患者提問：疾病:乙肝大三陽攜帶者，HBVDNA定量7億拷貝病情描述:我是一個大三陽孕婦，病毒定量7億拷貝，肝功能持續(xù)正常。希望提供的幫助:替諾福韋孕幾周開始吃，吃多久，生完孩子以后可以停藥嗎上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜回復：肝功能持續(xù)正常的大三陽攜帶孕婦，一般建議懷孕的28周左右開始服用替諾福韋或者替比夫定，服藥至分娩就可以停止用藥了。孩子出生后及時聯(lián)合免疫（乙肝免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗），可以母乳喂養(yǎng)。分娩后一年內(nèi)每1---2個月必須復查肝功能，警惕分娩后肝炎。患者提問：吃這個藥對胎兒有影響嗎？阻斷成功率有百分之百嗎？患者提問：會不會因為現(xiàn)在吃替諾福韋，停了以后增加乙肝發(fā)病的幾率？上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜回復：目前的研究顯示，孕期服用替諾福韋是比較安全的，阻斷成功率幾乎100%。你的病毒上億，孩子宮內(nèi)感染的概率大約10%，停用替諾福韋有可能會稍微增加產(chǎn)后乙肝發(fā)病的概率，孰輕孰重要你自己權衡。即使不服藥，你分娩后也有相當概率會乙肝發(fā)病。如果不服藥進行宮內(nèi)阻斷，一旦分娩后發(fā)現(xiàn)孩子被感染，乙肝又發(fā)病，這時候您會后悔嗎?本文系王春喜醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1:乙型肝炎病毒攜帶者能否結婚經(jīng)常會有人問起，乙型肝炎病毒攜帶者是否可以結婚，其實答案是肯定的。因為乙型肝炎是傳染病，不是遺傳病。乙型肝炎病毒攜帶者雖然攜帶有病毒，但肝臟受到的損傷小，如果肝功能正常，又沒有任何不適，是不會影響正常生活和結婚的。但在結婚前一定讓其配偶先注射乙肝疫苗，產(chǎn)生足夠的抗體再結婚，這樣就不會傳染給對方。2:丈夫“大三陽”，妻子正常有抗體，能否準備生育“大三陽”指的是乙肝五項中第1、3、5項陽性，并不能反映肝臟疾病的狀態(tài)。如果肝功能是正常的，也沒有肝硬化，可以生育，但是如果肝功能不正常，就要到醫(yī)院就診，在醫(yī)院的指導下保肝或抗病毒治療，適時再安排生育。乙肝病毒通過父嬰傳播的概率較母嬰傳播的概率小得多。多數(shù)是在出生后密切接觸傳播。如果父親病毒載量高，應盡量避免與孩子的密切接觸；若孩子已經(jīng)有了足夠的抗體，對乙肝病毒感染就會有保護力，此時的接觸就比較安全了。3:慢性乙型肝炎患者何時懷孕比較好慢乙肝病毒感染者，如果處于免疫耐受期即為慢性乙型肝炎病毒攜帶者，是可以正常懷孕的，但需密切注意產(chǎn)前檢查，并進行母嬰阻斷以預防孩子被感染。如果肝功能不正常，就要去醫(yī)院就診，根據(jù)情況決定是接受正規(guī)的治療，還是先只進行保肝治療。如果采取了抗病毒治療，還要看所用的抗病毒藥物種類。選用干擾素類的抗病毒治療，通常我們希望病毒得到控制、病情穩(wěn)定、并達到停藥標準后停藥，再觀察半年，病情穩(wěn)定即可懷孕。但短期內(nèi)獲得如此療效的概率不太高，多數(shù)情況下需應用口服的核苷酸類藥物，需要持續(xù)抗病毒治療而不能在短時間內(nèi)停藥，這種情況就需要在醫(yī)生的指導下選擇最佳時間來解決生育問題。4:肝功能不正常的孕婦能繼續(xù)妊娠嗎肝功能不正常者應盡快到醫(yī)院就診，如果達到抗病毒治療指征，可能就需要進行抗病毒治療。如果不抗病毒，肝損傷很難控制，對孕婦有危險。因此要盡快想辦法來恢復肝功能，免得造成肝功能衰竭。5:丙肝患者能生育嗎近年來的臨床實踐證實，丙肝是可治愈的疾病。如果患者沒有進展到肝硬化，只是丙肝病毒感染和肝炎，經(jīng)過有效的抗病毒治療后，大多數(shù)患者可以達到病毒清除、肝臟炎癥消失的程度，治愈后和正常人一樣可以生育。因丙肝目前尚沒有預防用的疫苗，而病毒載量高的母親有可能將病毒傳播給新生兒。因此，如果患者處于育齡期，應該先進行抗病毒治療，待病毒清除，丙肝治愈后再適時安排生育。需要注意的是，因干擾素有致畸作用，如果抗病毒治療選用干擾素，一定要在停藥后半年或半年以上才能生育。

