天麻鉤藤飲的神奇功效與作用一、古方簡介【來源】《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》?！窘M成】天麻9g，梔子9g，黃芩9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，夜交藤9g，朱茯神9g，川牛膝12g，鉤藤(后下)12g，石決明(先煎)18g?！竟τ谩科礁蜗L，清熱活血，補益肝腎。曲【主治】肝陽偏亢，肝風上擾證。頭痛，眩暈，失眠，舌紅苔黃，脈弦。二、臨床新用(一)內(nèi)科疾病1.高血壓病合并三叉神經(jīng)痛【案例】某男，75歲，干部，于2002年11月初診?；颊咂剿匮灒^痛，心煩，易怒，伴面色潮紅，口干口苦，有高血壓病史10余年(血壓21.3/13.3kPa)。每遇情緒煩躁，面部三叉神經(jīng)劇痛難忍，呈陣發(fā)性反復發(fā)作，如刀割火灼，伴心煩失眠，小便黃，大便干結，舌質(zhì)紫紅，舌苔黃厚膩，脈沉弦。證屬肝火內(nèi)盛，瘀血阻絡。方用天麻鉤藤飲加減：天麻、赤芍、白芍、白芷、生地、白蒺藜、鉤藤各15g，生石決明、生石膏各30g，膽南星、黃連、大黃各9g，僵蠶、芒硝(沖)、全蟲各12g，蜈蚣3條，蓮子心6g，甘草3g。上方水煎，每日2次，調(diào)服月余，諸癥消失，血壓16/12kPa，訴三叉神經(jīng)痛基本痊愈，隨訪1年未復發(fā)[劉杏枝.天麻鉤藤飲治驗舉隅.浙江中醫(yī)雜志，2004，(11)：491]?！景凑Z】高血壓病合并三叉神經(jīng)痛，屬中醫(yī)眩暈、偏頭痛的范疇?；颊咚伢w陽盛，加之心煩易怒，口苦咽干，使肝失條達，肝火化風，上擾清空。《證治準繩》云：“面疼皆屬火盛，諸陽之匯皆在于面，而火陽類也”。故用天麻鉤藤飲，以達平肝熄風，瀉火化瘀，通絡止痛之效。2.面神經(jīng)麻痹【案例】某男，62歲，農(nóng)民，于2003年2月初診?；颊咭虺科鸶惺茱L邪，突然出現(xiàn)面部麻木感，左側(cè)面部表情肌癱瘓，眼瞼閉合不全，淚液分泌減少，皺額、蹙眉均不能，鼻唇溝平坦，口角下垂，面部被牽向右側(cè)，示齒、鼓腮均不能，伴眩暈頭脹，面赤心煩，煩渴引飲，小便短澀，大便干結。證屬脈絡空虛，風邪入中。方用天麻鉤藤飲合牽正散加減：天麻、赤芍、白芷、生地、龍齒、朱茯神、清半夏、川牛膝、鉤藤各15g，生石決明、生石膏各30g，大黃、膽南星各9g，僵蠶、全蟲各12g，蜈蚣3條，甘草3g，上方水煎。調(diào)服3周，痊愈[劉杏枝.天麻鉤藤飲治驗舉隅.浙江中醫(yī)雜志，2004，(11)：491]?！景凑Z】本病屬中醫(yī)中風范疇，為脈絡空虛，風邪乘虛而入，加之患者素體內(nèi)熱蘊積，經(jīng)絡瘀滯，氣血痹阻而致。故用天麻鉤藤飲加牽正散，藥證合拍而愈。3.病毒性腦膜炎【案例】某男，38歲，工人，于2001年11月5日人院?；颊甙l(fā)燒5天，全身抽搐，昏迷1天，最高體溫達40℃入院。診斷為：病毒性腦炎。西醫(yī)經(jīng)抗病毒、抗感染、抗癲癇，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療不效，而請中醫(yī)會診。觀患者神志昏迷，喉中痰鳴，四肢抽搐，痙攣頻繁。證屬肝陽化風，痰瘀阻閉清竅。治以重鎮(zhèn)潛陽，滌痰通絡，熄風止痙，醒腦開竅。中藥用天麻鉤藤飲加減：鉤藤20g，天麻、朱遠志、白芍、石菖蒲、天竺黃、魚腥草、清半夏、鱉甲、板藍根、朱茯神各15g，蜈蚣3條，珍珠母10g，全蟲、膽南星各9g，生石決明30g，羚羊角粉(沖)、甘草各3g，1劑。二診：鼻飼服上方后，患者仍昏迷，煩躁不安。上方加白僵蠶、龍膽草各12g，黨參15g，蓮子心9g，1劑后患者神志清醒，痰鳴消失，自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析正常，體溫基本正常，四肢肌張力正常。后調(diào)理2周出院[劉杏枝.天麻鉤藤飲治驗舉隅.浙江中醫(yī)雜志，2004，(11)：491]。【按語】本例為病毒性腦膜炎病?；颊叱霈F(xiàn)昏迷、抽搐，屬中醫(yī)肝陽化風，清竅閉阻。應用天麻鉤藤飲平肝熄風，加膽南星、天竺黃、清半夏滌痰開竅，羚羊角粉、丹參、全蟲、蜈蚣清熱化瘀，通絡醒腦，諸藥合用，起到了較好的臨床療效。

