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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠糖尿?。℅DM)指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常,但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平的一種狀態(tài),占孕期糖尿病的 80%~90%。妊娠糖尿病的綜合管理需要兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局,避免巨大胎兒及低體重兒的發(fā)生。強調(diào)嚴(yán)格控制,綜合管理,終生隨訪。篩查對于 GDM 的篩查,國內(nèi)外指南普遍推薦在孕 24~28 周進行 75 g OGTT 試驗。但對于 GDM 高危人群建議在首次產(chǎn)檢時就進行篩查。GDM 高危對象包括:1. 有妊娠糖尿病病史2. 巨大胎兒分娩史3. 肥胖4. 多囊卵巢綜合征5. 糖尿病家族史6. 反復(fù)尿糖陽性7. 無明顯原因多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史8. 新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史診斷參考 WHO 最新標(biāo)準(zhǔn)即妊娠期任意時間,滿足以下一項或多項即可診斷為妊娠糖尿病:FPG: 5.1~6.9 mmol/L;75 g OGTT 1 h 血糖:10.0 mmol/L;2 h 血糖:8.5~11.0 mmol/L。血糖控制目標(biāo)2014 年中國婦產(chǎn)科學(xué)會指南與 2018 年美國 ADA 指南均建議 GDM 血糖控制目標(biāo)為:空腹或者餐前 30 分鐘 ≤ 5.3 mmol/L,餐 1 h ≤ 7.8 mmol/L,餐后 2 h ≤ 6.7 mmol/L。同時中國婦產(chǎn)科學(xué)會指南建議夜間血糖控制在 4.4~6.7 mmol/L;HbA1c<5.5%。孕期血糖<4.0 mmol/L 為血糖偏低,需調(diào)整治療方案,血糖<3.0 mmol/L 必須給予即刻處理。飲食治療飲食治療是 GDM 最主要、最基本的治療方法。85% 的 GDM 患者單純飲食治療能控制血糖。飲食治療的原則是既能提供一定的熱量保證母兒營養(yǎng),又不導(dǎo)致血糖異常或酮體。1. 建議少量多餐,做到定時定量。2. 盡可能選擇低升糖指數(shù)的食物,如粗糧類、藕粉、粉絲、蕎麥、黑米等。避免進食高升血糖指數(shù)食物:如純小麥饅頭、甜餅、白米粥、炸薯條、膨化食品等。3. 注意平衡膳食,控制熱量:孕早期不低于 1500kcal,孕晚期不低于 1800 kcal;其中碳水化合物占 45%~50%,不低于 150 g/d;蛋白質(zhì)占 15%~20%;脂肪占 30%~35%。早、中、晚能量分配為 10~15%、30%、30%;每次加餐能量占 5%~10%。4. 加強體重自我監(jiān)測:建議每周準(zhǔn)確測量體重一次;依據(jù)不同孕前 BMI 的體重增長推薦不同是體重增長率。如孕前 BMI<18.5,孕中晚期的體重增長率建議平均 0.51 kg/周;BMI 為 18.5~24.9,建議平均增長 0.42 kg/周;BMI 為 25.0~29.9,建議平均增長 0.28 kg/周;孕前 BMI ≥ 30.0,建議平均增長 0.22 kg/周。運動治療運動治療應(yīng)在排除心臟疾患的前提下進行,建議每餐 30 分鐘后進行低至中等強度的有氧運動,其中快速步行最常用。運動時間從每天 10 分鐘開始,逐步延展至 30 分鐘,每次運動不超過 45 分鐘。每周運動至少 5 次或至少 150 分鐘。藥物治療通過飲食和運動治療后,血糖仍不能達(dá)標(biāo)時,建議藥物治療。胰島素是目前 GDM 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物,得到 ADA 的持續(xù)推薦。我國指南不建議使用口服藥物治療,但 2015 年后 ADA、ACOG 指南指出可以在一些特殊情況下使用格列本脲及二甲雙胍治療 GDM,且不影響產(chǎn)后哺乳。如患者僅空腹血糖升高,可使用中效胰島素或長效胰島素類似物睡前皮下注射,0.2 U/kg/d 起始。如空腹及餐后血糖均升高,可使用中效胰島素或長效胰島素類似物聯(lián)合速效胰島素類似物一日多次皮下注射,從小劑量開始:0.3~0.8 U/kg/d。孕中晚期胰島素需要量變化較大,注意及時根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。一般 32~36 周胰島素用量達(dá)到高峰。