-
楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 處方：北柴胡25g炙沒藥5g炙乳香5g黃芪30g大青葉30g醋商陸9g連翹30g夏枯草30g黃芩10g升麻20g瓜蔞10g玄參30g貓爪草30g浙貝母10g天龍3g甘草3g按：整體來看，這里有幾個經典方劑的配伍思路：本方以小柴胡湯為主的構架，大青葉、連翹、升麻、玄參，取自吳鞠通《溫病條辨》銀翹散；瓜蔞、浙貝母取自后世的逍遙蔞貝散；乳香、沒藥取自西黃丸。針對伏邪正邪相爭，用大青葉和連翹邪氣轉出；用升麻和黃芪托邪外出，玄參減毒；針對痰瘀互結，用乳香、沒藥活血，這兩味藥具有強力的活血消腫作用，用瓜蔞、貝母是取意于逍遙蔞貝散，這是一組對藥，既化痰又疏肝。2024年09月08日
287
0
0
-
袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 會診的病例住在鼻科病房，既往進行過上頜竇腫瘤手術。眼眶的鄰居，其實包括眶頂上方的大腦，額竇，眼眶內側的篩竇以及眼眶下方的上頜竇。上頜竇的腫瘤性病變有時候會突破眶底骨壁長入眼眶中，形成鼻眶溝通性腫瘤，需要聯(lián)合手術。在腫瘤切除的同時，醫(yī)生會根據腫瘤病變的性質，范圍，后續(xù)治療等因素判斷是否能夠完成一期修復。治療的前提一定是把控制腫瘤放在首位，而不是盲目追求“一次完成”！本例病情決定了，不適合同時完成整復。本例患者在鼻科內鏡下完成上頜竇腫瘤切除后，完成放療。因為病變范圍比較大，局部骨質及軟組織缺失，后續(xù)眼瞼逐漸出現(xiàn)粘連、收縮、外翻、缺損、閉合不全，眼表組織開始充血，水腫出現(xiàn)異物感等不適影響生活質量。這種眼瞼和面部的情況在上頜竇腫瘤術后并不少見。后續(xù)鼻腔病灶進一步清除的過程中，應同行之邀，完成眼瞼整形手術。術前對手術過程做了充分的估計，包括眼眶壁重建，各種皮瓣、皮片的修復，眼瞼前后層組織的替代物應用。放療后血供影響因素也要考慮。而最終的手術方法有點像“量體裁衣”，遵循眼瞼重建的血供和前后層組織設計原則，走一步看一步，保持隨機應變的靈活性。此類手術沒有固定的規(guī)律，醫(yī)生根據原理進行，無論術中出現(xiàn)什么局面，最終都要hold得住才敢接手。術后外觀明顯改善，略有凹陷，眼瞼閉合和舒適度好轉許多?；颊吆图覍俦硎緷M意。醫(yī)生角度看，等到腫瘤完全控制后其實仍然有機會修補眶骨缺損結合皮瓣得到更好的效果。2022年07月04日657
0
5
-
2019年10月11日1876
0
6
-
劉俊秀主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 56歲的陳女士怎么也不會想到，鼻涕里帶血竟然是癌癥發(fā)出的信號，差點因此摘掉一只眼睛。 什么樣的癌癥居然需要摘眼保命？在北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）耳鼻喉科，這樣的患者并不是少數(shù)，因為他們都患上了上頜竇惡性腫瘤。 鼻涕帶血以為是上火 “醫(yī)生，我的鼻涕帶血半年了，現(xiàn)在越來越難受，快幫我看看是不是得了什么??？” 2019年2月，陳女士走進了北醫(yī)三院耳鼻喉科的診室。 半年前，陳女士發(fā)現(xiàn)鼻涕里有血，起初她并沒在意，以為是上火吃點去火藥就好了。 過了一段時間之后，鼻涕里有血的情況并沒有得到緩解，反而出現(xiàn)面部腫大等癥狀。 突如其來的變化讓陳女士感覺情況不太妙，在家人的陪伴下來到北醫(yī)三院耳鼻喉科。 聽完陳女士的描述，接診醫(yī)生北醫(yī)三院耳鼻喉科副主任劉俊秀心里有種不詳?shù)念A感。 鼻內鏡檢查、鼻竇CT檢查、病理切片分析顯示，陳女士患上的是上頜竇癌未分化癌。 鼻涕里有血怎么就和癌癥有關系？面對這樣的結果陳女士一時難以接受，生活中不少人在春秋季節(jié)都會出現(xiàn)鼻涕里有血絲的情況。 劉俊秀介紹，上頜竇惡性腫瘤是臨床上常見惡性鼻竇腫瘤之一，早期癥狀不明顯，極容易被漏診和誤診，很多人當成是上火來處理，由于發(fā)現(xiàn)晚錯過最佳治療時機5年生存率僅為30%－40%。 不容忽視的上頜竇癌 上頜竇是上頜骨體內的一個空腔，形狀為錐形，共有5個壁。劉俊秀主任形象比喻上頜竇就像面部里隱藏的一個“房子”，“房子”所在的位置很重要，周邊布滿諸多重要神經。 上頜竇的5個壁都很“脆弱”，大部分為薄的密質骨板，竇內一旦發(fā)生病變將會向四周侵犯。 早期腫瘤較小，只在腔體內所以臨床癥狀不明顯。隨著腫瘤逐步長大破壞骨壁，侵入臨近器官、損害肌肉、神經等組織。 向頂壁侵入眶內，造成眼球運動受限、復視；向內壁可入侵鼻腔，向后侵入翼腭窩，壓迫上頜神經和翼內肌，造成神經疼痛和張口困難，向底壁侵犯牙槽骨及腭部。 “上頜竇癌有個特點就是絕大部分是單側發(fā)病，雙側較少見，腫瘤在竇內原發(fā)部位不同，穿破竇壁擴散方向不同，臨床表現(xiàn)也各異?！