有很多人會問我，“李醫(yī)生手術后恢復好嗎？會到什么程度？”我現(xiàn)在就開始逐一進行回復。先了解一下，膝關節(jié)內側單髁置換術（UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA）是一種針對膝關節(jié)內側間室病變（如骨關節(jié)炎或創(chuàng)傷性關節(jié)炎）的微創(chuàng)手術，僅置換受損的關節(jié)部分，保留健康組織和交叉韌帶。其術后恢復通常比全膝關節(jié)置換術更快，但具體恢復情況因人而異。根據(jù)文獻和我的具體病例，總結出來。先介紹圍手術期的基本情況。1.術后早期（0-2周）（1）疼痛管理：疼痛是大家最擔心的，一般術后2-3天疼痛較明顯，需按醫(yī)囑使用止痛藥或冰敷緩解。目前術中局部用藥和術后無痛管理；麻醉師會在術前使用B超引導下，給予神經阻滯幾乎可以達到遺忘手術的程度。我們骨科已經是無痛管理的病房。不用擔心。（2）活動能力：a)下地是所有手術病人最關心的事情，什么時候可以下地？術后第1天就可在助行器或拐杖輔助下行走，逐漸增加負重。b)預防血栓麻醉蘇醒，進行踝泵運動和直腿抬高練習（增強股四頭?。?，每小時20-30次。c)腫脹控制手術后48小時臥床時，抬高患肢、冰敷可減輕腫脹。2.術后中期（2-6周）（1）康復訓練骨科的疾病康復非常重要，整體上說是3分醫(yī)療7分康復。目前我們有住科的運動康復醫(yī)師，還有專門的術后康復中心。入院后術前就開始康復，術后在物理治療師指導下進行關節(jié)活動度訓練（如被動屈膝）、力量訓練（靜蹲、抗阻練習）。（2）日常活動多數(shù)患者可脫離拐杖，恢復基本生活自理（如上下樓梯、短距離行走）。（3）避免動作手術后是不是萬事大吉？不是的，為了遠期療效，更好的生活質量。在這個階段最好深蹲、跪地、劇烈扭轉膝關節(jié)等動作需謹慎。3.術后長期（6周-6個月）（1）功能恢復逐步恢復低強度運動（游泳、騎自行車），3個月后可嘗試慢跑。（2）完全恢復約3-6個月達到穩(wěn)定狀態(tài)，疼痛顯著減輕，關節(jié)功能接近正常。小結膝關節(jié)內側單髁置換術的恢復總體較好，多數(shù)患者在3個月內恢復日?；顒樱?個月左右達到最佳狀態(tài)。成功恢復的關鍵在于：1.規(guī)范化的康復鍛煉；2.避免早期過度負重；3.與醫(yī)生保持溝通，及時調整康復計劃。若術后出現(xiàn)異常疼痛、發(fā)熱或關節(jié)活動受限，需立即就醫(yī)排查并發(fā)癥。

假體周圍關節(jié)感染（PJI）是一種獨特的臨床疾病，與累及自體骨骼或關節(jié)的感染明顯不同。PJI的特征：微生物（主要是細菌，但偶爾是真菌）與宿主免疫反應之間的復雜相互作用。啟動PJI只需要最小的微生物負荷;病原體可以粘附在關節(jié)置換術組件的表面并形成生物膜。生物膜對多種抗菌劑表現(xiàn)出明顯的抵抗力，并且善于避免先天免疫防御。PJI中的致病微生物通常起源于皮膚微生物組，并可能在植入手術的圍手術期階段引入。這些病原體可以在術后通過血行播散或從鄰近感染組織直接接種植入物。假體是一種異物，它的存在本身就是感染的危險因素。在假體關節(jié)中產生感染所需的微生物負荷遠低于天然關節(jié)。PJI風險的手術相關因素：1、包括手術時間延長超過90分鐘。2、手術本身的復雜性增加。3、手術并發(fā)癥，接受過初次關節(jié)置換術并在術后出現(xiàn)血腫、血清腫或傷口裂開的患者發(fā)生PJI的風險也會增加。4、受污染的手術室表面（醫(yī)院病原體可以在無生命的表面上持續(xù)存在很長時間。腸球菌、化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌在干燥表面上可存活七個月，這三種菌都對傳統(tǒng)的表面清潔具有很強的抵抗力）

