-
楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血又稱葉酸缺乏性貧血，主要由葉酸和（或）維生素B12 的缺乏引起，以葉酸缺乏為主；單純VitB12缺乏更為少見。本病臨床上常表現(xiàn)比較嚴(yán)重，又稱為妊娠惡性貧血，甚至可以并發(fā)血小板減少癥和（或）白細(xì)胞減少癥。葉酸的缺乏增加了胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生率。嚴(yán)重者，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限及妊高征等。孕婦可發(fā)生貧血性心臟病，甚至死亡。妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血 - 概述巨幼紅細(xì)胞性貧血(megaloblasticanaemia)又稱營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血(nutritionalmegaloblasticanemia)。在臨床上較為少見，占所有貧血的7%～8%。世界各地均有發(fā)病，國內(nèi)多發(fā)生于山西、陜西等北方地區(qū)，以營養(yǎng)不良為主要病因。不僅影響造血而且累及神經(jīng)、消化、循環(huán)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為全身性疾病。妊娠合并巨幼紅細(xì)胞貧血較為常見，可占全部巨幼貧血的43.2%在臨床上較為少見，占所有貧血的7%～8%，世界各地均有發(fā)病，但多發(fā)生在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的貧困地區(qū)。中國內(nèi)地多于沿海地區(qū)，山區(qū)多于平原地區(qū)，以山西、四川、陜西等地發(fā)病率為高。妊娠合并巨幼紅細(xì)胞貧血可占全部巨幼紅細(xì)胞貧血的43.2%。國外報(bào)道，妊娠期發(fā)病率為0.5%～2.6%，國內(nèi)報(bào)道為0.7%，孕期發(fā)生妊娠期高血壓疾病和感染時(shí)，發(fā)病率明顯增加，而雙胎妊娠時(shí)可高達(dá)17%。一般本病多在妊娠最后3個(gè)月發(fā)病或癥狀加重。妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血 - 病因本病主要是由營養(yǎng)不良葉酸缺乏所致，而極少由維生素B12缺乏引起。葉酸和維生素B12都是合成DNA過程中重要輔酶。葉酸本身無活性，有輔酶作用的是四氫葉酸。四氫葉酸是由二氫葉酸經(jīng)葉酸還原酶的作用而生成，其性質(zhì)很不穩(wěn)定，易被氧化，因此凡能阻止四氫葉酸生成使葉酸代謝發(fā)生障礙時(shí)均可發(fā)生此病。當(dāng)其缺乏時(shí)，使DNA合成障礙，全身多種組織均可受累但以造血組織最為嚴(yán)重，引起幼紅細(xì)胞增殖成熟障礙骨髓內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)上和功能上均異常的巨幼紅細(xì)胞，這些異常的巨幼紅細(xì)胞壽命較正常短，往往被過早破壞，也是造成貧血的因素。1.攝入不足人體不能合成葉酸，必須從食物中供給，綠葉蔬菜中含量較多此外，肝臟、肉類、酵母、豆類、花生中含量也較多，如因挑食偏食或烹調(diào)不當(dāng)(如將蔬菜煮得過久或棄去菜湯等)，或貧困地區(qū)或山區(qū)，長年缺乏新鮮蔬菜，肉食少或食腌制品多、咸菜等均因葉酸缺乏而造成此病。巨幼紅細(xì)胞性貧血的婦女常表現(xiàn)為妊娠期惡心、嘔吐、食欲下降嚴(yán)重葉酸攝入更少。成人葉酸貯存量為10～20mg，供應(yīng)不足時(shí)只需1～3個(gè)月即可將儲(chǔ)存的葉酸耗盡而引起貧血。孕婦有胃腸道疾病時(shí)如慢性萎縮性胃炎、胃部分或大部切除腸克羅恩病、回腸切除、小腸細(xì)菌大量繁殖使吸收障礙，加重葉酸和維生素B12缺乏。2.妊娠期需要量增加非孕婦每天葉酸的需要量約為50μg，相當(dāng)于食物中葉酸150μg。一般普通飲食約含葉酸150μg以上故通常情況下保持葉酸正平衡。但妊娠期對(duì)葉酸需求量增加。正常妊娠每天最低需食物葉酸500～600μg以供胎兒需求和保持母體正常的葉酸貯存。雙胎妊娠對(duì)葉酸需求量更大。胎兒和胎盤從母體獲取較多葉酸，即使母親缺乏葉酸而有嚴(yán)重貧血時(shí)其胎兒卻不貧血。有報(bào)道新生兒的血紅蛋白18g/L或更高，而母親的血紅蛋白卻低于36g/。