PRP在創(chuàng)面修復中應用的專家共識(2020版)中華燒傷雜志?PRP文獻?2022-08-2708:54?發(fā)表于四川「濃縮血小板是通過離心從全血中提取出來的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板、白細胞和纖維蛋白。目前的濃縮血小板及衍生制品在臨床應用最為常見的形式為富血小板血漿(platelet-richplasma，PRP)，其他的有濃縮血小板、血小板凝膠(PG)、富血小板凝膠(platelet-richgel，PRG)、富血小板纖維蛋白(platelet-richfibrin，PRF)、富含生長因子血漿、濃縮生長因子以及血小板裂解液等。又可根據(jù)是否含有中性粒細胞、淋巴細胞分為幾種濃縮血小板亞型，如高濃度白細胞-PRP和高濃度白細胞-PRF，低濃度白細胞-PRP和低濃度白細胞-PRF以及純的PRP和PRF。也有人根據(jù)是否激活血小板、是否含有血小板外膜進行濃縮血小板制品分類。甚至將濃縮血小板制品制備成血小板來源的細胞外囊泡或PRP衍生的外泌體?？傊?，可將所有這些制品統(tǒng)稱為濃縮血小板衍生物或濃縮血小板制品，這類制品能促進創(chuàng)面愈合[3]。近年來濃縮血小板制品被應用于很多醫(yī)學領域，顯示出極好的修復與再生效果?！?1急性創(chuàng)面專家建議1：急性創(chuàng)面應用濃縮血小板制品有助于加速修復，縮短愈合時間，減輕創(chuàng)面疼痛。專家建議2：急性創(chuàng)面應用濃縮血小板制品有一定降低創(chuàng)面感染率的作用，可減少換藥次數(shù)。專家建議3：微創(chuàng)、激光治療后輔助應用濃縮血小板制品可加速組織修復，減輕紅斑，對提高愈合質量有一定幫助。02慢性創(chuàng)面專家建議1：應用濃縮血小板制品對于慢性創(chuàng)面(血管性潰瘍、壓瘡等)而言是一種安全的療法，其對慢性創(chuàng)面肉芽組織的生長和再上皮化有一定促進作用，優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)的創(chuàng)面治療。專家建議2：濃縮血小板制品在慢性創(chuàng)面中使用3周以后才開始發(fā)揮作用，但長期使用有增加創(chuàng)面污染的可能性。專家建議3：應根據(jù)每例患者皮膚潰瘍病因認真考慮PRP的選擇。03靜脈性潰瘍(VU)專家建議1：濃縮血小板治療VU相對便宜和安全，適合在初級衛(wèi)生機構開展。專家建議2：濃縮血小板局部外用與創(chuàng)周注射治療均有助于改善VU患者的生活質量，減輕疼痛。專家建議3：對濃縮血小板成分、活化狀態(tài)和應用方式的細化可能為未來VU臨床療效和潛在的個體化治療方案增加價值。專家建議4：濃縮血小板對菌群多樣性影響是否有助于VU愈合尚有待更多的證據(jù)。自體PRP治療VU證據(jù)的總體質量仍然較低。進一步設計良好的臨床研究，獲得令人信服自體PRP改善VU的愈合的證據(jù)仍有待加強。04壓瘡專家建議1：對于壓瘡，濃縮血小板可加快愈合速度，使?jié)兊谋砻娣e、直徑和周長明顯縮小，且成本較低。專家建議2：濃縮血小板可減少壓瘡的"生物學環(huán)境"中細菌的定植，也許未來可發(fā)展成為預防和治療壓瘡的有效手段。05其他類型的慢性創(chuàng)面專家建議1：濃縮血小板制品治療神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍、放射性潰瘍等難愈創(chuàng)面具有安全、簡便、有效等特點，值得推薦。專家建議2：一些手術后容易發(fā)生創(chuàng)面不愈、竇道形成或外科創(chuàng)面感染發(fā)生等并發(fā)癥時，濃縮血小板制品是一項很好的治療選擇。專家建議3：從患者依從性、安全性，成本/效益比角度出發(fā)，濃縮血小板治療技術可以作為很多慢性創(chuàng)面修復的直接或輔助方式。06移植區(qū)與供區(qū)專家建議1：在皮瓣(片)受區(qū)應用濃縮血小板及相關衍生物可促進皮瓣(片)成活。專家建議2：濃縮血小板及相關衍生制品有助于皮瓣(片)移植中繼發(fā)供區(qū)創(chuàng)面的修復，特別是在供皮區(qū)使用該制品能提高修復質量，值得推廣。07愈合質量(各類瘢痕)專家建議1：濃縮血小板是多種有創(chuàng)和微創(chuàng)手術后的輔助治療方式，對改善修復質量、減輕治療過程不良反應(紅斑、疼痛、水腫等)、提高預后效果有積極作用。