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廖克軍主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 我在門(mén)診經(jīng)常見(jiàn)到這樣一類(lèi)患者,身體經(jīng)常不舒服,哪里難受了就去醫(yī)院查一查,非常怕生病,整天老想著身體健康問(wèn)題他們往往都反反復(fù)復(fù)去醫(yī)院就診內(nèi)科,有的看完了病能消除疑慮,時(shí)間長(zhǎng)了有了別的不舒服又再次去醫(yī)院看,或是看完了病也不能打消疑慮,總怕醫(yī)生漏診這種過(guò)度關(guān)注軀體健康的問(wèn)題在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為軀體化障礙,指的是身體各種不舒服,檢查無(wú)明顯異常,或者輕度異常而解釋不了癥狀,但是患者非常關(guān)注這些不適,擔(dān)憂健康在美國(guó)最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-5中這種病改稱(chēng)為軀體癥狀障礙,屬于常見(jiàn)的心理障礙,與心理因素密切相關(guān),需要進(jìn)行藥物和心理治療 對(duì)于軀體化障礙的患者,背后的心理機(jī)制是情緒的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為軀體不適,所以叫做軀體化他們不像抑郁癥焦慮癥患者有顯著的抑郁焦慮情緒,而是表現(xiàn)上以各種軀體不適為主,對(duì)軀體不適存在擔(dān)憂焦慮 軀體的不適往往隨著壓力加大加重,情緒不良時(shí)加重承受力弱,不獨(dú)立,依賴性強(qiáng),不會(huì)排解情緒,孤獨(dú)的人容易得這種病不良情緒越積攢越多,不會(huì)去調(diào)節(jié),情緒沒(méi)有出口,就變成了軀體的不舒服所以,學(xué)會(huì)排解不良情緒,處理壓力,就會(huì)幫助緩解軀體癥狀 軀體化障礙的表現(xiàn)多種多樣,如頭痛頭暈,心悸胸悶,胃部腹部不適疼痛,反復(fù)腹瀉,嘔吐,周身不適,周身疼痛等等他們往往多次就診于內(nèi)科外科,反復(fù)檢查查不出病 軀體化障礙患者往往想著“萬(wàn)一”,萬(wàn)一我得了癌癥怎么辦?萬(wàn)一檢查結(jié)果不準(zhǔn)怎么辦?萬(wàn)一醫(yī)生疏忽漏診了怎么辦? 萬(wàn)一生病了怎么辦呢?他們覺(jué)得萬(wàn)一生了病,將來(lái)就什么也做不了了,什么也實(shí)現(xiàn)不了了可恰恰相反,他們整天想著自己的健康,真的什么也做不了所謂萬(wàn)一,是萬(wàn)分之一通常是我們可以完全忽略掉的幾率,統(tǒng)計(jì)學(xué)上百分之五以下的事件叫小概率事件,可以當(dāng)它不會(huì)發(fā)生,何況萬(wàn)分之一啊因?yàn)槿f(wàn)分之一的幾率,我們犧牲掉生命中的大部分時(shí)間去想自己能不能有病...能不能有病,最后可能的結(jié)果是,他活到了一百二十歲,沒(méi)得病,而這一輩子只做了一件事,就是想自己有沒(méi)有病,什么也沒(méi)做成,什么也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)想這萬(wàn)分之一的人,忘記了剩下的萬(wàn)分之九千九百九十九,這萬(wàn)分之九千九百九十九的可能性就是自己不會(huì)得病而且現(xiàn)在不停的擔(dān)憂正在荒廢自己的人生!也就是說(shuō)為了這萬(wàn)分之一,去荒廢自己的人生!但這樣的患者,人生往往缺乏意義,缺乏方向,他們通過(guò)對(duì)疾病的關(guān)注來(lái)填滿自己的空虛,或是在通過(guò)對(duì)疾病的焦慮來(lái)轉(zhuǎn)移對(duì)其他問(wèn)題的焦慮,或是通過(guò)自己的“病”下意識(shí)地在尋求他人的關(guān)注關(guān)愛(ài) 軀體化障礙的患者往往覺(jué)得軀體的不適耽誤了自己的生活其實(shí),他們不需要確定自己健康了才去實(shí)現(xiàn)自己,而是相反,只有去實(shí)現(xiàn)自己,才能不再想健康了!我常常對(duì)患者說(shuō)如果一個(gè)杯子不裝滿水,就一定裝滿空氣這個(gè)病在某種程度上就是一個(gè)人生意義的問(wèn)題,不去做有意義的事,不去實(shí)現(xiàn)自己,眼高手低,潛意識(shí)告訴自己我有病,我不是不努力代價(jià)就是進(jìn)入這種無(wú)意義的思慮的循環(huán)可以讀讀《幸福的方法》這本書(shū),對(duì)于人生方向上會(huì)有幫助 得這種病的人,一定要學(xué)會(huì)找到自己的不良情緒所在,去處理癥狀背后的不良情緒或者壓力,往往可以改善軀體癥狀,無(wú)憂無(wú)慮的人不會(huì)得這種病,得這種病的人總是內(nèi)心存在沖突,不安,矛盾的人充實(shí)自己的生活,讓自己的生活有計(jì)劃有意義,運(yùn)動(dòng)也很重要:每天進(jìn)行半小時(shí)到一小時(shí)的慢跑快走或是游泳這些對(duì)于治療非常重要 本文轉(zhuǎn)載自「心身醫(yī)學(xué)實(shí)踐」2020年01月22日
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何怡發(fā)副主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 心理咨詢科 一種渾身不適的“怪病”年近六旬的韋先生，總覺(jué)得下腹不適、脹痛、排小便困難，有時(shí)又覺(jué)得全身沒(méi)勁，腰部酸痛、心慌出汗，不想進(jìn)食。 三年來(lái)，他曾在多家醫(yī)院就診，做B超、腰椎核磁、心電圖、尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查均未見(jiàn)明顯異常。韋先生認(rèn)為是醫(yī)生沒(méi)有檢查出病，自己可能得了某種疑難雜癥，遂到北京等地繼續(xù)檢查，雪花般的檢查單漸漸堆積如山，他也服用了多種藥物，癥狀均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。 韋先生整日不愿出門(mén)，懷疑自己得了癌癥，認(rèn)為自己命不久矣，猜測(cè)家人隱瞞著他等，整日愁眉不展。家人也一籌莫展，覺(jué)得各級(jí)醫(yī)院都看過(guò)，各種檢查也都做過(guò)，許多醫(yī)生堅(jiān)持覺(jué)得他沒(méi)有患病，甚至有時(shí)認(rèn)為他是裝病，為此韋先生夫妻間還產(chǎn)生了矛盾。 韋先生感到很委屈，他感覺(jué)自己有病，而家人沒(méi)有盡全力給自己治療。他整天和家人說(shuō)，如果沒(méi)病，為什么總覺(jué)得很難受，為什么會(huì)瘦了近15斤？ 無(wú)獨(dú)有偶，今年50歲的李女士，因頭暈、胃部不適、脹痛持續(xù)兩年。 她在徐州市多家醫(yī)院住院治療，診斷為“淺表性胃炎”，但經(jīng)西藥、中藥治療仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后來(lái)，李女士又出現(xiàn)頭部發(fā)緊、頭暈、后背酸痛等癥狀，做“核磁共振成像”檢查頭顱、頸椎、腰椎均未見(jiàn)異常，經(jīng)按摩，牽引等治療，頭暈稍有好轉(zhuǎn)。 一個(gè)月后，她出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，每天4次，便前有腹痛，便后疼痛消失，經(jīng)腸鏡檢查有腸息肉，經(jīng)手術(shù)、用藥等治療兩個(gè)月，仍伴有腹痛、腹瀉，且感到頭部、腰部難受加重，后轉(zhuǎn)到江蘇省人民醫(yī)院消化科、外科等科治療，病情仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。 李女士開(kāi)始擔(dān)心自己得了絕癥，懷疑家人在隱瞞她，整天心情不好，體重明顯下降，覺(jué)得自己活不長(zhǎng)了。她不愿出門(mén)，有時(shí)心煩意亂，認(rèn)為家人不關(guān)心自己。 李女士的家人帶著她經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)兩年的多次醫(yī)治，也感到束手無(wú)策，后來(lái)經(jīng)消化科醫(yī)生建議看精神科，治療才出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。在精神科，每周都會(huì)看到這樣的患者，他們開(kāi)始都在綜合性醫(yī)院就診，多數(shù)就診于至少三家或以上醫(yī)院。 盡管一部分患者被醫(yī)生推薦看精神科或心理科，但只有極少數(shù)病人去到精神科或心理科，最后難以得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。絕大多數(shù)此類(lèi)患者還在“逛醫(yī)”，還在繼續(xù)檢查。 經(jīng)過(guò)詳細(xì)了解病史，加上精神檢查，發(fā)現(xiàn)病人多性格內(nèi)向，有情緒壓抑不愿表達(dá)。這種長(zhǎng)期被壓抑的精神能量，轉(zhuǎn)化為了軀體癥狀。 