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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 軀體化障礙的治療，包括藥物治療，心理治療和個(gè)人的心智成長三塊內(nèi)容藥物主要是一些抗抑郁藥，抗焦慮藥。 在一定程度上可以緩解患者存在的焦慮，抑郁，煩躁等情緒問題，改善睡眠，減輕軀體癥狀。 心里復(fù)雜，對這類患者非常的有意義，盡管她們不太愿意承認(rèn)自己心理上存在的問題，可是他們內(nèi)心里邊。 焦慮痛苦。 煩躁，甚至絕望。 心理輔導(dǎo)可以給到患者一個(gè)講述自己的機(jī)會(huì)。 自詡患者往往。 存在著。 壓抑的一些不愉快。 比如有的妻子會(huì)抱怨她的丈夫?qū)λ浅５摹? 忽略。 不尊重，甚至是控制。 有的孩子會(huì)埋怨自己的家長對自己太過嚴(yán)厲和苛刻。 對自己太過失去信心，學(xué)習(xí)壓力過大，在人際關(guān)系當(dāng)中。 缺少朋友等等。 他們會(huì)有。 不愉快的表達(dá)也會(huì)有自己的主張，可是往往會(huì)被對方忽略責(zé)備，甚至是打壓，以至于后來慢慢的他們會(huì)變得不再去表達(dá)，反而是把這些不愉快壓抑下去壓抑到無意識(shí)的層面里邊，最后他們自己都不知道這些問題存在著。 漸漸地癥狀軀體的不舒服也就慢慢出來了。 心理輔導(dǎo)是一個(gè)相反的過程，幫助患者聚焦在這些被壓抑下去的一些不愉快的情緒體驗(yàn)上。 通過溝通，通2020年03月09日
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何怡發(fā)副主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 心理咨詢科 一種渾身不適的“怪病”年近六旬的韋先生，總覺得下腹不適、脹痛、排小便困難，有時(shí)又覺得全身沒勁，腰部酸痛、心慌出汗，不想進(jìn)食。 三年來，他曾在多家醫(yī)院就診，做B超、腰椎核磁、心電圖、尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查均未見明顯異常。韋先生認(rèn)為是醫(yī)生沒有檢查出病，自己可能得了某種疑難雜癥，遂到北京等地繼續(xù)檢查，雪花般的檢查單漸漸堆積如山，他也服用了多種藥物，癥狀均不見好轉(zhuǎn)。 韋先生整日不愿出門，懷疑自己得了癌癥，認(rèn)為自己命不久矣，猜測家人隱瞞著他等，整日愁眉不展。家人也一籌莫展，覺得各級醫(yī)院都看過，各種檢查也都做過，許多醫(yī)生堅(jiān)持覺得他沒有患病，甚至有時(shí)認(rèn)為他是裝病，為此韋先生夫妻間還產(chǎn)生了矛盾。 韋先生感到很委屈，他感覺自己有病，而家人沒有盡全力給自己治療。他整天和家人說，如果沒病，為什么總覺得很難受，為什么會(huì)瘦了近15斤？ 無獨(dú)有偶，今年50歲的李女士，因頭暈、胃部不適、脹痛持續(xù)兩年。 她在徐州市多家醫(yī)院住院治療，診斷為“淺表性胃炎”，但經(jīng)西藥、中藥治療仍不見好轉(zhuǎn)。后來，李女士又出現(xiàn)頭部發(fā)緊、頭暈、后背酸痛等癥狀，做“核磁共振成像”檢查頭顱、頸椎、腰椎均未見異常，經(jīng)按摩，牽引等治療，頭暈稍有好轉(zhuǎn)。 一個(gè)月后，她出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，每天4次，便前有腹痛，便后疼痛消失，經(jīng)腸鏡檢查有腸息肉，經(jīng)手術(shù)、用藥等治療兩個(gè)月，仍伴有腹痛、腹瀉，且感到頭部、腰部難受加重，后轉(zhuǎn)到江蘇省人民醫(yī)院消化科、外科等科治療，病情仍不見好轉(zhuǎn)。 李女士開始擔(dān)心自己得了絕癥，懷疑家人在隱瞞她，整天心情不好，體重明顯下降，覺得自己活不長了。她不愿出門，有時(shí)心煩意亂，認(rèn)為家人不關(guān)心自己。 李女士的家人帶著她經(jīng)過長達(dá)兩年的多次醫(yī)治，也感到束手無策，后來經(jīng)消化科醫(yī)生建議看精神科，治療才出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。在精神科，每周都會(huì)看到這樣的患者，他們開始都在綜合性醫(yī)院就診，多數(shù)就診于至少三家或以上醫(yī)院。 盡管一部分患者被醫(yī)生推薦看精神科或心理科，但只有極少數(shù)病人去到精神科或心理科，最后難以得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。絕大多數(shù)此類患者還在“逛醫(yī)”，還在繼續(xù)檢查。 經(jīng)過詳細(xì)了解病史，加上精神檢查，發(fā)現(xiàn)病人多性格內(nèi)向，有情緒壓抑不愿表達(dá)。這種長期被壓抑的精神能量，轉(zhuǎn)化為了軀體癥狀。 在治療中，病人普遍聲稱沒有心理問題，不愿談及以前自己經(jīng)歷的不愉快事件。 最后經(jīng)由精神科醫(yī)生診斷為“軀體化障礙”，接受住院治療4周左右，經(jīng)過藥物、心理等治療，患者的所有癥狀消失，心情得到明顯改善，稱“早來看就好了，就不會(huì)受那么多天罪，花那么多錢了”。 什么是軀體化障礙軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可涉及軀體的任何系統(tǒng)和器官，具有以下特點(diǎn)： 起病于成年，女性多于男性。發(fā)病多有一定的心理、社會(huì)因素。起病前多伴有社會(huì)、人際或家庭行為等方面的一些障礙。 癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，少數(shù)伴有情緒低落、焦慮、失眠、易急躁等。因治療不見效，而到處求醫(yī)。 病人持久相信或擔(dān)心是軀體疾病，和心理無關(guān)，不相信醫(yī)院檢查結(jié)果和醫(yī)生的無病解釋。 多出現(xiàn)： a、胃腸癥狀：如惡心，胃部不適，飽脹等。 b、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸悶，喘氣不暢，心慌、氣短。 c、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：陰部不適，尿痛，排尿困難，尿頻，月經(jīng)紊亂等。 d、皮膚或疼痛癥狀：皮膚癢、疼，頭部適、頭疼，頭緊似有東西束縛著、腰背疼等。 各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果和醫(yī)生的解釋，難以打消患者的疑慮。盡管其癥狀的發(fā)生與不愉快的生活事件、艱難處境或心理沖突密切相關(guān)，但其常常否認(rèn)心理因素的存在，堅(jiān)持認(rèn)為是軀體疾病。長期以來，我們和社會(huì)多關(guān)注孩子或家人的軀體，忽視心理和情緒問題。 軀體化障礙的治療心理治療: 認(rèn)知治療，首先讓病人知道其所患疾病并非軀體疾病，更不是癌癥，是完全可以治療好疾病。 藥物起效需要2周左右的時(shí)間，一定要堅(jiān)持治療。 對存在的心理壓力、負(fù)性生活事件等進(jìn)行分析，疏導(dǎo)，探討解決方法，逐漸實(shí)施，消除被壓抑的精神能量，進(jìn)而解決其軀體癥狀。 存在“述情障礙”：對發(fā)生的矛盾或不愉快的關(guān)系，不能通過語言溝通、或合理的情緒來表達(dá)或發(fā)泄不滿，常常以軀體、臟器的不適來表達(dá)出來。 繼發(fā)性獲益：通過呈現(xiàn)出軀體的不適或病人的角色，來獲得家人的關(guān)注、可以不去承擔(dān)責(zé)任或壓力。 藥物治療： 如文拉法新、度洛西汀、舍曲林、米氮平等物。當(dāng)然藥物的劑量需要逐漸調(diào)整。劑量因人而異，從小劑量開始，逐漸增加藥物劑量至有效劑量。以合適的劑量維持治療。 物理治療: 靜電治療，經(jīng)顱磁治療，針灸，低頻脈沖治療等。 軀體化障礙的病程和預(yù)后此類病患病程相對較長，易復(fù)發(fā)，常為慢性波動(dòng)病程。一般病情好后需要維持治療至少半年，有的需要2年或更長的時(shí)間。病情波動(dòng)次數(shù)越多，治療效果就會(huì)不佳。 所以此類病人應(yīng)堅(jiān)持服藥，經(jīng)常和醫(yī)生保持聯(lián)系，病情如有波動(dòng)，及時(shí)找醫(yī)生調(diào)整治療，減少病情的復(fù)發(fā)，這樣就會(huì)減少再次重復(fù)檢查、重復(fù)服藥治療軀體疾病的藥物。 在此特別提醒，有類似表現(xiàn)的患者，或反復(fù)檢查沒有問題，但自己覺得難受、不適的患者，應(yīng)及早看精神或心理科，才能及早獲得恰當(dāng)?shù)闹委?。這樣患者會(huì)及早消除病痛，減少“逛醫(yī)”，節(jié)省醫(yī)療資源，也減輕你和家人的精力、財(cái)力。2019年12月25日3487