專家建議2：濃縮血小板對萎縮性瘢痕的治療效果可靠；對增生性瘢痕的治療具有減輕瘢痕和疼痛等作用，但仍有待進一步的大樣本RCT支持。濃縮血小板制品在創(chuàng)面治療中的使用方法11知情同意由于細胞生物治療的標準化較難控制，尤其是一些患者的全身狀況受限，存在一定的不確定性。專家建議：加強與患者及家屬溝通，告知多種結局，并簽署知情同意書。2　全身狀態(tài)的控制糾正患者的低蛋白，使白蛋白水平>30g/L、血紅蛋白>60g/L、白細胞計數(shù)>300×109/L、血糖<11mmol/L，糾正低氧血癥、電解質及酸堿平衡失調，維持正常的甲狀腺素水平。專家建議在全身機體狀況可耐受情況下采集血液。3　局部病因的去除(1)去除壞死組織、改善組織低灌注(踝肱指數(shù)盡量維持在0.9～1.3，血管腔狹窄超過75%的濃縮血小板治療無效)；采用手術、超聲刀等方式對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)。感染較嚴重的創(chuàng)面清創(chuàng)后可配合負壓吸引、創(chuàng)面沖洗灌注，待創(chuàng)面感染控制后再應用濃縮血小板。(2)感染控制。慢性創(chuàng)面常見致病菌中，一定條件下，濃縮血小板對以下幾種可能有抑制能力：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌；PRP可導致以下細菌增殖：銅綠假單胞菌、厭氧菌、真菌；另尚缺乏濃縮血小板用于其他致病菌的相關研究。因此，本共識特別強調：在應用濃縮血小板前應最大限度地控制創(chuàng)面感染狀態(tài)，建議對每例慢性創(chuàng)面患者常規(guī)行創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)，在應用濃縮血小板制品治療時，選用敏感抗生素行系統(tǒng)治療，有助于創(chuàng)面修復。4　應用的時機、方式與頻率專家建議1：創(chuàng)面使用濃縮血小板治療必須在嚴格清創(chuàng)基礎上，控制創(chuàng)基微生物的負荷量與滲出。專家建議2:濃縮血小板的劑型可以是液體、凝膠、凍干粉，其中凍干粉具有一定保存價值；治療創(chuàng)面的方式包括局部外用、直接注射，或聯(lián)合使用，甚至作為生物支架。專家建議3：濃縮血小板可以與眾多手術(皮片移植或皮瓣轉移)或非手術創(chuàng)面治療(負壓創(chuàng)面治療、光照治療、功能性敷料等)手段結合使用。專家建議4：創(chuàng)面治療時至少保證1～2周應用1次；若患者身體條件允許，可依據(jù)情況多次使用。每次應用3～5d，3次或4次為1個療程。有學者通過檢索各個數(shù)據(jù)庫，對納入研究的文獻采用Cochrane系統(tǒng)評價方法進行薈萃分析，經(jīng)篩選最終納入11篇文獻，分析的結局指標包括創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、疼痛評分、細菌陽性率[70]。建議必須經(jīng)過清創(chuàng)、感染得到有效控制，滲液不多，沒有大面積骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽組織生長的創(chuàng)面方考慮使用濃縮血小板治療。PRP用于創(chuàng)面治療時可采用創(chuàng)面邊緣注射、創(chuàng)面直接涂抹(或使用噴槍噴灑、填塞)或者兩者聯(lián)用。同時，PRP制成的具有生物活性的生物材料，可制成固體和半固體形式，價格低廉，可作為現(xiàn)成的非冷藏制品[23]。使用以血漿為基礎的生物材料對緩解急性和晚期皮膚損傷具有一定效果[71]。另外，濃縮血小板可以與脂肪移植、負壓創(chuàng)面灌注、功能性敷料等創(chuàng)面治療技術聯(lián)合使用。一項有關脂肪移植聯(lián)合PRP用于創(chuàng)面治療的系統(tǒng)性回顧分析，共從數(shù)據(jù)庫中篩選出571篇文章，納入1項RCT和2項病例系列案例，結果顯示所有患者均無明顯并發(fā)癥，與標準的創(chuàng)面管理方法相比，脂肪移植和PRP結合可以獲得更好的創(chuàng)面愈合效果，且愈合時間縮短；但該結論證據(jù)非常有限，需要進一步的研究來評估其對創(chuàng)面的療效[72]。