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姜海濤主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 對于皰疹后三叉神經(jīng)痛的治療建議：伽馬刀、卡馬西平、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，達到止痛的目的。二者臨床發(fā)病有什么區(qū)別？原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：（1）疼痛性質(zhì)：無先兆的驟然閃電樣發(fā)作，呈刀割、燒灼、針刺或電擊樣，可有流淚、流涎、面部抽搐等伴隨動作，常以手掌緊按面部或用力揉搓，長期可造成患側(cè)面部皮膚粗糙、增厚，眉毛脫落、稀少。（2）疼痛部位：僅限于三叉神經(jīng)分布區(qū)，多為單側(cè)，以右側(cè)為多，最常見于第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)內(nèi)，其次為單純第Ⅱ或Ⅲ支，3支同時受累者少見，單純第Ⅰ支受累者亦少見。（3）疼痛持續(xù)時間：每次發(fā)作歷時1～2分鐘后驟然停止，以白天為主，夜間減少。（4）發(fā)作頻率：間歇性發(fā)作，可自行緩解，自然間歇期可達數(shù)月至數(shù)年；隨病程延長發(fā)作頻率增加，疼痛程度加重，自然間歇期縮短，甚至終日發(fā)作。（5）疼痛觸發(fā)點：半數(shù)以上可有“觸發(fā)點”或“扳機點”，常位于上唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰黏膜等處；面部的機械性刺激，如談話、進食、洗臉、刷牙或風吹等可引起發(fā)作。（6）不典型三叉神經(jīng)痛：持續(xù)性疼痛基礎上，有陣發(fā)性加重，也可以表現(xiàn)為陣發(fā)性麻木，無“扳機點”。非手術禁忌，但療效較典型三叉神經(jīng)痛者差。帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛：疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。可以一種疼痛為主，也可以多樣疼痛并存。疼痛特征：①自發(fā)痛：在沒有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。②痛覺過敏：對傷害性刺激的反應增強或延長。③痛覺超敏：非傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。④感覺異常：疼痛部位常伴有一些感覺異常，如緊束樣感覺、麻木、蟻行感或瘙癢感，也可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動覺異常，感覺遲鈍或減退。病程：30%-50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達10年或更長。帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛常發(fā)生于三叉神經(jīng)之第一支（眼神經(jīng)），分布于頭皮前額與上瞼的皮膚，偶爾也會侵犯第二支（上頜上瞼）第三支（下頜）分布于下眼瞼、鼻翼、顴頰部及上唇的皮膚，耳屏前、下頜及下唇的粘膜和皮膚，以面部中線為界，一般僅累及患側(cè)。臨床診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：病史、影像學（顱神經(jīng)顯像）明確三叉神經(jīng)與血管是否存在壓迫，是顯微血管減壓手術治療的重要指征。帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛：1.抗原檢測：查皰疹基底細胞刮片或皰疹液中的抗原，可以直接做出診斷。2.輔助檢查CT和MRI影像學檢查有助于明確引起繼發(fā)性/原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的性質(zhì)；顱神經(jīng)顯像助于明確三叉神經(jīng)痛的微血管壓迫病因。二者的治療及預后有什么區(qū)別？原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：止痛的方法很多，有藥物（卡馬西平等抗癲癇類的藥物）、伽瑪?shù)?、射頻、球囊壓迫……，但是這些方法只能控制疼痛，容易復發(fā)、無法根治。由于病因是由于顱內(nèi)責任血管發(fā)生騎跨導致，因此還需要利用外科方法分離被壓迫的三叉神經(jīng)、血管及其與神經(jīng)根之間的粘連，并墊以適當大小的Teflon徹底減壓后，才能達到根治的目的，目前85%以上的患者可達到治愈。術后面部疼痛癥狀就會消失，術后1周內(nèi)出院，徹底恢復正常。但是根據(jù)臨床患者資料顯示，也有部分患者會出現(xiàn)延遲治愈的現(xiàn)象，這部分患者術后癥狀會存在，隨著時間的推移癥狀會逐漸消失。帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛：病程經(jīng)過長短不一，可在皰疹消退后持續(xù)數(shù)日、數(shù)月乃至數(shù)年會緩解，帶狀皰疹后遺痛持續(xù)時間長短不一，在部分患者中，持續(xù)時間會相對較長。