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2019年09月13日11585
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王景副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 一、如何確定得了三叉神經(jīng)痛？1.三叉神經(jīng)痛的癥狀三叉神經(jīng)痛絕大部分是單發(fā)，表現(xiàn)為一側(cè)面部發(fā)作性劇烈疼痛，疼痛范圍可向同側(cè)額、耳郭、耳后部放射，但不會(huì)越過中線。有少部分三叉神經(jīng)痛病人會(huì)發(fā)生在雙側(cè)，其發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道占三叉神經(jīng)痛病的1.4%～5%。雙側(cè)三叉神經(jīng)痛與單側(cè)相比，在病因及處理原則上有一些不同點(diǎn)。2.三叉神經(jīng)痛輔助檢查通常采用的CT和MRI檢查，可對(duì)顱內(nèi)占位性病變引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷提供幫助，而對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷意義不大。近年來(lái)通過MRI的一些特定檢查序列，觀察和確認(rèn)三叉神經(jīng)REZ相關(guān)血管的位置關(guān)系以明確三叉神經(jīng)痛的微血管壓迫病因，為微血管減壓術(shù)提供了可靠的治療依據(jù)。3.三叉神經(jīng)痛鑒別診斷因面部疼痛來(lái)醫(yī)院就診的患者中，約60%是三叉神經(jīng)痛。根據(jù)病史、發(fā)作部位、性質(zhì)及觸發(fā)點(diǎn)，檢查有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常，一般易于確診，但需與其他面部疼痛相鑒別。①舌咽神經(jīng)痛：疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相同，易與三叉神經(jīng)第III支痛相混。舌咽神經(jīng)痛部位在一側(cè)舌根、軟腭、扁桃體和咽部，少數(shù)表現(xiàn)為耳部疼痛，但多在耳深部或耳后。如以4%可卡因噴涂于咽部，疼痛消失即可診斷。此外，部分舌咽神經(jīng)痛可伴發(fā)三叉神經(jīng)痛，需正確辨認(rèn)。②中間神經(jīng)痛：表現(xiàn)為一側(cè)外耳道，乳突部灼痛，局部可有帶狀皰疹，此外，還可見到周圍性面癱，味覺及聽力下降。本病疼痛發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，重者可向面部、舌外緣、咽部及頸部放射。③蝶腭神經(jīng)痛：疼痛發(fā)作時(shí)鼻粘膜充血、阻塞，流淚，疼痛限于顏面下部，可向頸、肩、上肢放射。做蝶腭神經(jīng)節(jié)麻醉（用4%可卡因棉片填入中鼻甲后端上方）即可制止疼痛。④叢集性疼痛：本病亦表現(xiàn)為一側(cè)面部疼痛，主要位于眼、顳部。該病發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，可伴有顏面潮紅、結(jié)膜充血、流淚、局部多汗及脈緩等，而且顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。用抗組織胺藥物有效。⑤繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛A.橋小腦角腫瘤：以膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤多見。這些腫瘤早期可能僅出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛，隨腫瘤增大，可出現(xiàn)V、VII、VIII、IX等顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。對(duì)于三叉神經(jīng)痛伴有以上顱神經(jīng)損害的患者，應(yīng)高度懷疑橋小腦角區(qū)腫瘤，及時(shí)行CT或MRI等檢查，以便早日確診或治療。B.腦蛛網(wǎng)膜炎：顱底局限性蛛網(wǎng)膜炎可以侵犯三叉神經(jīng)引起面部疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，伴有疼痛部位感覺障礙。C. 顱底惡性腫瘤：多見口腔癌及鼻咽癌，偶見顱底轉(zhuǎn)移癌或肉瘤等。面部疼痛范圍廣，常超過三叉神經(jīng)分布區(qū)。疼痛為持續(xù)性，并可見廣泛的顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，常伴有鼻衄、鼻塞。D. 三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤：可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、脊索瘤等。