咨詢者：張主任，乙型肝炎我們并不陌生，但一旦乙型肝炎的病人懷孕之后，就會感到非常擔心，因為很多孕婦和家屬就會害怕病毒會傳染給孩子，另外還會有很多疑問，例如應該怎樣預防？是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？能不能母乳喂養(yǎng)？今天就請張主任給我們詳細講解一下乙型肝炎母嬰傳播的預防的一系列問題。張凡勇：好的，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝細胞變性壞死為,主要病變的傳染性疾病，其實病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊五種類型，其中乙型肝炎最為常見，我國也是一個乙肝大國，發(fā)病率大約在8%左右，HBsAg陽性的孕婦容易將乙肝病毒傳染給子女，因此正確的預防接種尤為重要，其實大家也不要太擔心，如果采取正規(guī)的預防措施，對于新生兒的保護率可達到95%以上。其實，大多數(shù)的患者僅僅為乙肝病毒攜帶者，肝功能往往是正常的，也沒有臨床癥狀，真正的重型肝炎患者畢竟為少數(shù)，這樣的患者通常有肝功能異常，并且常常有消化道癥狀，例如乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。咨詢者：請張主任講解一下HBV母嬰傳播的途徑和危險因素？張凡勇：HBV母嬰傳播的途徑與普通感染相同，即病毒經(jīng)過破損的皮膚黏膜進入血循環(huán)，胎兒和新生兒皮膚黏膜薄嫩，易產(chǎn)生微小傷口而感染。母嬰傳播可分：產(chǎn)前傳播：即宮內(nèi)感染，也稱垂直傳播。產(chǎn)時傳播：此時最容易發(fā)生母嬰傳播，98%以上母嬰傳播發(fā)生于新生兒娩出過程中，免疫預防有效。產(chǎn)后傳播：機會較小。自然分娩、母乳喂養(yǎng)、孕期肝功能異常均不是母嬰傳播的危險因素。咨詢者：怎樣評估HBV感染孕婦發(fā)生母嬰傳播的幾率？張凡勇：HBsAg陽性的孕婦，可行HBV DNA定量檢測。HBV DNA水平高，新生兒容易發(fā)生感染。通常HBV DNA大于106拷貝/ml，或2×105IU/ml，說明病毒量高，易發(fā)生母嬰傳播。咨詢者：那么請問HBV母嬰傳播的預防措施主要是什么？張凡勇：主要是對新生兒接種乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人主動產(chǎn)生HBsAb，為主動免疫。對于我們所有的新生兒都必須接種，而且目前我們國家為免費接種，接種的方法：按0、1、6月方案，也就是出生24小時內(nèi)，滿1個月和滿6個月，各接種10ug的乙肝疫苗1次，共3針。對于HBsAg陽性孕婦，新生兒出生過程中已經(jīng)暴露于病毒，因此，對HBsAg陽性孕婦的新生兒，出生后除接種乙肝疫苗外，必須在12小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，越快越好。咨詢者：原來我聽說，乙肝病毒感染孕婦在孕晚期第7、8、9三個月各注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，現(xiàn)在還這樣用嗎？張凡勇：現(xiàn)在已經(jīng)不用了。我國學者在1995年首先提出HBV陽性孕婦在孕晚期肌肉注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，其依據(jù)是可降低體內(nèi)的病毒量，但實際上HBV感染者體內(nèi)每天的病毒復制量極高，而乙肝免疫球蛋白進入感染者體內(nèi)主要和HBsAg結合，而不是中和病毒，動物和人體實驗結果表明，孕婦孕晚期應用乙肝免疫球蛋白不能降低體內(nèi)病毒量。咨詢者：很多朋友會問，乙肝病毒感染的孕婦是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？剖宮產(chǎn)能不能降低母嬰傳播？張凡勇：原來曾經(jīng)認為，自然分娩時因子宮收縮擠壓胎盤，促使乙肝病毒進入胎兒，引起宮內(nèi)感染，理論上好像剖宮產(chǎn)能夠減少母嬰傳播，但是近幾年的研究表明，在正規(guī)實施現(xiàn)有預防措施后，HBsAg陽性孕婦，剖宮產(chǎn)和自然分娩的兒童HBV感染率相似。