一項針對自體PRG聯(lián)合持續(xù)負壓引流治療DFU的數(shù)據(jù)分析顯示，在進行研究選擇、數(shù)據(jù)提取和偏倚風險評估后，兩者聯(lián)合使用在療效和安全性、健康相關的生活質量、患者住院時間和不良事件方面有益[73]。Elsaid等[74]的RCT結果顯示，與常規(guī)生理鹽水敷料相比，PRP凝膠敷料能夠有效縮小慢性DFU面積，顯著縮短愈合時間，值得推薦。5　采血量專家建議：一般創(chuàng)面采血量不低于50mL，以保證治療區(qū)域的治療需求。特別是老年患者或一些慢性病(高血壓、糖尿病)患者，以及長期服用抗凝藥物的患者應考慮血小板自身的質量和活化狀態(tài)，進行適當調整6　制備的質量控制專家建議：濃縮血小板是一種簡單、安全和成本效益好的治療方式，但需要優(yōu)秀的制備技術和專業(yè)知識。創(chuàng)面修復對于PRP的濃度要求較高，目前建議采用二次梯度離心法制備。離心速率、離心力與時間尚無統(tǒng)一標準，當前各項研究報道的離心時間為5～15min，而離心速率差異較大難以評價。血小板濃度與采血量和離心力的增加呈正相關。旋轉參數(shù)、添加劑以及其他因素都可能影響整體療效，未來的研究應該嘗試細致地描述和記錄他們的方案，以期收集到足夠的數(shù)據(jù)，以形成基于循證醫(yī)學的金標準方案[77]。專家建議濃縮后的血小板濃度在1000×109/L以上。專業(yè)的制備技術和專業(yè)理論知識是濃縮血小板治療創(chuàng)面效果的保障[56]。Amable等[78]研究了相對離心力、溫度和時間的變化，以優(yōu)化血小板分離條件，建議血小板活化前后PRP細胞因子和生長因子的定量可作為標準化治療的指標。血液中細胞成分的分離可通過差速離心來實現(xiàn)，但要考慮離心轉子的半徑[79]。研究提示，PRP商業(yè)套盒治療更方便、有效，但較人工制備費用高?？傮w上，本共識建議，PRP治療慢性創(chuàng)面能節(jié)約成本。人工方法適用于醫(yī)院和專業(yè)機構運用，PRP商業(yè)套盒可用于初級保健機構，方便、快捷[41]。7　療效的記錄與判斷濃縮血小板治療是否有效的判斷建議在應用3周后確定。術前、術后要留取影像學資料，以備在后續(xù)進行判斷。效果確實不夠明顯者，應立刻采取其他有效方式。對每例患者留取文字、影像資料，以備所需。禁用或慎用1　絕對禁忌證血小板功能障礙綜合征、重度血小板減少癥、血液動力失穩(wěn)、敗血癥、局部感染、不愿意接受風險的患者。2　相對禁忌證(1)應用不含有甾體結構的抗炎藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、布洛芬等，藥物停藥未超過48h。(2)1個月內患處曾注射皮質激素。(3)全身皮質激素治療停藥未超過2周。(4)吸煙、酗酒。(5)近2周有發(fā)熱等現(xiàn)象。(6)惡性腫瘤，尤其是造血系統(tǒng)或骨骼系統(tǒng)。(7)血紅蛋白<100g/L，血小板計數(shù)<100×109/L。(8)踝肱指數(shù)≥0.8且≤1.5。其他注意事項1　安全須知自體濃縮血小板制品的最大優(yōu)點是來自自身，安全性高[80]。目前，自體濃縮血小板在皮膚的應用是安全的。但限于方法上的局限性，專家建議未來的研究在評估PRP的有效性和安全性上設計更具說服力的RCT[81]。臨床使用濃縮血小板制品應注意以下幾點：(1)血液制品應用的防護。在抽血、制備、轉運和應用的操作過程，包括后續(xù)的護理進程中采取全面性防護措施。(2)避免環(huán)境溫度、高速離心力等因素對血小板的破壞，進而對其活性產(chǎn)生影響。(3)預防感染。PRP具有一定抗菌性，但局部外用、注射前應進行標準、嚴格的皮膚消毒和清創(chuàng)處理。2　濃縮血小板治療資格認證濃縮血小板治療應該由具有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的臨床醫(yī)師完成。成功并安全地應用PRP治療，需要醫(yī)師對創(chuàng)面的分類、診斷、標準療法、療效、風險、禁忌證及準備方法等有全面的認識，并能在合適的情況下選擇合適的患者應用該療法。3　其他略原創(chuàng)聲明：本文為《中華燒傷雜志》原創(chuàng)文章，版權歸中華醫(yī)學會所有。中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學分會.瘢痕早期治療全國專家共識（2020版）[J].中華燒傷雜志,2021,37(2):113-125.?點個在看你最好看