眲⒖⌒阒魅谓榻B 兩種治療方案 陳女士鼻涕里帶血就不難理解了，這是因為上頜竇內病變亮起的“紅燈”，從鼻涕里帶血到面部腫大、出現(xiàn)疼痛其實是癌細胞向周圍擴散侵入的結果，而且這個過程速度極快。 檢查顯示，陳女士為上頜竇惡性腫瘤四期，腫瘤已破壞鼻骨，破壞眼眶底壁以及上頜竇后壁。 擺在陳女士面前有兩種治療選擇。 一種是傳統(tǒng)、常規(guī)治療手段，對癌細胞侵犯區(qū)域進行“趕盡殺絕”，需摘除左眼球，并在面部進行開放式手術切除已被癌細胞侵犯組織。這種手術會讓陳女士“面目全非”，不排除癌癥復發(fā)的可能。 另外一種治療方案是采用鼻內鏡進行微創(chuàng)手術，術后配合放化療。這種治療模式對于醫(yī)生團隊要求極高，需要多學科協(xié)同。北醫(yī)三院耳鼻喉科是國家重點?？?，也是國內最早開展此類手術科室之一。 “不能僅僅只看到癌細胞，更應該看到的是患者的生活質量。傳統(tǒng)治療方案破壞性極大，鼻腔、口腔會打通，患者需要戴牙托，影響進食，生活將會受到很大影響?！眲⒖⌒阒魅握f。 陳女士不到60歲，如果采取開放式全切手術，即使術后沒有出現(xiàn)癌癥復發(fā)的情況，這種治療對于患者的身心將會造成巨大創(chuàng)傷，日后正常工作生活難以進行。 在匯集了麻醉、病理、影像、腫瘤放化療科等多學科的MDT診療模式下，通過術前放化療，使得腫瘤邊界相對清楚，沿著腫物假性包膜，北醫(yī)三院耳鼻喉科團隊對陳女士進行了鼻內鏡手術，目前術后恢復情況良好。陳女士保住的不僅是眼睛，還保住了做人的尊嚴和未來正常生活。 “小癌”大影響 作為國家重點?？?，在臨床中劉俊秀主任遇到多例上頜竇惡性腫瘤患者，很多人前往醫(yī)院就診時已經錯過了最佳治療時間，發(fā)展到危重程度。 問題：除了癌癥之外，上頜竇還會有哪些疾病，炎癥和囊腫是否會誘發(fā)癌變？ 劉俊秀主任： 上頜竇常見的疾病諸如血管瘤、真菌性感染、鼻竇炎等，真菌性感染也會引起鼻涕中帶血。所以上頜竇癌極易被誤診。單側面頰部疼痛與麻木、單側上頜磨牙疼痛和松動、單側鼻涕帶膿血、單側鼻塞，這些都是上頜竇癌的典型癥狀需要留心和注意。 問題：上頜道癌發(fā)病率如何？ 劉俊秀主任： 上頜竇癌的發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的0.7%～2.5%左右，占耳鼻喉各部惡性腫瘤總數(shù)的20%，在鼻竇惡性腫瘤中最常見約為60%～80%。好發(fā)于40～60歲，以男性多見。上頜竇癌病理常見為鱗狀細胞癌，其次是腺癌、囊腺癌、未分化癌，目前病因不明確。 從發(fā)病率上看上頜竇癌是“小眾癌癥”，在中國巨大人口基數(shù)的情況下，上頜竇癌患者人群也很龐大。由于癌變部位位于面部，一些治療手段會造成面部受損，甚至影響到患者的進食，治療中應充分考慮患者術后的情況，微創(chuàng)等綜合治療手段是未來發(fā)展的方向。2019年06月05日3052
0
1
-
賈俊主任醫(yī)師 武漢大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 被診斷為口腔癌后，患者及家屬的第一反應是：該怎么辦？需不需手術？需不需要放化療？ 口腔癌是一籠統(tǒng)的概念，包括多種類型的惡性腫瘤。而不同的腫瘤對放化療的敏感性不樣，所以在考慮選擇何種治療方案時，要先確定腫瘤的病理類型。由于口腔癌大多可直視下觀察到，有多年臨床經驗的醫(yī)生可根據病史、病變特征及臨床表現(xiàn)會有一大致判斷。值得注意的是，口腔內的淋巴瘤發(fā)病率明顯上升趨勢。而對于口腔內淋巴瘤，手術不是第一選擇。 鱗狀細胞癌（下面簡稱鱗癌）是口腔癌中最常見的病理類型，占口腔癌的80%左右。鱗癌的治療以手術為主，放化療為輔。決定是否放化療的因素主要由原發(fā)灶的大小，是否侵及周圍解剖結構；淋巴結是否累及以及是否存在遠處轉移決定。淋巴結是否有轉移，需將頸清標本中的淋巴結分區(qū)收集后送病理檢查。 因此，醫(yī)生在患者剛入院時無法回答上述問題?？谇话┬柽x擇何種治療方案，以及是否需行放化療，是個非常復雜的問題，需等到拿到所有影像資料及病理檢查結果后，再結合患者的個體情況綜合判斷。 本文系賈俊醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年10月18日16046
6
15
-
陳曉紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 上頜竇癌綜合治療進展摘要 上頜竇癌就診時大多數(shù)已為晚期，常廣泛侵犯周圍諸多重要器官，包括鼻腔、篩竇、眼眶、顱底骨質等，因此其治愈率很低。許多病人因為局部未控復發(fā)而死亡。近10年來由于綜合治療的應用，如手術、放療、化療等, 且隨著設備及技術的不斷改進，上頜竇癌的治療有了一定的提高。關鍵詞 上頜竇癌, 綜合治療 上頜竇癌發(fā)病率約占頭頸部惡性腫瘤的1%～2% ，由于早期缺乏特異癥狀及體征，大多數(shù)患者就診時已屬晚期，且上頜竇局部解剖關系較復雜，腫瘤擴展常累及鄰區(qū)諸多重要組織器官,是頭頸部較難控制的腫瘤之一，至今, 其遠期療效仍不能令人滿意。