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1.軀體形式障礙對于廣大人民群眾來說比較陌生，能用通俗的方法跟大家解釋一下什么是軀體形式障礙嗎？軀體形式障礙的診斷不單單是對廣大人民群眾比較陌生，就連綜合醫(yī)院其他科的醫(yī)生也相對陌生。我們的理解是，當(dāng)某一個(gè)體的心理需求得不到滿足的時(shí)候，它可以以軀體癥狀的形式反應(yīng)出來。來訪者以持久的擔(dān)心或者是相信各種軀體癥狀，雖然癥狀是持續(xù)存在的，但是各種醫(yī)學(xué)檢查都查不到陽性的結(jié)果，醫(yī)生的解釋也不能打消來訪者的疑慮，所以他們感到非常的痛苦。用很簡單一句話就是說“心理的需求以軀體癥狀的形式表現(xiàn)出來”。2.軀體形式障礙的患者通常會(huì)首先選擇到哪個(gè)科室治療？軀體形式障礙第一次診療的科室95%以上是綜合醫(yī)院的有關(guān)科室，如消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、疼痛科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科等等科室。有人做過統(tǒng)計(jì)，首診消化內(nèi)科占30%，神經(jīng)內(nèi)科占26%，心內(nèi)科占22%。在這些科室首診的病人已經(jīng)占了幾乎全部的軀體形式障礙者，這并不是一個(gè)好現(xiàn)象，從某個(gè)方面來說，這樣的就醫(yī)模式既延誤了治療也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。3.在門診過程中這類病人多嗎？他們到心理衛(wèi)生科就診的時(shí)候都以什么情況為主？就我們心理衛(wèi)生科臨床來看，軀體形式障礙的占比在10%以上。初步統(tǒng)計(jì)表明，大概在兩年多以后軀體形式障礙者才來心理衛(wèi)生科診治。他們的具體癥狀包括胃腸道癥狀，不明原因的疼痛比如說頭痛、胸痛、肌肉脹痛等，呼吸系統(tǒng)癥狀以及泌尿系統(tǒng)癥狀如排尿困難、尿頻或者是皮膚科癥狀?？梢哉f軀體形式障礙的癥狀能涉及到人體的各大系統(tǒng)，形式多種多樣。4.如何從醫(yī)學(xué)的角度診斷軀體形式障礙？從醫(yī)學(xué)的角度，軀體形式障礙的診斷我們是按照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第三版），也有一些醫(yī)生采取的是美國的DSM系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。中國的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要符合：1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)，至少有一項(xiàng)是以軀體癥狀為主的：a.對軀體癥狀的過分擔(dān)心，嚴(yán)重程度跟實(shí)際明顯不相稱，但不是妄想；舉個(gè)例子，有個(gè)人有咳嗽發(fā)熱，他就會(huì)擔(dān)心自己是不是肺癌，這樣的癥狀就是與實(shí)際明顯不相稱。b.對身體健康的過分關(guān)注，通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或者異常感覺的過分關(guān)注，但也不是妄想；比如說我們正常的人在每個(gè)月都會(huì)出現(xiàn)生理性的智力周期，情緒周期及體力周期，但是對軀體形式障礙者來說就可能會(huì)懷疑自己是不是得了比較嚴(yán)重的疾病，雖然檢查是正常的，但是他還是對自己的健康過分的關(guān)注。c.反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，但是檢查結(jié)果的陰性和醫(yī)生的合理解釋都不能打消其疑慮；就是我們在門診過程中經(jīng)常會(huì)看到一些來訪者拿來一大堆的檢驗(yàn)報(bào)告，其檢驗(yàn)結(jié)果基本上和軀體癥狀沒有太大的相關(guān)性。2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，軀體形式障礙的人一定會(huì)有社會(huì)功能的受損，只是損害程度輕重不一。3.病程標(biāo)準(zhǔn)，至少要符合三個(gè)月以上癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而且要排除疑病癥，焦慮癥，精神分裂癥，強(qiáng)迫癥，抑郁癥，偏執(zhí)型精神病等等。所以，我們要對軀體形式障礙進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷是有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的。5.人們怎么自我判斷是否可能得了軀體形式障礙？就來訪者來說很難自我診斷是否得了軀體形式障礙，一般認(rèn)為有一點(diǎn)非常重要，也就是當(dāng)自己在不斷求醫(yī)或醫(yī)學(xué)檢查得不到相應(yīng)的陽性結(jié)果的時(shí)候，自己就應(yīng)考慮到軀體形式障礙，或者綜合醫(yī)院的醫(yī)生介紹來訪者到心理衛(wèi)生科來診療時(shí)，這就是一個(gè)非常好的治療時(shí)間點(diǎn)。6.軀體形式障礙能治好嗎，需要怎么治療？一般來說，大家都非常關(guān)心這個(gè)問題，軀體形式障礙是一種能夠治療的神經(jīng)癥性障礙。具體的治療方法包含了很多，我們現(xiàn)在采取的是綜合干預(yù)的方法，包括心理治療和藥物治療。只要醫(yī)生診斷明確并能夠選擇合適的治療方案，并且治療者有很好的依從性，那么臨床效果是很不錯(cuò)的。其中以正念訓(xùn)練為基礎(chǔ)的“禪療”是軀體形式障礙者的良好選擇，該療法主要通過對患者進(jìn)行“接納”“專注”“停頓”“旁觀”等能力的培養(yǎng)，最后重塑大腦的功能，實(shí)現(xiàn)身心“和諧”，使軀體癥狀消失于無形。據(jù)了解，這一治療理念已經(jīng)詳細(xì)整理成了著作“禪療四部曲”（分別為《過禪意人生》《做自己的旁觀者》《喚醒自愈力》《與自己和解》），書中不僅有詳細(xì)的正念治療方法，還有具體的治療案例可供參考。2019年12月23日3627
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盧和麗副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 心身醫(yī)學(xué)科 在臨床上我們經(jīng)常見到這樣的一個(gè)人群患者一段時(shí)間表現(xiàn)的頭暈頭痛，過一段時(shí)間，他可能覺得手臂痛，那過一段時(shí)間，他可能覺得腳又痛了。 而且還有一些患者可能因?yàn)樾凶卟环€(wěn)站立不穩(wěn)，面部發(fā)燙，臉發(fā)燙，腳發(fā)燙等等，這種身體的不適來醫(yī)院就診，但是做相關(guān)的檢查卻難以解釋患者的癥狀甚至完全沒有任何問題，這是我們醫(yī)學(xué)上的軀體形式障礙治療這類的疾病選擇。 抗抑郁藥物那患者常常會(huì)說我沒有抑郁癥，為什么用抗抑郁的藥物呢。 實(shí)際上，在臨床治療疾病的過程中，一個(gè)藥物常常有多種用途，那想要讓自己的癥狀完全控制必須耐受早期可能出現(xiàn)的藥物副作用，同時(shí)堅(jiān)持治療定期復(fù)診，只有這樣才能見到曙光，才能改善自己生活質(zhì)量過上快樂幸福的生活。2019年12月01日2768
