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趙百秋副主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 外科 褥瘡的定義：褥瘡又名壓瘡，系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰、潰瘍或壞疽。一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者：1、腦梗塞導(dǎo)致半身不遂，長期臥床病人，昏迷及癱瘓病人；2、臥床不起，體質(zhì)衰弱的病人；3、骨折后長期固定或臥床的病人。褥瘡都有哪些危害1、皮膚及深層組織損害：褥瘡具有發(fā)病率高、病程發(fā)展快、難以治愈和治愈后易復(fù)發(fā)的特點。有的病人剛開始發(fā)生的褥瘡只有1元硬幣大小，由于處理不當，僅幾個月就發(fā)展成碗口大的重癥褥瘡。皮膚組織初期可能僅表現(xiàn)出紅斑或蒼白，之后出現(xiàn)深紫色，并出現(xiàn)水泡，再嚴重發(fā)展，則出現(xiàn)皮下脂肪層、肌肉組織的缺血壞死，一旦達到此階段，治療措施上相當棘手，治療時間上多在3個月甚至更長時間恢復(fù)。老年人由于皮膚老化，因而修復(fù)能力差，使得褥瘡的愈合極難。而褥瘡久治不愈容易導(dǎo)致膿毒癥、骨髓炎和低蛋白血癥等一系列并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅使原有的疾病治療更加困難，甚至某些時候會直接加速病人的死亡。因此，褥瘡是老年患者病死率增加的一個重要原因。2、膿毒血癥：褥瘡治療不及時，壞死組織清創(chuàng)不徹底，容易導(dǎo)致創(chuàng)面組織并發(fā)感染，感染細菌復(fù)雜多樣，且可能出現(xiàn)對多種抗生素耐藥的多重耐藥菌，致使在治療上增加難度，德濟醫(yī)院褥瘡中心曾收治一位患者，創(chuàng)面培養(yǎng)“鮑曼不動桿菌”，屬于多重耐藥細菌，藥敏結(jié)果，所有抗生素均無效，患者在家出現(xiàn)高熱，食欲差，褥瘡創(chuàng)面疼痛難忍、低蛋白血癥等癥狀來我院住院，經(jīng)檢查血白細胞增高明顯，心跳大于90次/分，體溫持續(xù)高于38.3℃，出現(xiàn)明顯的膿毒血癥表現(xiàn)，給治療帶來很大難度。3、骨髓炎：骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，褥瘡感染創(chuàng)面組織向骨組織侵襲，致使骨質(zhì)破壞，加上膿毒血癥的存在，細菌及毒素長期存在，引起骨髓發(fā)炎。臨床上常見有反復(fù)發(fā)作，嚴重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成，重癥患者常危及生命，有時不得不采取截肢的應(yīng)急辦法，致患者終生殘疾。4、低蛋白血癥：褥瘡?fù)腔颊咂渌膊?dǎo)致的嚴重并發(fā)癥，由于患者原發(fā)疾病的存在，活動困難，飲食較差，褥瘡感染，膿毒血癥，高熱等綜合因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥，全身組織出現(xiàn)水腫，褥瘡潰瘍創(chuàng)面滲出，長久的水腫致使組織缺血，恢復(fù)較慢。5、加重原發(fā)疾?。阂陨蠋c不良因素疊加起來，將引起患者多臟器功能問題，如果患者原有肝臟、肺臟、心臟疾病，可加重這些臟器的功能障礙，出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，電解質(zhì)紊亂，甚至出現(xiàn)肝臟衰竭、心臟衰竭，突發(fā)心腦血管意外等。老年人應(yīng)如何預(yù)防褥瘡首先要做到勤翻身，一般臥床病人每1到2小時翻身一次，如果發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身一次，左、右側(cè)臥，平臥，俯臥位交替進行，對于病情不穩(wěn)定，不適用更換臥位者，應(yīng)用氣墊床，利用充放氣功能交替更換并按摩受壓部位，同時減輕受壓部位的剪力和受壓時間。