因此剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰傳播，也沒有必要因為乙肝病毒感染要求行剖宮產(chǎn)手術。咨詢者：還有乙肝病毒感染的母親能不能母乳喂養(yǎng)？張凡勇：雖然乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA，乳頭皸裂、嬰幼兒過渡甚至咬傷乳頭等釋放病毒，但與新生兒娩出過程中相比，母乳喂養(yǎng)的病毒暴露量明顯減少，而且HBV不經(jīng)過消化道傳播。因此，母乳喂養(yǎng)不增加母嬰傳播的危險。正規(guī)預防后，新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，而且也沒有必要檢測乳汁中的HBV DNA含量。咨詢者：如果家庭的其他成員，例如孩子的爸爸、奶奶、姥姥等為乙肝病毒攜帶者，該怎樣預防呢？張凡勇：因為孩子的爸爸、奶奶、姥姥等成員也是和孩子密切接觸，孩子除了接種乙肝疫苗外，最好也要注射乙肝免疫球蛋白。咨詢者：HBsAg陽性母親的新生兒隨訪應注意什么？張凡勇：HBsAg陽性母親的新生兒，是感染HBV的高危人群，即使采取了正規(guī)的免疫預防措施，仍存在免疫預防失敗的可能。故必須隨訪，以明確預防效果。適當?shù)碾S訪是接種第3針疫苗后1-6個月， 即7-12月齡，可以檢測乙型肝炎血清學標志物，若HBsAg陰性，抗HBs陽性，預防成功，新生兒有抵抗力，若HBsAg陰性，抗HBs陰性，預防成功，但需再接種3針疫苗方案，若HBsAg陽性，抗HBs陰性，預防失敗，新生兒將成為慢性感染者。咨詢者：肝功能正常，乙肝病毒攜帶的孕婦是否能通過抗病毒治療以降低母嬰傳播？張凡勇：對于HBsAg陽性而HBeAg陰性（即小三陽）孕婦，其新生兒在正規(guī)預防后，母嬰傳播僅0-0.5%,因此此類孕婦無需應用抗病毒治療。對于HBsAg陽性而HBeAg陽性的孕婦，按目前的預防措施正規(guī)預防后，仍有5-10%的 新生兒發(fā)生母嬰傳播，而抗病毒治療后，母嬰傳播率降低甚至完全診阻斷。然而，這里所說的抗病毒治療中，干擾素禁用，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋單一用藥 即可。但其只能抑制病毒復制，而不能清除體內(nèi)病毒，停藥后病毒反跳，誘發(fā)肝炎甚至重癥肝炎，且可能增加胎兒或新生兒的不良事件，因此在明確抗病毒治療預防 母嬰傳播的利弊前，目前尚不能常規(guī)對HBeAg陽性者進行抗病毒治療。咨詢者：因乙肝正在接受抗病毒治療期間的育齡期婦女適合懷孕嗎？張凡勇：正在進行抗病毒治療與HBV母 嬰傳播無直接關系，但應警惕藥物對胎兒的影響。雖然某些藥物如拉米夫定和替比夫定在孕晚期服用是安全的，但有報道在孕前或孕早期服用這些藥物對胎兒有一定 的致畸作用。而干擾素、阿德福韋和恩替卡韋對胎兒有明確的不良作用，也的確存在胎兒畸形的病例，使用這些藥物期間意外懷孕，通暢建議終止妊娠。本文系張凡勇醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1、乙肝病毒對胎兒有什么影響？會造成胎兒畸形嗎？ 我曾經(jīng)分析過2130多例乙肝媽媽的資料，沒有發(fā)現(xiàn)乙肝病毒胎兒發(fā)生畸形和引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)和沒有感染的媽媽所生的寶寶有明顯區(qū)別。也就是說：乙肝媽媽發(fā)生這些問題，不會比沒有乙肝的孕婦多。國際國內(nèi)的許多研究也和我的結論是一致的。你聽明白了嗎：不會的！ 2、乙肝大三陽小三陽的女性能懷孕嗎？ 雖然目前針對乙肝的治療方法上已經(jīng)有了很大的進步，但是仍然沒有有效的辦法能在短時間內(nèi)使大三陽和小三陽及HBV-DNA患者穩(wěn)定的轉陰，可是最佳生育年齡是有限的。所以我建議如果肝功正常，不管大三陽小三陽的婦女還是抓緊時間懷孕吧。若等到年齡大了又出現(xiàn)肝功異常就比較被動了。 我喜歡從病毒感染的情況和肝臟損傷情況兩個方面來評鑒乙肝的嚴重程度，提醒所有的乙肝婦女在計劃懷孕前要請醫(yī)生做較全面評估，懷孕后及時到婦產(chǎn)科門診就診和建母嬰保健卡。 孕期除了正常的產(chǎn)科檢查之外還要經(jīng)常隨訪肝功能，當出現(xiàn)肝功能出現(xiàn)異常時及時給予必要的治療干預。