一、為什么叫“人生最后一次骨折“？股骨頸骨折被稱為老年人“人生最后一次骨折“，并非危言聳聽。數據顯示：65歲以上患者保守治療1年內死亡率高達50%，而及時手術可將生存率提升至80%以上。這個特殊部位就像房屋的承重墻，一旦斷裂將直接喪失站立能力。二、手術治療的黃金法則1.72小時黃金窗口期：就像新鮮雞蛋裂縫更好修補，早期手術（傷后24-72小時）能最大限度保留股骨頭血供，術后即可坐起，顯著降低并發(fā)癥風險。2.個體化治療方案：-骨折內固定術（小于60歲適用）：類似用鋼筋加固墻體，適合骨質較好患者-關節(jié)置換術（60歲以上首選）：如同更換損壞的軸承，術后次日即可下床三、保守治療的五大隱患1.臥床魔咒：平均需臥床3-6個月，期間：-每臥床1周肌肉流失10%-肺部感染風險增加15%-下肢血栓發(fā)生率高達50%2.骨折不愈合率達40%，股骨頭壞死率超60%3.褥瘡發(fā)生率30%（II期以上）4.泌尿系統感染風險提升5倍5.營養(yǎng)不良發(fā)生率超80%四、打破認知誤區(qū)1.“年紀大經不起手術“：現代麻醉技術可使90歲以上患者安全手術2.“手術后更遭罪“：數據顯示術后疼痛持續(xù)時間比保守治療縮短70%3.“骨頭自己長更好“：股骨頸特殊解剖位置決定其自愈率不足20%4.“手術費錢“：綜合計算護理費用，手術方案總花費反降低40%五、康復路線圖-術后第1天：床邊坐起+呼吸訓練+助行器輔助站立-1周后：每日步行100-300步階梯遞增-1個月：生活基本自理-3個月：恢復日?；顒幽芰o家屬的特別提示1.選擇具備關節(jié)置換資質的二級以上醫(yī)院2.術前準備：血常規(guī)+凝血功能+心臟彩超（3項必備檢查）3.術后營養(yǎng)：每日保證1.2g/kg蛋白質攝入（例如60kg老人需72g蛋白，相當于10個雞蛋清）4.防跌倒措施：衛(wèi)生間裝扶手（降低跌倒風險60%）、穿防滑鞋（減少滑倒概率45%）醫(yī)生寄語作為骨科醫(yī)生，我們理解您對手術的擔憂，但更清楚保守治療背后的風險?，F代骨科技術已能讓90歲老人安全手術，您要做的，就是在黃金時間內給我們一個守護健康的機會。拒絕臥床，重獲新生，從正確認識股骨頸骨折開始。