其次要正確實施皮膚按摩，護理員在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，對老年人的后背、骶尾部、髖關(guān)節(jié)等部位持續(xù)進行按摩保護?！皠幼饕欢ㄒp柔”上海曲陽醫(yī)院褥瘡治療中心，擁有治療床位20張，本中心采用國際先進技術(shù)，人性化管理，根據(jù)褥瘡創(chuàng)面情況的不同（主要指形成的時間、創(chuàng)面的大小、創(chuàng)面的深度、有無結(jié)痂、潰爛壞死組織等）采用不同的方法針對性治療，達到最理想效果。褥瘡中心趙百秋副主任醫(yī)師攜全體醫(yī)護人員祝褥瘡患者早日康復(fù)！褥瘡治療中心趙百秋主任(中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會修復(fù)重建創(chuàng)面治療副主任委員)本文系趙百秋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年06月22日
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趙文興主任護師 濟南市中心醫(yī)院 護理咨詢 壓瘡是什么？壓瘡又稱為褥瘡，是因為局部組織長時間受壓，而致的皮膚和皮下組織的損傷。其表現(xiàn)可以為局部皮膚發(fā)紅到深達肌肉骨骼的深洞。壓力作用于皮膚后擠壓供應(yīng)給皮膚營養(yǎng)和氧氣的小血管。如果局部皮膚缺氧缺營養(yǎng)時間過長，導(dǎo)致組織壞死，壓瘡形成。如果壓力消除后局部皮膚的紅顏色消退，則不為壓瘡。 壓瘡的患病率在9% （一般病人）到66%（高危病人）。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%。因此壓瘡是一個嚴重的問題，它可以導(dǎo)致疼痛，住院時間延長，疾病恢復(fù)變慢。但值得慶幸的是，大多數(shù)的壓瘡是可以預(yù)防的，就算是已發(fā)生的壓瘡也是可以治愈的。本宣傳冊描述了壓瘡的好發(fā)部位；鑒別你是否屬于壓瘡的高發(fā)人群；而且也列出了預(yù)防和防止壓瘡進展的步驟。壓瘡好發(fā)部位常好發(fā)于承受最大壓力的骨頭突出的皮膚和組織。對于躺在床上的病人，大部分壓瘡形成在后背尾骶部、股骨粗隆部、或是腳跟。對于做輪椅或做椅子的病人，發(fā)生褥瘡部位的形成與座位姿勢相關(guān)。壓瘡也可以發(fā)生于膝、腳踝、肩、肩胛骨、后腦勺和脊柱。（褥瘡好發(fā)部位詳見圖1-4）：壓瘡分期及治療：可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。Ⅰ期（Stage Ⅰ）：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。Ⅰ期壓瘡的處理建議：整體減壓，局部保護，Braden計分并上報，預(yù)防其他部位壓瘡，動態(tài)觀察效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施（整體干預(yù)+預(yù)警+零缺陷）。Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。Ⅱ期壓瘡的處理建議：Braden計分并報告，查找高危因素和影響愈合因素，減壓措施和班班交接，生理鹽水清洗傷口，碘伏消毒周圍皮膚，紅色傷口選擇有泡沫敷料/水膠體敷料Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道。Ⅲ期壓瘡的處理建議：Braden計分并報告，查找高危因素和影響愈合因素，減壓措施和班班交接，專業(yè)人員處理傷口，評估測量，清創(chuàng)：自溶與CSWD相結(jié)合，根據(jù)滲液量和傷口顏色選擇敷料，動態(tài)調(diào)整至愈合。Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。