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戴繪娟主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 乳腺外科 很多女同胞在超聲檢查時常發(fā)現(xiàn)導管擴張，那這是什么原因造成的呢？又該怎么治療呢？在這里給大家詳細科普以下導管擴張的一些基本知識，希望大家有更多的了解后，可以減少焦慮和擔心，從而更好的配合診療1.分類及病因正常乳腺導管直徑約為0.5-1mm,如果直徑超過1mm的就可以考慮為導管擴張。導管擴張分可為生理性和病理性擴張A．生理性導管擴張和激素水平有關(guān)，如雌激素會促進乳腺小葉或者導管發(fā)育，從而導致乳腺導管擴張；而孕激素會在雌激素的基礎上使乳腺小葉和導管進一步發(fā)育，使導管擴張更加明顯。隨著激素水平的變化，導管擴張會逐漸復原，所以在生理性增生過程中發(fā)現(xiàn)的導管擴張是一種生理變化，定期觀察即可（建議在月經(jīng)第8-13天時候做檢查，這時候增生復原的最好，可以盡量減少對導管擴張的影響）。B.病理性導管擴張也是一種常見的良性病變，目前認為該病與乳腺導管排泄障礙、異常激素刺激、感染有關(guān)。其臨床表現(xiàn)多樣化，較為典型的表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳腺乳暈旁腫塊、乳房疼痛、乳頭溢液、先天性或漸進性乳頭現(xiàn)行凹陷、乳暈旁膿腫形成及反復破潰流膿形成瘺管。臨床上，年輕患者多以疼痛或炎性腫塊等導管周圍炎表現(xiàn)為主，而老年患者多以乳頭回縮或無觸痛腫塊等導管擴張表現(xiàn)為主，在臨床中非常容易誤診為乳腺癌或是一般性小膿腫，導致誤診誤治。2.臨床表現(xiàn)：乳房疼痛是常見的早期癥狀，尤其多見于年輕患者，可為唯一癥狀或在炎性腫塊出現(xiàn)之前發(fā)生。有報道稱乳房疼痛與導管擴張的程度呈正比。還有報道稱本病的首診表現(xiàn)主要為乳房腫塊，占82.4%。腫塊多位于乳暈周圍，常伴有觸痛，乳頭或乳暈下有時可觸及增粗呈條索狀的大導管。乳頭溢液多為漿液性，有時呈奶油樣、綠色或棕色，血性少見。溢液為自發(fā)性或多發(fā)性，表現(xiàn)在多個乳管溢液，也可能在擠壓時才出現(xiàn)。乳頭凹陷由于管周的纖維化和收縮所致，常見于老年患者。患者也可出現(xiàn)近乳暈區(qū)域的乳房桔皮樣改變，故臨床上易誤診為乳腺癌。乳房紅、腫、熱、痛不明顯，全身炎性反應輕微。導管擴張如果慢性炎癥嚴重時也可能伴急性感染，急性期有波動感，可形成乳腺竇道或乳管瘺。3.處理1.如果未檢查出結(jié)節(jié)，平時也沒有乳房疼痛和乳頭溢液，只是單純的導管擴張，一般可考慮是乳腺增生導致的生理性導管擴張，定期體檢即可，并且參照我科普寫的乳腺增生的注意事項進行調(diào)理；2.患者導管擴張同時伴有乳頭溢液和結(jié)節(jié)，則增加做鉬靶及乳腺磁共振，以綜合判斷情況；3.如果伴有急性炎癥，通常有細菌感染，特別是厭氧菌感染，應用抗生素和其他抗炎治療，甲硝唑類抗厭氧菌藥物的效果較好；4.如表現(xiàn)為乳暈下腫塊應行乳暈下乳管切除術(shù)；如果腫塊位于距乳暈2cm以外的患者，需行乳腺區(qū)段切除術(shù)。2022年04月09日