單髁置換UKA的適應癥從初級階段的UKA到現(xiàn)在，UKA的適應癥一直在擴大，禁忌癥越來越少。以前認為年齡、肥胖、髕股關節(jié)損傷等都屬于UKA的禁忌癥。隨著科學技術的發(fā)展，UKA材料和設計不斷改進，目前公認的UKA最佳適應癥包括：1、前內側骨關節(jié)炎（AMOA），股骨內側髁或脛骨內側平臺骨壞死2、前交叉韌帶ACL完好、內側副韌帶MCL功能完好3、外側軟骨正常或輕微退4、內翻畸形<15°，屈膝畸形<15°，膝關節(jié)可主動屈曲≥90°UKA的禁忌癥目前對于UKA的禁忌癥，多數(shù)并沒有科學試驗數(shù)據(jù)的直接依據(jù)，而只是絕大多數(shù)專家學者根據(jù)臨床經驗做出的符合一般規(guī)律的推斷。主要包括：1、ACL、MCL缺失或嚴重損傷2、關節(jié)內畸形不能被手動矯正3、屈膝畸形>15°，麻醉下膝關節(jié)被動屈曲<100°4、外側間室軟骨缺損5、炎癥性關節(jié)炎（類風濕性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎、色絨炎等）

治療前61歲女性，膝前痛3年，加重伴上下樓、下蹲困難半年。既往體健，農村勞作史。術前MRI可見典型髕股關節(jié)炎表現(xiàn)。治療中考慮患者髕股關節(jié)軟骨磨損嚴重，髕股關節(jié)發(fā)育可，髕骨穩(wěn)定性可，決定對患者實施微創(chuàng)髕股關節(jié)置換術，用髕股表面假體修補磨損嚴重的股骨滑車和髕骨軟骨面。術后片顯示假體位置良好。治療后治療后2天患者膝關節(jié)屈伸功能恢復良好，術后即刻下地負重鍛煉。自述術前膝前痛基本消失。小結：髕骨關節(jié)炎引起的膝前痛常見，一直以來卻沒有有效的“根治”辦法。微創(chuàng)髕股關節(jié)置換術是近年來該病治療上的重要進展，微創(chuàng)、快速康復、效果良好。

可能很多人對這個問題不屑一顧：肯定是進口的好嘛！這個說法猛一聽沒毛病。確實，近代以來我國經濟、科技、軍事......發(fā)展遠遠落后歐美太多，已經給很多人造成了習慣性思維。不過嘛，環(huán)望寰球，中國已經不是1840年的中國，我們用幾十年的時間完成了其他國家200~300年才能完成的現(xiàn)代化進程，他們已經沒有實力跟我們這樣講話了。一聊國與國的比拼就容易讓人激動，接著聊聊今天的正事兒。髖關節(jié)置換以后一般是這樣的：人工髖關節(jié)，分成兩大部分：固定組件和摩擦界面固定組件：髖臼杯①、股骨柄④，有時還會在臼杯上安裝釘子以輔助固定；磨損界面：髖臼內襯②、股骨頭③，根據(jù)不同的配置，內襯可以是陶瓷材質，也可以是聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，股骨頭可以是金屬頭或陶瓷頭。所以，評價假體質量可以從這兩方面入手01陶瓷界面很多人特別在乎關節(jié)是不是陶瓷股骨頭，事實上，這個問題最不是問題。市場上絕大多數(shù)陶瓷關節(jié)是德國CeramTec公司2003年推出的BIOLOX?delta氧化鋁基復合陶瓷（粉陶），BIOLOX?forte黃陶基本已退出市場。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷頭則占據(jù)一定的市場份額。日本京瓷的藍陶則更是鮮有耳聞相應的，髖臼內襯一般為聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，或者陶瓷內襯。