Ⅳ期壓瘡的處理建議：評估測量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味，選擇清洗溶液和方法，選擇清創(chuàng)方法：自溶清創(chuàng)、CSWD、聯(lián)合清創(chuàng)，選擇敷料和正確使用、評價調(diào)整，監(jiān)測營養(yǎng)指標、改善營養(yǎng)，準備傷口床，必要時轉(zhuǎn)外科。不明確分期 Unstageable：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）。只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期。足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除尋找你的危險因素壓瘡的起因主要是：1、壓力2、剪切力3、摩擦力4、潮濕（見圖5）。 因此限制在床上或椅子上，不能移動，大小便失禁，營養(yǎng)差，或者意識不清都會增加你發(fā)生壓瘡的危險性。其危險性的高低取決于你的危險因素的數(shù)量和嚴重程度。假如你有以下的情況，請注意壓瘡的預(yù)防。1、臥床或坐輪椅：如果你必須躺在床上或坐在椅子或輪椅上，發(fā)生壓瘡的危險性高。2、不能移動：如果你在沒有幫助的情況下不能自己改變體位，你就處在最大的危險中。那些處在昏迷、癱瘓或髖部骨折的病人危險性高。如果你能自行移動位，則發(fā)生壓瘡的危險性會低許多。3、大小便失禁：如果皮膚一直處于尿液、糞便或者汗液的浸漬中。這些導(dǎo)致潮濕的因素會刺激你的皮膚。使你發(fā)生壓瘡的危險性更高。4、營養(yǎng)狀況差：如果你不能進食平衡飲食，你的皮膚就可能營養(yǎng)不足。如果皮膚不健康則更容易發(fā)生壓瘡。5、意識下降：當意識下降時，個體就不能有效活動以預(yù)防壓瘡。按照本健康教育的步驟去做可以幫助你降低壓瘡的危險性以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。壓瘡的預(yù)防：1、護理你的皮膚1）觀察：由你自己或者照顧者來觀察你的皮膚，每天至少一次。尤其是對于那些局部已不再受壓力，而皮膚依然發(fā)紅的部位。你自己可以借助鏡子來觀察那些不易看到的位置。對于圖片上顯示的標志點，要給予特別關(guān)注。（詳見圖1-4）.2）保持皮膚干潔：當皮膚受到汗液、大小便等浸漬后，要馬上洗干凈。使用海綿或者柔軟的布來清潔皮膚以減少對皮膚的損傷。如果潮濕狀況不能有效控制，尿布墊可以很快使尿液吸收，從而提供干燥環(huán)境。潤膚露或潤膚油可以避免皮膚接觸到尿液、糞便或者傷口引流液。3）清潔皮膚：洗澡可以保持舒適和清潔。用溫水（40攝氏度）和溫和的香皂（避免使用堿性肥皂）來洗澡。如果需要每天洗澡，要用潤膚露來防止皮膚干燥。4）防止皮膚過干：使用皮膚潤膚露或者潤膚油。避免寒冷或過干空氣刺激皮膚。5）防止皮膚受損：避免按摩軀體的骨突出處。按摩會擠壓皮下組織從而引起損傷，使你更容易發(fā)生壓瘡。如果你躺在床上，需要至少每小時更換一次體位，減少對骨突出處的壓力。如果你坐輪椅，需要每小時更換體位。（如果你有力量來移動身子，當你坐著時，每15分鐘抬高移動身體。）見（圖6、7）防止摩擦，需注意在重新擺放體位時要完全抬空身子，不要拖、拉。摩擦?xí)θケ砻娴钠つw并損傷到皮下的血管?？梢允褂脪煸陬^頂?shù)牡跫軄韰f(xié)助抬空身體。（見圖8）護士或其他人可以使用床單來抬空你。皮膚保護膜可用于減少摩擦造成的損傷。避免使用環(huán)狀的氣圈類東西。因為環(huán)狀的墊子可使周邊組織血供減少，而致組織腫脹引起壓瘡。臥床病人注意事項：1）每天至少觀察皮膚一次2）需要時洗澡，保持舒適和清潔3）防止皮膚過干4）避免使用環(huán)形墊5）參與康復(fù)項目6）減少摩擦擺放體位時要抬空不要拖、拽局部使用玉米淀粉（不用滑石粉）7）至少每2小時更換體位：使用枕頭或契形墊來保持膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不互相接觸。當側(cè)臥位時，避免直接臥在股骨粗隆點。盡可能選擇能將體重和壓力更平均分布的體位，也可借助枕頭來擺放體位。