沒有肝功能異常的孕婦孕期的過程基本和非感染孕產(chǎn)婦一樣。特別提醒失代償性肝硬化建議不要懷孕了，以免在漫長的孕期里發(fā)生不測。 3、什么是宮內(nèi)感染？母嬰感染率是多少? 產(chǎn)后24小時之內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接種的后正規(guī)阻斷后，“大三陽”媽媽的阻斷成功率約85%左右；小三陽、DNA低于檢測值的阻斷率非常好，甚至能夠接近100%。故兩者取平均值就是大家所知道的總阻斷率：95%左右了。 影響乙肝宮內(nèi)感染的主要原因是母血的病毒DNA量太高和E抗原陽性。宮內(nèi)感染一般發(fā)生在懷孕28周后。HBV-DNA≥2×106 的孕婦宮內(nèi)感染率明顯正高?？共《局委煂BV-DNA有效降低至105以下，可明顯的增加母嬰阻斷率。 如果對85%左右的阻斷率不滿意，DNA病毒量高于6次方者可選擇在孕24-28周開始服用替比夫定、或替諾夫韋，視肝功情況于分娩后1-3個月停用或繼續(xù)治療。服藥過程要在醫(yī)生指導、監(jiān)測下，不能漏服和隨意停服。長期服用替比病人注意檢測CK（肌酸激酶）。 如果胎盤在懷孕時間發(fā)生損傷性炎癥和其他原因損傷，破壞了胎盤屏障的完整性，乙肝病毒有可能直接侵入胎兒。孕婦朋友要注意保護好自己的腹部不受碰撞、擠壓、震蕩、穿刺，注意預防和治療生殖道感染，盡量避免發(fā)生先兆流產(chǎn)等情況。 4、懷孕期是不是一定要打球蛋白？ 世界衛(wèi)生組織、我國衛(wèi)生部等都不建議注射。 5、妊娠期注射免疫球蛋白在預防乙型肝炎中需要澄清的問題: 莊輝院士曾經(jīng)詳細解釋不需要進行母親孕期進行乙肝免疫球蛋白，妊娠婦女在第28周開始每月注射球蛋白進行阻斷的方法不可取，其理由如下： (1)WHO未建議用此方法預防HBV母嬰傳播。 (2)我國衛(wèi)生部也未建議用此方法預防HBV母嬰傳播。 (3)至今世界上沒有一個國家用此法阻斷HBV的母嬰傳播。 (4)在妊娠期間用球蛋白，可能產(chǎn)生病毒變種。該變種的病毒如在人群中傳播，現(xiàn)在的乙型肝炎疫苗就無效了。 (5)妊娠期間用球蛋白，可能形成抗原抗體免疫復合物，對機體有潛在危險性。 (6)從理論上講，也難以解釋此法可預防HBV母嬰傳播。一切臨床證明，病毒在肝臟內(nèi)大量復制，注射乙型肝炎免疫球蛋白劑量如此之低，根本不可能產(chǎn)生阻斷HBV母嬰傳播的效果。 (7)如果給HBsAg陽性妊娠婦女注射乙型肝炎免疫球蛋白200IU能降低血中HBV水平。那么此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治療了，可見事實并非如此。 (8)主要的傳播發(fā)生在分娩過程中而不是懷孕過程中。 6、母嬰阻斷方案有哪些？ 寶寶出生后建議盡早（2-6小時內(nèi)）或不遲于12小時內(nèi)注射完第一針球蛋白；大三陽媽媽的寶寶考慮在寶寶出生15-30天之內(nèi)左右注射第二針球蛋白，母親病毒DNA陰性的寶寶可不打第二針。疫苗按正常流程進行：出生24小時內(nèi)打第一針（與球蛋白不同側），1月和6月各一針。疫苗各注射10微克。 7、乙肝媽媽能母乳嗎？ 中國和國際許多指南都建議母乳。 但是大三陽，HBV-DNA高次方還是有潛在傳染風險的，建議慎重。特別是當母親出現(xiàn)乳頭破損或嬰兒口腔潰瘍、拉肚子等情況時風險成倍增加，此時應暫時停止母乳喂養(yǎng)，待情況好轉后重新開始母乳喂養(yǎng)。服用抗病毒藥的母親因為奶中有一定濃度的藥品，而母乳喂養(yǎng)是長期性，不容忽視藥物的累積作用對嬰兒的損害，建議慎重進行母乳喂養(yǎng)。 8、順產(chǎn)和剖產(chǎn)哪個利于阻斷？ 都一樣，不存在哪個更好。無論哪種方式嬰兒必定接觸到大量母血，只要及時注射足量的球蛋白就可以。具體分娩方式應按產(chǎn)科情況決定。 9、出生后母嬰間要如何接觸？ 血液、唾液不要直接接觸，如傷口、母親的血污等。其他可正常接觸，如吻臉、頭、腳等。只要進行了出生的阻斷，后天傳染上的機率也極低的，故按一般的生活進行就可。 10、乙肝免疫球蛋白安全嗎？有副作用嗎？ 有正規(guī)批號乙肝免疫球蛋白應該是安全的。理論上的副作用有這些： 1）病毒變異，產(chǎn)生乙肝病毒免疫逃逸株；2)嬰兒接種疫苗失??