美國“軟陶”關節(jié)需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的關節(jié)最好，比如對于農村老年女性，生活中需要下蹲如廁、從事農活，半陶瓷關節(jié)不僅耐磨損，而且更降低了脫位的風險。再者，選擇關節(jié)還要看具體病人，某些發(fā)育異常、身材矮小的病人并沒有充足型號的關節(jié)可供選擇。目前，全世界絕大多數(shù)人工關節(jié)廠家選用的陶瓷均來自德國CeramTec公司，所以，無論美國關節(jié)還是中國關節(jié)，第四代粉陶都是一樣一樣的。02固定組件如同蓋房子，再好的室內設計、再漂亮的玻璃幕墻，如果沒有扎實穩(wěn)固的地基作支撐，一切都會成為海市蜃樓。行外人往往只關注股骨頭和內襯能磨損多少年，卻忽略了磨損其實是建立在髖臼、股骨柄能否與骨床牢固結合、融為一體的基礎上——假體表面處理技術至關重要。某進口品牌髖臼假體的做工：某國產品牌髖臼假體的做工：該品牌除了與進口產品同樣水平的表面處理技術外，還精心設計了釘孔封堵帽，這些細節(jié)很暖心。某進口品牌股骨假體的做工：某國產品牌股骨假體的做工：能看出進口與國產的區(qū)別嗎？國產的是不是更秀氣些？想想看，國人與歐美人體型是不是有差別？需要強調一點，國產假體制造工藝上不是在模仿，而是一直按照國際標準進行......03面子很重要，里子更要看假體材質、表面處理技術是評價質量的重要方面，關節(jié)的設計是否能滿足病人需求則是醫(yī)生更加關注的問題。大千世界，每個人除了長相不同之外，身高更是參差不齊，相應的髖關節(jié)各解剖參數(shù)也不盡相同。這就決定了一個品牌的關節(jié)假體不可能適用于所有病人。關節(jié)設計的主要參數(shù)醫(yī)生的重要性就體現(xiàn)出來了：為病人選擇最合適的關節(jié)。否則，就會出現(xiàn)片子很美、病人很不爽的尷尬結果。如下面的案例1：病人之前選用國產某小眾品牌關節(jié)做了左側置換，術后下肢變長，又因長時間臥床導致廢用性骨質疏松，髖臼安裝過高致旋轉中心上移出現(xiàn)行走乏力、不協(xié)調，假體近端過寬、應力大導致大腿痛；我們采用了另一品牌的關節(jié)，根據(jù)對側情況適當調整了肢體長度、旋轉中心，使得雙下肢能夠在行走時協(xié)調一致，且選擇了合適的假體，避免了股骨近端應力集中，術后第2天下地行走，避免了廢用性骨質疏松；病人明顯體驗不一樣的手術效果。再如案例2：病人施行的是進口全陶瓷髖關節(jié)置換術，術后訴術側延長2cm，行走特別不舒服，進行康復治療較長時間亦無明顯改善；盡管從影像看雙下肢等長——卻改變了髖關節(jié)解剖（旋轉中心上移、略內翻）。所以，很多情況不是錢的問題，不是進口的越貴越好，合適的才是最好。正如農村人買車，既要往城里跑，也要下莊稼地，那么，皮卡就是最好的選擇。04結論進口關節(jié)依據(jù)歐美人種解剖數(shù)據(jù)，假體材質質量整體較高；國產高端關節(jié)和進口關節(jié)陶瓷部件質量零差別，但產品設計來自國人解剖數(shù)據(jù)，更適合多數(shù)人；國產低端關節(jié)一直在模仿，總有一天會超越；在質量無顯著差異的情況下，選擇一款不太匹配的進口關節(jié)顯然不是特別理智的事兒。

??髖關節(jié)置換術中時間大約1小時，膝關節(jié)置換術中時間大約1小時多一點。??手術全麻，術中一般都不需要插尿管，術前血紅蛋白在120g/L及以上的患者，一般都不需要輸血。??對于95%以上的病人，都是今天做手術，第二天就可以在助行器輔助下完全負重下地行走，建議助行器用4周。??目前國家對髖膝關節(jié)置換的假體進行了帶量采購(集采)，髖膝關節(jié)總費用均是3萬5左右(老年患者，合并癥多的患者，圍術期長了大血栓的患者，復雜病例等，住院總費用可能增加)，患者入院時墊付2萬，入院后第二天到一樓醫(yī)保辦刷社?？?，出院辦理結算時多退少補。??與髖關節(jié)置換相比，膝關節(jié)置換術后的鍛煉更加辛苦，病人及家屬要提前有思想建設。

