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張宇主治醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 乳腺外科 親愛的患者朋友，您的彩超和/或乳腺鉬靶顯示乳房/體表有腫物，且考慮良性可能性大，若腫物不大（例如腫物小于5cm），醫(yī)生建議可以局麻手術(shù)時，如您需要安排手術(shù)切除，可選擇日間手術(shù)。日間手術(shù)是指當(dāng)天辦理入院手續(xù)，當(dāng)天實施手術(shù)治療，當(dāng)天術(shù)后即可出院的一種診療方式。其優(yōu)點是節(jié)約手術(shù)住院時間，同時入院當(dāng)天產(chǎn)生費用按照正常住院的醫(yī)保報銷流程予以報銷（部分病種，如脂肪瘤等術(shù)后根據(jù)醫(yī)保規(guī)定可能不予報銷，具體詳情請到醫(yī)保辦公室咨詢）。其預(yù)約流程如下：1、門診醫(yī)生親自查看患者，考慮可以行日間手術(shù)治療后方可預(yù)約，可根據(jù)醫(yī)生所留聯(lián)系方式提前3~4天與醫(yī)生預(yù)約手術(shù)時間（醫(yī)生需要根據(jù)自己科室的工作安排與患者朋友協(xié)調(diào)手術(shù)具體時間，手術(shù)治療請避開月經(jīng)期）；2、術(shù)前需醫(yī)生開具相關(guān)術(shù)前檢查，在住院手術(shù)前完善所開項目（一般費用約500~600元左右，省市?；颊咴谝恢軆?nèi)辦理住院憑繳費發(fā)票此費用可以報銷，其他醫(yī)保患者此費用大多不予報銷），將檢查結(jié)果發(fā)予醫(yī)生查看，確定沒有手術(shù)禁忌后在與醫(yī)生約定的時間（一般手術(shù)當(dāng)天上午7:30到新門診樓二樓入院辦理中心辦理入院手續(xù)）辦理住院，當(dāng)天醫(yī)生將科室工作安排好后會到日間診療中心（第二住院大樓4樓）與患者進(jìn)行術(shù)前談話及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)天根據(jù)門診手術(shù)室的安排進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)安排在新門診樓三樓門診手術(shù)室施行。3、術(shù)后當(dāng)天待患者病情穩(wěn)定后若針?biāo)汛蛲?，患者即可到護(hù)士站前臺詢問并辦理出院。4、手術(shù)患者術(shù)中切除腫物需送病理活檢，一般3~5個工作日方回結(jié)果，因此出院時暫不辦理結(jié)賬，待病理結(jié)果回示后，日間診療中心的護(hù)士會電話告知患者并囑患者在工作日期間返院辦理出院手續(xù)。5、乳腺腫瘤患者住院時醫(yī)生會開一些相關(guān)的中成藥物，此類藥物一般在手術(shù)后2周開始根據(jù)說明書使用，月經(jīng)期停用。6、一般乳腺腫物/體表腫物術(shù)后7~10天拆除縫線，部分患者使用可吸收線若無需返院拆線醫(yī)生會予告知。離院后患者在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行傷口護(hù)理，一般小切口術(shù)后2~3日拆除繃帶，每2~3天更換傷口敷料（使用創(chuàng)可貼覆蓋傷口即可），若傷口有滲血、滲液，請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷口換藥。也可將傷口情況清晰拍照后發(fā)予醫(yī)生查看。術(shù)后7~10天若傷口拆線且局部干燥無滲血、滲液，即可進(jìn)行淋浴，淋浴時請不要暴力揉搓傷口，淋浴后請保持傷口干燥以利于愈合及托痂。7、若患者病理回示為惡性病變，醫(yī)生將主動與患者聯(lián)系并提供后續(xù)治療方案及幫助安排進(jìn)一步治療。8、乳腺/體表腫物患者一般術(shù)后半年門診復(fù)查。9、其他相關(guān)問題可在線咨詢醫(yī)生，醫(yī)生會在每日工作結(jié)束后或者閑暇時回復(fù)患者。2019年07月26日
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王靖主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 首先代表整個治療團(tuán)隊歡迎您入住我們病房，下面向您介紹一下手術(shù)前患者和家屬應(yīng)該弄明白的一些事兒。 一、病房怎么走？入住后，管床護(hù)士會帶你熟悉病房環(huán)境，要仔細(xì)認(rèn)真的記住，比如換藥室、水房和醫(yī)生辦公室的位置，陪護(hù)的相關(guān)規(guī)則等，在此不一一陳述。 二、牢記負(fù)責(zé)自己的醫(yī)生是誰每張床位都有專門的管床醫(yī)生負(fù)責(zé)，你需要牢記醫(yī)生是誰，并可以找他們了解病情。 三、手術(shù)前我該明白的8大事項1. 腫物穿刺是很有必要的，85%以上的乳腺癌可以通過穿刺確診，穿刺結(jié)果對手術(shù)方案的制定有一定的參考意義，并且穿刺明確后腫物無需再做術(shù)中病理，減少術(shù)中麻醉時間，降低麻醉風(fēng)險。 2. 手術(shù)方式：乳腺手術(shù)方式主要有以下幾種： (1) 乳腺腫物切除活檢術(shù)：只是單純切除腫瘤，術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查，一般針對術(shù)前穿刺良性或者診斷不明確的腫瘤；腫瘤觸及不明確和乳房鈣化的患者，我們會在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行超聲或者鉬靶定位。 (2) 保乳術(shù)？乳房全切術(shù)？（針對乳腺癌患者）：如果診斷明確了乳腺癌，就要選擇切除腫瘤保留乳房（保乳術(shù)），另外就是患病側(cè)乳房和腫瘤全部切除（乳房全切術(shù)）。 