三叉神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)障礙明顯，X線檢查可能有顱底骨質(zhì)破壞。E.多發(fā)性硬化：1%的多發(fā)性硬化患者可出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛。對(duì)于雙側(cè)三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)警惕多發(fā)性硬化的可能。F.帶狀皰疹后神經(jīng)痛：好發(fā)于三叉神經(jīng)第I支區(qū)域，呈持續(xù)性灼痛，可在皰疹消退后數(shù)日、數(shù)月乃至數(shù)年后發(fā)生。疼痛區(qū)皮膚可有白斑、感覺障礙。對(duì)此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，做出明確診斷，否則，如誤診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，用顯微血管減壓術(shù)或神經(jīng)切斷術(shù)治療均無(wú)效。G. 神經(jīng)損傷、手術(shù)后三叉神經(jīng)痛：半月節(jié)破壞術(shù)及三叉神經(jīng)根切斷術(shù)后，少數(shù)患者可發(fā)生麻木性疼痛，三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)后發(fā)生率更高，疼痛區(qū)感覺障礙，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。此外三叉神經(jīng)痛尚需與牙痛以及青光眼、偏頭痛、顳頜關(guān)節(jié)炎等面部疼痛相鑒別。二、三叉神經(jīng)痛如何治？三叉神經(jīng)痛嚴(yán)重傷害患者的身心健康，影響正常生活當(dāng)我們的身體出現(xiàn)疼痛的時(shí)候，最先想到的就是吃什么藥能控制疼痛，尤其是像三叉神經(jīng)痛這樣可怕的疾病。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年時(shí)期，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，且女性較為容易患此病。疼痛形容為劇烈，一點(diǎn)也不夸張。三叉神經(jīng)痛就是因?yàn)榘l(fā)作時(shí)猶如閃電般、刀割樣、灼燒般、頑固性，令人難以忍受的疼痛而出名，被世人稱為“天下第一痛”。疼痛使患者身心備受煎熬。洗臉、刷牙、吃飯甚至微風(fēng)拂面都可觸發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活。1.什么藥可以治療三叉神經(jīng)痛?藥物作為常規(guī)治療方法，普遍被大眾所接受，可以說幾乎任何疾病都離不了藥物治療，即便使有些疾病采用藥物治療有一定的局限性，但是早期的藥物治療也延緩了疾病的發(fā)展，也取得了很大的治療效果。唐都醫(yī)院的專家王景博士介紹，目前治療三叉神經(jīng)痛效果最好的藥物是卡馬西平，大約70%的患者服用卡馬西平藥物有顯著效果，但也約有1/3的患者不能耐受嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。2.藥物治療三叉神經(jīng)痛的效果如何?王景博士介紹：三叉神經(jīng)痛要早發(fā)現(xiàn)早治療，早期藥物治療能起到很好的治療效果，也能延緩疾病的發(fā)展的時(shí)間。而對(duì)于那些病情嚴(yán)重，藥物過敏或是藥物副作用耐受力差的，可以采用手術(shù)治療方法。3.藥物治療無(wú)效應(yīng)盡早考慮手術(shù)目前治療三叉神經(jīng)痛的最好手術(shù)是微血管減壓術(shù)。因?yàn)槿嫔窠?jīng)痛患者中有大約80%的患者是因?yàn)槿嫔窠?jīng)根部受到顱內(nèi)迂曲的動(dòng)脈壓迫，導(dǎo)致其傳入沖動(dòng)增加造成的異常疼痛。而微血管減壓術(shù)治療的原理就是將顱內(nèi)迂曲的壓迫血管從三叉神經(jīng)根部分離，并用某種特質(zhì)材料將血管與神經(jīng)分開，達(dá)到徹底治愈的目的。2019年08月27日1103
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王景副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 每個(gè)“面部疼痛”的病例都應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)檢查。以頭顱磁共振檢查為第一選擇。頭顱磁共振檢查宜包括常規(guī)磁共振檢查和顱底簿層TOF增強(qiáng)掃描。常規(guī)磁共振檢查可明確有無(wú)橋腦小腦角腫瘤等引起繼發(fā)三叉神經(jīng)痛的疾患。顱底簿層TOF增強(qiáng)掃描可提示痛側(cè)三叉神經(jīng)根部有無(wú)血管緊密接觸，為治療的選擇(是否行顯微血管減壓術(shù))提供有價(jià)值的信息。