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陳漢青副主任醫(yī)師 中山一院 產(chǎn)科 1、什么叫妊娠期糖尿病？孕前沒有糖尿病，或有潛在糖耐量減退，本次懷孕期間確診的糖尿病就叫妊娠期糖尿病。國內(nèi)妊娠期糖尿病的發(fā)生率大約為15%。2、妊娠期糖尿病對孕婦有什么影響？1）早期血糖異常易致胎兒畸形或流產(chǎn)2）羊水過多的發(fā)生率明顯升高，羊水過多影響孕婦心肺，容易出現(xiàn)胎膜早破。3）出現(xiàn)尿路感染或念珠菌性陰道炎的幾率明顯增高。4）巨大胎兒的發(fā)生率增高，巨大胎兒分娩時易出現(xiàn)肩難產(chǎn)、新生兒易窒息、缺氧，產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、輸血幾率增大。5）巨大兒發(fā)生率高，需要剖宮產(chǎn)的幾率增高。6）血糖控制不好易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，影響孕婦甚至胎兒生命。7）出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥如妊娠期高血壓、子癇前期等嚴重并發(fā)癥的幾率增高3、妊娠期糖尿病對胎兒、新生兒有什么影響？1）胎兒畸形發(fā)生率高2）流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率高3）血糖高影響胎兒肺部發(fā)育，即使足月也可出現(xiàn)胎肺不成熟，新生兒出生后呼吸困難，需兒科住院治療4）新生兒低血糖、病理性黃疸的發(fā)生率高4、妊娠期糖尿病怎么治療？包括飲食控制、適當運動、嚴密的血糖監(jiān)測、胎兒監(jiān)測、必要時使用藥物治療控制血糖，并發(fā)癥監(jiān)測、適時終止妊娠5、妊娠期糖尿病什么時候分娩比較好？1）血糖控制好而且無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，可懷孕到近預(yù)產(chǎn)期，未發(fā)動則需住院催產(chǎn)。2）血糖控制不滿意或有合并癥者應(yīng)根據(jù)?？漆t(yī)師評估，適時入院分娩。6、妊娠期糖尿病都需要剖宮產(chǎn)嗎？1）妊娠期糖尿病本身不需要剖宮產(chǎn)，大部分妊娠期糖尿病可以試產(chǎn)。2）血糖控制不好，有合并癥者應(yīng)根據(jù)?？漆t(yī)師評估，適時入院分娩。2016年04月14日
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李玲主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是妊娠糖尿?。坷盍幔赫f起妊娠糖尿病這個話題還蠻復(fù)雜的，妊娠這兩個字大家都容易理解，就是懷孕期間和糖尿病沾邊的都叫妊娠糖尿病。但是它的內(nèi)涵實際上有不同的含義，一種就是原來沒有糖尿病，懷孕以后發(fā)現(xiàn)了糖尿病，叫妊娠糖尿病。還有的是原來有糖尿病，懷孕了，我們也叫妊娠糖尿病。這是一個大的寬泛的概念，但是大部分的醫(yī)生會理解為糖尿病合并妊娠。我們談?wù)劦谝粋€，原來沒有糖尿病的，懷孕期間被診斷了妊娠糖尿病的人，它還有兩個不同人群。一種可能是原來就有糖尿病，只不過沒去醫(yī)院檢查，懷孕前也沒做相關(guān)的血糖測定，她不知道，實際她已經(jīng)有糖尿病了。但是現(xiàn)在妊娠了，由于妊娠的相關(guān)檢查，她被發(fā)現(xiàn)了，這樣的人是一種妊娠糖尿病。還有一種人，實際是糖尿病非常輕的一種，她如果不懷孕，她的血糖完全是一個正常人的水平，但是現(xiàn)在妊娠了，同樣一個血糖值就被歸到妊娠糖尿病這個范疇，妊娠糖尿病的血糖值的判定范圍和普通糖尿病正常值的判定范圍是不一樣的。所以妊娠糖尿病的診斷是一個很復(fù)雜的需要專科醫(yī)生來解決的問題。普通人日常說的妊娠糖尿病是哪一種？李玲：應(yīng)該說只要血糖高，都歸在大的概念里叫妊娠糖尿病，現(xiàn)在根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟IDF的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，認為在妊娠期間只要血糖異常的比例高達16.8%。在中國現(xiàn)在不同的數(shù)據(jù)有不同的結(jié)果，最權(quán)威的數(shù)據(jù)，2014年根據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院楊慧霞教授的數(shù)據(jù)大概是6.8%，而且現(xiàn)在由于全國的糖尿病普通人群的人數(shù)是一個非常劇增的狀態(tài)，那么妊娠糖尿病的人數(shù)也會隨著年代越來越增加。妊娠糖尿病的發(fā)病原因？李玲：妊娠糖尿病的發(fā)生原因，最大的原因是她原來的遺傳背景和她懷孕前的體重，這個是最關(guān)鍵的。而這個關(guān)鍵點應(yīng)該說對已經(jīng)懷孕的人來說是沒法改變的，但她在孕期要想不變成妊娠糖尿病，她有努力做的空間，以我們醫(yī)生現(xiàn)在的角度來看，就是孕期體重的維持和飲食量的控制。不能像普通媽媽那樣在孕期為了孩子多吃，為孩子多吃這個觀念實際上非常普及，但這個觀念在我們看來是錯的。只要在孕期吃的飯足夠孩子的營養(yǎng)就行了，不需要再多吃，因為多吃的這些東西就會讓媽媽變重變胖。那么她原來有一個遺傳背景，容易發(fā)生糖尿病，這樣的人，再有多食的過程，她就會讓妊娠糖尿病變得更容易顯現(xiàn)。如果她原來有遺傳背景，在懷孕期間，不要讓體重長得那么快，按照規(guī)定或者按照我們醫(yī)生期待的范圍來增加體重的話，那么應(yīng)該對妊娠糖尿病發(fā)生的抑制作用是有的，但是并不能確保你的努力就一定能夠阻止你在妊娠期間發(fā)生糖尿病。妊娠糖尿病的診斷標準？李玲：診斷標準要讓準媽媽或者已經(jīng)懷孕的媽媽要背下來記在心上，我覺得還挺難。但是大家努力記住吧，因為連專業(yè)醫(yī)生有時候也搞不清這個診斷標準，這是因為這個診斷標準是不停地在變，而且不同的機構(gòu)會發(fā)布了不同的診斷標準。目前最實用的衛(wèi)生部的標準是這么定的，懷上孕了以后就應(yīng)該至少去做一個空腹血糖。那么這個懷孕的人，尤其你自己有遺傳背景，你們家里人有糖尿病，而且你還是偏胖，或者是第二胎，或者上一胎時候就血糖偏高，或者已經(jīng)被告訴你有妊娠糖尿病，總之各種各樣這樣的高危人群，一旦懷孕就應(yīng)該去測個血糖。那這個血糖的標準怎么判斷？剛懷孕的人空腹血糖應(yīng)該大于7，飯后2小時的血糖大于11.1，或者喝了75克葡萄糖沖的水，兩小時以后大于11.1，對于這樣的人就診斷糖尿病了，但這個糖尿病叫妊娠期間的糖尿病。這妊娠期間糖尿病是個什么概念呢？一個可能是她原來有糖尿病她不知道，通過懷孕她來診斷了，發(fā)現(xiàn)了，這也是一種可能。還有一種人是懷孕前已經(jīng)做了相關(guān)的血糖檢查是正常的，但是懷孕以后由于胎盤的存在，糖尿病就顯現(xiàn)了，這個叫妊娠期顯性糖尿病，曾經(jīng)也叫妊娠期間的糖尿病。這種妊娠期顯性糖尿病的人，即便懷孕結(jié)束，她幾乎會仍然是糖尿病。按老百姓的話，這個糖尿病不是懷孕帶來的，懷孕結(jié)束了以后這個糖尿病不會跟著好，這是老百姓的概念。但是我們醫(yī)學(xué)的概念是妊娠期顯性糖尿病，就是一個普通的糖尿病，只不過是妊娠期間發(fā)現(xiàn)或顯現(xiàn)而已。那么還有一些人叫妊娠期糖尿病，這個要是用英文詞來寫是GDM，這個妊娠期糖尿病它的診斷標準就非常低了，這些人是空腹血糖5.1以上，大家注意剛才那個妊娠期顯性糖尿病是7.0以上，這個GDM是5.1以上。