具體手術(shù)選擇要根據(jù)醫(yī)生的診斷建議如下： 首先醫(yī)生結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果和查體情況給出合理的建議，有些患者不適合保乳手術(shù)或者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤范圍廣不能保乳，則只能做乳房全切，有些患者適合保乳并且能保乳成功。全切和保乳都是安全的治療方式！保乳手術(shù)后必須做放射治療，全切手術(shù)后在符合相關(guān)情況的時候也需要放療，也就是說“保乳必須放療，全切也有可能需要放療”。 保乳手術(shù)中一般會放入標(biāo)記物，是一種鈦金屬做成的小夾子，為了給以后做放療標(biāo)記用的，以后不需要取出，也不會影響做核磁等檢查。但是，是否需要化療（有可能掉頭發(fā)等）是根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果的情況定的，跟手術(shù)方式無關(guān)。醫(yī)生會給出建議，但怎么選要自己決定！ 3. 腋窩也需要手術(shù)？大部分乳腺癌患者不僅乳腺要進(jìn)行手術(shù)，腋窩也需要手術(shù)。腋窩手術(shù)分為兩種： 一種叫前哨淋巴結(jié)活檢，主要針對術(shù)前的檢查不考慮腋窩轉(zhuǎn)移的患者，取出幾個腋窩淋巴結(jié)，術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查，若術(shù)中病理提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，若術(shù)中病理未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則不清掃。 另一種就是腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)前檢查若考慮腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則術(shù)中直接行腋窩淋巴結(jié)清掃。（這是治療規(guī)范，不建議患者自己選腋窩手術(shù)方式） 4. 要不要做整形？有些患者不接受一側(cè)沒有乳房的情況或者希望保持自己的美麗和自信，那么我們有一個選擇---乳房再造！我們開展的主要是以下幾種方式： (1) 術(shù)中即刻假體再造； (2) 術(shù)中放置組織擴(kuò)張器，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M織擴(kuò)張后，二次手術(shù)置換成假體； (3) 利用自體組織（如背闊?。┬g(shù)中即刻乳房再造； 其他特殊方式若符合，主任會特殊說明。整形對預(yù)后沒有負(fù)面影響！整形術(shù)后，大部分人雙側(cè)乳房對比會有一定差距，不完全對稱！ 5. 術(shù)中快速病理無法定性，術(shù)后需要二次手術(shù)的情況： (1) 有些患者的腫瘤病理學(xué)形態(tài)特殊，術(shù)中病理可能不能明確，那么在切除腫瘤后只能等待下一步的術(shù)后病理，等待術(shù)后病理結(jié)果明確后再決定是否需要第二次手術(shù)。 (2) 術(shù)中快速病理提示良性的，術(shù)后病理也有可能診斷惡性。 (3) 保乳患者術(shù)中病理提示切緣沒有腫瘤殘留，但術(shù)后病理診斷有腫瘤殘留的。 (4) 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中未提示轉(zhuǎn)移癌，但術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的。 以上都可能需要第二次手術(shù)。 6. 年齡大（60歲以上）或肥胖患者：建議年齡較大或者肥胖的患者購買防血栓彈力襪，術(shù)后穿戴預(yù)防血栓發(fā)生，血栓時并不少見并且常常會危及生命的并發(fā)癥。 7. 術(shù)中會不會有風(fēng)險？會有。任何手術(shù)都有風(fēng)險，要有可能出現(xiàn)一些意外情況的心理準(zhǔn)備！術(shù)中麻醉可能會出現(xiàn)的意外，麻醉醫(yī)生會在術(shù)前找家屬溝通并簽訂知情同意書。 8. 一些患者的特殊情況術(shù)前會進(jìn)行特殊介紹。2019年02月13日5517
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黃歐副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 乳腺疾病診治中心 又有人問我，黃醫(yī)生“化療的時候，有小便發(fā)紅，正常嗎？”“怎么辦？” 化療，是化學(xué)毒性藥物治療（請看我以前寫的文章）。接受“EC”化療方案的病人，也就是你們常說的紅藥水化療的病人，其中有一個藥物“C”（環(huán)磷酰胺藥物，它不是紅色的），它對人體的膀胱有損害作用，會引起尿道出血。有些人特別嚴(yán)重，有些人不嚴(yán)重，這個每個人原本的體質(zhì)有關(guān)，我以前的文章說了，化療過程讓原來身體薄弱地方會加重。所以原來尿路整個系統(tǒng)就不好的人，這個“C”藥物打了以后，會加重?fù)p害。所以尿液就變紅了。 尿液變紅了，別緊張。就要多喝水，保持大量的尿液，把這些紅色的尿液（損傷的人體細(xì)胞和化療藥物廢渣等），通過大量的小便，排出去，就沒有問題了。如果小便量不夠，比較少，這些廢物會堵塞尿路，引發(fā)后續(xù)的不良事情。人體是個進(jìn)化論上萬年的高等生物，會自己慢慢修復(fù)損傷的膀胱和尿路，不需要特殊藥物處理，不用緊張。所以接受“C”化療的前三天，最好每天保持至少一個熱水瓶的小便量。喝不下水，小便少，沒有辦法的，就去掛鹽水，通過大量補充鹽水的方式，讓小便多起來。前面文章，我也說了，這些小便里有化學(xué)毒性藥物，記得馬桶要沖水3次哦。 （記得文章后面幫我點評和點贊哦，你們的回復(fù)和評估是支持我寫文章的動力，謝謝）。 本文系黃歐醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月18日11769
