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羅誠主任醫(yī)師 云南省精神病醫(yī)院 精神醫(yī)學(xué)-中西醫(yī)結(jié)合治療科 1. 什么是軀體形式障礙？軀體形式障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時患者確實(shí)存在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個性傾向所致，但對病人來說，即使癥狀與應(yīng)激性生活事件或心理沖突密切相關(guān)，他們也拒絕探討心理病因的可能?；颊叱０橛薪箲]或抑郁情緒。這類病人最初多就診于內(nèi)、外各科，精神科醫(yī)生所遇到的往往是具有多年就診經(jīng)歷、大量臨床檢查資料、用過多種藥物甚至外科手術(shù)后效果不佳的病例。由于目前通科醫(yī)生對此類病人的識別率較低，故常常造成對此類疾病診斷和治療的延誤，并由此造成巨大的醫(yī)藥資源浪費(fèi)。因此，提高當(dāng)代各科醫(yī)生對軀體形式障礙的識別能力無疑具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。軀體形式障礙包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂、軀體形式的疼痛障礙等多種形式。本病女性多見，起病年齡多在30歲以前。由于各國診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，缺乏可比較的流行病學(xué)資料。有關(guān)軀體形式障礙的預(yù)后，少有系統(tǒng)的觀察報(bào)告。一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者預(yù)后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上者，預(yù)后較差。2. 軀體化障礙有哪些表現(xiàn)？軀體化障礙表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何部分或器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)和明顯的社會功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。多在30歲以前起病，女性多見，病程至少2年以上。常見癥狀可歸納為以下幾類：1．疼痛為常見癥狀。部位涉及廣泛，可以是頭、頸、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性質(zhì)一般不很強(qiáng)烈，與情緒狀況有關(guān)，情緒好時可能不痛或減輕?？砂l(fā)生于月經(jīng)期、性交或排尿時。2．胃腸道癥狀為常見癥狀?？杀憩F(xiàn)噯氣、返酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等多種癥狀。有的病人可對某些食物感到特別不適。3．泌尿生殖系統(tǒng)常見的有尿頻、排尿困難；生殖器或其周圍不適感；性冷淡、勃起或射精障礙；月經(jīng)紊亂、經(jīng)血過多；陰道分泌物異常等。4．呼吸、循環(huán)系統(tǒng)如氣短、胸悶、心悸等。5．假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見的有共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失明、失聰、皮膚感覺缺失、抽搐等。另外有部分患者為未分化軀體形式障礙，常訴述一種或多種軀體癥狀，癥狀具有多變性，其表現(xiàn)類似軀體化障礙，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富。病程在半年以上，但不足2年。3. 什么是疑病癥？又稱疑病障礙，主要表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。病人因?yàn)檫@種癥狀而反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性的結(jié)論和醫(yī)生的解釋不能消除患者的顧慮。有的病人確實(shí)存在某些軀體疾病，但不能解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念。多數(shù)患者伴有焦慮與抑郁情緒。對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念（又稱軀體變形障礙，body dysmorphic disorders）也屬于本癥。不同患者的癥狀表現(xiàn)不盡一致，有的主要表現(xiàn)為疑病性不適感，常伴有明顯焦慮抑郁情緒；有的疑病觀念突出，而軀體不適或心境變化不顯著；有的懷疑的疾病較模糊或較廣泛，有的則較單一或具體。不管何種情況，患者的疑病觀念從未達(dá)到荒謬、妄想的程度?；颊叽蠖嘀雷约夯疾〉淖C據(jù)不充分，因而希望通過反復(fù)的檢查以明確診斷，并要求治療。4. 什么是軀體形式的疼痛障礙？軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，患者常感到痛苦，社會功能受損。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化。病程常遷延，持續(xù)6個月以上。常見的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官，性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。發(fā)病高峰年齡為30歲～50歲，女性多見?；颊叱Ｒ蕴弁礊橹髟V反復(fù)就醫(yī)，服用多種藥物，有的甚至導(dǎo)致鎮(zhèn)靜止痛藥物依賴，并伴有焦慮、抑郁和失眠。5. 軀體形式障礙治療時應(yīng)注意些什么？1．重視醫(yī)患關(guān)系治療開始時，要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要以耐心、同情、接納的態(tài)度對待病人的痛苦和訴述，理解他們的確是有病，而不都是“想象的問題”或“裝病”。因?yàn)?，多?shù)病人有過漫長的求醫(yī)經(jīng)歷，其癥狀和痛苦可能曾被其它醫(yī)生否定過。事實(shí)上，確有不少病人是帶著被其它醫(yī)生否定后的憤怒心情前來再次就診的。2．重視早期的醫(yī)學(xué)評估對于這類病人的處理，早期階段應(yīng)做徹底的醫(yī)學(xué)評估和適當(dāng)?shù)臋z查，醫(yī)生應(yīng)對檢查的結(jié)果給予清楚的報(bào)告并給予口頭的補(bǔ)充說明。如果輕率地要求病人去看精神科醫(yī)生，只可能引起病人的反感。治療可以從藥物開始，但要重視心理和社會方面的評估。3．盡早引入心理社會因素致病的話題一旦確診為軀體形式障礙，醫(yī)生應(yīng)盡可能早地選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)向病人提出心理社會因素與軀體疾病關(guān)系問題的討論。要鼓勵病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會方面的疾病。4．給予適當(dāng)?shù)慕忉?、保證根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果給予解釋和保證本身就具有一定的治療作用。但保證應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)給予，不能在各項(xiàng)檢查之前和病人未能適當(dāng)訴述他們的苦惱之前就輕易做出。5．適當(dāng)控制病人的要求和處理措施醫(yī)生要避免承諾安排過多的檢查，以免強(qiáng)化病人的疾病行為。醫(yī)生可以定期約見病人，提供必要的檢查但不能太頻繁，這樣一方面可以避免誤診，另一方面可減輕病人的焦慮。要對病人的家庭成員進(jìn)行相關(guān)疾病知識的教育，因?yàn)榧彝コ蓡T也可能強(qiáng)化病人的疾病行為。6. 軀體形式障礙如何治療？心理治療心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估。目前常用的心理治療有精神分析、行為治療與認(rèn)知治療等，森田療法對消除疑病觀念可能產(chǎn)生良好影響，值得試用。具體治療方法可參考心理治療有關(guān)章節(jié)及有關(guān)專著。藥物治療可用苯二氮卓類、三環(huán)抗類抑郁劑、SSRIS以及對癥處理的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等。用藥時應(yīng)注意從小劑量開始，應(yīng)向病人說明可能的副作用及起效的時間以增加病人對治療的依從性。其它針灸、理療、氣功等對部分病人有效，可以試用。2012年05月26日