；3)母腎功能負擔；4）血源產(chǎn)品有傳染別種疾病的可能性。 11、懷孕后發(fā)現(xiàn)肝功異常怎么辦？ 因為早孕反應和胎兒對母體肝臟的負擔，健康人懷孕后也有可能肝功異常，所以不用緊張，保持鎮(zhèn)定放松心情，嚴密監(jiān)控走勢，避免隨便用藥，但必要的治療是需要的。 如果肝功一直居高，保肝治療效果不好應考慮要進行抗病毒治療。肝功與心情有一定的聯(lián)系，好的心情往往勝過一切藥物。肝功異常時要加強DNA的監(jiān)測，觀察自我清除情況，這一點很重要。 12、懷孕前肝功異常就不能懷孕嗎？ 最好避免，懷孕后胎兒會加重肝臟的負擔，肝功的惡化不利于母子安全。如懷孕前就有肝功異常的情況，那孕后更有可能進一步上升。所以應先保肝或者必要時抗病毒治療一段時間穩(wěn)定后再懷孕。 13、在準媽媽服用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋、替諾夫韋、干擾素時能不能懷孕？ 美國食品和藥物監(jiān)管局（FDA）將核苷(酸)的替比夫定、替諾夫韋歸為B類，對胚胎的安全相對較高可于妊娠期使用。拉米夫定，恩替卡韋，阿德福韋歸C類，不建議妊娠期使用。 由于拉米用于臨床預防艾滋病母嬰傳播十幾年并沒有發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良影響，故臨床上時常將拉米夫定作為B類藥用。由于在孕婦人體上作臨床試驗不符合倫理學的要求而無法開展實驗，故沒有A類藥。 如果恩替卡韋、阿德福韋期間懷孕，可推薦轉用替比夫定、替諾夫韋繼續(xù)治療。但這些都要評估治療收益和風險來斟酌的。干擾素對細胞有抗增殖作用，妊娠期甚至妊娠前6個月都禁用。 美國疾病控制中心監(jiān)視的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病毒(HIV)妊娠登記處，也登記抗HBV藥物的胎兒致畸性。孕婦在妊娠初期始用拉米夫定的新生兒缺陷率2.9%，替諾福韋是2.3%；中末期用兩藥的相應數(shù)據(jù)是2.6%和1.5%。迄今國內(nèi)外已有不少臨床經(jīng)驗證明妊娠期服用拉米夫定、替比夫定、替諾福韋沒有致畸性或對妊娠沒有明顯的不良反應。目前，由于拉米夫定出現(xiàn)了比較多的耐藥作用，很多醫(yī)生不再推薦做為預防母嬰阻斷用藥了。 14、乙肝準媽媽懷孕前和懷孕后要比健康孕婦多做什么檢查？ 懷孕前要做詳細的肝功能、B超、DNA定量甚至肝纖維化指標的化驗。懷孕后的早、中、晚期也要做肝功能檢查。全面評估其肝功能及病毒活動狀況。孕期每1-2個月復查一次肝功能，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時治療。 15、乙肝媽媽什么樣的情況應避免懷孕? (1)急性乙肝，明顯的肝功能異常者。 (2)慢性乙肝且肝臟損害嚴重，證實為肝硬化，伴有明顯血小板減少，脾臟功能亢進，凝血功能障礙等。 (3)近期肝功能異常較為明顯，且肝功能波動較大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血癥； (4)伴有嚴重的肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，如腎病、再生障礙性貧血等； (5)曾有過懷孕史，但因肝臟不能承受而終止妊娠者。 16、懷孕期間能注射乙肝疫苗嗎？ 原則上所有的疫苗接種都應該在孕前3個月前完成。所以不建議妊娠期間接種乙肝疫苗。 17.如何判斷母嬰阻斷是否成功？ 乙肝孕婦所生嬰兒應在出生后3個月檢測嬰兒靜脈血的HBV標志物兩對半、肝功能、HBV-DNA。若兩對半的抗原陰性及HBV-DNA低于檢測值，可確定阻斷成功；若抗原陽性、HBV-DNA（+），在出生后的18個月內(nèi)有可能轉陰性。如18個月齡后時復查HBV-DNA和抗原仍陽性，才能確診孩子被感染，母嬰阻斷失敗。18個月之后出現(xiàn)孩子陽性情況不是母嬰傳播而是其他的方式傳播的了。