血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是了解患者血糖控制狀況的主要途徑。血糖水平的高低與孕婦、胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況成正比,因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化,為治療提供可靠的依據(jù)。GDM治療期間血糖監(jiān)測:妊娠期可每1-2個月測定一次HbA1c;鼓勵盡量通過自我血糖監(jiān)測檢查空腹、餐前血糖、睡前血糖、餐后2h血糖。有條件者每日測定空腹血糖,另外每周至少有一天測定早、午、晚三餐前半小時血糖,三餐后2小時血糖和睡前血糖共計7次血糖。GDM血糖控制目標(biāo)為空腹、餐前或睡前血糖 3.3-5.3 mmol/L,餐后2h血糖≤6.7 mmol/L,HbA1c盡可能控制在6.0%以下。血糖控制不佳的可能原因:未按醫(yī)生開立的食譜進食,進食過多致血糖高,或進食過少致血糖過低且產(chǎn)生酮癥,未進行適當(dāng)運動,或缺少應(yīng)有體力活動,情緒不穩(wěn)定,過于擔(dān)心焦慮,在需用胰島素治療時不愿用胰島素,未進行嚴(yán)格血糖監(jiān)測。如何改善GDM患者血糖控制?嚴(yán)格遵循飲食計劃,少食多餐,將每天應(yīng)攝取的食物分成5~6餐分別進食,避免晚餐與第二天早餐的時間相距過長,臨睡前可補充一些食物;適當(dāng)運動,遵醫(yī)囑及時使用胰島素進行藥物治療;盡量保持情緒穩(wěn)定;嚴(yán)格進行血糖監(jiān)測,了解血糖水平變化,及時采取措施。GDM 治療初期,可以采用8 點法監(jiān)測血糖,即三餐前半小時和餐后 2 小時,加睡前 1 次及空腹血糖。當(dāng)血糖趨于正常時可減少血糖監(jiān)測次數(shù),如每日監(jiān)測 4~6 次。當(dāng)血糖達(dá)到正常時可再減少至每周 2 天,每天 4 次。分娩時及產(chǎn)后同樣需要加強血糖檢測。HbA1c 因孕中晚期紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度加快,以及受妊娠期貧血影響,HbA1c 在 GDM 血管監(jiān)測應(yīng)用價值有限。生產(chǎn)與產(chǎn)后1. 生產(chǎn)管理GDM 患者應(yīng)根據(jù)血糖控制情況和其他合并癥因素共同決定是否在 38~40 周選擇提前終止妊娠。提前終止妊娠的指征:血糖控制不滿意,伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。是否選擇剖宮產(chǎn)應(yīng)評估是否巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?;蚱渌a(chǎn)科指征;對于糖尿病病程大于 10 年,伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期,有死胎、死產(chǎn)史的孕婦,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)程中應(yīng)停用皮下注射胰島素,可以靜脈輸 5% 葡萄糖加短效胰島素, 每 1-2 小時監(jiān)測血糖 1 次,根據(jù)產(chǎn)程中血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。2. 產(chǎn)后管理剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食期間,予靜脈輸注葡萄糖+胰島素補充能量,同時監(jiān)測血糖水平,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量?;謴?fù)正常飲食后,應(yīng)停用胰島素。積極鼓勵母乳喂養(yǎng)。分娩后血糖正常者應(yīng)在 6~12 周行 75 g OGTT,重新評估糖耐量。產(chǎn)后 1 年需要再行 75 g OGTT 評價糖代謝狀態(tài)。之后,無高危因素者 2~3 年 OGTT 篩查一次。產(chǎn)后空腹血糖反復(fù) ≥ 7 mmol/L,應(yīng)視為糖尿病,按糖尿病進行相關(guān)診治。當(dāng)媽媽是每個女人一生中最幸福的時刻,但是如果患上妊娠期糖尿病,對媽媽和寶寶都會造成不良影響。糖媽媽在孕期要嚴(yán)格控制血糖,減少妊娠糖尿病給自身和胎兒所帶來的危害。可是,很多糖媽媽經(jīng)常會陷入一些治療誤區(qū),不利于病情的控制。誤區(qū)一:主食越少糖尿病控制越好不少糖媽媽以為吃飯越少血糖控制得越好,所以主食吃得很少。