口腔潰瘍是患病率較高的口腔疾患，較常見(jiàn)的有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，患病率較高；同時(shí)，一些口腔癌（如頰癌、舌癌、牙齦癌等）也可表現(xiàn)為口腔潰瘍。那么，如何進(jìn)行鑒別區(qū)分？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院口腔頜面外科毛明惠第一：自查。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有周期性、復(fù)發(fā)性、自限性（多數(shù)7-10自行愈合）（如圖）；而口腔癌則持續(xù)進(jìn)展，潰瘍經(jīng)久不愈。且癌性潰瘍多見(jiàn)于老年人(注：不絕對(duì))。第二：求醫(yī)。對(duì)于潰瘍持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（大于4周），需及時(shí)就醫(yī)，由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷，除外口腔癌。第三：病理。對(duì)于就醫(yī)后仍難以區(qū)分良惡性質(zhì)的口腔潰瘍，取病理進(jìn)行活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

如果舌頭長(zhǎng)潰瘍，不少人的第一反應(yīng)都是上火，江西省一位優(yōu)秀教師王女士便是如此。以為自己上火了，四處求醫(yī)問(wèn)診，將涼茶當(dāng)水喝，病情卻絲毫沒(méi)有好轉(zhuǎn)，潰瘍反而越來(lái)越大。最后，經(jīng)過(guò)多方了解，王女士不遠(yuǎn)千里從老家江西慕名來(lái)到廣州，找到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科的潘朝斌教授就診，經(jīng)過(guò)治療后目前已順利出院。 舌潰瘍經(jīng)久不愈合被誤診為口瘡 兩個(gè)月前，王女士就出現(xiàn)了疑似舌潰瘍的癥狀，鑒于教學(xué)任務(wù)繁重，王女士沒(méi)有太在意，聽(tīng)從親戚朋友的意見(jiàn)，誤以為是口瘡。吃了幾個(gè)星期的中藥，舌潰瘍絲毫沒(méi)有改善，潰瘍面經(jīng)久不愈合越長(zhǎng)越大，連說(shuō)話、吃東西都成問(wèn)題，嚴(yán)重影響教學(xué)工作以及日常生活。 后來(lái)，王女士來(lái)到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院求診，找到口腔頜面外科潘朝斌教授。憑借著多年的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，潘朝斌教授高度懷疑患者兩側(cè)舌頭都是癌。經(jīng)過(guò)切取活檢后證實(shí)的確為癌，患者本人及家屬聞之色變，如晴天霹靂。 隨后，潘朝斌教授耐心給患者及其家屬普及舌癌的知識(shí)，并提供了個(gè)體化治療方案：右側(cè)舌體腫瘤非常小，可局部擴(kuò)大切除，拉攏縫合觀察即可。左側(cè)腫瘤較大做半舌切除，同時(shí)用一側(cè)小腿上的脛后動(dòng)脈穿支皮瓣來(lái)巧妙地修復(fù)左側(cè)舌缺損，并重建出舌頭的形狀。 由于游離皮瓣需要將受區(qū)供區(qū)的血管吻合成功才能成活，而術(shù)中患者血管非常細(xì)，直徑僅為1mm，因此吻合血管的難度非常大。憑借過(guò)硬的血管吻合技術(shù)，經(jīng)過(guò)6小時(shí)的奮戰(zhàn)，潘朝斌教授及林釗宇博士克服困難帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)順利完成手術(shù)。目前，王女士已康復(fù)出院。 “盡管手術(shù)非常成功，但王女士在潰瘍經(jīng)久不愈合的兩個(gè)月時(shí)間里由于診斷不明確，浪費(fèi)了最佳的治療時(shí)機(jī)，半條舌頭不得不切除?！迸顺蠼淌谡f(shuō)，如果在潰瘍發(fā)現(xiàn)的早期及時(shí)就診，可能對(duì)患者的生存與生活質(zhì)量有更大的改善。 如何分辨是口瘡還是舌癌？ 潘朝斌教授介紹，我們平常說(shuō)的口瘡，專業(yè)上稱為“口腔潰瘍”，外觀為小圓形或橢圓形，表面覆蓋灰白或黃色假膜，邊界清楚，周圍黏膜紅而微腫?？谇粷兙哂兄芷谛浴?fù)發(fā)性、自限性的特征，一到兩周左右自愈。而舌癌多發(fā)在舌緣處，呈潰瘍或浸潤(rùn)性質(zhì)硬，疼痛性腫塊性生長(zhǎng)，具有無(wú)自限性的特征。因此，一旦遇到口腔潰瘍超過(guò)2個(gè)星期不愈，應(yīng)立即到口腔?？漆t(yī)院或者口腔頜面外科就診，以免貽誤病情。 據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道，口腔癌已居全身惡性腫瘤發(fā)病率的第十位，男性中甚至排到第九位，而其中舌癌是最常見(jiàn)的一種，占據(jù)口腔癌發(fā)病率第一位，舌癌多發(fā)生于一側(cè)，像王女士這樣發(fā)生雙側(cè)舌癌的情況極為罕見(jiàn)。 潘朝斌教授建議，為了預(yù)防舌癌市民應(yīng)避免嚼檳榔、抽煙等不良嗜好，拆除刺激舌體或黏膜的不良修復(fù)體（假牙），減少口腔刺激因素。同時(shí)，還應(yīng)養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，培養(yǎng)正確的口腔保健意識(shí)，定期到正規(guī)醫(yī)院口腔科進(jìn)行口腔檢查。

潘朝斌中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科, 廣東 廣州（510000）【作者簡(jiǎn)介】潘朝斌,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。主要從事頭頸腫瘤、頜面部損傷、頭頸部缺損修復(fù)重建的臨床研究?，F(xiàn)任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)口腔頜面頭頸腫瘤學(xué)組成員、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)成員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)重建外科顱頜面組委員、廣東省頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)理事。美國(guó)M.D. Anderson Cancer Center（安德森癌癥中心）頭頸腫瘤科訪問(wèn)學(xué)者,國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表及會(huì)議交流論文264篇,主持國(guó)家、省部級(jí)課題10項(xiàng)。在近30年的臨床一線工作中,得到大眾的廣泛認(rèn)可,連續(xù)入選嶺南名醫(yī)錄?！菊可圜[癌是最常見(jiàn)的口腔癌,易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差,目前治療方案是以手術(shù)為主的綜合序列治療。