病例特點：1.中年男性患者，小兒麻痹后遺癥導致下肢畸形、活動障礙；2.7年前左側臀部潰爛，先后兩次手術，傷口遷延不愈，最近一次是兩年前，最近一個月傷口閉合，左臀部腫脹明顯，并出現(xiàn)發(fā)熱；3.查體：左側臀部腫脹，近會陰部紅腫，皮膚有破潰趨勢4.CT提示臀部兩個腫物，會陰部有感染，臀部直徑10cm，兩個中間有竇道相通，坐骨有多個碎骨5.診斷:1.左側臀部四期壓瘡2.小兒麻痹后遺癥手術過程所見:臀部腫物內為變性脂肪粒，竇道通向感染性囊腫病灶切除后，坐骨結節(jié)表面活動的骨組織，予切除:切干凈后，沖洗，然后臀大肌覆蓋坐骨結節(jié):縫合后:兩個引流管，一個在坐骨結節(jié)表面，一個皮下，負壓引流覆蓋創(chuàng)面術后一周，患者不小心坐了一下，導致皮下血腫，清理后，負壓引流創(chuàng)面后續(xù)負壓引流11天，肌層閉合，皮下創(chuàng)面也縮小，水腫減輕再次局部間斷縫合:二期縫合后一周，建議患者出院回家拆線，其要求拆線出院:拆線后:總費用28000元，自費4000元：治療與預防復發(fā)要點：1.手術局部完整切除，尤其是坐骨結節(jié)的碎骨、囊壁，需要切除；2.臀大肌封閉坐骨，局部引流，避免坐骨周圍積液；3.術后負壓引流，讓創(chuàng)面愈合好，無積液產(chǎn)生；4.臀部禁忌坐或受壓，是預防復發(fā)的最重要措施。

2022年5月25-29日是老年健康宣傳周，老吾老以及人之老，“家有一老如有一寶”，但如果您家有一位或多位臥床失能老人，您是否會擔心老人長期臥床會有褥瘡、肌肉攣縮、關節(jié)僵硬、墜積性肺炎等問題發(fā)生呢？尤其是皮膚已經(jīng)破損的3期或4期的壓瘡，更會讓人產(chǎn)生恐慌。下面給大家介紹一下如何巧妙運用力學原理，根據(jù)患者不同的體位找到患者相應的著力點，進行相應調整安置體位與變換，保證臥床者舒適。褥瘡也稱壓瘡或壓力性損傷，絕大多數(shù)褥瘡是可以避免的。精心科學的護理，可以將褥瘡的發(fā)生降到最低程度的。褥瘡的預防可以從減輕壓力、摩擦力、剪切力，避免皮膚處于過度潮濕的壞境、改善營養(yǎng)及全身狀況等方面入手，其中減輕壓力、摩擦力、剪切力能減少大部分的褥瘡。原因是由于身體某部位持續(xù)受壓會導致局部缺血，進而促進壓力性損傷的發(fā)生。正常情況下，持久壓力下造成的損傷產(chǎn)生的疼痛會促使患者改變體位。但一些老人由于植物人（意識喪失）、偏癱（感覺功能受損）或骨折（移動能力受損）等原因，無法自主改變體位。因此，合理安置高危老人體位，并協(xié)助老人定時改變體位是預防壓力性損傷發(fā)生的必要措施。下面就給出5大推薦：推薦一：增加支撐面。1.如果患者是平躺在床上，他的著力點則在頭部、肩胛骨、骶尾部和足跟部，應根據(jù)著力點增加支撐面與人體的接觸面積，分散病人的重量，來降低局部壓力。2.支撐面是指用于壓力重新分布的特殊裝置，其設計理念在于管理組織負荷、微環(huán)境和(或)其他治療功能，包括普通床及床墊、各種氣墊床、乳膠床墊、高規(guī)格泡沫床墊、硅凝膠床墊等。3.床上可應用軟枕頭、R型墊、三角墊、四肢圈（C型）、大香蕉墊及可塑形的硅膠體位墊等改變與人體的接觸位置和接觸時間，從而降低皮膚接觸面的壓力（如圖所示）推薦二：30°壓力最低面。1.對于長時間臥床、無法自行翻身的老人，至少每2小時協(xié)助其改變體位一次。2.盡量將患者安置于左右輪流交替的30°背側臥位或俯側臥位，因此時接觸面壓力最低。而盡量避免90°側臥位，因此時接觸面產(chǎn)生的壓力最高。3.可用30°體位墊或軟枕支撐背部或胸腹部，持續(xù)低壓支撐面可根據(jù)患者的體型來塑形，從而在更大的接觸面上來重新分配軀體重量（如圖所示）。推薦三：下肢全長墊起面。1.避免足跟壓力性損傷也至關重要。最好的預防方法是用軟枕、泡沫墊及可塑形體位墊將小腿全長墊起，避免出現(xiàn)高壓區(qū)域，尤其是跟腱下面的部位。2.應使膝關節(jié)處于稍彎曲的狀態(tài)，以避免腘靜脈受壓，進而增加深靜脈血栓的風險。3.也可使用特殊設計的足跟托起裝置，但應用需謹慎，并嚴格按照說明書使用。使用足跟托起裝置時，需定期摘除以評估皮膚的完整性（如圖所示）。推薦四：床頭抬高面1.小于30°患者躺在床上床頭抬高的角度須小于30°，以避免剪切力的產(chǎn)生。2.如病情需要，必須抬高床頭超過30°或半坐臥位時，先抬高床尾至一定高度，再抬高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力。3.沒有條件抬高床尾時，可在膝下放一支撐物，如軟枕或體位墊。4.