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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的葡萄糖耐受不良，是常見的妊娠期合并癥，隨著生活水平的提高，肥胖在全世界范圍內(nèi)流行，GDM的患病率逐步上升，全球發(fā)病率高達14%，而中國發(fā)病率更居全球前列，給孕婦及胎兒帶來諸多不良影響并增加了個人及社會的醫(yī)療負擔。一、GDM的危害1.短期危害：1）可造成母親先兆子癇、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)幾率增加、羊水過多、產(chǎn)后出血、感染等。2）新生兒可發(fā)生呼吸窘迫綜合征、黃疸、低鈣血癥、低血糖、紅細胞增多，巨大兒引發(fā)難產(chǎn)、新生兒缺血缺氧、骨折甚至死亡等風險。2.長期危害：1）再次妊娠時糖尿病風險增加、代謝綜合征及心血管疾病風險增加。2）子女發(fā)生肥胖、2型糖尿病等代謝相關(guān)疾病風險明顯增高。二、GDM的診斷河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東三、孕前教育及篩查1.GDM高危人群：既往有GDM史、巨大兒分娩史、肥胖（BMI30kg/m2）、直系親屬糖尿病家族史、不明原因多次流產(chǎn)史、胎兒畸形及死胎、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等均為GDM高危人群。血糖監(jiān)測：第一次產(chǎn)檢即應(yīng)篩查血糖，如若正常則于孕24~28周行75g OGTT評價血糖，必要時孕晚期再次評價。如若第一次檢測符合GDM診斷，無明顯糖尿病癥狀（三多一少），建議在非同日且2周內(nèi)重復(fù)檢查，如若仍為陽性，則可診斷GDM。2.非GDM高危人群：建議所有未曾評價血糖的孕婦于妊娠24~28周進行，75g OGTT評價血糖代謝狀態(tài)。3.除篩查血糖外：還應(yīng)每兩月監(jiān)測一次HbA1c評估近2~3月血糖水平。尿酮體監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝入不足。孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測（如高血壓、羊水情況、感染情況、甲狀腺功能等）。胎兒發(fā)育情況的監(jiān)測，定期B超監(jiān)測。四、GDM的管理道路千萬條，管理第一條，管理不到位，母嬰兩行淚。GDM的管理與普通糖尿病患者的管理相似，主要為以下幾個方面：1.飲食和體重管理有研究表明缺乏體力活動和低睡眠水平是GDM的獨立危險因素，增加其發(fā)病率；有多種不健康生活方式會明顯增加GDM風險。適量運動、戒煙戒酒、合理飲食等多種健康方式是預(yù)防GDM合理有效的方式。飲食原則：1）既要保證孕婦和胎兒正常能量需要，又能維持血糖在正常范圍內(nèi)，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。2）盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物，可適當增加富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等具有有效控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低膽固醇作用的食物。3）建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品等，補充孕期微量元素等增加的需求。④可實行少量多餐制，每日分5~6餐，避免餐后高血糖。孕前肥胖及孕期體重增加過多均是GDM高危因素，需結(jié)合基礎(chǔ)體重指數(shù)[BMI=體重（kg）/升高（m）2]，從孕早期即制定孕期增重計劃，并監(jiān)測體重變化情況。2.運動管理1）鼓勵孕期運動，包括有氧運動及阻力運動，每次運動時間45min。2）鼓勵孕前進行規(guī)律運動的肥胖婦女根據(jù)身體狀況及能力保持或調(diào)整運動方案。3）經(jīng)常久坐的超重和肥胖孕婦建議進行適度的運動，20~29歲的目標心率102～124/min，30~39歲的目標心率為101~120/min。4）孕期運動可采用結(jié)構(gòu)化的步行模式，從孕中期每25分鐘開始，每周每節(jié)增加2分鐘，直到達到每節(jié)40分鐘。5）可選用計步器等設(shè)備增加鍛煉水平，建議孕婦每天步行11000步。6）其中可穿插必要的間歇，建議就餐30min后進行運動。運動注意事項：1）運動前排除心臟疾患，并確認是否存在大血管或微血管并發(fā)癥。2）下列情況為運動療法禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓、多胎妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變等。3）為防止低血糖和遲發(fā)性低血糖發(fā)生：建議進餐30min后再運動，時間控制在30~40min，運動后休息30min；建議隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖先兆可及時食用，血糖＜3.3mmol/L或＞13.9mmol/L者停止運動。4）運動期間出現(xiàn)腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭昏眼花、嚴重頭痛、胸痛等及時就醫(yī)。5）避免清晨空腹未注射胰島素前進行運動。3.血糖監(jiān)測目標及低血糖處理1）血糖監(jiān)測頻率：血糖控制穩(wěn)定或不需要胰島素治療的GDM婦女，每周至少測定一次全天4點（空腹和正規(guī)三餐后2h）血糖。其他患者酌情增加測定次數(shù)，必要時監(jiān)測。持續(xù)血糖監(jiān)測適用于血糖控制欠佳的PGDM（糖尿病合并妊娠），尤其是1型糖尿病患者。2）血糖控制目標及低血糖五、GDM的藥物治療在飲食及運動治療等生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，血糖監(jiān)測仍不達標患者應(yīng)啟動藥物治療。胰島素、二甲雙胍、格列本脲在妊娠中、后三個月的GDM治療都是安全有效的。但國內(nèi)指南推薦胰島素作為一線選擇。1.適合的胰島素類型：1）包括所有：短效、中效及預(yù)混的人胰島素；2）胰島素類似物：門冬胰島素、賴脯胰島素及地特胰島素；3）由于孕期胎盤胰島素抵抗導(dǎo)致的餐后血糖升高更為顯著，預(yù)混胰島素應(yīng)用存在局限性。2.胰島素應(yīng)用方案：1）對于僅餐后高血糖的孕婦，進餐時或餐前30min注射超短效或短效胰島素。2）胰島素聯(lián)合治療：NPH(中效)和超短效/短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前短效/速效胰島素+睡前NPH。3）空腹高血糖患者，適合基礎(chǔ)胰島素的治療，中效胰島素或地特胰島素。3.胰島素的使用：1）建議初始使用應(yīng)從小劑量開始，0.3~0.8U/（kg.d）。2）胰島素的用量在整個孕期會逐漸增加：前三個月，0.7U/（kg.d）；從孕18周起，0.8 U/（kg.d）；從孕26周起，0.9 U/（kg.d）；從孕36周至分娩，1.0 U/（kg.d），在某些情況下，需求量可能會低于該水平。