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一類臨床上較為常見的軀體形式障礙。它無法用生理過程或軀體障礙予以合理解釋，檢查也無法發(fā)現(xiàn)患者主訴的軀體病變，也沒有器質(zhì)性疼痛時(shí)所伴有的生理反應(yīng)。而情緒沖突或社會(huì)心理因素才是導(dǎo)致患者疼痛的原因 [1]。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙發(fā)病高峰在 30～50 歲之間。女性患者２倍于男性，以體力勞動(dòng)者居多，有家族聚集傾向。國外有報(bào)道顯示其患病率為 5.4%[2]，國內(nèi)尚無大規(guī)模流行病學(xué)研究。病例：患者女性 42 歲，主訴背部疼痛 6 個(gè)月，被一名路人撞倒后出現(xiàn)了劇烈疼痛，位于背部右下側(cè)，非放射性疼痛，沒有加重或緩解跡象。意外發(fā)生后，她被送往急診室，檢查結(jié)果顯示后背拉傷，沒有骨折?；颊咴啻胃案骷夅t(yī)院行頭顱 CT 、胸部平片、ECG、EEG、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常。曾診斷為「腰肌勞損」、「神經(jīng)官能癥」等，予各類藥物治療（具體診斷依據(jù)、選用藥物及劑量不詳），均未見明顯好轉(zhuǎn)。自從受傷后，她無法工作，很多時(shí)間躺在床上或一動(dòng)不動(dòng)地坐在椅子上。患者否認(rèn)其他軀體病史，但承認(rèn)有家庭暴力史，導(dǎo)致她幾次到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療淤傷和撕裂傷。體格檢查及輔助檢查：漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分均明顯異常。其余未見明顯異常。精神檢查：患者意識(shí)清晰，對人物、地點(diǎn)和時(shí)間定向準(zhǔn)確，檢查合作，并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動(dòng)，僵硬地坐在椅子上，稍一挪動(dòng)，她的表情就顯得特別痛苦?；颊叽嬖谝钟羟榫w，情感反應(yīng)適切，思維過程合乎邏輯，思維內(nèi)容正常，沒有自傷或傷人觀念，沒有妄想幻覺。診斷：結(jié)合臨床資料，患者由于生活事件刺激導(dǎo)致下背部右側(cè)持續(xù)疼痛，病程達(dá) 6 個(gè)月以上，影響正常生活、工作，故對患者的初步診斷是：持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。治療過程：患者住院后，根據(jù)其具體情況，治療以心理治療為主。采用認(rèn)知 - 行為療法，使其改變錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者找到疼痛的心理原因，糾正其不合理的信念，避免疼痛時(shí)陷入惡性循環(huán)，疼痛癥狀有所消退。配合漸進(jìn)式放松訓(xùn)練，通過循序交替收縮或放松自己的骨骼肌群，讓患者體驗(yàn)個(gè)人肌肉的松緊程度，最終達(dá)到緩解個(gè)體緊張和焦慮狀態(tài)的目的。經(jīng)過 2 個(gè)月的治療，患者疼痛感覺基本消失，偶有疼痛也能安心對待，能夠調(diào)整自我認(rèn)知和情緒，不影響社會(huì)功能。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙以持續(xù)的慢性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]。精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-5）中這樣規(guī)定其診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 一個(gè)或多個(gè)部位軀體癥狀，使得患者非常痛苦，或者導(dǎo)致其日常功能顯著的障礙B. 對軀體癥狀過度的想法、感受或行為，或與健康相關(guān)的過度擔(dān)心，至少包括下列之一①與個(gè)體癥狀嚴(yán)重性不相稱的和持續(xù)的想法②有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平的焦慮③投入過多的時(shí)間或精力用于擔(dān)心健康和這些癥狀C. 雖然任何一個(gè)軀體癥狀可能不會(huì)持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)存在的（通常超過 6 月）* 主要表現(xiàn)為疼痛：標(biāo)注癥狀主要為疼痛的個(gè)體對照本病例，我們發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù) 6 個(gè)月的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般軀體疾病來解釋。疼痛導(dǎo)致的結(jié)果是患者十分痛苦并影響到社會(huì)功能。我們不能證明該狀況是患者故意制造或假裝的（有家庭暴力史）?？紤]當(dāng)時(shí)路人的碰撞可能觸發(fā)了患者先前負(fù)性經(jīng)歷的記憶，這些對患者疼痛嚴(yán)重程度起到一定作用。沒有任何疾病的癥狀和體征能更好地解釋這種疼痛。所以診斷持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。鑒別診斷：在醫(yī)學(xué)中，疼痛是最常見的主訴之一。在本病例中患者接受了幾乎所有可能導(dǎo)致疼痛的內(nèi)科或外科疾病檢查，并沒有發(fā)現(xiàn)異常。所以需要與精神疾病進(jìn)行鑒別。鑒別疾病鑒別診斷抑郁或焦慮抑郁或焦慮患者有時(shí)以疼痛為主訴，但是在檢查時(shí)卻以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)疑病癥疑病癥患者可能有疼痛癥狀，但其主要臨床特征是他們認(rèn)為自己患者有嚴(yán)重的軀體疾病做作性精神障礙做作性障礙患者故意制造傷害或疾病，以假裝患者這個(gè)角色詐病詐病者故意假裝疼痛是為了繼發(fā)獲益（如經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或者通過住院逃避警察逮捕）治療：在治療疼痛障礙的患者時(shí)，臨床醫(yī)生必須接受疼痛常常是慢性的，將緩解疼痛作為目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的，逐步改善功能狀況是更為可行的方式。醫(yī)生必須承認(rèn)患者的疼痛確實(shí)存在，但重要的是要告訴患者心理因素所起的重要作用?？挂钟羲幨怯行У乃幬镏委煼椒?。有證據(jù)顯示，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和三環(huán)類抗抑郁藥物有助于治療疼痛障礙[5]。這些藥物治療軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的作用機(jī)制在于減少共病的抑郁或發(fā)揮獨(dú)立的鎮(zhèn)痛作用[6]。鎮(zhèn)痛藥一般沒有幫助，患者在尋求治療之前通常已試過這種方法。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥存在濫用和戒斷的潛在危害，該類藥物應(yīng)避免使用。心理治療主要有認(rèn)知行為治療, 包括個(gè)體心理治療和集體心理治療, 可以幫助患者識(shí)別和取代不適應(yīng)的負(fù)性認(rèn)知，取而代之積極的想法或應(yīng)對策略, 具體方法包括操作條件化、放松訓(xùn)練、生物反饋、注意力轉(zhuǎn)移、想象、重新定義等。其中生物反饋在某些軀體癥狀障礙主要表現(xiàn)為疼痛的患者中有較好的效果，尤其是針對頭痛和肌肉緊張癥狀。參考文獻(xiàn)[1] 江開達(dá)主編. 精神病學(xué) [Ｍ]. 第 1 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2012:181．[2] Grabe HJ,Meyer C,Hapke U,et al,Somatoform pain disorder in thegeneral population[J]. Psychother Psychosom, 2008, 72:88-94.[3] 陳國良, 王梅, 陳繼軍, 等. 慢性疼痛患者心理狀況研究進(jìn)展 [J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(9):658-660.[4] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì), 張道龍（譯）. 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-5）[M]. 北京：北京大學(xué)出版社,2015,301-306.[5] 沈漁邨. 精神病學(xué)（第五版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2009,195-201.[6] Bajwa ZH, Simopoulos TT, Pal J, et al.: Low and therapeutic doses of antidepressants are associated with similar response in the context of multimodal treatment of pain. Pain Physician,2009, 12:893–900.[7] 武紹遠(yuǎn), 陳輝, 鐘靜玫, 林嵐, 陳文利, 丁里. 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙臨床藥物與心理治療的研究 [J]. 中國醫(yī)師雜志,2006,(12):1662-1663.2019年09月26日2160