鑒于其特點,手術易影響功能和美容, 因此選擇恰當?shù)闹委煼椒? 對提高患者的5年生存率和生活質量是非常重要的。近10 年來,國內外學者針對原發(fā)癌采用了多種治療對策, 包括手術、放療、化療、免疫治療等, 取得了大量的臨床實踐經驗, 本文對此分別進行簡要綜述。1. 手術治療上頜竇癌外科治療巳有相當悠久的歷史, 自Gensoul(1829)、Ferguson(1848)采用面部切口切除上領骨腫瘤以來, 已歷經百余年, 術式曾幾經改進, 在切除方法、修復以及減少并發(fā)癥等方面, 均已取得較大進展。到本世紀60年代, 手術發(fā)展已基本到達頂峰, 切除范圍之廣,已擴大到頜骨后、顳下凹甚至通過顱面聯(lián)合切除術, 包括部分顱底一并切除, 目前常用術式有上頜竇根治術、上頜骨全切除術、上頜骨部分切除術、上頜骨次全切除術、上頜骨全切除術加眶內容物切除術等。因受局部解剖關系所限, 在大多數(shù)晚期患者中,若欲滿意地作到整塊切除, 仍非輕而易舉。由于切除不全或脫落的癌細胞創(chuàng)面種植, 以致術后依然多見復發(fā), 常規(guī)手術切除的5年生存率基本在10%-20%左右。朱文華等報道[1] , 單純放療或單純手術的5 年生存率為20%～25%，鈕冠煒[2]回顧63例晚期上頜竇癌病人,單純手術17例, 其3年生存率分別是23.53 % , 5 年生存率分別是17.65 %。雖有文獻報道, 采用顱面聯(lián)合切除術治療少數(shù)選擇的晚期副鼻竇癌, 5年生存率可達50%, 但并發(fā)癥較多, 手術死亡率為7%-10.7%[3], 顯然,此術僅能考慮用于治療個別經過嚴格選擇的病例。目前觀點認為應盡可能多的保留其生理功能, 提高生存質量, 因為生存質量的高低也可直接影響生存率。近年來, 腫瘤外科趨向保守手術, 不盲目追求擴大切除, 綜合現(xiàn)代放射治療技術, 手術操作范圍合理縮小, 提高手術技巧, 力求保存患者機體功能和提高生存質量[4] 。有跡象表明, 外科手術創(chuàng)傷減少有利于機體免疫功能的恢復[5,6] ?；谏鲜銮闆r, 近年大多數(shù)人認為除早期病例外, 單獨進行常規(guī)外科手術治療, 對多數(shù)患者難奏根治之效，上頜竇癌的治療不能單純依靠手術, 而必須進行綜合治療。2. 放射治療上頜竇癌自20 世紀初, 臨床始用X線及鐳治療癌瘤以來, 本病亦較多采用放療,早年主要用X線外放射或腔內鐳療, 療效甚差, 且常產生軟組織及骨壞死等并發(fā)癥, 到40年代, 大多數(shù)放射治療學家就巳認為除早期病變外, 對多數(shù)中晚期患者, 單獨放療甚難控制其發(fā)展。有人采用超高壓放療, 并發(fā)癥顯著減少, 經足量照射后, 多數(shù)瘤體在外觀上可見明顯縮小, 甚至全部消失 但放療后手術切除標本病理檢查,約80%仍可見癌組織殘存, 故遠期療效難得改善。曾有人并用增敏劑或高壓氧倉等方法, 以期提高療效, 但收效不大[7]。近年來, 隨著放療設備的不斷現(xiàn)代化與精確化, 三維放射治療技術的發(fā)展, 為上頜竇癌的放射治療提供了一個新的治療手段, 使高劑量區(qū)的形狀在三維方向上與靶區(qū)的形狀接近, 并且通過調強適形放療, 可以提高腫瘤控制劑量的同時, 最大限度地保護周圍重要器官和正常組織。Ulrike 等[8] 報道,對5 例上頜竇癌患者用常規(guī)、適形與調強三種方法制作治療計劃, 結果顯示, 適形與調強計劃在使腫瘤達到相同的治療劑量時, 其周圍重要器官的平均受量減少65 %～62 %。David 等[9] 報道, 把逆向調強治療計劃與三維適形計劃作比較, 在給予相同條件的情況下, 調強計劃其靶區(qū)的劑量達到及形狀的符合度都優(yōu)于三維適形計劃, 且調強計劃能使周圍重要器官及正常組織得到盡可能的保護。但是, 由于上頜竇區(qū)解剖結構復雜, 周圍骨結構和氣腔多,敏感和要害器官密集, 靶區(qū)常與敏感和要害器官之間無間隙甚至包繞重要器官, 再加上設備的限制(如: 多葉光柵的寬度較大等) , 上頜竇癌的適形和調強放射治療的劑量分布并不像理論上或想象的那么盡如人意。關于頸部淋巴結陰性是否照射的問題, 目前爭議頗多。Grau 等[10] 認為, 淋巴結陰性者頸部復發(fā)幾率較低, 不需預防性照射。Jeremic 等[11] 和Le 等[12]則認為, 預防性照射可有效防止淋巴結陰性患者的頸部復發(fā)。研究材料顯示, 初診時無淋巴結轉移96例患者中, 未行預防性照射78 例中15 例(19.2 %)出現(xiàn)頸部復發(fā)(均為T3～4 期患者, 其中12 例為鱗癌) , 而行預防性照射18 例中無頸部復發(fā)。王天權[13]等報道，比較71例上頜竇癌常規(guī)外照射與全程加速超分割治療的生存率和局部控制率( 1)全程加速超分割組( CAHF)36例; 每周5d, 每天2次, 每次1. 5Gy, 間隔時間6h 以上, 總量DT66 ~ 70Gy /44~ 46 f/32~ 34d; ( 2)常規(guī)分割照射組( CF) 35例, 5次/w, 1次/d, 每次2. 