣疼痛，擠壓傷口時(shí)有“捻發(fā)”音，傷口流出液體中混有氣泡具有惡臭味。全身可有高熱、頭痛及乏力等癥狀，嚴(yán)重者可有休克。 [診斷要點(diǎn)] (1)好發(fā)生于下肢和臀部。 (2)傷口處嚴(yán)重污染。 (3)受傷后1～4日起病。 (4)可有局部及全身臨床表現(xiàn)和體征。 (5)血白細(xì)胞增加，紅細(xì)胞減少。 (6)滲出液涂片可查見(jiàn)大量革蘭氏陰性桿菌。 (7)X線檢查可見(jiàn)肌群內(nèi)有積氣。 [家庭應(yīng)急處理] (1)對(duì)污染嚴(yán)重傷口應(yīng)徹底清創(chuàng)，可用雙氧水沖洗傷口，清創(chuàng)后全身應(yīng)用抗生素如青霉素和四環(huán)素。 (2)高熱患者可采用物理降溫處理。 (3)休克時(shí)，采用頭高腳低位，避免中毒性休克進(jìn)一步加深，速送醫(yī)院搶救。

（1）氣性壞疽會(huì)不會(huì)傳染？氣性壞疽屬于感染病，那會(huì)不會(huì)傳染呢？估計(jì)有人會(huì)說(shuō)，感染病包括傳染病，但并非均有傳染性，氣性壞疽屬于沒(méi)有傳染性的感染病。以上說(shuō)法并非完全正確，我們應(yīng)該明確，所有感染病均具有一定程度的傳染性，只是把可導(dǎo)致不同程度流行者劃歸為傳染病。所以，首先，即使不把氣性壞疽劃歸為傳染病范疇，但也應(yīng)知道它有一定的傳染性；其次，氣性壞疽為外源性感染，具有傳染源、傳播途徑、易感人群這樣的傳播路徑。（2）氣性壞疽發(fā)生后，有何嚴(yán)重性？氣性壞疽發(fā)病迅速，潛伏期短至8到48小時(shí)，一般1到4天，變化迅速，主要表現(xiàn)為肌肉廣泛壞死，可有氣體或無(wú)氣體產(chǎn)生，伴嚴(yán)重的毒血癥。常截肢或死亡，死亡率為20%-50%，是創(chuàng)傷中最嚴(yán)重、發(fā)展最快的并發(fā)癥之一。（3）氣性壞疽病原體非比尋常？是的，氣性壞疽其病原體含芽孢。眾所周知，是否能消滅芽孢是衡量各種消毒滅菌手段最重要的指標(biāo)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)用滅菌器常用的生物監(jiān)測(cè)指示劑即為嗜熱脂肪芽孢桿菌、枯草芽孢桿菌等；再者芽孢在環(huán)境中可長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)，一旦條件適宜便可“復(fù)活”?；谝陨显?，所以必須重視氣性壞疽的感染防控問(wèn)題。

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科 張年春 初同偉 張峽 周躍 張正豐 王建 郝勇 張瑩摘要：[目的]探討地震傷員傷口感染及并發(fā)氣性壞疽的規(guī)律以及診治方法。[方法]分析汶川地震后送傷員的受傷部位、程度、合并癥、并發(fā)癥、診斷、治療方法及結(jié)果等。[結(jié)果]本組后送傷員147例，骨折117例，占79.6%，包括多發(fā)性骨折49例，開(kāi)放性骨折12例；合并多發(fā)性軟組織挫裂傷31例，擠壓傷9例。進(jìn)行傷口分泌物涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)41例，發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)的感染共27例，其中軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后感染13例，開(kāi)放性骨折術(shù)后感染7例，截肢術(shù)后感染3例，筋膜切開(kāi)減壓術(shù)后感染3例（氣性壞疽1例），原發(fā)性氣性壞疽1例，均行截肢術(shù)以救治生命。術(shù)后所有傷口均痊愈。入院后截肢2例，無(wú)死亡者。[結(jié)論] 地震傷專(zhuān)家會(huì)診組在重大災(zāi)害時(shí)救治傷員起著指導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用；骨折合并多發(fā)性軟組織挫裂傷、擠壓傷占地震后送傷員的絕大多數(shù)；地震傷后送傷員感染率達(dá)18.4%，氣性壞疽占總感染數(shù)7.4%，顯著高于平時(shí)；開(kāi)放性骨折術(shù)后感染率很高；早期筋膜切開(kāi)減壓、清創(chuàng)、截肢術(shù)在搶救生命中起重要作用；早期傷口分泌物涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)感染特別是氣性壞疽的診斷起重要作用；地震傷具有戰(zhàn)傷的多數(shù)特點(diǎn)，應(yīng)按戰(zhàn)傷處理?