一定記著雙足底與床尾之間放一軟枕，以避免雙足下滑與床尾硬面碰觸壓傷（如圖所示）。推薦五：坐著支撐面。1.盡量鼓勵老人離開床坐在小餐桌邊吃飯，這樣不僅看起來更加有精神，還能有效防止壓瘡、肌肉攣縮、關節(jié)僵硬等問題。2.坐在輪椅、有扶手的椅子或沙發(fā)上吃飯，比躺著吃飯更方便吞咽，不容易誤吸、嗆咳。那輪椅（椅子）上支撐面坐墊也要考慮到（如圖所示）：目前，為不同老人選擇合適支撐面時需考慮到患者一般情況、環(huán)境、設備特點及經(jīng)濟承受能力等因素。需要指出的是，即使為患者使用了支撐面，仍需要為患者定期改變體位，但體位變化的頻率會有所改變，取決于所用支撐面的種類。此外，協(xié)助患者變換體位時，應避免拖拉硬拽老人，而盡量將患者抬起，有條件時可應用輔助設備。總之，任何體位的擺放都沒有什么標準答案，我們需要根據(jù)老人的不同情況進行相應調整，適合他的，他感覺舒服了，就是最好的方案，只要把握好基本的原則就可以：1）溫柔照護、不用蠻力，不要拖拉硬拽。2）根據(jù)不同情況完成體位變化，確保壓力分散，關節(jié)處不受壓。3）保證臥床老人舒適。4）照護者巧妙運用力學原理帶動身體運動，減輕腰部的負擔，必要時借助各類輔助用具，使失能老人受壓局部充分減壓讓老人舒適。關愛老人，是醫(yī)務工作者的責任，更是全社會的責任！

治療前骶尾部巨大褥瘡創(chuàng)面患者，創(chuàng)面骶骨外露，經(jīng)多次清創(chuàng)負壓吸引術后，創(chuàng)面縮小，后經(jīng)植皮負壓吸引術后，于入院第72天創(chuàng)面愈合。治療后治療后72天骶尾部巨大褥瘡創(chuàng)面患者，創(chuàng)面骶骨外露，經(jīng)多次清創(chuàng)負壓吸引術后，創(chuàng)面縮小，后經(jīng)植皮負壓吸引術后，于入院第72天創(chuàng)面愈合。

褥瘡是由于短期或長期臥床，臀部缺血引起的皮膚發(fā)黑，壞死。一旦缺血，因為骶尾部皮膚很薄，血供差，不易愈合。所以，對于年紀大的的或者骨折的原因臥床，需要加強護理和翻身?？梢詢尚r側身翻身或抬臀。如果發(fā)現(xiàn)臀部皮膚變紅或水泡，就需要消毒，可以用褥瘡貼治療。如果發(fā)黑面積大，就需要清創(chuàng)局部皮瓣轉移。也能治愈 。

在龍華醫(yī)院中醫(yī)外科門診經(jīng)?？梢钥吹竭@樣的一幕：“醫(yī)生，我家里有一位九十多歲的老人，因為一直躺在床上得了壓瘡，聽朋友說你們醫(yī)院有自制的藥膏藥粉治療壓瘡特別管用，所以我想過來配點！” 隨著社會老齡化的加劇，老人因為體質衰退或者由于腦血管意外、帕金森、骨折、惡性腫瘤等疾病的困擾而長期臥床的也越來越多，“壓瘡”是長期臥床患者的嚴重并發(fā)癥之一，給患者帶來了巨大的痛苦和經(jīng)濟壓力。 那如何積極防治“壓瘡”，不讓它成為老人的痛呢？首先，讓我們來了解一下什么是“壓瘡”吧。 “壓瘡”，又稱為“褥瘡”、“席瘡”，是指長期臥床不起的患者，由于軀體的重壓和摩擦而引起的臀部、尾骶部、脊背部、髖部、足跟部等易受壓部位組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)生皮膚紅斑、水皰、紫暗潰爛。壓瘡一旦發(fā)生，若沒有及時恰當?shù)闹委熀妥o理，進展非常迅速，可出現(xiàn)受壓部位大片皮肉發(fā)黑壞死，瘡面巨大，可見肌肉、肌腱、骨頭暴露，膿水淋漓，味道臭穢，瘡周紅腫明顯，嚴重者可并發(fā)敗血癥而危及生命。 任何疾病的預防意義遠遠大于其治療意義，尤其像壓瘡這種一旦發(fā)生，愈合困難，預后較差的疾病?？梢詮南聨追矫嬷诸A防壓瘡： 1. 皮膚護理：對長期臥床的老人應加強受壓部位的皮膚護理。 （1）保持床褥柔軟、平整、清潔、干燥，在易受壓部位墊以海綿墊、氣圈，有條件者用氣墊床減輕局部受壓和摩擦，每天檢查皮膚有無顏色改變或破損，若有異常，及早處理。 （2）翻身拍打：老人的皮膚因為年齡和疾病等因素，營養(yǎng)和彈性隨之降低，皮膚菲薄、干燥，受壓或摩擦后極易發(fā)生水皰和潰破，因此要每2-3小時為患者翻身1次，最長時間不超過4小時，防止局部長期受壓，并輕輕拍打受壓部位，改善局部血液循環(huán)。 （3）藥物按摩：初起皮膚尚未潰破時可以用紅靈酒或紅花酊輕輕涂擦按摩受壓皮膚，使局部氣血通暢；也可同時用尿素霜或白玉膏涂抹于皮膚干燥處輕輕按摩保持皮膚潤澤。 （4）保持皮膚清潔干燥： 對于大小便失禁的患者，要及時清潔，保持肛周皮膚干燥，若并發(fā)濕疹，可用生理鹽水濕敷，外撲三石散或生肌散、青黛散防止皮膚糜爛產(chǎn)生潰瘍。 