在治療中，病人普遍聲稱(chēng)沒(méi)有心理問(wèn)題，不愿談及以前自己經(jīng)歷的不愉快事件。 最后經(jīng)由精神科醫(yī)生診斷為“軀體化障礙”，接受住院治療4周左右，經(jīng)過(guò)藥物、心理等治療，患者的所有癥狀消失，心情得到明顯改善，稱(chēng)“早來(lái)看就好了，就不會(huì)受那么多天罪，花那么多錢(qián)了”。 什么是軀體化障礙軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可涉及軀體的任何系統(tǒng)和器官，具有以下特點(diǎn)： 起病于成年，女性多于男性。發(fā)病多有一定的心理、社會(huì)因素。起病前多伴有社會(huì)、人際或家庭行為等方面的一些障礙。 癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，少數(shù)伴有情緒低落、焦慮、失眠、易急躁等。因治療不見(jiàn)效，而到處求醫(yī)。 病人持久相信或擔(dān)心是軀體疾病，和心理無(wú)關(guān)，不相信醫(yī)院檢查結(jié)果和醫(yī)生的無(wú)病解釋。 多出現(xiàn)： a、胃腸癥狀：如惡心，胃部不適，飽脹等。 b、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸悶，喘氣不暢，心慌、氣短。 c、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：陰部不適，尿痛，排尿困難，尿頻，月經(jīng)紊亂等。 d、皮膚或疼痛癥狀：皮膚癢、疼，頭部適、頭疼，頭緊似有東西束縛著、腰背疼等。 各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果和醫(yī)生的解釋?zhuān)y以打消患者的疑慮。盡管其癥狀的發(fā)生與不愉快的生活事件、艱難處境或心理沖突密切相關(guān)，但其常常否認(rèn)心理因素的存在，堅(jiān)持認(rèn)為是軀體疾病。長(zhǎng)期以來(lái)，我們和社會(huì)多關(guān)注孩子或家人的軀體，忽視心理和情緒問(wèn)題。 軀體化障礙的治療心理治療: 認(rèn)知治療，首先讓病人知道其所患疾病并非軀體疾病，更不是癌癥，是完全可以治療好疾病。 藥物起效需要2周左右的時(shí)間，一定要堅(jiān)持治療。 對(duì)存在的心理壓力、負(fù)性生活事件等進(jìn)行分析，疏導(dǎo)，探討解決方法，逐漸實(shí)施，消除被壓抑的精神能量，進(jìn)而解決其軀體癥狀。 存在“述情障礙”：對(duì)發(fā)生的矛盾或不愉快的關(guān)系，不能通過(guò)語(yǔ)言溝通、或合理的情緒來(lái)表達(dá)或發(fā)泄不滿，常常以軀體、臟器的不適來(lái)表達(dá)出來(lái)。 繼發(fā)性獲益：通過(guò)呈現(xiàn)出軀體的不適或病人的角色，來(lái)獲得家人的關(guān)注、可以不去承擔(dān)責(zé)任或壓力。 藥物治療： 如文拉法新、度洛西汀、舍曲林、米氮平等物。當(dāng)然藥物的劑量需要逐漸調(diào)整。劑量因人而異，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加藥物劑量至有效劑量。以合適的劑量維持治療。 物理治療: 靜電治療，經(jīng)顱磁治療，針灸，低頻脈沖治療等。 軀體化障礙的病程和預(yù)后此類(lèi)病患病程相對(duì)較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，常為慢性波動(dòng)病程。一般病情好后需要維持治療至少半年，有的需要2年或更長(zhǎng)的時(shí)間。病情波動(dòng)次數(shù)越多，治療效果就會(huì)不佳。 所以此類(lèi)病人應(yīng)堅(jiān)持服藥，經(jīng)常和醫(yī)生保持聯(lián)系，病情如有波動(dòng)，及時(shí)找醫(yī)生調(diào)整治療，減少病情的復(fù)發(fā)，這樣就會(huì)減少再次重復(fù)檢查、重復(fù)服藥治療軀體疾病的藥物。 在此特別提醒，有類(lèi)似表現(xiàn)的患者，或反復(fù)檢查沒(méi)有問(wèn)題，但自己覺(jué)得難受、不適的患者，應(yīng)及早看精神或心理科，才能及早獲得恰當(dāng)?shù)闹委?。這樣患者會(huì)及早消除病痛，減少“逛醫(yī)”，節(jié)省醫(yī)療資源，也減輕你和家人的精力、財(cái)力。2019年12月25日3487
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1.軀體形式障礙對(duì)于廣大人民群眾來(lái)說(shuō)比較陌生，能用通俗的方法跟大家解釋一下什么是軀體形式障礙嗎？軀體形式障礙的診斷不單單是對(duì)廣大人民群眾比較陌生，就連綜合醫(yī)院其他科的醫(yī)生也相對(duì)陌生。我們的理解是，當(dāng)某一個(gè)體的心理需求得不到滿足的時(shí)候，它可以以軀體癥狀的形式反應(yīng)出來(lái)。來(lái)訪者以持久的擔(dān)心或者是相信各種軀體癥狀，雖然癥狀是持續(xù)存在的，但是各種醫(yī)學(xué)檢查都查不到陽(yáng)性的結(jié)果，醫(yī)生的解釋也不能打消來(lái)訪者的疑慮，所以他們感到非常的痛苦。用很簡(jiǎn)單一句話就是說(shuō)“心理的需求以軀體癥狀的形式表現(xiàn)出來(lái)”。2.軀體形式障礙的患者通常會(huì)首先選擇到哪個(gè)科室治療？軀體形式障礙第一次診療的科室95%以上是綜合醫(yī)院的有關(guān)科室，如消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、疼痛科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科等等科室。有人做過(guò)統(tǒng)計(jì)，首診消化內(nèi)科占30%，神經(jīng)內(nèi)科占26%，心內(nèi)科占22%。在這些科室首診的病人已經(jīng)占了幾乎全部的軀體形式障礙者，這并不是一個(gè)好現(xiàn)象，從某個(gè)方面來(lái)說(shuō)，這樣的就醫(yī)模式既延誤了治療也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。3.在門(mén)診過(guò)程中這類(lèi)病人多嗎？他們到心理衛(wèi)生科就診的時(shí)候都以什么情況為主？就我們心理衛(wèi)生科臨床來(lái)看，軀體形式障礙的占比在10%以上。初步統(tǒng)計(jì)表明，大概在兩年多以后軀體形式障礙者才來(lái)心理衛(wèi)生科診治。他們的具體癥狀包括胃腸道癥狀，不明原因的疼痛比如說(shuō)頭痛、胸痛、肌肉脹痛等，呼吸系統(tǒng)癥狀以及泌尿系統(tǒng)癥狀如排尿困難、尿頻或者是皮膚科癥狀?？梢哉f(shuō)軀體形式障礙的癥狀能涉及到人體的各大系統(tǒng)，形式多種多樣。4.如何從醫(yī)學(xué)的角度診斷軀體形式障礙？從醫(yī)學(xué)的角度，軀體形式障礙的診斷我們是按照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第三版），也有一些醫(yī)生采取的是美國(guó)的DSM系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要符合：1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)，至少有一項(xiàng)是以軀體癥狀為主的：a.對(duì)軀體癥狀的過(guò)分擔(dān)心，嚴(yán)重程度跟實(shí)際明顯不相稱(chēng)，但不是妄想；舉個(gè)例子，有個(gè)人有咳嗽發(fā)熱，他就會(huì)擔(dān)心自己是不是肺癌，這樣的癥狀就是與實(shí)際明顯不相稱(chēng)。b.對(duì)身體健康的過(guò)分關(guān)注，通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或者異常感覺(jué)的過(guò)分關(guān)注，但也不是妄想；比如說(shuō)我們正常的人在每個(gè)月都會(huì)出現(xiàn)生理性的智力周期，情緒周期及體力周期，但是對(duì)軀體形式障礙者來(lái)說(shuō)就可能會(huì)懷疑自己是不是得了比較嚴(yán)重的疾病，雖然檢查是正常的，但是他還是對(duì)自己的健康過(guò)分的關(guān)注。c.反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，但是檢查結(jié)果的陰性和醫(yī)生的合理解釋都不能打消其疑慮；就是我們?cè)陂T(mén)診過(guò)程中經(jīng)常會(huì)看到一些來(lái)訪者拿來(lái)一大堆的檢驗(yàn)報(bào)告，其檢驗(yàn)結(jié)果基本上和軀體癥狀沒(méi)有太大的相關(guān)性。2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，軀體形式障礙的人一定會(huì)有社會(huì)功能的受損，只是損害程度輕重不一。3.病程標(biāo)準(zhǔn)，至少要符合三個(gè)月以上癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而且要排除疑病癥，焦慮癥，精神分裂癥，強(qiáng)迫癥，抑郁癥，偏執(zhí)型精神病等等。