0Gy, 總量DT66~ 80Gy /33~ 35f/44 ~ 46d。常規(guī)照射組和全程超分割組1, 2, 3, 4, 5年的局控率分別為62.8%, 34.3% , 22.9%, 14.3%, 5.7%和88. 6%, 66.7%, 52.8%,36.3%, 25% ( P < 0. 05)；常規(guī)照射和全程加速超分割組1, 2, 3, 4, 5 年的生存率分別為65.7% , 45.7% ,28.6% , 22.8% , 16% 和94.4% , 72.2% , 58.3% , 57.2% , 36.1% ( P < 0. 0 5 ) , 加速超分割組較常規(guī)分割組高, 兩組的晚期并發(fā)癥及死亡原因無明顯差異。結論: 全程加速超分割放射治療對不能手術的晚期上頜竇癌患者, 能明顯提高局控率和生存率。國外也有文獻報道, 超分割放療能明顯提高頭頸部腫瘤的療效, 其相關研究正在進一步研究中。隨著放療設備及技術的進步,其療效將得到更大的提高。3. 化療單純化療, 目前尚無理想的化療藥物, 加之考慮到患者的機體情況, 癌瘤對藥物的抗藥性或耐藥性及藥物對癌瘤細胞的選擇性等，上頜竇癌很少單純使用化療。臨床上很多病人因為術后可能毀容、手術復發(fā)率高、老年患者不能承受手術等各種原因不愿接受手術, 而選擇化療，主要有全身化療及局部置管動脈內化療兩種方式。耿中利等[14]將30例晚期上頜竇癌隨機分為2 組, 顳淺動脈灌注組15 例, 采用大劑量羥基喜樹堿+ 阿霉素+ 5-FU 進行顳淺動脈插管灌注; 靜脈滴注組15 例, 采用同樣劑量作靜脈滴注, 對2組的療效進行比較。結果: 顳淺動脈灌注組完全緩解( CR) 6例( 40.0%) , 部分緩解( PR)7例( 46.7%) , 總緩解率達86.7%; 靜脈滴注組CR1例( 6.7%) , PR 6例( 40.0%) , 2 組緩解率差異有統(tǒng)計學意義(P < 0.05) 。結論: 羥基喜樹堿+ 阿霉素+ 5-FU 行顳淺動脈插管灌注化療是治療晚期上頜竇癌較好的方法。趙錦龍等[15]對20例晚期上頜竇癌患者行動脈內大劑量順鉑 ( 200 mg /mg2 )灌注化療, 同時靜點硫代硫酸鈉，對結果進行回顧性分析。20例患者有效率為100% , 術后評價18例顯效, 2例無效。 術后腫瘤明顯縮小, 除惡心等胃腸道癥狀外, 無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：上頜竇癌的局部大劑量灌注治療是安全可靠的, 提高了晚期患者的生存質量, 可作為晚期上頜竇癌患者選擇的治療方法之一。李吉辰等[16]報道11例臨床晚期或因全身情況不能( 不愿) 手術治療的上頜竇癌患者，進行超選擇性直接動脈灌注化療, 動脈化療的顯效率為100%, 表現(xiàn)為腫瘤在化療后當天或第2天疼痛和腫脹感緩解, 口、鼻腔內出現(xiàn)分泌物或壞死組織脫落。隨訪的病例中, 完全緩解5 例, 部分緩解6 例。結論: 雙路動脈化療是治療上頜竇癌的有效手段之一, 可作為綜合序列治療的組成部分。4. 上頜竇癌的綜合治療上頜竇癌的治療方法有手術、放療、化療、免疫治療等。由于鄰近器官的限制以及上頜竇本身的乏氧狀態(tài), 單純放療難以根治, 手術也不能完全將腫瘤切盡, 因此目前認為采用綜合治療方案是治療上頜竇癌的最佳選擇[17] 。關于上頜竇癌的治療,雖綜合治療的優(yōu)勢已被廣泛認同, 但在具體治療模式上迄今未有共識[18] 。4.1 手術與放療綜合手術+放療被認為是中晚期上頜竇癌較好的治療方法, 任保元等[19]對432例晚期上頜竇癌病例進行回顧分析，5年生存率放療組、手術組及手術+放療組分別為15.6%、21.7%及40.1%（其中術前放療者為40%，術后放療者為43%）。Hinerman RW等[20]報道，54例患者分別接受術前放療，術后放療及單純放療，五年局控率分別為61％，65％和37％。但不同病理類型的上頜竇腫瘤其放射敏感性也不同, 因此其治療方案的側重也不同。高分化鱗癌: 治療應首選放射治療+手術綜合治療。低分化鱗癌和未分化鱗癌對放射較敏感, 多數(shù)早期患者單純放療可獲滿意療效, 晚期仍以放療+手術綜合治療為主。腺樣囊性癌是上皮來源于小涎腺的腫瘤, 常有神經鞘侵犯, 早期單純放療與手術相近, 晚期手術+放療為較好治療方案。放療方案包括術前放療、術后放療、術前加術后放療。關于是先手術還是先放療的爭論頗多, 有的認為術前放療優(yōu)點多, 有的主張術后放療, 還有的采用術前后各半程放療, 認為術前半程放療既能殺死部分癌細胞, 同時又可抑制癌細胞的活力, 減少遠處轉移和局部復發(fā)的可能, 因放射劑量較小, 又沒有較嚴重的放療反應, 有利于術后傷口的愈合, 得到了許多人的贊同。哈獻文[21]認為, 綜合治療應先放療后手術為佳,理由是: ①術前放療可以控制外科所力所不及的咽后淋巴結轉移灶; ②術前放療可以使腫瘤縮小, 增加手術切除可能性, 減少迅速復發(fā)的危險; ③術前放療可減少癌細胞擴散和種植。