如果你完全喪失了移動能力可以將枕頭放在小腿下，以保持腳后跟抬空，不要將枕頭放腘窩下。8）含泡沫、空氣、凝膠或水的特殊墊子：這些床墊可以幫助你預(yù)防壓瘡（見圖9）你可以請教專門人員來選擇最適合你的床墊。9）適度抬高床頭，根據(jù)需要盡可能縮短時間：如果沒有其它禁忌癥，床頭不要抬得過高，因為當床頭抬高超過30度時，使你更容易從床面上下滑，在這過程中會損傷到皮膚和小血管從而發(fā)生褥瘡。坐輪椅或坐椅子病人注意事項：1）－6）與“臥床病人注意事項”同。7）每小時更換體位：病人如果不能自己自行改變地位則需要每小時給予重新擺放體位，座椅的病人如果自己能抬空身子，則每15分鐘予以抬空身子。同時保持良好的坐姿和保持舒適座位都很重要。8）泡沫，凝膠或空氣墊可用于減壓，咨詢專業(yè)人員選擇合適的坐墊。避免使用環(huán)形坐墊（如氣墊圈或輪胎等）因為它會減少周邊的血供引起組織腫脹，增加得壓瘡的危險性。大小便失禁病人注意事項：1）一旦有浸漬要盡快清潔皮膚2）評估和治療尿液滲漏3）如果不能控制潮濕：4）使用吸收墊以盡早吸收使表層干燥5）使用賽膚潤或皮膚保護膜以保護皮膚意識障礙病人注意事項：要根據(jù)病人的具體情況制定病人的預(yù)防措施。比如：病人如果有大小便失禁，要根據(jù)“大小便失禁病人注意事項”的要點來提供護理。增進營養(yǎng)：1）我們都需要平衡飲食。平衡飲食包括每天進食足量的碳水化合物（比如：米、面等），蛋白質(zhì)（比如：肉、奶、蛋等），脂肪（比如：油），維生素（比如：各類蔬菜）等。以促進機體的康復(fù)和保持我們皮膚的健康。健康的皮膚具有更強的對抗有害因素的能力。2）如果你不能進普通飲食，要與你的醫(yī)生商量使用營養(yǎng)補足劑。促進你的移動能力 康復(fù)項目可以幫助某些人重新獲得移動能力和獨立能力，我院的康復(fù)理療科可以為您提供各項康復(fù)治療項目。積極參與你的護理 本健康教育告訴你如何降低得壓瘡的危險性。高危人群預(yù)防壓瘡時，并不需要使用所有的預(yù)防手段。最好的措施應(yīng)當是基于你的個人狀況，選擇你所需要的預(yù)防措施。2011年09月05日16570
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白曉東主任醫(yī)師 南方科技大學(xué)醫(yī)院 整形外科 身體任何部位，尤其在骨隆起處，遭受長時期過度壓迫，局部皮膚可發(fā)生壞死及潰瘍，稱壓迫瘡(pressure sore)或褥瘡(bedsore或decuhitus)。褥瘡可造成從表皮到皮下組織、肌肉甚至骨和關(guān)節(jié)的破壞，嚴重者可繼發(fā)感染，引起敗血癥而導(dǎo)致病人死亡。 一、病因 (一)壓迫 許多研究表明，褥瘡產(chǎn)生最主要原因是機體組織特別是骨突表面組織長期或過度受壓而引起的局部組織缺血壞死，這一觀點已被臨床觀察證實。通過研究，報告了人在坐和臥位時壓迫點的分布，仰臥位時，骶部、臀部、足跟和枕部是壓迫最重的部位，壓力范圍5.3～8.0kPa(40～60mmHg)。俯臥位時，膝部和胸部受的壓力接近6.7kPa(50mmHg)。坐位時，集中到坐骨結(jié)節(jié)的壓力高達10k Pa（75mmHg)。壓力極大部分集今在骨骼上，由中心向四周逐漸減低。因此，受壓組織缺血和壞死主要發(fā)生在骨面而不是皮膚表面。 在臨床上造成組織長期受壓的任何原因均可導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生。截癱病人由于截癱平面以下感覺及運動功能喪失，不能自己調(diào)整體位，身體長期處于一種位置，最易發(fā)生褥瘡。外傷性截癱．脊髓休克初期呈現(xiàn)軟癱，病人常取仰臥位，這種體位，常使枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起處受壓，如不采取預(yù)防措施，這些部位將迅速發(fā)生褥瘡。非橫斷性脊髓損傷的病人，幾周后損傷平面以下可有部分功能恢復(fù)，出現(xiàn)痙孿性癱瘓，常向一例翻身，股骨大粗險粗隆處受壓，容易發(fā)生大粗隆褥瘡。如果病人取坐位，如低位截癱病人長時期坐輪椅，易發(fā)生坐骨結(jié)節(jié)褥瘡。