，F(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)以清創(chuàng)為主，保持傷口開(kāi)放引流，以利后期救治。關(guān)鍵詞：地震傷 感染 氣性壞疽 截肢 氣性壞疽平時(shí)常見(jiàn)于開(kāi)放性骨折、建筑工地傷、交通傷等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷。在戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、洪災(zāi)時(shí)，氣性壞疽發(fā)生率明顯增高。戰(zhàn)時(shí)氣性壞疽發(fā)病率可達(dá)10%，其潛伏期一般為1~4d，也有短至6h死亡者[1]。地震時(shí)氣性壞疽發(fā)生率目前尚不清楚。我院收治汶川地震后送傷員共147例，其中合并氣性壞疽2例，本文總結(jié)地震后送傷員傷口感染及并發(fā)氣性壞疽的診治體會(huì)。1臨床資料1.1一般情況 我院共收治汶川地震災(zāi)區(qū)后送傷員147例，其中男62例，女85例，年齡11～88歲，平均42歲。骨折傷員117例，其中開(kāi)放性骨折/脫位12例，閉合性骨折105例，多發(fā)性骨折/脫位49例。合并多發(fā)性軟組織挫裂傷31例，顱骨骨折和顱腦外傷11例，擠壓傷9例，擠壓綜合征3例（合并筋膜間隙綜合征2例），多發(fā)性肋骨骨折11例，血?dú)庑?例，肺挫傷3例，肺部感染4例，呼吸衰竭2例，心力衰竭2例，急性腎功能不全6例，嚴(yán)重低蛋白血癥3例，膿毒血癥3例，繼發(fā)多器官功能障礙綜合征3例。1.2 初期手術(shù)后感染情況：閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后6例，未發(fā)現(xiàn)感染者。各種初期手術(shù)后發(fā)生細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的感染共27例，開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)后10例，其中感染7例，3例傷口有膿樣分泌物，但無(wú)菌生長(zhǎng)。開(kāi)放性骨折清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死2例，但無(wú)菌生長(zhǎng)（髕骨骨折和脛腓骨骨折各1例）。多發(fā)性軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后31例中感染13例，其中術(shù)后軟組織壞死感染8例（包括氣性壞疽1例），無(wú)明顯組織壞死的感染5例，入院前已行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)9例，感染3例。四肢截肢術(shù)后8例（上肢2例，下肢6例），其中3例發(fā)生感染。入院后發(fā)現(xiàn)氣性壞疽而截肢2例。2.診治經(jīng)過(guò)：對(duì)147名傷員中41例傷口有分泌物者進(jìn)行涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)有藥敏試驗(yàn)結(jié)果：14例無(wú)菌生長(zhǎng)，27例有明確的細(xì)菌生長(zhǎng)，其中2例梭狀芽胞桿菌，6例腸道埃希菌，6例陰溝腸桿菌，5例銅綠假單孢菌，5例溶血葡萄球菌，2例金黃色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例嗜水氣單孢菌，1例洛菲氏不動(dòng)桿菌感染。2例為腸道埃希菌合并陰溝腸桿菌感染。 2例氣性壞疽發(fā)生情況如下：1例因左小腿骨筋膜間室綜合征行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)后，右足第3趾骨骨折，左小腿嚴(yán)重疼痛，腫脹，部分切開(kāi)的肌肉皮膚壞死，發(fā)黑，傷口有明顯惡臭，有皮下捻發(fā)音，取傷口分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)粗大G+桿菌，確診為氣性壞疽，立即行左大腿截肢術(shù)。