有報道證實，部分患者會在皮疹愈合后持續(xù)數(shù)年，短則1~2年，長則甚至幾十年目前尚沒有特別有效的治療方式，對于已經(jīng)確診的PHN患者，多模式的干預方式往往是良好預后的必備條件，治療目的是：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。目前治療方法有藥物、神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損等治療方法。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛及三叉神經(jīng)痛都是疼痛非常劇烈的疾病，會導致社會心理方面的負擔，并降低患者的生活質(zhì)量。更好地理解這兩種疾病的病理過程可以幫助提高治療方法的有效率。2021年08月25日
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李海芹主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 疼痛科 一、什么是微球囊壓迫術？球囊壓迫治療法是國際上20世紀80年代開始用于治療三叉神經(jīng)痛的技術。1978年，Mullan和Lichtor 等人最早通過開顱壓迫三叉神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛，后來發(fā)明了經(jīng)皮穿刺卵圓孔，將4號Fogar-ty血栓切除球囊導管置人Meckels腔，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)來治療三叉神經(jīng)痛。這項技術適用于所有經(jīng)其它傳統(tǒng)治療方法及藥物療法無效，或不能耐受藥物治副作用的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。河南省人民醫(yī)院疼痛科李海芹二、此手術主要優(yōu)點是什么？微球囊壓迫術治療三叉神經(jīng)痛也稱針尖內(nèi)的手術，整個創(chuàng)口僅1個針眼大小，操作時間需約10分鐘左右，術后疼痛立即緩解率可高達95%以上甚至更高，術后當天即可下床活動，不需開顱手術。因在全麻下進行，整個治療過程無痛苦，也沒有傷口疼痛?；颊呤孢m度高、人性化程度高、恢復快，平均住院3-4天，患者接受度高。另外：微球囊壓迫選擇性地保留了傳導角膜感覺的無髓鞘纖維，其導致角膜反射消失的危險較小，因此特別適合三叉神經(jīng)第一支疼痛或多支疼痛的患者。此外針對微血管減壓術、三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝、伽馬刀照射治療及酒精注射術等術后復發(fā)的患者也有極佳的效果。主要缺點是輕度到中度半側(cè)顏面麻木感、口周帶狀皰疹和咀嚼肌力減弱，但這些癥狀會隨時間改善。射頻熱凝毀損術與微球囊壓迫術比較2021年08月18日885
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李海芹主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 疼痛科 治療三叉神經(jīng)痛從這里開始.....首先讓我們了解一下什么是三叉神經(jīng)痛？三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是指顏面部在三叉神經(jīng)分布區(qū)域（見圖1）內(nèi)出現(xiàn)短暫的、陣發(fā)性的、反復發(fā)作的、電擊樣劇烈疼痛。發(fā)生率隨年齡增長而增高，通常在40歲之后，高峰期在50-80歲。圖1.三叉神經(jīng)分布區(qū)臨床表現(xiàn)1、疼痛部位為三叉神經(jīng)或其分支的分布區(qū)2、多為突然發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，不發(fā)作時絕大部分患者完全不痛，極少數(shù)患者仍有輕度疼痛 3、大多數(shù)患者有“扳機點”（圖2），即觸發(fā)點，刺激這些點可引起疼痛發(fā)作，但發(fā)作剛過去，再刺激“扳機點”則不引起發(fā)作4、95％以上的三叉神經(jīng)痛患者為一側(cè)性 5、疼痛發(fā)作時不伴惡心，嘔吐，發(fā)作嚴重時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎 6、抗癲癇藥卡馬西平鎮(zhèn)痛治療有效。圖2. 三叉神經(jīng)痛扳機點分布區(qū)域治療方法1、藥物治療卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物，其不良反應包括胃腸道刺激、共濟失調(diào)、頭暈、嗜睡和肝功能異常，其中最嚴重的不良反應是可導致嚴重皮膚反應，包括Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥。若對卡馬西平過敏可以選擇奧卡西平、加巴噴丁等藥物。