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彭旭副主任醫(yī)師 北京三康診所 精神心理科 我們時(shí)常聽說一些醫(yī)學(xué)的“奇跡”。比方說有的患者莫名其妙的失明了，到了某某醫(yī)院之后醫(yī)生簡單的幾句問診、吃了點(diǎn)藥，患者就慢慢看得見了；比方說有癱瘓?jiān)诖驳牟∪?，跟醫(yī)生“溝通”過后竟然能站起來了......如果有人問我，醫(yī)生，這些傳說是真的嗎？我會(huì)回答說：這些案例，真的會(huì)發(fā)生。我們一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)生不是神，醫(yī)學(xué)有上限，今天卻認(rèn)同了如此駭人聽聞的案例，實(shí)際上是想借著這些特殊的案例來告訴大家一種特殊的疾病——軀體形式障礙。我常把軀體形式障礙患者稱為“醫(yī)院流浪者”，因?yàn)檫@其實(shí)是一種“心病”，并不是身體真正出了問題，但即便醫(yī)生做出診斷，患者也很難相信自己是心理出了問題。他們中：有的人身體持續(xù)疼痛已經(jīng)好幾年，今天頭痛，明天胃痛，下個(gè)月背痛。有的人性功能出現(xiàn)障礙，卻根本找不到原因，而且久久不能治愈。有的人甚至身體突然失去知覺，或者一瞬間看不見了，聽不見了。他們會(huì)因?yàn)檫@些“莫須有”的疾病或感覺，流浪在醫(yī)院各個(gè)科室反復(fù)的檢查和治療，卻因?yàn)榘Y狀并未緩解或緩解之后又頻繁復(fù)發(fā)，總覺得醫(yī)生沒有找到自己的“病根”。他們每天都在抱著困惑走進(jìn)醫(yī)院大門：我這么疼這么痛苦，為什么醫(yī)生說我沒病？為什么兩個(gè)醫(yī)生給我診斷的病不一樣？上次醫(yī)生明明治好了我，為什么沒多久又復(fù)發(fā)？01你不是真正的疼痛！大腦有時(shí)候是個(gè)“騙子”，很多人都上過他的當(dāng)?！疤弁锤小?，就是大腦常用的行騙工具。調(diào)查顯示全球有五分之一的人生活在慢性疼痛之中。這里面有些疼痛是來源于軀體疾病和外界刺激，這些刺激信號(hào)被神經(jīng)末梢感受到，然后通過神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)到達(dá)大腦，激活痛覺感受器。而有些疼痛則是大腦的“自娛自樂”，在沒有接收到刺激的情況下，也會(huì)“創(chuàng)造”疼痛感。調(diào)查顯示，抑郁癥患者遭遇慢性疼痛的概率比常人高，說明疼痛感與精神狀態(tài)存在一定相關(guān)性。這也是為什么軀體形式障礙中有一類患者身體會(huì)出現(xiàn)持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛感，但完全不能通過生理過程來解釋，也根本無法檢查出任何軀體病變。那他們的疼痛是真實(shí)的嗎？是他們在“裝病”嗎？實(shí)際上，這些疼痛對于軀體來說是假的，但對于患者的感受來說是真的。這類疼痛感的始作俑者，不是外傷、不是炎癥，與情緒、心理、精神呈正相關(guān)。02假作真時(shí)真亦假，軀體化障眼法心理問題會(huì)讓身體出現(xiàn)癥狀嗎？答案是肯定的。情緒和心理問題，可能導(dǎo)致多樣、多變的軀體癥狀，涉及身體的各個(gè)器官，臨床上我們稱之為“軀體化”?；颊叱４嬖诿黠@的抑郁和焦慮，通常在社會(huì)、人際或家庭行為方面也存在障礙。這本質(zhì)上是一種退行性行為，就像嬰幼兒，他們沒有完好的述情能力，所以會(huì)把遇到的恐懼、焦慮表現(xiàn)為軀體癥狀。比較常見的軀體癥狀有：胃腸道癥狀（如：反酸、惡心嘔吐）呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀（咳嗽）泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（性問題、月經(jīng)問題）皮膚癥狀或疼痛癥狀等等但是在檢查下，身體并沒有器質(zhì)性病變，即便用精密的醫(yī)學(xué)手段也找不到任何達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的“病灶”。很多軀體形式障礙的患者拒絕認(rèn)為自己存在心理問題，堅(jiān)信自己只是身體上的問題，這種堅(jiān)持，也會(huì)誤導(dǎo)患者選擇錯(cuò)誤的治療方案。借用紅樓夢里的一句話來形容軀體化障礙——假作真時(shí)真亦假，無為有處有還無。我們回到文章開始介紹的“神醫(yī)傳說”。醫(yī)生真的是治好了患者的重癥軀體疾病嗎？顯然不是。醫(yī)生只不過是通過心理治療的方法，解決了患者心理上的問題，從而讓患者的軀體癥狀“消失”了。03軀體形式障礙的診療軀體形式障礙有多種臨床表現(xiàn)，但一言以蔽之：患者軀體的問題遠(yuǎn)沒有心理問題嚴(yán)重。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的“心病”呢？臨床上患者主要有以下三方面的共性。一、部分患者會(huì)有類似的人格特質(zhì)，常見的有：強(qiáng)迫性人格、易焦慮人格和表演性人格等。強(qiáng)迫性人格特點(diǎn)：追求完美、有計(jì)劃性、過度整潔、過分注意細(xì)節(jié)、行為刻板、觀念固執(zhí)、怕犯錯(cuò)誤等等。易焦慮人格特點(diǎn)：經(jīng)常性的緊張焦慮、對未發(fā)生的事物憂慮不安。表演性人格特點(diǎn)：行為富有戲劇性，情緒變化無常，經(jīng)常積極的引起其他人的注意，這類人格普遍會(huì)有述情障礙，也就是無法感知到自己的情緒和他人的情緒。二、受到過來自外界的應(yīng)激事件刺激與暗示的影響。比如：見到身邊的親友經(jīng)歷重大疾病，或者遇到突發(fā)性的事件?；蛘呤墙?jīng)常接收類似于“喝碳酸飲料會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松”這樣的信息等等，身體就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀感覺。三、患者通常存在一定程度的心理問題，或者情緒沒能得到及時(shí)有效的疏通，這些積壓的負(fù)面能量，可能會(huì)在生理上以不舒服的形式體現(xiàn)。這種行為模式和思維模式可能從幼年期就在逐步形成：就像小孩子們經(jīng)常會(huì)說自己肚子疼，不想去上學(xué)了，這未必是撒謊，很可能是因?yàn)閷W(xué)校生活或同伴關(guān)系的抵觸與恐懼，讓她真的感覺到自己肚子疼。雖然目前臨床尚未完全明確該疾病的發(fā)病機(jī)制，但可以確定的是該疾病的發(fā)生和患者的心理因素存在較強(qiáng)的相關(guān)性。所以在治療的過程中，主要以心理治療來消除患者的焦慮與恐懼，再以適當(dāng)?shù)乃幬镏委熥鳛檩o助。在心理治療中會(huì)經(jīng)常使用催眠療法，認(rèn)知行為療法、系統(tǒng)脫敏療法、森田療法等；藥物治療中會(huì)根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)來精準(zhǔn)使用抗焦慮或抗抑郁藥物。軀體形式障礙患者就診，有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要注意重點(diǎn)一：正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診超過兩年無法確認(rèn)軀體疾病，應(yīng)高度懷疑軀體形式障礙。軀體形式障礙的特殊性在于：患者的主訴通常是軀體上的問題，并且對這些軀體癥狀的感知是真實(shí)存在的，而且癥狀表現(xiàn)多種多樣。任何疾病的發(fā)展都有一個(gè)過程，在未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)之前，醫(yī)生不能也不會(huì)對患者進(jìn)行盲目的確診。所以我們說，軀體癥狀發(fā)生和發(fā)展超過兩年，但排除所有的器質(zhì)性病變，我們就要高度懷疑是否患上了軀體形式障礙。重點(diǎn)二：充分的相信醫(yī)生并積極配合治療。由于病因和表現(xiàn)形式特殊，對于軀體形式障礙的患者來說：充分的相信醫(yī)生，接納自己心理問題的存在，是診療過程中最難也最重要的一步?；颊咄^分敏感，對于醫(yī)生的診斷和治療，對于藥物使用過程中的細(xì)微身體變化都非常在意。這就需要與醫(yī)生進(jìn)行詳盡、真誠的交流，在充分信任醫(yī)生的前提下，把自己治療過程中的疑惑和想法都全盤托出，相信醫(yī)生會(huì)給出一個(gè)可信賴的答案。重點(diǎn)三：平時(shí)心理過分敏感的人，要格外注意心理健康水平。我們強(qiáng)調(diào)身體-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模型多次，是為了讓大家明白身體的不適、心理的痛苦與社會(huì)關(guān)系的不良高度相關(guān)。當(dāng)我們自行無法調(diào)節(jié)自己的身體不適，就會(huì)自然而然的去醫(yī)生看醫(yī)生，但當(dāng)我們無法走出一段心理痛苦或承擔(dān)一段讓人悲傷的關(guān)系時(shí)，卻往往不知道及時(shí)求助。心理和社會(huì)關(guān)系問題給我們帶來的危害，絕不亞于身體受到傷害。當(dāng)身、心、社會(huì)關(guān)系、道德品質(zhì)都達(dá)到健康的狀態(tài)，我們才是一個(gè)完滿的健康的人。本文作者：彭旭北京安忻睡眠門診醫(yī)療主任副主任醫(yī)師、心理治療師2019年09月25日4810