另1例超長(zhǎng)時(shí)間地震掩埋傷（179h），合并創(chuàng)傷性休克，左前臂軟組織擠壓傷，左前臂缺血性壞死，全身軟組織挫裂傷伴局限感染性壞死，膿毒血癥，多器官功能障礙（腎、肝、胃腸、血液），嚴(yán)重低蛋白血癥，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征。入院時(shí)左前臂缺血性壞死，腫脹，發(fā)黑，傷口有明顯臭味，取傷口分泌物作涂片發(fā)現(xiàn)G+粗大桿菌，確診為氣性壞疽，經(jīng)抗休克治療10h后，行左前臂開(kāi)放截肢術(shù)。 術(shù)后處理：術(shù)后予大劑量廣譜抗菌素靜脈滴注，開(kāi)放傷口不縫合，為了減少皮膚回縮和創(chuàng)面血漿丟失，截肢殘端縫以粗線，與對(duì)側(cè)皮膚上的粗線輕輕牽拉打結(jié)，但不縫合截肢殘端傷口，以敷料簡(jiǎn)單覆蓋但不包扎，每日換藥1-2次，換藥時(shí)以雙氧水反復(fù)徹底腫洗約30分鐘，生理鹽水沖洗后，碘伏涂敷傷口及創(chuàng)面，敷料覆蓋傷口及截肢殘端。重危傷員每日取傷口分泌物作細(xì)菌涂片鏡檢，每周取傷口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)2次；術(shù)后8天，傷口紅潤(rùn)，肉芽組織新鮮，滲出明顯減少，傷口分泌物涂片未發(fā)現(xiàn)G+菌，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，二期清創(chuàng)縫合截肢殘端傷口后，殘肢斷端愈合。 由于傷員病情危重，全身情況差，不宜搬動(dòng)到高壓氧艙接受高壓氧治療，我們對(duì)傷口及截肢殘端予以開(kāi)放，并以雙氧水持續(xù)滴注傷口及截肢殘端，每日換藥1-2次，以大量雙氧水反復(fù)徹底沖洗，徹底消毒，持續(xù)吸氧，保持血氧分壓在150mmHg以上，明顯抑制了厭氧菌的生長(zhǎng)，截肢后每日取殘肢斷端分泌物涂片及培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞生長(zhǎng)。3.討論3.1 流行病學(xué) 導(dǎo)致人類(lèi)氣性壞疽的細(xì)菌以產(chǎn)氣莢膜梭菌最為常見(jiàn)。它是革蘭陽(yáng)性產(chǎn)氣莢膜梭菌，大量存在于地壤、人類(lèi)及動(dòng)物的消化道內(nèi)，侵入傷口引起急性重型感染，傷肢致殘、毀損率高，據(jù)報(bào)道病死率可達(dá)20%~40.2%[2]。劉思坤報(bào)道氣性壞疽14例，5例截肢患者中有開(kāi)放性氣胸及骨盆骨折，2例患者因肺內(nèi)嚴(yán)重感染及多器官衰竭而死亡[1]。其他可能導(dǎo)致氣性壞疽的細(xì)菌有諾氏梭菌、腐敗梭菌、溶組織梭菌屬、雙酶梭菌和譎詐梭菌。梭菌屬是革蘭陽(yáng)性厭氧菌，其芽胞抵抗力很強(qiáng)，但在有氧的環(huán)境中很難生存[3]。De等[4]取交通事故傷員580個(gè)傷口拭子行涂片檢查，55個(gè)(9.48%)被檢出芽孢菌，其中48個(gè)為梭菌屬；而最初涂片梭菌屬陰性的16個(gè)拭子，有5個(gè)培養(yǎng)出梭菌屬。強(qiáng)調(diào)除梭菌屬外，非梭菌屬捻發(fā)性感染可能表現(xiàn)為氣性壞疽肌肉壞死[4]。平時(shí)氣性壞疽常見(jiàn)于開(kāi)放性骨折或關(guān)節(jié)損傷、交通傷、建筑工地傷等，在斷肢再植、擊傷、臀肌注射、皮下注射胰島素、人流手術(shù)、輕度燙傷、腸穿孔等情況下偶有發(fā)生。戰(zhàn)爭(zhēng)和地震時(shí)發(fā)生率明顯增高，戰(zhàn)時(shí)氣性壞疽發(fā)生率可達(dá)10%[1]。 地震傷員中各種感染的發(fā)生率及細(xì)菌分布情況尚不清楚，后送傷員的情況各地差異可能更大。我院接收地震傷員147例，發(fā)現(xiàn)氣性壞疽2例，占1.4%，占全部感染傷員的7.4%。我們對(duì)147名傷員中41例傷口有分泌物者進(jìn)行涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為：14例無(wú)菌生長(zhǎng)，27例有明確的細(xì)菌生長(zhǎng)，其中2例梭狀芽胞桿菌，6例腸道埃希菌，6例陰溝腸桿菌，5例銅綠假單孢菌，5例溶血葡萄球菌，2例金黃色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例嗜水氣單孢菌，1例洛菲氏不動(dòng)桿菌感染。2例為腸道埃希菌合并陰溝腸桿菌感染。