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呂鵬威副主任醫(yī)師 鄭大一附院 乳腺外科 案例：患者45歲，乳腺癌保乳術(shù)后3個月，化療8個周期，在化療期間又發(fā)現(xiàn)腫塊。彩超提示BI-RADS分級為4級，腫塊穿刺病理結(jié)果為良性。（視頻僅60秒）1.術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤處出現(xiàn)新腫塊，是什么原因造成的？這種情況多見嗎？保乳手術(shù)適用于早期乳腺癌。為了將腫瘤切除干凈減少復(fù)發(fā)，醫(yī)生一般會擴(kuò)大切除范圍，將腫瘤周圍接近1厘米的正常乳腺也一并切除，這樣能確保切下的腫瘤邊緣都是正常組織，沒有腫瘤殘留。就像蘋果上有個蟲洞，把蟲洞周圍的果肉也挖掉一圈，才能保證不吃到蟲卵。挖掉腫瘤的地方會留下一個“洞”，“洞”里會積液、充血水腫，或有疤痕形成。所以在術(shù)后半年左右復(fù)查彩超時，這個部位會出現(xiàn)不同程度的異?；芈?，有時候這種低回聲邊界不清，類似乳腺癌復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。但因此去做穿刺活檢的病人，絕大多數(shù)都是正常的術(shù)后改變。這位患者在術(shù)后3個月做的復(fù)查，這個時間很多病人的乳腺里面的傷口疤痕還沒有軟化，會出現(xiàn)用手能觸及到的腫塊，不用太緊張。（視頻僅31秒）2. BI-RADS4級代表什么？BI-RADS分級是影像學(xué)科醫(yī)生對于乳腺病灶的判斷，4級提示有惡性的可能，建議活檢。3.患者需要再次穿刺確診嗎？不同部位的穿刺結(jié)果會不一樣嗎？ 這位患者做了穿刺活檢是良性，但是不放心。事實(shí)上，穿刺活檢會在一個病灶的不同方向多次取材，準(zhǔn)確性是有保障的，一般不需要再進(jìn)行活檢。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄孕期再次出現(xiàn)乳房腫 瘤，怎么辦？ 三陰性乳腺 癌患者懷孕會導(dǎo)致復(fù)發(fā)嗎？乳腺 癌術(shù)后多年上肢腫脹伴發(fā)熱，怎么辦？ 查不到原發(fā)灶高度懷疑乳腺 癌，是否切除乳房？2016年05月31日
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鄭新宇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 乳腺外科 患者：檢查及化驗(yàn)：我用彩超檢查出左乳上側(cè)象限腺體增厚，回聲減低，可及密集分布點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，血流信號未見明顯異常，另可及多個大小不等囊性無回聲包塊，較大約4*3.8mm，形態(tài)規(guī)整，包膜光滑。診斷結(jié)果是乳腺增伴鈣化。治療情況：沒有進(jìn)行過任何治療，也未用過針對性的藥物，只是吃過逍遙丸。病史：2012年12月體檢時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，左乳為著。想咨詢專家這種情況我該如何進(jìn)行下一步治療，我們這的醫(yī)生讓我再做鉬靶來確認(rèn)鈣化是良惡性，我實(shí)在不懂這個病是怎么回事，請教。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科鄭新宇：乳腺囊腫是內(nèi)分泌紊亂造成的失常，女性從30歲起，盡管處于青春旺盛期，但腺體已經(jīng)開始發(fā)生退行性改變，因此中老年女性容易出現(xiàn)囊腫，囊腫的最佳檢查方法是超聲，囊腫對人體通常沒有什么危害，因此，大多數(shù)小囊腫無需治療，只有少數(shù)較大囊腫，或不能除外腫瘤的囊腫才需要進(jìn)一步診斷和治療。再談?wù)勨}化，鈣化就是組織間的鈣沉積，乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化灶有很多原因，如哺乳過，有過炎癥，老化等等都可以造成鈣化；這些良性鈣化通常比較粗大；但需要注意的是，惡性腫瘤早期可以表現(xiàn)為鈣化，但這種鈣化有其形態(tài)特征，通常是泥沙樣細(xì)鈣化，而且只有鉬靶X線片才能發(fā)現(xiàn)，需要專業(yè)醫(yī)生仔細(xì)鑒別；不能明確診斷者，需要切除病灶做病理檢查。2013年03月10日47043