傷口完全愈合后是可以泡溫泉的。注意事項有以下幾方面：1.傷口狀況：首先，確保手術傷口已經完全愈合，并且沒有任何感染的癥狀。如果傷口存在疼痛、腫脹或感染等情況，建議避免泡溫泉，因為這可能會加重癥狀，影響恢復。2.預防跌倒：場地濕滑，可能有摔傷的風險。3.時間控制：泡溫泉的時間不宜過長。雖然溫泉水的溫度可以促進血液循環(huán)，緩解肌肉疲勞和僵硬，但過長時間的浸泡可能導致手術部位的腫脹和疼痛。4.溫度調節(jié)：溫泉水的溫度也是一個需要注意的因素。確保水溫適中，不宜過高，以防止對手術部位造成不必要的刺激。5.避免過度屈曲：關節(jié)置換術后，要特別注意避免過度屈曲等容易造成脫位的體位。在泡溫泉時，應盡量避免這樣的姿勢，以預防脫位的發(fā)生。遵循醫(yī)囑：最重要的是，要遵循醫(yī)生的建議和指導。如果有任何不適或疑慮，應及時咨詢醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進行治療?？傊P節(jié)置換術后泡溫泉是可以的，但需要特別注意以上幾點，以確保安全和效果。

腫瘤型人工關節(jié)置換術后翻修北京大學第一醫(yī)院骨腫瘤科燕太強2024.2.16腫瘤型人工關節(jié)假體重建可恢復肢體骨骼的連續(xù)性并有較好的關節(jié)功能，在肢體腫瘤切除后大段骨缺損重建中的優(yōu)勢毋庸置疑。最常見的部位，如股骨遠端和脛骨近端假體的20年和15年生存率也分別達到68%和70%。盡管假體設計和材料不斷改進，但術后仍不可避免地出現(xiàn)諸多機械性和/或非機械性并發(fā)癥。國際保肢學會(ISOLS)和Henderson等學者推薦將腫瘤型假體失敗分為五型：I型：軟組織失?。‰鞌嗔押图袤w不穩(wěn)定、傷口無菌性延遲愈合）II型：無菌性松動III型：機械性失?。袤w折斷及假體周圍骨折等）IV型：假體周圍感染(Periprostheticjointinfection,PJI)V型：腫瘤局部復發(fā)還有文獻中將兒童假體置換后肢體不等長超過2cm定為VI型。目前肢體惡性腫瘤保肢早已成主流，且腫瘤假體是最常用的重建方法。隨著時間的延長，綜合治療使得越來越多的惡性腫瘤患者得以治愈，假體可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥的幾率也大大增加，以II型（假體松動）和IV型（假體感染）為最多見。在臨床實踐過程中，我們團隊對假體翻修也積累了豐富的經驗，提出來新的理念并創(chuàng)新了治療手段，假體翻修已成為我們團隊的一大臨床特色。第一篇從假體感染翻修開始分享，旨在更好地預防和處理腫瘤假體感染。第一篇腫瘤假體感染翻修1、前言假體感染為假體置換后災難性并發(fā)癥，患肢要求長期制動，自主活動受限，連續(xù)幾周或月余的靜脈抗生素滴注，輔助治療延遲。不但給患者身心造成創(chuàng)傷，也加大了患者和社會醫(yī)療系統(tǒng)的經濟負擔。普通髖、膝關節(jié)置換術后的假體感染發(fā)生率為0.5%～2%，而腫瘤假體術后感染率為5%~25%，同時感染也是最終導致保肢失敗或截肢（20%）的主要原因。一項包含230例惡性骨腫瘤患者的針對腫瘤假體的長期隨訪研究，平均隨訪29.4（25～43）年，假體感染的風險每年維持在1%左右的增長速度，五年的感染率為10%，十年為16%，20年為22%以及30年為27%的感染率。感染的假體需要再次手術治療的次數(shù)平均為4.6次（2～11次），而未感染的假體為2.1（1～9）次。