3.2 地震傷后送傷員傷情分布特點(diǎn) 本次汶川地震后送傷員傷情分布有以下特點(diǎn)：（1）骨折傷員占大部分，共117例，占總數(shù)的79.6％；（2）多發(fā)性骨折/脫位常見(jiàn)，共49例，占總數(shù)的33.3%；（3）合并多處軟組織挫裂傷多見(jiàn)，共31例，占總數(shù)21.1％；（4）開(kāi)放性骨折/脫位清創(chuàng)術(shù)后感染率很高，12例開(kāi)放性骨折/脫位清創(chuàng)術(shù)后11例傷口均有膿性分泌物，其中7例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（5）軟組織清創(chuàng)后感染者多見(jiàn)，共13例，占感染病例總數(shù)的48.1%，其中合并組織壞死缺損者8例，無(wú)明顯組織壞死者5例；（6）肢體毀損傷截肢者8例，占總數(shù)5.4％，截肢后感染者3例，占截肢傷員的37.5％；（7）擠壓傷6例，擠壓綜合征3例，筋膜間隙綜合征行筋膜切開(kāi)減壓者9例，合并急性腎功能不全者3例。3.3前期處理對(duì)開(kāi)放性傷口感染率的影響 地震傷員受傷部位多，所處環(huán)境復(fù)雜，細(xì)菌繁殖快，因此，傷口感染者多見(jiàn).。本組后送傷員共發(fā)生細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的感染27例，占傷員總數(shù)的18.4%，其中開(kāi)放性骨折術(shù)后感染7例，多發(fā)性軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后感染13例，截肢術(shù)后感染3例，筋膜切開(kāi)減壓術(shù)后感染3例。1例超長(zhǎng)時(shí)間地震掩埋傷未經(jīng)清創(chuàng)，左前臂氣性壞疽，屬原發(fā)感染。 開(kāi)放性骨折術(shù)后12例，傷口均有膿樣分泌物，開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)后10例中7例傷口感染，占感染病例總數(shù)的26.0%，另3例傷口有分泌物，但無(wú)菌生長(zhǎng)。提示在地震初期處理中，開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)后感染率很高，最好采用外固定治療，以便引流，減少感染。雖然開(kāi)放性骨折清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死2例，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)（髕骨骨折和脛腓骨骨折各1例），均為GustiloⅠ型開(kāi)放性骨折，但是因病例少，不便分析其原因。 多發(fā)性軟組織挫裂傷清創(chuàng)術(shù)后31例中13例傷口感染，占感染病例總數(shù)的48.1%，其中術(shù)后皮膚壞死，軟組織缺損合并感染8例（包括氣性壞疽2例），無(wú)組織壞死的感染5例。這些感染與傷口深，多處傷，和清創(chuàng)較晚有關(guān)。傷員通常在地震傷后6小時(shí)后才被發(fā)現(xiàn)和救出，實(shí)施清創(chuàng)術(shù)的時(shí)間晚，多數(shù)感染已經(jīng)發(fā)生，故感染率明顯高于普通外傷。入院前因筋膜間隙綜合征、擠壓傷或擠壓綜合征已行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)9例，其中3例感染，包括1例氣性壞疽。表明筋膜切開(kāi)減壓術(shù)在搶救生命和保肢中起重要作用。此外，截肢術(shù)后8例（上肢2例，下肢6例），其中7例傷口有膿樣分泌物，3例發(fā)生感染。3.4 地震傷專(zhuān)家會(huì)診組的重要作用 汶川地震后送傷員到達(dá)醫(yī)院后，我院成立了地震傷專(zhuān)家會(huì)診組，由院長(zhǎng)、后勤部門(mén)負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)家和經(jīng)治醫(yī)生組成。在重慶市、沙坪壩區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下工作，并接受上級(jí)會(huì)診組的指導(dǎo)，形成三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，三級(jí)分工，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源，以最快的速度，最佳人員組合，最有效的治療方法對(duì)傷員進(jìn)行搶救。