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郝貴峰副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 臨床心理科 什么是軀體形式障礙？軀體形式障礙是一種長期查不出明確原因的軀體不適或疑病，以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征?；颊咭蜻@些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時患者確實(shí)存在某種軀體疾病，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度和患者的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個性傾向所致?；颊叱０胗薪箲]或抑郁情緒。本障礙女性多見，為慢性波動性病程。有資料顯示，綜合醫(yī)院內(nèi)、外科門診有超過1/3的就診患者屬本障礙，但軀體形式障礙對我國綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者還是一個生疏的診斷，而這部分患者主要以各種軀體不適就診，抑郁或焦慮情緒表現(xiàn)并不十分突出，導(dǎo)致其低識別率較低。軀體化障礙 臨床表現(xiàn)為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何部分和器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)和明顯的社會功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。本障礙女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。1、疼痛 為常見癥狀。部分涉及廣泛，可以是頭、頸、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性質(zhì)一般不很強(qiáng)烈，與情緒狀況有關(guān)，情緒好時可能不痛或減輕。可發(fā)生于月經(jīng)期、性交和排尿時。2、胃腸道癥狀 為常見癥狀。可表現(xiàn)噯氣、返酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、復(fù)瀉等多種癥狀。有的病人可對某些事物感到特別不適。3、泌尿生殖系統(tǒng) 常見的有尿頻、排尿困難；生殖器或其周圍不適感；性冷淡、勃起或射精障礙；月經(jīng)紊亂、經(jīng)血過多；陰道分泌物異常等。4、呼吸、循環(huán)系統(tǒng) 如氣短、胸悶、心悸等。5、假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 常見的有共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失明、失聰、皮膚感覺缺失、抽搐等。疑病障礙 主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有關(guān)某種嚴(yán)重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。有的病人確實(shí)患有某些軀體疾病，但不能確切解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念。多數(shù)患者伴焦慮與抑郁情緒。對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念（又稱軀體變形障礙）也屬于本癥。本障礙男女均有。得了軀體形式障礙怎么辦？如您有以上類似癥狀表現(xiàn)至少已3個月，為了您的健康和生活的和諧，請及時到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心理門診就診。（一）心理治療：常用方法有支持性心理治療、心理動力學(xué)心理治療、認(rèn)知治療、森田療法及催眠暗示療法等。（二）藥物治療：單純心理治療起效較慢，療效有限，故抗焦慮、抗抑郁藥宜早使用。本文系郝貴峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年11月24日14797
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孔莉副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身科 治療啊——病人和醫(yī)生的困惑對軀體化障礙主要的處理原則是幫助患者應(yīng)對他們的軀體癥狀。這種原則對有較多互相孤立存在的軀體主訴的人來說同樣適用。處理的目標(biāo)不是即刻緩解癥狀，而是幫助患者從慢性的功能障礙中康復(fù)。處理策略應(yīng)根據(jù)每個人的特定問題而定，無法解釋的軀體主訴的處理一般包括： 1.一般處理 通?；颊咭郧耙言谧约旱慕?jīng)治醫(yī)生那里進(jìn)行了全面醫(yī)療檢查，可以排除潛在的軀體疾病。如沒有做過，則首先需要進(jìn)行徹底的醫(yī)療檢查。根據(jù)所有的檢查結(jié)果和患者討論他們的癥狀，如果沒有新的癥狀或體征出現(xiàn)，復(fù)診是避免轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)師。對軀體主訴的最好處理方法是患者定期地與經(jīng)治醫(yī)師接觸。 2.心理治療 病人常常拒絕接受癥狀的實(shí)質(zhì)在于心理問題，故以提高認(rèn)知為目的的心理治療可以幫助病人探究并解決引起癥狀的內(nèi)心沖突。但有的病人對這種治療有阻抗。 (1)支持性心理治療：建立良好的醫(yī)患關(guān)系是心理治療成敗的關(guān)鍵。本病患者除訴述眾多軀體癥狀外，還有著漫長而無甚效果的就診經(jīng)歷，情緒緊張而焦慮。醫(yī)生要特別耐心傾聽患者的傾訴，對患者表示關(guān)心、理解和同情；讓患者對醫(yī)生產(chǎn)生信任、對治療抱有信心。給予病人解釋、指導(dǎo)、疏通，使其了解疾病癥狀有關(guān)知識，放下對疾病的思想負(fù)擔(dān)。在治療過程中醫(yī)生的接觸技巧至關(guān)重要?；颊叱１憩F(xiàn)依賴性、表演性及受到傷害的疾病行為，好抱怨或感到委屈。有的患者沉湎于痛苦中，習(xí)慣于對藥物的依賴，有的甚至帶有敵意和威脅，使治療者處于被動地位或缺乏耐心。醫(yī)生既要對患者的痛苦表示理解，又要引導(dǎo)患者將注意力集中在既定的治療目標(biāo)和已獲得的成果上，如睡眠的改善、疼痛的減輕等。要勉勵病人將輕微的軀體不適如同正常感知的一部分，并與之和平共處；宜逐漸增加活動量，盡量減少不必要的藥物。當(dāng)藥物治療無效時心理治療更為重要。主要采取系統(tǒng)、個別的短程面談的方式，每次至少20min，療程約3個月。治療的目的在于讓患者認(rèn)識自己的不良疾病行為：分析引發(fā)疾病的有關(guān)因素；共同尋找解決問題的方法；建立對生活事件及軀體病痛的正確態(tài)度。 (2)認(rèn)知療法：首先要讓患者認(rèn)識到，雖然病痛是他真實(shí)的感受，但并不存在器質(zhì)性病變，對生命、健康不會帶來威脅；要糾正錯誤的認(rèn)知，重建正確的疾病概念和對待疾病的態(tài)度，學(xué)會與癥狀共存；要轉(zhuǎn)移對疾病的注意，盡量忽視它；并鼓勵患者參加力所能及的勞動和其他社交活動?？蛇\(yùn)用森田療法使病人了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，繼續(xù)工作、學(xué)習(xí)和順其自然地生活，對于緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量可有幫助。 (3)精神動力療法：精神動力學(xué)派認(rèn)為，慢性心因性疼痛是一種情緒的反應(yīng)，象征著患者好斗性的升華或失去心愛物的反應(yīng)，疼痛能使其壓抑的內(nèi)心沖突找到寄托。幫助病人探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，有助于癥狀的緩解。 (4)環(huán)境及家庭治療：調(diào)整患者所處的環(huán)境，對矯正疾病行為、發(fā)展健康行為至關(guān)重要。醫(yī)生要協(xié)助病人增強(qiáng)對社會環(huán)境和家庭的適應(yīng)能力，鼓勵病人努力學(xué)會自我調(diào)節(jié)，盡早擺脫依賴性。指導(dǎo)配偶和親友對病人的正確態(tài)度：既對病人疾病和痛苦要給予充分理解和同情，改變消極、冷漠、歧視的態(tài)度，又要避免過于渲染疾病和痛苦，不要受其支配，以建立積極、關(guān)心、和睦的家庭氣氛。對改善患者的人際關(guān)系也較為有效的。有研究表明，短期或長期的家庭治療對改善患者的人際關(guān)系是十分有效的。 (5)催眠暗示療法：對某些暗示性較強(qiáng)的患者可以試用。一般認(rèn)為單用催眠治療效果不大，療效也不持久。 3.藥物治療 針對某些軀體癥狀，可給予相應(yīng)的內(nèi)科藥物治療，即佐以涉及各系統(tǒng)癥狀的相應(yīng)藥物，例如消化系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物分別來減輕消化、呼吸系統(tǒng)癥狀。但軀體形式障礙的病人主要是常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)。而且單純心理治療起效較慢，故抗焦慮、抗抑郁藥宜盡早使用。原則是選擇副作用較小的藥物，以防干擾或加重原有的軀體癥狀，并應(yīng)注意病情恢復(fù)后的鞏固治療。國內(nèi)有人報(bào)道阿米替林50～100mg/d，2周內(nèi)有效率可達(dá)88.8%，多塞平(多慮平)為87%。其療效機(jī)制大致有3種解釋：首先，通過緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有三環(huán)類效果明顯；其次，疼痛和軀體不適只不過是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也隨之消失；最后有研究發(fā)現(xiàn)，感覺/疼痛閾的降低與5-HT的水平下降有關(guān)，三環(huán)抗抑郁劑可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感覺閾值；據(jù)此推測三環(huán)類有獨(dú)立于抗抑郁作用的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 用抗抑郁劑治療軀體形式障礙要注意以下幾點(diǎn)： (1)劑量要小，如阿米替林每天50mg即可奏效，其他三環(huán)類抗抑郁劑，如丙米嗪、氯米帕明(氯丙咪嗪)等有效，但前者因有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果更易被接受。 (2)為減輕副反應(yīng)，加深睡眠，便于日間活動，特別在癥狀好轉(zhuǎn)后可在睡前一次服用。 (3)治療前必須講明藥物可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，如口干、便秘、心悸等，以解除患者的擔(dān)心。 (4)藥量要注意個體化，宜請患者參與決策。 (5)藥物只是對癥治療，有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)本病的治療要有一個減藥和鞏固過程，其時間的長短取決于病程、個性及環(huán)境等因素。癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會綜合康復(fù)措施。 近年來由于上述藥物抗膽堿能反應(yīng)所致口渴、便秘等不良反應(yīng)，而逐步被新一代的抗抑郁藥(SSRI)所替代，如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等。根據(jù)患者各自特點(diǎn)分別選用，每天20mg或100mg，1次/d，具有方便、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。 4.其他治療 傳統(tǒng)方法中針灸、理療，如頻譜治療、按摩治療、體外反搏治療等，對治療慢性疼痛也是行之有效。有研究證明，針灸對4/5的慢性疼痛病人有效，經(jīng)對照研究證明，皮神經(jīng)刺激術(shù)不僅可起安慰、暗示效應(yīng)，低頻率刺激可通過內(nèi)啡肽，高頻率刺激通過5-HT起作用。生物反饋及其他全身放松治療技巧，均可幫助病人放松，控制焦慮、疼痛等癥狀。保健氣功鍛煉是一種自我調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練的好方法，這些均可用于治療焦慮癥狀明顯的患者。 5.疑病障礙的處理策略 因人而異，一般處理包括以下： (1)建立治療關(guān)系：這一步很重要，因?yàn)榇蟛糠只颊卟辉缚紤]他們的問題除了軀體因素外，還會由其他因素引起。可以把你的治療方法作為對這些癥狀起因的各種假設(shè)檢測之一。如果已建立了一個信任的治療關(guān)系，這種方法患者較樂意接受。 (2)承認(rèn)這種痛苦是患者的關(guān)注所引起的。 (3)確定患者是否有許多問題，這些問題中哪些是原發(fā)的，哪些是繼發(fā)的。在這些患者中，焦慮或抑郁障礙可能常見。需要治療潛在的或伴發(fā)的障礙。 (4)引出患者的有關(guān)軀體健康的擔(dān)心和信念。 (5)選擇合理性的解釋，說明為什么他們的觀點(diǎn)可能是錯的。例如，有這樣一個病例，這個人對他的醫(yī)生提出，她感到腹脹、腹痛，她認(rèn)為她肚子里有腫瘤，每次她洗澡，她都覺得肚子大了，她認(rèn)為腫塊在長大，她做過1次CT掃描、全胃腸道造影、纖維胃鏡、纖維腸鏡均未見異常。醫(yī)師提出可經(jīng)得起檢驗(yàn)的假設(shè)，說這腫塊沒有生長。她承認(rèn)如果這腫塊真的在生長，那它一定會被檢出，不太可能腹部長了腫瘤，因此，她的焦慮有相當(dāng)大的減輕。 (6)修正與疑病性主訴有關(guān)的異常行為。 ①指出這種行為在疑病性主訴長期存在中的作用，檢查和尋求保證，在短期內(nèi)可減少焦慮，使患者注意力集中在癥狀上。高度的注意常導(dǎo)致更明顯焦慮相對癥狀的過度解釋。此外，有些輔助檢查是有損害性的，不斷地檢查和刺激確實(shí)會引起損傷和其他副作用。 ②提供合適的資料，建議患者停止檢查或?qū)で蟊ＷC以使這個惡性循環(huán)被打破。說明這樣做會導(dǎo)致暫時性的焦慮增加，但最終會減輕。 ③與患者達(dá)成協(xié)議，不尋求進(jìn)一步檢查或醫(yī)療鑒定。這種協(xié)議需要其他成員或配偶的參與和同意。治療同強(qiáng)迫癥，包括暴露于可引起疑病的情境，預(yù)防或阻止尋求保證。 (7)藥物治療：臨床經(jīng)驗(yàn)表明，SSRI等抗抑郁藥合并舒必利治療疑病性神經(jīng)癥療效尚可，部分疑病觀念固定的患者可合并使用小劑量的非典型抗精神病藥以減輕疑病癥狀。預(yù)后：軀體化障礙的病程和預(yù)后未知。然而，對軀體癥狀和心理痛苦之間的聯(lián)系無法認(rèn)識和處理不當(dāng)，會使患者反復(fù)去許多醫(yī)師和專家處就診，接受過多的藥物治療和損傷性醫(yī)療檢查及手術(shù)，而所有這些是有害的。因此，對此問題缺乏認(rèn)識，并繼續(xù)進(jìn)一步轉(zhuǎn)診給專家，對個人和醫(yī)療保健系統(tǒng)都是很大的浪費(fèi)。軀體形式障礙起病年齡大多較早，女性較男性為多。常為慢性波動病程。除少數(shù)急性起病，早期獲得恰當(dāng)治療的病例外，預(yù)后大都欠佳。 預(yù)防：目前，許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來，專業(yè)工作者根據(jù)在2011年08月03日10131