老李4個月前眉毛以上、右側(cè)額部出現(xiàn)針扎樣的間斷性疼痛，讓他不敢觸碰，不敢洗頭，不敢理發(fā)，這種疼痛如刀割、如電擊，經(jīng)常驟發(fā)驟停，讓人寢食難安。為了能夠緩解疼痛，擺脫這種煎熬的生活，老李來到山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科找到馬久紅主任。術后老李講述，疼痛癥狀消失了碰一下就會觸發(fā)針扎樣疼痛，原來是三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)有三個分支，一支眼神經(jīng)，二支上頜神經(jīng)，三支下頜神經(jīng)。三叉神經(jīng)痛常局限于三叉神經(jīng)的一支或兩支分布區(qū)，主要以上頜支和下頜支比較多見。在疼痛的時候以面頰，上下頜和舌部劇烈的疼痛為主要表現(xiàn)，性質(zhì)可以是針刺樣，刀割樣，撕裂樣。一般持續(xù)時間比較短暫，可以持續(xù)數(shù)秒鐘或者是1-2分鐘，突然終止，在疼痛消失時可以完全正常。疼痛會反復發(fā)作，在緩解期如正常人完全沒有疼痛，但是隨著病情的發(fā)展發(fā)作的次數(shù)會逐漸增多，發(fā)作的時間變長。老李屬于第一支疼痛，第一支的三叉神經(jīng)痛治療更為復雜，治療的難度更大，馬久紅主任為老李制定了球囊壓迫手術治療方案。完美“梨形”解除第一支三叉神經(jīng)痛球囊壓迫術中對患者嘴角穿刺，在血管造影機透視下，卵圓孔穿刺順利，然后充盈微球囊，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)1.5-3分鐘，達到阻滯疼痛的目的，術后患者面部疼痛消失，在治療第一支三叉神經(jīng)痛方面有明顯的優(yōu)勢?！扒蚰覊浩刃g中‘梨形’球囊的形狀跟疼痛的分支有關，一般第一支的梨把長一些，第三支的梨屁股大一些，術后的效果才會更好，第一支的難度更大……”馬久紅主任介紹?！袄嫘巍蓖昝狼蚰覊浩刃g是有效治療三叉神經(jīng)痛的微創(chuàng)手段，手術在全麻下進行，在血管造影機透視下確認穿刺方向和位置正確，然后在半月節(jié)位置導入球囊導管，壓迫三叉神經(jīng)特定位置，從而使三叉神經(jīng)痛覺纖維失活，達到治療三叉神經(jīng)痛的目的。具有傷口小、手術時間短、效果明顯、術后恢復快等優(yōu)勢，適應于年老體弱不能耐受開顱手術的患者。提醒：三叉神經(jīng)痛無法自愈，所以當一側(cè)面部明顯感覺到劇烈疼痛時，應立即到醫(yī)院進行診治，明確病因并進行針對性治療，以免延誤病情和造成不必要的身體損害。

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科已開展多例經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術治療三叉神經(jīng)痛。因為咀嚼肌主要是三叉神經(jīng)支配，球囊壓迫術后可能會出現(xiàn)咬合無力，一般運動功能恢復較快，2-3周左右的時間就基本可恢復。咬合無力，會對患者進食困難，影響患者日常生活。術后用健側(cè)進食，早期進食較軟和非刺激的食物。術后第三天方可在術側(cè)進食進行咀嚼鍛煉。每天上下牙齒一張一合數(shù)十次。

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科已開展多例經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術治療三叉神經(jīng)痛。術后患者自訴面部有麻木感，一般都是可以恢復的，麻木感大多在2個月左右逐步減輕，減輕到不影響日常生活的程度，時間一般需要6-12個月。

簡介頭面部帶狀皰疹位置特殊、癥狀嚴重、疼痛劇烈，極易發(fā)展成帶狀皰疹后神經(jīng)痛，多見于老年人及伴有基礎疾病的免疫力相對低下的人群[1,2]。因此，頭面部帶狀皰疹及各個階段帶狀皰疹相關性疼痛的早期診斷和治療對于促進皮損愈合、減輕疼痛、預防嚴重并發(fā)癥、改善預后以及提高患者生活質(zhì)量都是極為重要的。頭面部帶狀皰疹相關神經(jīng)痛往往十分劇烈，僅靠藥物鎮(zhèn)痛難以達到治療效果。常常需要在進行規(guī)范化藥物治療的基礎上輔以有創(chuàng)治療。目前可選擇的有創(chuàng)治療方法，包括皮內(nèi)注射、神經(jīng)阻滯（神經(jīng)支、干、根和神經(jīng)節(jié)）、脈沖射頻、外周神經(jīng)電刺激、局部肉毒毒素A注射、臭氧注射等。神經(jīng)調(diào)控技術在此時起到了十分重要的作用。脊髓電刺激作為神經(jīng)調(diào)控技術的一種，越來越多的應用于難治性疼痛的治療中。對于三叉神經(jīng)半月節(jié)的電刺激，目前缺乏權威的臨床數(shù)據(jù)證明其效果。半月節(jié)電刺激多用于三叉神經(jīng)病理性疼痛（TNP）患者，對于頭面部帶狀皰疹相關神經(jīng)痛鮮有文獻報道。