這樣可能會導(dǎo)致兩種后果:一是由于主食攝入不足,總熱量無法滿足機體代謝的需要,導(dǎo)致體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)過量分解、身體消瘦、營養(yǎng)不良,甚至產(chǎn)生饑餓性酮癥而影響寶寶的正常發(fā)育;二是認(rèn)為已經(jīng)控制了飲食量,而對油脂、零食、肉蛋類食物不加控制,使每天總熱量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過控制范圍。糖媽媽主食并非吃得越少越好,適量的碳水化合物是維持寶寶大腦的正常發(fā)育所必需的,因此妊娠期糖媽媽不能過多地限制主食的攝入。糖媽媽應(yīng)該堅持合理的飲食療法,在保持膳食平衡的基礎(chǔ)上,因人而異、適當(dāng)?shù)叵拗骑嬍车目偀崃俊U`區(qū)二:膳食纖維對控糖有利,只吃粗糧有些糖媽媽十分重視飲食健康,卻走向了另一個誤區(qū)——只吃雜糧不吃精米白面。其實“膳食纖維”并非多多益善,過量攝入粗糧可能會造成腹脹、消化不良,影響蛋白質(zhì)、維生素和一些微量元素等營養(yǎng)素的吸收,長期這樣容易造成營養(yǎng)不良。因此,選擇主食也應(yīng)該粗細(xì)搭配。誤區(qū)三:咸味或者無糖食品不需要限制事實上,各種面包、餅干都是糧食做的,與米飯和饅頭一樣,進食后同樣會在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成葡萄糖而導(dǎo)致血糖升高。目前市場上大部分無糖食品都只是“無蔗糖”,而由一些含熱量相對較低的甜味劑提供“甜味”,其食品本身仍由糧食、奶粉等制成,因此糖媽媽食用這類食品仍應(yīng)該計算入總熱量范圍內(nèi)。誤區(qū)四:胰島素會傷害胎兒,不要打很多糖媽媽認(rèn)為,胰島素是一種激素藥,拒絕打胰島素。其實,胰島素是人體胰腺胰島細(xì)胞分泌的一種能夠幫助血液中的葡萄糖轉(zhuǎn)移到細(xì)胞中并將其利用的激素。在正常情況下胰島素的分泌與體內(nèi)血糖水平的高低處于平衡狀態(tài),但糖媽媽自身產(chǎn)生胰島素抵抗,會促使胰島細(xì)胞分泌更多的胰島素滿足機體的需要,從而導(dǎo)致胰島素相對或絕對不足,不能很好地利用體內(nèi)葡萄糖,表現(xiàn)為血糖異常增高。如果通過飲食和運動調(diào)節(jié)仍然不能控制高血糖,就必須外援性地加入胰島素,即皮下注射才能使糖媽媽的血糖保持在正常范圍內(nèi),而且不同孕期胰島素的用量可能會有改變,醫(yī)生會根據(jù)糖媽媽的具體情況進行調(diào)整。外源性胰島素不會通過胎盤進入胎兒體內(nèi),即便使用胰島素也不會傷害胎兒,所以糖媽媽們可以放心地使用胰島素。誤區(qū)五:產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常就高枕無憂了妊娠期糖尿病是妊娠期的特發(fā)疾病,分娩結(jié)束后大部分媽媽的血糖會自動慢慢恢復(fù)正常。但妊娠期糖尿病是糖尿病的高危因素,妊娠期糖尿病患者以后發(fā)生糖尿病的幾率比正常人要大很多。因此,在坐月子期間也不要大吃大喝,同時也要隨訪產(chǎn)后的血糖變化,之后的日子也應(yīng)該對飲食有所控制,堅持適量運動,預(yù)防糖尿病的發(fā)生。2020年02月24日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 妊娠糖尿病是妊娠過程中最常見的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥之一。據(jù)估計孕婦中6%~7%并發(fā)糖尿病,且其中大約90%為妊娠糖尿病。隨著肥胖及久坐不動等不良生活方式的增加,育齡婦女中糖尿病的發(fā)生率也日漸增長。妊娠期糖尿病會使胎兒出現(xiàn)先天畸形、子宮內(nèi)窘迫等,同時還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生高血壓、羊水過多以及感染等。因此,有關(guān)妊娠期高血糖管理的一些問題應(yīng)重點掌握。妊娠期高血糖如何分類?妊娠期高血糖分為三類:第一種情況為妊娠前糖尿病或糖尿病妊娠,指糖尿病患者的妊娠,即糖尿病診斷于妊娠之前。該類人群妊娠前必須做好準(zhǔn)備才能妊娠,且妊娠風(fēng)險最高;第二種情況為妊娠期顯性糖尿病,該名稱不容易與其他命名相混,指孕前無糖尿病病史,孕期特別是孕早期空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L, 達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);第三種情況則為妊娠糖尿病,既往無明確糖尿病病史,孕中、晚期血糖升高未達(dá)到顯性糖尿病水平但達(dá)到妊娠糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。