所以大家不要單純地看自己化驗單的正常范圍輕易判斷，只要大于5.1，喝75克葡萄糖的糖水的一小時大于10.0，喝糖后的兩小時大于8.5，這三個化驗值一般是一串查下來，其中之一大于剛才說的標準，5.1、10.0、8.5之一大于，就被診斷了妊娠期糖尿病。還有一個小小的問題，根據(jù)我們行業(yè)指南的規(guī)定，這個妊娠期糖尿病剛才按的5.1、10.0、8.5之一來診斷的人，一般要求她在孕24周到28周去做糖尿病篩查，孕婦都知道叫糖耐量篩查，也叫糖耐的篩查，孕周進了24周-28周這個范圍以后就可以診斷了。但是，比如說這個孕婦是孕18周的，她可能剛懷孕的時候查血糖了，是正常的，按照衛(wèi)生部規(guī)定的篩查期間還沒到24周，但是她關(guān)注她自己的狀況，在18周左右孕周去查空腹血糖，查到的數(shù)據(jù)是5.1-7.0，她不夠條件診斷妊娠期顯性糖尿病的，但是按照5.1這個標準她夠妊娠期糖尿病了。比如剛才說的例子，孕18周的媽媽查出來血糖是5.2，這樣的人診不診斷糖尿病，現(xiàn)在還在爭論中。針對這樣的人，按照WHO世界衛(wèi)生組織等機構(gòu)和我國中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會的診斷標準就夠了，就診斷妊娠糖尿病了，但是按照中國衛(wèi)生部的標準，這樣的人還是一個灰色地帶，但不管你名字怎么起，按WHO的標準你已經(jīng)是妊娠糖尿病了，按中國的標準，你好像還要再等，要等到24周的時候再確認。但是從我這樣一個糖尿病醫(yī)生的角度來看，你已經(jīng)血糖超標了，所以你應(yīng)該按照糖尿病去處理、去治療，這樣才能給你的寶寶和你的個人的身體狀況帶來一個好的結(jié)局。孕婦應(yīng)該重視血糖檢查么？李玲：我在這里呼吁網(wǎng)友中準備懷孕的，或者已經(jīng)懷孕的，自己得有這個觀念，一定要要求去查。因為婦幼保健站或者各種各樣的醫(yī)療機構(gòu)，水平是參差不齊的，對糖尿病和妊娠糖尿病的認識并沒有那么高的警惕性，所以作為自己的身體要自己去關(guān)心，自己應(yīng)該去查。在剛懷孕的時候起碼查一個空腹血糖；如果空腹血糖偏高的話，比如我們剛才說了雖然不到7，但是已經(jīng)超過5.1了，而大夫沒告訴你要小心，你自己也應(yīng)該要小心，應(yīng)該定期去查，并進行飲食調(diào)整。妊娠糖尿病對寶寶和媽媽的影響？李玲：這點是大家確實要特別關(guān)注，首先妊娠糖尿病得了以后對媽媽對孩子雙方都是有影響的，先說對媽媽的影響。媽媽在妊娠期間發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病，首先預(yù)示著這個人就是糖尿病的高危人群，之所以在孕期發(fā)生糖尿病，說明她在懷孕前已經(jīng)有問題了，這是一個很好的預(yù)警的信號，這也是女性的偏得。如果是個男性，他可能永遠不知道他是個糖尿病的高危人群，等他知道發(fā)病的時候，他已經(jīng)是很嚴重的糖尿病。而女性由于懷孕的過程，就提示她，所以這個是很重要的，告訴她身體的狀況。第二點懷孕期間如果血糖偏高，不處理的話容易得妊高癥，可能大家都知道，又叫子癇，會發(fā)生高血壓、尿蛋白，對孩子對母親都有很大影響的一個病。媽媽還會對變成代謝綜合征，代謝綜合征大家可以理解為糖尿病的前期表現(xiàn)，高血糖、高血壓、高血脂，這些是對媽媽的影響。那么對孩子的影響那就更大了，只要血糖偏高，各種各樣的麻煩，比如早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝，就是大家聽說過的需要產(chǎn)科醫(yī)生介入的，需要到產(chǎn)科去住院的一系列的懷孕期間的麻煩，都和高血糖有關(guān)。還有一個問題是這個孩子，她在孕育過程中躲過了剛才那些麻煩，他順利地來到了人間，但是由于他媽媽的血糖高，他就容易是一個巨大兒，巨大兒在分娩的過程中就容易出毛病，難產(chǎn)或者是分娩時的肩難產(chǎn)，有些人就必須得剖宮產(chǎn)。再說說這個巨大兒，巨大兒容易得糖尿病。告訴大家一個觀察到的現(xiàn)象，孩子的糖尿病遺傳背景，也就是說這個孩子他將來得糖尿病的可能性，在精子、卵子相碰的那一瞬間已經(jīng)決定了，但是在孕期認認真真控制血糖的媽媽生的有遺傳背景的孩子，和那些也有遺傳背景但是媽媽不控制血糖的孩子相比，經(jīng)過流行病學(xué)的數(shù)據(jù)跟蹤調(diào)查就發(fā)現(xiàn)，在孕期血糖控制好的媽媽的孩子，盡管有遺傳背景，他們將來變糖尿病的人數(shù)、時間是下降的。結(jié)論就是，你已經(jīng)有妊娠糖尿病了，雖然家里的遺傳背景已經(jīng)傳下來了，但是由于媽媽的孕期的努力，會對你的孩子將來變不變糖尿病是有好的影響的。所以在這里力勸所有的媽媽，你的血糖一定要管。妊娠糖尿病如何治療？李玲：說起妊娠糖尿病的治療，也要分開兩種人群。第一種人是妊娠期顯性糖尿病，由于妊娠期間她發(fā)現(xiàn)糖尿病，她就是一個普通的糖尿病，這樣的人都比GDM病情重。對于這種人基本上是要靠打胰島素來治療的，那么口服的降糖藥物，在中國的法律框架內(nèi)，沒有一個口服藥能夠用于孕婦。大家聽了是否覺得有點恐懼，無藥可吃只能打針，但是還有個好消息要告訴大家，在所有的妊娠糖尿病當中，百分之八、九十人是叫GDM，就是那種比較輕的妊娠糖尿病，而這些人的百分之八、九十可以通過調(diào)整飲食就能控制好血糖。剩下還有百分之十幾控制不好的才要打胰島素。我下面重點就要給大家講講怎么樣通過飲食的調(diào)整，就把血糖搞定。關(guān)鍵詞就是兩點，第一點是媽媽吃的飯量，只要夠媽媽和孩子的營養(yǎng)就行了，不要故意多吃，不要過飽飲食，這是第一點。第二點，剛剛夠的飲食量要分餐，不能三頓飯，三頓飯去吃的話，血糖的高點就已經(jīng)超出了我們醫(yī)生希望的血糖標準。我給大家講講按照目前的規(guī)定，我們希望孕婦的空腹血糖是在3.3到5.3之間，在這個范圍之內(nèi)你的血糖就是理想了，就叫達標了，你就合格了。那么餐后2小時的血糖是在4.4到6.7之間，如果是一個普通的非懷孕的人，不是糖尿病的人一測血糖都會超過這個值，所以可能有的人認為這個值太難了，太嚴格了，難以達到。在這里要特意說明一下，正常孕婦的血糖值就比正常人的血糖值低，這是一個生理現(xiàn)象，因為孕婦的血糖是兩個人在用。一個簡單的例子，汽車加油是一個汽車在跑，另一個車加了油是帶兩個車在跑，那后一個車的汽油的消耗就大，所以孕婦的血糖值是低于普通人的，如果普通孕婦的人血糖值進到普通人的水平，就已經(jīng)偏高了，因此孕婦的血糖就要控制在低于普通人的水平，而且這個低水平，按照我現(xiàn)在的治療經(jīng)驗完全都可以達到。大家就注意兩點，第一個不要過度飲食，第二個要分餐，就是把三頓飯的量變成六頓飯甚至七頓八頓去吃，總量不超只要不餓就行，但不能有饑餓感，不能天天和饑餓做斗爭，靠天天餓著不吃是能讓血糖下降，但是那樣影響胎兒的發(fā)育和智商，這個孩子，我想大家都能理解，發(fā)育不好，對他一生的影響可能比糖尿病更大。所以第一個要保證孩子發(fā)育夠了就行，第二是讓這些營養(yǎng)的攝取每天少吃勤吃，但是總量要在范圍內(nèi)，如果每頓都吃八分飽，這樣你吃六頓也超了。如果每頓都吃半飽，就是五分飽，你吃六頓，正好是你需要的營養(yǎng)。我們不限制食物種類，我們沒有要求你不吃這不吃那，我們只希望你吃比較難消化的東西，不希望你吃血糖容易升高的食物。我們有個術(shù)語叫升糖指數(shù)，升糖指數(shù)高的食物會更快更高的升高血糖，舉個例子，面片粥、爛面條、豆沙這種東西進到體內(nèi)，因為它已經(jīng)很容易消化，馬上就吸收入血，所以血糖就會立即高上來。如果你吃一個餅再喝點水，這個餅比較硬，它進到體內(nèi)要在胃里變成食糜的過程，然后才吸收，所以這樣的食物使血糖不高。