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毛巧玲主任醫(yī)師 渭南市精神衛(wèi)生中心 心身科 心身醫(yī)學(xué)實(shí)踐 焦慮解碼 5天前 軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥?患者因這些癥狀反復(fù)就醫(yī),各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮?即使有時(shí)存在某種軀體障礙,也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)?程度,或其痛苦與優(yōu)勢觀念?經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒?盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件?困難或沖突密切有關(guān),但患者常否認(rèn)心理因素的存在?他們也拒絕探討心理病因的可能,甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時(shí)也同樣如此?無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因,都很困難?患者常有一定程度尋求注意(表演性)的行為,并相信其疾病是軀體性的,需要進(jìn)一步的檢查,若患者不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn),便會(huì)憤憤不平,此時(shí)更易伴有尋求注意的行為?本障礙男女均有,女性更多見,為慢性波動(dòng)性病程? 病因 確切病因尚不明?心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為,該病患者往往拙于探究自己內(nèi)在心理,因此常堅(jiān)持某種軀體性病因?不認(rèn)為該障礙癥狀主要由心理因素造成? 臨床表現(xiàn) 1.軀體化障礙 軀體化障礙主要表現(xiàn)多種多樣?經(jīng)常變化的軀體癥狀,癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情,以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。 最常見的是胃腸道不適(如疼痛?打嗝?反酸?嘔吐?惡心等)?異常的皮膚感覺(如瘙癢?燒灼感?刺痛?麻木感?酸痛等)?皮膚斑點(diǎn),性及月經(jīng)方面的主訴也很常見,常存在明顯的抑郁和焦慮?可有多種癥狀同時(shí)存在?患者為此進(jìn)行過許多檢查,均沒有陽性發(fā)現(xiàn),甚至手術(shù)探察卻一無所獲?常為慢性波動(dòng)性病程,并伴有社會(huì)?人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙,很少能夠完全緩解?女性遠(yuǎn)多于男性,多在成年早期發(fā)病,女性最早的癥狀可能與性方面的困難或婚姻?戀愛問題有關(guān)?有的患者因經(jīng)常接受治療,可致藥物依賴或?yàn)E用(多為鎮(zhèn)靜劑和止痛劑)? 2.未分化軀體形式障礙 如果病程短于2年,臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型,均應(yīng)診斷本型? 3.疑病癥 疑病癥是指患者以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主(疑病觀念)?患者因此反復(fù)就醫(yī),各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮?即使患者有時(shí)存在某種軀體障礙,但不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)?程度,或患者的痛苦與優(yōu)勢觀念,常伴有焦慮或抑郁?對身體畸形(雖然根據(jù)不足)的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥?本障礙男女均有,無明顯家庭特點(diǎn)(與軀體化障礙不同),常為慢性波動(dòng)性病程?具體表現(xiàn)如下: (1)常在軀體疾病或精神刺激誘因作用下發(fā)病,表現(xiàn)對身體健康或疾病過分擔(dān)心,其嚴(yán)重程度與實(shí)際健康狀況很不相稱?患者為自己認(rèn)為罹患的某種疾病感到苦惱,而非對疾病的后果或繼發(fā)性社會(huì)效應(yīng)感到苦惱? (2)常有敏感多疑?對健康過分關(guān)切并要求較高的個(gè)性特征,對日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象和異常感覺(如心跳?腹脹等)作出疑病性解釋? (3)患者的疑病觀念很牢固,缺乏充分根據(jù),但不是妄想,因?yàn)榛颊咧雷约旱募膊∽C據(jù)不充分,才迫切要求檢查和治療? (4)患者的上述表現(xiàn)不盡相同?如疑病性軀體不適明顯,伴有焦慮或抑郁者稱為感覺性疑病癥?疑病觀念明顯,但軀體不適,心境變化不明顯的為稱觀念性疑病癥?身體變形疑病癥主要見于青少年,患者堅(jiān)信自己身體外表,如鼻子?嘴唇等部位?存在嚴(yán)重缺陷,要求施行矯形手術(shù),但實(shí)際情況遠(yuǎn)非如此?如果這類觀念不為解釋所動(dòng)搖,帶有明顯情緒色彩,就患者文化背景而言并不荒謬,可以認(rèn)為是一種病理性超價(jià)觀念?患者對有關(guān)疾病的各種讀物十分注意,閱讀后往往對號(hào)入座,加強(qiáng)疑病觀念? (5)雖經(jīng)反復(fù)就醫(yī)或醫(yī)學(xué)檢查,但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮? (6)起病大多緩慢,病程持續(xù),癥狀時(shí)輕時(shí)重,常導(dǎo)致社會(huì)功能缺損?較好的預(yù)后往往與下列因素有關(guān):急性起病;與某一軀體疾病相伴出現(xiàn);病程在3年以內(nèi),無嚴(yán)重人格缺陷者;不存在繼發(fā)性獲益等? 4.軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂 該紊亂主要表現(xiàn)為受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管?胃腸道?呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征?患者在自主神經(jīng)興奮癥狀(如心悸?出汗?臉紅?震顫)基礎(chǔ)上,又發(fā)生了非特異的,但更有個(gè)體特征和主觀性的癥狀,如部位不定的疼痛?燒灼感?沉重感?緊束感?腫脹感,經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙?因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累,非特異性的癥狀附加了主觀的主訴,以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)?具體臨床特點(diǎn)如下: (1)癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能障礙所致? (2)最常見最突出的是累及心血管等系統(tǒng)(“心臟神經(jīng)癥”)?呼吸系統(tǒng)(心因性過度換氣和咳嗽)和胃腸系統(tǒng)(“胃神經(jīng)癥”和“神經(jīng)性腹瀉”)? (3)癥狀通常為兩種類型:第一種類型的特點(diǎn)是,以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ),如心悸?出汗?臉紅?震顫;第二種類型的特點(diǎn)是,更具個(gè)體特異性和主觀性,而癥狀本身是非特異的,如部位不定的疼痛?燒灼感?沉重感?緊束感?