筆者單位于2018年起應用該技術治療頭面部帶狀皰疹相關神經(jīng)痛，取得了一定的療效，此次匯總了近期治療的3例病例，在治療后疼痛均明顯緩解，睡眠及生活質(zhì)量均得到改善。病例分享01?病例一患者房某，男性，76歲，因“左側(cè)頜面部帶狀皰疹后疼痛50余天”入院。患者50余天前出現(xiàn)左頜面部、左耳部皰疹伴疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”后住院治療，給予“抗病毒、消炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯”等治療后皰疹結痂脫落，疼痛緩解不明顯，呈持續(xù)性燒灼樣痛，影響睡眠，為進一步診治就診于我院。入院后體格檢查：左面部粗糙，可見皰疹后色素沉著，左耳、顳部、下頜部、左唇部皮膚感覺減退，痛覺過敏。完善相關檢查后診斷：帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛（左II、III支）。排除手術禁忌后于2021-06-15在全麻下行短時程半月節(jié)電刺激系統(tǒng)植入術?；颊咔逍押箝_機，調(diào)整參數(shù)至麻木感覆蓋原疼痛區(qū)域。治療10天后取出電極，患者出院。入院與出院時疼痛評分（NRS）6-3分，睡眠量表（PSQI）總分19-12分，心理量表（HADS）總分29-9分。1月后隨訪，患者疼痛較出院時進一步減輕，生活質(zhì)量明顯改善。02?病例二患者賈某，男性，69歲，因“左側(cè)頜面部皰疹后疼痛3月余，加重20天”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)左頜面部疼痛，隨后出現(xiàn)面部皰疹，于當?shù)匦邢嚓P治療（具體不詳）后皰疹消退，疼痛可忍受，行“藥物、針灸、理療”等治療疼痛緩解不佳。20天前出現(xiàn)疼痛加重，疼痛呈針刺樣持續(xù)性并間斷加重，說話、咀嚼、漱口時加重疼痛，夜間影響睡眠，為求進一步治療就診于我院。入院后查體：左頜面部皮膚觸痛（+），左側(cè)頰粘膜觸痛（+），余無明顯異常。完善相關檢查后診斷：帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛（左I、II、III支）。排除手術禁忌后于2021-06-17在全麻下行短時程半月節(jié)電刺激系統(tǒng)植入術。患者清醒后開機，調(diào)整參數(shù)至麻木感覆蓋原疼痛區(qū)域。治療10天后取出電極，患者出院。入院與出院時疼痛評分（NRS）6-3分，睡眠量表（PSQI）總分11-9分，心理量表（HADS）總分15-14分。1月后隨訪，患者疼痛較出院時進一步減輕，睡眠可，生活質(zhì)量改善。03?病例三患者刁某，女性，71歲，因“左側(cè)額面部皰疹后疼痛30天，加重半個月”入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)額面部疼痛，3天后出現(xiàn)皰疹，皰疹區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性燒灼樣痛，輕觸可誘發(fā)疼痛，發(fā)作無規(guī)律，于當?shù)蒯t(yī)院行相關治療（具體不詳）后疼痛稍有緩解，半月前上述疼痛再次加重，口服藥物無效，影響睡眠，遂求進一步治療入我院。入院后查體：左側(cè)額部、頰部觸誘發(fā)痛（+），未見明顯色素沉著，余無明顯異常。完善相關檢查后診斷：帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛（左I、II支）。排除手術禁忌后于2021-07-13在全麻下行短時程半月節(jié)電刺激系統(tǒng)植入術。患者清醒后開機，調(diào)整參數(shù)至麻木感覆蓋原疼痛區(qū)域。治療10天后取出電極，患者出院。入院與出院時疼痛評分（NRS）10-2分，睡眠量表（PSQI）總分16-15分，心理量表（HADS）總分20-14分。20天后隨訪，患者偶感輕微疼痛或麻木，與出院時狀態(tài)相似，生活質(zhì)量明顯改善。討論半月節(jié)電刺激的具體機制尚不清楚。作為最大顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)，半月節(jié)與脊神經(jīng)背根節(jié)十分相似，半月節(jié)在通過三叉神經(jīng)分支傳導面部疼痛信號上的功能與背根節(jié)傳導頸、胸、腰、骶的疼痛信號功能上起到相同的作用。