近年來(lái)舌鱗癌治療方式趨于規(guī)范化、個(gè)性化,本文從手術(shù)治療、輔助放療、化療、生物治療、功能康復(fù)和心理康復(fù)治療、影響舌鱗癌預(yù)后的因素和隨訪制度等方面,對(duì)目前國(guó)內(nèi)外舌鱗癌綜合治療方法和研究進(jìn)展作一述評(píng),旨在幫助了解舌鱗癌的最新治療進(jìn)展,為臨床治療提供參考?！娟P(guān)鍵詞】舌鱗癌;手術(shù);頸淋巴結(jié)清掃術(shù);功能重建;放射治療;化療;生物治療;綜合序列治療;預(yù)后【Abstract】ongue squamous cell carcinoma (TSCC) is the most common oral cancer, with early lymph node metastasis and poor prognosis. Surgery is the primary treatment based on sequential therapy for TSCC. The treatment of TSCC has evolved gradually in the past few years and has exhibited a trend of standardization and personalization. Several aspects of TSCC treatment are discussed in this article, such as surgery, radiotherapy, chemotherapy, biotherapy, functional rehabilitation, psychological rehabilitative treatment, prognosis and follow-up systems. This article comments on the types of treatments and research progress for TSCC in China and abroad with the aim of providing a better understanding and references for clinical treatment.【Key words】Tongue squamous cell carcinoma;Surgery;Cervical lymph node dissection;Functional reconstruction;Radiotherapy;Chemotherapy;Biotherapy;Comprehensive and sequential treatment【基金項(xiàng)目】廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2016A030313196）;廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2017A020215037）;廣州市科技計(jì)劃（201704020130） 舌鱗癌（tongue squamous cell carcinoma, TSCC）是最常見(jiàn)的口腔癌, 約占口腔癌發(fā)病率的43.4%, 浸潤(rùn)性強(qiáng), 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[1]。流行病學(xué)研究顯示, 舌鱗癌的發(fā)病率與種族、年齡和性別有關(guān), 在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)[2], 且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[3], 同時(shí), 不良口腔衛(wèi)生情況、酗酒與吸煙等也是舌鱗癌發(fā)病的促進(jìn)因素。舌的解剖部位特殊, 決定患者的美觀及語(yǔ)言、吞咽等重要生理功能, 因此舌鱗癌臨床治療方法的選擇及其結(jié)果對(duì)患者生理和心理的影響都不容小覷。舌鱗癌患者5年生存率一直徘徊在50%~60%[4], 生存率之所以有差異, 除了患者病情特點(diǎn)不盡相同, 也有治療方式的因素。目前臨床上常用的舌鱗癌的治療模式是以手術(shù)治療為主, 輔助放療、化療的綜合治療模式[5]。因此, 改進(jìn)手術(shù)治療方法, 在腫瘤根治的前提下保留健康解剖結(jié)構(gòu), 盡可能降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移, 修復(fù)重建舌缺損以提高患者的生存率和生活質(zhì)量, 是臨床醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。目前口腔癌的治療規(guī)范大多參考《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)頭頸部癌臨床實(shí)踐指南》, 溫玉明等[6]也曾就舌鱗癌的規(guī)范化治療提出了治療規(guī)范, 都是遵循以手術(shù)+放化療或生物治療的綜合治療原則, 對(duì)具體患者執(zhí)行個(gè)體化方案?，F(xiàn)根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)以及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)舌鱗癌臨床綜合序列治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一述評(píng)。1 手術(shù)治療舌鱗癌手術(shù)的三大要素為：原發(fā)灶處理、頸淋巴清掃的選擇、舌缺損的修復(fù)重建, 針對(duì)患者個(gè)體特點(diǎn)個(gè)性化制定手術(shù)方式是規(guī)范化治療的重要內(nèi)容。1.1 原發(fā)灶及其周圍組織的處理手術(shù)切除的根本目標(biāo)是原發(fā)灶的徹底切除, 在此基礎(chǔ)上盡量保留正常舌體組織, 達(dá)到最大限度保留舌的功能。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 手術(shù)切緣在腫瘤三維邊界外1.0 cm的正常組織上是一個(gè)安全的切緣[7,8]。舌鱗癌是浸潤(rùn)性和侵襲性較強(qiáng)的腫瘤, 舌體本身是肌肉器官, 有著其獨(dú)特的肌束走向和密集的神經(jīng)血管束, 舌部周圍有大量的淋巴系統(tǒng), 舌鱗癌細(xì)胞沿著肌束走向、神經(jīng)血管和淋巴系統(tǒng)浸潤(rùn)生長(zhǎng), 單純沿安全邊界切除不一定能切除深部肌束浸潤(rùn)前沿的腫瘤細(xì)胞, 加之電刀切除中的肌肉收縮, 很可能導(dǎo)致深面的腫瘤細(xì)胞殘留, 因此現(xiàn)在更加提倡的是一種間室外科理念, 如舌中隔、人字溝、旁中隔和舌部周圍附著肌群等相互構(gòu)成的各個(gè)間室[9,10]。1.1.1 早期舌鱗癌的原發(fā)灶處理 臨床診斷為cT1-2N0M0, 遵循間室原則行舌部分/半舌切除術(shù)（圖1）, 因舌中隔在解剖上起著屏障作用, 不超過(guò)中線的舌鱗癌可沿舌中隔為內(nèi)側(cè)切緣行半舌切除, 半舌切除的間室邊界定義為舌中隔、莖突舌骨肌、莖突舌骨肌韌帶及下頜舌骨肌[11], 術(shù)中根據(jù)病理檢測(cè)切緣組織的情況, 提高切除邊界的準(zhǔn)確性和正常組織保存量。