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孔莉副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身科 糾結(jié)的醫(yī)生——診斷上的困難實(shí)驗(yàn)室檢查：本病目前尚無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)出現(xiàn)合并癥，如感染等，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示并發(fā)癥的陽性結(jié)果。 其他輔助檢查：本病目前尚無特異性輔助實(shí)驗(yàn)室檢查。 診斷：以各種軀體癥狀作為這類疾病的共同特征，不同臨床類型雖各有其相應(yīng)的突出表現(xiàn)，但經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)，或雖有軀體癥狀存在，卻與其癥狀的持續(xù)和嚴(yán)重程度很不相稱。患者對其軀體疾病深感關(guān)注和痛苦，社會功能常受到損害。有證據(jù)表明，其軀體癥狀的發(fā)生、持續(xù)和加劇與心理因素有密切聯(lián)系。持續(xù)時間在半年以上可考慮相應(yīng)的診斷。歸納如下： 1.有許多軀體癥狀沒法用醫(yī)學(xué)解釋，或這些不適體驗(yàn)要比存在的病理改變可引起的(這點(diǎn)必須是由本身的病史和體格檢查所決定的)要嚴(yán)重得多。 2.過分地關(guān)心軀體疾病。 3.各種醫(yī)學(xué)檢查均為陰性，臨床上找不到與患者倍感痛苦的軀體癥狀相應(yīng)的陽性檢查證據(jù)。 4.盡管屢次檢查未見器質(zhì)性病癥，仍有頻繁的就醫(yī)史。 5.堅(jiān)持不顧醫(yī)師說明沒有嚴(yán)重的軀體疾病或異常的勸告。患者仍堅(jiān)持相信有一種嚴(yán)重疾病存在，并表現(xiàn)出癥狀。具備這兩個條件，應(yīng)懷疑疑病障礙。 鑒別診斷： 1.軀體疾病 這類疾病早期不一定能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)。但最終能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此各種軀體形式障礙的診斷要求至少半年以上病程。當(dāng)起病年齡在40歲以上，軀體癥狀單一、部位較固定，且呈持續(xù)加重趨勢者，應(yīng)首先考慮可能存在器質(zhì)性病變，并密切觀察，不宜匆忙作出軀體形式障礙的診斷。臨床實(shí)踐表明：根據(jù)起病有精神誘因，初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，患者容易接受暗示這幾點(diǎn)，便下軀體形式障礙的診斷，有可能導(dǎo)致誤診，不可不慎。 2.抑郁障礙和焦慮障礙 不同程度的抑郁和焦慮情緒常出現(xiàn)在軀體形式障礙中，但程度較輕。其所伴存的軀體不適主訴不多，以抑郁和焦慮的核心癥狀為主。而軀體形成障礙的抑郁和焦慮情緒多較輕。抑郁癥患者多呈現(xiàn)“抑郁三聯(lián)征”，而伴隨的軀體癥狀數(shù)目較少，且主要集中在胃腸系統(tǒng)。ICD-10指出，發(fā)生在40歲以后，特別是男性的軀體癥狀，很可能是原發(fā)性抑郁障礙的早期表現(xiàn)。 3.詐病 發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中。當(dāng)事人有意識地制造或夸大各種軀體癥狀；而軀體形式障礙癥狀的產(chǎn)生是無意識、非自愿的。4.疑病性妄想 患者的軀體疾病信念荒誕而脫離實(shí)際，妄想障礙或抑郁癥患者可有怪異的軀體信念，如“一個器官或身體的一部分正在腐爛”。與之辯論、解釋等均不能使其動搖，且常有其他精神病癥狀同時存在。 5.疑病障礙與下列疾病鑒別 (1)抑郁障礙患者可有認(rèn)為自己患了一種嚴(yán)重疾病的先占觀念，然而，抑郁癥也可能是繼發(fā)于疑病障礙，重要的是明確哪一種先出現(xiàn)。 (2)無法解釋的軀體主訴或軀體化障礙關(guān)注的是癥狀，而不是一種疾病和后果的存在。 (3)與疑病障礙有關(guān)的信念不像抑郁癥或精神分裂癥伴有軀體妄想那樣固定。長期存在疑病性主訴的患者，要?dú)w入人格障礙。因?yàn)楫?dāng)他們感到醫(yī)務(wù)人員不能處理他們的問題時，常會變得不滿，甚至敵對。 (4)任何人都可能為健康問題出現(xiàn)短暫的擔(dān)憂。 (5)許多焦慮障礙也有疑病性主訴的特征。 (6)廣泛性焦慮障礙(GAD)的擔(dān)憂之一表現(xiàn)為擔(dān)心自己或者家庭成員的軀體疾病。然而，GAD的疾病焦慮只是許多擔(dān)心之一，而不是惟一的痛苦。 (7)在驚恐發(fā)作期，對軀體或精神疾病的回避和先占觀念很突出(即害怕死去、發(fā)瘋或失控)，然而，驚恐障礙患者趨于曲解他們的急性焦慮反應(yīng)(隨焦慮增加而嚴(yán)重)。疑病障礙為被曲解的癥狀更多是與焦慮無關(guān)的(如腫塊和小斑點(diǎn))。其次，驚恐的曲解趨于急性，同時出現(xiàn)焦慮癥狀(如心臟病突發(fā))，而疑病的擔(dān)心多為長期的(如癌腫)。(8)強(qiáng)迫癥患者擔(dān)心他們或他們的家庭發(fā)生嚴(yán)重疾病，像艾滋病或癌腫，結(jié)果他們出現(xiàn)有關(guān)傳染的強(qiáng)迫思維。他們會進(jìn)行強(qiáng)迫的姿勢動作(清洗或檢查)以避免傳染。2011年08月03日4186
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孔莉副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身科 只有想不到的，沒有看不到的——豐富多彩的臨床癥狀軀體癥狀可涉及全身各個系統(tǒng)，可有多種癥狀同時存在，表現(xiàn)為各種不適或疼痛。病人可能已長時間四處求醫(yī)，均未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)，甚至手術(shù)探察也一無所獲。但各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮，常伴有明顯的焦慮和抑郁，可導(dǎo)致社會功能缺損。主要臨床類型如下： 1.軀體化障礙 軀體化障礙(somatization disorder)又稱Briquet綜合征。軀體化障礙的特征是存在一種或多種，經(jīng)常反復(fù)變化的，可涉及身體任何系統(tǒng)和器官的軀體癥狀，其中許多無法用醫(yī)學(xué)來解釋，經(jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者長期反復(fù)就醫(yī)和顯著的社會功能障礙。常起病于30歲以前，病程持續(xù)至少2年以上，大多數(shù)臨床常見癥狀為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適和疼痛，如頭痛、腹部不適、其他部位疼痛、頭暈、心悸、其他焦慮癥狀、便秘或腹瀉(腸激惹綜合征)、抑郁或焦慮等。這些患者的處理比特定的、孤立的軀體癥狀困難得多。另外，也可因?qū)ψ约航】涤刑囟ǖ?、反?fù)的擔(dān)心而出現(xiàn)生理(軀體的)主訴。 軀體化障礙患者有多種、反復(fù)和頻繁變化的軀體癥狀許多年。有些情況下患者完全沉浸在軀體癥狀的體驗(yàn)中，他們不愿意將疾患和心理因素相聯(lián)系。因此，精神科的診斷是沒有幫助的。患者的經(jīng)治醫(yī)師在處理這種情況時將起關(guān)鍵作用。經(jīng)治醫(yī)生可以限制患者進(jìn)一步做檢查和藥物治療，提供限時的、有規(guī)律的約診，對出現(xiàn)的新體征和癥狀合理處理。軀體化障礙的病程和預(yù)后未知。然而，對軀體癥狀和心理痛苦之間的聯(lián)系無法認(rèn)識和處理不當(dāng)，會使患者反復(fù)去許多醫(yī)師和專家處就診，接受過多種藥物治療，甚至損傷性醫(yī)療檢查及手術(shù)。因此，對此問題缺乏認(rèn)識，并繼續(xù)進(jìn)一步轉(zhuǎn)診給專家，對個人和醫(yī)療保健系統(tǒng)都造成很大的浪費(fèi)。軀體化障礙最常見的癥狀可歸納為以下4類： (1)疼痛：這是一組經(jīng)常存在的癥狀。部位常很廣泛，如頭部、頸部、腹部、背部、關(guān)節(jié)、四肢、胸部、直腸等各種性質(zhì)的疼痛，不固定于某一處，可發(fā)生于月經(jīng)期、性交或排尿時。 (2)胃腸道癥狀：如噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉或某些食物引起特別不適。胃腸道檢查有時僅見淺表性胃炎或腸道激惹綜合征，與患者嚴(yán)重的軀體癥狀不符,難以解釋患者經(jīng)常存在的嚴(yán)重癥狀。 (3)泌尿生殖系癥狀：如排尿困堆、尿潴留、或尿頻、生殖器或其周圍不適感、性功能障礙可見性冷淡、勃起和射精障礙、經(jīng)期紊亂、經(jīng)血過多，異常的或大量的陰道分泌物等。 (4)假性神經(jīng)癥狀：常見的有：共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失音、尿潴留、觸覺或痛覺缺失、復(fù)視、失明、失聰、抽搐共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失音、觸覺或痛覺缺失、復(fù)視、失明、失聰，異樣的皮膚感覺如瘙癢、燒灼感、刺痛等轉(zhuǎn)換癥狀。