2. 營養(yǎng)支持： 長期臥床的老人本身就存在消化器官功能減退，納食不佳，長期營養(yǎng)不良，或者因為某些疾病而導致低蛋白血癥、貧血，出現(xiàn)全身浮腫，皮膚菲薄，易于潰破；壓瘡又是一種營養(yǎng)消耗性疾病，大面積瘡面長期不愈合可加重低蛋白血癥、貧血，而這些因素又可嚴重影響瘡面愈合，從而互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，對于長期臥床的老人在積極治療原發(fā)疾病的同時要加強營養(yǎng)支持，給予富含優(yōu)質蛋白、高熱量、高纖維素的食物，必要時請營養(yǎng)科制定相對個體化的營養(yǎng)支持方案，不能進食者給予鼻飼，必要時予靜脈滴注營養(yǎng)液、白蛋白、輸血，以增強身體抵抗力和組織修復能力。 3.情緒疏導： 很多老人由于大腦和聽力的退化，有“老小孩”的脾氣，存在交流溝通的困難，而長期臥床和疾病的痛苦會加重老人的負面情緒，出現(xiàn)護理和治療上的不配合，因此對長期臥床的老人要給予足夠的愛心和耐心，疏導其情緒，鼓勵其配合治療，多翻身，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 4.功能鍛煉： 鼓勵患者在病情允許的情況下盡量主動運動，防止肌肉失用性萎縮。協(xié)助無法進行主動運動的患者進行被動運動。 中醫(yī)藥治療潰瘍，歷史悠久，療效顯著，不僅總結了大量有效方藥和丸、散、膏、丹等有關劑型，而且總結出了“腐祛肌生、肌平皮長”的潰瘍愈合規(guī)律。 龍華醫(yī)院中醫(yī)外科對壓瘡等慢性難愈性創(chuàng)面的治療提出了“煨膿濕潤法”、“祛瘀化腐法”、“活血生肌法”，主張動態(tài)序貫綜合的個體化治療方案。 因此，壓瘡雖然貴在預防，但如果發(fā)生了褥瘡也不要害怕，及早到醫(yī)院獲得專業(yè)醫(yī)生的診治和指導非常重要！

文章來源https://mp.weixin.qq.com/s/is2y4_rkfOjEbMcLgoN3Xg 長期臥床不僅不利于疾病的恢復，由于身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護理能力降低等原因，患者易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。給身體帶來較大的負擔，影響治療，甚至危及生命！ 1. 壓瘡 由于腫瘤患者長期臥床，經(jīng)久不改變體位，導致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良或者分泌物、嘔吐物、出汗、大小便失禁等可使皮膚潮濕，翻身時拖、拉、推等可導致皮膚角質層受損，抵抗力下降而引起壓瘡。 1.1如何預防壓瘡？ 照護人員協(xié)助患者每2小時翻身1次，必要時每30-60分鐘翻身1次，以減輕局部受壓。 翻身時，待患者身體抬起再翻身，避免拖、拉、推。 保持皮膚清潔，每日用50-52攝氏度的溫水擦洗皮膚2次，洗后按摩骨突處。 定期洗頭、洗腳、修剪指甲，促進局部皮膚的血液循環(huán)。 保持床鋪平整、干燥、無碎屑。 預防熱水袋的燙傷，使用熱水袋溫度不宜過高。 及時處理患者的大小便，不要使用破損便器，以免損傷皮膚，注意保持皮膚清潔、干燥。 1.2 壓瘡護理 定期到醫(yī)院進行換藥。保持傷口處于覆蓋、濕潤的狀態(tài)。對于伴有微生物重度定植或局部感染的壓瘡傷口，應根據(jù)傷口細菌培養(yǎng)結果，選擇外用殺菌劑或消毒劑。 若傷口周邊出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，且局部有波動感，懷疑形成膿腫，確診后應配合醫(yī)生行膿腫切開引流。 若出現(xiàn)傷口感染播散或全身感染癥狀，應遵醫(yī)囑應用抗生素。 若傷口存在壞死組織，建議實施清創(chuàng)處理。 2.墜積性肺炎 長期臥床患者胸部擴張受限，有效通氣減少，加之病情重，有些患者處于衰竭狀態(tài)，無力進行有效深呼吸無力將呼吸道內堆積的大量分泌物排出體外，這種情況下持續(xù)存在會發(fā)生肺內感染，導致墜積性肺炎 。 2.1 如何預防墜積性肺炎 保持環(huán)境清潔、空氣清新，早晚開窗通風30分鐘, 室內溫度保持22-24 ℃ , 濕度50%-60%，每周紫外線消毒1次，每次1小時。 有效咳嗽，深吸氣3秒，然后用力做爆破性咳嗽，將痰液咳出。 鼓勵患者做縮唇呼吸，以增加肺活量。 每次翻身時應叩背，以促進痰液咳出。