舌體的靈活度, 特別是舌尖部分, 與語(yǔ)音清晰度關(guān)系密切, 所以當(dāng)舌癌發(fā)生于舌側(cè)緣且范圍較小時(shí), 術(shù)中可根據(jù)原發(fā)灶大小和范圍考慮保留部分舌尖、包括舌體前部的口底部分, 使術(shù)后舌體的靈活度高, 利于患者的語(yǔ)音功能恢復(fù)。早期舌鱗癌預(yù)后較好, 因此更應(yīng)重視功能的保存或修復(fù)。圖1口腔結(jié)構(gòu)冠狀面示意圖Figure 1Coronal image of oral structures1.1.2 晚期舌鱗癌的原發(fā)灶處理臨床診斷為T3及T4的舌鱗癌視癌灶大小行半舌切除、超半舌切除甚至全舌切除?，F(xiàn)有修復(fù)手段日漸成熟, 對(duì)于中晚期舌鱗癌以及內(nèi)生性、侵襲性較強(qiáng)的舌鱗癌, 同時(shí)還要考慮把口底（針對(duì)舌腹鱗癌）、咽旁（針對(duì)舌根鱗癌）等處的肌肉組織一并切除, 正如張陳平[12]提出的“ 舌下口底間隙清掃” , 在這類患者中是根治術(shù)的不可忽視的步驟, 更晚期的患者應(yīng)切除患側(cè)舌骨及相對(duì)應(yīng)的舌骨上肌群。關(guān)于晚期舌鱗癌與下頜骨關(guān)系的問(wèn)題, 目前強(qiáng)調(diào)保留下頜骨的連續(xù)性, 因此除了腫瘤直接浸潤(rùn)下頜骨骨膜時(shí)需要對(duì)下頜骨進(jìn)行節(jié)段性切除, 另外的情況視腫瘤邊緣與下頜骨表面的距離, 如有明顯組織間隔則可保留患側(cè)下頜骨, 切除原發(fā)灶連同口底區(qū)域時(shí)一并將腫瘤邊緣附近骨膜剝離; 如腫瘤貼近下頜骨但未侵犯骨膜, 可考慮保留下頜骨下緣連續(xù)性的下頜骨邊緣性切除[13]。而對(duì)于舌鱗癌侵犯了舌根區(qū), 術(shù)前根據(jù)核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像評(píng)估判斷腫瘤后界是否侵犯會(huì)厭前間隙（圖2a）, 術(shù)中進(jìn)一步確認(rèn)腫瘤若未侵犯會(huì)厭前間隙, 可考慮保留會(huì)厭, 原發(fā)灶一并切除會(huì)厭前間隙組織（圖2b）; 若腫瘤進(jìn)入會(huì)厭前間隙內(nèi)結(jié)締組織或達(dá)會(huì)厭, 要根據(jù)具體情況考慮實(shí)施全舌切除（圖3）, 并且根據(jù)誤咽風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否一并進(jìn)行全喉切除。a：會(huì)厭和會(huì)厭前間隙; b：舌全切后會(huì)厭保留的情況。圖2舌鱗癌侵犯舌根區(qū), 會(huì)厭保留Figure 2Preservation of the epiglottis when TSCC invades the tongue basea：MRI檢查示腫瘤組織侵犯舌根; b：術(shù)中切除全舌組織; c：選取股前外側(cè)皮瓣; d：術(shù)后復(fù)查, 全舌為轉(zhuǎn)移瓣修復(fù)。圖3舌鱗癌侵犯會(huì)厭前間隙結(jié)締組織后全舌切除Figure 3Total glossectomy when TSCC invades the connective tissue in the preepiglottic space1.2 頸淋巴清掃術(shù)式頸部轉(zhuǎn)移是影響舌鱗癌預(yù)后的一個(gè)主要因素, 因此頸淋巴清掃是舌鱗癌手術(shù)治療中非常重要的一部分。根據(jù)口腔頜面部淋巴回流分析, 舌尖和舌側(cè)緣前1/3分別引流至頦下、頜下淋巴結(jié)[14], 舌側(cè)緣中1/3引流至頸深上淋巴結(jié)（Ⅱ 區(qū)）, 該部位是舌鱗癌好發(fā)部位, 向Ⅱ 區(qū)轉(zhuǎn)移可能性高。頸淋巴清掃正是沿頸部淋巴回流路徑清除淋巴結(jié)群、肌肉、血管及神經(jīng), 最大限度減少腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移, 提高生存率。1.2.1 選擇性頸淋巴清掃術(shù)對(duì)臨床為T1-2N0M0的舌鱗癌患者, 建議行頭頸部正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-computerized tomography, PET-CT）檢查, 若結(jié)果也為cN0的患者, 臨床上一種處理為嚴(yán)密隨訪觀察, 一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移立即行頸淋巴清掃, 另一種為選擇性頸淋巴清掃術(shù), 是目前較主流的選擇。據(jù)大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道, 在施行了選擇性頸淋巴清掃術(shù)的這部分患者中發(fā)現(xiàn), 頸部淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移發(fā)生率從8.2%到46.3%不等, 平均為25.9%[15], 而另一項(xiàng)早期口腔癌前瞻性研究試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 選擇性頸淋巴清掃組較頸部觀察組的3年無(wú)病生存率及3年總生存率均顯著提高[16]。另外, 根據(jù)筆者臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 由于少部分患者的依從性差, 未能遵醫(yī)囑隨訪, 易延誤發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶, 因此, 對(duì)臨床檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者行選擇性頸淋巴清掃術(shù)是穩(wěn)妥選擇。選擇性頸淋巴清掃是指選擇性保留頸部一個(gè)或多個(gè)以上分區(qū)淋巴結(jié)。選擇性頸清掃的概念和應(yīng)用起源于19世紀(jì), 隨著頸清掃技術(shù)的發(fā)展, 20世紀(jì)來(lái), 學(xué)者們將選擇性頸淋巴清掃中的肩胛舌骨上頸清掃應(yīng)用于口腔和口咽腫瘤, 對(duì)應(yīng)口腔癌中的具體清掃區(qū)域類型和適應(yīng)證見(jiàn)表1[17]。肩頸功能障礙、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及影響術(shù)區(qū)美觀是頸清掃術(shù)的并發(fā)癥, 為減少這些并發(fā)癥, 對(duì)術(shù)式的改良而同時(shí)不影響對(duì)腫瘤控制是臨床醫(yī)生一直努力的方向。近年來(lái)隨著前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)水平的提高, 以及對(duì)預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素研究的深入, 如腫瘤浸潤(rùn)深度[16,18,19]、神經(jīng)侵犯[20,21]、血管-淋巴管侵犯[22,23], 使臨床醫(yī)生對(duì)病情及術(shù)式的選擇有了更好的判斷, 減少了部分患者不必要的創(chuàng)傷和肩頸功能障礙。