3）分配原則是早餐前最多、中餐前最少、晚餐前居中。4）應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整胰島素用量，通常每次調(diào)整后觀察2~3d判斷療效，每次以增減2~4U或不超過每天用量的20%為宜，直至血糖達標。5）注意低血糖的防范。4.胰島素的注射：可利用超聲對患者腹部皮下脂肪進行評估，然后選擇注射部位，均要避免肌肉注射，因其可能導(dǎo)致嚴重低血糖。1）腹部是妊娠期胰島素給藥的安全部位?？紤]到子宮擴張使腹部脂肪變薄，妊娠期糖尿病患者應(yīng)當使用4mm針頭。2）早期妊娠：應(yīng)當讓孕媽放心，不需要改變胰島素注射部位或技術(shù)。3）中期妊娠：腹部外側(cè)遠離胎兒的皮膚，可用于注射胰島素。4）晚期妊娠：在確保正確捏皮的情況下，可經(jīng)腹部注射胰島素。有顧慮的孕媽可使用大腿、上臂或腹部外側(cè)自行注射。5）睡前注射的中效胰島素，建議注射部位為臀部或大腿外側(cè)，精蛋白鋅及一些早期中、長效胰島素具有吸收峰值，建議睡前可稍早一些注射。6）每次注射前檢查注射部位，判斷并避免出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、注射部位感染。如若出現(xiàn)皮膚硬結(jié)，應(yīng)避開硬結(jié)注射。掌握其他正確的胰島素注射技巧及捏皮技巧。7）在使用胰島素前先確認是否存在結(jié)晶體、懸浮物或顏色變化等異常情況。8）新開胰島素時需提前30min從冷藏室取出，放置室溫，每次注射前認真核對胰島素劑型、檢查筆芯有無皮損或漏液、檢查胰島素性狀、效期等。9）確保胰島素筆內(nèi)有足夠的胰島素量。5.胰島素的儲存：1）未開封的胰島素或筆芯應(yīng)在冰箱保鮮室2~8℃的環(huán)境保存，切勿冷凍。2）已開封的瓶裝胰島素或筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后1個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）。③避免受熱或陽光照射，防止震蕩。六、GDM產(chǎn)后管理1.孕期高血糖對孕婦及子代的影響不因終止妊娠而結(jié)束。2.產(chǎn)后GDM停用胰島素，孕前糖尿病和妊娠期顯性糖尿病胰島素劑量至少減少1/3。3.鼓勵母乳喂養(yǎng)。4.糖尿病合并妊娠產(chǎn)后管理同普通人群，妊娠期顯性糖尿病產(chǎn)后需重新評估糖尿病類型及糖代謝狀態(tài)。GDM需進行短期及長期隨訪。母嬰代謝相關(guān)疾病風險均明顯增加。5.GDM隨訪：①產(chǎn)后6~12周行75g OGTT評估糖代謝狀態(tài)。②長期隨訪：GDM產(chǎn)后1年再行75g OGTT評價糖代謝狀態(tài)。③之后隨訪間期：無高危因素者2~3年OGTT篩查一次。④還包括產(chǎn)后身高、體重指數(shù)、腰圍及臀圍等管理。2020年05月27日
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-安徽 線上診療科 其實，正常孕媽媽們體內(nèi)都是處于胰島素抵抗狀態(tài)的，可以簡單理解為影響了胰島素的活性，不能很好地將一天的血糖控制在一個較為平穩(wěn)的狀態(tài)，從而出現(xiàn)高血糖的現(xiàn)象。媽媽們這個狀態(tài)是為了增加胎兒對于葡萄糖的吸收，正常情況下，總體原則就是營養(yǎng)均衡、少食多餐、控制主食、常備爽口蔬菜、適當增加蛋白質(zhì)、適度鍛煉，血糖在合理范圍內(nèi)就行，倒也不必特意控糖。但是，當妊娠合并糖尿病時，胰島素抵抗加重，母體出現(xiàn)高血糖，也會導(dǎo)致胎兒高血糖。不僅會增加巨大兒、妊娠合并子癇前期、羊水過多的發(fā)生率，對于新生兒，多種并發(fā)癥的風險也會升高，包括低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、紅細胞增多癥、呼吸窘迫和/或心肌病，但是這些并發(fā)癥通常為暫時性。母體肥胖發(fā)生率增高以及巨大兒的原因，同時也會增加了分娩過程中肩難產(chǎn)，剖宮產(chǎn)等的發(fā)生率。因此控糖就顯得尤其重要！所以，我們的一部分孕媽，就偷偷克扣著自己的食糧。孕早期就血糖不好，空腹血糖將近6.5mmol/L。為了讓血糖好看點，又擔心胰島素對寶寶不好，有的孕媽開始偷偷節(jié)食。每餐減了一半的量不說，甚至有時候晚上不吃米飯，只吃一個雞蛋，幾口蔬菜。一開始嘛，老覺得餓，一個禮拜下來倒也不覺得餓了。一個月后，血糖呢，確實“更好了”，可是B超一看，寶寶三個月了，卻不到4厘米。節(jié)食是有效控制了血糖，但卻影響了寶寶的發(fā)育，這一招實在太危險了。然而像這樣的孕媽媽還真不少，她們對胰島素、對飲食的誤解并不小。誤區(qū)一：吃得少，血糖就會好吃不飽，血糖可能好看一點，但是攝入不夠，會影響到寶寶正常發(fā)育，而且每個妊娠階段調(diào)控的目標是有些許不同。妊娠早期因為胰島素抵抗不是很嚴重，加上早期胎兒對于營養(yǎng)物質(zhì)的需求，調(diào)整血糖時使用的胰島素起始劑量較低，還需要定期監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，不能出現(xiàn)攝入太少影響寶寶發(fā)育的情況。那么如何監(jiān)測是否攝入過少呢？除了B超監(jiān)測生長徑線，主要還是需要了解孕婦的自我感受，有無明顯的饑餓感，比如一開始瘋狂節(jié)食帶來的饑餓感，其實就是一個信號。同時也不建議長時間禁食，要少吃多餐，將熱量平均化，既能避免餐后血糖升高，也能增加產(chǎn)婦的飽腹感。食物選擇上，不建議完全無糖飲食，雖然碳水化合物是升高血糖的大敵，但是過分限制攝入，會影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，因此建議碳水化合物攝入量為總熱量的40%，可以以水果，蔬菜，谷物作為碳水化合物的來源，減少面粉類以及土豆的攝入，長此以往，不僅可以降低餐后血糖，也可以降低患者對于胰島素治療的需求。誤區(qū)二：拒絕打胰島素有些孕媽們很拒絕打胰島素，其中最重要的原因就是擔心對寶寶有不良影響。首先，胰島素并不會通過胎盤影響到寶寶，目前用的較多的中長效、短效胰島素都是妊娠B類，還是相對比較安全。其次，就像之前說的，妊娠期本身就是一個胰島素抵抗的狀態(tài)，也只有在飲食、運動均控制不佳的情況下，才會用到胰島素。等生完寶寶之后，血糖會恢復(fù)正常，只有很小一部分可能成為糖尿病患者，因此不是每個糖媽都會終身用藥。2020年05月22日3654