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孫建主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 囊腫、導管擴張和乳頭溢液都是乳腺的常見病變。囊腫、導管擴張是B超報告上的“?？汀?；乳頭溢液不能為B超所見，是醫(yī)生觸診檢查時的常見癥狀。為什么要把這三個病變放在一起討論？三者有個共同點：液體。囊腫內(nèi)是液體，擴張的導管也是液體把它撐開的，乳頭溢液是液體從乳頭孔內(nèi)流出。而且三者的出現(xiàn)常常是“結(jié)伴而行”。因此，有必要分析三者的關(guān)系。囊腫是怎樣煉成的 囊腫來自乳腺小葉的腺泡，成因復雜，到目前沒有研究清楚。我翻閱了不少資料，簡述如下：1，支持因素的削弱：乳腺的退化從3 5歲甚至更早就開始了，退化時如果腺體小葉內(nèi)的特殊間質(zhì)組織消失太早，殘留的腺泡會成為微小囊腫，這是起始因素。2，內(nèi)部液體的增加：小葉內(nèi)含有柱狀的頂漿分泌細胞分泌液體，以及小導管腺泡內(nèi)的脫落細胞或大分子物質(zhì)崩解后有滲透“吸水”作用。如果液體的生成作用如果超過囊壁的重吸收能力，導致微小囊腫進行性擴大，并融合形成大囊腫，直至整個小葉受累。柱狀的頂漿分泌細胞將來如果持續(xù)分泌，會形成Ⅰ型囊腫，囊液成分類似細胞內(nèi)液，也含有更高的雌激素、雄激素和表皮生長因子EGF等刺激細胞生長的物質(zhì)。目前越來越多的學者支持Ⅰ型囊腫輕微增加乳腺癌風險，尤其是頂漿分泌細胞組成乳頭狀結(jié)構(gòu)時。柱狀的頂漿分泌細胞如果轉(zhuǎn)化為扁平細胞或脫落死亡，則形成Ⅱ型囊腫，囊液成分類似細胞外液，TGF-β含量較高。此型不增加癌變風險。另外，絕經(jīng)前的患者月經(jīng)周期末由于雌孕激素出現(xiàn)腺泡擴張，可使得囊腫增大更加嚴重。3，下游流出通道阻塞：上皮細胞或碎片造成的內(nèi)部阻塞，終末導管扭曲或成角、或?qū)Ч苤車w維組織壓迫導致引流終末導管的堵塞。導管擴張的擴張史 導管擴張的病變部位在導管，成因同樣復雜，也沒有徹底研究清楚。也大致分3個部分的原因：1，支持因素的削弱：輕度導管擴張是乳腺退化的一種表現(xiàn)；孕激素等激素有松弛乳管作用；更主要的是自身免疫因素或細菌炎癥引起導管壁彈性破壞。2，內(nèi)部液體的增加：導管內(nèi)的脫落細胞或大分子物質(zhì)崩解后有滲透“吸水”作用。導管內(nèi)病變的出血或分泌作用。不充分的淋巴引流，導致內(nèi)容物吸收障礙。3，下游流出通道阻塞：乳頭內(nèi)陷、上皮鱗屑引起的導管阻塞，鱗狀上皮化生可能屬于先天性異常，導致分泌物滯留。乳頭溢液的“源頭活水” 顧名思義，乳頭溢液就是非哺乳期從乳頭孔流出液體，原因多樣：1，垂體瘤等各種原因?qū)е碌拿谌樗厮皆龈撸碳と橄俜置谌橹?，月經(jīng)初潮或絕經(jīng)時，由于內(nèi)分泌的改變出現(xiàn)的少量溢液，本質(zhì)上還是腺體的分泌。3，乳管壁的充血(妊娠晚期)、潰瘍(導管擴張癥的炎癥侵襲)或瘤體(乳頭狀瘤/癌)的出血。4，管壁病變的滲出，等等。下游導管通暢上述液體就可能從乳頭孔流出。囊腫和導管擴張的相似度比較高 可見，囊腫和導管擴張比較相似。1，說白了就是水生成多了，下游阻塞無法流出而又支持能力差，只能被撐開了。但部位不一致，囊腫源自上游的腺泡，而導管擴張源自下游的導管，特別是靠近乳頭的較大導管。2，初起階段也都可以是看作是乳腺退化的變現(xiàn)，因此常常在特別擅長觀察液性成分的B超上同時出現(xiàn)。3，其管內(nèi)/囊內(nèi)細胞在早期可以增生，甚至長成乳頭狀，輕度增加乳腺癌風險。4，有的管內(nèi)/囊內(nèi)細胞后期變得扁平，甚至完全萎縮脫落。5，二者在管壁/囊壁的支持因素進一步削弱后，也都可以內(nèi)容物滲漏至外周，刺激組織導致化學性炎癥，表現(xiàn)為突發(fā)的局部紅腫疼痛的腫塊，如果沒有繼發(fā)細菌感染，可以自行1-2周后消散。長期慢性滲漏，導致管壁/囊壁增厚硬化，甚至繼發(fā)鈣化。6，有的導管擴張可以出現(xiàn)局部特別擴張呈囊性改變。但仔細B超觀察，有可能看到囊性改變兩端的變細的導管，與囊腫還是有區(qū)別的。