但是這些手段在原發(fā)灶切除的同期實(shí)施檢測(cè)和判斷比較困難, 通常需要二次手術(shù), 因此臨床開(kāi)展應(yīng)用也有一定的限制。1.2.2 根治性頸淋巴清掃術(shù)對(duì)于腫瘤范圍較大, 臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可視原發(fā)灶腫瘤大小和位置采取選擇性頸清區(qū)域, 檢查已有或可疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行全頸區(qū)域的根治性頸淋巴清掃, 當(dāng)原發(fā)灶腫瘤侵犯對(duì)側(cè)則采用患側(cè)根治性頸清掃+對(duì)側(cè)肩胛舌骨上頸清掃, 若對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行雙側(cè)根治性頸清掃。不管是哪種術(shù)式, 對(duì)患者外形和功能影響都較大, 可以在確保清掃徹底的前提下通過(guò)改良頸清切口來(lái)改善患者的外形; 基于傳統(tǒng)根治性頸清掃術(shù)的保留頸外靜脈、胸鎖乳突肌和（或）頸深神經(jīng)叢術(shù)式可以減輕頸淋巴清掃后導(dǎo)致的功能障礙。同時(shí)要特別注意Ⅳ 區(qū)清掃時(shí)避免損傷左側(cè)的胸導(dǎo)管或右頸淋巴導(dǎo)管而造成乳糜漏。對(duì)于晚期舌鱗癌特別是舌根鱗癌, 頸外側(cè)上深淋巴結(jié)的清掃顯得十分重要。這部分淋巴結(jié)靠近顱底, 包括頸內(nèi)靜脈前淋巴結(jié)和頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)（位于二腹肌后腹下方, 也叫角淋巴結(jié)）, 角淋巴結(jié)收納口咽部及舌根部的淋巴, 舌根鱗癌首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)[13], 因此, 這部分淋巴結(jié)是不能遺漏的部位。1.3 舌鱗癌術(shù)后修復(fù)重建舌體在口腔中起著吞咽、輔助發(fā)音和美觀的功能, 對(duì)該器官的修復(fù)重建是臨床實(shí)踐中應(yīng)日益重視的問(wèn)題。當(dāng)舌缺損較小, 不涉及舌尖、舌根、口底等功能區(qū)時(shí), 直接拉攏縫合后的舌體功能可以由剩余舌體補(bǔ)償, 當(dāng)舌缺損達(dá)1/3以上并且包括了前述的主要功能區(qū), 在患者全身情況允許的條件下應(yīng)該修復(fù)重建舌體, 重建的目的除了恢復(fù)形態(tài)和盡可能補(bǔ)償部分功能, 有時(shí)也是關(guān)閉創(chuàng)口的必須選擇。目前常用的修復(fù)方法大致分為帶蒂組織瓣和游離組織瓣兩種。在選用修復(fù)手段的時(shí)候主要考慮因素是缺損大小、供受區(qū)條件和技術(shù)條件等, 其中缺損大小是首要考慮因素, 半舌缺損通常選用薄型皮瓣修復(fù); 對(duì)于舌根缺損及超半舌缺損, 因?yàn)橐ＷC舌修復(fù)后的體積, 達(dá)到舌腭接觸, 通常選用復(fù)合肌皮瓣修復(fù)。供受區(qū)條件是指供受區(qū)血管情況（針對(duì)游離組織瓣）、供區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性、患者對(duì)術(shù)后造成的供區(qū)損傷的接受程度等。技術(shù)條件如顯微技術(shù)是決定能否選用游離組織瓣的基本保障。1.3.1 帶血管蒂島狀組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) 帶血管蒂組織瓣不受顯微技術(shù)和器械的限制, 仍然是目前臨床應(yīng)用較廣的修復(fù)手段。①胸大肌皮／筋膜瓣（胸肩峰動(dòng)脈供血為主）, 該組織瓣的特點(diǎn)是組織量大, 通常供區(qū)血管位置恒定變異少, 可修復(fù)大范圍的舌體及其周圍組織缺損, 適合動(dòng)脈硬化、高齡及頸部術(shù)區(qū)血管條件差而不宜進(jìn)行血管吻合的患者。但女性患者應(yīng)用此皮瓣時(shí)因皮瓣脂肪含量大, 可導(dǎo)致修復(fù)后組織液化和術(shù)后患者雙側(cè)乳房不對(duì)稱, 此外血管蒂扭轉(zhuǎn)張力過(guò)大, 局部腫脹時(shí)易引起皮瓣供血障礙都是它的局限之處。②面動(dòng)脈瓣, 面動(dòng)脈瓣同期修復(fù)舌鱗癌缺損不需另行手術(shù)切口, 皮瓣制取處使用頸清掃切口, 供區(qū)與受區(qū)距離短, 皮瓣轉(zhuǎn)移方便而隱匿, 手術(shù)步驟簡(jiǎn)便易行。但是要注意因?yàn)轭M下和頦下區(qū)是頜面部淋巴回流的主要區(qū)域, 因此是舌鱗癌淋巴轉(zhuǎn)移的高發(fā)位置。在病例中僅針對(duì)臨床檢查和超聲、PET-CT等輔助檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者做此皮瓣修復(fù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的頦下及頜下淋巴結(jié)應(yīng)先行淋巴結(jié)冰凍活檢排除轉(zhuǎn)移, 一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則改用其他方案修復(fù); 皮瓣制備時(shí)要求術(shù)者熟悉解剖, 注意保護(hù)好面神經(jīng)下頜緣支和面動(dòng)脈瓣的伴行靜脈[24]。除此之外還有舌骨下肌皮瓣、鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣等, 均為鄰近瓣, 臨床應(yīng)用可根據(jù)具體情況選擇。1.3.2 游離組織瓣修復(fù) 隨著顯微外科技術(shù)的日益成熟, 行游離血管吻合的組織瓣修復(fù)舌鱗癌術(shù)后缺損成為了術(shù)后舌體重建的主要方法。現(xiàn)在臨床應(yīng)用中, 同期修復(fù)舌半側(cè)或大半缺損的游離皮瓣以前臂橈側(cè)皮瓣和股前外側(cè)皮瓣為臨床醫(yī)生首選。前臂皮瓣由橈動(dòng)脈和頭靜脈/橈靜脈供血, 解剖恒定, 具有血管蒂長(zhǎng)、血管管徑大、皮瓣輕薄等特點(diǎn)[25,26], 能最大限度模擬良好的舌體形態(tài), 尤其適合半舌缺損的修復(fù)。經(jīng)過(guò)游離前臂皮瓣同期修復(fù)和未行修復(fù)的舌鱗癌術(shù)后患者的語(yǔ)音清晰度對(duì)比研究, 發(fā)現(xiàn)大小合適的前臂皮瓣能充分保證舌體活動(dòng)度, 雖然有少量輔音發(fā)音不清晰, 但與無(wú)修復(fù)手段的患者相比術(shù)后語(yǔ)音功能的恢復(fù)大大提高[27]。值得注意的是運(yùn)用此皮瓣, 供區(qū)需植皮, 影響外觀, 而且手術(shù)區(qū)域涉及橈神經(jīng), 要盡量避免神經(jīng)損傷影響手部運(yùn)動(dòng)功能。