如何診斷妊娠糖尿?。吭衅谌魏螘r間行75 g OGTT,5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L,OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L,8.5 mmol/L≤OGTT2 h血糖<11.1mmol/L,上述血糖值之一達(dá)標(biāo)即診斷GDM。但孕早期單純空腹血糖>5.1mmol/L不能診斷GDM,需要隨訪。哪些人群應(yīng)注意篩查孕期高血糖?有妊娠糖尿病史、巨大兒分娩史、肥胖、PCOS、一級親屬糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽性者和無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等。妊娠糖尿病高危人群應(yīng)如何備孕?(1)調(diào)整飲食習(xí)慣;(2)做好孕前狀態(tài)評估;(3)肥胖婦女,要說服病者最大限度的減肥,否則一旦發(fā)生妊娠糖尿病只能用胰島素,對妊娠糖尿病的治療是不利;(4)孕前應(yīng)常規(guī)做糖耐量試驗,起碼要做餐前、餐后2 小時血糖,一旦血糖高要控制血糖達(dá)標(biāo);(5)孕前應(yīng)每天攝入葉酸400μg,因糖尿病者,增加胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生。如何進行妊娠糖尿病的篩查?對于妊娠糖尿病高危人群,第一次產(chǎn)檢即應(yīng)篩查血糖,如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)隨機血糖≥11.1 mmol/L,或75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L,無三多一少癥狀者不同日(應(yīng)在2周內(nèi))重復(fù)測定,可診斷妊娠期顯性糖尿病。具有妊娠糖尿病高危因素,如第一次產(chǎn)檢評價血糖正常,則于孕24~28周行75 g OGTT,必要時孕晚期再次評價。對于非高危人群,建議所有未曾評價血糖的孕婦于妊娠24~28周進行75 g OGTT評價糖代謝狀態(tài)。妊娠糖尿病有哪些特點?①妊娠糖尿病的發(fā)生主要是妊娠帶來的抗胰島素激素分泌增多所致,不是以胰島素缺乏為主;②伴隨著妊娠周期的延長,脂儲將不斷增多;③體重也將逐漸加重,即使不是肥胖孕婦,妊娠后體重也是增加。妊娠期血糖控制目標(biāo)為多少?所有類型的孕期糖尿病孕期血糖目標(biāo):空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1 h 血糖<7.8 mmol/L;餐后2 h 血糖<6.7 mmol/L。妊娠糖尿病患者在飲食上應(yīng)注意什么?妊娠糖尿病靠嚴(yán)格的飲食控制和運動療法就能夠控制住血糖,飲食控制是妊娠期糖尿病治療的基礎(chǔ)。妊娠糖尿病要注意以下幾點:(1)食物烹飪中避免油炸、煎、熏等方法。飲食清淡,不宜過咸過油。(2)湯以素湯為主, 少食排骨、骨頭湯。(3)忌動物性脂肪油(奶油、豬油、黃油等)。(4)少食多餐, 控制甜食、水果及脂肪量高的食品攝入量。草莓、蘋果和獼猴桃應(yīng)優(yōu)先選用,香蕉、甘蔗、龍眼和葡萄等含糖量較高故不宜多吃。(5)適當(dāng)參加室外活動, 尤其是餐后散步。孕期高血糖患者如何藥物治療?當(dāng)單純飲食控制時如果空腹血糖值持續(xù)高于5.3 mmol/L、餐后1小時血糖值≥7.8 mmol/L或者餐后2小時血糖值≥6.7 mmol/L時,開始藥物治療。胰島素:①可應(yīng)用于孕期的胰島素類型:包括所有的人胰島素:(短效、NPH及預(yù)混的人胰島素)。胰島素類似物有:門冬胰島素和賴脯胰島素。②孕期胰島素應(yīng)用方案:對于空腹及餐后血糖均升高,推薦三餐前短效/速效胰島素+睡前NPH。由于孕期胎盤胰島素抵抗導(dǎo)致的餐后血糖升高更為顯著的特點,預(yù)混胰島素應(yīng)用存在局限性,不作為常規(guī)推薦。多項二甲雙胍與胰島素孕期應(yīng)用的頭對頭研究證實了二甲雙胍孕期應(yīng)用的療效及安全性,但由于我國尚無二甲雙胍孕期應(yīng)用的適應(yīng)證,且口服降糖藥物用于孕期糖尿病仍缺乏長期安全性的數(shù)據(jù),因此,不推薦孕期使用口服降糖藥。妊娠糖尿病患者應(yīng)選擇何種分娩方式?要根據(jù)患者的實際情況選擇分娩時機與合理的分娩方式。