叩背時手呈背隆掌空狀，從肺底向上向氣管方向逐漸叩擊，從下至上，從外向內，每次10下 。 2.2 如何護理墜積性肺炎？ 如果患者痰液黏稠，排痰不暢，應做霧化吸入以濕化氣道。霧化吸入每次15-20分鐘, 吸入藥物后屏氣10秒，若屏氣不足4秒，將降低霧化吸入效果。 如果患者痰量多，呼吸功能尚好、無禁忌癥者，可進行體位引流。如患者痰量多，排痰困難，咳嗽反射弱可機器吸痰。 3. 口腔感染 正常人口腔內含有大量溶菌酶，具有殺菌作用。長期臥床的患者，由于抵抗力下降，飲水、進食量少，咀嚼及舌的動作減少，唾液及舌的動作減少，唾液分泌不足，自潔作用受到影響，易引起口腔炎癥。如口腔內分泌物流入氣管可引起吸入性肺炎，危及患者生命。 3.1 預防 少量多次飲水可預防口腔黏膜干燥。保持口腔濕潤，少食糖類食品，多吃具有自潔作用的纖維素食物，如蔬菜、水果等。就餐前后一定要漱口，達到清潔口腔的目的。堅持早晚刷牙，牙刷每3個月更換1次?；颊呤褂玫谋?、壺、碗要經(jīng)常洗燙消毒，以免引起口腔疾病。 4. 泌尿系感染 長期臥床的患者，排尿姿勢改變后出現(xiàn)排尿困難。若長期存在，膀胱膨脹會造成逼尿肌過度伸展，形成尿潴留。長期尿潴留使細菌大量繁殖，導致泌尿系感染。大小便未及時處理 , 細菌可沿尿道口入侵，引起泌尿系感染。尿道口與被褥、內衣褲的接觸可能污染尿道口和導尿管引起逆行感染 。 4.預防 鼓勵患者多飲水，每日2000毫升以上，勤排尿可有效預防泌尿系感染。 保持外陰部清潔衛(wèi)生，保持出入量平衡。注意觀察尿液的顏色、性質、量。每周檢查尿常規(guī)1次。 5. 下肢深靜脈血栓 長期臥床患者，肌肉處于休息狀態(tài)，肌肉泵的壓縮作用幾乎沒有，并且長時間的不運動，靜脈血流速度降低，較容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。 5.1預防 使用梯度壓力襪，使用前根據(jù)產(chǎn)品說明書測量患者下肢尺寸，選擇合適的型號。使用間歇充氣加壓裝置或靜脈足底泵。遵醫(yī)囑正確使用設備，使用時注意調節(jié)腿套 / 足套至合適松緊度。 5.2護理 定時評估下肢癥狀（腫脹、疼痛、皮膚色澤和溫度等）。 遵醫(yī)進行適度活動，抬高患肢，促進靜脈回流，減輕腫脹，患肢禁止局部按摩或熱敷。 遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，并注意觀察患者有無出血等不良反應。 參考文獻 [1] 劉玉英.長期臥床患者并發(fā)癥的護理[J].臨床護理。

多磺酸粘多糖乳膏，從最初治療血栓性靜脈炎，其藥理藥性逐漸為大家所熟知，臨床應用越來越廣泛，我們有必要介紹一下這個上市已經(jīng)有70余年的外用老藥。一、局部血液循環(huán)障礙及血栓性皮膚病：淤積性皮炎、色素紫癜性皮病、凍瘡、褥瘡、色素沉著、過敏性紫癜等藥理作用：促進局部血液循環(huán)，抗血栓作用機制：1、抑制凝血酶原向凝血酶的轉化。2、提高纖溶酶原激活物（tPA）濃度，纖溶酶含量升高，加速炎癥部位纖維蛋白沉積的消失。3、提高組織因子旁路抑制因子（TFPI）水平，降低凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）水平，抑制血栓形成。二、干燥性皮膚?。浩ぶ狈ΠY、掌指角皮癥、尋常性魚鱗病、手足皸裂、皮膚干燥癥、冬季瘙癢癥等。藥理作用：持續(xù)內源性保濕作用機制：1、通過抑制透明質酸酶，增加內源性透明質酸含量。透明質酸作為一種粘多糖酸，在結締組織中是調節(jié)組織水合能力的關鍵。2、恢復細胞間質的粘性、滲透性，改善了細胞間物質和離子傳遞的微環(huán)境，顯著增加皮膚保持水分的能力。三、炎癥性皮膚?。簼裾?、特應性皮炎，面部激素依賴性皮炎、日光性皮炎、脂溢性皮炎、異位性皮炎、神經(jīng)性皮炎等。藥理作用：多通路抗炎、消腫、減輕充血作用機制：1、抑制補體激活和白介素B4釋放，預防炎癥的擴散。2、抑制前列腺素的合成，特別是對前列腺素E2合成的抑制。3、激活組織因子旁路抑制因子（TFPI)，進而抑制組織因子，用于局部抗炎。四、其他皮膚?。涸錾择：?、藥物/放射性治療引起的皮膚損傷等。藥理作用：促進組織再生作用機制：1、抑制瘢痕組織中的透明質酸酶，增加透明質酸。2、保持瘢痕組織中的水分。3、溶解病灶組織中的膠原纖維素。4、促進局部血液及淋巴液的循環(huán)。5、抑制纖維母細胞的過度增殖。