大面容燒傷，深度昏迷，長時間全身麻醉，石膏繃帶包扎過緊的病人，一般亦易發(fā)生褥瘡。此外如慢性消耗，營養(yǎng)不良，負氮平衡等長期臥床不起者，由于體質(zhì)極度衰弱，即使有不舒適，亦無力變換體位，容易使缺乏皮下組織及肌肉群的骨突起部受壓而發(fā)生褥瘡。 (二)潮濕 潮濕本身不會直接引起褥瘡，但受壓部位皮膚若同時浸漬在尿液和汗水中，由于這些身體的分泌物和排泄物對病人皮膚有刺激性，可對皮膚產(chǎn)生特殊損害，從而加快受壓組織褥瘡的發(fā)生。 (三)摩擦 組織受壓同時若有摩擦運動可加快褥瘡發(fā)生。因摩擦產(chǎn)生的應(yīng)力可拉長或縮短到皮膚的肌肉穿支血管，結(jié)果導(dǎo)致繼發(fā)性局部缺血壞死。 (四)感染 無論是皮膚的局部感染還是全身的膿毒血癥均可引起壓迫側(cè)皮膚局部感染，膿腫形成，炎癥擴大，造成較大血管的血栓形成，隨后是大片組織壞死。 (五)身體一般狀況不良 病人全身情況與褥瘡發(fā)生有關(guān)，加高齡病人，因創(chuàng)傷或疾病所造成病人認知力，感覺和運動性的改變、血流動力學(xué)的變化、營養(yǎng)不良、貧血、水腫、消瘦等對褥瘡的形成起一定作用，但不是根本因素。因為由于事故或疾病而被突然制動的健康青 壯年同樣可以出現(xiàn)褥瘡。機體的代謝受到干擾與褥瘡的長期不愈有關(guān)。 二、病理變化大體病理 雖然一般認為褥瘡形成是一種慢性損害過程，但仍然有一個急性期，由于壓迫形成紅斑和充血，通過水腫、水泡、滲出、紫紺階段，開始出現(xiàn)組織壞死。如果伴有感染，則有膿腫形成。在慢性潰瘍中，受累組織一般破壞較深，從皮膚脂肪經(jīng)過筋膜、肌肉、滑膜，甚至可侵入到骨和關(guān)節(jié)，造成骨和關(guān)節(jié)破壞，引起侵襲性骨髓炎和關(guān)節(jié)感染，進而產(chǎn)生脫位和骨折。長期存在的慢性潰瘍經(jīng)過反復(fù)愈合時期，邊緣由致密疤痕組織形成圍繞帶，這層帶光而薄，由生長的疤痕上皮組成。肉芽組織呈白色，有膿性分泌物，一些慢性潰瘍由于新生上皮停止由褥瘡邊緣向中央生長，結(jié)果引起向內(nèi)卷曲的邊緣，特別在一些較深的潰瘍，由于肉芽組織不可能向上生長，潰瘍邊緣的上皮帶也不生長，使這個袋狀潰瘍不通過外科手術(shù)就不能自行愈合。同時由于細菌的侵入和組織破壞，使褥瘡創(chuàng)面形成一種惡臭味的膿液，膿液沿筋膜向四周擴展，可出現(xiàn)巨大的厚壁腔隙及分支竇道、瘺管，管壁厚實，其間肉芽組織增，引流不暢膿液積聚，這些膿性分泌物也破壞了新的上皮形成。常見的感染菌有葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌及變形桿核等，且往往是混合感染，膿液的特點主要由感染菌而定，由于褥瘡潰瘍疤痕形成，腔壁血管栓塞，抗生素很難奏效。另外持續(xù)的蛋白分解物質(zhì)自創(chuàng)面流出，引起低蛋白血癥、貧血，病人全身狀況低下，體質(zhì)虛弱，也是造成褥瘡不易愈合的原因。 總之，壓迫性褥瘡形成的潰瘍有兩種形式一種可能僅損害皮膚及皮下組織，這時如果造成組織受壓、缺血的因素解除，恢復(fù)組織血液循環(huán)，增加氧的供給，褥瘡的情況是可逆的，可以通過保守方法治療。第二種形式表現(xiàn)為受壓部位皮膚可見小開放或完全沒有開放的充血區(qū)，然后在皮下，所謂圓錐形區(qū)域廣泛的破壞已損害到組織各層甚至包括骨組織，這種類型褥瘡?fù)ǔＰ枰饪浦委煛?(二)組織學(xué)改變 壓迫性潰瘍的組織學(xué)改變除病變程度外，這種損害同其它非特異性慢性潰瘍難以區(qū)別。在充血水腫早期階段，有血管擴張，問質(zhì)水腫，上皮分裂，毛細血管栓塞，出血，肌肉蠟樣變，空泡祥變和組織細胞死亡。在受影響約組織中有炎性細胞浸潤，主要是中性粒細胞和淋巴細胞，吞噬作用增加并通過壞死周圍間質(zhì)滲出而形成一個分界線。潰瘍周圍基底部肉芽組織中有膠原沉淀。有時可見由于較大的血管栓塞，而造成大片組織壞死，在這些壞死組織中可見到鈣的沉著。 壓迫性潰瘍一旦形成有如下轉(zhuǎn)歸：①吸收和再生 較小的壞死灶或僅個別細胞的壞死，通過細胞崩解所釋出的酶使蛋白質(zhì)碎塊分解液化，也可由白細胞或巨噬細胞吞噬并隨淋巴液運走。