所以，我們要對(duì)軀體形式障礙進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷是有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的。5.人們?cè)趺醋晕遗袛嗍欠窨赡艿昧塑|體形式障礙？就來(lái)訪者來(lái)說(shuō)很難自我診斷是否得了軀體形式障礙，一般認(rèn)為有一點(diǎn)非常重要，也就是當(dāng)自己在不斷求醫(yī)或醫(yī)學(xué)檢查得不到相應(yīng)的陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)候，自己就應(yīng)考慮到軀體形式障礙，或者綜合醫(yī)院的醫(yī)生介紹來(lái)訪者到心理衛(wèi)生科來(lái)診療時(shí)，這就是一個(gè)非常好的治療時(shí)間點(diǎn)。6.軀體形式障礙能治好嗎，需要怎么治療？一般來(lái)說(shuō)，大家都非常關(guān)心這個(gè)問(wèn)題，軀體形式障礙是一種能夠治療的神經(jīng)癥性障礙。具體的治療方法包含了很多，我們現(xiàn)在采取的是綜合干預(yù)的方法，包括心理治療和藥物治療。只要醫(yī)生診斷明確并能夠選擇合適的治療方案，并且治療者有很好的依從性，那么臨床效果是很不錯(cuò)的。其中以正念訓(xùn)練為基礎(chǔ)的“禪療”是軀體形式障礙者的良好選擇，該療法主要通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行“接納”“專(zhuān)注”“停頓”“旁觀”等能力的培養(yǎng)，最后重塑大腦的功能，實(shí)現(xiàn)身心“和諧”，使軀體癥狀消失于無(wú)形。據(jù)了解，這一治療理念已經(jīng)詳細(xì)整理成了著作“禪療四部曲”（分別為《過(guò)禪意人生》《做自己的旁觀者》《喚醒自愈力》《與自己和解》），書(shū)中不僅有詳細(xì)的正念治療方法，還有具體的治療案例可供參考。2019年12月23日3627
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李?lèi)?ài)軍主治醫(yī)師 遷西縣人民醫(yī)院 精神心理科 在給我的患者做SCL-90檢查的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“軀體化癥狀”這一條目，我是這樣給患者解釋的，“化”就是轉(zhuǎn)化的意思，“軀體化”就是轉(zhuǎn)化為軀體的意思，“軀體化癥狀”就是轉(zhuǎn)化而來(lái)的軀體癥狀。那么是從哪兒轉(zhuǎn)化來(lái)的呢？神經(jīng)功能不好可以轉(zhuǎn)化，情緒不好可以轉(zhuǎn)化，精神壓力大可以轉(zhuǎn)化，睡眠不好也可以轉(zhuǎn)化。軀體化癥狀，實(shí)際上是神經(jīng)功能、情緒、精神壓力以及睡眠等方面的問(wèn)題在身體上的反應(yīng)。所以，這類(lèi)軀體癥狀的特點(diǎn)就是找不到器質(zhì)性的結(jié)論來(lái)解釋患者的癥狀，有的患者毫無(wú)器質(zhì)性問(wèn)題但是就是有癥狀，有的患者即便是有一些器質(zhì)性的問(wèn)題，但是問(wèn)題的嚴(yán)重性遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到導(dǎo)致他出現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度。如果家屬不理解，有的會(huì)認(rèn)為患者的癥狀是裝出來(lái)的，繼而會(huì)引發(fā)家庭矛盾，這矛盾還會(huì)加重患者原來(lái)是癥狀。所以，這類(lèi)癥狀的治療，關(guān)鍵是調(diào)理神經(jīng)功能，改善情緒和睡眠，減緩壓力等。2019年11月20日2941
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一類(lèi)臨床上較為常見(jiàn)的軀體形式障礙。它無(wú)法用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋?zhuān)瑱z查也無(wú)法發(fā)現(xiàn)患者主訴的軀體病變，也沒(méi)有器質(zhì)性疼痛時(shí)所伴有的生理反應(yīng)。而情緒沖突或社會(huì)心理因素才是導(dǎo)致患者疼痛的原因 [1]。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙發(fā)病高峰在 30～50 歲之間。女性患者２倍于男性，以體力勞動(dòng)者居多，有家族聚集傾向。國(guó)外有報(bào)道顯示其患病率為 5.4%[2]，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模流行病學(xué)研究。病例：患者女性 42 歲，主訴背部疼痛 6 個(gè)月，被一名路人撞倒后出現(xiàn)了劇烈疼痛，位于背部右下側(cè)，非放射性疼痛，沒(méi)有加重或緩解跡象。意外發(fā)生后，她被送往急診室，檢查結(jié)果顯示后背拉傷，沒(méi)有骨折?；颊咴啻胃案骷?jí)醫(yī)院行頭顱 CT 、胸部平片、ECG、EEG、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。曾診斷為「腰肌勞損」、「神經(jīng)官能癥」等，予各類(lèi)藥物治療（具體診斷依據(jù)、選用藥物及劑量不詳），均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。自從受傷后，她無(wú)法工作，很多時(shí)間躺在床上或一動(dòng)不動(dòng)地坐在椅子上?；颊叻裾J(rèn)其他軀體病史，但承認(rèn)有家庭暴力史，導(dǎo)致她幾次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療淤傷和撕裂傷。體格檢查及輔助檢查：漢密爾頓焦慮量表評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均明顯異常。其余未見(jiàn)明顯異常。精神檢查：患者意識(shí)清晰，對(duì)人物、地點(diǎn)和時(shí)間定向準(zhǔn)確，檢查合作，并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動(dòng)，僵硬地坐在椅子上，稍一挪動(dòng)，她的表情就顯得特別痛苦?；颊叽嬖谝钟羟榫w，情感反應(yīng)適切，思維過(guò)程合乎邏輯，思維內(nèi)容正常，沒(méi)有自傷或傷人觀念，沒(méi)有妄想幻覺(jué)。診斷：結(jié)合臨床資料，患者由于生活事件刺激導(dǎo)致下背部右側(cè)持續(xù)疼痛，病程達(dá) 6 個(gè)月以上，影響正常生活、工作，故對(duì)患者的初步診斷是：持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。治療過(guò)程：患者住院后，根據(jù)其具體情況，治療以心理治療為主。采用認(rèn)知 - 行為療法，使其改變錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者找到疼痛的心理原因，糾正其不合理的信念，避免疼痛時(shí)陷入惡性循環(huán)，疼痛癥狀有所消退。配合漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，通過(guò)循序交替收縮或放松自己的骨骼肌群，讓患者體驗(yàn)個(gè)人肌肉的松緊程度，最終達(dá)到緩解個(gè)體緊張和焦慮狀態(tài)的目的。經(jīng)過(guò) 2 個(gè)月的治療，患者疼痛感覺(jué)基本消失，偶有疼痛也能安心對(duì)待，能夠調(diào)整自我認(rèn)知和情緒，不影響社會(huì)功能。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙以持續(xù)的慢性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）中這樣規(guī)定其診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 一個(gè)或多個(gè)部位軀體癥狀，使得患者非常痛苦，或者導(dǎo)致其日常功能顯著的障礙B. 對(duì)軀體癥狀過(guò)度的想法、感受或行為，或與健康相關(guān)的過(guò)度擔(dān)心，至少包括下列之一①與個(gè)體癥狀嚴(yán)重性不相稱(chēng)的和持續(xù)的想法②有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平的焦慮③投入過(guò)多的時(shí)間或精力用于擔(dān)心健康和這些癥狀C. 