后送傷員分批到達(dá)醫(yī)院期間，每周定期進(jìn)行病案討論二次以上，取消節(jié)假日，會(huì)診組專(zhuān)家隨時(shí)集體會(huì)診，對(duì)重危傷員實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控，分析病情進(jìn)展及相關(guān)病理生理過(guò)程，進(jìn)一步熟悉傷員病情，得出更準(zhǔn)確的診斷，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)傷員進(jìn)行診治，協(xié)調(diào)人員調(diào)配和藥品器材供應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)這檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查，動(dòng)態(tài)掌握傷員病情進(jìn)展情況，并作出及時(shí)有效的搶救決定，為傷員得到及時(shí)正確和有效的診治作出了重要貢獻(xiàn)，使后送傷員都得到最有效的治療，達(dá)到后送傷員0死亡率，對(duì)一例超長(zhǎng)期地震掩埋傷員的診治達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。3.5氣性壞疽的早期診斷 氣性壞疽進(jìn)展迅速，致殘率和死亡率高。早期診斷是有效治療的首要前提，及時(shí)治療是搶救生命和保肢的關(guān)鍵。早期傷口分泌物涂片檢查對(duì)氣性壞疽早期診斷具有重要作用。劉思坤等報(bào)道氣性壞疽14例，在48~72 h內(nèi)確診保留肢體而痊愈者3例，5例截肢者合并開(kāi)放性氣胸及骨盆骨折，其中2例因肺部感染及多器官衰竭而死亡[1]。孫本樞[5]曾報(bào)道氣性壞疽10例，能保存肢體者須在48 h內(nèi)確診，而72 h時(shí)后確診者則均未能保留肢體。 嚴(yán)重的全身中毒癥狀、局部表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢查是診斷氣性壞疽的幾個(gè)重要依據(jù)。其早期診斷應(yīng)該強(qiáng)調(diào)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，主要診斷依據(jù)：（1）止痛藥難于控制的傷口劇痛。傷后6~12 h即可出現(xiàn)劇烈脹痛，24~72 h表現(xiàn)最明顯；（2）與體溫不成比例的脈搏增快，可有意識(shí)狀態(tài)的改變；（3）進(jìn)行性加重的軟組織腫脹；（4）傷口深部滲液涂片，發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性粗大桿菌是最直接的證據(jù)。我們對(duì)本組后送傷員的傷情分析發(fā)現(xiàn)，地震傷的創(chuàng)口深，盲管傷多，多發(fā)性軟組織挫裂損傷多見(jiàn)且嚴(yán)重；由于地震發(fā)生后因交通通訊障礙等原因，得不到及時(shí)救治，使傷口感染加重并復(fù)雜化。特別是長(zhǎng)時(shí)間地震掩傷將廣泛存在泥土中的梭狀芽孢桿菌等帶入傷口，加重了傷口的污染，增加了感染機(jī)會(huì)。 本組地震后送傷員入院前，我院組織專(zhuān)家檢傷分類(lèi)，拆開(kāi)包扎傷口的敷料，傷口有分泌物者立即取標(biāo)本作涂片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。共進(jìn)行傷口分泌物涂片鏡檢和/或細(xì)菌培養(yǎng)41例，發(fā)現(xiàn)確有細(xì)菌感染者27例，其中氣性壞疽2例，占感染病例的7.41%。1例超時(shí)間地震掩埋傷員在院前檢診時(shí)被發(fā)現(xiàn)前臂缺血性壞死，腫脹嚴(yán)重，傷口有較多污穢分泌物，有異味，皮下捻發(fā)音。另一例因左小腿骨筋膜間室綜合征行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)后，右足第3趾骨骨折，左小腿嚴(yán)重疼痛，腫脹，部分切開(kāi)的肌肉及皮膚壞死，發(fā)黑，傷口有明顯惡臭，有皮下捻發(fā)音。該2例傷員傷口分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)G+粗大桿菌，確診為氣性壞疽，因受傷時(shí)間已很長(zhǎng)，為挽救生命，及時(shí)行開(kāi)放截肢術(shù)，保全了生命，達(dá)到了后送傷員0死亡率的目標(biāo)。