吸收后，缺損的組織通過周圍健康組織細胞的再生予以修復(fù)，重新恢復(fù)原有的組織結(jié)構(gòu)。②機化 如果壞死組織范圍較大，不能被組織完全吸收，此時由周圍反應(yīng)區(qū)產(chǎn)生大量新生毛細血管及幼稚結(jié)締組織向壞死灶內(nèi)生長，并逐漸代替壞死灶，最后使壞死灶變成結(jié)締組織瘢痕。③包裹 更大的壞死區(qū)域，不能被結(jié)締組織完全代替，由新生的結(jié)締組織包圍起來，使壞死區(qū)域局限化，中間殘留的壞死灶則有時會發(fā)生鈣化或骨化。④感染和腐離 由于壞死灶周圍炎癥中滲出的大量白細胞或由于化膿感染，使壞死組織邊緣溶解液化，最后壞死組織與用圍正常組織完全脫離。 三、臨床表現(xiàn)及分組 全身情況除原發(fā)疾病或創(chuàng)傷引起的癥狀體征外，可以出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、消瘦及反復(fù)發(fā)燒等。局部情況主要表現(xiàn)為組織壞死、感染和潰瘍形成。 根據(jù)褥瘡發(fā)生的病理變化，臨床過程可以分為三期。 1．第一期 紅斑期。身體某一部位長期受壓后，局部血液供應(yīng)不足，組織缺氧。小動脈反應(yīng)性擴張，局部充血，皮膚呈現(xiàn)紅班。壓力解除后可以恢復(fù)。受壓若繼續(xù)存在，酸性代謝產(chǎn)物組胺增多，血管、神經(jīng)營養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細胞開始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時處理，短時期內(nèi)尚能自愈，但不主張局部加熱，因加熱可使新防代謝增加，反而使組織缺氧，促使病變加重。 2．第二期 水泡期。此期為毛織血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹，紺色加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血運，清潔創(chuàng)面，仍可防止病變進—步發(fā)展。 3．第三期 潰瘍期。 (1)淺度潰瘍 此期潰瘍表淺，僅局限于皮膚全層破壞。如果范圍小，創(chuàng)面及時處取得當，通過上皮細胞生長，創(chuàng)面仍能愈合。若繼發(fā)感染，局部有膿性分泌物及脂肪壞死，組織將繼續(xù)破壞，并向深部侵犯。潰瘍長期存在，邊緣可長出疤痕上皮，形成厚厚發(fā)亮的疤痕組織， 阻止了創(chuàng)口的收縮，而無法自愈。由于肉芽漸漸缺乏血液供應(yīng)，基底有厚厚的疤痕組織，肉芽組織呈現(xiàn)蒼白而高出，有些慢性潰瘍，上皮明顯的不生長，邊緣卷屈，形成腔穴 (2)深度潰瘍 感染繼續(xù)侵入筋膜和肌肉，肌肉內(nèi)部血栓形成，呈現(xiàn)黑色，壞死組織脫落后就會形成深度潰瘍，如侵犯滑膜、關(guān)節(jié)、骨組織，可引起滑膜炎、骨髓炎。 根據(jù)褥瘡范圍及病變程度，可將褥瘡分為四度。 1．Ⅰ度 受壓部位皮膚發(fā)紅，表皮糜爛，有少量滲出。 2．Ⅱ度 皮膚全層破潰，但皮下組織尚未累及。 3．Ⅲ度 皮膚破潰深達皮下組織，累及筋膜和肌肉，但深層骨組織未受累。4．Ⅳ度 皮膚破潰深達骨組織，同時伴有骨壞死和骨感染。2009年08月01日6377
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李兆雷副主任醫(yī)師 佳木斯市腫瘤結(jié)核醫(yī)院 腫瘤科 概念： 病人因傷病原因，長時間保持一種臥床姿勢，而不能隨便翻身，使身體的局部皮膚組織長時間受壓，導(dǎo)致受壓組織血液循環(huán)變慢，皮膚皮下組織缺血、缺氧，營養(yǎng)供給受阻繼而出現(xiàn)持續(xù)紅腫、發(fā)紺、水泡、潰爛、壞死，這就是“褥瘡”。臨床表現(xiàn)： 褥瘡的臨床表現(xiàn)可視為皮膚一系列的活動。顏色深度變化范圍由紅轉(zhuǎn)白，無組織損失，深度破壞延伸到肌肉、關(guān)節(jié)囊及骨骼。