腫脹感等? (4)患者把癥狀歸于特定的器官或系統(tǒng)(與自主神經(jīng)癥狀相同的系統(tǒng))?但任何一種類型癥狀,都無法找到有關(guān)器官和系統(tǒng)存在器質(zhì)性病變的證據(jù)? (5)本病的特征臨床相在于以下三方面的結(jié)合:明確的自主神經(jīng)受累?非特異性的主觀主訴,以及患者堅(jiān)持將之歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)? (6)許多患者存在的心理應(yīng)激或困難和問題? (7)有時(shí)可有生理功能的輕度紊亂,如呃逆?胃腸脹氣?過度換氣,但這些本身并不影響相應(yīng)器官或系統(tǒng)的基本生理功能? 5.持續(xù)性軀體形式疼痛障礙 該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)?嚴(yán)重的疼痛?情緒沖突或心理社會(huì)問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生,經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變?病程遷延,常持續(xù)6個(gè)月以上,并使社會(huì)功能受損? 診斷 軀體化障礙主要特征為多種多樣?反復(fù)出現(xiàn)?時(shí)常變化的軀體癥狀?這些癥狀經(jīng)仔細(xì)探索很可能是由應(yīng)激引起的不快心情轉(zhuǎn)化而來?在到精神科就診之前,癥狀往往已存在數(shù)年?大多數(shù)患者已有過與基層和專門醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)長期接觸的復(fù)雜經(jīng)歷,其間曾進(jìn)行過許多沒有陽性發(fā)現(xiàn)的檢查或一無所獲的手術(shù)?診斷應(yīng)注意:存在各式各樣,變化多端的軀體癥狀至少2年,且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋,不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證?癥狀及其所致行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害? 治療 1.基本原則 軀體形式障礙患者的治療比較困難,應(yīng)采取綜合性治療? (1)心理治療 患者常常拒絕接受癥狀的根本其實(shí)在于心理的可能性,因此,以提高內(nèi)省力為目的心理治療可以幫助患者探究并解決引起癥狀的內(nèi)心沖突?一旦內(nèi)心沖突解決,癥狀常常自動(dòng)消失?當(dāng)然,有的患者對這種治療有阻抗? (2)對癥治療 對伴有明顯焦慮?抑郁病癥狀者,應(yīng)予適當(dāng)?shù)目菇箲]劑?抗抑郁劑治療;針對某些軀體癥狀,可予相應(yīng)的內(nèi)科藥物治療? (3)其他生物反饋及其他全身放松治療技巧,均可幫助患者全身放松,控制焦慮?疼痛等? 2.軀體形式障礙的治療 (1)心理治療 ①支持性心理治療給予患者解釋?指導(dǎo)?疏通,令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識(shí),對于緩解情緒癥狀?增強(qiáng)治療信心有效?②心理動(dòng)力學(xué)心理治療幫助患者探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突,對于癥狀的徹底緩解有效?③認(rèn)知治療對于疑病觀念明顯且有疑病性格的患者,予以認(rèn)識(shí)矯正治療,有遠(yuǎn)期療效?④森田療法使患者了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重,采取接納和忍受癥狀的態(tài)度,繼續(xù)工作?學(xué)習(xí)和順其自然地生活,對于緩解疾病癥狀?提高生活質(zhì)量有效? (2)藥物治療 患者對健康要求高,對軀體反應(yīng)敏感,宜選用不良反應(yīng)小的藥物,且以小劑量治療為宜?焦慮?抑郁癥狀明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥,往往用一種抗焦慮藥(阿普唑侖?勞拉西泮?氯硝西泮等)小劑量治療有效?另外,針對軀體癥狀表現(xiàn)可予對癥處理,如適量服用普萘洛爾?甲氧氯普胺,應(yīng)短程給藥?2019年09月14日1955
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貢京京副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)心理科 是非審之于心，毀譽(yù)聽之于人，得失安之于數(shù)。---清 曠敏本有一類患者長期遭受各種病痛的折磨（如頭痛、頭暈、腹痛、胸痛、胸悶氣短、疲乏無力等），反復(fù)求診于各個(gè)科室（神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、消化科、腫瘤科等），反復(fù)進(jìn)行各種檢查（心電圖、腦CT/MRI、胃鏡、各種血液檢驗(yàn)等），遺憾的是檢查結(jié)果多數(shù)正常，或者雖然有輕微異常的發(fā)現(xiàn)，但這些異常結(jié)果或者與患者的癥狀無關(guān)，或者與患者所遭受痛苦不適顯著不成比例。尋求減輕痛苦的同時(shí)，患者還希望找到痛苦的原因，因此，盡管檢查結(jié)果提示患者身無大礙，然而無法解釋患者病痛的事實(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者更加焦慮緊張，擔(dān)心自己正身患更為隱秘、嚴(yán)重、難以治愈的疾病而惶惶不可終日。這就是軀體癥狀性障礙，過去也被稱為“軀體形式障礙”或“軀體化障礙”。對患者和醫(yī)生而言，這些痛苦的癥狀都是真真切切的，而非故意偽裝（否則就是另外一個(gè)疾病，稱為做作性障礙），然而同時(shí)患者常伴有焦慮、抑郁、人格障礙，另外，對自身認(rèn)識(shí)的不足是這類患者的一個(gè)共性。找到一位既能夠關(guān)注你的癥狀，同時(shí)又能關(guān)注你的情緒的而讓你信賴的醫(yī)生是解決問題的關(guān)鍵，不停地更換醫(yī)生對患者和醫(yī)療資源都是一種巨大的損耗，且有可能能癥狀更加惡化。對部分患者，本病可自行緩解和控制；對部分患者，需要做好持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，短時(shí)間內(nèi)難以有效緩解癥狀，有時(shí)長期治療也不容易，但治療的最終目標(biāo)應(yīng)該是提高患者的自知力，讓他們有能力更好地管理自己的工作和生活，更好的管理自己的情緒，更好的享受生活中的樂趣。藥物治療多用來控制患者伴有的焦慮、抑郁、人格障礙（如邊緣型、癔癥性）問題，也可能對軀體不適（尤其是疼痛）有所緩解，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、三環(huán)類（TCA）均有一定效果，度洛西汀對疼痛作用更好，另外，加巴噴丁也被認(rèn)為有一定效果。規(guī)律作息、適量鍛煉對癥狀的緩解也有幫助。認(rèn)知行為治療、家庭婚姻治療、結(jié)合其它治療（正念、冥想、催眠等）均是針對病因進(jìn)行的，目的是幫助患者認(rèn)識(shí)他們的軀體癥狀和心理（信念、態(tài)度、防御機(jī)制等）之間的相應(yīng)影響與作用，幫助他們找到更好的生活方式，更適應(yīng)環(huán)境的信念和行為方式，提高生活幸福感，重塑新人生。參考文獻(xiàn)：精神障礙治療學(xué) 第4版 Glen O. Gabbard 主編. 人民衛(wèi)生出版社 2010年理解DSM-5精神障礙 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) 著. 北京大學(xué)出版社 2016年2019年07月30日3248