最常見的感染部位為脛骨近端假體(43.3%)，其次為股骨近端（26.9%）和股骨遠端（22.5%），肱骨近端罕見。2、假體感染的分類和診斷根據(jù)手術和感染診斷的間隔時間長短，PJI分為三類：①早期感染，發(fā)生于術后3個月內；②延遲感染，發(fā)生于術后3～24個月；③晚期感染，發(fā)生于術后24個月后。腫瘤假體周圍感染沒有特定的診斷標準，其診斷需結合病史、體格檢查、血清學以及微生物學結果綜合分析得出。當患者符合下列條件之一，可診斷腫瘤型假體周圍感染：①形成明確通向假體的竇道或假體外露；②關節(jié)腔內穿刺出膿性物質；③微生物培養(yǎng)陽性，或雖然微生物培養(yǎng)陰性但存在明確的臨床癥狀；④術中快速冰凍病理顯示每高倍鏡視野下平均中性粒細胞計數(shù)大于10個。在臨床工作中，有些患者盡管未能符合以上診斷標準，但仍可能存在腫瘤型假體周圍感染，此時需要臨床醫(yī)師結合相關檢查和臨床癥狀做出評估。比如復查X光片時仔細檢查平片圖像以確定假體周圍有無新產生的透光帶，這可能是慢性PJI的標志。3、致病菌種類和抗生素應用策略假體周圍感染關節(jié)液的微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結果對于診斷以及指導治療至關重要，病原菌的明確可以指導臨床使用敏感的抗生素。腫瘤型假體周圍感染的病原菌譜復雜，在以往，導致PJI最常見的微生物是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌（60%～80%），近年來革蘭陰性菌如大腸埃希菌及真菌如念珠菌等導致的假體周圍感染有所增加，與葡萄球菌導致的假體周圍感染相比，在臨床特征及診治上存在較大差異，容易漏診，是治療效果不佳的主要原因。當懷疑為非典型病原菌如革蘭陰性菌或真菌感染時，應選用合適的培養(yǎng)基，并延長培養(yǎng)2～3周以明確病原菌。二代測序是一種新興的實驗室診斷技術，可以快速識別給定樣本中的所有核酸序列，通過將這些序列與現(xiàn)有的微生物數(shù)據(jù)庫中包含的病原體序列進行匹配，從而明確致病菌。二代測序不但可以檢測出與細菌培養(yǎng)結果相一致的病原體，還能發(fā)現(xiàn)部分細菌培養(yǎng)無法得到的致病菌，極大地提高了PJI細菌的檢出率。4、PJI的治療治療主要包括保留假體清創(chuàng)術、Ⅰ期翻修、Ⅱ期翻修以及截肢。保留假體清除術成功率低，適應證要求非常嚴格，文獻中也缺乏足夠的證據(jù)證明對于腫瘤假體感染控制的有效性，僅適用于早期血源性感染或初次假體置換30天以內、鑒定出明確的致病菌和敏感抗生素、感染癥狀持續(xù)時間小于3周，假體固定良好，軟組織條件較好的患者。I期翻修是指取出所有異物、清創(chuàng)，同時重新植入新假體。這一手術的成功率同樣低于50%，一般較少采用?？赡艿氖中g適應證包括：感染癥狀或體征持續(xù)時間超過3周；具有充足的骨量；相對較好的軟組織條件；病人不能耐受兩次手術；對抗生素敏感的細菌感染；術后傷口可以一期閉合。Ⅱ期翻修目前仍然是PJI治療的金標準，感染的根除率可超過90%。一期去除所有異物，并對可能的感染組織和骨骼進行徹底清創(chuàng)，然后植入抗生素骨水泥spacer，并給予抗生素靜脈或口服治療，待感染控制后，二期再行新假體植入。II期翻修的不足之處在于分期手術及其較長的間隔期會導致相關并發(fā)癥，增加住院時間、醫(yī)療費用以及死亡風險。置入抗生素骨水泥占位器后6～8周的連續(xù)隨訪沒有感染跡象，提示局部感染控制，可以計劃重新植入假體。國內一般相對保守，3-6個月后再考慮植入假體的居多。截肢應是最后考慮的選擇，多見脛骨近端假體感染。骨水泥Spacer植入仍難以控制感染，或伴有進行性加重的敗血癥體征、耐藥菌感染、廣泛的骨溶解和軟組織條件極差、患者不愿接受多次手術時，可以考慮截肢。