皮膚的早期改變，白紅斑的特征是紅斑變化強烈，從粉紅色變?yōu)榱良t色。色斑體現(xiàn)出血管狀態(tài)變化的嚴重性，色越重，皮膚的變化更劇烈，可由黑紅色變化為青紫色。色斑部位組織中的進一步惡化反應(yīng)是壓縮性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出現(xiàn)水皰?？沙霈F(xiàn)大水皰、結(jié)痂、鱗屑。經(jīng)過適當治療。2～4周可能愈合，無持久性的病理改變。如缺乏認識以及處理壓迫性皮炎不及時，而導(dǎo)致真正的褥瘡形成。臨床表現(xiàn)95%以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上 67％的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨 股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝 這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部位。褥瘡的臨床表現(xiàn)可視為皮膚一系列的活動 顏色深度變化范圍由紅轉(zhuǎn)白，無組織損失，深度破壞延伸到肌肉 關(guān)節(jié)囊及骨骼。預(yù)防措施：褥瘡不僅增加了病人身體的營養(yǎng)消耗，引起嚴重的全身性感染，而且加重了病人及家人的經(jīng)濟負擔(dān)和精神、護理負擔(dān)，特別是截癱病人一旦忽視了預(yù)防護理，則會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生褥瘡的情況，并且一次比一次嚴重。所以褥瘡的預(yù)防就顯得尤其重要。 1、充分認識褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn)，好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子，骶尾部、膝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝部，足跟等部位，俯臥時還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發(fā)褥瘡的外在因素；截癱喪失知覺、年老體弱、身體消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、大小便失禁、發(fā)熱、糖尿病、感染為易引發(fā)褥瘡的內(nèi)在因素。2、掌握皮膚顏色、質(zhì)地（軟硬），觀察溫度皮膚變紅：即皮膚變紅的部位壓之褪色；皮膚發(fā)紺：即皮膚發(fā)紺（紫）的部位，壓之不褪色；皮膚水泡：即皮膚呈水泡的部位，說明表淺層組織下的壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加13%，持續(xù)壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。3、勤翻身：實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫，是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時翻身一次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身一次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每15—20分鐘變換重心1次，應(yīng)阻止病人長時間坐輪椅（2小時以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。4、正確實施按摩：平臥時，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復(fù)一次。