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孫宗宗醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 在傳統(tǒng)觀念中，孕媽媽是“一人吃兩人補”，因此加大給孕媽媽的各種正餐和營養(yǎng)補充，人為造成更多血糖負荷，甚至增高了妊娠期糖尿?。ê喎QGDM)的發(fā)生率。妊娠期糖尿病對媽媽和寶寶來說，都可謂是“后患無窮”，今天我們就來談?wù)勥@個話題。Q1什么是GDM？妊娠期糖尿病(GDM)是指由于妊娠期間體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素不能滿足懷孕時胰島素的額外需求，導(dǎo)致妊娠期血糖異常增高。GDM通常起始于懷孕的中晚期（24-26周）。Q2GDM常見么？很常見，在亞洲人群中，每100名孕婦中就約有18名患上妊娠期糖尿病。Q3孕媽媽如何知道自己是否有GDM？醫(yī)生根據(jù)孕媽媽的家族史、既往史、BMI等綜合因素進行判斷，分以下兩種情況：A.無GDM高危因素：孕24-28周，進行糖耐量試驗（簡稱OGTT）。B.有GDM高危因素：孕16-18周，進行OGTT。若結(jié)果為陰性，則孕24-28周，復(fù)測OGTT；若結(jié)果為陽性，即可診斷為GDM；如果持續(xù)尿糖陽性，也會提前篩查GDM。小貼士75g OGTT試驗診斷標準：滿足以下任意一點血糖異常，即可診斷為GDM。A.FPG（空腹血糖）≥5.1mmol/LB.1h血糖≥10.0mmol/LC.2h血糖≥8.5mmol/L妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷Q4GDM對孕媽媽和寶寶的危害？A.對寶寶的危害短期：巨大兒、產(chǎn)傷、胎兒生長受限、胎兒死亡、新生兒合并癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖、低鈣血癥等。長期：肥胖、II型糖尿病、高血壓、冠心病等危險性增加。B.對孕媽媽的危害短期：酮癥酸中毒、剖腹產(chǎn)。長期：糖代謝異常相關(guān)疾?。ǚ逝帧I型糖尿病等）。Q5診斷GDM后，我首先應(yīng)該做什么？A.在正規(guī)藥店購買血糖儀，例如羅氏或拜爾品牌。B.與?？谱o士取得聯(lián)系，她將教會你如何正確使用血糖儀、何時監(jiān)測血糖；進行飲食健康管理宣教并教會你如何填寫飲食日記，何時提交飲食日記等。C.有條件的可以聯(lián)系營養(yǎng)師，做飲食體重指導(dǎo)。D.關(guān)注“卓正診所”公眾號，輸入“妊娠期糖尿病”查看相關(guān)科普。Q6診斷GDM后，主要四大任務(wù)是什么？飲食管理＋監(jiān)測血糖＋控制體重＋運動鍛煉。Q7診斷為GDM后，我該怎樣調(diào)整飲食？你可能需要把飲食習(xí)慣做一些小調(diào)整，以幫助你保持穩(wěn)定的血糖水平。合理安排3次主餐，酌情添加2-4次中間小餐。把每天碳水化合物的量合理分配于3次主餐中，盡量減少血糖水平大幅度的波動。可添加夜間小吃，使血糖在夜間睡眠時也保持健康的水平，同時保證良好的睡眠。例如：一塊水果、幾塊低糖蘇打餅干等。附表：各類食物的使用建議及推薦(√為推薦，●為可以用，×為禁用）Q8診斷GDM后，我應(yīng)該如何監(jiān)測血糖？A.首次監(jiān)測血糖時，監(jiān)測的頻率為：5次/天，包括：空腹、早餐后2小時、午餐后2小時、晚餐后2小時、睡前。B.按此頻率先監(jiān)測1周，若1周內(nèi)血糖控制理想，血糖異常的結(jié)果<2次，請繼續(xù)堅持，接著記錄1周，把2周的記錄表格一起發(fā)微信或郵件給對接的專科護士，由婦產(chǎn)科醫(yī)生判斷監(jiān)控效果后修改監(jiān)測頻率。C.若1周內(nèi)有≥2次血糖結(jié)果不理想，建議將此周的飲食日記先發(fā)送給專科護士，由她和婦產(chǎn)科醫(yī)生進行飲食指導(dǎo)，并指導(dǎo)你做出相應(yīng)的飲食調(diào)整。D.孕媽媽按照新的飲食計劃再監(jiān)測1周。若新的一周，血糖水平控制理想，則繼續(xù)堅持；若新的一周，血糖水平控制仍然不理想，請及時就診，由婦產(chǎn)科醫(yī)生綜合判斷后，決定是否有必要加用胰島素控制。Q9診斷為GDM后，該如何控制體重？每周測量體重，根據(jù)體重的增長的情況適當?shù)恼{(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。孕期維持體重的適宜增長對胎兒的健康至關(guān)重要。A.孕12周內(nèi)，體重增加控制在2kg以內(nèi)。B.從孕13周開始，孕前BMI在18.5-24.9者每周體重增長0.45kg左右。C.孕前BMI在25-29.9者每周體重增長0.3kg左右。D.孕前BMI≥30者每周體重增長0.25kg左右。*【BMI=體重/身高2（Kg/m2）】Q10診斷為GDM后，該如何選擇合適的運動？中低等強度的運動是維持健康妊娠的重要部分。對于診斷為GDM的孕媽媽來說，它不僅能使體內(nèi)胰島素更好地發(fā)揮作用，也能有效地控制血糖水平。請記住：身體活動可能需要2-4周才能影響你的血糖水平，所以要堅持。A.宜采用中低等強度的有氧運動為主，避免高強度運動。B.孕前不運動的孕婦，開始前3周建議為3次/周，每次15分鐘的低強度運動。后逐漸增加至每周4次，每次≥30分鐘。C.孕前有運動習(xí)慣的孕婦，建議4次/周，每次≥30分鐘的中強度運動。D.運動前評估：孕媽媽全身情況及胎兒的情況。E.識別危險信號：下腹疼痛、陰道出血、心悸、氣促、頭痛、胸痛、疲勞、眩暈、視物模糊、胎動減少、腓腸肌疼痛腫脹等。F. 著裝舒適。G.運動前先熱身放松（熱身：約5-10分鐘伸展運動；放松：約5-10分鐘）。H.避免空腹進行運動鍛煉。隨身攜帶餅干或糖果，避免運動后低血糖。I.運動的效果評估：良好的體重控制是最好的評估。小貼士加拿大的指南建議，孕媽媽行走10,000 步/天。Talk Test：即適宜運動量的標志是以運動時仍可流暢交談來衡量。美國婦產(chǎn)科協(xié)會建議沒有內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥的妊娠女性，通?？蛇M行30分鐘的中等強度運動 (如：快走)，2.5小時/周。TIPS:關(guān)于運動形式的建議Q11如果通過飲食管理和運動，血糖控制仍不理想，我該怎么辦？GDM孕媽媽經(jīng)過“飲食管理+血糖監(jiān)測”2周后，如空腹血糖仍然≥5.3mmol/L，或1小時餐后血糖≥7.8mmol/L、2小時餐后血糖≥6.4mmol/L，尤其是在飲食控制后易出現(xiàn)饑餓性酮癥，但增加熱量攝入后血糖又超標者，應(yīng)及時加用胰島素。請及時就診，與婦產(chǎn)科醫(yī)生商量之后確定使用胰島素進行控制，由?？谱o士會教會你使用注射胰島素。大約15%的妊娠糖尿病婦女需要使用胰島素。它是一種有助于降低血糖水平并可以降低妊娠期糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風險的藥物，是治療GDM最常見的藥物。小貼士胰島素使用原則在飲食控制的基礎(chǔ)上進行盡可能模擬生理狀態(tài)劑量個體化嚴格監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量保持準確的記錄，有助于調(diào)整胰島素劑量，并可以降低并發(fā)癥的風險Q12使用胰島素后有哪些需要注意的事情？A. 當使用胰島素時，三餐和中間小餐要保持定時且規(guī)律。因為它們會影響體內(nèi)葡萄糖-胰島素的平衡。B. 識別低血糖癥狀，雖然低血糖在GDM孕媽媽中不常見，但是如果你使用胰島素，那么出現(xiàn)低血糖的風險會變大。如：較強的饑餓感、乏力、發(fā)抖、全身出汗、緊張、困惑感、頭暈、失去知覺、視物模糊。Q13除了監(jiān)測血糖，我還需要做其他檢查么？可以考慮定期糖化血紅蛋白（HBA1c），作為衡量整體血糖控制水平的標志。Q14分娩寶寶后，我需要注意些什么？大多數(shù)孕媽媽的血糖水平會在分娩后恢復(fù)正常，一般是在產(chǎn)后6-13周復(fù)查血糖：1. 空腹血糖（小于6.0 mmol/l）或者糖化血紅蛋白測定（產(chǎn)后13周查，小于5.7%）；2.如果有異常，咨詢醫(yī)生，需要完善糖尿病診斷檢查，例如糖耐量試驗（OGTT)檢查。參考文獻：1.Diabetes In Pregnancy: Management Of Diabetes And Its Complications From Preconception To The Postnatal Period. RCOG. 20152.Gestational Diabetes Mellitus. ACOG. 20132020年04月18日1925