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蔣國勤主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 乳腺癌的癥狀可多種多樣，常見的有：乳腺腫塊，乳腺疼痛，乳頭溢液、糜爛或皮膚凹陷，腋窩淋巴結(jié)腫大等。雖然這些癥狀不一定具有特異性，但是了解這些癥狀，認(rèn)識這些表現(xiàn)，將有助于我們對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。當(dāng)然某些癥狀的出現(xiàn)表明病變已非早期，故全面地，較深層次地理解和掌握這些癥狀可使我們既不會因錯過治療時機(jī)而痛心不已，又無需過分擔(dān)心而影響正常生活。 一、乳腺腫塊 乳腺腫塊是乳腺癌最常見的癥狀，約90%的患者是以該癥狀前來就診的。隨著腫瘤知識的普及，防癌普查的開展，這一比例或許還會增加。若乳腺出現(xiàn)腫塊，應(yīng)對以下幾個方面加以了解。 1、部位：乳腺以乳頭為中心，做一十字交叉，可將乳腺分為內(nèi)上，外上，內(nèi)下，外下及中央（乳暈部）5個區(qū)。而乳腺癌以外上多見，其次是內(nèi)上。內(nèi)下、外下較少見。 2、數(shù)目：乳腺癌以單側(cè)乳腺的單發(fā)腫塊為多見，單側(cè)多發(fā)腫塊及原發(fā)雙側(cè)乳腺癌臨床上并不多見。但隨著腫瘤防治水平的提高，患者生存期不斷延長，一側(cè)乳腺癌術(shù)后，對側(cè)乳腺發(fā)生第二個原發(fā)癌腫的機(jī)會將增多。 3、大小：早期乳腺癌的腫塊一般較小，有時與小葉增生或一些良性病變不易區(qū)分。但即使很小的腫塊有時也會累及乳腺懸韌帶，而引起局部皮膚的凹陷或乳頭回縮等癥狀,較易早期發(fā)現(xiàn)。以往因醫(yī)療保健水平較差，來就診時，腫塊往往較大?，F(xiàn)今，隨著乳腺自我檢查的普及和普查工作的開展，臨床上早期乳腺癌有所增多。 4、形態(tài)和邊界：乳腺癌絕大多數(shù)呈浸潤性生長，邊界欠清。有的可呈扁平狀，表面不光滑，有結(jié)節(jié)感。但需注意的是，腫塊越小，上述癥狀越不明顯，而且少數(shù)特殊類型的乳腺癌可因浸潤較輕，呈膨脹性生長，表現(xiàn)為光滑、活動、邊界清楚，與良性腫瘤不易區(qū)別。 5、硬度：乳腺癌腫塊質(zhì)地較硬，但富于細(xì)胞的髓樣癌可稍軟，個別也可呈囊性，如囊性乳頭狀癌。少數(shù)腫塊周圍，有較多脂肪組織包裹觸診時有柔韌感。 6、活動度：腫塊較小時，活動度較大，但這種活動是腫塊與其周圍組織一起活動，與纖維腺瘤活動度不同。若腫瘤侵犯胸大肌筋膜，則活動度減弱；腫瘤進(jìn)一部累及胸大肌，則活動消失。讓患者雙手叉腰挺胸使胸肌收縮，可見兩側(cè)乳腺明顯不對稱。晚期乳腺癌可侵及胸壁，則完全固定，腫瘤周圍淋巴結(jié)受侵，皮膚水腫可以呈橘皮狀，稱“橘皮征”，腫瘤周圍皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)稱“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。 在乳腺良性腫瘤中，表現(xiàn)為乳腺腫塊的也不少見，其中最常見的是乳腺纖維腺瘤。該病以年輕女性多見，40歲以上發(fā)病率低。腫瘤常為實(shí)性、質(zhì)韌、有完整包膜、表面光滑、觸摸有滑動感，一般無皮膚粘連，亦不引起乳頭回縮。