順帶說一句，導管內(nèi)乳頭狀瘤因常有血性溢液一般歸為乳頭溢液的范疇，典型的乳頭狀瘤直徑只有2-3mm，但較大乳頭狀瘤有使所在導管的局部形成囊袋樣的傾向，也可為B超發(fā)現(xiàn)。液體的去處：潴留和流出？ 前面說過，乳頭溢液除了有“源頭活水”，還要求下游通暢，溢液才能流出。囊腫和導管擴張的成因之一就是下游不通。一旦下游通暢了，二者就變成乳頭溢液了。囊壁/擴張導管壁有類似氣球/自行車內(nèi)胎的彈性回縮特性，一旦液體流出后就在B超上消失不見了。這好比堰塞湖挖出下游的阻塞物后，水下瀉堰塞湖隨之消失。 導管擴張和乳頭溢液之間的轉(zhuǎn)變很常見。我在乳頭溢液專病門診?？梢姷交颊連超檢查有中央?yún)^(qū)導管擴張，觸診擠壓乳頭加負壓吸引后如果出現(xiàn)乳頭溢液，患者再做B超時導管擴張可以變輕或消失。反之，乳頭溢液患者如果不刻意去擠壓乳頭，液體會留在導管里，形成輕度導管擴張，此時如果B超或磁共振觀察發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)位于擴張的導管內(nèi)，有利于導管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷。在結(jié)節(jié)周邊看到有液性暗區(qū)圍繞提示位于導管內(nèi)，是B超或磁共振區(qū)別導管內(nèi)結(jié)節(jié)和管外結(jié)節(jié)的主要甚至唯一依據(jù)。至于從溢液乳孔注水夾閉乳頭后再做B超或磁共振檢查，即所謂的乳管造影檢查，實際上就是人為的制造導管擴張了。 囊腫也可以伴有乳頭溢液，但由于囊腫形成在最上游的腺泡，距離最下游的乳頭孔遙遠，所以不常見。有學者在這種病例經(jīng)導管內(nèi)注射造影劑發(fā)現(xiàn)導管與囊腫確實相通，經(jīng)化驗溢液具有囊內(nèi)液的成分特點。還有報道，大囊腫在經(jīng)皮膚插入注射器針頭抽吸液體時，由于減少囊壁對下游導管的壓迫，誘發(fā)囊液經(jīng)乳頭流出。乳頭溢液的獨特之處 乳頭溢液從乳頭孔溢出，在病情的演變上就多了一個細菌逆流而上的因素，這可以只是帶菌狀態(tài)，細菌還可以順溢液流出。但如果流出不暢，且內(nèi)容物適合細菌繁殖，可以導致細菌感染；如果管壁已經(jīng)由于其它因素削弱或破損，細菌還可以進入管周引起管周炎，即所謂的導管擴張癥/導管周圍乳腺炎綜合征，這有個更通俗的名字：漿細胞性乳腺炎。 溢液乳頭孔的存在同樣有利于經(jīng)乳頭孔進入后的一系列檢查和治療，如超聲/磁共振的乳管造影、乳管鏡檢查、乳管沖洗、病變導管切除活檢術(shù)、等等。 三種疾病都有液體生成，液體成分的檢測具有重要意義。乳頭溢液可以直接取液，做隱血、生化、細胞和細菌檢查，最為方便。囊腫較大者，如果覺得有疑問，同樣可以經(jīng)皮穿刺抽液檢查，如果是血性成分，提示乳腺癌風險需要手術(shù)活檢。輕度導管擴張取液就難了，一般無法做這方面的檢測。但如果是導管擴張癥/導管周圍乳腺炎綜合征，擠壓乳頭基本都有溢液，可以參照乳頭溢液處理。2020年07月12日12502
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季亞婕副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 乳腺外科 問題1：漿細胞性乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎有什么區(qū)別嗎？答：漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎都是非哺乳期非妊娠期乳腺炎的不同病理表現(xiàn)狀態(tài)，臨床上都表現(xiàn)為乳頭凹陷伴有溢液，初起腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，化膿破潰后膿液夾雜有粉刺樣物質(zhì)，反復發(fā)作，形成瘺管，經(jīng)久難愈。