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胡蓉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 終于懷孕了，為了寶寶的健康成長，終于不用考慮減肥、控糖、降脂，終于可以名正言順的吃吃喝喝了?？墒?，到了孕26周糖耐量沒過關(guān)，正式成為一名妊娠期糖尿病媽媽了，怎么辦。。。很多媽媽們一下子可能沒法接受這個現(xiàn)實，我是不是不能吃甜食了？是不是不能吃水果了？是不是以后都是個糖尿病了？是不是要打胰島素？寶寶以后是不是也會糖尿病？帶著這些個疑問，我們來一一揭曉謎底。1、監(jiān)測血糖首先要去醫(yī)藥用品商店買個血糖儀用來監(jiān)測血糖。記住咯，不測量血糖的控制血糖，都是“耍無賴”。只有測了血糖，才能知道究竟控制的如何，以及是否達到標準。剛開始需要每日測7次血糖，包括空腹、午餐前半小時、晚餐前半小時、三餐后2小時、以及晚上10點鐘。等到通過飲食＋運動，血糖控制基本達標，而且飲食運動都比較規(guī)律，保持比較好自律性的孕媽媽，就可以逐漸減少車測量次數(shù)，先改成一天4次，包括空腹＋三餐后2小時，再慢慢的減少為隔天、每周2天、每周1天。2、飲食調(diào)整飲食調(diào)整對孕期血糖控制尤為重要，?？漆t(yī)院都有專門的糖尿病營養(yǎng)門診，醫(yī)生和營養(yǎng)師會為孕媽媽制定符合個體需求的營養(yǎng)攝入方案。首先根據(jù)孕媽媽的身高、BMI以及活動強度計算每天攝入的總熱量，再換算成每天碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)三種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，以及盡量少食多餐的原則，把總攝入量分為三餐和四次點心，并不是簡單的不吃甜食和不吃水果，也不是少吃點和不吃葷菜。在專病門診會有一些食品所含能量和營養(yǎng)成分的展示，通過感性認識，了解每天可以具體吃哪些食物，分別吃多少量，并提供一些簡單的食譜。但是由于個體差異，每個人的降糖能力不同，開始的時候需要對不同的食品多加摸索。3、合理運動飲食控制的同時，還需要進行合理的運動。適量的運動可以增加胰島素的敏感性，促進葡萄糖的利用，有利于降低餐后血糖。一般建議餐后適度快走，每次40分鐘左右，運動時需要心率有適度加快，但一般控制在120次/分鐘以內(nèi)。但應(yīng)避免空腹和劇烈運動，同時需要根據(jù)每個人的實際耐受性決定運動的時間和強度，如果先兆早產(chǎn)保胎、前置胎盤產(chǎn)前出血、或者有其他內(nèi)外科合并癥不適宜運動的則不建議。此外，有些孕媽媽有游泳、瑜伽習(xí)慣的，每周1-2次的常規(guī)運動仍然可以保持。4、胰島素治療通過飲食調(diào)整和合理運動后，空腹血糖要低于5.3mmol/L，餐后2小時血糖要低于6.7mmol/L。如果飲食運動治療1-2周后，血糖仍然不能達到理想的水平，就需要胰島素治療。胰島素治療的目的是盡量模仿人體胰島素的釋放方式來穩(wěn)定血糖水平。醫(yī)生會根據(jù)孕婦的體重、血糖值等計算胰島素的總量和使用方案。胰島素不能通過胎盤，因此不用擔心會影響到胎兒。孕期降糖藥的使用需謹慎，但也不用擔心會終身使用胰島素，大部分的產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常，有的僅需要飲食控制，有的僅需要服用降糖藥，就可以控制血糖在正常范圍。因此，妊娠期糖尿病并不可怕，只要我們管住嘴邁開腿，但如果血糖控制不佳，對孕婦、胎兒和新生兒都會有危害。另外，40%的妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦，在幾十年后，可能發(fā)展為2型糖尿病，所以在以后漫長的歲月中依然需要保持良好的生活方式和飲食習(xí)慣。2020年04月11日1737
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孟長海副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 不少人咨詢，現(xiàn)將妊娠糖尿病的咨詢要點整理如下：一、什么是妊娠糖尿病？1.準確表達是妊娠合并糖尿病，包含糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。2.一種是過去就有糖尿病，如1、2型糖尿病患者懷孕；另一種是懷孕后出現(xiàn)血糖升高。不過因為一些孕婦缺乏體檢習(xí)慣，孕婦也分不清楚究竟是過去有還是懷孕后有。3.2型糖尿病的診斷標準l正常血糖：3.9-6.11 mmol/Ll有糖尿病癥狀（三多一少），并且隨機血糖≥11.1mmol/L隨機血糖是指就餐后任意時間的血糖值，典型的糖尿病癥狀包括多飲、多尿、煩渴和無其它誘因的體重下降。l空腹血糖≥7.0mmol/L空腹狀態(tài)定義為至少8小時內(nèi)無熱量攝入。（監(jiān)測前八小時水米不進）l糖耐量檢測2小時血糖≥11.1mmol/L符合上述標準之一的患者,在次日復(fù)診仍符合三條標準之一者即診斷為糖尿病。需要在不同時間段重復(fù)監(jiān)測。l糖尿病和葡萄糖耐量受損(IGT)：糖耐量監(jiān)測小時血糖≥7.8mmol/L，但〈11.1mmol/L。l空腹葡萄糖受損空腹血糖≥6.1mmol/L但〈7.0mmol/L。3.糖耐量檢測l口服葡萄糖耐量試驗是一種葡萄糖負荷試驗，用以了解胰島β細胞功能和機體對血糖的調(diào)節(jié)能力，是診斷糖尿病的確診試驗。正常人進食糖類后血糖會暫時升高，0.5~1小時后升到最高峰，但不超過8.9mmol/L，2小時后回到空腹水平。l檢測方法：實驗前三天，正常飲食，停用各種會影響血糖的藥物等。（其實比較難做到）監(jiān)測前在無攝入任何熱量8小時后（晚上十點禁食水），清晨空腹進行，口服含有無水葡萄糖粉75g的糖水250ml。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。這些聽從檢驗室安排就行。l服用糖水前，空腹監(jiān)測血糖；從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后半小時、1小時、2小時、3小時分別在前臂采血測血糖。l也建議病人，特別是血糖有異常的病人，同時監(jiān)測胰島素分泌情況。4.妊娠糖尿病l妊娠糖尿病的診斷標準：空腹靜脈血糖兩次或者兩次以上的血糖檢測值＞5.1mmol/L，可明確診斷為妊娠糖尿病。l在妊娠24-28周，以及28周以后就診時需要行75克葡萄糖試驗。正常情況下，空腹以及服糖以后一小時、兩小時的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。如果這三個時間點任何一點血糖值達到或者是超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病。二、妊娠糖尿病危害大不大？這要根據(jù)血糖水平和自身的體質(zhì)狀況。1.