包括你吃肉不要吃很碎很爛的肉，總之就是難消化、勤吃，總量控制，把這幾點掌握好，會讓百分之八、九十的人血糖就合格了，就能達到我剛才說的空腹在3.3和5.3之間，餐后在4.4和6.7，還不達標的人就會有醫(yī)生根據(jù)你的情況來勸你打胰島素。胰島素對孩子和媽媽有影響嗎？李玲：沒有任何的影響，現(xiàn)在我們用的胰島素，比如說人的胰島素、動物的胰島素，還有個別的胰島素類似物的品種是可以用于孕婦的，但是也有一些胰島素是不讓用的。我們醫(yī)生會給你推薦在國家的FDA批準種類的胰島素，給你皮下注射。胰島素打進去以后唯一的缺點就是比較麻煩，疼，但對媽媽對孩子沒有任何的副作用。很多媽媽非常懼怕打胰島素，說打了胰島素，第一個擔心是對孩子的影響，這個我負責的告訴大家，把血糖控制好了，只對孩子有好的方面，不會有任何副作用。第二個擔心打了胰島素會不會成癮，這個我也告訴大家不可能成癮。第三個擔心打完胰島素、生完孩子還能不能停掉，如果妊娠糖尿病就是剛才說的GDM百分之百可以停用。對妊娠期顯性糖尿病，既按照普通糖尿病診斷的比較重的人能不能停掉呢？根據(jù)她生完孩子以后的血糖來決定，我現(xiàn)在的經(jīng)驗應(yīng)該說大部分都能停掉，個別的需要打。個別需要打也是因為生完孩子需要喂奶，因為喂奶期間也不合適吃別的藥，如果這個媽媽不喂奶了，口服藥也能控制。所以這個胰島素的問題，大家不要那么懼怕。實際上胰島素就是在懷孕期間能幫助你的一個很好的藥，所以該用的時候就得用。除了胰島素可用于妊娠糖尿病外，還有其他藥物可以用于妊娠糖尿病嗎？懷孕期間的用藥是非常謹慎的。但是醫(yī)生會碰到各種情況，單用胰島素，難于解決問題。例如孕前體重就很大，孕前就靠大量的胰島素才能維持血糖達標，孕后由于胎盤的存在，孕期會讓胰島素用量增加到每天100-300單位以上，經(jīng)濟的負擔等醫(yī)療安全令人擔憂。國外的不少醫(yī)生已經(jīng)使用二甲雙胍來控制孕婦的血糖，效果不錯，也沒見到影響孩子的發(fā)育，減少了胰島素用量。我國最新發(fā)布的中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科分會妊娠糖尿病治療指南（2014年版）和糖尿病分會的糖尿病治療指南（2017年版）都指出：孕前可以保留二甲雙胍，孕后在知情同意基礎(chǔ)上可用二甲雙胍，尤其糖尿病分會規(guī)定：在胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖不理想，或用量偏大，可以考慮用二甲雙胍。我已經(jīng)在上百個孕婦身上用過二甲雙胍，降低了胰島素的用量，妊娠結(jié)局也挺好的。但是提醒大家注意，二甲雙胍的藥物說明書里，沒有寫可以用于孕婦，因為沒有以孕婦為試驗對象做研究拿到數(shù)據(jù)就不能寫到說明書里，但是拿孕婦做試驗是不道德的，所以說明書寫著孕婦慎用。請各位媽媽聽到醫(yī)生推薦讓用二甲雙胍的時候，多問一些自己的狀況，權(quán)衡利弊做出決定是否使用二甲雙胍。孕婦在妊娠期間的注意點李玲：懷孕期間其它的注意事項，如果就單純?nèi)焉锾悄虿〉闹委熀皖A(yù)防來說，適當?shù)倪\動是非常提倡的。但是這個只是適當，不能過度運動，因為過度運動會對孩子有不良的影響。但這個運動的程度的判斷，實際媽媽都可以自己判斷。就是這個運動量，你自己運動完之后有一種愉快感，然后問你明天還運動不，你還想運動，這個運動量就是合適的。如果你運動完了之后覺得很累，一問明天還來不，你就犯愁，這樣運動量就偏大了?；蛘哌\動量之后你感覺到肚子不舒服，發(fā)緊或者有宮縮，這種都是運動量偏大。因此運動的量，自己掌握，就是你能耐受，感覺還比較舒適，比較愉悅，不能有非常難受的感覺。在再一個運動的時間，希望大家在飯后，飯后一個小時到兩個小時，這個時候血糖是高峰，很多人一運動血糖就會下來。順便還要再說一下，在孕期的其他保健問題，我現(xiàn)在要強調(diào)，作為內(nèi)分泌大夫希望指導(dǎo)大家能了解的一些知識。第一個是葉酸，這個觀念已經(jīng)普及了，大家都知道了，要在孕前3個月到孕后3個月服用葉酸。第二個我希望大家注意碘的補充，根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO的規(guī)定，大家要注意碘的補充，以免影響孩子的智商分數(shù)，因為這個碘補的不夠，就可能影響到甲狀腺激素的合成，會影響到胎兒的智商。醫(yī)生推薦要吃加碘的食鹽，并且希望口味要比普通人（是指南方的普通人）稍重一些。如果口味清淡的孕婦，還要再每天吃一片或每2天1片含碘的維生素（根據(jù)口味的清淡程度決定），這個維生素含碘的量要求150微克。如果是平時就口味偏重地區(qū)的孕婦，例如東北、西北等地區(qū)，維持原口味就行，不用吃含碘的維生素。還要提醒各位準媽媽，過多的碘也會影響孩子的智商分數(shù)。不要隨便吃國外生產(chǎn)的針對孕婦的維生素，因為國外沒有食鹽加碘，針對孕婦的維生素會加200ug以上的碘，這對已經(jīng)在吃加碘鹽的孕婦來說，碘太多了，會看到甲功化驗單里的游離T4水平降低。第三點要告訴大家需要補充鐵，鐵如果少了會貧血，而且鐵少了也會影響到甲狀腺激素的合成，也會影響到孩子大腦的智商。下一個還要補充鈣相關(guān)的東西，鈣片要看元素鈣（也就是純鈣，例如碳酸氫鈣1000mg，含元素鈣400mg）的含量，媽媽每天要吃600-800毫克元素鈣。還要補維生素D，維生素D是幫助改的吸收，媽媽要求一天至少要800單位，由于準媽媽孕前句缺少維生素D，孕期很多人要吃更多的維生素D。這一串的數(shù)據(jù)都不能靠一片所謂的復(fù)合維生素搞定，有的媽媽就認為我吃了一片維生素就夠了，什么都不用補了。因此醫(yī)生強調(diào)：單獨另補的是鈣、維生素D、鐵，至于碘，你正好選擇的多種維生素片含這個劑量的碘，這個碘就不用另補，而且在中國市場還買不到單獨的碘劑，只能吃一種含碘的多種維生素，現(xiàn)在目前市場上各種維生素片劑非常多，有些是不含的，有些含，請大家看說明書。希望孕婦除了自己飲食的熱量不要超，不要過度吃，但是該吃的東西得補齊，那么補齊包括老百姓心目中所謂的有營養(yǎng)的東西以外，醫(yī)生的勸告是碘、鐵、鈣、維生素D，請大家關(guān)注。妊娠糖尿病患者產(chǎn)后還需要控制血糖嗎？李玲：這個是非常好的話題，一定要在妊娠后的12周左右再回到醫(yī)院重新給你復(fù)查，要喝葡萄糖，剛才我們說診斷時用到的糖耐，75克葡萄糖，喝糖前抽一針血，喝糖后的一小時、兩小時重新抽這三個血糖值來界定：你是糖尿病留在你身上了，還是你完全回到正常人了，還是你沒有回到正常人，但是你回到是糖尿病前期。所謂糖尿病前期就是介于糖尿病和正常人之間的一種狀態(tài)，所以要通過這樣一個產(chǎn)后12周的復(fù)查，確認你最后的定位。那么根據(jù)你這個定位再決定下一步治療，比如說你定位以后你還是糖尿病，那么這個糖尿病的下一步治療就根據(jù)你喂不喂奶，你如果喂奶那我們只能打胰島素，你如果不喂奶可能各種口服藥就可以上去了。假如你是一個血糖完全正常人，那就恭喜你了，但是你也不要太高興，雖然這個孩子生完以后你正常了，但是你還是糖尿病的高危人群，就說你將來比普通人，比懷孕期間血糖正常的人還是容易變糖尿病的。所以對這樣的人希望她至少三年要來查一次到底她是不是變成糖尿病了。這種人我們下一步對她的建議是，她這一輩子都要注意她的體重，注意她的生活方式，要管住嘴、邁開腿，盡量地維持一個理想的體重，盡量地去運動，這樣她變成糖尿病的時間就會來得晚一些。那么還有一部分人叫糖尿病前期，就是介于糖尿病和正常人之間，我們的話叫糖尿病的后備軍，或者叫糖尿病的預(yù)備軍，這種人就更要小心了，因為她隨時就可能變成糖尿病，因為她已經(jīng)介于糖尿病和正常人之間了。那么對這樣的人產(chǎn)后12周復(fù)查完了之后，我希望她半年就要來一次，我要根據(jù)她的血糖情況，來決定是立即讓她吃預(yù)防糖尿病的藥，還是告訴她應(yīng)該更加嚴格地減輕體重、多運動，暫時不用吃藥。