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董介正副主任醫(yī)師 杭州市第七人民醫(yī)院 精神六科（抑郁障礙） 有位姓徐的大媽得了十幾年的毛病，就是自己感覺到胸腔里面發(fā)熱，下肢發(fā)冷，痛苦異常，曾經(jīng)就診過很多綜合性醫(yī)院，作了很多的檢查，包括心電圖、心臟超聲，胸部CT等，也查過血液指標(biāo)，都沒有發(fā)現(xiàn)太大問題，吃過許多西藥，沒有明顯效果。也看過很多中醫(yī)，吃過很多中藥，效果也不佳，經(jīng)常自己上山去采集一些“涼藥”，自己煎服，效果也不明顯。徐大媽經(jīng)常因此擔(dān)心不已，經(jīng)常茶飯不思，夜不能眠，有消極厭世想法。綜合醫(yī)院推薦看精神科，患者家人帶患者到抑郁癥門診就診?；颊呙銖?qiáng)答應(yīng)來看，很不配合，不承認(rèn)自己有精神方面的疾病。經(jīng)過綜合測評，醫(yī)生診斷為：1.軀體形式障礙 2.混合型焦慮抑郁障礙?；颊咭栽囋嚳吹膽B(tài)度，吃了兩周的藥。復(fù)診時(shí)患者訴已經(jīng)好多了，睡眠好了，煩躁情緒也緩解了不少，發(fā)熱的感覺也好了不少。后面繼續(xù)治療，半年后癥狀基本消失，一直維持治療，也成了我的忠粉，非我不看。杭州市第七人民醫(yī)院精神科董介正徐大媽這種情況為什么儀器檢查、抽血化驗(yàn)查不出問題？吃了那么多中西藥都無效呢？為什么唯獨(dú)精神科治療有效呢？什么是軀體形勢障礙，請了解一下。科學(xué)定義軀體形式障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體不適癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些不適癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性，也就是查不出病，或者查出的疾病不嚴(yán)重，不足以解釋患者的痛苦，醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時(shí)患者確實(shí)存在某種軀體疾病，但不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突和個(gè)性傾向所致，但對病人來說，即使癥狀與應(yīng)激性生活事件或心理沖突密切相關(guān)，他們也拒絕探討心理病因的可能?；颊叱０橛薪箲]或抑郁情緒或睡眠問題。這類病人最初多就診于內(nèi)、外各科，精神科醫(yī)生所遇到的往往是具體多年的就診經(jīng)歷、大量臨床檢查資料、用過多種藥物甚至外科手術(shù)效果不佳的病例。由于目前同科醫(yī)生對此類病人，識(shí)別率較低，故常常造成對此類疾病診斷和治療的延誤，并由此造成巨大的醫(yī)藥費(fèi)資源浪費(fèi)。因此，提高當(dāng)代各科醫(yī)生對軀體形式障礙的識(shí)別能力無疑具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。軀體形式障礙包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的自主功能紊亂，軀體形式的疼痛障礙等多種形式。本病女性多見，起病年齡多在30歲以前。由于各國診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，缺乏可比較的流行病學(xué)資料。有關(guān)軀體形式障礙的預(yù)后，少有系統(tǒng)的觀察報(bào)告。一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者預(yù)后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上者，預(yù)后較差。癥狀體征（一）軀體化障礙軀體化障礙又稱Briquet綜合征。臨床表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變成的軀體不適癥為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何部分和器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者反復(fù)久已和明顯的社會(huì)功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。患者的癥狀可以跨系統(tǒng)出現(xiàn)，如有位患者感到有股熱氣從小腹部上沖，到腹部、胸部直接到喉嚨，檢查也沒問題。多在30歲以前起病，女性多見，病程至少2年以上。常見癥狀可歸納為以下幾類：1、疼痛為常見癥狀。部分涉及廣泛，可以是頭、頸、胸、腹、四肢等，部位不固定，疼痛性質(zhì)一般不很強(qiáng)烈，與情緒狀況有關(guān)，情緒好時(shí)可能不痛或減輕?？砂l(fā)生于月經(jīng)期、性交和排尿時(shí)。2、胃腸道癥狀為常見癥狀?？杀憩F(xiàn)噯氣、返酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、復(fù)瀉等多種癥狀。有的病人可對某些事物感到特別不適。3、泌尿生殖系統(tǒng)常見的有尿頻、排尿困難；生殖器或其周圍不適感；性冷淡、勃起或射精障礙；月經(jīng)紊亂、經(jīng)血過多；陰道分泌物異常等。4、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)如氣短、胸悶、心慌、心悸、胸部脹痛，喘不上氣等。5、假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見的有共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失明、失聰、皮膚感覺缺失、抽搐等。（二）未分化軀體形式障礙未分化軀體形式常訴述一種或多種軀體癥狀，癥狀具有多變性，其臨床表現(xiàn)類似軀體化障礙，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富。病程在半年以上，但不足2年。（三）疑病癥又稱疑病障礙，主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有關(guān)某種嚴(yán)重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。有的病人確實(shí)某些軀體疾病，但不能切解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念。多數(shù)患者伴焦慮與抑郁情緒。對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念（又稱軀體變形障礙）也屬于本癥。不同患者的癥狀表現(xiàn)不盡一致，有的主要表現(xiàn)為疑病性不適感，常半有明顯焦慮抑郁情緒；有的疑病觀念突出，而軀體不適或心境變化不顯著。有的懷疑的疾病較模糊或較廣泛，有的則較單一或具體。不管何種情況，患者的疑病觀念從未達(dá)到荒謬、妄想的程度?；颊叽蠖嘀阑疾〉淖C據(jù)不充分，因而希望通過反復(fù)的檢查以明確診斷，并要求治療。（四）軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，患者常感到痛苦，社會(huì)功能受損。情緒沖突或心理社會(huì)問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化。病程常遷延，持續(xù)6個(gè)月以上。常見的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛苦、腰背痛和慢性的盆腔痛，疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官，性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。發(fā)病高峰年齡為30歲-50歲，女性多見。患者常以疼痛為主訴說無反復(fù)就醫(yī)，服用多種藥物，有的甚至導(dǎo)致鎮(zhèn)靜止痛藥物依賴，并伴有焦慮、抑郁和失眠。疾病病因1、遺傳由有一些研究認(rèn)為軀體形式障礙與遺傳易患素質(zhì)有關(guān)。但就目前的資料，尚不能做出遺傳因素對此類疾病影響力度的結(jié)論。2、個(gè)性特征不少研究表現(xiàn)，這類患者多具有敏感多疑、固執(zhí)、對健康過渡關(guān)心的神經(jīng)質(zhì)個(gè)性特征。他們更多地把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件上，導(dǎo)致感覺閾值降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產(chǎn)生各種軀體不適和疼痛。3、神經(jīng)生理有人認(rèn)為，軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀況結(jié)構(gòu)濾過功能障礙。個(gè)體一般不能感受人體內(nèi)臟器官的正常活動(dòng)，因?yàn)樗鼈冊诰W(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或邊緣系統(tǒng)等整合機(jī)構(gòu)中被濾掉了。以保證個(gè)體將注意力指向外界，而不為體內(nèi)各種生理活動(dòng)所紛擾。一旦濾過功能失調(diào)，患者的內(nèi)激感增強(qiáng)，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會(huì)為軀體癥狀。