臨床上對于年輕患者或者骨骼質量好的中老年患者，可使用3枚6.5mm或7.0mm或7.3mm的空心松質骨螺釘固定。應用導向器使3枚空心釘保持平行，以便于骨折滑動加壓。在股骨頸內，螺釘應該沿邊緣擰入，注意螺釘的螺紋都要進入股骨頭而不應該跨越骨折線，只有這樣才能獲得骨折端間加壓。術中螺釘都要擰緊并反復確認。如使用牽引床，必須放松牽引。空心螺釘也可以經皮置入。必須作正位、側位及45°斜位透視，以確保螺釘不會穿透髖關節(jié)。1、具體手術操作技術：以臨床上普遍應用的“倒三角”置釘為例：首先在透視下，使用X線在兩個平面透視確定中下部導針布局。做一個可向近端延伸2-3cm的皮膚切口。沿切口分離筋膜層，使用Cobb分離器沿股外側肌縱行纖維分離。將導針放置于兩個平面都完美的位置。沿股骨頸前方放置1枚導針有助手確定前傾角。第1枚導針固定后，使用平行導向器確定后上和前上導針獲得股骨頸內后方和前方皮質支撐。具體方法是于小轉子之上沿股骨頸遠端皮質經股骨距置入一枚導針；接著以平行的方式置入近端的2枚導針，其位置應盡可能靠上，且距前后皮質5mm；然后調整導針進入的深度，使其深達軟骨下5mm處；最后擴孔、測深、擰入加壓空心螺釘。確定不要低于小粗隆進針，沿著股骨距向近端走行。使螺紋導針位于關節(jié)面面下方。勿使導針穿破關節(jié)面。確定合適的螺釘長度，測量導針長度后誠去5mm。通常使用自攻自鉆螺釘，但有時對骨質厚的忠者需要在外側皮質預鉆孔。如果空間允許，可使用墊片。對手后方嚴重的粉碎性骨折的忠者，可能有必要使用第4枚螺釘（菱形排列）。2、注意事項：放置導針時必須特別小心，因為不恰當的導針通道（多種嘗試或試圖在小轉子下方進針）可能會造成股骨粗隆下骨折。生物力學模型證明，螺釘的位置會影響股骨粗隆下骨折的發(fā)生。股骨頸骨折的模型使用遠頂端螺釘或近頂端螺釘配置固定。遠頂端配置比近頂端配置可展現出更強的負荷（在股骨粗隆下骨折出現之前)。最近也有臨床研究報道了粗隆下骨折和不愈合率升高的問題。盡可能使用墊片，墊片的應用可能能增加壓力?？招尼敼潭ㄖ荒茉讷@得滿意復位的情況下再置入。盡管目前空心螺釘治療股骨頸骨折已經非常普遍，但在手術置入空心螺釘的數量以及構型等方面仍存在不同意見，通常取決于術者的偏好；同時患者的骨密度、螺釘強度、治療成功與否等因素也對其有所影響。1、空心螺釘的數目：股骨頸骨折一般采用2-4枚空心螺釘進行固定。多數情況下采用3枚，因其可承受較強的前方應力，增加了穩(wěn)定性，能減少骨折斷端移位。對于Pauwells角＞50°的股骨頸骨折，采用2枚更為合理。而伴有股骨頸后方嚴重粉碎性骨折的患者，有學者主張采用4枚空心螺釘。但是，目前比較主流的做法仍是采用3根空心螺釘進行固定。2、空心螺釘的構型：采用3枚空心螺釘進行股骨頸骨折內固定時，一般認為應遵循“滑動加壓”的理論，使植入的3枚螺釘正位片上彼此平行、側位片上呈現三角形構型。采用這種方式時，3枚平行的空心螺釘既可提供很好的力學支撐，又可形成可滑動式軌道，在髖部肌群的收縮作用下，骨折塊可沿股骨頸軸線方向滑動，在骨折斷端形成壓力，促進骨折愈合。但3枚空心螺釘是以正三角構型還是倒三角構型布局一直存在爭議。許多研究證實，相比于正三角構型，倒三角構型能提供更好的機械穩(wěn)定性，其原理為：在倒三角構型中，3根空心螺釘盡量垂直于骨折線置入，使斷端軸向加壓，對抗強大的剪切力；遠端為1枚螺釘，沿股骨頸遠端皮質經股骨矩置入，尖端深達于軟骨下5mm左右，可確保固定的牢固性；近端為另外2枚螺釘，分別平行于第1枚由股骨頸前后側皮質置入，因為股骨頭中央和上方骨小梁較下方更密集，把持效果更好，所以這2枚空心螺釘位于上方，能比正三角構型提供更好的把持力以及抗拉力作用。近年來，Filipov提出了一種新的空心螺釘內固定置釘方法——“強斜”置釘（“F”形置釘技術）。該方法通過2枚以不同傾斜度、不同平面經股骨距置入的空心螺釘來提供良好的皮質支撐力和縱向穩(wěn)定性，另外1枚位于近端，平行于近端皮質置入，用以提供抗拉力作用，防止骨折端分離。研究證實，相比于普通螺釘植入方式，這種置釘方式能在患者活動時提供持續(xù)穩(wěn)定性，且骨折越不穩(wěn)定，其優(yōu)勢越明顯。

目前普遍認為股骨頭的血管結構是影響骨折愈合和股骨頭壞死的最重要的因素。股骨頭供血結構的損傷是股骨頭缺血性壞死的主要病理學因素。對股骨頸血管解剖做了系統的研究發(fā)現骨骺血管網及下支持帶動脈系統可能是股骨頸骨折后保持股骨頭血供的重要結構，因此在術中鉆孔和植入內植物時盡量靠近股骨頭的中心區(qū)域可以有效降低骨內血管系統的醫(yī)源性損傷可能。股骨頭血供，前側(a)和后側(b)觀。股骨頭血供存在變化，但60%的患者旋股外側動脈和旋股內側動脈來源于股深動脈。(1)大部分股骨頭的血供來自于旋股外側動脈。(2)它發(fā)出3或4支分支，支持帶動脈。這些分支沿股骨頸滑膜反折部分向后向上行走，直達股骨頭軟骨邊緣。圓韌帶內的血管。(3)來源于閉孔動脈。旋股內側動脈的升支。(4）供應股骨大轉子，并與旋股外側動脈構成動脈環(huán)。

閉合復位還是切開復位一般認為，股骨頸骨折復位不良是骨折愈合并發(fā)癥（不愈合、延遲愈合、畸形愈合）、功能恢復受限、二期翻修手術的高危因素。因此，對擬接受內固定手術治療的股骨頸骨折，應必須盡量做到解剖復位；若閉合復位無法達到可以接受的解剖復位，則應行切開復位。骨折復位質量可以通過C型臂X線機進行評估。嘗試閉合復位時避免使用暴力，復位次數應控制在2—3次。傳統的可供選擇的切開入路包括：前方的Smith—Peterson入路、前外側的Watson—Jones入路。直接前方入路（directanteriorapproach，DAA）創(chuàng)傷更小，顯露更直接。