股前外側(cè)皮瓣通常用于超半舌、半舌口底切除或全舌切除后的修復(fù)（圖3）, 由旋股外側(cè)動(dòng)脈前降支供血。此游離皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是血管蒂長(zhǎng), 組織量大, 可以制備成肌皮復(fù)合瓣, 同時(shí)重建舌及口底缺損, 還可以使用多個(gè)穿支制備成“ 一蒂多島” 的瓦合皮瓣, 修復(fù)復(fù)雜的面部三維缺損。皮瓣供區(qū)隱蔽, 8 cm橫徑創(chuàng)面多可直接拉攏縫合。對(duì)此皮瓣的改良是僅制取股前外側(cè)肌筋膜瓣, 保留完整的皮膚不造成取瓣區(qū)缺損, 同時(shí)使皮瓣更薄更柔韌, 組織量更適合修復(fù)舌體。除此之外還有足背肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈肌皮瓣等, 臨床應(yīng)用均不及上述兩種皮瓣廣。根據(jù)以上3個(gè)環(huán)節(jié), 術(shù)者在制定手術(shù)方案時(shí)需要從以下幾點(diǎn)考慮：①確定安全恰當(dāng)?shù)脑l(fā)灶手術(shù)切除邊界; ②臨床上無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的患者考慮選用肩胛舌骨上頸淋巴清掃, 臨床懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN+）的患者考慮選用改良根治性淋巴清掃, 而臨床有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采用根治性頸淋巴清掃; ③根據(jù)患者原發(fā)灶缺損大小和區(qū)域、患者性別及年齡特點(diǎn)、患者生活習(xí)慣等考慮選用皮瓣修復(fù)的種類。由于患者的預(yù)后與腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤邊緣距中線的距離有密切關(guān)系, 而與腫瘤二維大小無(wú)明顯相關(guān)[28], 因此手術(shù)的效果顯然是患者療效的保障, 要保證手術(shù)效果需要臨床醫(yī)生從診斷到術(shù)式的選擇和實(shí)施都遵循個(gè)體化、規(guī)范化。2 輔助放療相比口咽等區(qū)域的其他口腔癌來(lái)說(shuō), 舌體結(jié)構(gòu)較為獨(dú)立, 腫瘤大多是局限在舌體的, 手術(shù)通常是最主要和有效的治療方式, 放療是術(shù)后輔助治療的關(guān)鍵步驟。一系列研究表明對(duì)于晚期及病理分型較差的舌鱗癌, 術(shù)后的輔助放療或輔助放療聯(lián)合化療可加強(qiáng)控制原發(fā)灶, 提高生存率[29,30]。通常來(lái)說(shuō), 術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證為：T3及T4期腫瘤; 手術(shù)切緣距離腫瘤邊緣< 0.5 cm; 有淋巴-血管侵犯和（或）周圍神經(jīng)侵犯; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性（含或不含淋巴結(jié)包膜侵犯）[29,31]。對(duì)于口腔癌患者, 術(shù)后放療目的是更大限度的根除殘存的腫瘤, 放療的時(shí)機(jī)以手術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始效果最好, 手術(shù)后至放療結(jié)束的時(shí)間最好不超過(guò)100 d[32]。而目前的放療方法以調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiation）副作用低且放療效果好[33]。另外, 溫玉明等[6]對(duì)術(shù)后放療采取高劑量率的近距離后裝放療, 是一種有效半徑小的、不均勻放射模式, 對(duì)組織損傷輕微, 并發(fā)癥少, 也能起到控制腫瘤的目的, 但對(duì)舌根癌需輔以外照射。3 化 療手術(shù)+輔助放療和/或化療的結(jié)合是目前最為有效而完整的治療方式, 旨在更大程度地保存器官完整度, 控制病灶, 改善生活質(zhì)量和提高生存率。近年來(lái)還倡導(dǎo)術(shù)前誘導(dǎo)化療, 又叫新輔助化療, 是指手術(shù)和放療前使用化療, 在短期內(nèi)減少腫瘤負(fù)荷并減輕腫瘤引起的各種臨床癥狀, 使與放療結(jié)合一起成為手術(shù)治療之外的輔助治療方式。據(jù)一項(xiàng)meta分析顯示, 在口腔鱗癌中相比單純的腫瘤局部治療, 術(shù)后增加輔助化療后其5年生存率提高了4%; 而相比手術(shù)+放療這種治療方法, 手術(shù)+放療、化療的手段使患者5年生存率提高了8%[34]。相比術(shù)后輔助化療, 術(shù)前誘導(dǎo)化療也有其不少優(yōu)點(diǎn)如可以在未受破壞的血管系統(tǒng)給藥; 一定程度上防止早期的微轉(zhuǎn)移; 最大限度保存健康器官組織等, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道相比較單獨(dú)的根治手術(shù), 誘導(dǎo)放療+誘導(dǎo)化療+手術(shù)的方式獲得了明顯更高的生存率和較低的局部復(fù)發(fā)率[35]。我國(guó)的張志愿院士團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)在數(shù)年前進(jìn)行的一項(xiàng)晚期口腔癌前瞻性臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前TPF（多西紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶）誘導(dǎo)化療在對(duì)化療敏感的患者中可以有顯著生存獲益[36]。根據(jù)最新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）腫瘤臨床指南, 一致推薦口咽癌和有包膜外侵犯的頭頸鱗癌患者行輔助化療或放療[37]。因此, 化療手段的應(yīng)用在舌鱗癌手術(shù)治療之外也日漸顯得重要起來(lái)。4 生物治療早前主流的生物治療方法是各種單克隆抗體和腫瘤生長(zhǎng)阻斷劑。單克隆抗體是通過(guò)阻斷腫瘤的表皮生長(zhǎng)因子受體從而影響腫瘤生長(zhǎng)的信號(hào)傳遞, 如西妥昔單抗就是這一類藥物[38]。而腫瘤生長(zhǎng)阻斷劑則有酪氨酸激酶抑制劑如易瑞沙和利多卡因[38]。2016年的NCCN頭頸癌臨床指南更新內(nèi)容中推薦使用的兩種免疫制劑分別是納武單抗（nivolumab）和派姆單抗（pembrolizumab）。這兩種均是程序性死亡受體1 （programmed cell death protein 1, PD-1）抑制劑, 由于PD-1與配體PD-L1和細(xì)胞程序死亡-配體2（programmed cell death 1 ligand 2, PD-L2）結(jié)合后, 通過(guò)降低Th1細(xì)胞因子的分泌、抑制T細(xì)胞的增殖和阻止細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡來(lái)關(guān)閉免疫系統(tǒng)的激活。