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周靜主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 乳腺囊腫是乳腺門診上患者最常見的乳房內(nèi)的異常改變。相信很多女性，看著自己的超聲檢查單上報告的無回聲區(qū)，乳腺囊性結(jié)節(jié)或乳腺囊腫都會十分疑惑：乳腺囊腫到底是什么?。渴菒盒缘膯?？會惡變嗎？吃藥能治療嗎？需要做手術(shù)嗎？問醫(yī)生，醫(yī)生會云淡風(fēng)輕的說一句：乳腺囊腫就是乳房里面是水泡泡，不用治療，良性的！可是，上網(wǎng)查又聽說乳腺囊性增生是比較危險的一種增生，不知如何是好。今天周醫(yī)生將給您科普一下乳腺囊腫的“前世成因，今生表現(xiàn)和來世轉(zhuǎn)歸”。乳腺囊腫分為單純囊腫（又稱為乳腺囊性增生）及積乳囊腫。兩者均為良性病變。囊腫被覆薄層上皮組織，囊內(nèi)容物多為液體。囊腫的“前世成因”乳腺單純囊腫主要是由于卵巢功能紊亂引起的良性病變。大部分的囊腫是乳房正常發(fā)育和退化中的失常產(chǎn)生的。就像大海的潮汐一樣，月經(jīng)前乳腺出現(xiàn)漲潮，小葉里的腺泡和導(dǎo)管增多。月經(jīng)后，像退潮，原來增多的都會退回到正常狀況。一旦失常，形成囊腫。卵巢功能紊亂時，體內(nèi)黃體酮分泌減少，雌激素分泌增多，導(dǎo)致乳腺上皮增生與脫落，引起乳腺小葉小管及末梢乳腺導(dǎo)管高度擴(kuò)張與囊性變而形成的。積乳囊腫又稱乳汁潴留樣囊腫，較單純囊腫少見，主要是由于哺乳期某一導(dǎo)管阻塞，引起乳汁淤積而形成囊腫。積乳囊腫可見于乳房的任何部位，以發(fā)生于乳房深部者最為常見，常發(fā)生于妊娠哺乳期或哺乳期過后。囊腫的“今生”表現(xiàn)囊腫可單發(fā)，亦可多發(fā)。平時我們自己看不到囊腫，也沒有任何感覺。大一些的囊腫患者可能可以自己摸到，張力比較大的囊腫比較好摸到，較軟的囊腫很難摸到，需要彩色超聲發(fā)現(xiàn)，B超表現(xiàn)為無回聲結(jié)節(jié)。囊腫的“來世”轉(zhuǎn)歸臨床上，乳腺囊腫有3種轉(zhuǎn)歸，大部分囊腫有自限性，經(jīng)過3年或更長時間后病變可以停止變大，部分甚至可以自然消失，但有時亦可繼續(xù)長大，甚至最終導(dǎo)致癌變，但癌變幾率很小，小于1%。囊腫需要手術(shù)治療嗎？因為乳腺單純囊腫做乳房包塊切除甚至全腺體切除手術(shù)是不可取的，雖然囊腫可以增加總癌變風(fēng)險，但本身不是癌前期病變，對于一個人從長遠(yuǎn)來說，囊腫的影響與乳房切除對女性的身心并發(fā)癥的影響不能相提并論。所以，不必手術(shù)切除，除非該囊腫有惡性可疑（包括：出現(xiàn)囊壁增厚、囊壁贅生物，囊液為血性等表現(xiàn)？。目前大多數(shù)囊腫治療我們采取的是在超聲引導(dǎo)下行抽吸術(shù)，不需要麻醉。如果為囊內(nèi)的液體不是血性的，直接丟棄。如果囊內(nèi)是血性的液體，應(yīng)該對其送化驗，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。對于積乳囊腫，一次或多次的穿刺抽吸也非常有效。不過有10%的囊腫抽吸后會再次充滿，不過通常經(jīng)過兩三次抽吸后，囊腫極少再次填充。2018年06月24日14305
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歐江華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 乳腺葉狀腫瘤的診療 進(jìn)展1.乳腺葉狀腫瘤組織病理學(xué)特點 葉狀腫瘤起源于小葉內(nèi)或?qū)Ч苤車拈g質(zhì)，管內(nèi)型生長方式是其典型表現(xiàn)。 腫瘤呈分葉狀突入擴(kuò)張延伸的管腔內(nèi)，雙層的上皮成分沿裂隙排列，周圍繞以細(xì)胞非常豐富的間質(zhì)或間充質(zhì)成分，形成復(fù)雜的葉狀結(jié)構(gòu)。2.乳腺葉狀腫瘤的分級診斷 世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺腫瘤分類自2003年版開始根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞的豐富程度、核分裂像、細(xì)胞異型性、間質(zhì)過度生長及腫瘤邊界或邊緣的性質(zhì)等組織學(xué)特征，將葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性。2012 年WHO 乳腺腫瘤分類中推薦將葉狀腫瘤分為良性、交界性、惡性3 級。分級診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）良性葉狀腫瘤間質(zhì)梭形細(xì)胞核形態(tài)一致，核分裂像罕見，常＜5 個/10 HPF，在間質(zhì)細(xì)胞稀疏的區(qū)域?？梢姴Ａ幼冃曰蝠ひ鹤冃?。2）惡性葉狀腫瘤具有細(xì)胞核多形性明顯、間質(zhì)過度生長以至于低倍視野下僅見間質(zhì)而未見上皮成分、間質(zhì)細(xì)胞彌漫性增多及浸潤性邊界等特點，核分裂像≥10 個/10HPF。3）當(dāng)腫瘤不具有惡性葉狀腫瘤的全部惡性組織學(xué)特點時，診斷為交界性葉狀腫瘤。交界性：核分裂，常5 -9個/10 HPF 需要注意的是葉狀腫瘤的組織學(xué)特征是連續(xù)的，有些病例很難確切分級。3.乳腺葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險、部位 良性、交界性葉狀腫瘤具有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，通常不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。