鈕冠煒[2]認為, 術前放療可使腫瘤局限, 范圍縮小, 使那些不能徹底清除的腫瘤徹底切除, 并可防止癌細胞擴散。李俊梅等[22]認為, 上頜竇癌綜合治療采用術前加術后放療對腫瘤的局部控制優(yōu)于術前放療, 但5年生存率無明顯差異。術前加術后放療組既能考慮術前放療可以充分利用微小病灶良好供血和敏感性, 使癌細胞的活力降低, 術后易取得治愈效果; 又能兼顧手術切緣干凈, 針對殘余部位補充放療, 有計劃地順利進行。張振東[23] 報告, 綜合治療中, 術前、術后或術前加術后3 種輔助放療方式對生存率無明顯影響。張青[24]等認為, 術前放療的治療方式較好, 術后放療由于手術產生的組織瘢痕會使局部血供不足,以及組織中氧張力低下而影響腫瘤對射線的敏感性,另外, 因手術遺留不規(guī)則創(chuàng)口和空腔, 術后放療難以設計精確的照射野, 增加復發(fā)幾率。張延平[25]報道, 14例晚期患者行徹底手術切除加術后放療可明顯提高治愈率, 降低了復發(fā)幾率。因此, 根治性手術加放療是上頜竇腺樣囊性癌的主要治療方法。上頜竇惡性纖維組織細胞瘤(MFH) 較少見, 其病理類型特殊且對放射不敏感, 單一治療效果差, 易轉移與復發(fā)。華小陽等報道[26], 廣泛而徹底的手術切除是MFH 的主要治療方法。術后輔以放療與化療可明顯提高局控率,減少轉移。目前根治性手術加放療為MFH 的主要治療方法。4.2 手術與化療綜合目前采用放療和手術聯(lián)合治療上頜竇癌是公認的一種較好的治療措施, 但放療有其局限性, 受條件限制, 且不宜重復治療。而篩選化學藥物化療能在術前短期內應用, 還可術后周期性治療, 能有效抑制腫瘤的發(fā)展, 進一步提高手術療效。由于該方法不受條件和設備的限制, 可廣泛應用于臨床。術前化療常選用3 種以上抗癌化學藥物, 旨在上頜竇區(qū)血管床未遭受破壞之前使血液循環(huán)把有效濃度的抗癌藥物送至癌瘤區(qū), 抑制或殺滅具有生物活性的癌細胞, 使竇區(qū)瘤體縮小, 咽后部等淋巴結轉移癌被消滅, 以利于手術徹底切除?？拱┧幬锏幕熓侵苯踊蛲ㄟ^代謝作用有效殺死癌細胞, 尤其是咽旁或淋巴區(qū)域性隱性轉移灶, 能為化療所根治。原發(fā)癌瘤細胞退變, 活性降低, 減少了手術創(chuàng)面種植和局部復發(fā)或它處轉移的能力。化療對術區(qū)皮膚損傷小, 術后皮瓣易愈合, 有利于術后迅速康復[27]。李天心等[28]報道, 60例晚期上頜竇癌患者,經化療加手術, 其3年與5年生存率分別為35%和30% , 與放療加手術組統(tǒng)計學無明顯差異。4.3 化療、放療與手術綜合 此方案亦稱三者并用療法，主要使用動脈化療。最早盛行于日本, 自1965年以來, 掀起高潮, 目前已成為日本普遍采用的治療方法[29]。保持面容完整及保留上頜功能為本方案設計的重點要求之一，術前有計劃的放療與化療能利用上頜竇血管床及腫瘤區(qū)血供尚未破壞前使腫瘤體積適當縮小, 以便于在盡可能不損傷周圍重要器官的情況下局部手術切除腫瘤。術后再輔以適量放療和化療以殺死術野周圍的亞臨床病灶。這樣既不影響腫瘤患者的生存率和局控率, 又提高了患者的生存質量, 是當今上頜竇癌綜合治療的發(fā)展方向, 也受到患者的歡迎。今后發(fā)展為眾所矚目?，F(xiàn)舉數(shù)組代表性報告介紹如下：佐藤靖雄等[30-32]自1965年始用此法, 先行60鈷放療, 前及側野各2000radx2后, 在全麻下行顏淺動脈插管, 灌注5-FU250mg(10分鐘注完)后, 作上領竇開窗引流術并進行腫瘤刮除,盡可能刮除全部瘤組織, 但刮除范圍不超過瘤組織邊界, 然后充填5-FU軟膏及紗條(以后每日換藥, 吸出壞死組織, 并注意刮除殘余瘤組織后, 再放入5-FU軟膏及紗條),翌日, 動注5-FU250mg及BUdR500mg(持續(xù)1小時左右滴完后), 放療。上述處理共重復5-6次, 結束全療程。 計5-FU總量1250-1500mg, 放療800-1600rad。此時, 竇內大多巳不見瘤組織。以后, 每周2次門診復查, 倘發(fā)現(xiàn)殘余癌或復發(fā)癌, 則補加腔內放療或行手術切除。據報告5年生存率為58%。另據刮除的瘤組織病理觀察, 在腫瘤減量手術后, 僅殘留少量瘤組織的情況下, 放療1000rad，癌細胞可見明顯變性, 1400rad時,幾已見不到有生殖活力的癌細胞；與未行刮除的瘤體僅行動化并放療綜合相比, 后者至少須放療4000-5000rad始可出現(xiàn)上述效果〔33〕,此種表現(xiàn)成為放療減量的依據。佐藤后來將放療量逐漸減到400rad，認為復發(fā)率并不比1200rad者為高。海老原敏〔34〕將放療與手術綜合組(109例)與動化十放療十部分上領骨切除組(71例)的療效進行對比，前者放療量大多為6000rad以上, 術后包括上領骨全切除及部分切除各半,后者放療5000rad左右, 大多用5-FU, 平均總量為2945mg, 約80%行部分上領骨切除。