因此這類藥物的機(jī)制在于使PD-1的表達(dá)受到抑制, 讓細(xì)胞免疫系統(tǒng)繼續(xù)發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。目前這種抗體阻斷作用已經(jīng)有了顯著的治療效果, 在一項(xiàng)361例復(fù)發(fā)性頭頸部鱗癌患者參與的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中研究得出與單一的標(biāo)準(zhǔn)二線化療藥物相比, 納武單抗能明顯提高患者的總生存數(shù)和1年生存率[39], 132例復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的臨床試驗(yàn)顯示接受了一次或多次劑量的派姆單抗藥物治療的患者可獲得了有意義的總體反應(yīng)率[40]。因此美國(guó)食品及藥物管理局對(duì)這兩種藥物在包括頭頸部復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性鱗癌中批準(zhǔn)使用[41]。在頭頸鱗癌中, PD1抑制劑的效果是令人欣喜的, 不過(guò)仍然存在不少對(duì)這類藥物反應(yīng)不佳的患者[42], 要想獲得良好的預(yù)后, 需要更好的腫瘤治療靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和多種治療手段的配合。5 功能康復(fù)和心理康復(fù)治療一項(xiàng)多中心的臨床研究表明, 語(yǔ)言功能和吞咽功能的恢復(fù)對(duì)提高舌鱗癌手術(shù)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要, 而手術(shù)后恢復(fù)較差, 術(shù)后1年往往仍停留在基線水準(zhǔn)[43]。在研究人員和語(yǔ)言治療師指導(dǎo)下的術(shù)后吞咽功能障礙的早期干預(yù)治療, 包括心理干預(yù)、空吞咽和唾液吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食習(xí)慣調(diào)整等, 證實(shí)有助于改善患者的吞咽功能, 提高生活質(zhì)量[44]。除了吞咽功能外, 舌體還是參與發(fā)音的重要器官, 特別是舌前1/3在各種發(fā)音動(dòng)作中發(fā)揮重要作用。不管是哪種修復(fù)手段均會(huì)不同程度地影響舌體的上抬和前伸運(yùn)動(dòng), 加之手術(shù)使原本口底組織部分缺如, 更加限制舌體運(yùn)動(dòng), 因此舌鱗癌術(shù)后的語(yǔ)音訓(xùn)練主要是為了增強(qiáng)舌和口底部分的代償運(yùn)動(dòng), 恢復(fù)舌腭接觸, 然而目前規(guī)范的語(yǔ)音治療方法仍待進(jìn)一步研究確立[45]。隨著社會(huì)心理醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高, 醫(yī)生應(yīng)不只是關(guān)注如何延長(zhǎng)生命, 還要重視術(shù)后的心理狀態(tài)康復(fù)。心理狀態(tài)的變化來(lái)自于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改變, 舌鱗癌患者術(shù)后面臨的幾個(gè)主要負(fù)面因素是吞咽和語(yǔ)言功能限制、生理性疼痛、頜面部外形變化, 使生活質(zhì)量嚴(yán)重下降, 對(duì)患者的心理狀態(tài)和社會(huì)行為產(chǎn)生負(fù)面影響。肖燕等[46]對(duì)口腔癌患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 患者手術(shù)造成的面部外形巨大變化給患者帶來(lái)了很大心理壓力, 另外也發(fā)現(xiàn)前臂皮瓣術(shù)后供區(qū)留下的瘢痕給患者特別是女性患者的心理影響較大。因此在不宜更換修復(fù)手段的時(shí)候, 要注重對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的心理評(píng)估和疏導(dǎo), 術(shù)后護(hù)理方面做好營(yíng)養(yǎng)支持和功能鍛煉指導(dǎo), 加強(qiáng)心理護(hù)理, 調(diào)動(dòng)家屬的積極性, 多與患者交流, 降低其焦慮程度和心理負(fù)擔(dān)。6 影響舌鱗癌預(yù)后的因素和隨訪制度國(guó)外一項(xiàng)資料分析顯示手術(shù)配合放療或化療后的患者約20%會(huì)在第一次治療后的2~3年內(nèi)復(fù)發(fā)[47], 因此患者經(jīng)過(guò)綜合治療后需要嚴(yán)密的隨訪, 這是保證良好預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。有資料顯示, 76%的復(fù)發(fā)口腔癌是在術(shù)后2年內(nèi)被診斷出的, 而這部分患者僅60%是有癥狀表現(xiàn)的[48,49], 也就是說(shuō)如果沒(méi)有規(guī)律的術(shù)后隨訪, 那么近40%的復(fù)發(fā)口腔癌患者將被遺漏而錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。結(jié)合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn), 術(shù)后復(fù)診間隔第一年內(nèi)1~3個(gè)月, 第二年2~4個(gè)月, 第三年到第五年6~12個(gè)月[47]。主要以臨床檢查為主, 必要時(shí)輔助CT或MRI檢查。綜上所述, 舌鱗癌作為口腔癌中最常見(jiàn)的腫瘤, 其易復(fù)發(fā)和早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)值得臨床醫(yī)生重視, 治療中需要廣大臨床工作者根據(jù)患者腫瘤病理特點(diǎn)和臨床分期進(jìn)行個(gè)性化治療方案選擇, 既要確保腫瘤得到根治, 同時(shí)要將功能保留和修復(fù)重建放到重要考慮方面, 關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練, 達(dá)到盡可能降低舌鱗癌復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率, 提高生存率, 并最終提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)（略）（編輯 張琳 曾曙光）