目前藥物治療可緩解癥狀，停用藥物會導致癥狀復發(fā)，因此，三叉神經(jīng)痛患者多需常年持續(xù)藥物治療，不能停藥。2、神經(jīng)阻滯治療藥物治療效果欠佳的患者，可考慮行神經(jīng)阻滯。若神經(jīng)阻滯效果不佳或病史長、癥狀重的患者可用射頻熱凝毀損、三叉神經(jīng)微球囊壓迫術等微創(chuàng)介入治療或微血管減壓術。3、微創(chuàng)介入治療三叉神經(jīng)射頻熱凝術：選擇地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導痛覺的纖維，而保留對熱抵抗較大的傳導觸覺的纖維。此方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適用于高齡或伴重要器官功能損害的患者。常見的并發(fā)癥有感覺減退、角膜炎、腦神經(jīng)損傷、咀嚼肌功能障礙等。由于穿刺后定位需要患者配合，手術多采用局部麻醉，穿刺過程中患者痛苦較大，該手術方式漸被三叉神經(jīng)微球囊壓迫術取代。圖3. 三叉神經(jīng)射頻熱凝術示意圖三叉神經(jīng)微球囊壓迫術：將一個微球囊導入Meckle腔的三叉神經(jīng)的半月節(jié)，然后緩慢注入對比造影劑充盈球囊，通過擴張的微球囊壓迫破壞三叉神經(jīng)痛覺傳導。該方法一般在全麻下進行，患者全程無痛苦，對三叉神經(jīng)多支病變，尤其是累及三叉神經(jīng)Ⅰ支、Ⅱ支病變，其操作的難度、風險方面優(yōu)于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝，其眼部嚴重并發(fā)癥的風險較射頻熱凝低。圖4. 三叉神經(jīng)微球囊壓迫術示意圖4、手術治療三叉神經(jīng)微血管減壓術（MVD）：是利用外科方法移開與神經(jīng)根有關的血管，并采用減壓材料隔開神經(jīng)血管。對于頑固性三叉神經(jīng)痛，藥物治療無效，且影像學顯示三叉神經(jīng)痛與血管侵及相關時，可采用MVD治療。最大的優(yōu)點是術后大多數(shù)患者疼痛緩解且顏面部的感覺保持正常，是功能神經(jīng)外科成熟的技術之一，但仍有7%的患者可出現(xiàn)面部感覺減退，有約10%患者出現(xiàn)同側(cè)聽覺下降，有11%的患者出現(xiàn)無菌性腦膜炎，4%的患者出現(xiàn)腦脊液漏、小腦缺血或小腦血腫，0.2%的患者死亡。對于有嚴重合并癥或老年患者，手術的風險大大增加。圖5. 三叉神經(jīng)微血管減壓術示意圖目前，河南省人民醫(yī)院疼痛科夏令杰主任帶領的團隊在三叉神經(jīng)痛微創(chuàng)治療領域一直處于全國領先地位。自成科以來，我們已做近萬例三叉神經(jīng)射頻熱凝術及上千例三叉神經(jīng)微球囊壓迫術，尤其在疑難三叉神經(jīng)痛的診斷、疑難復雜病例的穿刺技巧及術后復發(fā)的三叉神經(jīng)痛治療方面均有較高的水平。歡迎廣大患者前來咨詢，更歡迎廣大同行前來交流共同學習。2021年08月18日1370
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王景副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛病人往往具有典型的發(fā)病特點，根據(jù)臨床表現(xiàn)就可以作出明確診斷。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，臨床上除了少數(shù)由腫瘤、血管病等繼發(fā)性因素引起的三叉神經(jīng)痛外，絕大多數(shù)三叉神經(jīng)痛屬于原發(fā)性，目前認為主要是由于顱內(nèi)三叉神經(jīng)根部受到血管壓迫所致。 藥物治療僅能緩解早期三叉神經(jīng)痛癥狀，而且隨著病程的延長需不斷加大藥物劑量，同時也增加了藥物的毒副作用。因此，顯微血管減壓手術是最為有效治療三叉神經(jīng)痛的方法。 三叉神經(jīng)痛的手術治療金標準： （1）典型三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn)，“扳機點”存在； （2）排除炎癥和CPA腫瘤； （3）藥物耐受、毒副作用大、療效差； （4）小于70歲，無嚴重器質(zhì)性疾病，能耐受手術； （5）不能接受其他治療后面部麻木； （6）術前頭顱MR檢查提示三叉神經(jīng)根與鄰周血管關系密切； （7）患者有手術意向。 影響三叉神經(jīng)痛手術成功率的因素 1、術前的明確診斷 三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性與繼發(fā)性，初期確診時一般建議患者先進行CT/MRI檢查，排查占位性病變，常見的聽神經(jīng)瘤常見的初期癥狀就是三叉神經(jīng)痛，這部分患者就需要進行切除手術治療了，針對原發(fā)性患者，顯微血管減壓術是目前最佳的手術方法。 2、術中病灶明確 術前的核磁共振薄層掃描、電生理監(jiān)測、術中導航及高倍顯微鏡，明確責任血管位置，直達病灶，縮短手術時間，降低手術風險。2021年08月17日555