在臨床工作中，經(jīng)常會遇到焦慮的孕婦拿著肝功能異常的化驗單來咨詢，患者往往會問，“醫(yī)生，是什么原因我肝功能會不好??？要不要緊??？要不要治療？會不會影響我的孩子的呀？”，“醫(yī)生，我是乙肝大三陽，以前肝功能都好的，一直沒治療，現(xiàn)在不好了，該怎么辦啊？會不會傳給我小孩啊？”面對諸如此類的問題，在我國傳統(tǒng)的家庭價值觀背景下，臨床醫(yī)生面臨的不僅是一個患者的疾病問題，更是來自一個家庭，甚至是一個家族的社會問題。妊娠期肝功能異常在臨床上比較多見，有的是由妊娠因素引起的，有的則與妊娠無關，涉及范圍廣，病因復雜多樣。還有一部分孕婦的肝功能異常找不出明確的原因，其表現(xiàn)可只是轉氨酶輕微( 短暫) 升高，或者是持續(xù)異常，亦可導致嚴重后果。準確判斷孕婦的肝功能異常是否由妊娠引起，判斷進一步該如何處理是內(nèi)科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)生需共同關注的問題。其實，妊娠期間孕婦的肝功能會發(fā)生一些生理性的變化。如：血漿容量增加，血漿血蛋白水平下降，血漿球蛋白含量稍升高，白蛋白球蛋白比值（A/G）下降。血清堿性磷酸酶（ALP）在妊娠血清3周開始輕度升高，妊娠晚期可達非孕時2-4倍。血清膽固醉及脂類在妊娠4個月開始升高，至8個月達最高水平，血清總膽紅素、游離膽紅素和結合膽紅素多在正常范圍內(nèi)，其中總膽紅素和游離膽紅素在整個妊娠期間明顯下降，結合膽紅素在妊娠晚期明顯下降。血清谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）為臨床常用且敏感的肝功能檢測指標，多在正常范圍，少數(shù)在妊娠晚期升高，產(chǎn)后很快恢復正常。妊娠晚期血清乳脫氫酶（LDH）水平隨孕周增加而顯著升高。甲胎球蛋白（AFP）孕23周時明顯升高，且維持至妊娠晚期。膽汁酸（TBA）多在正常范圍。肝酶升高是肝臟損害的敏感指標，但對妊娠期肝酶升高的病因診斷并無特異性。肝功能損傷第一類無明顯病因，單純與妊娠相關，其原因可能與以下因素有關：1、孕婦對妊娠的過分關注。由于部分孕婦過分高蛋白高脂飲食，甚至部分孕婦還補充多種保健品，人為增加了肝臟的負擔，引起肝細胞的損害。2、孕婦過度疲勞?，F(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及工作競爭壓力的增加，使部分孕婦疏于休息，過度疲勞，加重肝臟的負荷，影響肝臟的代謝及解毒等功能，從而導致肝細胞損害。3、妊娠期內(nèi)分泌的變化。激素均在肝臟內(nèi)滅活，由于懷孕各種甾體激素明顯升高，加重了肝臟負擔。對于該類患者，往往強調(diào)合理飲食，注意休息，必要時可使用保肝降酶藥物，如多烯磷脂酰膽堿，水飛薊素等。4、妊娠劇吐：是導致妊娠期肝酶升高的常見原因，與劇烈嘔吐、不能進食從而導致體內(nèi)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂有關。通常發(fā)生在最初的12周，個別發(fā)生于第20周。治療上，通常一般性治療，靜脈補液，根據(jù)脫水情況補液，好轉進食后加強營養(yǎng)。少數(shù)難治性妊娠劇吐，病情嚴重，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，早產(chǎn)或死胎，酌情終止妊娠。本文系金潔醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

乙肝病毒攜帶者著懷孕前后如何采取有效的措施： 一、乙肝病毒攜帶者懷孕需要定期到醫(yī)院進行檢查，生產(chǎn)時最好采用最好采取剖腹產(chǎn)方式，避免正常自然分娩經(jīng)過產(chǎn)道造成母嬰傳播感染。 二、當新生兒出生后24小時內(nèi)肌注一支乙肝免疫球蛋白，間隔兩周在注射一支，然后聯(lián)合應用乙肝疫苗，防止嬰兒被傳染的幾率可達70%－90%。 三、新生兒還應在24小時內(nèi)按“0、1、6”的方案進行乙肝疫苗接種。可以使95%以上的新生兒免受乙肝病毒攜帶者母親的垂直傳播。本文系王英醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