實際上，隨著全球范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率不斷升高以及妊娠期代謝性疾病篩查的普及，妊娠合并糖尿病患者數(shù)量正逐年上升，發(fā)病率不低。2.妊娠合并糖尿病會不同程度增加母胎相關(guān)疾病的發(fā)生風險，如自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形、子癇前期、新生兒腦病、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等；同時還會增加新生兒遠期肥胖及2型糖尿病的發(fā)生。3.特別是懷孕早期血糖控制更加重要，有研究表明妊娠前10周糖化血紅蛋白（HbA1c）數(shù)值高，容易出現(xiàn)子代先天畸形風險，如無腦兒、小頭畸形、先天性心臟病和尾骨退化異常等。所以血糖控制好十分有必要。三、孕前該怎么辦？根據(jù)具體情況進行處理。1.不準備懷孕的，也要做好血糖的監(jiān)測，對于有1、2型糖尿病的要做好控制，控制血糖受益終生，不僅僅是生孩子。血糖監(jiān)測依據(jù)糖尿病的診斷標準，建議具有生育能力的女性均應(yīng)接受糖尿病健康知識教育，醫(yī)生需要告知懷孕的風險以及控制好血糖的必要性。2.準備懷孕的要進行常規(guī)性的血糖監(jiān)測。在做好充足的妊娠準備前，應(yīng)采取有效的避孕措施。l伴危險因素的孕婦，首次產(chǎn)前就診時用非妊娠診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。l有妊娠糖尿病病史的婦女，應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。l1型或2型糖尿病的婦女，應(yīng)咨詢有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進展。孕前糖尿病的婦女應(yīng)在孕早期進行基線眼科檢查，之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度進行監(jiān)測。3.懷孕后l無糖尿病病史的孕婦，早期也要監(jiān)測血糖，排除高血糖的可能；l對妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的婦女進行空腹、餐前、餐后自我血糖監(jiān)測。l無病史的，妊娠24～28周篩查妊娠糖尿病。后期胎兒成型，血糖要控制穩(wěn)定。孕媽媽在妊娠24周以后應(yīng)做糖尿病篩查。l由于妊娠時紅細胞更新的改變可降低孕期正常HbA1c水平，故妊娠時HbA1c目標值為6.0%～6.5%，<6.0%可能是合適的（如果不發(fā)生明顯低血糖），但為預(yù)防低血糖，必要時目標可以放寬到<7.0%4.產(chǎn)后無糖尿病病史的孕婦，生產(chǎn)期間監(jiān)測血糖。四、治療和干預(yù)1.妊娠糖尿病發(fā)生有規(guī)律可循，因此應(yīng)該盡早的發(fā)現(xiàn)糖尿病的蛛絲馬跡，并采取積極有效的措施。2.無血糖異常的婦女，也要積極的控制體重、加強運動鍛煉和飲食控制。3.發(fā)現(xiàn)1型糖尿病的患者，要及時規(guī)范的注射胰島素，同時要控制好飲食、做好運動規(guī)劃。4.孕前已經(jīng)是2型糖尿病者，應(yīng)該控制血糖達標，特別是運動和飲食必須做好。5.懷孕后血糖異常，目前情況一般建議直接使用胰島素控制為好；如果數(shù)值不高，可以在管控飲食、有效活動的基礎(chǔ)上，觀察。6.血糖波動很大，患者有明顯不適的，或者胎動明顯，或小便多、口渴等明顯情況的，使用胰島素。不建議使用口服藥等。7.當然，對于血糖的波動，這個時期都可以考慮使用中醫(yī)藥進行調(diào)整。這方面務(wù)必找尋有經(jīng)驗的中醫(yī)師進行處理。網(wǎng)上咨詢中醫(yī)無法切脈，需要確定對方資質(zhì)，并有效說明孕婦飲食、睡眠、大小便、口感、情緒等，需要提供舌苔圖像，以便于分析。血糖異常也不能心驚膽戰(zhàn)，緊張兮兮，要與醫(yī)生及時溝通，分析自己的生活狀態(tài)，改良生活方式。一些病人為此糾結(jié)無法入睡，心中不安、緊張、焦慮，反而會引起血糖的波動。順其自然，保持良好生活方式，十分重要。（資料來源參照指南，不當之處，還請指出）2020年04月09日1534
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劉振杰主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 懷過孕或陪伴家人進行過孕檢的讀者，應(yīng)該都記得在孕中期的時候要進行一項需要先喝糖水再驗血的特別檢查，這項檢查就是口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），主要是檢查孕婦是否患有妊娠期糖尿病。什么是妊娠期糖尿病呢？妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”；另一種為妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿?。℅DM）”。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM在我國發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢。妊娠期糖尿病，要重視！妊娠期糖尿病對孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的危害是非常大的：孕產(chǎn)婦易并發(fā)妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、感染等，產(chǎn)后可能長期患有糖尿??；而胎兒容易發(fā)生自然流產(chǎn)、畸形、缺氧，嚴重則導(dǎo)致胎死腹中；新生兒可發(fā)生呼吸窘迫綜合征、黃疸、低血糖甚至死亡等。所以各位孕媽媽、爸爸們在孕檢時要給予重視了！哪類人需要警惕患有妊娠期糖尿病呢？如果孕期出現(xiàn)反復(fù)念珠菌性陰道炎、胎兒過大、羊水過多等情況以及凡有糖尿病家族史、肥胖、年齡超過30歲，孕婦曾有多囊卵巢綜合征、不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒或畸形兒分娩史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者應(yīng)警惕糖尿病。妊娠期糖尿病怎么診斷呢？目前推薦孕24～28周的孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗，即口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）診斷糖尿病。檢查方法如下（《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》標準）：檢查時，需在5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml,分別測定孕婦空腹及服糖后1、2小時的血糖，其中5.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，8.5mmol/L≤OGTT2h血糖＜11.1mmol/L。上訴血糖值之一達標即可診斷GDM。但單純空腹血糖＞5.1mmol/L不能診斷GDM，需要隨診。