5年生存率前者為45.9%( 2期76.2%,3期50%，4期16.7%) ，后者為45.1% ( 2期63.6%,3期47.6%，4期27.5%), 無明顯差異, 惟后組中大多數(shù)保留了上領骨。在日本也有與擴大手術綜合者, 如Konon[35]動脈化療5-FU250mg/次（30分鐘注完）, 然后放療, 照射1000rad后, 行上領竇開窗引流術, 動化每周5 次, 共15次, 總量3750mg, 放療總量6000rad，動化及放療結束后3周, 行擴大根治術, 并用胸三角肌瓣一期修復創(chuàng)面，共治療70例上領竇癌，5年生存率為71.9%。歐美國家甚少采用此法, 鮮見報告。Mosley 等[36]報告用BLM與MTX交替動脈灌注,各用24小時, 共9天BLM0.75mg/kg/24h，用于1、3、5、7、9日,MTX0.5 mg/kg/24h，用于第2、4、6、8日， 并用leucovoin6mg, 每6小時1次, 持續(xù)34小時。用藥結束后放療, 總量5000-6000rad。放療結束4-6周后手術。共治療13例, 其中10例完成全部治療(T3、T4共9例), 標本病檢, 4例未見癌細胞殘存,2年觀察，3例死于遠處轉移, 僅1例復發(fā)，遠期療效待觀察。張小濤等[37]對60 例上頜竇癌患者進行序貫性綜合治療, 其中鱗癌38 例, 腺癌15 例, 其它7 例; 男性39 例, 女性21 例; 采用誘導性化療- 上頜竇開窗- 放療- 鞏固性化療方案治療。結果 全組患者5 年生存率46. 7%( 28/ 60) , 其中16 例能正常生活或工作, 12 例長期休養(yǎng); 死亡病人中16例死于原發(fā)灶復發(fā)。結論 上頜竇癌的序貫性非手術切除綜合治療能最大限度地保留患者的面容和器官功能, 減少并發(fā)癥, 提高生存質量, 患者較易接受。全部病例都完成了序貫性綜合性治療方案, 治療后臨床癥狀逐漸緩解, 大部分患者無嚴重并發(fā)癥和后遺癥。治療結束時刮除上頜竇腔送檢病理未找到癌細胞。經過5 年以上隨訪, 共存活28 例, 平均5 年生存率為46. 7%。有一例患者因腫瘤侵及眶底, 放療野包括同側眼球, 在放療后兩年該眼視力開始減退, 逐漸加重, 三年后失明, 眼球凹陷, 眼裂縮小, 最后手術剜除眼球, 患者生存已經超過5 年, 原發(fā)灶未復發(fā)。從生存質量分析, 有16 例病人恢復工作和勞動, 12 例因合并其它疾病而長期休養(yǎng), 但生活能自理。失訪的2 例按死亡計算。死亡的32 例病人中有50%( 16 例) 死于原發(fā)灶惡化, 10 例死于轉移或其它腫瘤( 未確診是原發(fā)或轉移性) , 4 例死于其它疾病。Tatsuya Hayashi等[38]對七十四個上頜竇鱗狀細胞癌患者治療情況進行分析，62例開始多學科綜合治療方法，包括術前放化療，包括總劑量為50格雷放療、上頜動脈灌注總劑量為5000毫克5-FU，加行上頜骨全切術或部分切除，59接受完整的治療。11例病人單純放射治療，僅1例在術后接受放射治療。該位隨訪病人的生存時間為117個月。進行多學科綜合治療的5年總生存率，無病生存，和局部控制率比那些接受單純放射治療有顯著改善（68.5％對比9.1％;73.2％對比18.2％，84.0％對比18.2％）。Hiroshi 等[39] 報道, 26例有眼眶侵犯的上頜竇癌, 經術前放療與化療, 局部保守手術, 術后再次放療和化療, 其5年、10年生存率分別是68 %和51 %; 5年、10年局部控制率為66 %和51 % , 從而說明綜合治療加保守手術對患者的生存率及局控率并沒影響且提高了患者的生存質量。但此方法應根據腫瘤侵犯眼眶的程度來確定, 并不能一味追求生活質量而忽略腫瘤的控制率。。白艷霞等[40]對43例上頜竇癌患者采用顳淺動脈插管誘導化療加手術加根治性放療的序貫性綜合治療方案,另有18 例患者在綜合治療方案結束后再加鞏固性化療,隨訪5年,統(tǒng)計3年生存率、5年生存率及生存質量。結果:所有患者均可耐受此治療方案,經過5年隨訪,失訪5 例,隨訪率達88. 4 %。全組患者5 年生存率為46. 5 %(20/ 43) ,3 年生存率為65. 1 %(28/ 43) 。無一例施行眶內容物摘除術,12 例患者恢復工作和勞動能力。結論:顳淺動脈插管誘導化療加手術加根治性放療治療上頜竇癌是提高遠期療效的有效方案。其中顳淺動脈插管誘導化療具有局部藥物濃度高、單周期化療原發(fā)灶腫瘤退縮明顯、不拖延手術時機等優(yōu)點;聯(lián)合手術及術后根治性放療可提高局控率。而術后鞏固性化療可進一步減少遠處轉移的風險。Nakatani H等[41]利用動脈內大劑量輸注順鉑（4-6次（平均5.1）和順鉑總劑量690至910毫克（平均771毫克））聯(lián)合放射治療及手術切除對8例晚期上頜竇癌患者進行治療，只有1個T4病人有局部復發(fā)和另外1例為兩側頸部轉移。綜上所述, 上頜竇癌絕大部分需要綜合治療,需要各科的醫(yī)師互相協(xié)作, 并有計劃性地制定整個治療計劃。隨著影像及放療設備的不斷更新, 放療技術的日趨發(fā)展、手術技術的不斷改進及基因治療的應用, 上頜竇癌的治療效果將有更大的提高。