但神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害證據(jù)或陽性體征。 (5)呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀如氣短、胸痛。 2.未分化軀體形式障礙 未分化軀體形式障礙(undifferentiated somatoformdisorder)患者訴述一種或多種軀體癥狀，為此感到痛苦；但醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體疾病和任何器質(zhì)性病變證據(jù)。其病程多在半年以上，有顯著的社會功能障礙。常見的癥狀如：疲乏無力、食欲缺乏，以及胃腸道或泌尿系統(tǒng)不適。這一臨床類型可看作不典型的軀體化障礙。其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富，其病程不一定都長達(dá)2年以上。3.疑病癥 疑病癥(hypochondriasis)是一類以疑病癥狀為主要臨床特征的軀體形式障礙。疑病障礙的病程為慢性和波動，對疾病的先占觀念可引起痛苦、焦慮及尋求保證的行為，大多數(shù)患者其他方面的功能正常。有些患者由于癥狀的存在，支配或操縱了家庭和社會關(guān)系。是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念(疑病觀念)為基本特征的軀體形式障礙?；颊邔ψ陨斫】祷蚣膊∵^分擔(dān)心，害怕自己患了某種嚴(yán)重疾病，或認(rèn)為自己已經(jīng)患了嚴(yán)重疾??；感到十分煩惱。其煩惱的嚴(yán)重程度與患者的實(shí)際健康狀況很不相稱。這類患者對自己身體的變化特別警覺，身體功能任何微小變動如心跳、腹脹等都會引起患者注意。而這些在正常人看來微不足道的變化，卻使患者特別關(guān)注，不自覺地加以夸大或曲解，成為患了嚴(yán)重疾病的證據(jù)。在警覺水平提高的基礎(chǔ)上，一般輕微的感覺也會引起患者明顯不適或嚴(yán)重不安，感到難以忍受；從而使患者確信自己患了某種嚴(yán)重疾病。盡管各種檢查結(jié)果并不支持患者的揣測，醫(yī)生也耐心解釋、再三保證患者沒有嚴(yán)重疾病，患者往往對檢查結(jié)果的可靠性持懷疑態(tài)度，對醫(yī)生的解釋感到失望，仍堅(jiān)持自己的疑病觀念，繼續(xù)到各醫(yī)院反復(fù)要求檢查或治療。由于患者的注意全部或大部集中于健康問題，以至學(xué)習(xí)、工作、日常生活和人際交往常受到明顯影響。有些患者憑借癥狀的存在，支配或操縱了家庭和社會關(guān)系。其中以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念(疑病觀念)為基本特征的稱“觀念性疑病癥”；以軀體不適感為十分明顯，伴有焦慮或抑郁的稱“感覺性疑病癥”；有的則以單一的疑病癥狀，表述具體而明確稱“單癥狀疑病癥”；病人的疑病觀念很牢固，害怕或認(rèn)為自己患了某種嚴(yán)重疾病，對自身健康或疾病過分擔(dān)心，對自身的健康過分關(guān)切，對自己身體的微小不適特別警覺、多慮，感到難以忍受，不自覺地加以夸大或曲解，并作為患有嚴(yán)重疾病的證據(jù)，甚至對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象也常做出病理性解釋。但不是妄想；病人知道自己的疾病證據(jù)不充分，故迫切希望通過反復(fù)檢查進(jìn)一步明確診斷和予以治療，病人反復(fù)就醫(yī)，盡管各種醫(yī)學(xué)檢查陰性，醫(yī)生的耐心解釋和再三保證均不能打消其疑慮，以至懷疑檢查結(jié)果的可靠性，對醫(yī)生的解釋感到失望、不滿，仍堅(jiān)持自己的疑病觀念，繼續(xù)到各醫(yī)院反復(fù)要求檢查或治療。病人對有關(guān)疾病的各種讀物十分注意，閱讀后往往對號入座，更加強(qiáng)了疑病觀念。 疑病障礙的主訴可導(dǎo)致出許多表現(xiàn)：①生理性警覺：警覺增高和焦慮，睡眠障礙；②關(guān)注軀體；密切監(jiān)測軀體情況，注意與所擔(dān)心疾病一致的信息，先占觀念和反復(fù)思考有關(guān)軀體主訴；③回避或檢查軀體疾病的行為：回避(如身體用力或與疾病接觸)、用刻板的觀點(diǎn)和行為來指導(dǎo)飲食或生活方式、反復(fù)自我測查、反復(fù)去醫(yī)院就診和尋求保證、查閱資料(如看醫(yī)學(xué)書)。 4.身體變形障礙 身體變形障礙(body dysmorphic disorders)又稱變形恐懼癥(dysmorphophobia)。主要見于青少年或成年早期?；颊邎?jiān)信自己身體外表，如鼻子、嘴唇等部位，存在嚴(yán)重缺陷，或變得很難看，要求施行矯形手術(shù)；但實(shí)際情況并非如此，即使其外貌有輕度變異，也遠(yuǎn)非患者認(rèn)為的那么難看。這類觀念不為解釋所動搖，帶有明顯情緒色彩；就患者的文化背景而言，可以理解，并不荒謬，因而具有超價觀念的特點(diǎn)?；颊邿o其他精神病性癥狀，不符合精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對這類單癥狀病例，治療較難，預(yù)后不佳；有的病例需長期隨訪，才能最后排除精神分裂癥或偏執(zhí)狀態(tài)的診斷。 5.軀體形式疼痛障礙 軀體形式疼痛障礙(somatoform pain disorder)又稱心因性疼痛(psychogenic pain)。有時臨床上把一些原因不明的慢性疼痛統(tǒng)稱為慢性疼痛綜合征(chronic pain syndrome)。主要表現(xiàn)為各種部位的持久性疼痛，使患者感到痛苦，或影響其社會功能，但醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質(zhì)性病變，不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、經(jīng)過醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病變的、持續(xù)的、嚴(yán)重的疼痛癥狀。身體任何部位均可發(fā)生疼痛，但典型的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛；疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官；性質(zhì)可為模糊的鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。臨床上有證據(jù)表明：心理因素或情緒沖突對這類疼痛的發(fā)生，加劇，持續(xù)和嚴(yán)重程度起了重要作用。 發(fā)病高峰年齡在30～50歲之間，女性患者2倍于男性；以體力勞動者居多。有家族聚集傾向?；颊叱Ｒ月蕴弁醋鳛槠渫怀霭Y狀而反復(fù)求醫(yī)，往往使用過多種藥物治療，物理治療，甚至外科手術(shù)治療，均未能取得確切效果，常導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、止痛藥物依賴；并伴發(fā)焦慮、抑郁和失眠。病程遷延，常持續(xù)6個月以上。 6.軀體形式自主神經(jīng)紊亂 是一種主要受自主神經(jīng)支配與控制的器官或系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。常涉及的系統(tǒng)為心血管、胃腸道、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)等。 (1)癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能紊亂。 (2)癥狀常涉及一個或多個器官系統(tǒng)，最常見的是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或胃腸系統(tǒng)等。① 血管系統(tǒng)可見胸痛或心前區(qū)不適等。 ②胃腸道系統(tǒng)可見噯氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感等，或上腹部不適，或胃內(nèi)翻騰或攪拌感，以及腸鳴、腹脹、大便次數(shù)增加等。② 吸系統(tǒng)可見呼吸困難或過度換氣等。 ④泌尿生殖系統(tǒng)可見尿頻或排尿困難，生殖器或其周圍不適感等。 (3)癥狀特點(diǎn)通常為兩類。一是以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，如心悸、出汗、口干、臉紅(或潮紅)、震顫等；二是主觀性癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感等。并發(fā)癥：目前暫無相關(guān)資料2011年08月03日10186