需要注意的是，孕期高血糖危險人群在第一次產(chǎn)檢時就應(yīng)篩查血糖。妊娠期糖尿病的治療一經(jīng)確診GDM，飲食、運動是最主要、最基本的治療方案。85%的患者只需進行單純的飲食治療就能使血糖控制在良好的水平，主要是控制碳水化合物的攝入，蔬菜類可多吃，蛋白質(zhì)要適量，吃飯八分飽即可；而孕婦最好的運動方式是散步，建議每天散步2~4次，每次15分鐘，另外也可根據(jù)自身情況進行游泳、太極拳等。經(jīng)運動、飲食治療效果不佳者則要在專科醫(yī)師的建議下進行胰島素干預(yù)了。而糖尿病合并妊娠期患者更應(yīng)從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。預(yù)后及產(chǎn)后調(diào)理GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但如果不注意進行飲食調(diào)整或適量運動的話，將來患2型糖尿病機率會增加。研究數(shù)據(jù)顯示，與沒有GDM的女性相比，有GDM女性未來患2型糖尿病的風險會升高5-10倍！孕期高血糖對母嬰的影響不因妊娠終止而結(jié)束，所以產(chǎn)后的調(diào)理也是必不可少的。產(chǎn)后需內(nèi)科就診重新評估糖代謝情況，鼓勵母乳喂養(yǎng)，均衡飲食，適量運動，可結(jié)合中醫(yī)藥調(diào)理。妊娠期糖尿病患者以痰濕、郁熱、脾虛體質(zhì)偏多，產(chǎn)后可根據(jù)不同的體質(zhì)及病機、病情的變化辨證用藥調(diào)理?？吹竭@里，相信大家對妊娠期糖尿病都有一定的了解了，那就請各位備孕期及孕期中的媽媽們記得準時進行糖尿病篩查哦，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)！2020年03月26日1251
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平的一種狀態(tài)，占孕期糖尿病的 80%～90%。妊娠糖尿病的綜合管理需要兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局，避免巨大胎兒及低體重兒的發(fā)生。強調(diào)嚴格控制，綜合管理，終生隨訪。篩查對于 GDM 的篩查，國內(nèi)外指南普遍推薦在孕 24～28 周進行 75 g OGTT 試驗。但對于 GDM 高危人群建議在首次產(chǎn)檢時就進行篩查。GDM 高危對象包括：1. 有妊娠糖尿病病史2. 巨大胎兒分娩史3. 肥胖4. 多囊卵巢綜合征5. 糖尿病家族史6. 反復(fù)尿糖陽性7. 無明顯原因多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史8. 新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史診斷參考 WHO 最新標準即妊娠期任意時間，滿足以下一項或多項即可診斷為妊娠糖尿病：FPG: 5.1～6.9 mmol/L；75 g OGTT 1 h 血糖：10.0 mmol/L；2 h 血糖：8.5～11.0 mmol/L。血糖控制目標2014 年中國婦產(chǎn)科學(xué)會指南與 2018 年美國 ADA 指南均建議 GDM 血糖控制目標為：空腹或者餐前 30 分鐘 ≤ 5.3 mmol/L，餐 1 h ≤ 7.8 mmol/L，餐后 2 h ≤ 6.7 mmol/L。同時中國婦產(chǎn)科學(xué)會指南建議夜間血糖控制在 4.4～6.7 mmol/L；HbA1c＜5.5%。孕期血糖<4.0 mmol/L 為血糖偏低，需調(diào)整治療方案，血糖<3.0 mmol/L 必須給予即刻處理。飲食治療飲食治療是 GDM 最主要、最基本的治療方法。85% 的 GDM 患者單純飲食治療能控制血糖。飲食治療的原則是既能提供一定的熱量保證母兒營養(yǎng)，又不導(dǎo)致血糖異?；蛲w。1. 建議少量多餐，做到定時定量。2. 盡可能選擇低升糖指數(shù)的食物，如粗糧類、藕粉、粉絲、蕎麥、黑米等。避免進食高升血糖指數(shù)食物：如純小麥饅頭、甜餅、白米粥、炸薯條、膨化食品等。3. 注意平衡膳食，控制熱量：孕早期不低于 1500kcal，孕晚期不低于 1800 kcal；其中碳水化合物占 45%～50%，不低于 150 g/d；蛋白質(zhì)占 15%～20%；脂肪占 30%～35%。早、中、晚能量分配為 10～15%、30%、30%；每次加餐能量占 5%～10%。4. 加強體重自我監(jiān)測：建議每周準確測量體重一次；依據(jù)不同孕前 BMI 的體重增長推薦不同是體重增長率。如孕前 BMI＜18.5，孕中晚期的體重增長率建議平均 0.51 kg/周；BMI 為 18.5～24.9，建議平均增長 0.42 kg/周；BMI 為 25.0～29.9，建議平均增長 0.28 kg/周；孕前 BMI ≥ 30.0，建議平均增長 0.22 kg/周。運動治療運動治療應(yīng)在排除心臟疾患的前提下進行，建議每餐 30 分鐘后進行低至中等強度的有氧運動，其中快速步行最常用。運動時間從每天 10 分鐘開始，逐步延展至 30 分鐘，每次運動不超過 45 分鐘。每周運動至少 5 次或至少 150 分鐘。藥物治療通過飲食和運動治療后，血糖仍不能達標時，建議藥物治療。胰島素是目前 GDM 患者的標準治療藥物，得到 ADA 的持續(xù)推薦。我國指南不建議使用口服藥物治療，但 2015 年后 ADA、ACOG 指南指出可以在一些特殊情況下使用格列本脲及二甲雙胍治療 GDM，且不影響產(chǎn)后哺乳。如患者僅空腹血糖升高，可使用中效胰島素或長效胰島素類似物睡前皮下注射，0.2 U/kg/d 起始。如空腹及餐后血糖均升高，可使用中效胰島素或長效胰島素類似物聯(lián)合速效胰島素類似物一日多次皮下注射，從小劑量開始：0.3～0.8 U/kg/d。孕中晚期胰島素需要量變化較大，注意及時根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。一般 32～36 周胰島素用量達到高峰。血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是了解患者血糖控制狀況的主要途徑。血糖水平的高低與孕婦、胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況成正比，因此應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖變化，為治療提供可靠的依據(jù)。GDM治療期間血糖監(jiān)測：妊娠期可每1-2個月測定一次HbA1c；鼓勵盡量通過自我血糖監(jiān)測檢查空腹、餐前血糖、睡前血糖、餐后2h血糖。有條件者每日測定空腹血糖，另外每周至少有一天測定早、午、晚三餐前半小時血糖，三餐后2小時血糖和睡前血糖共計7次血糖。GDM血糖控制目標為空腹、餐前或睡前血糖 3.3-5.3 mmol/L，餐后2h血糖≤6.7 mmol/L，HbA1c盡可能控制在6.0%以下。血糖控制不佳的可能原因：未按醫(yī)生開立的食譜進食，進食過多致血糖高，或進食過少致血糖過低且產(chǎn)生酮癥，未進行適當運動，或缺少應(yīng)有體力活動，情緒不穩(wěn)定，過于擔心焦慮，在需用胰島素治療時不愿用胰島素，未進行嚴格血糖監(jiān)測。如何改善GDM患者血糖控制？