女子被診斷為“舌癌”，罪魁禍?zhǔn)拙故前肽昵俺粤艘粭l魚點(diǎn)擊關(guān)注 ??廣東衛(wèi)生在線5月27日家住汕尾的李阿姨最近被嚇得不輕，舌頭腫痛、吞咽困難，說(shuō)話咬字不清，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一看，初步診斷為舌癌。在醫(yī)生的建議下，李阿姨趕緊奔赴廣州求醫(yī)，經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科診治后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致她不適的“罪魁禍?zhǔn)住本谷皇且桓谏囝^里的長(zhǎng)約2厘米的魚刺。事情要從5個(gè)月前說(shuō)起……舌頭被魚刺扎了一下5個(gè)月后竟查出舌癌5個(gè)多月前，李阿姨與家人共進(jìn)晚餐時(shí)，突然感覺(jué)舌頭被魚刺扎了一下。當(dāng)時(shí)，她并沒(méi)有太留意，次日舌部隱隱作痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做了喉鏡，并未發(fā)現(xiàn)異物，只簡(jiǎn)單地做了消炎治療。舌頭的不適感得到緩解，她也漸漸忘了這件事。5月中旬，李阿姨的舌頭明顯腫脹，出現(xiàn)吞咽困難，漸漸連說(shuō)話吐字都不清楚?！翱嗖荒苎浴敝拢畎⒁糖巴t(yī)院就診，醫(yī)生檢查后初步診斷為舌癌，建議她盡快到廣州就診?！皣樀梦耶?dāng)天就到了廣州！”李阿姨回憶，她輾轉(zhuǎn)來(lái)到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，接診的是王友元副教授。在詳細(xì)詢問(wèn)病史并仔細(xì)查體后，王友元有初步判斷：李阿姨舌體腫物范圍較大，頸部淋巴稍有增大，近期體重驟減，舌腫物性質(zhì)尚不明確，需要取標(biāo)本明確診斷。罪魁禍?zhǔn)拙故且桓~刺手術(shù)后癥狀基本緩解通過(guò)CT檢查，王友元發(fā)現(xiàn)李阿姨舌頭右邊有一長(zhǎng)約2cm的細(xì)長(zhǎng)高密度影，結(jié)合李阿姨之前被魚刺扎過(guò)但在喉鏡下沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異物的病史，王友元推測(cè)這一高密度影可能就是扎進(jìn)舌頭的魚刺。魚刺在舌頭里滯留小半年，考慮到長(zhǎng)期炎癥刺激下，舌部存在癌變的可能，王友元制定了兩套治療方案：取舌腫物冰凍病理活檢，等半小時(shí)結(jié)果出來(lái)后，若為炎癥，則選擇保守切除及刮治術(shù)；若為腫瘤，則選擇大范圍舌癌根治及皮瓣修復(fù)。結(jié)果顯示，是炎性肉芽腫物，伴有上皮不典型增生。王友元心里舒了口氣，立即帶領(lǐng)助手開(kāi)始清除炎性腫物，并且在舌根探查“高密度異物”，很快，在舌根深面組織處發(fā)現(xiàn)了那根還帶著一小塊肉芽組織、長(zhǎng)達(dá)2厘米的魚刺。手術(shù)后，李阿姨恢復(fù)情況良好，舌部腫脹、吞咽疼痛等癥狀已經(jīng)基本緩解。不慎“遇刺”要謹(jǐn)慎處理拖著不治可能變舌癌“如果有疑似魚刺扎進(jìn)舌頭的情況，一定要及時(shí)就醫(yī)。”王友元提醒。他談到，最常見(jiàn)的是魚刺卡在咽喉，這種情況通過(guò)喉鏡檢查比較容易發(fā)現(xiàn)。但像李阿姨這樣“利刺藏于舌根深處”，診斷就比較困難，出現(xiàn)腫物后尤其要注意和惡性腫瘤鑒別?！爱愇锎碳?dǎo)致長(zhǎng)期炎癥，也可能會(huì)引起正常組織癌變?！蓖跤言劦剑窭畎⒁踢@樣，異物引起的炎癥刺激舌根長(zhǎng)達(dá)半年，已造成舌黏膜不典型增生，進(jìn)展下去是很有可能導(dǎo)致癌變。王友元解釋，我們?nèi)粘Ｕf(shuō)話、咀嚼和吞咽都離不開(kāi)舌頭，最開(kāi)始魚刺可能只是扎進(jìn)了舌表面，但是隨著舌頭的頻繁運(yùn)動(dòng)，魚刺就會(huì)在肌肉的不斷擠壓、推動(dòng)下不斷深入，造成感染和組織壞死，產(chǎn)生膿液，并且導(dǎo)致舌腫脹以及劇烈疼痛?！半m然這種情況相對(duì)少見(jiàn)，但如果沒(méi)有及時(shí)處理，生活質(zhì)量將大打折扣，更嚴(yán)重者可能造成局部組織惡變，威脅生命安全。”王友元提醒。吃魚“遇刺”是常有的事魚刺一般會(huì)卡在哪里？第一時(shí)間如何自救？一起來(lái)了解一下魚刺一般會(huì)卡在哪里？人體食管有三處很狹窄：第一處是食道入口處；第二處在食道入口后7厘米左右，這里的食管外貼著主動(dòng)脈弓；第三處則是食管與胃連接的地方。事故多發(fā)地段：第一處，肉眼可見(jiàn)的喉嚨處，扁桃體、舌根這些地方。如果魚刺卡在這里會(huì)引起吞咽困難，卡在扁桃體內(nèi)側(cè)的魚骨張嘴比較容易發(fā)現(xiàn)，如果是扁桃體下極、梨狀窩這些地方，就要靠醫(yī)生來(lái)找了。重大事故多發(fā)地段：第二處，是最危險(xiǎn)的地方，如果魚刺刺穿主動(dòng)脈，可能造成大出血。事故較少地段：進(jìn)入胃內(nèi)的情況非常罕見(jiàn)，能通過(guò)重重關(guān)卡卡到這么深，也是非常危險(xiǎn)的。魚刺卡住了第一時(shí)間如何自救？魚刺卡住了，很多人喜歡用喝醋、吞菜、大量喝水等土辦法急救，試圖用“吞”的動(dòng)作，把魚刺逼下去。其實(shí)，“吞”這個(gè)動(dòng)作非常危險(xiǎn)！可能導(dǎo)致魚刺插得更深，醫(yī)生也就越難找，還要靠胃鏡或食道鏡來(lái)取。而喝醋更是不能溶解魚刺，還有可能刺激脆弱的咽喉和食道黏膜。有效又安全的方法：1）用咳嗽動(dòng)作，使魚刺脫落如果魚刺小，可以試著用力咳嗽，細(xì)小的魚刺會(huì)跟著氣流脫落下來(lái)。2）看得到的魚刺，可以用鑷子取若是卡在肉眼能見(jiàn)到的較淺的位置，可以找個(gè)手不抖的朋友用筷子或鑷子幫你夾出來(lái)，不過(guò)最好還是去醫(yī)院取，畢竟專業(yè)的事還是交給專業(yè)的人好辦。最重要的一點(diǎn)：刺痛還請(qǐng)及時(shí)就診如果魚刺很大很硬，感覺(jué)頸部、胸部刺痛感強(qiáng)烈，建議即刻就醫(yī)。有些魚刺10秒能搞定，有些復(fù)雜的病例甚至需要開(kāi)胸處理！所以，吃飯細(xì)嚼慢咽最好，切莫心急！當(dāng)然，如果想吃魚又怕刺多，可以選擇鱈魚、鱸魚、鱔魚、龍利魚這些只有脊背刺，沒(méi)有小的雜刺的魚，吃起來(lái)更省事。記者 |岳超群編輯｜任君飛 責(zé)編｜張秀麗黎曉心通訊員｜張陽(yáng) 黃睿 朱川東部分來(lái)源 |騰訊醫(yī)典廣東衛(wèi)生在線全媒體團(tuán)隊(duì)出品