1. 朱文華, 李奇志, 等. 上頜竇癌的治療———254 例臨床分析. 耳鼻咽喉- 頭頸外科, 1997 , 4∶2722. 鈕冠煒. 上頜竇癌63 例臨床療效分析. 交通醫(yī)學,2002 , 16 (2) ∶1743.Terz JJ,et al.Am J Surg 140:618,17804. Padovani L , Pommier P , Clippe SS , et al. Three - dimensional conformal radiotherapy for paranasal sinus carcinoma :Clinical results for 25 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys ,2003 , 56∶1695. Way LW. General Surgery in evolution technology and competence. AmJ Surg , 1996 , 171∶26. Lennard TWJ . Shenton BK, Borzotta A. The influence of surgical operation on components of the human immune system. Br J surg , 1985 , 72∶7717. 李樹玲,上頜竇癌的治療近況. 國外醫(yī)學腫瘤學分冊, 1983 ,1:30-348. Mock U , Georg D , Bogner J , et al. Treatment planning comparison of conventional 3D conformal , and intensity – modulated photon ( IMRT) and proton therapy for paranasal sinus carcinoma. Int J Radiation Oncology Biol Phys , 2004 , 58 (1) ∶1479. Huang D , Xia P , Akazawa P , et al. Comparison of treatment plans using intensity - modulated radiotherapy and three - dimensional conformal radiotherapy for paranasal sinus carcinoma.Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2003 , 56 (1) ∶15810. Grau C , Jakobsen MH , Harbo G, et al. Sino - nasal cancer in Denmark 1982 - 1991 : A nationwide survey. Acta Oncol ,2001 , 40∶1911. Jeremic B , Shibamoto Y, Milicic B , et al. Elective ipsilateral neck irradiation of patients with locally advanced maxillary sinus carcinoma. Cancer , 2000 , 88∶2246.12. Le QT, Fu KK, Kaplan MJ , et al. Lymph node metastasis in maxillary sinus carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys ,2000 , 46∶54113. 王天權, 高艷梅, 楊怡萍，等。全程加速超分割治療局部晚期上頜竇癌的療效分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2007,15(5)：624-62614. 耿中利, 馬斌林, 任光輝.顳淺動脈大劑量灌注化療上頜竇癌30例近期療效觀察. 新疆醫(yī)科大學學報2006,29( 8):709-71015. 趙錦龍, 曹振李吉辰, 王巍, 張斌,等.中國口腔頜面外科雜志2007 ,5 (3):185-187遠, 劉增堯,等.局部大劑量灌注治療上頜竇癌的臨床研究.黑龍江醫(yī)學,2010,34(6):456-45816. 李吉辰, 王巍, 張斌,等.中國口腔頜面外科雜志2007 ,5 (3):185-18717.Gir SPG, Reddy Ek , Gene LS. Management of advanced squamous cell carcinomas of the maxillary sinus. Cancer ,1992 , 69∶65718.Hayashi T, Nonaka S , Bandoh N , et al. Treatment outcome of maxillary sinus squamous cell carcinoma. Cancer , 2001 , 92∶149519. 