左、右側(cè)臥時，側(cè)身要側(cè)到位，半平半側(cè)（斜側(cè)）應(yīng)用軟枕支撐腰背部，對皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心，兩側(cè)由輕→重→輕按摩5—10分鐘；發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力30—40分鐘后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺、更不宜按摩、以免加重損傷。5、床褥、床單的要求：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。6、保持皮膚清潔干燥完整：預(yù)防褥瘡的方法多種多樣，我們通常使用的方法是溫水擦浴每天1—2次，擦洗時不可用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲“強生”嬰兒護臀粉或痱子粉。大便失禁者，及時洗凈肛周皮膚，涂上強生嬰兒護臀粉或護臀霜，即可有效防治肛周和會陰縻爛、濕疹；小便失禁者可使用bt型高頸透氣接尿器；應(yīng)用熱水袋熱敷，水溫應(yīng)在50℃，并用毛巾包好，熱敷時間30分鐘，應(yīng)經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長時間在一個部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時，冰袋應(yīng)放在頸部兩側(cè)、腋窩、腹股溝處。冰敷時間以10—30分鐘為宜，放置時間不可過長，以防凍傷。7、加強營養(yǎng)：①給予高蛋白、豆類。②多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。③選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。④食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動物內(nèi)臟、新鮮蔬菜等。⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。⑥多喝水、飲料，以免大便干燥。⑦必要時少食多餐，以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。8、早發(fā)現(xiàn)，早治療：褥瘡早期皮膚發(fā)紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應(yīng)及時到醫(yī)院接受治療。褥瘡的護理： 一、避免局部長期受壓：應(yīng)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，一般每2～3小時翻身一次，最長不超過4小時，必要時每小時翻身。在易受壓部位，應(yīng)墊氣圈、海綿墊或軟枕等。 二、定期檢查、按摩受壓部位。每日早晚用溫水擦浴或按摩一次。若發(fā)現(xiàn)受壓部位皮膚發(fā)紅，翻身后用紅花酒精（紅花15克加75％ 酒精 500毫升浸泡一周）傾倒于手掌中少許，用手掌的大魚際部位向心性進行按摩局部皮膚10～15分鐘。也可以僅用70％酒精或白酒、痱子粉按摩。對酒精過敏者，用熱毛巾敷后涂潤滑劑按摩。三、保持病人衣服、床單被褥清潔、柔軟平整、干燥。大小便后應(yīng)及時沖洗并擦干，可涂油或用痱子粉等吸潮并減少摩擦，夏天需慎用。四、增加病人營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物。五、有水泡時，在無菌操作下，刺破水泡或抽吸泡內(nèi)液體，外涂紫藥水，敷上消毒紗布。六、破潰面較大，可用0.2％高錳酸鉀溶液沖洗，剪掉壞死組織。保持創(chuàng)面干燥，促進局部血液循環(huán)，一般用50～100瓦燈泡烤，距離一尺左右，每次烤20分鐘左右，每日1～2次。還可在破潰處涂一層食用白糖，用消毒紗布包敷，能增加局部營養(yǎng)，促進傷口愈合。2009年02月03日6499
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