妊娠糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征,血糖控制理想,胎兒發(fā)育正常,產(chǎn)科條件好,應(yīng)盡量陰道分娩,陰道分娩過程中密切監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體,產(chǎn)程宜在12 h內(nèi)結(jié)束,產(chǎn)程過長易發(fā)生酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異?;蚱渌a(chǎn)科指征者,應(yīng)行剖宮產(chǎn);有死胎死產(chǎn)史等應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠糖尿病患者產(chǎn)后如何管理?分娩后產(chǎn)后因妊娠引起的胰島素抵抗在分娩后迅速下降,所以以監(jiān)測血糖為主。糖尿病患者孕婦分娩后仍需繼續(xù)胰島素治療,但其胰島素的需要量會明顯減少,分娩后應(yīng)嚴(yán)密檢測血糖及酮體水平,應(yīng)結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素用量,避免發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖。推薦所有妊娠糖尿病患者分娩后6~12周進行產(chǎn)后篩查,以識別糖尿病患者、空腹血糖受損或糖耐量受損。產(chǎn)后6~12周行75 g OGTT評估糖代謝狀態(tài)。妊娠糖尿病患者產(chǎn)后1年再行75 g OGTT評價糖代謝狀態(tài)。之后的隨訪間期為無高危因素者2~3年OGTT篩查一次。具體管理如下圖:妊娠糖尿病患者的產(chǎn)后管理2020年02月13日
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龍園醫(yī)師 贛州市人民醫(yī)院 產(chǎn)科 (一)飲食控制: 盡量少吃或者避免油炸、煎、熏類食物;飲食不宜過于油膩,少食骨頭湯,清淡為主; 少食甜食及各種脂肪含量高的食物;可適當(dāng)多食含糖量較低的水果和蔬菜,如草莓、獼猴桃、黃瓜、西紅柿等; 減少攝入豬油等動物性脂肪; 不宜多食用土豆、紅薯等高淀粉食物; 夜宵不宜過多。 (二)運動療法:妊娠期孕婦最理想的運動是選擇一項自己喜歡且能長期堅持的運動,比如快走、慢跑、有氧舞蹈、瑜伽等;運動時間可控制在30分鐘-1小時之間,春、秋季等氣候適宜時,最好能進行戶外運動。夏、冬季以室內(nèi)運動為宜;孕期應(yīng)避免腹部可能受傷的運動,如滑雪、騎車、球類運動等。同時長期運動有利于降低血液黏稠度和血壓。而肥胖或者超重孕婦更應(yīng)堅持運動。有研究顯示,運動療法可以一定程度減少孕期焦慮和不安,減少不良心理狀態(tài)對母兒的負(fù)面影響。2020年02月10日
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白茜主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 生殖中心 一、概論妊娠期糖尿病是指在懷孕前未患有糖尿病,在懷孕時才發(fā)現(xiàn)血糖過高的一種妊娠期特發(fā)的合并癥。是由于妊娠期胎盤產(chǎn)生的一些激素、細(xì)胞因子等導(dǎo)致胰島素抵抗,尤其24周后“胰島素抵抗”增強,血糖開始二、妊娠期糖尿病的診斷注意:OGTT前一天晚上至少禁食8小時,OGTT期間需禁食、禁煙、靜坐。三、糖尿病的危害四、血糖的監(jiān)測每天監(jiān)測4次血糖(早晨空腹、三餐后2小時),如果胰島素治療還需加測夜間血糖及三餐前血糖。一旦診斷妊娠期糖尿病,按照糖尿病飲食標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制飲食一周后開始監(jiān)測血糖,家里自備血糖儀,連續(xù)監(jiān)測3天,如血糖大多數(shù)時間控制在正常范圍內(nèi),可到兩周監(jiān)測一天。五、糖尿病的治療(一)飲食管理原則:控制總能量;均衡營養(yǎng),合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比列;少量多餐,分餐飲食;高纖維飲食;低脂少油、少鹽飲食。1、控制總熱量2、均衡營養(yǎng)3、分餐飲食4、各類食物使用規(guī)則(1)可以自由進食的食物(2)需要控制食用量的食物(3)需要適量攝入的食物(4)需要少量攝入的食物(5)不要食用的食物5.飲食常見問題及處理(二)適當(dāng)運動進餐30分鐘后開始運動,運動時間20-30分鐘,運動方式選擇步行。(三)胰島素治療如果通過飲食調(diào)節(jié)和適量運動仍不能控制高血糖,必須外源性地加用胰島素,不同孕周胰島素用量可能會有改變,醫(yī)生將根據(jù)您的血糖水平進行調(diào)整。六、產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6-12周進行OGTT隨訪血糖是否恢復(fù)正常。附錄:食譜舉例2019年12月02日