任保元，崔雨田，陳晉麗等，晚期上頜竇鱗癌432例臨床治療分析.耳鼻咽喉-頭頸外科，1998，5：24-2620. Hinerman RW, Indelicato DJ, Morris CG, et.Radiotherapy With or Without Surgery for Maxillary Sinus Squamous Cell Carcinoma: Should the Clinical N0 Neck be Treated。Am J Clin Oncol. 2010 Dec 1321. 哈獻文. 上頜竇癌放射和手術綜合治療. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1980 , 15∶21122. 李俊梅, 龍松, 李偉宏, 等. 上頜竇癌的綜合治療. 醫(yī)療裝備, 2003 , 16 (2) ∶2623. 張振東, 劉愛華, 楊紅建, 等. 上頜竇癌282例臨床分析. 耳鼻咽喉- 頭頸外科, 1994 , 1 (2) ∶9924. 張青, 張楚毅, 柳志謀, 等. 上頜竇癌放射治療遠期療效及預后因素分析. 第三軍醫(yī)大學學報, 1999 , 21∶53925. 張延平, 黃德亮. 上頜竇腺樣囊性癌14例臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志, 2003 , 17 (8) ∶46626. 34. 華小陽, 高起學, 甄宏韜, 等. 上頜竇惡性纖維組織細胞瘤. 中國耳鼻喉顱底外科雜志, 2001 , 7 (4) ∶22327. 李驥.上頜竇癌綜合治療進展.癌癥進展雜志2006,4(1):47-5128. 李天心, 魏林, 金國萍, 等. 聯(lián)合治療晚期上頜竇癌121例報告. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2000 , 14 (2) ∶7229. 李樹玲.上頜竇癌治療近況.國外醫(yī)學腫瘤學分冊.1983,1:30-3230.Sato Y et al.Cancer 25:571,197031.森田守·他:癌de臨床20:21,197132.佐藤靖雄·他:癌de臨床23:1118,197733.森田守·他:癌de臨床25:573,197434.海老原敏·他:癌de臨床26：958，198035. Konon Aet al,Acta Otolaryngol Suppl.372,198036.Moseley HS et al,Am J Surg 141:522,198137. 張小濤, 張真, 黃顯玉,等. 上頜竇癌60例序貫性綜合治療臨床分析. 中國腫瘤臨床與康復.2001 ,8 (4):52-5338. Tatsuya Hayashi, M.D., Ph.D.Satoshi Nonaka, M.D.,et. Treatment Outcome of Maxillary Sinus Squamous Cell CarcinomaCancer 2001;92:1495–50339. Hiroshi Nishino , Keiichi Ichimura , et al. Results of orbital preservation for advanced malignant maxillary sinus tumors. Laryngoscope , 2003 , 6∶11340. 白艷霞,閆利英,陳陽靜,等. 序貫性綜合治療上頜竇癌43 例臨床療效分析. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志2008,22(23):1073-107641. Nakatani H, Hirose K, Matsumoto N,et. A totally implanted intra-arterial chemotherapy system for advanced maxillary sinus carcinoma .ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2010 Feb;71 Suppl 1:116-222012年09月15日16520
4
1
上頜竇癌相關科普號
袁一飛醫(yī)生的科普號
袁一飛 副主任醫(yī)師
復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院
眼科
2.5萬粉絲60.9萬閱讀
魏博醫(yī)生的科普號
魏博 主治醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心
口腔頜面外科
1114粉絲124.7萬閱讀
孫林琳醫(yī)生的科普號
孫林琳 主任醫(yī)師
新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院
口腔科
482粉絲43.1萬閱讀