雖然任何一個(gè)軀體癥狀可能不會(huì)持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)存在的（通常超過(guò) 6 月）* 主要表現(xiàn)為疼痛：標(biāo)注癥狀主要為疼痛的個(gè)體對(duì)照本病例，我們發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù) 6 個(gè)月的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般軀體疾病來(lái)解釋。疼痛導(dǎo)致的結(jié)果是患者十分痛苦并影響到社會(huì)功能。我們不能證明該狀況是患者故意制造或假裝的（有家庭暴力史）。考慮當(dāng)時(shí)路人的碰撞可能觸發(fā)了患者先前負(fù)性經(jīng)歷的記憶，這些對(duì)患者疼痛嚴(yán)重程度起到一定作用。沒(méi)有任何疾病的癥狀和體征能更好地解釋這種疼痛。所以診斷持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。鑒別診斷：在醫(yī)學(xué)中，疼痛是最常見(jiàn)的主訴之一。在本病例中患者接受了幾乎所有可能導(dǎo)致疼痛的內(nèi)科或外科疾病檢查，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。所以需要與精神疾病進(jìn)行鑒別。鑒別疾病鑒別診斷抑郁或焦慮抑郁或焦慮患者有時(shí)以疼痛為主訴，但是在檢查時(shí)卻以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)疑病癥疑病癥患者可能有疼痛癥狀，但其主要臨床特征是他們認(rèn)為自己患者有嚴(yán)重的軀體疾病做作性精神障礙做作性障礙患者故意制造傷害或疾病，以假裝患者這個(gè)角色詐病詐病者故意假裝疼痛是為了繼發(fā)獲益（如經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或者通過(guò)住院逃避警察逮捕）治療：在治療疼痛障礙的患者時(shí)，臨床醫(yī)生必須接受疼痛常常是慢性的，將緩解疼痛作為目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的，逐步改善功能狀況是更為可行的方式。醫(yī)生必須承認(rèn)患者的疼痛確實(shí)存在，但重要的是要告訴患者心理因素所起的重要作用?？挂钟羲幨怯行У乃幬镏委煼椒?。有證據(jù)顯示，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物有助于治療疼痛障礙[5]。這些藥物治療軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的作用機(jī)制在于減少共病的抑郁或發(fā)揮獨(dú)立的鎮(zhèn)痛作用[6]。鎮(zhèn)痛藥一般沒(méi)有幫助，患者在尋求治療之前通常已試過(guò)這種方法。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥存在濫用和戒斷的潛在危害，該類(lèi)藥物應(yīng)避免使用。心理治療主要有認(rèn)知行為治療, 包括個(gè)體心理治療和集體心理治療, 可以幫助患者識(shí)別和取代不適應(yīng)的負(fù)性認(rèn)知，取而代之積極的想法或應(yīng)對(duì)策略, 具體方法包括操作條件化、放松訓(xùn)練、生物反饋、注意力轉(zhuǎn)移、想象、重新定義等。其中生物反饋在某些軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的患者中有較好的效果，尤其是針對(duì)頭痛和肌肉緊張癥狀。參考文獻(xiàn)[1] 江開(kāi)達(dá)主編. 精神病學(xué) [Ｍ]. 第 1 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2012:181．[2] Grabe HJ,Meyer C,Hapke U,et al,Somatoform pain disorder in thegeneral population[J]. Psychother Psychosom, 2008, 72:88-94.[3] 陳國(guó)良, 王梅, 陳繼軍, 等. 慢性疼痛患者心理狀況研究進(jìn)展 [J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(9):658-660.[4] 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì), 張道龍（譯）. 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）[M]. 北京：北京大學(xué)出版社,2015,301-306.[5] 沈漁邨. 精神病學(xué)（第五版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2009,195-201.[6] Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al.: Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain. Pain Physician,2009, 12:893–900.[7] 武紹遠(yuǎn), 陳輝, 鐘靜玫, 林嵐, 陳文利, 丁里. 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙臨床藥物與心理治療的研究 [J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,(12):1662-1663.2019年09月26日2160
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彭旭副主任醫(yī)師 北京三康診所 精神心理科 我們時(shí)常聽(tīng)說(shuō)一些醫(yī)學(xué)的“奇跡”。比方說(shuō)有的患者莫名其妙的失明了，到了某某醫(yī)院之后醫(yī)生簡(jiǎn)單的幾句問(wèn)診、吃了點(diǎn)藥，患者就慢慢看得見(jiàn)了；比方說(shuō)有癱瘓?jiān)诖驳牟∪?，跟醫(yī)生“溝通”過(guò)后竟然能站起來(lái)了......如果有人問(wèn)我，醫(yī)生，這些傳說(shuō)是真的嗎？我會(huì)回答說(shuō)：這些案例，真的會(huì)發(fā)生。我們一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)生不是神，醫(yī)學(xué)有上限，今天卻認(rèn)同了如此駭人聽(tīng)聞的案例，實(shí)際上是想借著這些特殊的案例來(lái)告訴大家一種特殊的疾病——軀體形式障礙。我常把軀體形式障礙患者稱(chēng)為“醫(yī)院流浪者”，因?yàn)檫@其實(shí)是一種“心病”，并不是身體真正出了問(wèn)題，但即便醫(yī)生做出診斷，患者也很難相信自己是心理出了問(wèn)題。他們中：有的人身體持續(xù)疼痛已經(jīng)好幾年，今天頭痛，明天胃痛，下個(gè)月背痛。有的人性功能出現(xiàn)障礙，卻根本找不到原因，而且久久不能治愈。有的人甚至身體突然失去知覺(jué)，或者一瞬間看不見(jiàn)了，聽(tīng)不見(jiàn)了。他們會(huì)因?yàn)檫@些“莫須有”的疾病或感覺(jué)，流浪在醫(yī)院各個(gè)科室反復(fù)的檢查和治療，卻因?yàn)榘Y狀并未緩解或緩解之后又頻繁復(fù)發(fā)，總覺(jué)得醫(yī)生沒(méi)有找到自己的“病根”。他們每天都在抱著困惑走進(jìn)醫(yī)院大門(mén)：我這么疼這么痛苦，為什么醫(yī)生說(shuō)我沒(méi)?。繛槭裁磧蓚€(gè)醫(yī)生給我診斷的病不一樣？上次醫(yī)生明明治好了我，為什么沒(méi)多久又復(fù)發(fā)？01你不是真正的疼痛！大腦有時(shí)候是個(gè)“騙子”，很多人都上過(guò)他的當(dāng)?！疤弁锤小?，就是大腦常用的行騙工具。調(diào)查顯示全球有五分之一的人生活在慢性疼痛之中。這里面有些疼痛是來(lái)源于軀體疾病和外界刺激，這些刺激信號(hào)被神經(jīng)末梢感受到，然后通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)到達(dá)大腦，激活痛覺(jué)感受器。而有些疼痛則是大腦的“自?shī)首詷?lè)”，在沒(méi)有接收到刺激的情況下，也會(huì)“創(chuàng)造”疼痛感。調(diào)查顯示，抑郁癥患者遭遇慢性疼痛的概率比常人高，說(shuō)明疼痛感與精神狀態(tài)存在一定相關(guān)性。這也是為什么軀體形式障礙中有一類(lèi)患者身體會(huì)出現(xiàn)持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛感，但完全不能通過(guò)生理過(guò)程來(lái)解釋?zhuān)哺緹o(wú)法檢查出任何軀體病變。那他們的疼痛是真實(shí)的嗎？是他們?cè)凇把b病”嗎？實(shí)際上，這些疼痛對(duì)于軀體來(lái)說(shuō)是假的，但對(duì)于患者的感受來(lái)說(shuō)是真的。這類(lèi)疼痛感的始作俑者，不是外傷、不是炎癥，與情緒、心理、精神呈正相關(guān)。02假作真時(shí)真亦假，軀體化障眼法心理問(wèn)題會(huì)讓身體出現(xiàn)癥狀嗎？答案是肯定的。