所以糖尿病前期的結(jié)局實際是三種，一種是完全貌似正常，一種仍然是糖尿病后備軍，一種是轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿 ８鶕?jù)血糖情況大夫會給出相應(yīng)的治療建議。妊娠糖尿病的產(chǎn)婦能否母乳喂養(yǎng)？李玲：是，應(yīng)該說所有的產(chǎn)婦，不管她是什么種類的糖尿病，我們幾乎都是推薦并鼓勵她母乳喂養(yǎng)，除非有特殊的各種情況，大夫告訴你不要母乳喂養(yǎng)，和糖尿病相關(guān)的都是可以母乳喂養(yǎng)的。比如說她產(chǎn)后仍然是個糖尿病，這樣人的奶可能是比別的人甜一些，沒有別的害處。這樣的人的奶可能喂出來的孩子就是長得快、胖，所以我們對血糖特別高的，比如空腹血糖大于7，餐后血糖大于10，我們才對這樣的媽媽進行治療，她的血糖在這個范圍以內(nèi)，喂奶都是沒有問題。那么對這樣的人怎么治，一般要用胰島素的。而對血糖已經(jīng)正常了的，或者糖尿病前期的人，她的奶一點問題沒有，和普通媽媽完全一樣的，可以放心地去喂。只不過哺乳期媽媽的飲食也挺關(guān)鍵的，根據(jù)研究的結(jié)果，說產(chǎn)后喂奶的媽媽和不喂奶的媽媽相比，喂奶的媽媽對糖尿病的恢復(fù)更好。有人研究了產(chǎn)后哺乳期和不哺乳的人，將來變成糖尿病的幾率，哺乳的媽媽是要低一些，所以還是鼓勵大家喂奶的。喂奶的人大家就知道，尤其剛坐月子的時候，很多人就要喝紅糖水什么的，我們在這里不建議，因為紅糖水那個糖一進來會讓血糖沖得很高，但是我們可以讓你喝普通的湯，比如說魚湯、肘子湯、豬爪湯，這都可以喝。而且吃飯的時候也不像孕婦那樣非要求分餐，也是可以讓你和普通媽媽一樣去吃，只是不希望你過飽，有的人就是為了孩子使勁多吃點，醫(yī)生認為，為了喂奶而多吃用不著，夠了就行，不餓就行。第二胎或高齡孕婦在懷孕期間有哪些注意點？李玲：妊娠糖尿病的發(fā)生和遺傳背景有關(guān)，還和患者的自身狀態(tài)相關(guān)。比如說年輕的時候，第一胎的時候，她可能不發(fā)生糖尿病，也許有的人是根本沒查，也有的人查了沒有糖尿病，但是等她在第二胎的時候就一定要查，有很多人就發(fā)現(xiàn)了糖尿病。那么這是什么道理呢，首先胎盤的激素分泌出來以后，如果這個媽媽能對抗它，所謂對抗它就是你能分泌出足夠多的胰島素。你能夠?qū)惯@個胎盤的激素，你就可以把血糖控制在范圍內(nèi)，你就不是妊娠糖尿病。但是對抗胎盤的激素的能力隨著年齡的增長是下降的，也就是說普通人的糖尿病隨著年齡增大，糖尿病變得越來越容易發(fā)生。作為孕婦也同樣這個道理，你年齡變大了，你對抗胎盤的激素能力下降，第一胎的時候可以扛過它，你就可以把血糖搞定。到了第二胎你就對抗不了了，所以你就會顯現(xiàn)出糖尿病。所以只要在第一胎的時候，有過血糖偏高的人，那么到第二胎的時候那是必查，她肯定要變成糖尿病。即便在第一胎，自認為是很安全的，沒有問題的人，也要在第二胎的時候要去查血糖。如果她已經(jīng)有遺傳背景了，或者偏肥胖，或者她曾經(jīng)是多囊卵巢綜合征，或者有各種各樣高危因素的人，第二胎的時候更要小心，必須是一懷孕就要查。然后在孕期一直要跟蹤血糖。2014年11月02日26939
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王玉玲副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 糖尿病,顧名思義就是尿里面含有了葡萄糖，其實根本的問題是血糖過高。由于飲食結(jié)構(gòu)的改善，人群中糖尿病患者越來越多。誰家還沒有一兩個糖尿病患者呢，所以可能大家對這個病不太陌生。懷孕后，由于胎兒要從母體獲得葡萄糖作為營養(yǎng)，葡萄糖分流至胎兒循環(huán)，正常情況下孕婦的血糖比普通人略低。所以妊娠期糖尿病的診斷標準的正常值低于普通人。除了一些人懷孕前就患有糖尿病外,為什么那么多的孕婦在孕期會發(fā)生糖尿病呢?由于懷孕后,母體的無私奉獻精神,要保證胎兒的血糖供應(yīng)，胎盤分泌的激素，對抗了胰島素，防止母體消耗血糖，以保證母體血糖不能過低。這是上帝創(chuàng)造的平衡機制，保證胎兒的營養(yǎng)。但是有時上帝出了錯誤，在一些人身上這種平衡被打破了。胰島素對抗的太強了，母體血糖太高了。妊娠期糖尿病分娩后，由于不再有胎盤分泌的激素對抗胰島素，產(chǎn)后很快恢復(fù)正常。糖尿病是個慢性病，除了少數(shù)人會出現(xiàn)酮癥酸中毒或者高滲昏迷外，對健康的損害都是血糖長期過高引起的。長期的血糖高引起血管硬化，進而引起糖尿病的并發(fā)癥，比如：冠心病、腎病、白內(nèi)障、青光眼、糖尿病足。這些并發(fā)癥的發(fā)生起碼需要幾年的病程。而整個孕期才10個月，那么妊娠期糖尿病有那么危險嗎？是的，妊娠期糖尿病一般在胎盤形成后才發(fā)生，也就是孕中晚期才發(fā)生，整個病程才2-3個月，一般不會對孕期母體產(chǎn)生長期的影響。那么為什么醫(yī)生還那么重視妊娠期糖尿病呢？幾次三番讓年輕嬌氣的準媽媽抽血化驗，甚至一天抽三管血。血糖高的還頻繁的扎手指。產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注妊娠期糖尿病除了關(guān)注是產(chǎn)婦的健康外，更關(guān)注的是胎兒的健康以及胎兒成年后的健康狀況。對于準媽媽，2-3個月，是很短暫的時間，但對于宮內(nèi)生活僅10個月的胎兒，2-3個月足以產(chǎn)生一謝嚴重的影響。那么我先說說糖尿病對胎兒的影響。母體血糖劇烈的波動、血糖過高、血糖過低都可能導(dǎo)致胎兒死亡。幾年前我們遇到一個孕婦，孕30周初次產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，入院引產(chǎn)。住院檢查發(fā)現(xiàn)血糖達到了40mmol/L以上，產(chǎn)后孕婦本人也陷入糖尿病高滲昏迷的險境。當然妊娠期糖尿病發(fā)生這么嚴重并發(fā)癥的并不多。早孕期血糖過高或者酮體過高還會引起胎兒的畸形。容易發(fā)生巨大兒。女人都是減肥問題專家，都知道高糖飲食會引起肥胖，同樣道理：孕婦血糖高，會有更多的糖進入胎兒體內(nèi)，所以胎兒可能會長得過大。超過8斤我們就叫巨大兒。前一段時間我們這里剖宮產(chǎn)分娩了一個10斤的孩子。她媽媽就是妊娠期糖尿病患者，血糖沒有控制好。巨大兒就增加了難產(chǎn)的機會，也增加了剖宮產(chǎn)的機會。胎兒生長受限。剛剛說孩子會長得過大？怎么又受限了呢？有些人糖尿病發(fā)生的早或者孕前就有糖尿病，那么就會產(chǎn)生胎盤血管的硬化，胎盤功能障礙。那么母體血糖雖然高，但是不能供給胎兒，結(jié)果，胎兒營養(yǎng)不良，生長受限。新生兒低血糖。如果胎盤功能良好，那么胎兒期，胎兒的血糖是高的。刺激胎兒自己產(chǎn)生更多的胰島素（胰島素功能是降低血糖），防止血糖過高。出生后，沒有了母體源源不斷的血糖供給，但一時胰島素還不能降下來，結(jié)果，新生兒出現(xiàn)了低血糖。血糖過低，嚴重會導(dǎo)致新生兒昏迷甚至死亡。糖尿病兒長大后肥胖、糖尿病、冠心病、高血脂的發(fā)生率遠遠高于正常的新生兒。也許，雖然媽媽孕期發(fā)生了糖尿病，幸運的是孕期還算平安，但是未來孩子的健康也需要格外的注意。妊娠期糖尿病對孕婦有什么影響呢？嚴重的會由于血糖過高發(fā)生高滲昏迷或者酮癥酸中毒。這是糖尿病的急診情況。一旦發(fā)生非常危險，可能需要搶救。產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的風險高于孕期無糖尿病額患者。我們產(chǎn)科醫(yī)生檢查你是否有妊娠期糖尿病，從孕婦的健康角度看，對妊娠期糖尿病患者也是一個健康的提醒：產(chǎn)后一般會恢復(fù)正常，但遠期糖尿病高發(fā)，要注意飲食運動控制血糖推遲糖尿病的發(fā)生；要體檢，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病及時治療。