4、心理社會(huì)因素軀體形式障礙父母對疾病的態(tài)度、早前與慢性疾病患者生產(chǎn)在一起是發(fā)生軀體化障礙的易患因素。軀體化障礙和疑病癥成人患者的癥狀常常是他們兒童期所看到的慢性疾病家屬的癥狀模式。兒童早期的疾病、同年期受到父母過度的照顧和保護(hù)或缺乏照顧都有助于成年后軀體化障礙的形成。精神分析的觀點(diǎn)認(rèn)為，軀體癥狀是個(gè)體對自身內(nèi)部或外部環(huán)境害怕的替代，是一種變相的情緒發(fā)泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，強(qiáng)調(diào)社會(huì)得病人角色的特權(quán)、補(bǔ)償?shù)葟?qiáng)化效應(yīng)，即通過患病，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任并取得關(guān)心和照顧，又稱繼發(fā)獲益。認(rèn)知作用：由于病人具有敏感、多疑，過于關(guān)注自身的人格特點(diǎn)，很多病人會(huì)產(chǎn)生這樣一種觀點(diǎn)：認(rèn)為自己患有某種尚未診斷出來的疾病。接著是焦慮的增加和頻繁地看醫(yī)生，這種增加的焦慮導(dǎo)致患者對軀體狀況的感知選擇性增強(qiáng)，患者能感受到他們心跳、胃腸蠕動(dòng)。這可能導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，即選擇性感知增強(qiáng)導(dǎo)致患者反復(fù)求醫(yī)、自我監(jiān)測血壓、脈搏、大小便等，一有異常又引發(fā)更多的焦慮，而焦慮又可能導(dǎo)致更多的軀體不適。診斷檢查（一）診斷凡病人以一種或多種軀體不適癥狀為主要表現(xiàn)，而醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)信相應(yīng)的器質(zhì)性病變的證據(jù)；或雖然有軀體疾病的存在，但與其癥狀的嚴(yán)重程度或持續(xù)的時(shí)間很不相稱者，就要考慮到軀體形式障礙的可能。診斷主要根據(jù)臨床特征，另外，還要考慮病前個(gè)性特征。不同的臨床類型雖然各有其相應(yīng)的突出癥狀，但在做出各不同亞型診斷時(shí)，均需要符合以下軀體形式障礙的總的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）以軀體癥狀為主，至少有下列一項(xiàng)：①對軀體癥狀過分關(guān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱），但不是妄想；②對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想。（3）反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損3、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月（軀體形式障礙要求至少2年、未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。）4、排除標(biāo)準(zhǔn)排除其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。（二）鑒別診斷1、軀體疾病軀體形式障礙有些軀體疾病在早期可能難以找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，各類軀體形式障礙的診斷要求病程至少要3個(gè)月以上，有的甚至要求2年以上，以便自然排除各類軀體疾病所引起的軀體不適。臨床上，對年齡超過40歲而首次表現(xiàn)軀體不適為主要癥狀者，一定要謹(jǐn)慎，不要根據(jù)病人有心理誘因、初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征、有一定的暗示性等就輕易做軀體形式障礙的診斷，而要仔細(xì)觀察，以免誤診、誤治。2、抑郁癥抑郁癥常伴有軀體不適癥狀，而軀體形式障礙也常伴有抑郁情緒。鑒別時(shí)一方要考慮癥狀發(fā)生的先后；另一方面，要分析癥狀的特性。如為重性抑郁，尚有一些生物學(xué)方面的癥狀，如早醒、晨重夜輕的節(jié)律改變，體重減輕及精神運(yùn)動(dòng)遲滯、自罪自責(zé)，自殺言行等癥狀，求治心情也不如軀體形式障礙者強(qiáng)烈而藥物治療效果較好等可資鑒別。3、精神分裂癥早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見的幻覺和妄想，患者并不積極求治，可資鑒別。4、其他神經(jīng)癥各種神經(jīng)癥均可出現(xiàn)軀體不適或疑病癥狀，但這些癥狀均系繼發(fā)性的，也不是主要的臨床相。治療方案（一）治療時(shí)應(yīng)注意的問題1、重視醫(yī)患關(guān)系治療開始時(shí)要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要以耐心、同情、接納的態(tài)度對待病人的痛苦和訴述，理解他的確是有病，而不都是“想象的問題”或“裝病”。因?yàn)?，多?shù)病人有過漫長的求醫(yī)經(jīng)歷，其癥狀和痛苦可能層被其他醫(yī)生否定過。事實(shí)上，確有不少病人是帶著被其他醫(yī)生否定后的憤怒心情前來再次就診，甚至責(zé)罵其他醫(yī)生查不出自己的病及責(zé)怪家屬不理解。2、重視早期的醫(yī)學(xué)評估對于這類病人的處理，早期階段應(yīng)做徹底的醫(yī)學(xué)評估和適當(dāng)?shù)臋z查，醫(yī)生應(yīng)對檢查的結(jié)果給予清楚的報(bào)告并給予口頭的補(bǔ)充說明。如果輕率地要求病人去看精神科醫(yī)生，只可能引起病人的反感。治療可以從藥物開始，但要重視心理和社會(huì)方面的評估。3、盡早引入心理社會(huì)因素致病的話題一旦確診為軀體形式障礙，醫(yī)生應(yīng)盡可能早地選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)向病人提出心理社會(huì)因素與軀體疾病關(guān)系問題的討論。要鼓勵(lì)病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會(huì)方面的疾病。4、給予適當(dāng)?shù)慕忉?、保證根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果給予解釋和保證本身就具有一定的治療作用。但保證應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予，不能在各項(xiàng)檢查之前和病人未能適當(dāng)訴述他們的苦惱之前就輕易做出。5、適當(dāng)控制病人的要求和處理措施醫(yī)生要避免承諾安排過多的檢查，以免強(qiáng)化病人的疾病行為。醫(yī)生可以定期約見病人，提供必要的檢查但不能太頻繁，這樣一分析可以避免誤診，另一方面可減輕病人的焦慮。要對病人的家庭成員進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的教育，因?yàn)榧彝コ蓡T也可能強(qiáng)化病人的疾病行為。（二）心理治療心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀念，接觸或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對正確的評估。目前常用的心理治療有精神分析、行為治療與認(rèn)知治療有關(guān)章節(jié)及有關(guān)專著。（三）藥物治療可用苯二氮桌類、三環(huán)抗類抑郁劑、SSRIs以及對癥處理的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等，部分患者使用非典型抗精神藥物有助于緩解不合理的擔(dān)心和顧慮。用藥時(shí)應(yīng)注意從小劑量開始，應(yīng)向病人說明可能的副作用及起效的時(shí)間以增加病人對治療的依從性。心理治療（1）支持性心理治療：給予病人解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識(shí)，對于緩解情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。（2）心理動(dòng)力學(xué)心理治療：幫助病人探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。（3）認(rèn)知治療：對于疑病觀念明顯且有疑病性格的病人，予以認(rèn)識(shí)矯正治療，有遠(yuǎn)期療效。2019年06月11日6471
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