來自歐洲和美國的兩項大樣本前瞻性研究顯示背根節(jié)電刺激可顯著改善下肢神經(jīng)病理性疼痛[3,4]。據(jù)此，我們十分期待半月節(jié)電刺激也會在面部神經(jīng)病理性疼痛中發(fā)揮積極作用。半月節(jié)電刺激的作用機制應是基于“閘門控制學說”，因為其有效時會有感覺異常出現(xiàn)。一些鎮(zhèn)痛作用可能與感覺正?；嘘P。TNP往往由于三叉神經(jīng)分支破壞導致的面部感覺受損，Lazorthes等人[5]評估了半月節(jié)電刺激術后的三叉神經(jīng)感覺功能，發(fā)現(xiàn)在短時間連續(xù)刺激后半月節(jié)電刺激可正?；蚋纳铺弁锤杏X。此外，一項研究對10名已行半月節(jié)電刺激的TNP患者行PET顯像檢查發(fā)現(xiàn)：與短時程（1min）相比，長時程電刺激后患者前扣帶回的喙部及相鄰眶額葉和內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)的區(qū)域腦血流顯著增加。進一步對區(qū)域腦血流改變及疼痛的主觀評價進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)在同側(cè)扣帶前喙皮質(zhì)中呈負相關，而在對側(cè)前扣帶回尾端中呈正相關。據(jù)此，研究者認為這種差異是前扣帶回前喙部疼痛調(diào)節(jié)作用的一種證據(jù)，其在電刺激介導鎮(zhèn)痛中起到十分關鍵的作用，而前扣帶回尾部可能是產(chǎn)生疼痛感覺的區(qū)域[6]。本文匯總的3例病例，在經(jīng)過短時程半月節(jié)電刺激后，疼痛得到很好的緩解，同時也改善了患者的睡眠和生活質(zhì)量，為帶狀皰疹相關三叉神經(jīng)痛患者提供的新的治療選擇。這3例患者均未出現(xiàn)電極移位、感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。筆者的經(jīng)驗在于電極前端應深入至三叉神經(jīng)感覺根部，既有利于電極的相對固定，又為刺激觸點的選擇提供余地。保持皮膚穿刺點的清潔，根據(jù)患者狀態(tài)可選擇口服抗生素預防感染。在3例患者有限的隨訪中，短時程電刺激即可達到穩(wěn)定的療效，出院1個月疼痛均沒有出現(xiàn)反彈的情況，患者的口服藥量也在維持或逐漸減量，該方法的長期療效有待進一步的觀察。參考文獻[1]NagelMA,NiemeyerCS,BubakAN.Centralnervoussysteminfectionsproducedbyvaricellazostervirus.?CurrOpinInfectDis.2020;33(3):273-278.[2]GanEY,TianEA,TeyHL.Managementofherpeszosterandpost-herpeticneuralgia.?AmJClinDermatol.2013;14(2):77-85.[3]VanBuytenJP,SmetI,LiemL,RussoM,HuygenF.Stimulationofdorsalrootgangliaforthemanagementofcomplexregionalpainsyndrome:aprospectivecaseseries.PainPract.2015;15(3):208-216.[4]DeerTR,LevyRM,KramerJ,etal.Dorsalrootganglionstimulationyieldedhighertreatmentsuccessrateforcomplexregionalpainsyndromeandcausalgiaat3and12months:arandomizedcomparativetrial.Pain.2017;158(4):669-681.[5]LazorthesY,ArmengaudJP,DaMottaM.ChronicstimulationoftheGasserianganglionfortreatmentofatypicalfacialneuralgia.PacingClinElectrophysiol.1987;10(1Pt2):257-265.[6]WillochF,GamringerU,MedeleR,SteudeU,T?lleTR;PETactivationstudy.Analgesiabyelectrostimulationofthetrigeminalganglioninpatientswithtrigeminopathicpain:aPETactivationstudy.Pain.2003;103(1-2):119-130.