中國是乙型肝炎病毒感染大國，約10%的國人是乙型肝炎病毒攜帶者或肝炎患者。目前孕期檢查都會驗血查乙型肝炎病毒感染，如果檢查發(fā)現(xiàn)你是乙肝病毒攜帶者或肝炎患者，你一定會很擔心，不知如何是好。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染肝臟引起的疾病，多數(shù)患者無明顯的臨床表現(xiàn)。它主要是通過血液、血漿及陰道分泌物的接觸而傳播，一般的交往及接觸不會傳染。乙型肝炎主要是通過胎盤傳染給胎兒，少數(shù)是在分娩時傳給胎兒。急性肝炎90%會傳給胎兒，慢性肝炎10-20%會傳給胎兒。如果你是乙肝小三陽或大三陽，肝功能正常，孕期不需要特殊處理，以往在孕晚期注射乙肝免疫球蛋白預防胎兒感染的辦法是無效的，現(xiàn)在不在采用。如果你是乙肝小三陽或大三陽，肝功能不正常，就可能需要抗病毒及護肝治療。乙型肝炎不影響分娩方式，剖宮產(chǎn)并不能減少胎兒感染的機會，如果沒有異常的產(chǎn)科情況，你應該優(yōu)先選擇自然分娩。乙型肝炎不會通過母乳喂養(yǎng)而傳給嬰兒，即使你有乙型肝炎，也可以放心母乳喂養(yǎng)。乙型肝炎母親分娩后，醫(yī)院會在24小時內(nèi)為嬰兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，1個月及6個月會重復注射乙肝疫苗，90%以上的嬰兒不會患乙肝，所以也就不必多慮，嬰兒定期隨訪就可以了。本文系李道成醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

經(jīng)常在臨床上坐診，患者對甲胎蛋白特別恐懼，特別擔心癌癥發(fā)生。一旦升高一點，經(jīng)常上網(wǎng)查，夜不能寐，真的是這樣嗎？這里我就甲胎蛋白的基本情況與各位患友說明一下。 甲胎蛋白是一種糖蛋白，正常情況下體內(nèi)含量較少，不同檢測廠家，參考值差異較大。這種蛋白主要來自正在發(fā)育肝細胞或腫瘤原始細胞。也可見于孕婦，胎兒出生后約兩周后甲胎蛋白從血液中消失。甲胎蛋白主要在胎兒肝中合成，在胎兒13周后逐漸升高，也是孕婦胎兒肝臟發(fā)育逐漸發(fā)育重要標記。在妊娠30周以后維持高峰，出生時血漿中濃度為高峰期的1%左右，在周歲時接近成人水平（低于30μg/L）。 甲胎蛋白在產(chǎn)婦羊水或母體血漿中AFP可用于胎兒產(chǎn)前監(jiān)測。如在神經(jīng)管缺損、脊柱裂、無腦兒，85%脊柱裂及無腦兒的母體；另外胎兒在宮腔內(nèi)死亡、畸胎瘤等先天缺陷亦可有羊水中AFP增高。但這些情況相對少見；尤其中國乙肝孕婦懷孕后，盡量避免羊水穿刺，以減少宮內(nèi)感染的幾率，大多數(shù)都可以通過彩超可以發(fā)現(xiàn)。因此必須與臨床經(jīng)驗結合，以免出現(xiàn)假陽性。 在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高（這也是我國科技工作者的偉大創(chuàng)舉），在生殖細胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽性率為50%。在其它腸胃管腫瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出現(xiàn)不同程度的升高。但當肝細胞發(fā)生癌變時，也就是說肝細胞重新在一定條件去極化，向原始化細胞轉化過程（也就是說癌變過程），卻又恢復了產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能，而且隨著細胞越原始化，它的水平就越高，因此在晚期肝癌中它在血清中的含量會急劇增加，甲胎蛋白就成了診斷原發(fā)性肝癌的一個特異性臨床指標。從這里我們可以分析出，只要細胞具有原始化，再生化都有產(chǎn)生AFP的可能。因此AFP是細胞原始再生化的一種標記，而肝癌只不過是細胞原始化一種特殊情況。出現(xiàn)細胞原始化再生化在人體中現(xiàn)象很多，包括肝硬化后肝細胞再生，細胞損傷后細胞再生，胎兒的肝臟發(fā)育等等，都是肝細胞從原始化逐漸發(fā)育為成熟肝細胞的過程，都會伴隨不同程度AFP升高。其分子機制在前者是基因誘導的有序驅動基因有序表達，而后者（HCC）是基因的無序或者停滯表達。因此過去一直認為是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物，具有確立診斷、早期診斷、鑒別診斷的作用。后來大量臨床發(fā)現(xiàn)，部分肝硬化病人會長期出現(xiàn)AFP達到上千，但多年都沒有肝癌的跡象；同時發(fā)現(xiàn)約20%的晚期肝癌病人（AFP的無序表達，陰性），直至病故前，AFP仍不超過10umol。 