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孔莉副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身科 初識軀體形式障礙 軀體形式障礙(somatoform disorders)是以各種軀體不適癥狀作為主要主訴，雖多方就醫(yī)，經(jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查證實(shí)無器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但仍不能打消其疑慮的一類神經(jīng)癥。目前，有證據(jù)表明本病是與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙。臨床中可分為：軀體化障礙、未分化軀體形式障礙、疑病癥，身體變形障礙、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂，軀體形式疼痛障礙等類型。患者常反復(fù)陳述軀體不適，四處求醫(yī)，一般情況下都未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。有時病人也可能存在某種軀體疾病，但與患者主訴癥狀的嚴(yán)重程度不符，不能用以解釋由病癥相關(guān)產(chǎn)生的觀念和煩惱。這類病人最初多就診于內(nèi)、外各科，精神科醫(yī)生所遇到的往往是具有多年的就診經(jīng)歷、大量臨床檢查資料、用過各種藥物、甚至外科手術(shù)后效果不佳的病例。 這類病人在各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都可遇見，無論是門診還是住院。在國外，有人發(fā)現(xiàn)內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60%，目前存在的問題是這類精神障礙通科醫(yī)生雖常遇到但不認(rèn)識，而精神病科醫(yī)生又不常遇到，因而形成了對本病診斷和治療的延誤。故對軀體形式障礙的認(rèn)識和研究是當(dāng)前聯(lián)絡(luò)會診精神病學(xué)中的一個重要課題。有文獻(xiàn)報(bào)道目前國內(nèi)99.1%的心理障礙患者，是以無法解釋的軀體不適為主訴到綜合醫(yī)院就診，但經(jīng)調(diào)查上海內(nèi)科醫(yī)師的識別率僅為15.6%。說明各科醫(yī)師對軀體形式障礙的識別尚需提高。隨之，盡管醫(yī)師反復(fù)說明其癥狀并無軀體基礎(chǔ)，并給予再三保證，仍不能減輕患者的憂慮和軀體癥狀。對患者來說，即使癥狀的出現(xiàn)與持續(xù)不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，他們也拒絕承認(rèn)心理問題。本病通常女性居多，農(nóng)村婦女尤為常見，起病年齡多在30歲以前?；颊呶幕潭纫话闫?，而暗示性較高。 1980年美國DSM-Ⅲ首次將軀體形式障礙作為一大類精神障礙列入其分類，與焦慮障礙等類疾病并列，把Briquet綜合征稱為軀體化障礙，與轉(zhuǎn)換障礙、心因性疼痛障礙、疑病癥、變形恐懼癥，以及非典型軀體形式障礙等并列，作為其主要臨床類型。DSM-Ⅲ-R(1987)和DSM-Ⅳ(1994)基本上沿用了這一分類。ICD-10(1992)參照DSM-Ⅲ的分類，劃分出軀體形式障礙一類，與神經(jīng)癥性障礙和應(yīng)激相關(guān)障礙并列，同屬F4編碼。與DSM分類系統(tǒng)不同的是，在ICD-10中轉(zhuǎn)換障礙不屬于軀體形式障礙(F45)而歸入分離障礙一類，合稱分離(轉(zhuǎn)換)障礙(F44)，身體變形障礙則包括在疑病障礙(F45.2)之內(nèi)，不另列為一種臨床類型。我國的CCMD-2-R(1995)未列軀體形式障礙類別，軀體化障礙列入其他神經(jīng)癥之內(nèi)。 目前國際疾病診斷分類(ICD-10)已將軀體化障礙、持續(xù)性疼痛障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂等類形式命名為軀體形式障礙(somatoformdisorder)。 流行病學(xué)：據(jù)國外一項(xiàng)調(diào)查顯示美國普通人群中軀體化障礙的終身患病率為0.13%；社區(qū)中該病終身患病率為0.2%～2%，持續(xù)性疼痛障礙患病率為0.6%。近年來研究顯示，該病占綜合醫(yī)院就診病人的9%,慢性疼痛病人的12%；占私人診所就診腸激惹綜合征病人的17%。這大概是由于該病病人自認(rèn)為患有軀體疾病，常到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診之故。國外資料顯示，患軀體形式障礙者多是未婚，非白種人，受教育程度低，居住在農(nóng)村地區(qū)。在有軀體化障礙的家庭中的兒童，到急診室就診的次數(shù)，是無軀體化障礙家庭中兒童的11.7倍。早期研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)軀體化障礙只見于女性。近期研究顯示也見于男性，但不如女性常見。男女比例為1∶4。1997年Faravelli等進(jìn)行社區(qū)調(diào)查，隨機(jī)選取673人，由全科醫(yī)師及專業(yè)的精神科醫(yī)師根據(jù)DSM-Ⅲ-R診斷標(biāo)準(zhǔn)同時會談評定，研究結(jié)果顯示軀體化障礙的患病率為0.7%。Ritsner等(2000)在以色列移民中應(yīng)用簡明癥狀量表(the brief symptom inventory)和人口統(tǒng)計(jì)心理社會量表(the demographicpsychosocial inventory)，研究結(jié)果顯示在以色列移民中軀體化障礙的發(fā)病率為21.9%。 我國由于綜合醫(yī)院的醫(yī)師認(rèn)識不足，此類研究甚少。國內(nèi)采用軀體形式障礙篩選表和軀體障礙評定表檢查內(nèi)科和神經(jīng)科門診患者，篩查了3346例綜合醫(yī)院門診患者，軀體形式障礙的估計(jì)率為18.2%。其中135例患者在過去1年中平均就醫(yī)13.1次，經(jīng)過治療60%的患者自感無變化或無惡化。最為突出的是對醫(yī)師的診斷和治療不信任。另一項(xiàng)研究表明，綜合醫(yī)院初診病人中，約1/3患者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，內(nèi)科門診患者中2.7%為軀體化障礙。我國起病年齡多在30歲以前，女性居多，文化程度一般偏低，暗示性較高。多為慢性波動性過程，很少能夠完全緩解。有的病人經(jīng)常接受治療，可致藥物依賴或?yàn)E用(多為鎮(zhèn)靜劑和止痛劑)。2011年08月03日7023
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 一、軀體形式障礙的描述性定義是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。二、軀體形式障礙的特點(diǎn)經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。他們也拒絕探討心理病因的可能，甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時也同樣如此。無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因，都很困難。病人常有一定程度尋求注意（表演性）的行為，并相信其疾病是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會憤憤不平，此時更易伴有尋求注意的行為。本障礙男女均有。為慢性波動性病程。 三、病因及相關(guān)因素 本組障礙的確切病因尚不明。心理動力學(xué)理論認(rèn)為，該病病人往往拙于探究自己內(nèi)在心理，因此，常堅(jiān)持某種軀體性病因，作為解釋整個狀態(tài)的理由。目前，認(rèn)為該組障礙癥主要由心理因素造成。以疑病癥發(fā)病的相關(guān)因素為例： 1.人格基礎(chǔ)：孤僻，內(nèi)向，對周圍事物缺乏興趣，對身體變動十分關(guān)注，具有自戀傾向的人格特征，可成為疑病癥發(fā)病的人格基礎(chǔ)。