三叉神經(jīng)痛治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療原則一般先選擇藥物治療。藥物治療效果變差后或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不能繼續(xù)藥物治療的情況下：若心肺功能可、預(yù)期壽命尚較長(zhǎng)的，一般選擇手術(shù);若有重大疾患不能耐受全身麻醉或高齡(預(yù)期壽命不長(zhǎng))的，可選擇經(jīng)皮三叉神經(jīng)根毀損方法或伽瑪?shù)吨委?。藥物治?主要為卡馬西平)：卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。普通成人初始劑量為200mg/天，每日增加200-300mg直到疼痛緩解(每日極量1200mg)?？刂铺弁吹慕?jīng)典劑量為每日800-1200mg。通過逐漸增加到治療劑量，可以盡可能減少早期劑量相關(guān)性副作用。由于卡馬西平會(huì)誘導(dǎo)肝酶對(duì)其分解，治療數(shù)周后可能需要增加卡馬西平的劑量?？R西平治療的副作用：早期劑量相關(guān)性副作用包括嗜睡、頭暈、惡心和眼球震顫等。5-10%的患者會(huì)出現(xiàn)皮疹、多形紅斑甚至罕見的剝脫性皮炎。其它副作用包括再生障礙性貧血、肝毒性、低鈉血癥、充血性心力衰竭等。所以要定期(每隔2-3個(gè)月)行血常規(guī)和肝腎功能檢查。2019年05月21日806
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蘇少波主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛是一種極其痛苦的疾病，隨著病程的延長(zhǎng)，發(fā)作頻率逐漸增加，最終將難以忍受，乃至于被稱為“疼痛之王”、“自殺性疾病”。很多病人長(zhǎng)期生活于痛苦和恐懼之中。事實(shí)上，三叉神經(jīng)痛是一種治療效果很好的疾病，只要選對(duì)治療方案，絕大多數(shù)患者可以得到根治。下面根據(jù)我在長(zhǎng)期的三叉神經(jīng)痛診療工作中經(jīng)常遇到的患者所關(guān)心的問題，以問答的形式，做一科普性的解答，希望能對(duì)廣大患者有所幫助。 一、如何確定是不是三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛可以表現(xiàn)為牙疼、臉疼、舌疼、額眶部疼等多種不同形式頭面部疼痛。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)講，三叉神經(jīng)痛的診斷并不困難。按疼痛的特點(diǎn)可分為典型三叉神經(jīng)痛和非典型三叉神經(jīng)痛。 1、對(duì)于典型的三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)，我總結(jié)為以下四條： （1）、突發(fā)突停：典型三叉神經(jīng)痛不管發(fā)作多頻發(fā)，哪怕是隔很短時(shí)間就發(fā)作一次，但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，一般數(shù)秒到幾分鐘。 （2）、有“扳機(jī)點(diǎn)”：不是每個(gè)人都有，但非常常見，也很有代表性。在頭面口腔等部位常有的地方不敢碰，一碰就誘發(fā)疼痛，就像槍的扳機(jī)一樣。輕微的觸碰、刷牙、吃飯、甚至微風(fēng)拂面都會(huì)引起疼痛。 （3）、疼在一側(cè)：疼痛限于一側(cè)。雖然雙側(cè)的三叉神經(jīng)痛并不少見，但即使是雙側(cè)三叉神經(jīng)痛，也是兩側(cè)各疼各的。不會(huì)同一次發(fā)作從一側(cè)竄到另一側(cè)。 (4)、大多數(shù)開始的時(shí)候口服卡馬西平有效：盡管隨著時(shí)間延長(zhǎng)療效逐漸減弱，但大多數(shù)病人剛開始的時(shí)候有效，可作為實(shí)驗(yàn)性治療。 2、少見的情況下為非典型三叉神經(jīng)痛，除具有上面的部分表現(xiàn)外，有以下特點(diǎn)： （1）、在疼痛發(fā)作間期仍有輕度的疼痛、燒灼感、麻木不適等異常感覺，即所謂的背景痛。 (2)、疼痛時(shí)間延長(zhǎng)甚至為持續(xù)性疼痛，但可有陣發(fā)性加重 (3)、無(wú)"扳機(jī)點(diǎn)"現(xiàn)象； (4)、出現(xiàn)了三叉神經(jīng)功能減退的表現(xiàn)，如面部麻木、感覺減退、角膜反射遲鈍、咀嚼肌無(wú)力和萎縮。 非典型三叉神經(jīng)痛應(yīng)高度警惕顱內(nèi)腫瘤、血管畸形等導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 二、三叉神經(jīng)痛需要做那些檢查三叉神經(jīng)痛的診斷主要靠有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過詳細(xì)的問診和體檢，根據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)來(lái)確定診斷。