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王景副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛是一種多發(fā)性面部神經(jīng)系統(tǒng)疾病，三叉神經(jīng)痛發(fā)作時常伴有如電機、刀割樣劇烈疼痛。它的發(fā)生給患者的正常生活造成了非常嚴重的影響。 我們治療三叉神經(jīng)痛是一種常見的危害性非常大的神經(jīng)性疾病，導致患者病發(fā)的因素有很多，天氣對三叉神經(jīng)痛的影響大嗎？會誘發(fā)三叉神經(jīng)痛發(fā)作嗎？ 部分三叉神經(jīng)痛的發(fā)作呈季節(jié)性，冬季發(fā)作會比較頻繁，天氣寒冷、氣溫下降、面部受涼等都會對患者面部造成刺激，甚至微風拂面也會導致三叉神經(jīng)痛的發(fā)生，所以，在日常生活中，三叉神經(jīng)痛患者應該注意面部保暖，不用太冷、太熱的水洗臉、刷牙、漱口等。 由于每次發(fā)作時，疼痛癥狀都無法忍受，為了能夠盡快止痛，很多患者病急亂投醫(yī)，盲目選擇錯誤的治療方法反而會導致嚴重的并發(fā)癥，那么，關于三叉神經(jīng)痛規(guī)范治療方法有哪些? 三叉神經(jīng)痛的藥物治療(卡馬西平、奧卡西平、安坦等)，可起到暫時止痛或緩解的作用，此類藥物具有耐藥性，口服劑量逐漸增加，效果越來越差，其副作用較大，久服可引起粒細胞減少，單純血小板減少，導致血液病，并可使記憶力減退，視力、聽力下降，肝功能損害等。 三叉神經(jīng)痛的封閉式治療：是采用穴位注射藥物(無水酒精、甘油、維生素B1、維生素B2等)，麻痹阻滯神經(jīng)，起到癥狀緩解暫時止痛的作用。但副作用較大，可引起面部麻痹，感覺障礙，若封閉偏差可導致失明、偏盲，多次封閉后止痛效果不佳。 三叉神經(jīng)痛的射頻術治療，又稱熱凝術，以穿刺針刺入半月神經(jīng)節(jié)，利用射頻儀在組織內(nèi)產(chǎn)生電熱，根據(jù)不同神經(jīng)纖維耐受的溫度不同，有選擇地破壞傳導痛覺的纖維，從而達到止痛效果。其后遺癥為失明，面神經(jīng)麻痹，腦出血等，且易復發(fā)，復發(fā)后再采用其它方法治療有部分患者效果較差。 伽馬刀治療：以伽馬射線聚焦在三叉神經(jīng)根部給予一定時間、一定劑量照射，使神經(jīng)變性壞死，阻斷傳導而止痛。此方法無任何痛苦，風險小，但醫(yī)療費昂貴。另外，早期效果不確切，常在半年后才逐漸顯效。 顯微血管減壓術是最值得推崇的方法。三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術是通過開顱手術將壓迫三叉神經(jīng)的腦血管與三叉神經(jīng)分離，并使用各種材料隔離血管和神經(jīng)，從而徹底解除三叉神經(jīng)痛。目前，該方法是治療頑固性三叉神經(jīng)痛首選的手術方法。2021年08月16日682
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朱蔚駿主任醫(yī)師 南通市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛（TN）是最常見的腦神經(jīng)疾病，是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱“痛性抽搐”，被描述為“人類所經(jīng)受的最劇烈的疼痛”，俗稱“天下第一痛”。 患者因恐懼疼痛不敢洗臉、刷牙、進食，導致面部、口腔衛(wèi)生差，面色憔悴、情緒低落。一旦罹患此病，患者常坐臥不寧、寢食難安、痛不欲生，情緒低落，嚴重影響了患者身心健康，影響了患者的生活質(zhì)量。 三叉神經(jīng)痛發(fā)病初起階段常選用藥物治療，服藥后疼痛可呈一定程度的緩解，但無法徹底治愈，三叉神經(jīng)痛的自然恢復幾乎是不可能的，當藥物治療無效、療效減退或出現(xiàn)患者無法耐受的藥物副作用而導致治療失敗時，就要盡早考慮外科手術治療。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛70％~80％病例發(fā)生于40歲以上，發(fā)病年齡最常見于60~80歲，隨著年齡增大，發(fā)病率有增高趨勢。對于老年人，尤其是70歲以上的患者是否適合手術治療成為了患者及其家屬的顧慮。 老年人病史相對較長，手術前多已接受其它治療，多為治療無效或復發(fā)的難治性三叉神經(jīng)痛。由于年齡較大，全身各系統(tǒng)的機能較差，有的還會合并其它器官系統(tǒng)疾病，以呼吸、循環(huán)系統(tǒng)多見。但經(jīng)相關研究表明，老年人術后療效和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的種類、發(fā)病率與年輕患者并無差別。老年患者經(jīng)藥物治療無效或服藥后副作用過重，這時應盡早應選擇有效率高、合并癥少、復發(fā)率低、手術侵襲性小的手術方法。 在顯微鏡下應用現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科技術行”三叉神經(jīng)微血管減壓術”為目前唯一能夠根治三叉神經(jīng)痛同時又保留神經(jīng)功能的有效方法（目前唯一針對病因治療的非毀損性手術），有效率高，安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低。