5、我們團隊的治療經驗和創(chuàng)新發(fā)明臨床上碰到假體感染的患者，幾乎所有患者已經經歷了長時間的制動和抗生素治療，大部分患者傷口部位出現(xiàn)一處竇道或不止一處。首先患者心理建設很重要，要正確面對假體感染的事實，單純使用抗生素挽救假體的可能性為零，一味地拖下去也只能增加耐藥細菌的產生，骨質的丟失和軟組織條件變差，還是建議盡快進行假體的取出，骨水泥Spacer置入，等待感染控制進行II期翻修。同時給患者展示既往患者治療的過程和成功的經驗，增加患者接受治療的信心。II期翻修的第一步為取出感染假體，徹底清創(chuàng)，進行骨水泥Spacer的植入。骨水泥Spacer的制作既往是使用兩枚髓內針分別插入股骨和脛骨髓腔，兩枚髓內針使用鋼絲捆綁后使用骨水泥包裹，制作“鋼筋水泥”形式的骨水泥Spacer（如病例1，圖B-F）。這種方法術中操作相對比較復雜，費時較長，還有可能出現(xiàn)膝關節(jié)的超伸，骨水泥固定前需特別注意下肢力線，術后患者行走需要加用外固定支具。針對這種方法的不足之處，我們創(chuàng)新設計了新的組配式骨水泥間隔器（圖），并獲得了實用新型發(fā)明專利（圖），更加實用、方便、膝關節(jié)穩(wěn)定、下肢力線保持、效果可靠，有利于進一步推廣使用。根據(jù)術中感染組織培養(yǎng)結果，選擇敏感性抗生素靜脈輸用3周，隨后利福平加敏感抗生素口服3-6個月。II期翻修使用的假體為達到良好的軟組織覆蓋，選擇可能比原假體小的假體型號，將假體固定柄加長加粗。6、腫瘤假體感染預防這可能是大家更關心的問題。誠然，并不是每一個接受腫瘤假體置換的患者都會出現(xiàn)假體感染，正確的措施來預防假體感染就顯得非常重要了。首先，在接受假體置換前，接受化療的患者一定要在化療結束后2周左右才考慮手術，正常血象不是靠升白針或促紅素、巨和粒等刺激起來的，需要自身的骨髓造血功能確實已經恢復到接近正常，這樣身體的免疫力才能維持。第二，檢查是否存在牙齦炎/齲齒、皮膚癤/癰、甲溝炎或肛周膿腫等明顯感染源。如果存在，在接受手術前一定要先把感染灶消除后再考慮手術。第三、食欲和飲食正常，保證可以滿足充分的蛋白質攝入和平衡營養(yǎng)。第四、洗澡，全身皮膚保持清潔。第五、皮膚切口部位不應該有尚未愈合的挫傷、或皮膚破潰、感染。第六、如果腫瘤侵犯皮膚出現(xiàn)潰爛或放療后腫瘤復發(fā)，皮膚瘢痕，彈性差，需要術前告知這種情況假體置換感染的風險增大。第七、如果上述任何一條都不存在，假體置換手術順利，在日后的使用過程中也需要盡量避免感冒、不潔食物引起胃腸炎的發(fā)生、外傷皮膚損傷等。如果出現(xiàn)盡早處理。第八、很多情況下假體感染是找不到確切原因的，如果假體周圍不明原因出現(xiàn)紅腫熱痛，要及時就診，早期的病原菌診斷，選擇敏感抗生素，如果你足夠幸運，是有可能保留住假體，避免二次手術的！第九、如果傷口周圍竇道已經形成，則建議盡早行骨水泥Spacer曠置術，預防長期使用抗生素增加耐藥菌的產生以及假體周圍骨質進一步丟失。7、典型病例：病例（1）翻修男性，26歲，左股骨遠端肉瘤瘤段截除、假體重建術后10年，間斷發(fā)熱，竇道流膿（A），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（B、C、D），術后12個月的傷口照片（E）。術后兩年骨水泥Spacer（F）及重新置換新假體（G）。病例（2）男性，33歲，多發(fā)骨軟骨瘤病，右脛骨近端骨軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬觯谕庠盒忻劰墙思袤w置換術后1年假體感染，竇道形成，伴股骨遠端腫瘤復發(fā)（A，B）。