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)傷員傷口分泌物細(xì)菌生長(zhǎng)狀態(tài)對(duì)指導(dǎo)抗菌素的使用及評(píng)估治療效果有重要作用。27例確有細(xì)菌感染的傷員，按照細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)用藥后，除2例嚴(yán)重耐藥者外，在3天內(nèi)其余傷員傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。3.6 治療措施對(duì)預(yù)后影響 地震傷員多發(fā)傷多見(jiàn)，傷情復(fù)雜，變化快，并發(fā)氣性壞疽時(shí)死亡率高。在救治中必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并保持水電解質(zhì)平衡，輸新鮮全血、血漿、白蛋白等糾正貧血和低蛋白血癥，以提高傷員抗病能力。早期及時(shí)有效手術(shù)是保肢和挽救生命的關(guān)鍵[6,7]。任何藥物治療均不能代替手術(shù)治療，外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵，包括擴(kuò)創(chuàng)術(shù)及截肢術(shù)[8]。氣性壞疽可繼發(fā)于任何有創(chuàng)介入治療，甚至皮下注射胰島素等。一旦產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌在傷口內(nèi)形成感染，其進(jìn)展非常迅速，超過(guò)72h即不能保肢，甚至危及生命。盡早敞開(kāi)傷口，徹底清創(chuàng)，用3%雙氧水反復(fù)沖洗或1/5000高錳酸鉀溶液沖洗換藥。應(yīng)用大劑量青霉素（1200萬(wàn)u左右）足量廣譜抗菌素靜滴[1]，可有效抑制產(chǎn)氣莢膜桿菌的生長(zhǎng)。 大范圍或傷肢極度腫脹時(shí)應(yīng)及早行清創(chuàng)，筋膜切開(kāi)減壓。確診為氣性壞疽者，在地震傷特殊條件下應(yīng)立即果斷截肢，否則有生命危險(xiǎn)。本組地震后送傷員中早期筋膜切開(kāi)減壓者共9例，其中1例發(fā)生氣性壞疽而需截肢，表明筋膜切開(kāi)減壓術(shù)在地震傷搶救生命和保全肢體中起重要作用。此外，前期處理截肢者共8例雖有3例感染，但未發(fā)生氣性壞疽。后送傷員中感染病例的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸表明，地震傷作為大規(guī)模災(zāi)害性損傷，其救治應(yīng)按戰(zhàn)傷原則進(jìn)行，初期處理應(yīng)以清創(chuàng)為主，清創(chuàng)時(shí)宜開(kāi)放引流，不宜閉合傷口，為后期治療創(chuàng)造有利條件，否則感染加重，深入機(jī)體將危及生命。 高壓氧在治療氣性壞疽中起重要作用。劉暉等[3]曾報(bào)道高壓氧綜合治療氣性壞疽60例保肢成功。本組傷員到達(dá)醫(yī)院時(shí)傷肢感染已經(jīng)超過(guò)保肢時(shí)間，不能保肢，又因病情危重不宜搬動(dòng)到高壓氧艙治療，但是截肢后開(kāi)放斷端持續(xù)雙氧水滴注殘肢并吸氧，保持血氧分壓高于正常水平，殘肢斷端局部富氧環(huán)境可有效抑制厭氧菌的生長(zhǎng)，殘端愈合良好，達(dá)到了搶救生命的目標(biāo)。參考文獻(xiàn)[1] 劉思坤，王君，劉德堯，梭狀芽孢桿菌性肌壞死早期診斷體會(huì)(附14例報(bào)告)。濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2000；23（3）：224[2] 王戰(zhàn)朝. 現(xiàn)代創(chuàng)傷與急救[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1997: pp105～107；[3] 劉暉, 楊啟菁.高壓氧綜合治療氣性壞疽60例。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2006年第16（10）：1127～1128。[4] De A ，Varaiya A, Mathur M, et al. 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