有學者認為，在基礎疾病可控制、全身狀況穩(wěn)定的老年患者中，選擇正確的手術入路以及術中采用“零拉扯”的技術，可有效避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，相對于老年患者是安全有效的。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展，MVD手術已成為典型三叉神經(jīng)痛治療的首選方法，也是所有治療方法中效果最為肯定的。 其它治療方法還有伽馬刀、射頻熱凝、球囊壓迫等，機理都是對三叉神經(jīng)的一種毀損治療，通過破壞神經(jīng)的感覺纖維，使神經(jīng)失去功能來達到治療目的，除了會影響神經(jīng)功能外，其有效率偏低或復發(fā)率高，故均不能作為藥物治療之后的首選方法。 雖然老年人術前存在的疾病或臟器功能障礙給手術增加了額外的風險, 然而只要把握嚴格的手術指征, 抓住時機, 三叉神經(jīng)顯微手術對老年人而言仍是安全性較高的治療方法2021年08月11日475
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馬久紅副主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 近期，被“天下第一痛”三叉神經(jīng)痛糾纏的賀女士終于擺脫疼痛折磨，重新恢復到正常生活！當馬久紅主任第一次見到賀女士時，她疼的直流眼淚，說道：“在日常生活中，經(jīng)常因為疼痛折磨不能正常吃飯、喝水、睡覺甚至頭疼.嚴重影響著正常生活...”但是做完手術以后，面部疼痛消失了，心情也好了。 視頻內(nèi)容：賀女士術前、術后癥狀 每次查房見到馬久紅主任，都會激動一番道謝，她說：“以前被疼痛折磨的寢食難安的那段時間實在是太痛苦了，幸運的是讓我遇到了馬主任這么好的醫(yī)生，手術做的很成功，這樣想吃就吃、想喝就喝的生活已經(jīng)很久沒有過了?！? 三叉神經(jīng)痛—被她形容成“挖掘機”似的疼痛 術前照片 家住山西64歲的賀女士，深受三叉神經(jīng)痛折磨一年，每次發(fā)作時間由幾秒或幾分鐘不等，可驟然停止，為了緩解疼痛折磨，期間服用卡馬西平藥物及封閉針治療。近一周前面部疼痛再次復發(fā)，疼痛嚴重的時候就跟‘挖掘機刨土一樣’轟轟轟的，特別是洗臉、刷牙、吃飯以及稍微的面部碰觸就會導致疼痛加重，發(fā)作的頻率越來越頻繁.....，讓她的正常生活受到影響！ 顯微血管減壓手術，助她徹底解除疼痛折磨 為了徹底擺脫疼痛折磨，求助于山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科功能腦性疾病專家組馬久紅主任尋找治療方案。同時馬久紅主任介紹：對于三叉神經(jīng)痛患者而言，隨著患病時間的延長而逐漸加重，病癥加重時會嚴重影響患者的正常生活，目前臨床中，能夠徹底根治三叉神經(jīng)痛的方法就是顯微血管減壓手術，通過解除血管對神經(jīng)的壓迫，并用神經(jīng)墊棉把三叉神經(jīng)與責任血管隔離減壓，保護神經(jīng)不再受到壓迫，實現(xiàn)即保留面部正常感覺，有效除疼痛感的效果，且不損傷神經(jīng)。 術后查房照片 7月28日，由山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科功能腦性疾病專家組馬久紅主任成功為她進行了顯微血管減壓手術，在出院前為感謝馬久紅主任團隊，特地送來錦旗表達感激。 哪些三叉神經(jīng)痛患者可以進行顯微血管減壓手術根治？ （1）典型三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn)，“扳機點”存在； （2）排除炎癥和CPA腫瘤； （3）藥物耐受、毒副作用大、療效差； （4）小于75歲，無嚴重器質(zhì)性疾病，能耐受手術； （5）不能接受其他治療后面部麻木； （6）術前頭顱MR檢查提示三叉神經(jīng)根與鄰周血管有騎跨現(xiàn)象； （7）患者有手術意向。2021年08月10日650
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王景副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛號稱“天下第一痛”，其癥狀與牙痛癥狀極為相似，非常容易讓人混淆、誤診，常常被當做牙痛去看牙科，很多患者以為拔牙可以緩解疼痛，殊不知卻耽誤了及時正確的診治。三叉神經(jīng)痛常發(fā)作是在口唇、口角、鼻翼、上顎或口腔黏膜等顏面部位，出現(xiàn)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛。因此，輕度癥狀時常常會被誤以為牙痛，患者甚至盲目的去拔牙，以為可除去病根，其實是大錯特錯。 三叉神經(jīng)痛到底有多痛？有哪些特點？ 突發(fā)性、劇烈性有激發(fā)點，發(fā)病前無征兆、突發(fā)性三叉神經(jīng)分布區(qū)劇烈疼痛，一般上頜支和下頜支為多見。眼支較少，疼痛如電擊、刀割、針刺樣、跳痛、抽痛、口角牽斜，每次發(fā)作持續(xù)幾秒至1-2分鐘，反復發(fā)作，劇痛難忍，伴有流淚、結(jié)膜充血等，在間歇期輕觸口腔頜面部某一部位即可誘發(fā)疼痛發(fā)作即激發(fā)點或稱扳擊點。 三叉神經(jīng)痛的疼痛部位在哪？常發(fā)于哪一支？ 