具有敏感多疑，易受暗示，性格內(nèi)向的人，在患軀體疾病時易出現(xiàn)短暫性疑病癥； 2.社會心理因素：錯誤的傳統(tǒng)觀念，如對手淫危害的夸張，或不良的醫(yī)源性影響都可促成疑病觀念； 3.軀體因素：處于青春期或更年期的人，較易出現(xiàn)植物神經(jīng)不穩(wěn)定的病狀，如心慌，潮熱等。對這類生理現(xiàn)象過分敏感，關(guān)注，甚至曲解，可以促成疑病觀念； 4.心理：有人認(rèn)為疑病癥起源于直覺和認(rèn)知異常。病人?？浯笳５母杏X，對思想，情緒引起的軀體癥狀作出不當(dāng)解釋，導(dǎo)致疑病觀念。 四、軀體形式障礙的主要表現(xiàn) 1、軀體化障礙主要表現(xiàn)多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)的任一部分，而且可有多種癥狀同時存在。病人為此進(jìn)行過許多檢查，均沒有陽性發(fā)現(xiàn)，甚者行過手術(shù)探察卻一無所獲。常為慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙，很少能夠完全緩解。。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病，女性最早的癥狀可能與性方面的困難或婚姻、戀愛問題有關(guān)。有的病人因經(jīng)常接受治療，可致藥物依賴或?yàn)E用（多為鎮(zhèn)靜劑和止痛劑)。2、未分化軀體形式障礙如果病程短于2年，臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應(yīng)診斷本型。 3、疑病癥 以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主（疑病觀念），病人因此反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，但不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)，程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。本障礙男女均有，無明顯家庭特點(diǎn)（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。 疑病癥的主要表現(xiàn) 3.1.常在軀體疾病或精神刺激誘因作用下發(fā)病，表現(xiàn)對身體健康或疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。病人為自己認(rèn)為罹患的某種疾病感到苦惱，而非對疾病的后果或繼發(fā)性社會效應(yīng)感到苦惱； 3.2.常有敏感多疑、對健康過分關(guān)切并要求較高的個性特征，對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象和異常感覺，如心跳，腹?jié)q等作出疑病性解釋； 3.3.病人的疑病觀念很牢固，缺乏充分根據(jù)，但不是妄想，因?yàn)椴∪酥雷约旱募膊∽C據(jù)不充分，才迫切要求檢查和治療； 3.4.病人的上述表現(xiàn)不盡相同，如疑病性軀體不適明顯，伴有焦慮或抑郁者稱感覺性疑病癥；疑病觀念明顯，但軀體不適，心境變化不明顯的稱觀念性疑病癥。身體變形疑病癥主要見于青少年，病人堅(jiān)信自己身體外表，如鼻子，嘴唇等部位，存在嚴(yán)重缺陷，要求施行矯形手術(shù)，但實(shí)際情況遠(yuǎn)非如此。如果這類觀念不為解釋所動搖，帶有明顯情緒色彩，就病人文化背景而言并不荒謬，可以認(rèn)為是一種病理性超價觀念。病人對有關(guān)疾病的各種讀物十分注意，閱讀后往往對號入座，加強(qiáng)疑病觀念。 3.5.雖經(jīng)反復(fù)就醫(yī)或醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮； 3.6.起病大多緩慢，病程持續(xù)，癥狀時輕時重，常導(dǎo)致社會功能缺損。較好的預(yù)后往往與下列因素有關(guān)：急性起??；與某一軀體疾病相伴出現(xiàn)；病程在 3年以內(nèi)，無嚴(yán)重人格缺陷者；不存在繼發(fā)性獲益等。 4、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂主要表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。 軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂主要表現(xiàn) 4.1.癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙所致。 4.2.最常見最突出的是累及心血等系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”)、 呼吸系統(tǒng)（心因性過度換氣和咳嗽)和胃腸系統(tǒng)（“胃神經(jīng)癥”和“神經(jīng)性腹瀉”)。 4.3.癥狀通常為兩種類型，第一種類型的特點(diǎn)是：以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，如心悸、出汗、臉紅、震顫；第二種類型的特點(diǎn)是，更具個體特異性和主觀性，而癥狀本身是非特異的，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感等。 4.4.病人把癥狀歸于特定的器官或系統(tǒng)（與自主神經(jīng)癥狀相同的系統(tǒng))。但任何一種類型癥狀，都無法找到有關(guān)器官和系統(tǒng)存在器質(zhì)性病變的證據(jù)。 4.5.本病的特征臨床相在于以下三方面的結(jié)合：明確的自主神經(jīng)受累、非特異性的主觀主訴，以及病人堅(jiān)持將之歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。 4.6.許多病人存在的心理應(yīng)激或困難和問題，有一部分病人并非如此。 4.7.有時可有生理功能的輕度紊亂，如呃逆、胃腸脹氣、過度換氣，但這些本身并不影響相應(yīng)器官或系統(tǒng)的基本生理功能。 5、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙 主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6 個月以上，并使社會功能受損。 五、軀體形式障礙的治療 基本原則：整個軀體形式障礙病人的治療應(yīng)采取綜合性治療。1.心理治療：病人常常拒絕接受癥狀的根本其實(shí)在于心理的可能性，因此，以提高內(nèi)省力為目的心理治療可以幫助病人探究并解決引起癥狀的內(nèi)心沖突。一旦內(nèi)心沖突解決，癥狀常常自動消失。當(dāng)然，有的病人對這種治療有阻抗。1.2、心理治療的方法 1.2. 1、支持性心理治療。給予病人解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識，對于緩解病人的情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。 1.2.2、心理動力學(xué)心理治療。幫助病人探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。 1.2.3、認(rèn)知治療。對于疑病觀念明顯，且有疑病性格的病人，予以認(rèn)識矯正治療，有遠(yuǎn)期療效。 1.2.4、森田療法。使病人了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重，接受癥狀生活學(xué)習(xí),順其自然地生活，對于緩解疾病癥狀，提高生活質(zhì)量有效。 2、對癥治療：2.1、對伴有明顯焦慮、抑郁病癥狀者，應(yīng)予適當(dāng)?shù)目菇箲]劑、抗抑郁劑治療；2.2、針對某些軀體癥狀，可予相應(yīng)的內(nèi)科藥物治療；2.3、藥物治療。病人對健康要求高，對軀體反應(yīng)敏感. 宜選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜。焦慮、抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥，往往一種抗焦慮藥（阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等）。小劑量治療有效。針對軀體癥狀表現(xiàn)可予對癥處理，如適量服用普萘洛爾、甲氧氯普胺，應(yīng)短程給藥。3.、其他：生物反饋及其他全身放松治療技巧，均可幫助病人全身放松，控制焦慮、疼痛等。其他輔助治療如頻譜治療、按摩治療等，有一定輔助治療效果。2011年02月16日11450