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，腫塊常很小，不易捫及。稍大者可在乳暈周圍捫及小結(jié)節(jié)，臨床以乳頭溢液為主要癥狀。乳腺小葉增生很少形成清晰的腫塊，而以局部乳腺組織增厚為主，質(zhì)地較韌，無包膜感，在月經(jīng)來潮前常有脹痛。 有些僅表現(xiàn)為乳腺局部腺體增厚并無明顯腫塊，無清楚邊界，大多數(shù)被診斷為“乳腺增生”。但仔細(xì)檢查增厚區(qū)較局限，同時伴有少許皮膚粘連時應(yīng)引起注意，可以作乳房攝片。 二、乳腺疼痛 乳腺疼痛雖可見于多種乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺腫瘤的常見癥狀，不論良性或惡性乳腺腫瘤通?？偸菬o痛的。在早期乳腺癌中，偶有以疼痛為唯一癥狀的，可為鈍痛或牽拉感，側(cè)臥時尤甚。有研究顯示，絕經(jīng)后女性出現(xiàn)乳腺疼痛并伴有腺體增厚者，乳腺癌檢出率將增高。當(dāng)然，腫瘤伴有炎癥時可以有脹痛或壓痛。晚期腫瘤若侵及神經(jīng)或腋淋巴結(jié)腫大壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時可有肩部脹痛。 三、乳頭溢液 乳頭溢液有生理性和病理性之分。生理性乳頭溢液主要見于妊娠和哺乳期女性。病理性乳頭溢液是指非生理狀態(tài)下的乳腺導(dǎo)管泌液。通常所說的即指后者。乳頭溢液可因多種乳腺疾病而引起，也較易為患者注意，是臨床上約10%的患者前來就診的主要原因之一，在各種乳腺疾病的癥狀中，其發(fā)生率僅次于乳腺腫塊和乳腺疼痛。 1、乳頭溢液按其物理性狀可分為：血性、血清樣、漿液性、水樣、膿性、乳汁樣等。其中漿液性、水樣和乳汁樣溢液較為常見，血性溢液只占溢液病例的10%。病變位于大導(dǎo)管時，溢液多呈血性；位于較小導(dǎo)管時，可為淡血性或漿液性；如血液在導(dǎo)管內(nèi)停留過久，可呈暗褐色；導(dǎo)管內(nèi)有炎癥合并感染時，可混有膿汁，液化壞死組織可呈水樣、乳汁樣或棕色液；乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥液體常為漿液性。血性溢液大多由良性病變引起，有少數(shù)乳腺癌亦可呈血性。生理性乳頭溢液多為雙側(cè)性，其溢液常呈乳汁樣或水樣。 2、乳頭溢液的病因主要分為：乳外因素和乳內(nèi)因素。 乳腺癌患者有5%～10%有乳頭溢液，但以乳頭溢液為唯一癥狀僅1%。溢液常為單管性，性狀可以多種多樣，如血性，漿液性，水樣或無色。乳腺癌原發(fā)于大導(dǎo)管者或形態(tài)屬導(dǎo)管內(nèi)癌者合并乳頭溢液較多見，如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變，乳頭濕疹樣癌等均可以有乳頭溢液。值得注意的是，盡管多數(shù)人認(rèn)為乳腺癌甚少伴發(fā)乳頭溢液，而且即使出現(xiàn)溢液都幾乎在出現(xiàn)腫塊之后或同時出現(xiàn)，不伴腫塊者甚少考慮為癌。但近來研究表明，乳頭溢液是某些乳腺癌，特別是導(dǎo)管內(nèi)癌較早期的臨床表現(xiàn)，而且在未形成明顯腫塊之前即可單獨(dú)存在。 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是較多發(fā)生乳頭溢液的疾病，占全部乳頭溢液病變的首位，其中又以乳暈區(qū)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見，可單發(fā)或多發(fā)，年齡分布在18～80歲不等，主要30～50歲多見。腫瘤直徑0.3～3.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常為惡性可能。溢液性質(zhì)多為血性或漿液性，其他少見。一般認(rèn)為發(fā)生于大導(dǎo)管的乳頭狀瘤多為單發(fā)，甚少癌變，而中小導(dǎo)管者則常為多發(fā)，可見癌變。