清創(chuàng)及抗生素治療半年后感染無法控制，外院建議截肢。我們成功將感染假體取出，切除腫瘤，并將復發(fā)腫瘤切除，使用新型骨水泥間隔器。術后換藥傷口干燥（C），一個月后患者傷口愈合良好（D），不扶拐行走，術后X線片（E）及行走視頻病例（3）男性，22歲，右股骨近端骨肉瘤術后2年，假體外露，流膿（A），行清創(chuàng)、假體取出、骨水泥Spacer置入術（B），傷口愈合，扶拐行走。病例（4）4）、男性，61歲，右骨盆II區(qū)未分化肉瘤切除、假體重建（A），術后2年出現(xiàn)傷口竇道、流膿（B），行清創(chuàng)、取出假體，骨水泥Spacer置入（C），現(xiàn)已術后6年，患者可以扶單拐行走，未再次置換新假體。

您好！我是北京積水潭醫(yī)院唐浩醫(yī)生?！拔业娜斯りP節(jié)到底能用多久？”，“怎樣才能讓人工關節(jié)用的時間更長一些？”，是每一個關節(jié)置換患者都會問我的重要問題。對每一位患者朋友來說，從經濟、時間、身體上，關節(jié)置換都是一個重大決策，我們目標是實現(xiàn)可以良好使用幾十年的膝關節(jié)，但是失敗的膝關節(jié)置換就會需要進行二次翻修手術，而翻修術后的效果通常不如初次置換那么令人滿意。然而，對這一問題卻無法給每一個特定患者確切的答案，這是因為人工關節(jié)的壽命受到多方面因素的影響。如果沒有導致關節(jié)早期失敗的因素，例如感染、不穩(wěn)定、脫位、骨折等，人工關節(jié)的遠期壽命主要取決于關節(jié)的磨損速度。這就像汽車輪胎一樣，隨著時間延長、運行公里數(shù)增加，必然會產生輪胎表面的磨損，直至輪胎損壞。人工膝關節(jié)磨損的原因膝關節(jié)假體是由金屬與聚乙烯材料制成，這些在運動中相接觸的材料會不可避免的產生劃痕、氧化、剝脫，進而逐漸磨損。對于患者來說，在正規(guī)醫(yī)院進行初次置換術，獲得良好的初次手術效果，對于延長人工膝關節(jié)的壽命，是非常重要的。大多數(shù)患者都知道膝關節(jié)假體會在使用中產生磨損，但是膝關節(jié)的磨損速度跟很多因素相關，以下我們逐一進行介紹。要向延長假體使用壽命，首要的因素是要避免并發(fā)癥的發(fā)生，因為一旦發(fā)生了嚴重并發(fā)癥，就需要進行二次翻修手術。這就類似買一輛好車，需要避免交通事故才能開的久的道理一樣。我們患者朋友可預防的術后并發(fā)癥，主要包括兩項：假體周圍感染、假體周圍骨折。如何預防假體周圍感染？假體周圍感染是由于在人工關節(jié)表面出現(xiàn)了細菌定植，形成了關節(jié)化膿。術后遠期假體感染的發(fā)生絕大多數(shù)不是關節(jié)外傷引起的創(chuàng)傷性感染，而是由于其他部位的感染，引起了細菌入血，從而使得細菌在全身循環(huán)，由于人工關節(jié)本身沒有免疫力，特別容易導致細菌定植在人工關節(jié)引起假體周圍感染。因此，任何其他部位的感染，都是需要預防的高風險因素。例如，拔牙等口腔科侵入性治療、呼吸道感染、皮膚感染、腳氣、痔瘡等；這些操作或者其他部位感染發(fā)生時，需要使用2-3天抗生素，來預防細菌隨血液循環(huán)進入關節(jié)腔。常選用的抗生素是廣譜殺菌的二代頭孢菌素，例如頭孢呋辛。如何預防假體周圍骨折？首先是避免術后外傷，例如跌倒、車禍、高處墜落、碰撞等外傷的因素。其次是防治骨質疏松。嚴重骨質疏松的患者，在平地跌倒都可能造成骨折。通過日常規(guī)律鍛煉、口服藥物等方法，可以提高骨的強度，并有效減少假體周圍骨折的風險。多少歲對膝關節(jié)置換來說是年輕？我們通常認為＜50歲為膝關節(jié)置換的年輕患者。年輕患者的活動量更大，理論上對于假體造成的磨損更快，小于50歲的患者在未來進行二次翻修手術的可能性會增加。