非孕婦維生素B12的需求量為每天2μg，孕婦為48μg，體內(nèi)貯存量為300～600μg，而且維生素B12在烹調(diào)過程中比較穩(wěn)定，來源不缺，維生素B12體內(nèi)貯存量可用1～2年或更長時(shí)間，供應(yīng)不足時(shí)也足可維持整個(gè)孕期，故很少因維生素B12缺乏引起貧血，輕度維生素B12缺乏者較難受孕進(jìn)一步缺乏導(dǎo)致不孕。3.其他因素由于遺傳性內(nèi)因子缺乏使維生素B12吸收障礙而造成貧血，是一種生育期婦女不常見的自身免疫性疾病。4.巨幼紅細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血并不少見幾乎均為葉酸缺乏，葉酸與維生素B12都是DNA合成過程中的重要輔酶。當(dāng)葉酸和(或)維生素B12缺乏，可使DNA合成抑制，導(dǎo)致紅細(xì)胞核發(fā)育停滯細(xì)胞質(zhì)中RNA大量聚集，RNA與DNA比例失調(diào)，使紅細(xì)胞體積增大，而紅細(xì)胞核發(fā)育處于幼稚狀態(tài)，形成巨幼紅細(xì)胞。由于巨幼紅細(xì)胞壽命短而發(fā)生貧血。圖21.妊娠期葉酸缺乏的原因(圖1)。2.妊娠期維生素B12缺乏的原因主要是因胃黏膜壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子減少，導(dǎo)致維生素B12吸收障礙，加之胎兒大量需要，導(dǎo)致發(fā)生維生素B12缺乏性的巨幼紅細(xì)胞性貧血。3.巨幼紅細(xì)胞性貧血對(duì)孕婦及胎兒的影響(圖2)。妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血 - 發(fā)病機(jī)制葉酸和維生素B12是細(xì)胞核的DNA合成過程中的重要輔酶，當(dāng)其缺乏或代謝紊亂時(shí)，則DNA合成發(fā)生障礙，全身多種組織細(xì)胞均可受累，但以造血組織最嚴(yán)重，特別是紅系細(xì)胞由于核成熟延緩，核分裂受阻核的發(fā)育和成熟落后于胞質(zhì)，骨髓中出現(xiàn)大量形態(tài)和功能異常的各階段幼稚紅細(xì)胞。這些異常的巨幼細(xì)胞壽命較正常紅細(xì)胞短，往往過早死亡，因此造成貧血。此外，粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞也可有形態(tài)上的改變和成熟細(xì)胞數(shù)量的減少。非造血組織如胃腸道的黏膜細(xì)胞也顯示核成熟延遲造成胃腸功能紊亂和吸收不良。維生素B12不但是生物合成核酸和蛋白質(zhì)所必需的物質(zhì)，血紅蛋白合成所必需的輔酶，還參與葉酸在體內(nèi)的生化過程，使甲基四氫葉酸去甲基而轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，直接影響DNA和RNA合成因此，在巨幼紅細(xì)胞性貧血發(fā)生過程中葉酸和維生素B12互相影響，關(guān)系密切，起著重要的作用。其間關(guān)系如圖3所示。妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血 - 癥狀臨床表現(xiàn)：除一般貧血癥狀外，有以下特點(diǎn)：1.多發(fā)生于妊娠晚期，約50%發(fā)生于孕31周后，其余發(fā)生于產(chǎn)褥期；一般常見于30歲左右，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦，多胎多于單胎25%病人在下次妊娠時(shí)易再發(fā)。2.起病急，貧血多為中度或重度。多表現(xiàn)為頭昏、疲乏無力、全身水腫。3.消化道癥狀明顯，1/2患者有惡心、食欲不振、嘔吐及腹瀉1/3患者伴有舌唇疼痛急性發(fā)作時(shí)舌尖及舌邊緣疼痛明顯，舌面呈鮮紅色，所謂“牛肉樣舌”，可出現(xiàn)血性小泡或淺小潰瘍，進(jìn)一步舌乳頭萎縮成“光舌”。4.因維生素B12缺乏可致周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)為乏力，手足麻木，感覺障礙，行走困難等周圍神經(jīng)炎及亞急性或慢性脊髓后束側(cè)束聯(lián)合病變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。5.對(duì)妊娠的影響如及時(shí)處理預(yù)后較好；如不及時(shí)處理重癥者可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒生長受限、死胎等并發(fā)癥，常伴有嘔吐、水腫高血壓、蛋白尿；在產(chǎn)褥期發(fā)生貧血的，多于產(chǎn)后第1周，因在原有缺乏葉酸的基礎(chǔ)上哺乳期加重葉酸的缺少如不及時(shí)補(bǔ)充則常誘發(fā)貧血癥狀。