惡性葉狀腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡風(fēng)險明顯增加，因此，診斷惡性葉狀腫瘤具有嚴(yán)格的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險 良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率分別為10% ～17% 、14% ～25% 和23%～30%。隨著腫瘤復(fù)發(fā)次數(shù)的增多，其分級可能有所進(jìn)展。有研究顯示，亞裔病人的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險可能更高，良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率分別約為10.9%、14.4%和29.6%。 惡性葉狀腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺（66%）、骨（28%）和腦（9%），發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的葉狀腫瘤病人預(yù)后較差。4.乳腺葉狀腫瘤的確診 依靠病理學(xué)檢查，切除活檢或空芯針穿刺活檢均可。 細(xì)針穿刺涂片對葉狀腫瘤的診斷價值一直存在爭議，細(xì)胞學(xué)檢查可區(qū)分腫瘤的良惡性，但難以鑒別葉狀腫瘤和纖維腺瘤。據(jù)報道，細(xì)胞學(xué)診斷葉狀腫瘤的準(zhǔn)確率約為63%，而空芯針穿刺活檢對于葉狀腫瘤的診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)99%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別可達(dá)93%和83%。乳腺腫瘤如直徑＞3 cm、病人年齡＞35 歲、腫瘤快速增大或超聲中可見腫瘤內(nèi)部多發(fā)無回聲區(qū)等特征，建議行空芯針穿刺活檢。5.乳腺葉狀腫瘤治療 葉狀腫瘤的治療以手術(shù)為主。1）切緣 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議葉狀腫瘤的陰性切緣范圍應(yīng)≥1 cm。 陰性切緣不夠，與腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)。當(dāng)局部擴(kuò)大切除不能獲得陰性切緣時，可考慮行乳腺切除，但對年輕病人應(yīng)盡量保留乳頭乳暈，可考慮行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。2）腋窩淋巴結(jié) 葉狀腫瘤主要通過血行轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率＜5%，除非病理學(xué)檢查證實腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則無須行腋窩淋巴結(jié)清掃。3）輔助放療、化療 輔助放化療對葉狀腫瘤并無顯著療效。 盡管有早期研究顯示當(dāng)交界性或惡性葉狀腫瘤存在腫瘤巨大、切緣陽性、細(xì)胞核多形性、核分裂像增多、中心壞死等特征時，放療可能有一定療效，但輔助放療在葉狀腫瘤的應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎。 化療藥物中蒽環(huán)類藥物、異環(huán)磷酰胺及鉑類藥物等在葉狀腫瘤治療中的研究有所報道，但均未獲得化療降低復(fù)發(fā)率或病死率的證據(jù)。4）內(nèi)分泌治療 葉狀腫瘤中雌、孕激素受體陽性率分別約為58%和75%，但目前尚無內(nèi)分泌治療的相關(guān)證據(jù)。6.對乳腺葉狀腫瘤復(fù)發(fā)的處理1）對葉狀腫瘤術(shù)后可疑局部復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)完善乳腺彩色超聲、乳腺X 線檢查及組織病理學(xué)診斷，除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，可再次行局部擴(kuò)大切除，并盡量獲得更寬的陰性切緣。2）對于伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)葉狀腫瘤的治療，可參考NCCN 軟組織肉瘤臨床實踐指南。7.隨訪1）隨訪的時間間隔 葉狀腫瘤易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的高峰時間段在術(shù)后2 年之內(nèi)，故建議術(shù)后2 年內(nèi)每6 個月隨訪1 次，之后每年隨訪1 次。2）影像檢查手段 彩色超聲是較好的影像學(xué)隨訪方式，如有必要，可行乳腺X 線攝影或磁共振檢查。 綜上，1）葉狀腫瘤是較為少見的乳腺腫瘤，具備一定的惡性潛能和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，需與纖維腺瘤等腫瘤相鑒別。因此，明確診斷是關(guān)鍵。2）局部擴(kuò)大切除，是葉狀腫瘤的主要治療方式，術(shù)后須密切隨訪2018年01月18日5370