第I支：上眼瞼、眉、前額等部位第II支：下眼瞼、鼻唇溝(鼻翼)、上唇鼻孔下方或口角區(qū)、上牙齦、上頜、腭大孔等部位。第Ⅲ支：下唇口角區(qū)、下牙齦、耳屏區(qū)、舌頜、下頜處等部位。三叉神經(jīng)痛常發(fā)作于單側(cè)，可為一側(cè)單支受損，也可雙支或三支受損。最多為第Ⅱ支(主要為頰部、上唇、上牙齦)和第Ⅲ支(下唇、下牙齦)同時發(fā)作；其次為單獨第Ⅱ支或第Ⅲ支發(fā)作；再次為三支同時發(fā)作，Ⅰ、Ⅱ支同時發(fā)作，單獨第Ⅰ支發(fā)作者很少。疼痛可分別發(fā)生在左右兩側(cè)，雙側(cè)很少見。 三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛至今原因不明，目前主要認為是神經(jīng)血管沖動學說，即顱內(nèi)三叉神經(jīng)長期受到臨近血管的壓迫，使神經(jīng)產(chǎn)生脫髓鞘反應，神經(jīng)沖動的傳導發(fā)生異常，導致陣發(fā)性的三叉神經(jīng)控制的面部疼痛發(fā)作。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般是由橋小腦角區(qū)腫瘤引起。 三叉神經(jīng)痛的治療 目前治療三叉神經(jīng)痛的方法較多，總體分為保守治療和手術治療兩大類。 藥物治療：卡馬西平（carbamazepine）：對70%的患者止痛有效，但對肝腎損害大，不建議長期服用，大約1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用，具體服用情況需要在專業(yè)醫(yī)師指導下進行。亦可選用副作用較小的奧卡西平替代。 顯微血管減壓術 顯微血管減壓術對三叉神經(jīng)痛是一種有效得根治方法，也是首選的手術方法。根治率可達98%以上，且術后不會引起其他治療方法所引起并發(fā)癥。前提是選擇權(quán)威神經(jīng)外科進行手術，唐都醫(yī)院神經(jīng)外科顯微血管減壓術根治率98%以上，保護患者正常神經(jīng)系統(tǒng)的完整性，將責任血管與神經(jīng)隔離，達到根治的目的。2021年08月10日623
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夏令杰主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 疼痛科 治療三叉神經(jīng)痛從這里開始.....首先讓我們了解一下什么是三叉神經(jīng)痛？三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是指顏面部在三叉神經(jīng)分布區(qū)域（見圖1）內(nèi)出現(xiàn)短暫的、陣發(fā)性的、反復發(fā)作的、電擊樣劇烈疼痛。發(fā)生率隨年齡增長而增高，通常在40歲之后，高峰期在50-80歲。圖1.三叉神經(jīng)分布區(qū)病因及分類三叉神經(jīng)痛分為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和特發(fā)性三叉神經(jīng)痛（見圖2）。經(jīng)典三叉神經(jīng)痛是指MRI檢查顯示或手術過程中看到三叉神經(jīng)根部受到血管壓迫引起其形態(tài)改變所致的三叉神經(jīng)痛，微血管壓迫是其主要的病因；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多有明確的病因，如顱底或橋小腦角的腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膜炎、腦干梗死、多發(fā)性硬化侵犯三叉神經(jīng)的感覺根或髓內(nèi)感覺神經(jīng)核而引起的疼痛；特發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指患者的疼痛無法根據(jù)電生理檢查和MRI檢查明確是經(jīng)典三叉神經(jīng)痛或繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛中的任何一種的三叉神經(jīng)痛。圖2.三叉神經(jīng)痛分類及發(fā)生機制臨床表現(xiàn)1、疼痛部位為三叉神經(jīng)或其分支的分布區(qū)2、多為突然發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，不發(fā)作時絕大部分患者完全不痛，極少數(shù)患者仍有輕度疼痛 3、大多數(shù)患者有“扳機點”（圖3），即觸發(fā)點，刺激這些點可引起疼痛發(fā)作，但發(fā)作剛過去，再刺激“扳機點”則不引起發(fā)作4、95％以上的三叉神經(jīng)痛患者為一側(cè)性 5、疼痛發(fā)作時不伴惡心，嘔吐，發(fā)作嚴重時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎6、抗癲癇藥卡馬西平鎮(zhèn)痛治療有效。 圖3. 三叉神經(jīng)痛扳機點分布區(qū)域治療方法1、藥物治療卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物，其不良反應包括胃腸道刺激、共濟失調(diào)、頭暈、嗜睡和肝功能異常，其中最嚴重的不良反應是可導致嚴重皮膚反應，包括Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥。若對卡馬西平過敏可以選擇奧卡西平、加巴噴丁等藥物。目前藥物治療可緩解癥狀，停用藥物會導致癥狀復發(fā)，因此，三叉神經(jīng)痛患者多需常年持續(xù)藥物治療，不能停藥。2、神經(jīng)阻滯治療藥物治療效果欠佳的患者，可考慮行神經(jīng)阻滯。若神經(jīng)阻滯效果不佳或病史長、癥狀重的患者可用射頻熱凝毀損、三叉神經(jīng)微球囊壓迫術等微創(chuàng)介入治療或微血管減壓術。3、微創(chuàng)介入治療三叉神經(jīng)射頻熱凝術：選擇地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導痛覺的纖維，而保留對熱抵抗較大的傳導觸覺的纖維。此方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適用于高齡或伴重要器官功能損害的患者。常見的并發(fā)癥有感覺減退、角膜炎、腦神經(jīng)損傷、咀嚼肌功能障礙等。由于穿刺后定位需要患者配合，手術多采用局部麻醉，穿刺過程中患者痛苦較大，該手術方式漸被三叉神經(jīng)微球囊壓迫術取代。圖4. 三叉神經(jīng)射頻熱凝術示意圖三叉神經(jīng)微球囊壓迫術：將一個微球囊導入Meckle腔的三叉神經(jīng)的半月節(jié)，然后緩慢注入對比造影劑充盈球囊，通過擴張的微球囊壓迫破壞三叉神經(jīng)痛覺傳導。該方法一般在全麻下進行，患者全程無痛苦，對三叉神經(jīng)多支病變，尤其是累及三叉神經(jīng)Ⅰ支、Ⅱ支病變，其操作的難度、風險方面優(yōu)于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝，其眼部嚴重并發(fā)癥的風險較射頻熱凝低，但其麻木范圍可控性差且較射頻大。圖5. 三叉神經(jīng)微球囊壓迫術示意圖4、手術治療三叉神經(jīng)微血管減壓術（MVD）：是利用外科方法移開與神經(jīng)根有關的血管，并采用減壓材料隔開神經(jīng)血管。對于頑固性三叉神經(jīng)痛，藥物治療無效，且影像學顯示三叉神經(jīng)痛與血管侵及相關時，可采用MVD治療。最大的優(yōu)點是術后大多數(shù)患者疼痛緩解且顏面部的感覺保持正常，是功能神經(jīng)外科成熟的技術之一，但仍有7%的患者可出現(xiàn)面部感覺減退，有約10%患者出現(xiàn)同側(cè)聽覺下降，有11%的患者出現(xiàn)無菌性腦膜炎，4%的患者出現(xiàn)腦脊液漏、小腦缺血或小腦血腫，0.2%的患者死亡。對于有嚴重合并癥或老年患者，手術的風險大大增加。圖6. 三叉神經(jīng)微血管減壓術示意圖目前，河南省人民醫(yī)院疼痛科夏令杰主任帶領的團隊在三叉神經(jīng)痛微創(chuàng)治療領域一直處于全國領先地位。自2006年夏令杰主任創(chuàng)建疼痛科以來，已做近萬例三叉神經(jīng)射頻熱凝術及上千例三叉神經(jīng)微球囊壓迫術，尤其在疑難三叉神經(jīng)痛的診斷、疑難復雜病例的穿刺技巧及術后復發(fā)的三叉神經(jīng)痛治療方面均有較高的水平。歡迎廣大患者前來咨詢，更歡迎廣大同行前來交流共同學習。2021年08月10日1111
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趙?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 一位45歲的女士，外向活潑，身體健康，平時比較熱衷于社區(qū)活動，比如廣場舞和文藝表演之類的?？墒牵罱€是有些煩惱。原來，這幾年，她開始出現(xiàn)右側(cè)面頰、牙槽部位疼痛。一開始不嚴重，有時候忙的就忘記了這件事。偶爾去牙科診所看過，有的說是細菌感染引起的齲齒，有的說是牙髓炎。牙醫(yī)大多數(shù)都建議先消炎治療，如果沒有好轉(zhuǎn)就干脆拔牙。結(jié)果，藥物治療效果不佳，女士連續(xù)拔了上下共計三顆牙齒。 拔牙后，癥狀并沒有明顯緩解，疼痛反而變本加厲，有時疼得甚至有痛不欲生的感覺，以至于后來連吃飯、喝水都成問題。 原本開朗的女士從此沉默寡言，整天以手捂臉，愁眉不展。家人懷疑醫(yī)生拔錯了牙，帶著女士來到一家三甲醫(yī)院的口腔科就診。醫(yī)生檢查后認為，現(xiàn)有的牙齒完好，不至于引起這些癥狀，考慮神經(jīng)問題，建議她去神經(jīng)科就診。一家人滿懷狐疑地來到神經(jīng)科門診，經(jīng)過一番問診、檢查后，醫(yī)生的診斷結(jié)果令女士大吃一驚：三叉神經(jīng)痛！ 于是，這位女士住進醫(yī)院，醫(yī)生沒有讓她吃藥，而是做了一個手術，術后很快痊愈。如今，愛好廣場舞的女士每天又活躍于廣場，恢復了從前的樂觀、開朗。 這樣的誤診故事，其實并不少見。 今天，就帶大家來了解一下號稱“天下第一痛”的三叉神經(jīng)痛。 認識三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)是負責面部感覺和運動的主要神經(jīng)之一，有三個分支（“三叉”的來源），分別支配臉部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼肌的運動。 