嚴格遵循飲食計劃，少食多餐，將每天應(yīng)攝取的食物分成5～6餐分別進食，避免晚餐與第二天早餐的時間相距過長，臨睡前可補充一些食物；適當運動，遵醫(yī)囑及時使用胰島素進行藥物治療；盡量保持情緒穩(wěn)定；嚴格進行血糖監(jiān)測，了解血糖水平變化，及時采取措施。GDM 治療初期，可以采用8 點法監(jiān)測血糖，即三餐前半小時和餐后 2 小時，加睡前 1 次及空腹血糖。當血糖趨于正常時可減少血糖監(jiān)測次數(shù)，如每日監(jiān)測 4～6 次。當血糖達到正常時可再減少至每周 2 天，每天 4 次。分娩時及產(chǎn)后同樣需要加強血糖檢測。HbA1c 因孕中晚期紅細胞轉(zhuǎn)換速度加快，以及受妊娠期貧血影響，HbA1c 在 GDM 血管監(jiān)測應(yīng)用價值有限。生產(chǎn)與產(chǎn)后1. 生產(chǎn)管理GDM 患者應(yīng)根據(jù)血糖控制情況和其他合并癥因素共同決定是否在 38～40 周選擇提前終止妊娠。提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。是否選擇剖宮產(chǎn)應(yīng)評估是否巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征；對于糖尿病病程大于 10 年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期，有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)程中應(yīng)停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸 5% 葡萄糖加短效胰島素, 每 1-2 小時監(jiān)測血糖 1 次，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。2. 產(chǎn)后管理剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食期間，予靜脈輸注葡萄糖+胰島素補充能量，同時監(jiān)測血糖水平，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量?；謴?fù)正常飲食后，應(yīng)停用胰島素。積極鼓勵母乳喂養(yǎng)。分娩后血糖正常者應(yīng)在 6～12 周行 75 g OGTT，重新評估糖耐量。產(chǎn)后 1 年需要再行 75 g OGTT 評價糖代謝狀態(tài)。之后，無高危因素者 2～3 年 OGTT 篩查一次。產(chǎn)后空腹血糖反復(fù) ≥ 7 mmol/L，應(yīng)視為糖尿病，按糖尿病進行相關(guān)診治。當媽媽是每個女人一生中最幸福的時刻，但是如果患上妊娠期糖尿病，對媽媽和寶寶都會造成不良影響。糖媽媽在孕期要嚴格控制血糖，減少妊娠糖尿病給自身和胎兒所帶來的危害?？墒?，很多糖媽媽經(jīng)常會陷入一些治療誤區(qū)，不利于病情的控制。誤區(qū)一：主食越少糖尿病控制越好不少糖媽媽以為吃飯越少血糖控制得越好，所以主食吃得很少。這樣可能會導(dǎo)致兩種后果：一是由于主食攝入不足，總熱量無法滿足機體代謝的需要，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)過量分解、身體消瘦、營養(yǎng)不良，甚至產(chǎn)生饑餓性酮癥而影響寶寶的正常發(fā)育；二是認為已經(jīng)控制了飲食量，而對油脂、零食、肉蛋類食物不加控制，使每天總熱量遠遠超過控制范圍。糖媽媽主食并非吃得越少越好，適量的碳水化合物是維持寶寶大腦的正常發(fā)育所必需的，因此妊娠期糖媽媽不能過多地限制主食的攝入。糖媽媽應(yīng)該堅持合理的飲食療法，在保持膳食平衡的基礎(chǔ)上，因人而異、適當?shù)叵拗骑嬍车目偀崃?。誤區(qū)二：膳食纖維對控糖有利，只吃粗糧有些糖媽媽十分重視飲食健康，卻走向了另一個誤區(qū)——只吃雜糧不吃精米白面。其實“膳食纖維”并非多多益善，過量攝入粗糧可能會造成腹脹、消化不良，影響蛋白質(zhì)、維生素和一些微量元素等營養(yǎng)素的吸收，長期這樣容易造成營養(yǎng)不良。因此，選擇主食也應(yīng)該粗細搭配。誤區(qū)三：咸味或者無糖食品不需要限制事實上，各種面包、餅干都是糧食做的，與米飯和饅頭一樣，進食后同樣會在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成葡萄糖而導(dǎo)致血糖升高。目前市場上大部分無糖食品都只是“無蔗糖”，而由一些含熱量相對較低的甜味劑提供“甜味”，其食品本身仍由糧食、奶粉等制成，因此糖媽媽食用這類食品仍應(yīng)該計算入總熱量范圍內(nèi)。誤區(qū)四：胰島素會傷害胎兒，不要打很多糖媽媽認為，胰島素是一種激素藥，拒絕打胰島素。其實，胰島素是人體胰腺胰島細胞分泌的一種能夠幫助血液中的葡萄糖轉(zhuǎn)移到細胞中并將其利用的激素。在正常情況下胰島素的分泌與體內(nèi)血糖水平的高低處于平衡狀態(tài)，但糖媽媽自身產(chǎn)生胰島素抵抗，會促使胰島細胞分泌更多的胰島素滿足機體的需要，從而導(dǎo)致胰島素相對或絕對不足，不能很好地利用體內(nèi)葡萄糖，表現(xiàn)為血糖異常增高。如果通過飲食和運動調(diào)節(jié)仍然不能控制高血糖，就必須外援性地加入胰島素，即皮下注射才能使糖媽媽的血糖保持在正常范圍內(nèi)，而且不同孕期胰島素的用量可能會有改變，醫(yī)生會根據(jù)糖媽媽的具體情況進行調(diào)整。外源性胰島素不會通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，即便使用胰島素也不會傷害胎兒，所以糖媽媽們可以放心地使用胰島素。誤區(qū)五：產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常就高枕無憂了妊娠期糖尿病是妊娠期的特發(fā)疾病，分娩結(jié)束后大部分媽媽的血糖會自動慢慢恢復(fù)正常。但妊娠期糖尿病是糖尿病的高危因素，妊娠期糖尿病患者以后發(fā)生糖尿病的幾率比正常人要大很多。因此，在坐月子期間也不要大吃大喝，同時也要隨訪產(chǎn)后的血糖變化，之后的日子也應(yīng)該對飲食有所控制，堅持適量運動，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。2020年02月24日5244
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠糖尿病是妊娠過程中最常見的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥之一。據(jù)估計孕婦中6%~7%并發(fā)糖尿病，且其中大約90%為妊娠糖尿病。隨著肥胖及久坐不動等不良生活方式的增加，育齡婦女中糖尿病的發(fā)生率也日漸增長。妊娠期糖尿病會使胎兒出現(xiàn)先天畸形、子宮內(nèi)窘迫等，同時還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生高血壓、羊水過多以及感染等。因此，有關(guān)妊娠期高血糖管理的一些問題應(yīng)重點掌握。妊娠期高血糖如何分類？妊娠期高血糖分為三類：第一種情況為妊娠前糖尿病或糖尿病妊娠，指糖尿病患者的妊娠，即糖尿病診斷于妊娠之前。該類人群妊娠前必須做好準備才能妊娠，且妊娠風險最高；第二種情況為妊娠期顯性糖尿病，該名稱不容易與其他命名相混，指孕前無糖尿病病史，孕期特別是孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L， 達到了糖尿病的診斷標準；第三種情況則為妊娠糖尿病，既往無明確糖尿病病史，孕中、晚期血糖升高未達到顯性糖尿病水平但達到妊娠糖尿病標準。