情緒和心理問(wèn)題，可能導(dǎo)致多樣、多變的軀體癥狀，涉及身體的各個(gè)器官，臨床上我們稱(chēng)之為“軀體化”。患者常存在明顯的抑郁和焦慮，通常在社會(huì)、人際或家庭行為方面也存在障礙。這本質(zhì)上是一種退行性行為，就像嬰幼兒，他們沒(méi)有完好的述情能力，所以會(huì)把遇到的恐懼、焦慮表現(xiàn)為軀體癥狀。比較常見(jiàn)的軀體癥狀有：胃腸道癥狀（如：反酸、惡心嘔吐）呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀（咳嗽）泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（性問(wèn)題、月經(jīng)問(wèn)題）皮膚癥狀或疼痛癥狀等等但是在檢查下，身體并沒(méi)有器質(zhì)性病變，即便用精密的醫(yī)學(xué)手段也找不到任何達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的“病灶”。很多軀體形式障礙的患者拒絕認(rèn)為自己存在心理問(wèn)題，堅(jiān)信自己只是身體上的問(wèn)題，這種堅(jiān)持，也會(huì)誤導(dǎo)患者選擇錯(cuò)誤的治療方案。借用紅樓夢(mèng)里的一句話來(lái)形容軀體化障礙——假作真時(shí)真亦假，無(wú)為有處有還無(wú)。我們回到文章開(kāi)始介紹的“神醫(yī)傳說(shuō)”。醫(yī)生真的是治好了患者的重癥軀體疾病嗎？顯然不是。醫(yī)生只不過(guò)是通過(guò)心理治療的方法，解決了患者心理上的問(wèn)題，從而讓患者的軀體癥狀“消失”了。03軀體形式障礙的診療軀體形式障礙有多種臨床表現(xiàn)，但一言以蔽之：患者軀體的問(wèn)題遠(yuǎn)沒(méi)有心理問(wèn)題嚴(yán)重。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的“心病”呢？臨床上患者主要有以下三方面的共性。一、部分患者會(huì)有類(lèi)似的人格特質(zhì)，常見(jiàn)的有：強(qiáng)迫性人格、易焦慮人格和表演性人格等。強(qiáng)迫性人格特點(diǎn)：追求完美、有計(jì)劃性、過(guò)度整潔、過(guò)分注意細(xì)節(jié)、行為刻板、觀念固執(zhí)、怕犯錯(cuò)誤等等。易焦慮人格特點(diǎn)：經(jīng)常性的緊張焦慮、對(duì)未發(fā)生的事物憂慮不安。表演性人格特點(diǎn)：行為富有戲劇性，情緒變化無(wú)常，經(jīng)常積極的引起其他人的注意，這類(lèi)人格普遍會(huì)有述情障礙，也就是無(wú)法感知到自己的情緒和他人的情緒。二、受到過(guò)來(lái)自外界的應(yīng)激事件刺激與暗示的影響。比如：見(jiàn)到身邊的親友經(jīng)歷重大疾病，或者遇到突發(fā)性的事件?；蛘呤墙?jīng)常接收類(lèi)似于“喝碳酸飲料會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松”這樣的信息等等，身體就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀感覺(jué)。三、患者通常存在一定程度的心理問(wèn)題，或者情緒沒(méi)能得到及時(shí)有效的疏通，這些積壓的負(fù)面能量，可能會(huì)在生理上以不舒服的形式體現(xiàn)。這種行為模式和思維模式可能從幼年期就在逐步形成：就像小孩子們經(jīng)常會(huì)說(shuō)自己肚子疼，不想去上學(xué)了，這未必是撒謊，很可能是因?yàn)閷?duì)學(xué)校生活或同伴關(guān)系的抵觸與恐懼，讓她真的感覺(jué)到自己肚子疼。雖然目前臨床尚未完全明確該疾病的發(fā)病機(jī)制，但可以確定的是該疾病的發(fā)生和患者的心理因素存在較強(qiáng)的相關(guān)性。所以在治療的過(guò)程中，主要以心理治療來(lái)消除患者的焦慮與恐懼，再以適當(dāng)?shù)乃幬镏委熥鳛檩o助。在心理治療中會(huì)經(jīng)常使用催眠療法，認(rèn)知行為療法、系統(tǒng)脫敏療法、森田療法等；藥物治療中會(huì)根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)來(lái)精準(zhǔn)使用抗焦慮或抗抑郁藥物。軀體形式障礙患者就診，有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要注意重點(diǎn)一：正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診超過(guò)兩年無(wú)法確認(rèn)軀體疾病，應(yīng)高度懷疑軀體形式障礙。軀體形式障礙的特殊性在于：患者的主訴通常是軀體上的問(wèn)題，并且對(duì)這些軀體癥狀的感知是真實(shí)存在的，而且癥狀表現(xiàn)多種多樣。任何疾病的發(fā)展都有一個(gè)過(guò)程，在未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)之前，醫(yī)生不能也不會(huì)對(duì)患者進(jìn)行盲目的確診。所以我們說(shuō)，軀體癥狀發(fā)生和發(fā)展超過(guò)兩年，但排除所有的器質(zhì)性病變，我們就要高度懷疑是否患上了軀體形式障礙。重點(diǎn)二：充分的相信醫(yī)生并積極配合治療。由于病因和表現(xiàn)形式特殊，對(duì)于軀體形式障礙的患者來(lái)說(shuō)：充分的相信醫(yī)生，接納自己心理問(wèn)題的存在，是診療過(guò)程中最難也最重要的一步?；颊咄^(guò)分敏感，對(duì)于醫(yī)生的診斷和治療，對(duì)于藥物使用過(guò)程中的細(xì)微身體變化都非常在意。這就需要與醫(yī)生進(jìn)行詳盡、真誠(chéng)的交流，在充分信任醫(yī)生的前提下，把自己治療過(guò)程中的疑惑和想法都全盤(pán)托出，相信醫(yī)生會(huì)給出一個(gè)可信賴的答案。重點(diǎn)三：平時(shí)心理過(guò)分敏感的人，要格外注意心理健康水平。我們強(qiáng)調(diào)身體-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模型多次，是為了讓大家明白身體的不適、心理的痛苦與社會(huì)關(guān)系的不良高度相關(guān)。當(dāng)我們自行無(wú)法調(diào)節(jié)自己的身體不適，就會(huì)自然而然的去醫(yī)生看醫(yī)生，但當(dāng)我們無(wú)法走出一段心理痛苦或承擔(dān)一段讓人悲傷的關(guān)系時(shí)，卻往往不知道及時(shí)求助。心理和社會(huì)關(guān)系問(wèn)題給我們帶來(lái)的危害，絕不亞于身體受到傷害。當(dāng)身、心、社會(huì)關(guān)系、道德品質(zhì)都達(dá)到健康的狀態(tài)，我們才是一個(gè)完滿的健康的人。本文作者：彭旭北京安忻睡眠門(mén)診醫(yī)療主任副主任醫(yī)師、心理治療師2019年09月25日4810
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貢京京副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)心理科 是非審之于心，毀譽(yù)聽(tīng)之于人，得失安之于數(shù)。---清 曠敏本有一類(lèi)患者長(zhǎng)期遭受各種病痛的折磨（如頭痛、頭暈、腹痛、胸痛、胸悶氣短、疲乏無(wú)力等），反復(fù)求診于各個(gè)科室（神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、消化科、腫瘤科等），反復(fù)進(jìn)行各種檢查（心電圖、腦CT/MRI、胃鏡、各種血液檢驗(yàn)等），遺憾的是檢查結(jié)果多數(shù)正常，或者雖然有輕微異常的發(fā)現(xiàn)，但這些異常結(jié)果或者與患者的癥狀無(wú)關(guān)，或者與患者所遭受痛苦不適顯著不成比例。尋求減輕痛苦的同時(shí)，患者還希望找到痛苦的原因，因此，盡管檢查結(jié)果提示患者身無(wú)大礙，然而無(wú)法解釋患者病痛的事實(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者更加焦慮緊張，擔(dān)心自己正身患更為隱秘、嚴(yán)重、難以治愈的疾病而惶惶不可終日。這就是軀體癥狀性障礙，過(guò)去也被稱(chēng)為“軀體形式障礙”或“軀體化障礙”。對(duì)患者和醫(yī)生而言，這些痛苦的癥狀都是真真切切的，而非故意偽裝（否則就是另外一個(gè)疾病，稱(chēng)為做作性障礙），然而同時(shí)患者常伴有焦慮、抑郁、人格障礙，另外，對(duì)自身認(rèn)識(shí)的不足是這類(lèi)患者的一個(gè)共性。找到一位既能夠關(guān)注你的癥狀，同時(shí)又能關(guān)注你的情緒的而讓你信賴的醫(yī)生是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，不停地更換醫(yī)生對(duì)患者和醫(yī)療資源都是一種巨大的損耗，且有可能能癥狀更加惡化。