兩者為同類病變，只是發(fā)生部位、生長過程不同而已。 囊性增生病雖非腫瘤，但是乳腺組織最常見的良性病變，多見于40歲左右，絕經(jīng)后少見。其中，囊腫、乳管上皮增生、乳頭狀瘤病三種病理改變是其溢液的基礎(chǔ)。性質(zhì)多為漿液性，本病合并溢液只占5%。 四、乳頭改變 乳腺癌患者若有乳頭異常改變，通常表現(xiàn)為乳頭糜爛或乳頭回縮。 1、乳頭糜爛：有一種乳腺Paget's病的典型表現(xiàn)，常伴瘙癢，約2/3患者可伴有乳暈或乳房其他部位的腫塊。起始，只有乳頭脫屑或乳頭小裂隙。乳頭脫屑常伴有少量分泌物并結(jié)痂，揭去痂皮可見鮮紅糜爛面，經(jīng)久不愈。當(dāng)整個乳頭受累后，可進(jìn)一部侵及周圍組織，隨著病變的進(jìn)展，乳頭可因之而整個消失。部分患者也可先出現(xiàn)乳腺腫塊，爾后出現(xiàn)乳頭病變。 2、乳頭回縮：當(dāng)腫瘤侵及乳頭或乳暈下區(qū)時，乳腺的纖維組織和導(dǎo)管系統(tǒng)可因此而縮短，牽拉乳頭，使其凹陷，偏向，甚至完全縮入乳暈后方。此時，患側(cè)乳頭常較健側(cè)高?？赡艹霈F(xiàn)在早期乳腺癌，但有時也是晚期體征，主要取決于腫瘤的生長部位。當(dāng)腫瘤在乳頭下或附近時，早期即可出現(xiàn)；若腫瘤位于乳腺深部組織中，距乳頭較遠(yuǎn)時，出現(xiàn)這一體征通常已是晚期。當(dāng)然，乳頭回縮，凹陷并非均是惡性病變，部分可因先天發(fā)育不良造成或慢性炎癥引起，此時，乳頭可用手指牽出，非固定。 五、皮膚改變 乳腺腫瘤引起皮膚的改變，與腫瘤的部位、深淺和侵犯程度有關(guān)，通常有以下幾種表現(xiàn)： 1、皮膚粘連：乳腺位于深淺兩筋膜之間，淺筋膜的淺層與皮膚相連，深層附于胸大肌淺面。淺筋膜在乳腺組織內(nèi)形成小葉間隔，即乳房懸韌帶。當(dāng)腫瘤侵及這些韌帶時，可使之收縮，變短，牽拉皮膚形成凹陷，狀如酒窩，故稱“酒窩征”。當(dāng)腫瘤較小時，可引起極輕微的皮膚粘連，不易察覺。此時，需在較好的采光條件下，輕托患乳，使其表面張力增大，在移動乳房時多可見腫瘤表面皮膚有輕微牽拉、凹陷等現(xiàn)象。如有此癥狀者應(yīng)警惕乳腺癌可能，良性腫瘤很少有此癥狀。 2、皮膚淺表靜脈曲張：腫瘤體積較大或生長較快時，可使其表面皮膚變得菲薄，其下淺表血管，靜脈常可曲張。在液晶熱圖和紅外線掃描時更為清晰，常見于乳腺巨纖維腺瘤和分葉狀囊肉瘤。在急性炎癥期、妊娠期、哺乳期的腫瘤也常有淺表靜脈曲張。 3、皮膚發(fā)紅：急、慢性乳腺炎時，乳腺皮膚可有紅腫。但在乳腺癌中，主要見于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全為癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此時皮膚顏色淡紅到深紅，開始比較局限，不久擴(kuò)展至大部分乳房皮膚，同時伴皮膚水腫、增厚、皮膚溫度升高等。 4、皮膚水腫：由于乳腺皮下淋巴管被腫瘤細(xì)胞阻塞或乳腺中央?yún)^(qū)被腫瘤細(xì)胞浸潤，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管內(nèi)淋巴液積聚，皮膚變厚，毛囊口擴(kuò)大、深陷而顯示“橘皮樣改變”。在肥胖，下垂的乳房常見其外下方有輕度皮膚水腫，如雙側(cè)對稱，乃因局部循環(huán)障礙所致；如為單側(cè)，則要慎重，提防癌瘤可能。 此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮膚引起潰瘍，若合并細(xì)菌感染，氣味難聞。癌細(xì)胞若浸潤到皮內(nèi)并生長，可在主病灶的周圍皮膚形成散在的硬質(zhì)結(jié)節(jié)，即“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。 六、腋窩淋巴結(jié)腫大 乳腺癌逐步發(fā)展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移。