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黃明莉主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 產(chǎn)科 各類食物的食用規(guī)則 可以自由進食的食物: (1)一些只含有極少量的能量或者碳水化合物,所以食用可以不受限制。如:蔬菜(除含淀粉的蔬菜外)、無糖飲品、調(diào)味品和醬汁(番茄醬和辣椒醬每天應(yīng)該最多食用兩匙)。 (2)需要控制食用量的食物 米飯及其替代品;淀粉類蔬菜(在食用時盡量減少主食攝入);豆類;新鮮水果(榴蓮、荔枝、香蕉盡量不要食用);乳類食品(脫脂或低脂牛奶,無糖或含人工甜味劑的酸奶)。 (3)需要適量攝入的食物富含蛋白質(zhì)的食物:瘦肉、不帶皮的家禽類,魚,海鮮,雞蛋,豆制品,這些食物不會直接升高血糖水平,但是攝入過多會導(dǎo)致體重增長。 (4)需要少量攝入的食物脂肪以及油脂—在食物中脂肪是最好的能量來源,不會直接使血糖升高,不過其富含脂肪的飲食會使體重增加,并且使糖尿病的并且難以控制。 不要食用的物質(zhì):所有類型的糖;早餐醬;甜飲料;甜的零食;糕點糖果;水果(罐頭水果、干果、腌制水果、榴蓮果)。2019年09月17日
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樊琳琳副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 孕婦血糖高,對胎兒有什么影響呢,對胎兒主要是影響胎兒的發(fā)育可以導(dǎo)致羊水過多早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生率明顯的增加,另外呢可以導(dǎo)致巨大兒出生的體重呢,孩子往往在四公斤以上,另外呢生出生以后呢,孩子會出現(xiàn)一過性的低血糖。 這時候呢,可以對癥給予糖水,呃,一般都能糾正在孕期呢,孕媽媽怎么來控制血糖,首先呢要注意飲食的控制,也就是說面食量一定要控制可以多吃青菜,避免油炸的食品,避免粥類,另外呢,要加強運動鍛煉,如果這時候呢,血糖能控制理想,嗯,可以,可以不運用藥物,如果呢血糖控制仍然不理想呢,必要的時候呢,就需要應(yīng)用胰島素來控制血糖。 注意呢監(jiān)測血糖的情況。2019年09月11日
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陳云燕副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院(東院) 婦產(chǎn)科 GDM gestational diabetes mellitus妊娠期糖尿病1.妊娠期間的糖尿病包含兩種情況,一種是妊娠前已有糖尿病,稱孕前糖尿?。╬regestational diabetes mellitus,PGDM),另一種是妊娠后首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病,即妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM),在糖尿病孕婦中占90%,主要是因妊娠期胰島素分泌相對不足,加上胎盤分泌激素產(chǎn)生胰島素抵抗所致高血糖。大多數(shù)GDM病人產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常,但20%~50%將來發(fā)展成2型糖尿病。2.2011年起根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)的標(biāo)準(zhǔn),GDM診斷更加嚴(yán)格,GDM發(fā)生率有所提高。在2006年按照舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國GDM發(fā)病率為 4.3%,而現(xiàn)在按照新的診斷標(biāo)準(zhǔn)全球妊娠婦女GDM發(fā)病率在17.8%,亞洲婦女5%~10%,中國在17.5%左右。2015 年,綜合北京 15 家醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示,GDM 的患病率高達(dá) 19.2%。平均每6個孕媽媽中就有一人是妊娠期糖尿病。隨著二胎政策的開放,高齡孕婦增加,高齡是糖尿病發(fā)生的高危因素之一,因此妊娠期糖尿病發(fā)病率還會逐步提高。3.中國作為發(fā)展中國家,經(jīng)濟快速發(fā)展,營養(yǎng)水平顯著提高,而且作為世界人口大國,糖尿病患者人數(shù)也漸居全球前列。數(shù)據(jù)顯示,2015年,全球糖尿病發(fā)病率為5.71% ,中國糖尿病患者人數(shù)為1.09億人,緊跟中國后面的是印度。