一、三叉神經(jīng)痛常見的治療方法有哪些？三叉神經(jīng)痛，號稱“天下第一痛”，（1）藥物治療，較為常用卡馬西平和奧卡西平兩種藥物，2/3患者可以獲得短暫緩解，最常見的副作用是頭暈、嗜睡和皮疹，皮疹一旦出現(xiàn)馬上停藥就醫(yī)。（2）射頻治療：使用75度的溫度，對神經(jīng)干或者神經(jīng)節(jié)進行毀損，優(yōu)點是安全性高，微創(chuàng)，不用開顱。缺點是治療過程需要患者配合，有一定疼痛，面部麻木半年以上，5年復發(fā)率40%左右。（3）球囊壓迫治療：用機械壓迫，在半月節(jié)內(nèi)打一個球囊，壓迫神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)纖維2-3分鐘，達到治療疼痛的目的。優(yōu)點是治療過程全程無疼痛，安全性高。缺點是面部麻木半邊以上，5年復發(fā)率30%左右。（4）顯微血管減壓術（MVD），在耳后開一個一元硬幣的鎖孔，顯微鏡下將壓迫三叉神經(jīng)的血管和神經(jīng)分開，中間放置特殊墊棉避免神經(jīng)與血管再次接觸。優(yōu)點：唯一針對并病因的治療方法，術后90%的患者疼痛消失，無面部麻木。缺點：全麻手術，盡管是顯微手術，分類上屬于開顱微創(chuàng)手術，有經(jīng)驗的醫(yī)生手術安全性98%以上。二、治療三叉神經(jīng)痛選擇不同治療方案的依據(jù)是什么？主要考慮三個因素：第一、永遠追求的是病因治療。如果能明確病因是血管壓迫導致或者是比較常見的一些CPA的膽脂瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤等腫瘤壓迫導致的三叉神經(jīng)痛，最高的境界永遠是病因治療。第二、患者的因素。比如考慮患者年齡，年輕人還是70歲以上的老人、身體狀況、以前做過那些治療....等。第三、醫(yī)生的因素。醫(yī)生會把自身更熟悉更有把握的治療方式，作為首選?？偟膩碇v，作為功能神經(jīng)外科醫(yī)生最好能夠把三項技術全部掌握，即顯微血管減壓術（MVD）、射頻、球囊壓迫。這樣能夠針對患者的情況，選擇對患者安全、有效適宜的技術來解決患者的三叉神經(jīng)痛。三種外科治療方案，治療后復發(fā)和患者的體驗情況如何？首先任何手術都有復發(fā)率的問題。包括本人牽頭的功能神經(jīng)外科團隊8000例MVD手術經(jīng)驗，隨著時間的延長復發(fā)率也是緩慢上升的。其實作為外科醫(yī)生需要做的就是在患者的年齡和復發(fā)之間選擇適宜的治療方式。門診上大家在做治療決策時最關心的話題就是“主任，您說的三種治療方式，哪種復發(fā)率最低？”（1）MVD治療五年的復發(fā)率最低，在3%-5%之間，隨著時間的延長復發(fā)率會緩慢上升。（2）射頻和球囊壓迫治療的復發(fā)率較為相似，五年的復發(fā)率在30%-40%。還有除了關注復發(fā)率，還比較關注患者體驗（1）MVD和球囊壓迫是全麻手術，因此患者在治療過程中無疼痛感，體驗較好（2）射頻需要定位，從面部穿刺到半月節(jié)，前半部分是局麻手術，后半部分會通過藥物進行靜脈復合麻醉，所以針從面部穿刺到半月節(jié)的過程中有一定的疼痛感。