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田偉副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 乳腺外科 上一期的“乳腺癌化療不得不說的那些事兒”里，我們總論性的討論乳腺癌化療過程中常見的問題和處理方法，但是近些天臨床過程中一些患友提出，看了上次的文章，仍然對化療后骨髓抑制、白細(xì)胞減少、預(yù)防性升白細(xì)胞治療等方面不甚了然，本期我們將重點談?wù)劵熯^程中骨髓抑制，特別是白細(xì)胞減少出現(xiàn)的原因、預(yù)防和處理。 在開始講今天的話題之前，我們首先要說說乳腺癌術(shù)后輔助化療的目的和原則是什么…我們通常所說的乳腺癌的輔助化療指的是乳腺原發(fā)腫瘤經(jīng)過手術(shù)根治性切除后給予的全身化療，它的目的是消滅可能存在的、臨床體檢和常規(guī)影像學(xué)檢查（CT、磁共振等檢查）無法發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會。不難看出，對于大多數(shù)人而言，簡單的理解我們的輔助化療目的在于“預(yù)防”。對于不同分期和分子分型的乳腺癌，我們通常會推薦不同的化療方案，例如最常用的EC四周期、TC四周期、EC四周期續(xù)貫T(H)四周期、TCbH六周期等。盡管不同分期分型的腫瘤，醫(yī)生推薦患友朋友的化療方案有所不同，但都有一個共同需要遵循的原則，那就是要保證每次化療足夠劑量強(qiáng)度、足療程完成既定化療周期。為什么要強(qiáng)調(diào)這個原則呢？國外專家曾專門就乳癌術(shù)后化療劑量強(qiáng)度和患友治療后預(yù)后進(jìn)行過研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)實際化療藥物劑量低于計劃方案劑量強(qiáng)度85%時，療效大打折扣。因此我們強(qiáng)調(diào)首次化療時藥物劑量強(qiáng)度一定要大于計劃的85%，當(dāng)出現(xiàn)3-4度毒性時可以下調(diào)，但連續(xù)兩次下調(diào)劑量水平仍然不能難受的患友就必須終止化療。然而在我們實際工作中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌輔助化療中，骨髓抑制是最為常見的化療藥物非特異性的毒性，它是影響化療療程導(dǎo)致劑量下調(diào)的關(guān)鍵因素。 我們都知道，我們?nèi)祟惖耐庵苎o脈或動脈里流淌的血液）主要由白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板這三類細(xì)胞組成，而這三類都是由骨髓里的造血細(xì)胞分化而來。白細(xì)胞負(fù)責(zé)抵抗外來“病原體”的感染，紅細(xì)胞負(fù)責(zé)載氧，血小板負(fù)責(zé)凝血，三大細(xì)胞各司其職，維持機(jī)體正常的運轉(zhuǎn)。這三類細(xì)胞各自有自己的生命周期，需要骨髓造血干細(xì)胞不停分裂才能維持血液里細(xì)胞數(shù)目的穩(wěn)定。多數(shù)化療藥物由于其靶向選擇性差的限制，在殺傷腫瘤細(xì)胞的時候，會同時無差別的殺傷骨髓快速增殖的造血細(xì)胞，導(dǎo)致外周血三大細(xì)胞數(shù)目的下降。研究發(fā)現(xiàn)三大細(xì)胞壽命分別是，白細(xì)胞6-8小時、血小板5-7天，紅細(xì)胞120天左右，正因為壽命不同，化療后最先出現(xiàn)白細(xì)胞下降，而白細(xì)胞下降又會帶來對外來“病原體”抵抗能力下降，感染風(fēng)險增加，因此特別被醫(yī)生所重視，我們接受化療的乳腺癌病友朋友常說“白細(xì)胞，我的世界不能沒有你”。 下面我們著重分享幾個乳腺癌化療期間關(guān)于白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的小問題。 1.白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞一般什么時候減少？白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少程度、發(fā)生和持續(xù)時間在不同化療方案中有所不同，通常出現(xiàn)在化療后8-10天，10-14天達(dá)到低谷，隨后2-3天升高，一般21-28天恢復(fù)正常。當(dāng)然多西他賽化療有時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降有可能提前到化療后4-5天即可發(fā)生。 2.哪些病友需要預(yù)防性升白細(xì)胞治療？總體而言，對于那些化療后存在較高粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱（預(yù)計風(fēng)險>20%）可能的患友朋友，為了安全起見，我們通常會推薦預(yù)防性升白細(xì)胞治療。那么哪些患友風(fēng)險較高呢？首先就是化療方案方面的因素，通常我們認(rèn)為TAC、AT和密集的ddAC-T方案存在較高的發(fā)生粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱的風(fēng)險；除了化療方案之外下面幾個因素也會增加風(fēng)險：進(jìn)展期的疾病，既往發(fā)生過粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱的病史，粘膜炎，心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等。由于一旦發(fā)生粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱，不及時發(fā)現(xiàn)將會帶來較為嚴(yán)重的后果，不但增加后續(xù)住院時間和花銷，而且嚴(yán)重的會危及生命，因此，目前實際操作中出于安全性考慮，我們通常會推薦大多數(shù)患友接受預(yù)防性升白細(xì)胞治療。 3.預(yù)防性升白細(xì)胞藥物有哪些選擇？研究告訴我們，初始預(yù)防性使用升白細(xì)胞藥物（集落刺激因子）支持，可以降低實體腫瘤化療導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱至少50%的發(fā)生率、顯著的縮短住院時間、降低靜脈使用抗生素幾率。 