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鄒昭玲副主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 血液內科 一、概念：鐵缺乏(irondeficiency，ID)及缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia，IDA)鐵缺乏：指血清鐵蛋白＜20μg/L。根據儲存鐵質量濃度分為3期：①鐵減少期：血清鐵蛋白＜20μg/L，轉鐵蛋白飽和度、紅細胞游離原卟啉及Hb正常。②缺鐵性紅細胞生成期：紅細胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白＜20μg/L，轉鐵蛋白飽和度＜15%，紅細胞游離原卟啉增加，Hb正常。③缺鐵性貧血期：血清鐵蛋白＜20μg/L，轉鐵蛋白飽和度＜15%，紅細胞游離原卟啉增加，Hb＜110g/L。二、臨床表現：疲勞、面色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難、煩躁等，與貧血程度相關。三、必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）鐵代謝指標、葉酸，維生素B12濃度、肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查（嚴重貧血患者：血紅蛋白<60g/L）、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（同時有白細胞、血小板減少）、甲狀腺功能、實體腫瘤免疫性標記物；（3）胸片、心電圖、心超、上下腹部增強CT、胃鏡、腸鏡（4）骨髓形態(tài)學檢查。四、診斷依據：1.小細胞低色素性貧血：血紅蛋白男性低于120g／L，女性低于110g／L，孕婦低于100g／L；紅細胞平均體積(MCV)小于80fl，紅細胞平均血紅蛋白量(MCH)小于27pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)小于320g／L；網織紅細胞平均血紅蛋白量小于28pg／cell；紅細胞中心淡染區(qū)擴大。3.血清鐵蛋白(SF)低于12ug／L。4.血清鐵(S1)<8．95цmol／l(50ug／d1)，總鐵結合力(tibc)>64．44umol／L(360ug／d1)，轉鐵蛋白飽和度(TS)低于15％。5.骨髓涂片鐵染色顯示骨髓小粒或塊團中可染鐵(細胞外鐵)消失，鐵粒幼紅細胞少于15％。五、鑒別診斷(1)鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏等情況，并轉診至上一級醫(yī)療機構。(2)地中海貧血高發(fā)地區(qū)，如廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等，應在首次產前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。六、治療1.明確去除病因2.補充鐵劑。(1)根據ID程度及貧血程度選擇治療方案：ID和輕中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食結構，進食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞，待Hb達70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。(2)療程：鐵劑治療至Hb恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3～6個月或至產后3個月。（3）常用藥物：口服補鐵：琥珀酸亞鐵片：飯后或飯時口服，每次100mg，每日3次；維生素C 200mg, 每日3次。復方三維亞鐵每次10ml，每日3次，飯后口服。注射鐵劑可更快的恢復鐵儲存，升高Hb水平，相比較口服鐵劑可更快的出現血液學治療反應。七、妊娠及幼兒貧血篩查：所有妊娠婦女在首次產前檢查時(最好妊娠12周以內)檢查外周血血常規(guī)，每8～12周重復檢查血常規(guī)。有條件者可檢測鐵蛋白。八、飲食指導：所有妊娠婦女應給予飲食指導，以最大限度提高鐵攝入和吸收。妊娠期鐵的需要量比月經期高3倍，并隨妊娠進展鐵的需要量逐步增加。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。膳食鐵中95%為非血紅素鐵。含血紅素鐵高的食物有紅色肉類、魚類和禽類等。含維生素C高的食物可促進鐵吸收，如水果、綠蔬菜、胡蘿卜、土豆等。牛奶等奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅果、咖啡、茶等。2019年12月21日
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尹俊杰副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 血液科 65歲男性，2周前（2018.12.29）因心悸不適收入我院心臟內科，心電圖提示為心房纖顫。查體：貧血貌。血常規(guī)提示小細胞低色素性貧血。診斷：陣發(fā)性心房纖顫，缺鐵性貧血患者補充造血原料效果差。血紅蛋白成進行性下降。1月3日轉入血液科。轉科后診療計劃：輸血，補充造血原料的同時行胃鏡和腸鏡以探明缺鐵性貧血的病因。患者轉入我科后，家屬大鬧情緒情緒1：入院診斷缺鐵性貧血但沒有查鐵蛋白，只有鐵蛋白低才是缺鐵性貧血，可能存在診斷錯誤我科回答：主管醫(yī)生好幾天前就已經檢查了，目前檢查結果未歸。缺鐵性貧血鐵蛋白低這是對的，但是部分患者鐵蛋白不低，部分患者且合并腫瘤，鐵蛋白可以不低。越不低越可怕。（知識點：鐵蛋白為急性反應期蛋白，在風濕，腫瘤，慢性疾病，感染性疾病均可升高）情緒2：不就是個缺鐵性貧血嗎，補鐵就行了。我都問我同學了，我同學是學醫(yī)的。我科回答：缺鐵性貧血的治療是需要補鐵的。就像自行車的車胎慢撒氣一樣，肯定需要打氣。但是如果不找出原因，天天打氣有用嗎。缺鐵性貧血有許多病因，對中老年人來說，一定要注意消化道的潰瘍和腫瘤。你同學是學醫(yī)的，你讓你同學來和我對話吧。（知識點：缺鐵性貧血治療原則，根除病因，補足儲鐵。缺鐵性貧血在中老年男性中常見：痔瘡，消化性潰瘍和腫瘤）情緒3：目前我爸爸不需要輸血。我同學說小于60g才讓輸血我科回答：慢性病相關的貧血輸血標準為60g/L,但是你爸存在房顫再次發(fā)作的風險，發(fā)作時60g/L相當于45g/L,一旦再次出現房顫，出現急性心血管時間的風險較高。陰天要帶傘，重在防風險。（知識點1：房顫患者，心臟回流減少25%，故射血減少.知識點2：輸血不但看血紅蛋白的水平，同時還要看患者目前合并的疾病和各種疾病的狀態(tài)，比如說大失血狀態(tài)血紅蛋白即使正常也可輸注。有冠心病等心臟疾病者可上調輸血的血紅蛋白水平為80g/L以減輕心肌供血不足的情況）情緒4：醫(yī)院特別容易亂收費，我們是不會做骨髓穿刺的醫(yī)院亂收費的地方你給我找出來；我們這么長時間都未跟你談骨髓穿刺的事情，你咋知道我們要給你做骨髓穿刺。（知識點：缺鐵性貧血患者，骨髓穿刺不是必需的，但是補充造血原料效果不好的情況下可以穿刺）情緒5：不樂意做胃鏡和腸鏡檢查我科回答：男性缺鐵性貧血，幾乎百分之百有問題，女性的缺鐵性貧血百分之九十沒太大問題。女性還有個月經可以放放血，男從哪里放？大部分為消化道的潰瘍和腫瘤所致的失血性貧血，長時間失血導致缺鐵性貧血，所以胃鏡和腸鏡檢查是必需的（知識點：缺鐵性貧血的病因）2019.01.05胃鏡結果：糜爛性胃炎糜爛性胃炎可以合并缺鐵性貧血，檢查到此為此嗎？不是的，患者此種情況解釋不了病情。患者在補充鐵劑的情況下血紅蛋白進行性下降。補充鐵劑Hgb不上升可以理解（時間不到），但進一步下降肯定需要找原因。繼續(xù)腸鏡檢查。患者最后診斷：結腸腺癌（升結腸近回盲部）；缺鐵性貧血；失血性貧血下一步處理：去除病因，增強CT評估手術指征。2019年08月28日1405
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