對(duì)部分患者，本病可自行緩解和控制；對(duì)部分患者，需要做好持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，短時(shí)間內(nèi)難以有效緩解癥狀，有時(shí)長(zhǎng)期治療也不容易，但治療的最終目標(biāo)應(yīng)該是提高患者的自知力，讓他們有能力更好地管理自己的工作和生活，更好的管理自己的情緒，更好的享受生活中的樂(lè)趣。藥物治療多用來(lái)控制患者伴有的焦慮、抑郁、人格障礙（如邊緣型、癔癥性）問(wèn)題，也可能對(duì)軀體不適（尤其是疼痛）有所緩解，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、三環(huán)類(lèi)（TCA）均有一定效果，度洛西汀對(duì)疼痛作用更好，另外，加巴噴丁也被認(rèn)為有一定效果。規(guī)律作息、適量鍛煉對(duì)癥狀的緩解也有幫助。認(rèn)知行為治療、家庭婚姻治療、結(jié)合其它治療（正念、冥想、催眠等）均是針對(duì)病因進(jìn)行的，目的是幫助患者認(rèn)識(shí)他們的軀體癥狀和心理（信念、態(tài)度、防御機(jī)制等）之間的相應(yīng)影響與作用，幫助他們找到更好的生活方式，更適應(yīng)環(huán)境的信念和行為方式，提高生活幸福感，重塑新人生。參考文獻(xiàn)：精神障礙治療學(xué) 第4版 Glen O. Gabbard 主編. 人民衛(wèi)生出版社 2010年理解DSM-5精神障礙 美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) 著. 北京大學(xué)出版社 2016年2019年07月30日3248
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董介正副主任醫(yī)師 杭州市第七人民醫(yī)院 精神六科（抑郁障礙） 有位姓徐的大媽得了十幾年的毛病，就是自己感覺(jué)到胸腔里面發(fā)熱，下肢發(fā)冷，痛苦異常，曾經(jīng)就診過(guò)很多綜合性醫(yī)院，作了很多的檢查，包括心電圖、心臟超聲，胸部CT等，也查過(guò)血液指標(biāo)，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)太大問(wèn)題，吃過(guò)許多西藥，沒(méi)有明顯效果。也看過(guò)很多中醫(yī)，吃過(guò)很多中藥，效果也不佳，經(jīng)常自己上山去采集一些“涼藥”，自己煎服，效果也不明顯。徐大媽經(jīng)常因此擔(dān)心不已，經(jīng)常茶飯不思，夜不能眠，有消極厭世想法。綜合醫(yī)院推薦看精神科，患者家人帶患者到抑郁癥門(mén)診就診?；颊呙銖?qiáng)答應(yīng)來(lái)看，很不配合，不承認(rèn)自己有精神方面的疾病。經(jīng)過(guò)綜合測(cè)評(píng)，醫(yī)生診斷為：1.軀體形式障礙 2.混合型焦慮抑郁障礙?；颊咭栽囋嚳吹膽B(tài)度，吃了兩周的藥。復(fù)診時(shí)患者訴已經(jīng)好多了，睡眠好了，煩躁情緒也緩解了不少，發(fā)熱的感覺(jué)也好了不少。后面繼續(xù)治療，半年后癥狀基本消失，一直維持治療，也成了我的忠粉，非我不看。杭州市第七人民醫(yī)院精神科董介正徐大媽這種情況為什么儀器檢查、抽血化驗(yàn)查不出問(wèn)題？吃了那么多中西藥都無(wú)效呢？為什么唯獨(dú)精神科治療有效呢？什么是軀體形勢(shì)障礙，請(qǐng)了解一下?？茖W(xué)定義軀體形式障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體不適癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些不適癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性，也就是查不出病，或者查出的疾病不嚴(yán)重，不足以解釋患者的痛苦，醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時(shí)患者確實(shí)存在某種軀體疾病，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個(gè)性傾向所致，但對(duì)病人來(lái)說(shuō)，即使癥狀與應(yīng)激性生活事件或心理沖突密切相關(guān)，他們也拒絕探討心理病因的可能。患者常伴有焦慮或抑郁情緒或睡眠問(wèn)題。這類(lèi)病人最初多就診于內(nèi)、外各科，精神科醫(yī)生所遇到的往往是具體多年的就診經(jīng)歷、大量臨床檢查資料、用過(guò)多種藥物甚至外科手術(shù)效果不佳的病例。由于目前同科醫(yī)生對(duì)此類(lèi)病人，識(shí)別率較低，故常常造成對(duì)此類(lèi)疾病診斷和治療的延誤，并由此造成巨大的醫(yī)藥費(fèi)資源浪費(fèi)。因此，提高當(dāng)代各科醫(yī)生對(duì)軀體形式障礙的識(shí)別能力無(wú)疑具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。軀體形式障礙包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂，軀體形式的疼痛障礙等多種形式。本病女性多見(jiàn)，起病年齡多在30歲以前。由于各國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，缺乏可比較的流行病學(xué)資料。有關(guān)軀體形式障礙的預(yù)后，少有系統(tǒng)的觀察報(bào)告。一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者預(yù)后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上者，預(yù)后較差。癥狀體征（一）軀體化障礙軀體化障礙又稱(chēng)Briquet綜合征。臨床表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變成的軀體不適癥為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何部分和器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者反復(fù)久已和明顯的社會(huì)功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。患者的癥狀可以跨系統(tǒng)出現(xiàn)，如有位患者感到有股熱氣從小腹部上沖，到腹部、胸部直接到喉嚨，檢查也沒(méi)問(wèn)題。多在30歲以前起病，女性多見(jiàn)，病程至少2年以上。常見(jiàn)癥狀可歸納為以下幾類(lèi)：1、疼痛為常見(jiàn)癥狀。部分涉及廣泛，可以是頭、頸、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性質(zhì)一般不很強(qiáng)烈，與情緒狀況有關(guān)，情緒好時(shí)可能不痛或減輕。可發(fā)生于月經(jīng)期、性交和排尿時(shí)。2、胃腸道癥狀為常見(jiàn)癥狀?？杀憩F(xiàn)噯氣、返酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、復(fù)瀉等多種癥狀。有的病人可對(duì)某些事物感到特別不適。3、泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的有尿頻、排尿困難；生殖器或其周?chē)贿m感；性冷淡、勃起或射精障礙；月經(jīng)紊亂、經(jīng)血過(guò)多；陰道分泌物異常等。4、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)如氣短、胸悶、心慌、心悸、胸部脹痛，喘不上氣等。5、假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見(jiàn)的有共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無(wú)力、吞咽困難或咽部梗阻感、失明、失聰、皮膚感覺(jué)缺失、抽搐等。（二）未分化軀體形式障礙未分化軀體形式常訴述一種或多種軀體癥狀，癥狀具有多變性，其臨床表現(xiàn)類(lèi)似軀體化障礙，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富。病程在半年以上，但不足2年。（三）疑病癥又稱(chēng)疑病障礙，主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有關(guān)某種嚴(yán)重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱(chēng)。有的病人確實(shí)某些軀體疾病，但不能切解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念。多數(shù)患者伴焦慮與抑郁情緒。對(duì)身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無(wú)根據(jù)）的疑慮或先占觀念（又稱(chēng)軀體變形障礙）也屬于本癥。