絕大多數(shù)人是Ⅱ型糖尿病人,這是一種生活方式疾病,像飲食結(jié)構(gòu)、鍛煉與否以及年齡,都會影響Ⅱ型糖尿病的發(fā)展。國際糖尿病聯(lián)盟主席吉恩·克勞德·穆班亞教授說:“20年前我來中國,中國沒有麥當(dāng)勞、肯德基,而且車也比較少,大家鍛煉機會比較多,當(dāng)時Ⅱ型糖尿病不是大問題。但現(xiàn)在中國遍地都是麥當(dāng)勞、肯德基,到處都是車,大家的鍛煉機會少多了,因此Ⅱ型糖尿病在中國已經(jīng)成為燃眉之急?!痹谶@種大環(huán)境下,妊娠期糖尿病無疑呈上升趨勢。以前我們父輩的時候,生活條件很差,很少有家庭能夠達(dá)到孕婦充足的營養(yǎng)飽和線,這個背景下老百姓“懷孕時吃的越多越好”自然是沒有問題的。而現(xiàn)在的生活條件和以前有極大的改善,所以這個觀念不得以糾正就容易發(fā)生妊娠期糖尿病。 4.血糖穩(wěn)定與胰島β細(xì)胞功能有關(guān),大多數(shù)患者孕前不知道自己胰島β細(xì)胞功能,雖然輕微的功能減退所致血糖輕微升高尚不足以診斷糖尿病,但有些高危因素往往提示其功能可能已經(jīng)減退,比如肥胖、多囊卵巢綜合征、直系親屬糖尿病家族史、高齡等。如果在GDM患者,孕期體重或BMI(體質(zhì)指數(shù))顯著增加或者孕期血糖控制需要通過藥物(常用的是胰島素)才能達(dá)標(biāo)的,往往提示胰島β細(xì)胞功能已有明顯減退,此類患者今后容易發(fā)生Ⅱ型糖尿病。5.妊娠期暴露于高血糖環(huán)境下,母、兒并發(fā)癥均明顯增加。對孕婦來說(1)高血糖引起的微血管病變,更容易發(fā)生妊娠期高血壓,嚴(yán)重的高血壓者可能發(fā)生子癇抽搐或胎盤早剝的產(chǎn)前出血等可怕的后果。(2)同時免疫力低下,容易發(fā)生泌尿、生殖道感染,尤其像經(jīng)久不愈的霉菌性陰道炎。(3)容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、巨大兒等并發(fā)癥,巨大兒容易肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血,剖宮產(chǎn)率明顯上升。(4)高血糖刺激胎兒在宮內(nèi)高糖高滲性利尿造成羊水過多,容易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂、臍帶纏繞打結(jié)致胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi),孕婦本人因羊水過多子宮過大橫隔抬高引起呼吸困難,如果宮縮強烈時突然的破水還可能發(fā)生致死性的羊水栓塞。(5)嚴(yán)重高血糖還可酮癥酸中毒,引起昏迷,危及母兒生命。(6)GDM婦女日后還容易進展為Ⅱ型糖尿病。對胎兒來說(1)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)。(2)在高血糖刺激下胎盤發(fā)生微血管病變,提早發(fā)生血管老化胎盤梗死,胎兒容易發(fā)生宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息,同時高血糖不利于胎兒肺泡表面活性物質(zhì)生成,因此容易發(fā)生胎兒肺不成熟出生后發(fā)生呼吸窘迫,換句話說,胎盤老化開了“快車”,而胎兒成熟度卻開了“慢車”。(3)此外在糖尿病治療中胎兒大小又有兩種極端,一種是血糖沒有管理好,高血糖刺激胎兒容易發(fā)生巨大兒,但如果胎盤血管病變致胎盤發(fā)育不好或者孕婦因為嚴(yán)格控制血糖,過多限制營養(yǎng)成分的攝入,發(fā)生酮癥(這部分患者實際上需要增加飲食攝入,同時加用胰島素等治療),胎兒容易發(fā)生生長遲緩,小于胎齡兒。(4)胎兒畸形,尤其是心血管畸形,比如肥厚性心肌病、房間隔缺損;消化道畸形,比如十二指腸閉鎖、肛門閉鎖;骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)畸形等。(5)新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合癥、低血糖、感染、紅細(xì)胞增多癥以及高膽紅素血癥等。(6)成年后發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合征的風(fēng)險也將增加。臨床上就遇到不少慘痛的案例:例如高齡不經(jīng)意懷上二胎又不產(chǎn)檢的城市孕婦,孕30周時突然發(fā)生重度子癇前期,血壓高達(dá)220/140mmHg,伴有水腫蛋白尿,巨大兒胎死宮內(nèi),死胎重達(dá)10斤。還有高齡產(chǎn)檢的孕婦有GDM伴有慢性高血壓,藥物控制血壓血糖,但是依從性差,血壓控制穩(wěn)定,但血糖上下波動,在35周時發(fā)生巨大兒胎死宮內(nèi),死胎有8.5斤。