截癱患者，出現(xiàn)嚴重四期壓瘡時，治療很棘手，并且復發(fā)率高。目前臨床中兩大主要治療方案均存在不足。方案一：徹底清創(chuàng)+皮瓣移植方案，優(yōu)點是短時間內封閉創(chuàng)面，缺點是創(chuàng)傷大，部分患者清創(chuàng)后壞死組織繼續(xù)增多，部分患者清創(chuàng)后病情加重，出現(xiàn)心衰、膿毒血癥等情況，重者導致患者死亡。結果就是較大創(chuàng)傷未取得預期目的，并且加重病情。方案二：以局部切開，然后換藥，優(yōu)點是創(chuàng)傷小，缺點是部分患者的局部感染不能及時控制，病情進行性加重，可出現(xiàn)感染性休克導致死亡，另外部分患者住院時間長、形成慢性難愈合性傷口，甚至需要更多的人力資源、醫(yī)療費用。為了克服以上兩種方案的不足，經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗總結，制定了壓瘡的技術原理：嚴重4期壓瘡患者，大多數(shù)同時合并重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、水電解質紊亂、肺部感染，最容易加重患者病情的三個方向：其一 局部擴大清創(chuàng)，而我們需要控制性損傷，選擇避免手術加重患者病情；其二 入院后補液，加重心衰、肺部感染、組織水腫，而我們需要控制經(jīng)靜脈補液量、速度、成份等；其三 體位管理與康復 避免壓瘡繼續(xù)加重。方法:1.局部清創(chuàng)控制性損傷原則：早期以切開清除明確壞死壞死組織，保護間生態(tài)組織，避免組織出血，引起膿毒入血加重膿毒血癥，然后創(chuàng)面給予封閉式負壓引流；2.重視補液的途徑、結構、速度等，避免因液體進入而加重肺部感染、心衰、水電解質紊亂等，強調經(jīng)口、胃管補液和營養(yǎng)為主，必要時結合靜脈支持，糾正患者的營養(yǎng)、水電解質紊亂等內環(huán)境；3.體位管理：病情危重時重視體位管理，避免治療過程中壓瘡病情進行加重；4.控制感染后根據(jù)患者能否耐受手術、家屬意愿，選擇外科手術修復，否則給予負壓引流+點狀植皮，點狀植皮是局麻下操作，時機是部分創(chuàng)面肉芽紅潤即可植皮，不需要等到創(chuàng)面全部達到植皮標準，這樣大大縮短愈合時間，或單純封閉式負壓引流，修復創(chuàng)面；5.當病情穩(wěn)定允許患者離床時，需要增加康復、離床、站立等訓練，避免痊愈后復發(fā)：壓瘡創(chuàng)面愈合是一級目標，若患者可以離床坐著康復是二級目標，若患者可以離床站立康復訓練是三級目標，若患者可以行走或生活自理回歸社會是四級目標；分享一個案例：截癱患者，骶尾部壓瘡外院皮瓣修復術后1年復發(fā)病例特點:1.中性女性患者，因坐骨結節(jié)反復潰爛2年，再發(fā)1月入院，既往截癱十年。2.既往體健，有甲狀腺功能亢進、糖尿病史，無中風骨折病史。3.查體:體溫39.5°C,心率110次/分，輕度貧血，神志清，對答可，坐骨結節(jié)部如圖4.診斷：1.右側坐骨結節(jié)四期壓瘡 2.低蛋白血癥3.2型糖尿病 4.甲狀腺功能亢進藥物治療有降糖、抗感染、甲亢等對癥治療；局部給予封閉式負壓引流；住院期間的康復訓練過程：第一步：俯臥位，患者十幾年來，第一次爬著第二步：俯臥撐，鍛煉雙側上肢力量，為康復站、走做準備第三步：跪坐，避免坐骨結節(jié)受壓，從而避免壓材復發(fā)第四步：跪坐輪椅，外出活動第五步：站立第六步：助行器協(xié)助下，行走，此部分缺，因為此時患者壓瘡已經(jīng)完全愈合，正好到春節(jié)了，家屬要求出院，回當?shù)剡^年個人經(jīng)驗總結：1.壓瘡患者就診的原因是傷口問題，而實際上有產(chǎn)生壓瘡病因，并且合并營養(yǎng)不良、肺部感染、便秘、低蛋白血癥、長期臥床等多個問題，壓瘡的控制性損傷治療方案，不是以‘傷口’治療為中心，而是以患者為中心，治療其所面臨的全部問題，可以最大程度降低壓瘡復發(fā)率；2.控制性損傷治療方案，珍惜患者創(chuàng)面成活的每一寸組織，對患者創(chuàng)傷小，減少因補液不當對患者造成的傷害，幫助患者度過急危重期；3.通過近3年的實踐，我們診治的四期壓瘡臨床治愈率，可以達到95%，創(chuàng)面愈合時間在80天內；4.通過控制性損傷治療方案治愈的壓瘡患者，復發(fā)率低，因為我們培養(yǎng)了患者和家屬的預防壓瘡意識和預防壓瘡本領。5.本治療方案，簡單，容易操作，利于在基層醫(yī)療機構推廣，本人通過丁香園、個人公眾號<負壓引流與創(chuàng)面修復>分享本方案，已在全國多家基層醫(yī)療機構推廣并實踐。