目前常用的升白細(xì)胞藥物根據(jù)構(gòu)造和機(jī)制不同，大體可分為以下兩類： 一是短效的升白針，以格拉諾賽特針和瑞白針最為常用。格拉諾賽特針為進(jìn)口劑型，價格200元/支（100ug）左右，來源于人口腔底細(xì)胞，可用于預(yù)防腫瘤化療藥物引起的中性粒細(xì)胞減少癥、縮短中性粒細(xì)胞減少時間，注射后骨痛發(fā)生率低（1%）；瑞白是國產(chǎn)的短效升白制劑，大腸桿菌中制備獲得，價格80元/支（100ug）左右。上述兩種藥物半衰期短，半衰期1.3-4.7小時，一般皮下注射24小時候血中檢測不出藥物濃度。通常對于常用的三周一次的化療方案推薦化療結(jié)束后48小時開始每天皮下注射一針，連續(xù)六天，化療后每周檢測血常規(guī)兩次，觀察血中性粒細(xì)胞變化，下降明顯時需補打。 另一種是緩釋型、長效升白針，臨床常用的包括新瑞白和津優(yōu)力兩個品種，兩者都是聚乙二醇化的重組人粒細(xì)胞集落刺激因子。津優(yōu)力是我國原研的首個長效重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液，由中國石藥集團(tuán)研發(fā)出品，價格1800元/支（3mg）左右；新瑞白由齊魯制藥研發(fā)，價格1700元/支（3mg）左右。兩者作用機(jī)制基本相似，緩慢釋放，半衰期可增加到47-72小時，血藥濃度更穩(wěn)定，由白細(xì)胞消除，可以理解為“白細(xì)胞下降促進(jìn)藥物釋放，藥物釋放促進(jìn)骨髓造血白細(xì)胞增加，白細(xì)胞增加消除、減少血液內(nèi)藥物濃度”的半智能調(diào)控，達(dá)到長效作用的目的，對于大多數(shù)三周一次的化療病人而言，每周期化療結(jié)束48小時皮下注射兩支，安全性好，而且可以減少驗血次數(shù)到每周一次，具有安全簡便的特點。但長效升白細(xì)胞制劑都存在注射后1-7天骨痛明顯的問題，因此通常推薦可考慮注射當(dāng)天及此后兩天每天口服西樂葆一顆緩解骨痛。 以上是兩種類型藥物的特點，由于目前醫(yī)保限制條款，多數(shù)患友預(yù)防性使用上述藥物仍需自費。除去經(jīng)濟(jì)因素考慮，通常我們建議：1.對于三周一次的化療方案，長效升白藥物安全、簡便，可以作為首選，短效藥物需要增加檢測血常規(guī)次數(shù)，簡便性打折扣；2.單周方案（紫杉醇±赫賽?。扑]短效藥物，赫拉諾賽特和瑞白均可考慮，通常使用2天即可，格拉諾賽特骨痛發(fā)生率低，使用感受佳。 當(dāng)然，無論使用哪一種升白制劑，均需要注意避免在化療前24小時和后24小時使用；均需要按時定期監(jiān)測血常規(guī)。 4.使用長效升白針后白細(xì)胞過高/過低怎么辦？通常我們建議使用長效升白針后5-7天左右復(fù)查血常規(guī)，過早復(fù)查有時會出現(xiàn)白細(xì)胞急劇升高，甚至出現(xiàn)“5*10E9/L”這樣的高值，全科醫(yī)生通常會比較“警覺”，但如果您沒有不適，可以無需困擾，多數(shù)情況下這不是“類白血病”表現(xiàn)，3天左右后復(fù)查往往能夠降到正常值。當(dāng)然如果您有明顯不適或者3-5天仍處于較高水平則需及時咨詢您的主管醫(yī)生獲得幫助。 當(dāng)然，有些患友復(fù)查血常規(guī)時會出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞低于正常值的情況，通常出現(xiàn)在化療后7-14天，如果您符合白細(xì)胞介于1.5-4.0*10E9/L之間，沒有出現(xiàn)發(fā)熱，建議您莫慌，注意保護(hù)自己、避免感染、監(jiān)測體溫，一般1-2天后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞通常會有所上升。而如果出現(xiàn)白細(xì)胞低于1.0*10E9/L或中性粒細(xì)胞低于0.5*10E9/L或體溫大于38℃則需及時就醫(yī)處理，以免延誤病情。 5.出現(xiàn)發(fā)熱了怎么辦？一般化療后當(dāng)您測量口溫＞38℃或兩小時間隔檢測體溫均＞38℃，則需及時就醫(yī)。要做到，不要慌張，就醫(yī)途中需佩戴口罩，同時回憶以下幾個問題，以備醫(yī)生詢問：1.最近一次化療期間，使用的升白細(xì)胞藥物類型里方法；2.發(fā)熱前有無接觸可疑呼吸道感染患者，有無進(jìn)食不凈食物或隔夜食物；3.有無畏寒寒戰(zhàn)，有無咳嗽咳痰，有無胸悶，有無腹痛腹瀉，有無尿頻尿急尿痛。就醫(yī)后一般需檢測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的指標(biāo)以確定有無感染及是否需要留院觀察。 當(dāng)然測量體溫一般在進(jìn)食、服熱水過運動過后短時間內(nèi)避免測量體溫，建議優(yōu)先選擇耳溫。 化療期間的骨髓抑制導(dǎo)致的白細(xì)胞、粒細(xì)胞減低是機(jī)體抵抗能力下降誘發(fā)感染的重要原因、也是影響化療劑量和療程的關(guān)鍵因素。有效的化療后預(yù)防性升白細(xì)胞支持和監(jiān)測尤為重要。最后總結(jié)三點：1.根據(jù)化療方案和頻率結(jié)合個人經(jīng)濟(jì)實力選擇合適的預(yù)防性升白細(xì)胞藥物；2.根據(jù)不同升白細(xì)胞藥物特點按時定期復(fù)查血常規(guī)；3.出現(xiàn)發(fā)熱及時處理。希望通過本次的講解分析，各位病友能夠順利安全足量足療程的完成擬訂的化療方案，殺滅腫瘤潛在的“火種”，享受美好的未來！ 特別提醒，以上內(nèi)容僅供參考，具體臨床情況以主管醫(yī)生建議為準(zhǔn)。 本文系田偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月18日13922