有明顯出血和感染傾向、胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生率明顯增加。診斷：葉酸和(或)維生素B12缺乏的臨床癥狀、骨髓象及血象的改變均相似但維生素B12缺乏可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而葉酸缺乏無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1.本病多發(fā)生于孕后期，貧血程度嚴(yán)重，常感乏力、頭暈、心悸、氣短皮膚黏膜蒼白、腹瀉、舌炎、乳頭萎縮等。低熱水腫、脾大、表情淡漠也常見。2.因周圍神經(jīng)變性導(dǎo)致肢端麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(圖4)。妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血 - 治療1.改善飲食結(jié)構(gòu)，改變不良飲食習(xí)慣，積極治療原發(fā)疾病。2.補(bǔ)充葉酸，維生素B12。(1)葉酸：常用量每天口服葉酸10mg治療后4～7天網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量明顯增加，同時(shí)白細(xì)胞及血小板減少的現(xiàn)象也可迅速糾正，但有時(shí)血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容增加不明顯，妊娠期嚴(yán)重的巨幼紅細(xì)胞貧血伴有血容量減少，但是葉酸治療后不久，血容量迅速增加，因此即使血紅蛋白量增加也不能準(zhǔn)確地反映出增加血紅蛋白的總量。因常同時(shí)缺鐵，補(bǔ)充鐵劑后使血紅蛋白合成更快，一般于產(chǎn)后2周或癥狀消失后可停止治療。若不能明確是葉酸缺乏還是因缺少內(nèi)生性因子而引起維生素B12缺乏時(shí)，治療時(shí)則可2藥合用。(2)維生素B12：由于妊娠期維生素B12運(yùn)載蛋白濃度下降，因此維生素B12濃度低于非孕期。對(duì)有胃全部切除的婦女應(yīng)肌注維生素B121000μg，隔月1次。胃部分切除患者在孕期應(yīng)檢測(cè)維生素B12水平。妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血 - 預(yù)防1.孕期注意營養(yǎng)，多吃含葉酸的新鮮蔬菜，動(dòng)物蛋白等。2.預(yù)防感染，尤其腸道感染，以減少不利于葉酸吸收的因素3.前次妊娠曾發(fā)生巨幼紅細(xì)胞貧血者，下次妊娠后易再發(fā)，故應(yīng)及早服葉酸預(yù)防，每次5mg，2次/d。4.停用影響葉酸代謝的藥物：如避孕藥，抗癲癇藥(苯妥英鈉)、乙醇等。5.國外報(bào)道曾有分娩過神經(jīng)管缺損嬰兒的婦女如果孕早期每天口服4mg葉酸，再發(fā)生異常的可能性降低。Czeizel等報(bào)道每天補(bǔ)充葉酸0.8mg可以增加懷孕機(jī)會(huì)。因此主張所有育齡期婦女每天至少補(bǔ)充0.4mg葉酸。6.孕期多食新鮮蔬菜、水果瓜豆料、肉類、動(dòng)物肝及腎等食物。7.孕后期每天口服葉酸5mg或葉酸10～30mg1次/d肌內(nèi)注射，直至癥狀消失。若治療效果不理想，應(yīng)檢查有無缺鐵，可同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。8.維生素B12100mg，肌內(nèi)注射1次/d，共2周以后改為每周2次，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，單獨(dú)用葉酸有可能使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重應(yīng)引起注意。9.若血紅蛋白＜60g/L時(shí)，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。10.分娩時(shí)，避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。2011年06月13日
6135
0
0
相關(guān)科普號(hào)
陳鳳醫(yī)生的科普號(hào)
陳鳳 副主任醫(yī)師
淮南市婦幼保健院
婦科
1596粉絲4.5萬閱讀
彭其才醫(yī)生的科普號(hào)
彭其才 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
產(chǎn)科
55粉絲7.9萬閱讀
彭靖醫(yī)生的科普號(hào)
彭靖 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
婦科
967粉絲42.3萬閱讀