三叉神經(jīng)痛又叫痛性抽搐，是指在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的陣發(fā)性的電擊樣劇烈疼痛，一般只影響一側(cè)面部。 三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，人們常說的三叉神經(jīng)痛通常是指原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 本病女性多于男性，多在中年發(fā)病，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高。 三叉神經(jīng)痛的主要癥狀是面部疼痛，歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期一般沒有癥狀，右側(cè)為多，可以無緣無故地發(fā)生，也可在洗臉、刷牙、說話、進食等日?；顒訒r誘發(fā)，嚴重影響工作和生活。 三叉神經(jīng)痛的病因：可能“漏電”了！ 三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制，至今尚不是完全清楚，目前公認的理論是三叉神經(jīng)旁邊的血管壓迫了神經(jīng)根。這種壓迫，可能會導致三叉神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘病變。 如果把神經(jīng)比做電線的話，電線外層包著的外皮，就類似于神經(jīng)外面的髓鞘；髓鞘出現(xiàn)病變，類似于電線的外皮脫落，從而導致神經(jīng)內(nèi)遞質(zhì)在傳遞過程中，經(jīng)常出現(xiàn)“漏電”的現(xiàn)象，引起患者電擊樣的疼痛感。 這種痛的發(fā)生，常常因為流經(jīng)神經(jīng)部位的血管壓迫所致，個別人可能因為囊腫、神經(jīng)瘤等壓迫而誘發(fā)。 如何診斷三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛主要依靠臨床癥狀來診斷。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般有以下四個特征： 1.有無痛間期的發(fā)作性疼痛； 2.無明確神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3.有“扳機”點； 4.疼痛嚴格位于三叉神經(jīng)支配的區(qū)域。 所謂的“扳機”點，是指患者會在前額、眼周、鼻旁、唇部、臉頰、上頜、下頜、上下牙以及舌邊等多個地方出現(xiàn)疼痛的觸發(fā)點，有時只要觸碰到該點，就會出現(xiàn)很嚴重的閃電樣疼痛，好像扣動了槍械的“板機”一樣。 三叉神經(jīng)痛的很容易誤診為其他疾病 三叉神經(jīng)痛患者因為可能存在口腔疾患，常首先去口腔科就診，往往在拔掉多個牙后癥狀沒有緩解，才考慮三叉神經(jīng)痛，繼而轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科。 因此，鑒別診斷非常重要。 首先，原發(fā)性的三叉神經(jīng)痛要與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別： 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛為其他疾病累及三叉神經(jīng)所導致的疼痛，多表現(xiàn)為三叉神經(jīng)麻痹并持續(xù)性頭痛，常合并其他腦神經(jīng)麻痹，可由多發(fā)性硬化、神經(jīng)炎、帶狀皰疹和顱底腫瘤等引起，行顱腦CT或磁共振可鑒別。 其次，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還應與以下疾病鑒別： 口腔及牙齒疾患、舌咽神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、叢集性疼痛等。 怎樣治療三叉神經(jīng)痛 早期，三叉神經(jīng)痛患者可以使用藥物治療，如卡馬西平，70%的患者用藥后可以有效緩解疼痛。 不過，大約有1/3左右的患者無法耐受藥物帶來的貪睡、眩暈、消化道不舒服等不良反應。 建議服用此藥時，慢慢加到正常劑量來適應這個藥物。 藥物治療初期，止痛效果較好，長期服用則收效甚微。 其他方法有注射治療、射頻治療、阿霉素注射治療、伽馬刀等。 然而，到目前為止，最有效的治療是三叉神經(jīng)根的微血管減壓術，95%以上的患者術后疼痛可以完全緩解。 微血管減壓術：一般在耳后取一長約5厘米的豎切口，然后開一直徑為1.5厘米的骨孔，在顯微鏡下通過骨孔進入，找到相關神經(jīng)根和壓迫血管，在不損傷神經(jīng)和血管的前提下，將血管推離神經(jīng)根，并用特殊的墊棉將血管墊開，使神經(jīng)根遠離血管，解除壓迫。 手術的創(chuàng)傷小、療效高、并發(fā)癥少，對藥物治療無效或不愿口服藥物的三叉神經(jīng)痛患者，是最佳治療措施之一。2021年08月09日773
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