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戚曉東主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 乳腺外科 近年來，筆者的病人中，有一個特殊群體，“晚期巨大乳腺癌”(20余例)。所謂“晚期”是指局部侵及胸大肌或皮膚、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺等）的乳腺癌；所謂“巨大”是指腫物超過了10厘米大小的乳腺癌。為什么能讓腫瘤長的這么大才來我院就診？原因較多，最多的是：1）恐懼心理，懼怕穿刺活檢、懼怕放化療、懼怕手術(shù)、怕失去乳房。這往往是受一些低水平的醫(yī)生、網(wǎng)上、媒體及民間的一些不正確的負(fù)面宣傳的影響。他們夸大了現(xiàn)有科學(xué)治療乳腺癌的手段的副作用，讓患者望而生畏，產(chǎn)生拒絕排斥。2）盲目迷信個體中醫(yī)，選用中藥、針刺、艾灸、按摩、理療等手段治療腫瘤，使多名患者的腫瘤短期內(nèi)迅速增大，甚至達(dá)到25~30厘米大小?；颊吆軋?zhí)著，就信這位醫(yī)生，即便腫瘤變大了，還是認(rèn)為此醫(yī)生會使腫瘤變小的；醫(yī)生也很執(zhí)著，就不信治不好它，大了也要治下去?；颊咴儐枺骸按蠓颍@腫瘤怎么越治越大呢？”醫(yī)生答道：“等長大到一定程度就會自然脫落下來，這叫瓜熟蒂落”。結(jié)果這種奇跡一直沒有出現(xiàn)，患者的病灶長到很大時，不再相信瓜熟蒂落“學(xué)說”，經(jīng)人介紹來到我的門診求醫(yī)。此時腫瘤發(fā)展到何等程度？10厘米、20厘米、30厘米大小，且有些已經(jīng)出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移擴(kuò)散……..。3）缺乏對醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療常識的就正確認(rèn)識，缺乏乳腺專科專家的及時、有效的正確指導(dǎo)或會診。4）經(jīng)濟(jì)條件不充裕。關(guān)于乳腺癌的治療，哪種方法更有效？更廉價？更不痛苦？我在這里再一次強(qiáng)調(diào)，盡管眾說云云，目前世界范圍內(nèi)，沒有任何一種治療手段的療效會比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段的效果更好，目前的任何治療手段所帶來的獲益都沒有比早期發(fā)現(xiàn)更能提高療效。前面已經(jīng)講過，只要在更早期階段發(fā)現(xiàn)乳腺癌，90%以上可以長期生存、90%以上可以不切除乳房、90%以上可以不清掃腋窩淋巴結(jié)就（避免了上肢水腫及功能障礙），這些都是目前醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的。相信科學(xué)，相信?？疲x擇?？茖＜沂亲盥斆鞯臎Q策。雖然，越早期治療，療效越好，不等于病情發(fā)展到晚期就沒有希望、就要放棄治療。研究表明，晚期乳腺癌的5年生存率在20%左右。就是說，經(jīng)過合理科學(xué)治療，即便是晚期也有可能存活到五年或更長時間。我有一個鮮活的病例：她在九年半前，曾到國內(nèi)某著名醫(yī)院的乳腺科求醫(yī)，專家當(dāng)時只說了句“沒什么好辦法，以后別再來了”。又經(jīng)過一年，老人家已經(jīng)83歲高齡，被推輪椅來到我門診，當(dāng)時面色蒼白，血色素3.2，嚴(yán)重貧血，左乳房消失，被取代的是巨大菜花樣腫瘤（15X15cm），表面破潰、出血、惡臭，聽診左肺水泡音明顯，存在嚴(yán)重心衰表現(xiàn)。立即收入院治療，10天后貧血和心衰得以糾正，回家調(diào)養(yǎng)一周后再次住院，經(jīng)3個周期的綜合治療，左乳腫物縮小至5厘米，之后行改良根治手術(shù)。如今，手術(shù)后8.5年，患者已經(jīng)91歲了，無病生存，能上早市、上超市購物，能洗沙發(fā)墊、洗床單，能做飯，生活還能自理。如此晚期巨大乳腺癌，不但手術(shù)后長期生存，在當(dāng)初治病時，雖經(jīng)介入、化療等綜合治療，患者無副作用，無不良反應(yīng)，無痛苦，有安全又有效，真乃奇跡?。ㄎ业囊恍┩砥诰薮笕橄侔┗颊叽蠖嗳〉昧讼胂蟛坏降寞熜?，再次不一一列舉）。雖說是晚期巨大乳腺癌，還是有機(jī)會經(jīng)過有效治療達(dá)到一定的緩解或較長期生存。因此，不要輕易放棄。！理由：1)目前還沒有找到依據(jù)來證明，中醫(yī)方法治療乳腺癌的療效好于當(dāng)今世界公認(rèn)的治療手段（手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療）的療效。2）臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多乳腺腫瘤（尤其是乳腺癌）拒絕現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，專用中醫(yī)手段（中草藥、艾灸、按摩、保健品、針灸）導(dǎo)致腫瘤迅速增大的例子太多了。我有幾例患者原本腫瘤1~2厘米大小，因懼怕化療放療及手術(shù)，結(jié)果經(jīng)過半年至一年的中醫(yī)藥療法（大多是個體中醫(yī)，不是在大型的中醫(yī)院），腫瘤多長到十厘米至二十多厘米大小，有的已經(jīng)周身擴(kuò)散，才來到大型醫(yī)院治療，給治療增加了巨大的困難，大大影響了療效。其實，我國中醫(yī)治療腫瘤已有上千年的歷史，不乏有效的病例，只是很多因素束縛了中醫(yī)中藥在腫瘤治療中的作用。用活血化瘀的中藥治療腫瘤就有可能會加速某些良惡性腫瘤生長或擴(kuò)散?；A(chǔ)和臨床研究、臨床實踐都顯示了有些中藥對一些腫瘤有明顯的抑制效果。選正規(guī)大醫(yī)院、高水平的專家醫(yī)治會更靠譜。3）在選擇治病的十字路口上，沒有更好的回頭路，不要靠運氣，存在僥幸心理，不要輕信“手術(shù)、化療、放療會加速腫瘤擴(kuò)散”的謠言。即，憑著試試看、不遭罪、沒風(fēng)險、沒傷害的心理去走向歧途，一旦病情加重，后果都是很嚴(yán)重的。2017年08月30日5286