如何診斷妊娠糖尿??？孕期任何時間行75 g OGTT，5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT2 h血糖＜11.1mmol/L，上述血糖值之一達標即診斷GDM。但孕早期單純空腹血糖＞5.1mmol/L不能診斷GDM，需要隨訪。哪些人群應(yīng)注意篩查孕期高血糖？有妊娠糖尿病史、巨大兒分娩史、肥胖、PCOS、一級親屬糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽性者和無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等。妊娠糖尿病高危人群應(yīng)如何備孕？（1）調(diào)整飲食習(xí)慣；（2）做好孕前狀態(tài)評估；（3）肥胖婦女，要說服病者最大限度的減肥，否則一旦發(fā)生妊娠糖尿病只能用胰島素，對妊娠糖尿病的治療是不利；（4）孕前應(yīng)常規(guī)做糖耐量試驗，起碼要做餐前、餐后2 小時血糖，一旦血糖高要控制血糖達標；（5）孕前應(yīng)每天攝入葉酸400μg，因糖尿病者，增加胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生。如何進行妊娠糖尿病的篩查？對于妊娠糖尿病高危人群，第一次產(chǎn)檢即應(yīng)篩查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）隨機血糖≥11.1 mmol/L，或75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L，無三多一少癥狀者不同日（應(yīng)在2周內(nèi)）重復(fù)測定，可診斷妊娠期顯性糖尿病。具有妊娠糖尿病高危因素，如第一次產(chǎn)檢評價血糖正常，則于孕24~28周行75 g OGTT，必要時孕晚期再次評價。對于非高危人群，建議所有未曾評價血糖的孕婦于妊娠24～28周進行75 g OGTT評價糖代謝狀態(tài)。妊娠糖尿病有哪些特點？①妊娠糖尿病的發(fā)生主要是妊娠帶來的抗胰島素激素分泌增多所致，不是以胰島素缺乏為主；②伴隨著妊娠周期的延長，脂儲將不斷增多；③體重也將逐漸加重，即使不是肥胖孕婦，妊娠后體重也是增加。妊娠期血糖控制目標為多少？所有類型的孕期糖尿病孕期血糖目標：空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后1 h 血糖＜7.8 mmol/L；餐后2 h 血糖＜6.7 mmol/L。妊娠糖尿病患者在飲食上應(yīng)注意什么？妊娠糖尿病靠嚴格的飲食控制和運動療法就能夠控制住血糖，飲食控制是妊娠期糖尿病治療的基礎(chǔ)。妊娠糖尿病要注意以下幾點：（1）食物烹飪中避免油炸、煎、熏等方法。飲食清淡，不宜過咸過油。(2)湯以素湯為主， 少食排骨、骨頭湯。（3）忌動物性脂肪油（奶油、豬油、黃油等）。（4）少食多餐, 控制甜食、水果及脂肪量高的食品攝入量。草莓、蘋果和獼猴桃應(yīng)優(yōu)先選用，香蕉、甘蔗、龍眼和葡萄等含糖量較高故不宜多吃。（5）適當參加室外活動, 尤其是餐后散步。孕期高血糖患者如何藥物治療？當單純飲食控制時如果空腹血糖值持續(xù)高于5.3 mmol/L、餐后1小時血糖值≥7.8 mmol/L或者餐后2小時血糖值≥6.7 mmol/L時，開始藥物治療。胰島素：①可應(yīng)用于孕期的胰島素類型：包括所有的人胰島素：（短效、NPH及預(yù)混的人胰島素）。胰島素類似物有：門冬胰島素和賴脯胰島素。②孕期胰島素應(yīng)用方案：對于空腹及餐后血糖均升高，推薦三餐前短效/速效胰島素+睡前NPH。由于孕期胎盤胰島素抵抗導(dǎo)致的餐后血糖升高更為顯著的特點，預(yù)混胰島素應(yīng)用存在局限性，不作為常規(guī)推薦。多項二甲雙胍與胰島素孕期應(yīng)用的頭對頭研究證實了二甲雙胍孕期應(yīng)用的療效及安全性，但由于我國尚無二甲雙胍孕期應(yīng)用的適應(yīng)證，且口服降糖藥物用于孕期糖尿病仍缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)，因此，不推薦孕期使用口服降糖藥。妊娠糖尿病患者應(yīng)選擇何種分娩方式？要根據(jù)患者的實際情況選擇分娩時機與合理的分娩方式。妊娠糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征，血糖控制理想，胎兒發(fā)育正常，產(chǎn)科條件好，應(yīng)盡量陰道分娩，陰道分娩過程中密切監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體，產(chǎn)程宜在12 h內(nèi)結(jié)束，產(chǎn)程過長易發(fā)生酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)；有死胎死產(chǎn)史等應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠糖尿病患者產(chǎn)后如何管理？分娩后產(chǎn)后因妊娠引起的胰島素抵抗在分娩后迅速下降，所以以監(jiān)測血糖為主。糖尿病患者孕婦分娩后仍需繼續(xù)胰島素治療，但其胰島素的需要量會明顯減少，分娩后應(yīng)嚴密檢測血糖及酮體水平，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素用量，避免發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖。推薦所有妊娠糖尿病患者分娩后6~12周進行產(chǎn)后篩查，以識別糖尿病患者、空腹血糖受損或糖耐量受損。產(chǎn)后6～12周行75 g OGTT評估糖代謝狀態(tài)。妊娠糖尿病患者產(chǎn)后1年再行75 g OGTT評價糖代謝狀態(tài)。之后的隨訪間期為無高危因素者2~3年OGTT篩查一次。具體管理如下圖：妊娠糖尿病患者的產(chǎn)后管理2020年02月13日2880
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許瑞青副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科 一旦確診了妊娠期糖尿病，不要緊張，保持心情舒暢，積極配合醫(yī)生，密切觀察血糖變化，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理安排生活、工作，安全、順利的度過孕期。 嚴格糖尿病飲食，科學(xué)的制定食譜，保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)，保證胎兒生長發(fā)育。適當運動，低等至中等強度的有氧運動。如步行、登樓梯等，運動可從10分鐘開始。逐漸至30-40分鐘。 需要注意的是，妊娠期糖尿病孕婦易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)，運動必須因人而異，不能操之過急。 上述治療5-7天仍不達標應(yīng)該開始胰島素治療。2019年12月14日1396
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