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張汝菁副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 綜合科 我們每個人在一生中都在以不同形式表達(dá)她們的存在和存在的艱辛，生病也是一種表達(dá)方式。我們知道有身體的疾病，也有心理的疾病，身體疾病可引起心理的反應(yīng)，心里的疾病也可以引起身體的反應(yīng)，二者是相互影響的。那么有一些軀體癥狀并沒有器質(zhì)性的病變，它們主要由心理情緒問題引起，或者說心理情緒問題用軀體癥狀來表達(dá)，這就是所謂軀體化的問題。從臨床上看，軀體化障礙是軀體形式障礙中的一種臨床類型，軀體形式障礙還包括疑病性神經(jīng)癥、軀體形式的植物神經(jīng)功能失調(diào)和持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等臨床類型。其主要特征是病人反復(fù)陳述軀體不適癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體疾病基礎(chǔ)的再三保證。軀體癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)出現(xiàn)不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，患者時常拒絕探討心理病因，認(rèn)為其疾病是軀體性的，要求進(jìn)一步檢查。心理學(xué)認(rèn)為軀體化癥狀是潛意識愿望被壓抑的產(chǎn)物。精神分析學(xué)說把軀體化的形成看作是一種潛意識過程，借此一個人將自己的內(nèi)心矛盾或沖突轉(zhuǎn)換成內(nèi)臟和植物神經(jīng)功能障礙，從而擺脫自我的困境。如用軀體化癥狀置換內(nèi)心不愉快的心情，減輕由某種原因造成的自罪感，表達(dá)某種想法和情緒等，所以病人用軀體化癥狀是為了達(dá)到壓制潛意識的心理目的。例如：有一個女性病人，35歲，公司職員，因?yàn)樾貝?、腹脹、上腹部痙攣性疼痛伴緊張不安一年，在綜合性醫(yī)院做過多次檢查，排除了器質(zhì)性問題后而來到心理門診就診。她給人的第一印象是極為友好、謙虛，自述鄉(xiāng)下的母親一年前中風(fēng)癱瘓，她接母親到自家照看，不久就出現(xiàn)上述癥狀，因?yàn)樽约夯疾〔荒苷疹櫮赣H，她不得不請了一個小保姆幫助照料，但因?yàn)橛袝r保姆回家，只能靠她照料。她一進(jìn)母親的房間就出現(xiàn)上腹部痙攣性疼痛，她為此困惑不解。病人的父親在她上小學(xué)四年級時出世，母親一直多病，她是老大，下面一個妹妹，一家的負(fù)擔(dān)都落到了她身上。接下來的多次治療病人很少談到母親，只關(guān)心她的身體癥狀，希望醫(yī)生幫她治愈后好照顧母親，治療處于停滯不前，大概在治療三十多次時，病人一談到母親就出現(xiàn)胃痛、焦慮。接下來的幾次出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，病人對母親有很多憤怒的情緒，甚至一度談話不能自持，病人自懂事起就一直要照顧經(jīng)常生病的母親，可母親因?yàn)樯∽兊闷獗┰?，常常?zé)罵她，她只能忍氣吞聲，周圍鄰居都夸她孝順。曾有一次母親憤怒的把剩菜潑在她身上，她當(dāng)時閃過一念想殺了母親，隨后感到恐懼不安，為自己的想法感到羞愧，暗暗發(fā)誓再決不讓母親生氣。在病人大量暴露憤怒和表達(dá)情緒后，她的身體癥狀開始明顯好轉(zhuǎn)。這個案例顯示，病人在友好、謙虛的背后蘊(yùn)藏著強(qiáng)烈的憤怒甚至殺母之心，因?yàn)槟赣H生病使她不得不壓抑憤怒，并且為自己的憤怒感到自責(zé)，她的軀體癥狀是她回避憤怒所付出的代價，也就是用軀體癥狀來置換不能表達(dá)的憤怒之情。軀體化癥狀讓病人得到繼發(fā)性獲益。一個媽媽帶著10歲的孩子來看心理醫(yī)生。媽媽說，最近半年來，孩子經(jīng)常喊頭暈、頭痛，家長帶著他看了許多醫(yī)生，做了很多檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何問題，無奈之下，只好求助于心理醫(yī)生。醫(yī)生在仔細(xì)詢問了孩子及其家庭的情況后明白了原因。原來，半年前，孩子的父母離異，孩子被判給了母親。孩子和父親關(guān)系一直很好，在父母離異后，孩子要隔很長一段時間才能見上父親一面。但自從孩子頭痛發(fā)作后，父親每次都會很關(guān)心地跑過來，和媽媽一起陪他上醫(yī)院檢查，然后再陪他玩。心理醫(yī)生經(jīng)過分析認(rèn)為：孩子偶爾的頭痛使他無意中獲得了好處，得到父親的關(guān)愛，而父親的行為又在無意中強(qiáng)化了孩子的癥狀，孩子便有意無意地借著軀體癥狀，來喚起父親的注意，經(jīng)過心理醫(yī)生的悉心指導(dǎo)，孩子的癥狀很快就消失了。這樣的有意無意的借著癥狀獲得好處，是我們?nèi)祟愒谏鐣嬷蝎@得的聰明之一。通過疾病達(dá)到不上學(xué)、不上班，獲許病退，得到勞保，避免指責(zé)和批評，免除某種責(zé)任和義務(wù)，尋求別人注意和同情等等，是非常普遍的現(xiàn)象。這些并非病人完全的有意偽裝，但卻是在有意無意中玩著這種游戲。象玩物喪志一樣，沉迷于這種游戲的后果造成不能自拔，以至于自我哀憐、怨天尤人，使個人發(fā)展受阻。發(fā)展受阻的結(jié)果使個體更加固著在玩病游戲上，那么看醫(yī)生及檢查和治療就會成為他重要的工作。也就是說最先只是獲得點(diǎn)好處，后來則把工作重心轉(zhuǎn)移到疑病當(dāng)中去了。心理治療中的森田療法強(qiáng)調(diào)的不放棄生活工作，順其自然的去做，正是為了破除這種魔法游戲、回到現(xiàn)實(shí)人生中來，那么治療也就在其中了。由于社會文化所決定的行為準(zhǔn)則鼓勵軀體癥狀的表達(dá)，并能得到同情和理解，而訴說情緒煩惱常得不到傾聽和支持，甚至被視為軟弱無能，從而使病人發(fā)明大量的軀體化癥狀以達(dá)到“繼發(fā)性獲益”。所以軀體化成為病人對付心理、社會各方面困難處境及滿足自身需要的一種應(yīng)對方式。中國文化與軀體化。中國患者更習(xí)慣向醫(yī)生僅陳述身體癥狀，希望幫助解決身體不適。因?yàn)橹袊耸苋寮椅幕挠绊?，?qiáng)調(diào)克制、忍讓、和為貴。因此在人際互動中盡量避免直接表露愛恨之情，而西方文化尊重個人表達(dá)自己的需要和情感，回避倒視為不正常，所以中國人習(xí)慣于壓抑情感，過多的壓抑會導(dǎo)致恐懼、妒忌、自卑等各種神經(jīng)癥的負(fù)性情緒。這些負(fù)性情緒是神經(jīng)質(zhì)的、使人沒面子而羞于表達(dá)的，所以勢必導(dǎo)致個體更強(qiáng)的排斥、壓抑和否認(rèn)。這是一個惡性循環(huán)的怪圈，其結(jié)果是一方面壓抑的情緒導(dǎo)致軀體化癥狀，另一方面他們正好用軀體化癥狀堂而皇之的去求醫(yī)問藥，從而避免暴露內(nèi)心情感和沖突。軀體化癥狀的診斷要點(diǎn)：1、有生物、心理、社會環(huán)境等誘發(fā)因素，其中心理因素在醫(yī)生啟發(fā)下可能會充分暴露出來；2、癥狀繁多，但含糊不清，涉及多系統(tǒng)，病程至少2年，患者為此而不安，到處求醫(yī)或服藥；3、不斷拒絕多位醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體病變解釋的忠告和保證；4、癥狀和其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害；5、患者常借這些癥狀來應(yīng)付精神壓力，表達(dá)困擾，而家庭、學(xué)校、社會常間接地、不自覺地扮演了支持角色；病人可獲得“社會性收益”，而另一方面卻又增強(qiáng)了原先的心理生理癥狀。軀體化癥狀不僅可見于癔癥，在其他障礙中，如抑郁癥、焦慮障礙、心因性疾病、恐怖癥及軀體性妄想的精神分裂癥者中也常見。由此得出結(jié)論：軀體化障礙的根本治療，是心理治療，情緒的調(diào)節(jié)，而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。2010年04月06日19133
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