其中，最常見的淋巴轉(zhuǎn)移部位是同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。淋巴結(jié)常由小逐步增大，淋巴結(jié)數(shù)目由少逐步增多，起初，腫大的淋巴結(jié)可以推動，最后相互融合，固定。腫大的淋巴結(jié)如果侵犯、壓迫腋靜脈?？墒雇瑐?cè)上肢水腫；如侵及臂叢神經(jīng)時引起肩部酸痛。檢查腋窩淋巴結(jié)時，應(yīng)使患側(cè)上肢盡量放松，這樣才可捫及腋頂。若能觸及腫大淋巴結(jié)尚需注意淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度及其表面情況，以和炎癥、結(jié)核相鑒別。 如果乳房內(nèi)未及腫塊，而以腋窩淋巴結(jié)腫大為第一癥狀而來就診的比較少，當(dāng)腋窩淋巴結(jié)腫大，病理證實(shí)是轉(zhuǎn)移癌時，除仔細(xì)檢查其淋巴引流區(qū)外，尚要排除肺和消化道的腫瘤。若病理提示是轉(zhuǎn)移性腺癌，要注意“隱匿性乳腺癌”可能。此時，多未能發(fā)現(xiàn)乳房病灶，鉬靶攝片或許有助于診斷。淋巴結(jié)行激素受體測定，若陽性，即使各項(xiàng)檢查都未能發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)病灶，仍然要考慮乳腺來源的腫瘤。 乳腺癌可向同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可通過前胸壁和內(nèi)乳淋巴網(wǎng)的相互交通，向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 以上只是對乳腺腫瘤，尤其是乳腺癌的基本癥狀作一簡單描述，只要廣大女性能有較強(qiáng)的防癌意識，全面地理解和掌握這些知識，認(rèn)真地做好自我檢查，隨著醫(yī)療保健水平的提高，相信癌癥絕不是不治之癥。2011年12月22日15599
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杜延澤主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 積乳囊腫：因乳汁淤積而形成，隨淤積時間延長而致乳汁鈣化,超聲及鉬靶檢查均可作出鑒別。分葉型腺纖維瘤：乳腺脂肪瘤和分葉型腺纖維瘤均有分葉狀，后者質(zhì)較硬，生長較脂肪瘤塊，分葉更明顯。乳腺錯構(gòu)瘤：乳腺脂肪瘤和乳腺錯構(gòu)瘤，二者臨床雖均有腫塊，但質(zhì)地不同，脂肪瘤稍硬。超聲檢查和鉬靶平片可以鑒別。乳房脂肪瘤定義：脂肪瘤好發(fā)于皮下脂肪組織較豐厚的部位，乳房脂肪瘤是乳房少見的良性腫瘤，臨床易誤診，其診斷主要依靠病史、體格檢查及針吸細(xì)胞學(xué)檢查。臨床特點(diǎn)：多見中年以上婦女，多見于乳房豐滿、肥胖者；多為無意中發(fā)現(xiàn)。多為單一腫塊，較表淺、質(zhì)地柔軟、邊界清、表面光滑、活動度好、無壓痛、與周圍組織無粘連、基底有分葉感、大小與月經(jīng)周期無關(guān)，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)未見異常。鉬靶Ｘ線檢查：乳房內(nèi)可見類圓形低密度陰影，密度均勻，邊界清晰，壁薄，乳房腺體均被推移至一個象限，其余無特殊發(fā)現(xiàn)。針吸檢查：對診斷確有困難者，針吸細(xì)胞學(xué)檢查可幫助確診。手術(shù)治療：乳房脂肪瘤的治療以手術(shù)為主?；⌒吻锌冢虚_皮膚，皮下組織，分離腫塊，完整摘除腫瘤。病理檢查：瘤組織由分化成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，彌漫分布，無小葉結(jié)構(gòu)，包膜完整。2011年08月29日8433
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