發(fā)生妊娠期糖尿病怎么辦？妊娠期糖尿病的發(fā)生率越來越高，由于近年來出于對胎兒未來健康的保護，妊娠期糖尿病的診斷標準越來越嚴格，以及產(chǎn)檢中的有意識的篩查，輕微的糖尿病都能做出診斷。如果被診斷出糖尿病怎么辦？飲食調(diào)整、增加運動、胰島素。這是所有產(chǎn)科醫(yī)生治療妊娠期糖尿病的三大原則。飲食調(diào)整：孕期不要過度增加營養(yǎng)。體重增加過多，就容易發(fā)生妊娠期糖尿病。發(fā)生糖尿病后醫(yī)生都會告訴你控制飲食。但孕期是個特殊時期，也要保證胎兒的營養(yǎng)。所以，不要吃高糖飲食外，也不要過度節(jié)食，過度節(jié)食會導(dǎo)致胎兒生長受限。增加運動：孕期有很多運動是適合的，不會增加流產(chǎn)的幾乎。餐后運動可以有效的降低血糖。可選擇的運動是散步、游泳，體操、瑜伽等。胰島素：如果經(jīng)過飲食調(diào)整、增加運動血糖仍然不能達到理想水平，那么需要胰島素治療。放心胰島素是安全的，不會影響胎兒，因為胰島素不能通過胎盤。怎么預(yù)防妊娠期糖尿病？肥胖者孕前減輕體重。孕期體重不要過度增長，10-15公斤比較合適。孕期體重沒有減到理想體重的，那么10公斤足矣。孕期不要進食高能量食物，比如含糖飲料、油炸食物、蛋糕、巧克力等。不要以懷孕為借口大吃大喝、放棄運動。哪些人是妊娠期糖尿病的高危人群？父母患有糖尿病者、肥胖者、多囊卵巢綜合征患者、月經(jīng)周期延長的人、多毛易發(fā)生痤瘡的人。這些人要注意飲食、運動和檢查。妊娠期糖尿病大多數(shù)沒有癥狀，靠篩查來診斷。有些準媽媽怕檢查的時候不合格，再檢查前節(jié)食幾天，合格后就大吃大喝。這些會影響診斷，對你的健康不利。檢查前正常進食三天。如果檢查是正常的，飲食維持不變，如果血糖增高，按照醫(yī)生的吩咐進食。糖尿病和妊娠期糖尿病都是慢性病，影響你和孩子的健康。為了自己和孩子色未來，請配合檢查及治療。這里我講一個故事。一次我的門診來了一個40多歲患者，主訴是霉菌性陰道炎反復(fù)發(fā)生，要求檢查。第一眼這個患者體重指數(shù)過高，也就是肥胖。我問：有糖尿病嗎（糖尿病易發(fā)生霉菌性陰道炎）?患者：沒查過。（一查果然血糖高，診斷糖尿?。┠敲次襾聿?。再問：月經(jīng)正常嗎？不正常，經(jīng)常不來月經(jīng)。（月經(jīng)失調(diào)、肥胖的女性可能是多囊卵巢綜合征，容易發(fā)生糖尿?。?。我初步判斷是多囊卵巢綜合征。再問：生育過嗎(多囊卵巢綜合征容易不孕)？答：生過。問：孕期順利嗎（多囊卵巢綜合征患者懷孕易發(fā)生妊娠期糖尿?。?？答：因為糖尿病住院治療過（果然?。?。問：孩子出生幾斤？答：九斤多，剖宮產(chǎn)生的。以前就這么胖嗎？產(chǎn)后檢查過血糖嗎？答：女孩時就胖、產(chǎn)后從來沒想到檢查身體。我說：現(xiàn)在開始控制飲食、增加運動減輕體重吧。答：我現(xiàn)在心臟不好，不敢運動。這個患者有幾次機會可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生或更早的診斷出來。1.青春期月經(jīng)失調(diào)第一次就診的時候，進行健康教育，及早減肥，飲食控制好，可能不會發(fā)生妊娠期糖尿病，也不會生那么大的孩子，也許不需要剖宮產(chǎn)了。2.孕期發(fā)生糖尿病后再次進行健康教育，產(chǎn)后減肥控制體重，增加運動，那么她也許不會這么早發(fā)生糖尿病。3.產(chǎn)后定期體檢，那么可能及時發(fā)現(xiàn)糖尿病，及早治療，藥物控制血糖，那么不會發(fā)生糖尿病的并發(fā)癥，影響了心臟功能。維持健康是一生的事業(yè)，孕期是一個契機，你重視也許后面的人生會處于良好的健康狀態(tài)，你不重視，你的健康狀態(tài)可能急轉(zhuǎn)直下。2014年06月18日14472
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劉海霞主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 今天，和大家說說現(xiàn)在已經(jīng)生了個健康寶寶的妊娠糖尿病病人小張的故事。 周五下午，小張的媽媽來到了大醫(yī)二院26樓內(nèi)分泌2科病房，她說，小張在家哭了，我說怎么了？不是分娩過程很順利么，孩子也很好啊？小張媽媽說是啊，剛生 孩子那幾天，測血糖挺好的，可是，現(xiàn)在生了2周了，測血糖又高了，小張在家和媽媽說她以后就終生都患糖尿病了，想著很難過，就哭了！我說阿姨，別急，看看 怎么回事—— 故事還得從3個月前說起，大約3個月前，本院婦產(chǎn)科醫(yī)生說她的一個好朋友懷孕7個月了，血糖比較高，其實，在懷孕3個月時就發(fā)現(xiàn)血糖高了，但根本沒當回事，結(jié)果現(xiàn)在太高了，有些害怕，想住院控制一下。她就是小張。 小張入院時測空腹血糖13mmol/L,即使對于非妊娠人群也是很高的血糖了。雖然之前不把妊娠糖尿病當回事兒，但她有個特點，特別樂觀，并不像其他孕婦 那樣，每天很焦慮，擔心孩子這樣那樣的，每次查房看她都是笑呵呵，美滋滋的樣子。自從住院后，經(jīng)過糖尿病宣教，依從性非常好，改掉了大量進食水果、干果等 習(xí)慣，既攝取足夠的營養(yǎng)保證胎兒生長發(fā)育，又要控制熱量，同時，通過采用胰島素泵和動態(tài)血糖監(jiān)測“雙C”療法，出院時，她的血糖已經(jīng)完全降到了妊娠糖尿病 達標范圍！臨走時還說，大夫，一部分妊娠糖尿病人生過孩子以后可能血糖還是不能降到正常，就會變成真正糖尿病了，那你還得管我啊！我說，好好控制，就能遠 離糖尿病的，還是不得吧。 后來，知道她生了個女兒，血糖也正常了，都挺好的，心里真的為她高興。 為什么小張的媽媽說她因為血糖在分娩后2周再次升高哭了呢？ 我說，“阿姨，不是生過孩子后血糖都很好嗎？” 她說，“是啊，就這1周高的，剛生的第一周，血糖都挺好的?！? 我問“那這段時間吃飯還好吧？” 她說還好，“都是吃的精華，保證孩子喂奶啊?！薄皼]吃別的什么保健品吧？”小張媽媽說，“保健品倒是沒吃，就是每天吃阿膠”。 “吃多久了？” “1周吧”。 “阿膠在制作過程中是要用糖熬制的，所以，這周回比上周沒吃阿膠時血糖高些”。 小張媽媽恍然大悟！ 后來，小張反饋給我，停掉阿膠后，果然血糖降到了正常。 我 告訴小張等到孩子滿1個半月到2個月時，再到醫(yī)院做糖耐量試驗看血糖是否真的正常了。 什么叫妊娠糖尿??？什么叫糖尿病合并妊娠？ 在2013年年底，美國最新指南推薦應(yīng)對既往無糖尿病的孕婦在其首次產(chǎn)檢時應(yīng)用空腹血糖（FPG）、HbA1c或隨機血糖全面篩查糖尿病。若FPG>7.0 mmol/L、隨機血糖>11.1 mmol/L或HbA1c>6.5% 則可確診為顯性糖尿病；需要注意這里的血糖指的是靜脈血糖。所謂顯性糖尿病就是已經(jīng)患有糖尿病，或者說懷孕之前就得了糖尿病并沒有發(fā)現(xiàn)，叫做糖尿病合并妊娠。對顯性糖尿病患者，還需在非無高血糖癥狀的情況下，擇日再次檢驗加以證實。 指南強調(diào)，妊娠24周時以前沒有顯性糖尿病或妊娠糖尿病的女性，需要采用IADPSG標準應(yīng)用一步法在孕24~28周于空腹至少8小時后行75 g 口服糖耐量試驗篩查妊娠糖尿病。如果空腹靜脈血糖為5.1~6.9 mmol/L，1小時血糖大于10 mmol/L，服糖后2小時血糖值大于8.5mmol/L則可診斷為妊娠糖尿病。如果服糖后2小時>11.1 mmol/L則可確診為顯性糖尿病。 在美國妊娠糖尿病的患病率為1%～25%，妊娠糖尿病女性不僅妊娠并發(fā)癥發(fā)生風險會增加，還有高達60%妊娠糖尿病女性會在產(chǎn)后5~15年罹患2型糖尿 病。