由此臨床表現(xiàn)，中醫(yī)也將非哺乳期非妊娠期乳腺炎統(tǒng)稱為“粉刺性乳癰”，故在中醫(yī)治療方面也不會因為“漿細胞”或“肉芽腫”而區(qū)別對待 ，而是統(tǒng)一的“辨證論治”。問題2：哪些表現(xiàn)提示漿細胞性乳腺炎的發(fā)生？答：該病多發(fā)生于產(chǎn)后2-5年的女性，主要表現(xiàn)為乳房突發(fā)腫塊伴有疼痛，腫塊迅速增大、部分可見皮膚發(fā)紅、膚溫高，部分患者伴有乳頭凹陷、乳頭溢液，若治療不當或得不到及時治療可成膿潰破，病情可遷延數(shù)月不愈。此外，發(fā)病前或有外力撞擊（臨床觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)病前有美容院按摩乳房史的人數(shù)不少），或恰逢月經(jīng)前，或有不良情緒刺激，或進食辛辣刺激。還有部分患者有垂體瘤病史、或者長期服用抗精神疾病藥物史等。問題3：引起本病的危險因素有哪些？答：目前該病的發(fā)病因素尚不明確，但較公認的因素主要有：乳頭凹陷、乳腺導管擴張、乳管阻塞、細菌感染、吸煙史（包括二手煙）等。另外，雖然還沒有確切證據(jù)，但是眾多專家仍然傾向漿細胞性乳腺炎是一類自身免疫相關(guān)的疾病，其發(fā)生還與泌乳因素、感染因素等相關(guān)，其他可能的因素還包括創(chuàng)傷（如外力撞擊、蠻力按摩等）、體內(nèi)激素水平、口服避孕藥、種族差異等。諸類因素引起乳腺導管壁受到化學性刺激而發(fā)生慢性無菌性炎癥。問題4：哪些檢查可以幫助診斷該病？答：確診該病的金標準是對腫塊進行病理穿刺，與乳腺癌鑒別。影像檢查方面，乳腺超聲是首選的影像學檢查方法。乳腺鉬靶因為需要擠壓乳房，對于有明顯炎癥表現(xiàn)者需要謹慎選用。乳腺核磁共振（MRI）檢查能較立體地看到整個乳腺炎癥的病變范圍，膿腔的位置、深度，在臨床上也較常使用。另外，對于炎癥急性期的病人，還需要檢測血常規(guī)、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等炎癥指標。此外，還可加檢免疫相關(guān)指標（如IgG、IgM、IgA、抗核抗體）、內(nèi)分泌相關(guān)指標（泌乳素）、風濕系列等，有助于明確病因，找出更經(jīng)濟、更合理有效的診治方法。問題5：該病治療選擇中醫(yī)好還是西醫(yī)好?答：中西醫(yī)結(jié)合好！目前西醫(yī)的方法有手術(shù)切除、抗生素治療、糖皮質(zhì)激素抗炎、抗結(jié)核治療等，若患者初起腫塊，范圍局限，手術(shù)切除腫塊及周圍組織也許可以將炎癥控制，但由于該病是乳腺導管系統(tǒng)的慢性無菌性炎癥，大多數(shù)患者在初期都不太重視，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)很多醫(yī)院，反而給了炎癥蔓延的時間，此時選擇手術(shù)切除，炎癥不易徹底切除，而切除范圍一廣，就會嚴重影響乳房外觀；再者抗生素的使用對無菌性炎癥沒有明顯的效果，反而其“寒涼”的性質(zhì)導致僵塊進一步形成，遷延難愈；激素及抗結(jié)核治療有短期療效，但停藥即發(fā)。而中醫(yī)治療講究辨證論治，內(nèi)外結(jié)合，內(nèi)服中藥湯劑在腫塊期促腫塊消散或促膿形成，同時配合西醫(yī)穿刺抽膿或切開排膿；成膿期適時排膿的同時口服中藥托毒而出，加速出膿，縮短病程；瘺管期則促腐肉去，促新肉生，內(nèi)外治相結(jié)合。針對漿乳的游擊戰(zhàn)，通過中西合璧，采取各個擊破的戰(zhàn)術(shù)。問題6：為何該病反復發(fā)作？治愈需多久？