不同患者的癥狀表現(xiàn)不盡一致，有的主要表現(xiàn)為疑病性不適感，常半有明顯焦慮抑郁情緒；有的疑病觀念突出，而軀體不適或心境變化不顯著。有的懷疑的疾病較模糊或較廣泛，有的則較單一或具體。不管何種情況，患者的疑病觀念從未達(dá)到荒謬、妄想的程度?；颊叽蠖嘀阑疾〉淖C據(jù)不充分，因而希望通過(guò)反復(fù)的檢查以明確診斷，并要求治療。（四）軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的、持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，患者常感到痛苦，社會(huì)功能受損。情緒沖突或心理社會(huì)問(wèn)題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化。病程常遷延，持續(xù)6個(gè)月以上。常見(jiàn)的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛苦、腰背痛和慢性的盆腔痛，疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官，性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。發(fā)病高峰年齡為30歲-50歲，女性多見(jiàn)?；颊叱Ｒ蕴弁礊橹髟V說(shuō)無(wú)反復(fù)就醫(yī)，服用多種藥物，有的甚至導(dǎo)致鎮(zhèn)靜止痛藥物依賴，并伴有焦慮、抑郁和失眠。疾病病因1、遺傳由有一些研究認(rèn)為軀體形式障礙與遺傳易患素質(zhì)有關(guān)。但就目前的資料，尚不能做出遺傳因素對(duì)此類(lèi)疾病影響力度的結(jié)論。2、個(gè)性特征不少研究表現(xiàn)，這類(lèi)患者多具有敏感多疑、固執(zhí)、對(duì)健康過(guò)渡關(guān)心的神經(jīng)質(zhì)個(gè)性特征。他們更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件上，導(dǎo)致感覺(jué)閾值降低，增加了對(duì)軀體感覺(jué)的敏感性，易于產(chǎn)生各種軀體不適和疼痛。3、神經(jīng)生理有人認(rèn)為，軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀況結(jié)構(gòu)濾過(guò)功能障礙。個(gè)體一般不能感受人體內(nèi)臟器官的正?；顒?dòng)，因?yàn)樗鼈冊(cè)诰W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或邊緣系統(tǒng)等整合機(jī)構(gòu)中被濾掉了。以保證個(gè)體將注意力指向外界，而不為體內(nèi)各種生理活動(dòng)所紛擾。一旦濾過(guò)功能失調(diào)，患者的內(nèi)激感增強(qiáng)，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會(huì)為軀體癥狀。4、心理社會(huì)因素軀體形式障礙父母對(duì)疾病的態(tài)度、早前與慢性疾病患者生產(chǎn)在一起是發(fā)生軀體化障礙的易患因素。軀體化障礙和疑病癥成人患者的癥狀常常是他們兒童期所看到的慢性疾病家屬的癥狀模式。兒童早期的疾病、同年期受到父母過(guò)度的照顧和保護(hù)或缺乏照顧都有助于成年后軀體化障礙的形成。精神分析的觀點(diǎn)認(rèn)為，軀體癥狀是個(gè)體對(duì)自身內(nèi)部或外部環(huán)境害怕的替代，是一種變相的情緒發(fā)泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，強(qiáng)調(diào)社會(huì)得病人角色的特權(quán)、補(bǔ)償?shù)葟?qiáng)化效應(yīng)，即通過(guò)患病，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任并取得關(guān)心和照顧，又稱(chēng)繼發(fā)獲益。認(rèn)知作用：由于病人具有敏感、多疑，過(guò)于關(guān)注自身的人格特點(diǎn)，很多病人會(huì)產(chǎn)生這樣一種觀點(diǎn)：認(rèn)為自己患有某種尚未診斷出來(lái)的疾病。接著是焦慮的增加和頻繁地看醫(yī)生，這種增加的焦慮導(dǎo)致患者對(duì)軀體狀況的感知選擇性增強(qiáng)，患者能感受到他們心跳、胃腸蠕動(dòng)。這可能導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，即選擇性感知增強(qiáng)導(dǎo)致患者反復(fù)求醫(yī)、自我監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、大小便等，一有異常又引發(fā)更多的焦慮，而焦慮又可能導(dǎo)致更多的軀體不適。診斷檢查（一）診斷凡病人以一種或多種軀體不適癥狀為主要表現(xiàn)，而醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)信相應(yīng)的器質(zhì)性病變的證據(jù)；或雖然有軀體疾病的存在，但與其癥狀的嚴(yán)重程度或持續(xù)的時(shí)間很不相稱(chēng)者，就要考慮到軀體形式障礙的可能。診斷主要根據(jù)臨床特征，另外，還要考慮病前個(gè)性特征。不同的臨床類(lèi)型雖然各有其相應(yīng)的突出癥狀，但在做出各不同亞型診斷時(shí)，均需要符合以下軀體形式障礙的總的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）以軀體癥狀為主，至少有下列一項(xiàng)：①對(duì)軀體癥狀過(guò)分關(guān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱(chēng)），但不是妄想；②對(duì)身體健康過(guò)分關(guān)心，如對(duì)通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)過(guò)分關(guān)心，但不是妄想。（3）反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋?zhuān)荒艽蛳漕檻]。2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損3、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月（軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。）4、排除標(biāo)準(zhǔn)排除其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。（二）鑒別診斷1、軀體疾病軀體形式障礙有些軀體疾病在早期可能難以找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，各類(lèi)軀體形式障礙的診斷要求病程至少要3個(gè)月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各類(lèi)軀體疾病所引起的軀體不適。臨床上，對(duì)年齡超過(guò)40歲而首次表現(xiàn)軀體不適為主要癥狀者，一定要謹(jǐn)慎，不要根據(jù)病人有心理誘因、初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征、有一定的暗示性等就輕易做軀體形式障礙的診斷，而要仔細(xì)觀察，以免誤診、誤治。2、抑郁癥抑郁癥常伴有軀體不適癥狀，而軀體形式障礙也常伴有抑郁情緒。鑒別時(shí)一方要考慮癥狀發(fā)生的先后；另一方面，要分析癥狀的特性。如為重性抑郁，尚有一些生物學(xué)方面的癥狀，如早醒、晨重夜輕的節(jié)律改變，體重減輕及精神運(yùn)動(dòng)遲滯、自罪自責(zé)，自殺言行等癥狀，求治心情也不如軀體形式障礙者強(qiáng)烈而藥物治療效果較好等可資鑒別。3、精神分裂癥早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見(jiàn)的幻覺(jué)和妄想，患者并不積極求治，可資鑒別。4、其他神經(jīng)癥各種神經(jīng)癥均可出現(xiàn)軀體不適或疑病癥狀，但這些癥狀均系繼發(fā)性的，也不是主要的臨床相。治療方案（一）治療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1、重視醫(yī)患關(guān)系治療開(kāi)始時(shí)要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要以耐心、同情、接納的態(tài)度對(duì)待病人的痛苦和訴述，理解他的確是有病，而不都是“想象的問(wèn)題”或“裝病”。因?yàn)?，多?shù)病人有過(guò)漫長(zhǎng)的求醫(yī)經(jīng)歷，其癥狀和痛苦可能層被其他醫(yī)生否定過(guò)。事實(shí)上，確有不少病人是帶著被其他醫(yī)生否定后的憤怒心情前來(lái)再次就診，甚至責(zé)罵其他醫(yī)生查不出自己的病及責(zé)怪家屬不理解。