再有孕39周定期產(chǎn)檢的孕婦,孕中期糖耐量正常,但孕晚期不注意飲食管理,39周時突然胎死宮內(nèi),結(jié)果排查原因時發(fā)現(xiàn)空腹血糖和糖化血紅蛋白均顯著增高,最后診斷為GDM。 6.改變“孕期多吃”的陳舊觀念,飲食量化,就目前生活水平,懷孕后除了及時添加微量元素(比如葉酸、孕婦維生素)和纖維素,無需額外增加過多的食量。其次糖、脂、蛋白質(zhì)比例適當(dāng)。碳水化合物應(yīng)該占每天食物熱卡的50%,它能快速提升血糖,提供機體快速能量運作,如果碳水化合物攝入不足,就會動用脂肪產(chǎn)生能量,造成酮癥,引起酸堿失衡,損害機體。余下50%熱卡由蛋白質(zhì)和脂肪供給,比例基本各半,它們進入人體后需要2~4小時才能被消化提供能量,能耐饑。因此害怕血糖升高不吃碳水化合物是誤區(qū),想知道自己能量攝入夠不夠,用尿酮體試紙在餐前測一下就可知曉,如果出現(xiàn)酮體而血糖正常那代表前一餐能量不夠,主要是碳水化合物攝入不足。改變以往的營養(yǎng)誤區(qū),孕后不宜攝入過多的水果及堅果。過多的水果會攝入過多的糖分。要增加纖維素不是只有水果得到,完全可以從蔬菜中得到,什么“多吃蘋果小孩白”純粹無稽之談。如果選用水果建議食用升糖指數(shù)低的水果,對于糖尿病患者如果攝入一定量水果就要扣除一定量碳水化合物的攝入,換句話說飯量就要減少些,但是如果為了進食水果而廢棄主食是不可取的,因為水果排空快容易餓。還有一個誤區(qū)是多吃堅果比如核桃聰明,殊不知過多的堅果油脂攝入過多容易引起血脂血糖升高。再有一個營養(yǎng)誤區(qū)是“吃啥補啥”,比如多吃骨頭湯可以補鈣,殊不知骨頭湯里更多的是油脂,攝入過多同樣影響糖脂代謝,再如吃心補心,實際上攝入過多的動物內(nèi)臟會增加膽固醇的攝入,也會影響到糖脂代謝。調(diào)整烹飪方法,不要重油重糖重鹽,不要過多大葷,飲食不要過于精細(xì)。三餐盡量“吃干不吃濕”,就是盡量固體食物,尤其是對于GDM患者,好多患者喜歡做“湯司令”或者喝粥吃泡飯,這種半固態(tài)食物也就是半流質(zhì),在胃里碾磨時間短,胃排空快容易感到饑餓,而增加進食量。其次像粥或泡飯其性質(zhì)已是麥芽糊精或部分單糖,容易很快被十二指腸吸收,引起血糖升高。還有現(xiàn)在米飯主要是大米成分,加上電飯煲燒煮,容易爛,所以有人認(rèn)為大米飯容易血糖高,這和烹飪方法有關(guān),少放水,燒硬質(zhì)點,再不行加點秈米或粗糧。還有減少面食,面食屬于半流質(zhì),烹飪時容易爛,制作時可能加過糖或油,所以容易提升血糖??刂企w重增長在合理的區(qū)間,孕期正常BMI(18.5~23)的孕婦孕期最多增長25斤左右,如果BMI高(25以上),孕期體重最多增長空間在15-20斤左右,越胖越要少長肉,如果患者孕期體重增長幅度小,可能會擔(dān)心胎兒生長發(fā)育遲緩,但是臨床證實,此類患者如果孕期血糖和尿酮體控制良好,體重沒有快速增長不代表胎兒在宮內(nèi)生長緩慢,反而高血糖刺激胎盤發(fā)生血管病變胎盤老化梗死時胎兒容易發(fā)生慢性宮內(nèi)缺血缺氧,導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩。如果低BMI(18.5以下)則孕期可最多增長30斤,在整個孕期體重增長40斤以上,則不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率增加。調(diào)整生活方式,規(guī)律睡眠和進食。不睡懶覺,少睡午覺,不睡晚覺。晚睡,容易吃夜宵,且早上易睡懶覺,這樣早中飯間隔時間短,中餐前后容易血糖高,午覺時間長則進食的能量不易消耗,容易血糖高。兩頓正餐間時間間隔宜4小時以上。多運動,增加血糖利用以降低血糖。正餐的食譜花樣不宜過多,每個人應(yīng)掌握自己的血糖和膳食譜的關(guān)系,過多的花樣不宜維持血糖的穩(wěn)定。孕期產(chǎn)檢做過糖耐量檢測沒有診斷為妊娠期糖尿病的,并不代表孕晚期可以放松對高血糖事件的警惕性,不”管住嘴邁開腿”孕晚期仍然可發(fā)生GDM。血糖管理和孕婦本身的依從性和認(rèn)知度有關(guān),要善于自我管理。如果通過飲食控制、運動都不能血糖達(dá)標(biāo),那么要及時求助??漆t(yī)生予以藥物治療,最常用的是皮下注射胰島素,還可口服二甲雙胍治療,這些藥物在臨床上已經(jīng)應(yīng)用好多年,對胎兒安全系數(shù)高,用藥的目的是出于減少妊娠期并發(fā)癥,尤其是為減少胎兒方面的不良妊娠結(jié)局,因此完全不要有顧慮忌諱用藥。注意上述事項,能減少高血糖事件對母兒不良影響,改善妊娠結(jié)局。2019年07月24日
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