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曲華毅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移，晚期乳腺癌中65%~75%會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)轉(zhuǎn)移者占27%~50%。單獨骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展緩慢，患者生存期很長，但多數(shù)伴有骨痛、病理性骨折(椎體骨折、非椎體骨折)、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、及高鈣血癥等骨相關(guān)事件，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因為乳腺癌預(yù)后相對其他惡性腫瘤較好，很多患者即使出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移經(jīng)過積極的治療也可以長期存活，因此，及時對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移做出診斷，及時對有骨折高風(fēng)險的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行有效的治療可以有效的提高患者的生存質(zhì)量。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀包括疼痛、局部腫塊，肢體骨出現(xiàn)病理性骨折等 。脊柱的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，活動后疼痛、脊髓或者神經(jīng)壓迫導(dǎo)致截癱或者神經(jīng)根性疼痛?；灆z查可以發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，高鈣血癥等。對于有上述癥狀的患者應(yīng)該及時到有骨腫瘤?？频尼t(yī)院就診，同時和乳腺外科醫(yī)生聯(lián)系。通常，這部分患者需要進(jìn)行全身骨掃描或者PET-CT檢查以排查有沒有骨轉(zhuǎn)移，然后有針對性的進(jìn)行X線、CT或者M(jìn)RI的檢查。如果存在骨轉(zhuǎn)移的情況，除了進(jìn)行乳腺科的化療、內(nèi)分泌治療外，需要對腫瘤的大小，部位及病理性骨折的風(fēng)險進(jìn)行評估?，F(xiàn)在國際上有多種評分方法進(jìn)行骨折風(fēng)險的評估，對于有骨折風(fēng)險的部位，需要接受手術(shù)治療。肢體骨乳腺癌骨轉(zhuǎn)移主要以預(yù)防骨折為主。對于單發(fā)肢體長骨的骨轉(zhuǎn)移，一般情況較好的患者可以考慮進(jìn)行以治愈為目的的病灶廣泛切除手術(shù)。采取預(yù)防性預(yù)防性內(nèi)固定的指證可參考Mirels評分。對靠近關(guān)節(jié)附近，腫瘤包塊較大，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的患者可以進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對于累及長骨中段的病變可以考慮進(jìn)行病灶清除，植骨填充，髓內(nèi)針或者鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式。對于累及髖臼的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式可以參照Harrington分型。對于髖臼骨質(zhì)破壞不明顯但有癥狀的患者，可以進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖臼頂部骨質(zhì)破壞不重，但其他部位破壞明顯的患者，可以進(jìn)行帶翼網(wǎng)杯植入結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式。髖臼頂部破壞嚴(yán)重的患者可以進(jìn)行斯氏針植入結(jié)合骨水泥填充，全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式。脊柱的乳腺癌治療的原則主要為脊柱不穩(wěn)定，保守治療無效的頑固性疼痛，進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙以及放、化療不敏感的患者。脊柱的穩(wěn)定性可以采用脊柱不穩(wěn)定評分進(jìn)行評估（SINS評分）。乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移有多種手術(shù)方法，包括微創(chuàng)的射頻消融，椎體成形術(shù)以及開放性的脊柱后路腫瘤切除，椎管及神經(jīng)根減壓，以及前路椎體腫瘤切除等。手術(shù)治療的目標(biāo)為緩解患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，并且爭取在患者的生存期內(nèi)無需再次手術(shù)。高風(fēng)險的股骨近端乳腺癌骨轉(zhuǎn)移 使用髓內(nèi)針內(nèi)固定，術(shù)后患者和可以下地走路。腰椎乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，雙下肢活動障礙，不全癱，伴大小便功能異常。術(shù)后患者恢復(fù)正?；顒?。本文系曲華毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月09日27279
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