答：漿細胞性乳腺炎是發(fā)生在乳腺導管系統(tǒng)的慢性無菌性化膿性疾病，導管壁受分泌物的化學性刺激而發(fā)生炎癥反應。而乳腺導管系統(tǒng)就像樹根一樣，分級分支繁多，所以炎癥的蔓延可謂“子子孫孫無窮盡也”，級級相傳，故易反復發(fā)作，控制炎癥的速度必須比其蔓延的速度快才有望治愈，而岳陽醫(yī)院乳腺病科采取的內(nèi)治外治相結(jié)合的方法，穩(wěn)住炎癥的根腳，徹底托毒而出，腐盡則新生，一般治愈時間在4—6個月。問題7：可以只口服中藥而不換藥嗎？答：不可以！該病的治愈前提是炎癥組織徹底清除，而口服中藥則是引導病變的趨勢，根據(jù)疾病的分期而順勢縮短病程，必須配合外科換藥將膿液排空、腐肉排出，這樣內(nèi)外配合才能達到腐去新生。問題8：每次的換藥方法相同嗎？一般需多久換一次藥？答：根據(jù)病變的不同分期以及炎癥組織的深淺，換藥方法不盡相同。膿腔較深或位置不明確時，需粗針頭穿刺探查抽膿，膿腔較淺而范圍較廣則可小切口排膿，瘺管期腐肉祛除不徹底、膿成不暢時則可通過擠壓將腐肉排出。一般1-2周來我科門診換藥即可，如果炎癥急性期需頻繁換藥，醫(yī)生會特別告知您換藥頻次。問題9：換藥間期在家中如何護理傷口？答：保持傷口清潔最重要，每日用無菌酒精棉球自行消毒傷口一次，無菌紗布覆蓋即可。家中可自備無菌貼膜，洗澡前敷貼傷口，以免進水。問題10：怎樣煎藥效果佳？答：煎藥容器一般選用砂鍋、陶罐或搪瓷，將草藥用常溫水快速沖洗后放入煎藥鍋內(nèi)用常溫水浸泡30分鐘，后調(diào)整水面沒過草藥2-3cm，煮沸后再煎煮20-30分鐘，將藥汁倒出，繼續(xù)加常溫水沒過藥渣2-3cm，煮沸后再煎煮15-20分鐘，將藥汁倒出與第一次的藥汁混合，每日分2次于餐后服用。漿乳病人一般需要長期服用中藥，因此鼓勵病人學會自己煎藥。轉(zhuǎn)自岳陽醫(yī)院乳腺病科微信公眾平臺妍岳e隨訪（yanyueesf）2020年03月09日2842
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 漿細胞性乳腺炎它是一種特殊類型的乳腺炎，它不同于我們常規(guī)了解的這種細菌感染的乳腺炎。為什么會得漿細胞性乳腺炎呢，漿細胞性乳腺炎常發(fā)生的人群是常有先天性乳頭凹陷的人群，先天乳頭凹陷的人群乳腺導管發(fā)育不太好，會有狹窄、畸形等等的乳腺導管內(nèi)分泌的分泌物淤積，它會滲出到管外，會引起機體的這種繼發(fā)性的化學性炎癥反應，會形成一個腫物。往往首先出現(xiàn)在乳暈區(qū)，這個腫物如果持續(xù)不能消散它會進一步紅腫，也就是炎癥反應會比較明顯了。進一步會形成膿腫，再進一步會出現(xiàn)破潰、化膿，然后再進一步形成竇道瘺管。所以這種病從治療的角度來說它也稍微繁雜一點，但是最終它還是可以治愈的。2020年01月10日1329
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 漿細胞性乳腺炎不同于老百姓常說的哺乳期乳腺炎。哺乳期的乳腺炎，大家都很熟悉，它發(fā)生在哺乳期，以細菌感染為主，以淤奶為基礎。漿細胞性乳腺炎大多發(fā)生在非哺乳期，哺乳期也有少數(shù)的病例發(fā)生。它的特殊性在于它不是細菌感染引起的，它的發(fā)病前提是有先天的病變導管，就是發(fā)育異常或者扭曲，還有一些少數(shù)的原因，比如吸煙史或者跟機體的特殊體質(zhì)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為紅腫的腫塊、疼痛、破潰、膿腫等。在治療方面，用抗生素治療往往效果不太理想，因為它并不是細菌感染的乳腺炎，它的治療方法要復雜一些。2019年11月05日1874
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