如能及早確診妊娠糖尿病，并實施良好的血糖控制，則能顯著降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，GDM的篩查與治療意義重大。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組旨在對現(xiàn) 有臨床試驗證據(jù)進行審查與評估，以確定在孕24周前或孕24周后兩個時間點進行GDM篩查的風險與獲益?？傮w證據(jù)顯示，孕24周后（通常24～28周）進 行妊娠糖尿病篩查及治療能顯著降低先兆子癇、巨大兒及肩難產(chǎn)的發(fā)生風險，且對母嬰的危害非常小。 同時，超重或肥胖女性在懷孕前應(yīng)進行減重； 妊娠期間確診的妊娠糖尿病的女性應(yīng)積極進行生活方式干預(yù)（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)及 適量運動等），在生活方式干預(yù)不足以控制血糖時則選用藥物治療； 對于診斷為妊娠糖尿病的患者，比如說這里提到的小張，在孩子出生后6~8周應(yīng)行口服糖耐量試驗以排除糖尿病或糖尿病前期的存在，并定期監(jiān)測糖尿病發(fā)病情況。 妊娠糖尿病對媽媽和寶寶都有哪些危害呢？ 1.對孕婦的影響 （1）高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達15%～30%。 （2）發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。GDM并發(fā)妊娠高血壓疾病可能與存在嚴重胰島素抵抗狀態(tài)及高胰島素血癥有關(guān)。 （3）感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。 （4）羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。 （5）因巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高。 （6）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化.加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進一步發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高，進一步發(fā)展為代謝性生酸中毒。 （7）GDM孕婦再次妊娠時，復(fù)發(fā)率高達33%～69%。遠期患糖尿病幾率增加，17%～63%將發(fā)展為2型糖尿病。 2.對胎兒的影響 （1）巨大胎兒發(fā)生率高達25%～42%。其原因為孕婦血糖高，胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中。促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀干過度發(fā)育。 （2）胎兒生長受限（FGR）發(fā)生率為21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致孕早期胚胎發(fā)育落后。 （3）易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。早產(chǎn)發(fā)生率為10%～25%。 （4）胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦，嚴重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7～10倍，與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)，是構(gòu)成圍生兒死亡的重要原因。 3.對新生兒的影響 （1）新生兒呼吸窘迫綜合征 發(fā)生率增高。 （2）新生兒低血糖 新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發(fā)生低血糖，嚴重時危及新生兒生命。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科劉海霞醫(yī)生 好大夫在線網(wǎng)上工作室網(wǎng)址 http://dllhx1017.haodf.com2014年02月18日11389
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汪艷芳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 懷孕后檢查出血糖不正常時該如何應(yīng)對近期有很多咨詢懷孕后血糖不正常該如何治療，有什么危害，我結(jié)合指南給大家作一解答 什么是妊娠糖尿??？妊娠合并糖尿?。℅DM）包括2種類型，一種是妊娠期糖尿病，是指懷孕期間發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。另一種是糖尿病妊娠，是指已患有糖尿病的患者發(fā)生妊娠。在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病占絕大多數(shù)，約占80%-90%，孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%。血糖高對孕婦有哪些影響？分近期影響和遠期影響。近期影響有：容易發(fā)生先兆子癇；生產(chǎn)困難，需剖腹產(chǎn)。遠期影響有：遠期糖代謝異常，甚至形成2型糖尿病糖尿病會對孕婦的后代產(chǎn)生不良影響嗎？會產(chǎn)生影響，也分近期和遠期影響近期影響包括：產(chǎn)生巨大胎兒、胎兒畸形、流產(chǎn)和早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒死亡、產(chǎn)傷、新生兒呼吸窘迫綜合征等。遠期影響包括：肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等的危險性增加。如果不予治療，糖尿病對孕婦和后代的影響將形成惡性循環(huán)：妊娠期發(fā)生糖尿病/肥胖的孕婦，其所生嬰兒發(fā)生糖尿病/肥胖的幾率增加，所生女兒在成年后結(jié)婚懷孕時也會有極大可能發(fā)生妊娠期糖尿病/肥胖，如此一代一代形成惡性循環(huán)。血糖控制良好可減少不良后果嗎？血糖控制良好的孕婦，可顯著減少新生兒不良后果?？梢?，患有妊娠期糖尿病的孕婦的血糖控制情況與新生兒的結(jié)果密切相關(guān)。妊娠期有哪些糖代謝特點呢？1 懷孕后胎盤產(chǎn)生的胰島素拮抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致“生理性胰島素抵抗”2 為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島β細胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加2－5倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時相的胰島素分泌增加3 如果胰島分泌功能的增強不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現(xiàn)出糖代謝紊亂，甚至GDM4 糖代謝異常者因更強的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、C肽分泌高峰延遲至餐后2 h，第一時相的胰島素分泌下降，表現(xiàn)為餐后血糖的升高及延遲 懷孕后該怎樣篩查糖尿病 1 孕婦在首次圍保時評價是否存在高危因素，存在高危因素者，孕早期或前次產(chǎn)前檢查時進行50g葡 萄糖試驗，若1小時血糖小于7.8mmol/L，則孕24-28周再次行50g葡萄糖試驗 2 無明顯高危因素者，直接在孕24-28周行50g葡萄糖試驗若50g葡萄糖試驗大于7.8mmol/L，3天內(nèi) 行OGTT試驗，兩項或以上異常，則GDM診斷成立 50g葡萄糖負荷試驗是指：隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5分鐘內(nèi)服)，服糖后1h取靜脈血或微量末梢血，檢查血糖。