2、重視早期的醫(yī)學(xué)評(píng)估對(duì)于這類(lèi)病人的處理，早期階段應(yīng)做徹底的醫(yī)學(xué)評(píng)估和適當(dāng)?shù)臋z查，醫(yī)生應(yīng)對(duì)檢查的結(jié)果給予清楚的報(bào)告并給予口頭的補(bǔ)充說(shuō)明。如果輕率地要求病人去看精神科醫(yī)生，只可能引起病人的反感。治療可以從藥物開(kāi)始，但要重視心理和社會(huì)方面的評(píng)估。3、盡早引入心理社會(huì)因素致病的話題一旦確診為軀體形式障礙，醫(yī)生應(yīng)盡可能早地選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)向病人提出心理社會(huì)因素與軀體疾病關(guān)系問(wèn)題的討論。要鼓勵(lì)病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會(huì)方面的疾病。4、給予適當(dāng)?shù)慕忉?、保證根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果給予解釋和保證本身就具有一定的治療作用。但保證應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予，不能在各項(xiàng)檢查之前和病人未能適當(dāng)訴述他們的苦惱之前就輕易做出。5、適當(dāng)控制病人的要求和處理措施醫(yī)生要避免承諾安排過(guò)多的檢查，以免強(qiáng)化病人的疾病行為。醫(yī)生可以定期約見(jiàn)病人，提供必要的檢查但不能太頻繁，這樣一分析可以避免誤診，另一方面可減輕病人的焦慮。要對(duì)病人的家庭成員進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的教育，因?yàn)榧彝コ蓡T也可能強(qiáng)化病人的疾病行為。（二）心理治療心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀念，接觸或減輕精神因素的影響，使患者對(duì)自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對(duì)正確的評(píng)估。目前常用的心理治療有精神分析、行為治療與認(rèn)知治療有關(guān)章節(jié)及有關(guān)專(zhuān)著。（三）藥物治療可用苯二氮桌類(lèi)、三環(huán)抗類(lèi)抑郁劑、SSRIs以及對(duì)癥處理的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等，部分患者使用非典型抗精神藥物有助于緩解不合理的擔(dān)心和顧慮。用藥時(shí)應(yīng)注意從小劑量開(kāi)始，應(yīng)向病人說(shuō)明可能的副作用及起效的時(shí)間以增加病人對(duì)治療的依從性。心理治療（1）支持性心理治療：給予病人解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識(shí)，對(duì)于緩解情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。（2）心理動(dòng)力學(xué)心理治療：幫助病人探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對(duì)于癥狀的徹底緩解有效。（3）認(rèn)知治療：對(duì)于疑病觀念明顯且有疑病性格的病人，予以認(rèn)識(shí)矯正治療，有遠(yuǎn)期療效。2019年06月11日6471
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曹亞飛主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 骨傷科 臨床上我們常常可以遇見(jiàn)這樣一種病人，他們能夠詳細(xì)的描述出類(lèi)似骨科疾病的自身癥狀，如頸肩腰腿痛、麻木、頭暈等，但各種醫(yī)學(xué)檢查都是正常的，無(wú)法解釋它軀體上的癥狀，經(jīng)過(guò)骨科治療效果不好，這一部分疾病有可能屬于軀體化障礙。什么是軀體化障礙？軀體化障礙，是一種慢性精神類(lèi)疾病，也屬于一種功能性的疾病，其主要特征是存在一種或多種經(jīng)常反復(fù)變化的、可涉及身體任何系統(tǒng)和器官的軀體癥狀，包括疼痛和胃腸道的不適以及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀等等。其中許多癥狀無(wú)法用醫(yī)學(xué)來(lái)解釋?zhuān)?jīng)過(guò)各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者長(zhǎng)期反復(fù)就醫(yī)和顯著的社會(huì)功能障礙。患者經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。軀體化障礙的病因①.心理因素：有研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙的患者存在異常神經(jīng)質(zhì)的特性。他們?nèi)菀装炎⒁饬性谧陨淼能|體不是及其負(fù)面生活事件，導(dǎo)致感覺(jué)閾降低，對(duì)軀體感覺(jué)的敏感性增加，而產(chǎn)生各種軀體不適。即患者潛意識(shí)容易放大自己的軀體感覺(jué)和對(duì)疾病的負(fù)面認(rèn)識(shí)，將其過(guò)度轉(zhuǎn)化為有害和痛苦的感受。②.生理因素：軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀況結(jié)構(gòu)濾過(guò)功能障礙，患者的內(nèi)激感增強(qiáng)，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會(huì)為軀體癥狀。③.社會(huì)文化因素：負(fù)面的生活事件、家庭環(huán)境及社會(huì)文化都可能成為發(fā)病的誘因，其可能被存儲(chǔ)于意識(shí)范圍以外，從而以軀體化的癥狀表現(xiàn)出來(lái)。軀體化障礙與骨科的關(guān)系軀體化障礙幾乎可表現(xiàn)為人體全身個(gè)系統(tǒng)的的癥狀，如神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等。當(dāng)其表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀時(shí)，可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、頭部沉重感等表現(xiàn)；當(dāng)其表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)的癥狀時(shí)，可能出現(xiàn)頸肩腰及肢體的疼痛乏力等；當(dāng)其表現(xiàn)為植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀時(shí)，可能出現(xiàn)肢體的麻木、蟻行感、燒灼感，這些都可能誤導(dǎo)患者認(rèn)為自身患了如頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥等骨科方面的疾病。因此當(dāng)患者出現(xiàn)慢性頸肩腰腿疼痛、麻木、頭暈等癥狀，反復(fù)治療效果不好，而且醫(yī)學(xué)檢查又難以解釋的時(shí)候，就要考慮是否是軀體化障礙。在排除了骨科方面的疾病以后，建議患者前往腦病心理科就診，以進(jìn)一步明確診斷。其治療主要是通過(guò)抗焦慮抗抑郁的藥物、心理治療及社會(huì)家庭的關(guān)愛(ài)三種方法綜合治療，如果得到及時(shí)治療，預(yù)后較好。2019年05月04日4303
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劉波主治醫(yī)師 自貢市精神衛(wèi)生中心 兒童青少年情緒障礙門(mén)診 大家早上好，我是劉波醫(yī)生，今天我們談一種啊，比較特別的一種病，叫軀體形式障礙，不知道大家有沒(méi)有這樣的體驗(yàn)或者是發(fā)生在自己身上或者是親朋好友身上就是他們總覺(jué)得啊身上某個(gè)部位或者很多部位都出現(xiàn)很多癥狀啊不舒服，但是呢，他到相關(guān)的科室去就診啊，做了各種檢查，好像都查不出異常，但是呢啊，他還是感覺(jué)不舒服，醫(yī)生說(shuō)是正常的沒(méi)什么問(wèn)題，但他就不相信啊，反反復(fù)復(fù)就診于各大醫(yī)院啊看做最好的老師，做最好的檢查花了不少的錢(qián)，最后還是查不出來(lái)啊，這種情況啊，其實(shí)在這種情況在臨床上非常多見(jiàn)，特別是綜合綜合醫(yī)院啊，非常常見(jiàn)，那么這是一種什么病呢，其實(shí)它就是一種不明原因的啊，查不出問(wèn)題的一種軀體形式障礙啊，這種情況的話，需要在新生疾病科就診。2019年05月03日2809
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