甲胎蛋白由新生的幼稚肝細胞分泌，胎兒的肝細胞沒有發(fā)育（分化）完全，分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕婦的甲胎蛋白會陽性。孕婦在分娩1年后體內(nèi)的甲胎蛋白就會恢復正常。雙胎孕期甲胎蛋白值比單胎高一些，所測350ng/ml在正常范圍，高于正常值三倍以上才有臨床意義。單胎妊娠有參考值：孕21周均值82.3，雙胎應大于493以上才有意義。臨床檢測意義：1、甲胎蛋白大于500微克/升、且持續(xù)4周者，或甲胎蛋白在200～500微克/升、持續(xù)8周者，在排除其它引起甲胎蛋白增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌癥后，結合CT、磁共振（MRI）和肝血管造影發(fā)現(xiàn)明確占位者，可以明確診斷。當然AFP陰性，如果影像學檢測有明確占位，需要結合其他檢測，如PIVKA-II等。 2、正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高的幅度不如肝癌那樣高；同時PIVKA-II檢測一般都為陰性，有利于鑒別診斷；或者結合甲胎蛋白異質(zhì)體也可以鑒別診斷。 3、肝硬化病人血清甲胎蛋白濃度多在25～200微克/升之間，一般在2 個月內(nèi)隨病情的好轉而下降，多數(shù)不會超過2個月；同時伴有轉氨酶升高，當轉氨酶下降后甲胎蛋白也隨之下降，血清甲胎蛋白濃度常與轉氨酶呈平行關系。如果甲胎蛋白濃度在 500 微克/升以上，雖有轉氨酶升高，但肝癌的可能性大，轉氨酶下降或穩(wěn)定，而甲胎蛋白上升，也應高度懷疑肝癌。 4、甲胎蛋白在肝癌出現(xiàn)癥狀之前的8個月就已經(jīng)升高，此時大多數(shù)肝癌病人仍無明顯癥狀，腫瘤也較小，這部分患者經(jīng)過手術治療后，預后可得到明顯改善；如果治療后出現(xiàn)AFP下降，也是良好預后的一個標記。 建議： 1、如果有肝炎病史或者HCC家族史，建議定期復查AFP，一年3-4次。 2、如果有肝硬化伴肝功（ALT，AST）正常，發(fā)現(xiàn)AFP升高，更應該密切隨訪，同時聯(lián)合肝臟影像學檢測；如果肝臟影像學無提示，及時復查生殖系影像學檢測。 3、如果ALT較高伴隨AFP升高，大多是肝細胞良好再生標記或者是預后較好的一種標記，只需要定期觀察即可； 4、懷孕的病友，如果出現(xiàn)AFP升高，注意定期做好圍保工作，及時與婦產(chǎn)科溝通即可。本文系余祖江醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載

一、對媽媽1、對HBsAg陽性，HBVDNA小于10的4次方，肝功能正常的備孕母親：不用藥物治療，孕期定期觀察肝功能。 2，對HBsAg陽性，HBeAg陽性，且HBVDNA大于10的4次方的母親，最好用妊娠安全性比較高（B級的）替比夫定或替諾福韋把HBVDNA降到10的4次方一下，這樣可以大大減少胎兒乙肝病毒的宮內(nèi)感染。如果處于免疫耐受的產(chǎn)婦，生育后可以停藥觀察，不必繼續(xù)服用。 二、對新生兒1、對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后12 小時內(nèi)注射高效價乙肝免疫球蛋白，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷乙肝病毒母嬰傳播的效果。 2、對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。 本文系卓蘊慧醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載

如果孕婦乙肝表面抗原陽性，則應該在新生兒出生后12小時內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白，并在24小時之內(nèi)注射首針乙肝疫苗；然后分別于第2個月及第6個月接種第2、3針乙肝疫苗，并于全程接種后1-2個月檢測乙肝表面抗體。如果孕婦的乙肝病毒載量較高的話（HBV DNA超過105）建議在寶寶出生前的3個月，孕婦服用抗病毒藥物降低乙肝病毒載量，可以減少母嬰傳播的機會。