那些人屬于高危因素？1 高發(fā)種族(西班牙/非洲裔美國人;東南亞…)2 年齡大于30歲且肥胖者3 孕前患多囊卵巢，月經(jīng)不規(guī)則4 糖尿病家族史，尤其一級親屬、媽媽患糖尿病5 懷孕前3個月 空腹尿糖陽性6 異常產(chǎn)科史(GDM史、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi)巨大兒史)7 本次妊娠懷疑巨大兒、羊水過多血糖超過多少可診斷妊娠糖尿病？空腹 5.3mmol/L,1h 10mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 7.8mmol/LGDM診斷：2 項達到或超過上述標準或2次以上FBG≥5. 8mmol/L或50gGCT 1h 血糖≥ 11. 1mmol/L以及FPG ≥5.8mmol/L 任何一項達到或超過上述標準可診GIGT（妊娠糖耐量受損）怎樣治療妊娠糖尿??？1 確診GDM后，可先行飲食控制和運動療法。飲食控制5～7 天后測定24 h血糖，包括0點、三餐前半小時及三餐后2 h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。2 若血糖水平達標，亦無其他高危因素，則可每周2次測定血糖，等待分娩。3 血糖水平不能達標，則可結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素治療。4 在飲食和運動療法時若發(fā)現(xiàn)飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標，則開始使用胰島素治療5 孕32周起，每周進行2次NST（胎心監(jiān)測）；孕37-38周羊水穿刺，測胎兒成熟度；胎肺成熟且宮頸條件好時，39周引產(chǎn)糖尿病女性妊娠前是否即應(yīng)開始胰島素治療？1 現(xiàn)代的觀點認為，幾乎所有原來單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素2 在計劃妊娠前6周即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達標3 血糖控制目標值為：空腹和餐前血糖 4.4-6.1mmol/L，餐后2小時血糖 5.6-8.6mmol/LHbA1c<7%，盡可能降到正常，同時避免低血糖妊娠糖尿病血糖控制目標是多少？ 空腹或餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)， 餐后1h ≤7.8mmol/L(140mg/dl)， 餐后2h ≤6.7mmol/L (120mg/dl)孕前1型或2型DM妊娠， 餐前、睡前及夜間3.3–5.4 mmol/L（60–99 mg/dl），餐后血糖峰值5.4 –7.1mmol/L， 糖化血紅蛋白 6.0%， 避免低血糖妊娠糖尿病孕婦每日能量攝入是多少？理想體重為身高（cm）-105,低于理想體重者為每天熱量2000-2300大卡，整個孕期體重增至12.5-18公斤，妊娠中晚期每周體重增至0.44-0.58kg。理想體重者為每天熱量1800-2100大卡，整個孕期體重增至11.5-16公斤，妊娠中晚期每周體重增至0.35-0.50kg。超重或肥胖者為每天熱量1500-1800大卡，整個孕期體重增至7-11.5公斤，妊娠中晚期每周體重增至0.23-0.33kg。總之，診斷出妊娠糖尿病不必驚慌，認真對待，及時就診，定期復(fù)查，寶寶會健康的。特別提示：妊娠期糖尿病生產(chǎn)后6周重新行75g葡萄糖耐量實驗評價血糖及胰島功能，診斷是否是糖尿病。2011年12月11日17216
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郭躍文主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 妊娠期糖尿病是指妊娠期發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病。大多數(shù)妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患糖尿病的機會增加。糖尿病對孕婦的影響有以下幾個方面：1、自然流產(chǎn)。如懷孕前有糖尿病而血糖未控制正常情況下妊娠者，可使胚胎畸形、死亡、流產(chǎn)。2、高血壓疾病。為正常孕婦的3-5倍，一旦發(fā)生，母兒并發(fā)癥多，預(yù)后差。3、感染。糖尿病患者抵抗力下降，易合并細菌或真菌感染，患腎盂腎炎的機會為正常者的5倍。4、羊水過多。與胎兒高血糖有關(guān)，易致胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血。5、巨大胎兒。發(fā)生率達25-40%。容易導(dǎo)致難產(chǎn)及產(chǎn)傷。6、酮癥酸中毒。如果發(fā)生，易導(dǎo)致孕婦及胎兒死亡。糖尿病對圍產(chǎn)兒的影響：1、孕婦高血糖本身可降低胎盤對胎兒血氧供給，導(dǎo)致胎兒缺氧，嚴重時發(fā)生胎死宮內(nèi)。2、胎兒畸形。妊娠合并顯性糖尿病時胎兒畸形明顯升高，達4%-12.9%，約為正常妊娠的7-10倍。常為多發(fā)畸形，心血管及神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。3、新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合癥、低血糖、低鈣、低鎂及心臟病。妊娠期糖尿病孕婦通常無自覺癥狀，空腹血糖可能正常，為避免漏診，國際妊娠期糖尿病會議建議所有孕婦應(yīng)做50克葡萄糖篩查，異常者再行75克葡萄糖耐量試驗（OGTT），以便及早診斷出妊娠期糖尿病患者。糖篩查試驗：在懷孕24-28周將50克葡萄糖溶于200 ml水中，5分鐘喝完，1小時抽靜脈血查血糖，血糖值≥7.2mmol/L為糖篩查異常，應(yīng)進一步行OGTT.葡萄糖耐量試驗：禁食8-14小時后查空腹血糖，然后將75克葡萄糖溶于400ml水中，5分鐘內(nèi)服完，自開始服糖水計時，1、2小時抽取靜脈血查血糖，檢查結(jié)果為空腹血糖低于5.1mmol/L，餐后1小時低于10.0mmol/L，餐后2小時血糖低于8.5mmol/L為正常。如果3項結(jié)果中有1項以上異常，可診斷為妊娠期糖尿病。顯性糖尿病婦女懷孕前應(yīng)進行全面體格檢查，并應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科及產(chǎn)科醫(yī)生能否妊娠及選擇妊娠時機，如可以妊娠，應(yīng)在妊娠前停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖。妊娠期糖尿病的治療1、飲食控制80%的妊娠期糖尿病患者僅需飲食控制就能維持正常血糖，建議空腹血糖低于5.3mmol/L,餐后2小時血糖低于6.7mmol/L。主食應(yīng)少量多餐，每日分5-6餐，早餐量宜少，少吃含淀粉類食品，多攝入富含纖維素食品。2、胰島素治療妊娠期糖尿病孕婦需定期監(jiān)測血糖，如經(jīng)嚴格飲食控制血糖仍不正常時，需及時加用胰島素治療。