文獻表明，＜50歲患者的全膝關節(jié)置換假體20年生存率約為75%-80%。雖然如此，有絕對適應癥的年輕患者，我們也積極主張進行手術重建，因為大部分年輕患者（70-80%）通過一次手術可獲得20年以上的高質量生活。這20年的健康生活和工作能力，對于個人、家庭、親人來說都是極其寶貴的。如果忍耐20年，不僅會在人生的青壯年關鍵時期生活質量、經濟收入都會受到極大損失，您的關節(jié)病變也會變得極其嚴重，導致手術費用成倍上漲，置換手術的效果也常常不理想。研究表明，肥胖患者膝關節(jié)假體的使用壽命越短。多少體重算肥胖呢？世界衛(wèi)生組織用體重指數(shù)（Bodymassindex，BMI）來定義肥胖，BMI=體重（公斤）÷身高（米）的平方。研究表明，當體重指數(shù)超過30時，膝關節(jié)假體的使用壽命會明顯縮短。因此，維持合適的體重對于延長假體的壽命來說至關重要。適量的運動對于維持膝關節(jié)假體的健康非常有幫助。通常推薦患者進行免負重的體育鍛煉，例如游泳、自行車等等，既促進了關節(jié)功能康復，又控制了體重。正常的日常生活，例如走路、上下樓梯，不會影響假體使用壽命。而過度的活動會造成膝關節(jié)假體應力過大，帶來聚乙烯假體的磨損。隨著人們越來越多的重視體育運動，很多患者問術后是否能恢復體育鍛煉？我們的回答是，恢復健康運動生活恰恰是我們進行關節(jié)重建的目的之一，同時，適當運動可以幫我們控制體重，延長假體的使用壽命。因此，適度運動對于維持關節(jié)功能、促進康復是有極大好處的，不需要進行限制。那哪些術后運動是推薦的呢？我們的原則是選擇可以促進關節(jié)活動，同時減少關節(jié)負重的運動，最佳的運動是游泳、騎自行車等。很多患者朋友說我不會游泳、騎車怎么辦？那么其他低強度運動例如跳廣場舞、慢跑、高爾夫球等，對于恢復關節(jié)功能也非常好，不會造成膝關節(jié)假體失敗。而對于高強度體育運動，例如馬拉松長跑、競技性足球、滑雪、籃球比賽等，患者則應聽取手術醫(yī)生的意見進行綜合判斷。醫(yī)生會根據(jù)術中膝關節(jié)的穩(wěn)定性的不同，選擇合適患者的關節(jié)假體。根據(jù)假體結構對膝關節(jié)活動的限制程度，人工膝關節(jié)假體可以分為表面置換假體、半限制性假體以及鉸鏈型膝關節(jié)假體。表面置換型假體根據(jù)是否保留后交叉韌帶，又分為后交叉韌帶保留性、后交叉韌帶替代型兩大主流設計。大多數(shù)初次膝關節(jié)置換術使用表面置換型假體即可完成，半限制性、鉸鏈型假體是在膝關節(jié)周圍韌帶存在嚴重缺損，或關節(jié)存在嚴重畸形，不能實現(xiàn)關節(jié)軟組織平衡的情況下才需要使用。限制程度越高，假體在活動中所承受的應力越大，越容易出現(xiàn)磨損、松動等問題。因此，使用髁限制型假體、鉸鏈型的患者更應該避免增加關節(jié)內應力的劇烈活動。假體的材料、制作工藝是對假體的磨損速度存在顯著影響的。所有人工膝關節(jié)假體都包括股骨假體和脛骨側平臺兩部分，其中股骨側為鈷鉻鉬合金材料，脛骨側為金屬平臺上放置的聚乙烯墊片材料。聚乙烯材料用于人工膝關節(jié)脛骨墊片已有超過40年歷史，成為膝關節(jié)置換的標準工藝。近年來，添加維生素E等抗氧化劑的聚乙烯逐漸應用，具有降低聚乙烯磨損的作用。股骨側的金屬表面拋光度對于磨損有很大影響。盡管陶瓷界面在髖關節(jié)置換中已得到廣泛應用，但在膝關節(jié)置換中，由于股骨假體厚度限制，陶瓷的脆性使其尚不能替代金屬材料。氧化鋯處理的金屬表面是在鈷鉻鉬合金的表面形成一層氧化鋯的硬化層，這樣不僅保持了金屬假體的柔韌性，同時獲得了類似陶瓷材料的耐磨性能，是很有前景的膝關節(jié)假體摩擦界面。