早期處理在等待手術期間，保持患肢于傷后自然狀態(tài)。已證實，股骨頸骨折患者傷后關節(jié)囊內壓增高，繼而影響股骨頭血供，即“填塞效應”。當髖關節(jié)伸直和內旋位時，髖關節(jié)囊內壓最大；而髖關節(jié)屈曲及外旋位時，關節(jié)囊內壓最小。對于老年股骨頸骨折，不建議術前給予牽引。老年股骨頸骨折術前評估建議參考《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》。

對于股骨頸骨折，無論是老年患者還是年輕患者，絕大多數證據都支持盡早進行手術治療。對老年患者而言，入院48h內手術治療效果更好，可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。因此，只要老年患者的身體情況允許，應盡早手術。為提高老年股骨頸骨折的治療效果和效率，建議在有條件的地區(qū)或單位探索建立老年髖部骨折救治“綠色通道”。對年輕股骨頸骨折患者，同樣建議盡早手術治療。

保守治療適應征：無移位型骨折：如GardenI型骨折，皮牽引或穿防旋鞋4-6周治療后可下床逐步活動，但患肢不可負重，需待骨性愈合后復負重行走。移位型骨折：即GardenⅢ或GardenⅣ。因為身體一般狀況很差難以手術治療患者，可考慮功能性治療，此類患者治療過程中治療基礎疾病的同時需注意壓瘡、墜積性肺炎、DVT的發(fā)生。

股骨頸局部具有特殊力學結構和血液供應特點。股骨頸骨折后力學結構的改變和血運的破壞是相互影響的，二者一定程度上決定了是否會發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥，重視精準評估骨折后的情況對判斷預后具有重要意義。股骨頭具有特殊的解剖結構，血供相對較少，旋股內側動脈發(fā)出的支持帶動脈是股骨頭主要的供血來源，其中又以上支持帶動脈為主。此動脈于股骨頭頸交界之外上部進入股骨頭，提供股骨頭外側2/3～3/4區(qū)域的血運。充足的血運是成骨的必要因素。當股骨頸骨折時，股骨頭頸上部區(qū)域血運極易受到破壞，造成局部血供的下降，骨折端無法獲取足夠的營養(yǎng)，骨小梁就難以通過骨折斷端，股骨頭區(qū)域骨細胞也會發(fā)生缺血壞死，局部骨骼的力學強度則無法得到正?；謴?，而外上區(qū)域為股骨頭的負重區(qū)，承擔較大的載荷，所以此區(qū)域的血運與股骨頭壞死的發(fā)生有著直接的關系。無論是骨折時血管損傷或血栓形成，還是骨折后血腫導致關節(jié)囊內壓力增高，均會引發(fā)股骨頭的血液循環(huán)障礙，這是股骨頸骨折后股骨頭壞死的主要原因。Ward三角：是壓力骨小梁與張力骨小梁兩組交叉之間，在股骨頸前后壁，即大轉子、小轉子和轉子間嵴中間的部分區(qū)域缺乏骨小梁的薄弱地帶。股骨距：在小轉子深方，股骨頸的內側有一縱行骨板，在股骨頸后內側與股骨頸內側皮質一起形成股骨頸后內側支撐結構。

股骨頸骨折是骨科常見骨折，占全身骨折約3.58%，約占股骨近端骨折的50%。股骨頸骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。其骨折線絕大多數患者在關節(jié)內,故又稱為股骨頸囊內骨折。據資料統計，年輕人群中股骨頸骨折發(fā)生率較低，多為交通傷、高處墜落等暴力傷害所致，患者受傷當時能量較大，而相比之下，股骨頸骨折在老年骨質疏松癥患者中十分常見，最常見的病因為低處跌倒，如墜床等。股骨頸骨折發(fā)生后，受股骨血供解剖特點的影響，破損的骨折端極易損傷表面的血液供應，引發(fā)骨折不愈合、股骨頭缺血壞死。股骨頸骨折的治療方案應根據患者年齡、活動情況、合并癥等進行個體化治療。老年患者臥床后并發(fā)癥率及病死率高，許多人稱之為老年人最后的一次骨折，因此治療目的是減少患者不適，恢復髖關節(jié)功能，從而恢復早期活動。

Garden復位指數正常正位X線片，股骨頸內側骨小梁束與股骨干內側骨皮質延長線的夾角為160°正常側位X線片，股骨頭中心線與股骨頸中心為一條直線，其夾角為180°.黑線顯示解剖復位，藍線顯示非解剖復位。