但患者仍需要進(jìn)行頭磁共振檢查。有條件的醫(yī)療單位有專門針對(duì)三叉神經(jīng)痛的磁共振檢查方法（3D—TOF和FIESTA檢查序列）。如果沒有這方面的條件，也應(yīng)該行頭磁共振平掃檢查，其目的在于：（1）了解有無(wú)導(dǎo)致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的顱內(nèi)病變，如腫瘤、腦血管畸形(AVM)、顱底畸形等；（2）明確有無(wú)與三叉神經(jīng)存在解剖接觸的血管，顯示出血管的類別、粗細(xì)以及對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫程度。 三、三叉神經(jīng)痛怎么治，能根治嗎？三叉神經(jīng)痛的治療有賴于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)病情制定個(gè)體化的治療方案。總體來(lái)說，三叉神經(jīng)痛是一種治療效果很好的疾病，對(duì)絕大多數(shù)病人來(lái)講，也是一種可以根治的疾病。 1、藥物治療 一線治療藥物包括卡馬西平和奧卡西平，其中以卡馬西平效果最為確切。 三叉神經(jīng)痛的自然恢復(fù)幾乎是不可能的，藥物治療并不能徹底根治，隨時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸出現(xiàn)耐藥需要不斷加大藥量。因此，可根據(jù)發(fā)作的頻率來(lái)調(diào)整藥物劑量，還需注意藥物的副作用，特別是皮疹、肝功能和血細(xì)胞等方面的影響。 2、外科手術(shù)治療 由于藥物治療無(wú)法根治，療效會(huì)逐漸減退或者出現(xiàn)患者無(wú)法耐受的副作用，因此三叉神經(jīng)痛可以盡早考慮外科手術(shù)治療。 外科手術(shù)方式有多種，其中根治率最高、病人術(shù)后舒適性最好的是三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)。球囊壓迫術(shù)是近幾年來(lái)發(fā)展較快的一種治療方法。此外還包括射頻溫控?zé)崮g(shù)、甘油注射等不同方法。 （1）顯微血管減壓術(shù) 三叉神經(jīng)顯微血管加壓術(shù)是根治率最高，也是正常的神經(jīng)功能保留率最高的治療方法，是目前各種治療指南首先推薦的方案。三叉神經(jīng)痛的病因?yàn)槿嫔窠?jīng)根受到血管的異常壓迫所致，所以顯微血管減壓術(shù)也是各種治療方法中唯一針對(duì)病因的治療方案，同時(shí)也是神經(jīng)外科手術(shù)中非常具有代表性的一種微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)需要在全麻下完成，在耳后做一約3-4cm的頭皮切口，顱骨打開約1元錢硬幣大小骨窗（手術(shù)結(jié)束后骨瓣原位放回），在顯微鏡或內(nèi)窺鏡下將壓迫神經(jīng)的血管分離，用特殊的隔離材料（Teflon）將血管推移離開神經(jīng)而達(dá)到根治目的。 （2）、球囊壓迫術(shù) 球囊壓迫術(shù)是近10余年來(lái)在國(guó)內(nèi)得到快速發(fā)展的一種微創(chuàng)技術(shù)，雖然其根治率較顯微血管減壓術(shù)稍低，容易出現(xiàn)面部感覺麻木等的副作用，但近些年隨著技術(shù)的進(jìn)步，療效越來(lái)越好，因其更加微創(chuàng)，通過面部穿刺即可完成手術(shù)，住院時(shí)間短，對(duì)于身體條件無(wú)法接受或不愿接受顯微血管減壓術(shù)的患者是個(gè)很好的選擇，另外球囊壓迫術(shù)也適用其他治療方法無(wú)效的三叉神經(jīng)痛，以及腫瘤相關(guān)性三叉神經(jīng)痛。 四、三叉神經(jīng)痛患者就醫(yī)時(shí)的一些注意事項(xiàng)：三叉神經(jīng)痛是一種可以根治的疾病，同時(shí)也不是能自行緩解的疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，身體條件的減弱，治療會(huì)越發(fā)困難，因此建議盡早治療。就醫(yī)時(shí)務(wù)必選擇正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要能提供不同的治療方案，以便根據(jù)患者的實(shí)際情況提供個(gè)體化的治療方案，同時(shí)三叉神經(jīng)痛患者年齡大的多見，且因?yàn)樯窠?jīng)反射等原因，在手術(shù)過程中容易出現(xiàn)血壓、心率的波動(dòng)，因此必須要有心血管、內(nèi)分泌等科室的保駕護(hù)航。 蘇少波主任專家門診時(shí)間：每周五下午，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科專家門診。2019年03月31日3387
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