3、孕婦監(jiān)護除一般的產(chǎn)前檢查外，孕婦還需進行腎功能監(jiān)護、眼底檢查、監(jiān)測血壓、結(jié)合B超觀察宮底高度變化，及時發(fā)現(xiàn)巨大胎兒或者羊水過多。4、胎兒監(jiān)護顯性糖尿病患者孕18-20周常規(guī)B超檢查，核對孕齡并排除胎兒致命性畸形，孕晚期應(yīng)定期復(fù)查B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育情況及時發(fā)現(xiàn)羊水過多。還應(yīng)進行彩超檢查及時發(fā)現(xiàn)先天性心臟病。還需進行胎盤功能測定、胎心監(jiān)護、臍動脈血流測定。羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度及促胎肺成熟處理。5、妊娠期糖尿病如血糖控制良好，且無合并癥，胎兒宮內(nèi)情況正常，可在接近預(yù)產(chǎn)期終止妊娠，若血糖一直控制不滿意，且合并高血壓疾病、血管疾病、胎盤功能不良時應(yīng)及時終止妊娠。一般糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)率在50%以上。6、新生兒處理所有新生兒均按早產(chǎn)兒處理，注意保暖和吸氧，提早喂糖水，提早喂奶，監(jiān)測血糖變化，并檢查新生兒有無畸形。7、產(chǎn)后隨訪妊娠期糖尿病患者有1/3可能發(fā)展為顯性糖尿病，因此產(chǎn)后1周內(nèi)查空腹血糖以判斷是否需要胰島素治療，產(chǎn)后2月復(fù)查OGTT,正常者每2年檢查一次血糖，若有癥狀提前檢查。本文系郭躍文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年07月09日25986
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張濤副主任醫(yī)師 邵武市立醫(yī)院 婦產(chǎn)科 飲食原則食治療是糖尿病治療中最基飲本的措施，無論采取那種治療方法，都必須控制飲食。有人認為只要注射胰島素、吃降糖藥，就可以隨便吃喝，這種想法是錯誤的。有的輕度II糖尿病病人，經(jīng)過單純飲食治療，就可使癥狀逐漸減少。糖尿病患者的飲食應(yīng)先咨詢醫(yī)護人員的意見以尋求適當?shù)娘嬍持敢?，同時監(jiān)測血糖可更明白食物對血糖的影響。人體膳食中的營養(yǎng)物質(zhì)人體必需的營養(yǎng)包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、水、無機鹽、維生素、膳食纖維。但能夠產(chǎn)生能量的營養(yǎng)物質(zhì)只有三大類：碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪。碳水化合物即糖類，每克產(chǎn)熱量約4千卡，一般情況下，人體熱量的50—60％由碳水化合物提供。糖類主要有簡單糖和復(fù)合糖脂分。簡單糖如，血液內(nèi)的葡萄糖、食用的蔗糖、水果中的果糖和牛奶中的乳糖等，簡單糖吸收快，使血糖急劇增加。因此，糖尿病病人除非低血糖發(fā)生，應(yīng)盡量少吃簡單糖。復(fù)合糖有淀粉和纖維素兩類，主要食物來源是米飯、面粉和土豆等，食入后需逐漸消化吸收，緩慢進入血液，因而不會使血糖急劇增加，是身體熱量的主要來源。蛋白質(zhì)分為動物蛋白質(zhì)和植物蛋白質(zhì)動物蛋白質(zhì)也叫優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，主要來源于瘦肉、魚蝦、蛋乳。植物蛋白質(zhì)主要來源于主食和豆類及硬果類。每克產(chǎn)熱量約4千卡，通常蛋白質(zhì)攝入所產(chǎn)生的熱量約占總熱量的15—20％脂肪主要來源于食油、動物性食品(肉類、動物臟器)和硬果類。每克產(chǎn)熱量約9千卡，通常要求脂肪產(chǎn)熱應(yīng)少于食物總熱的30％。一、避免甜食避免進食糖及含糖食物，因為此類食物會被身體吸收得很快，易令血糖上升。如：糖果、甜食、砂糖、冰糖、蜜糖；中西甜點心、甜餅干、糕點；煉乳、汽水、面包、聽裝果味飲品；甜麥精或朱古力飲品；罐頭水果或有糖份干果。二、減少高脂肪及高膽固醇食物減少進食高脂肪及高膽固醇食物。因為高血脂與高膽固醇是引致心血管疾病的病因之一，糖尿病患者尤需注意。高脂肪食物包括:肥牛肉、燒味、臘腸、臘肉；罐頭肉類、午餐肉、回鍋肉；豬油、雞油、牛油。高膽固醇食物包括:蛋黃、統(tǒng)魚、墨魚、動物內(nèi)臟；蝦羔、蟹羔、蠔。飲用奶類：可選用低脂或脫脂奶。三、多選用高纖維食物適量進食高纖維及淀粉質(zhì)食物，如：面包、飯、粉、面、麥麩、小米、水果、蔬菜等。四、烹調(diào)要得法2選擇食物宜多選用雞肉、瘦肉及魚。2煮食前應(yīng)先切去肥羔或雞皮。2避免用大量調(diào)味料及油。2宜采用蒸、煮、灼、煙等烹調(diào)法，減少煎炸。2可選用不粘鍋以減少用油的份量。2調(diào)味以清淡與少鹽為原則，可用香料或配料如姜、蔥、蒜頭、八角等增加食物的令味。2避免用大量糖份調(diào)味，如有需要，可在食前加上少量代糖。2因飯店的食物比較油膩及高脂肪，應(yīng)減少外出進食的次數(shù)。五、定時定量，少食多餐2進食要定時定量，避免隨意增減食量，才能達到血糖穩(wěn)定。2多餐少食，包括早、午、晚三各，并在正餐之間及睡前進食小點，以減少因藥物而導(dǎo)致血糖低的機會，特別是注射胰島素的病人。飲食金字塔食物金字塔是一個均衡健康飲食的指引減少吃油、糖、鹽類吃少量肉、魚、蛋、豆及奶類吃適量蔬菜瓜果類吃多些五谷類注：每天應(yīng)喝6—8杯流質(zhì)品包括開水、清茶和清湯2每天需進食金字塔內(nèi)的五大類食物，包括：五谷類、2奶類、肉類、菜類及水果，以利于吸收不同的營養(yǎng)素。2注意塔尖的食物要少吃，如脂肪、糖及油類，至于魚類及肉類也需注意，不可過量。2分布于塔底的淀粉質(zhì)類食物，是提供身體能量的主來源。計算標準體重標準體重(kg)＝身高(cm)—105如身高170公分，標準體重應(yīng)為65公斤。超過標準體重20％以上為肥胖，低于20％以下為消瘦。計算每日總熱量合理控制總熱量是糖尿病營養(yǎng)治療首要原則。根據(jù)體形和勞動強度確定每日總熱量。公式為：每日所需總熱量＝每公斤體重需千卡熱量x標準體重成人糖尿病每日熱能供給量(千卡/公斤標準體重)┌──┬─────────────┐││勞動強度│├──┼─────────────┤│體形│臥床輕中重│├──┼─────────────┤│正常│15—20303540││肥胖│1520—253035││消瘦│20—253540 40—45│└──┴─────────────┘如一位從事輕體力勞動的患者，身高170cm體重80公斤(體形為肥胖)，則每日熱能供給參考量為(170—105)x 20＝1300千卡左右。食品間的交換將含有90千卡熱量的食物定義為一個食物單位，在確定總熱量后。可以計算出每天需攝入的食物分數(shù)以下不同重量食品的熱量相當于90千卡谷類：大米25g饅頭35g生面條30g……蔬菜類：菠菜、芹菜、西紅柿、黃瓜等500g……水果類：西瓜500g蘋果200g甜橙200g……肉類：瘦豬肉50g雞肉50g蝦75g……豆乳類：牛奶160g豆?jié){400ml(豆1：水8)脫脂奶粉25g……油質(zhì)類：豆油9g菜油9g花生米25g……每類食品中等值食品可相互交換，營養(yǎng)價值基本相等，如谷類中大米25g可交換生面條30g享受美味飲食,良好控制血糖,您是否試一試?本文系張濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年07月04日11011
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