舌癌是口腔頜面部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。目前在進(jìn)行舌癌根治術(shù)的同時(shí)，常采用游離組織瓣（如股前外側(cè)瓣）修復(fù)缺損部位，然而，因?yàn)槠ぐ甑倪m形性和存在的萎縮，后期修復(fù)的舌體可能運(yùn)動(dòng)受限，影響咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能。舌為功能器官，對(duì)患者的發(fā)音、吞咽、咀嚼等功能均有較大的影響，患者在得知自己得腫瘤后往往有悲觀的心理，特別是因術(shù)后不愿意溝通，往往情緒低落。針對(duì)患者的這些心理狀態(tài)，家屬們要積極主動(dòng)地給予心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者坦然面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)術(shù)后生活方式的改變，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。所以舌功能的康復(fù)訓(xùn)練也是舌癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要保障，但這也需要家屬們不斷鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者在訓(xùn)練中循序漸進(jìn)，持之以恒，建立信心。舌癌術(shù)后功能訓(xùn)練主要是增加舌的動(dòng)度和靈活性，使舌盡量前伸和左右運(yùn)動(dòng)，起到延展的作用，一般在傷口愈合后即可進(jìn)行。在舌癌術(shù)后早期，一般需要適當(dāng)?shù)南拗粕嗟倪\(yùn)動(dòng)，以防止切口愈合不良而繼發(fā)感染和出血。當(dāng)患者逐漸恢復(fù)后，若仍不能自行伸舌，可用無(wú)菌紗布包裹住舌，輕輕夾住患者舌頭，進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，然后把舌放回原處，最后輕輕托住下頜，協(xié)助閉口。若患者可自行練習(xí)，次數(shù)可由每日3次，每次5分鐘，逐漸增加到每日4次，每次10分鐘。那么舌癌術(shù)后患者平時(shí)還要注意些什么才能促進(jìn)康復(fù)呢？1.漱口：除了平時(shí)晨起、餐后漱口，患者還要經(jīng)常用溫開(kāi)水做吸吮，鼓頰動(dòng)作，讓液體在口腔內(nèi)來(lái)回沖擊，清除牙齒縫隙間的食物殘?jiān)?，濕?rùn)口腔。2.經(jīng)常飲水：經(jīng)常作吞咽動(dòng)作。這樣不僅能刺激唾液分泌，潤(rùn)喉止渴，并且能運(yùn)動(dòng)舌、頰部肌肉。3.叩齒：上下牙齒輕輕叩打3次，共7天，最后用舌尖舔牙周 1周結(jié)束。4.頸部活動(dòng)：頸部交替向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，角度須達(dá)到 45°，并進(jìn)行前屈后伸、放轉(zhuǎn)等動(dòng)作，每日1次，每次約四個(gè)八拍。5.抬肩：反坐于靠背椅上分別輪流抬左、右肩，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，每日1次，每次10分鐘。注意，如果患者切口滲血、滲液多的話，應(yīng)及時(shí)就診；病情穩(wěn)定后可以用生理鹽水稀釋后的苯扎氯銨溶液對(duì)口腔周圍與口腔內(nèi)其他部位進(jìn)行擦拭，尤其是患者皮瓣及正常組織相接位置。如果是氣管切開(kāi)的患者，那么平時(shí)要注意用生理鹽水清潔氣管套，但需要?？谱o(hù)士預(yù)先指導(dǎo)。相關(guān)疾病問(wèn)題也歡迎進(jìn)行咨詢！個(gè)人擅長(zhǎng)：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復(fù)重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復(fù)重建；頜面頸部?jī)?nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。

舌癌發(fā)病率高，病情發(fā)展快，發(fā)病后期易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者往往預(yù)后較差，而早發(fā)現(xiàn)早治療則效果較為理想。手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合放化療是舌癌治療的主要手段，但在手術(shù)治療過(guò)程中，由于手術(shù)部位特殊性及手術(shù)對(duì)口腔結(jié)構(gòu)的改變，術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽困難是常見(jiàn)的并發(fā)癥。吞咽困難還可繼發(fā)肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。所以吞咽功能的恢復(fù)對(duì)癌癥患者的術(shù)后康復(fù)是不可或缺的。一般術(shù)后2周即開(kāi)始指導(dǎo)患者練習(xí)吞咽，一般有電刺激法、直接吞咽困難治療和代償訓(xùn)練等。那么我們平時(shí)應(yīng)該做些什么可以提高吞咽能力呢？用冰棒冷刺激軟腭、舌根及后壁，然后做空口吞咽動(dòng)作，每日3～5次，每次5分鐘。床頭抬高45°半坐位，用湯匙將食物送入口腔深部，患者頭后仰將食物送到咽部，避免食物漏出來(lái)。每次進(jìn)食的量要少，速度要慢，以避免嗆咳。那么，在舌體功能在逐漸恢復(fù)的基礎(chǔ)上，要如何訓(xùn)練呢？可將食物放置于健側(cè)舌體，用殘余舌體緩慢攪動(dòng)，分步驟鍛煉吞咽動(dòng)作。先用舌頭把食物送達(dá)咽部，然后再慢慢吞入食道。食物要從流質(zhì)漸過(guò)渡到普食，避免干硬食物。為減少嗆咳，應(yīng)少量、緩慢地進(jìn)行，逐漸形成習(xí)慣。舌根部舌癌患者，為避免舌根部切口牽拉和感染，可以延遲開(kāi)始咀嚼訓(xùn)練。咀嚼功能訓(xùn)練也是非常重要的，平時(shí)應(yīng)選擇細(xì)軟、不易松散且易嚼碎的食物，如豆腐、香蕉、肉餅、藕粉等，避開(kāi)鹽干魚、纖維多的薯類、蔥類等食品，避免過(guò)熱的食物，逐漸適應(yīng)殘余及皮瓣舌組織活動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)食物量從少到多，每日3～5次，次數(shù)漸增多，直至咀嚼功能完全康復(fù)。平時(shí)對(duì)舌體的按摩也是非常重要的，需要家屬積極配合。1.用拇指由內(nèi)而外地環(huán)形按摩舌體，以正常舌體感覺(jué)到觸壓痛的力度為適中，使疤痕軟化，每日8-10次，每次10分鐘。2.移植皮瓣縫線拆除、切口愈合后2周，即術(shù)后1個(gè)月，讓患者做舌前伸、上翹、側(cè)伸和下抵的訓(xùn)練，每日3-5次，每次5～10分鐘。3.經(jīng)常與患者進(jìn)行交談，以增加舌體活動(dòng)，盡快恢復(fù)功能。如不能自行伸舌，可用清潔紙巾或布輕輕夾住舌頭，進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，注意：在按摩軟化皮瓣舌體時(shí)，動(dòng)作不可粗暴，以免皮瓣血供受阻；咀嚼、吞咽訓(xùn)練時(shí)，尤其是舌根部癌變的患者，皮瓣組織位置深，咀嚼應(yīng)避免纖維多的食物，吞咽不可過(guò)早，以免發(fā)生創(chuàng)面過(guò)度牽拉和感染。【相關(guān)疾病問(wèn)題也歡迎進(jìn)行咨詢！】個(gè)人擅長(zhǎng)：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等手術(shù)切除和同期功能性修復(fù)重建（股前外側(cè)瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各種游離和帶蒂組織瓣）；頜骨放射性骨壞死修復(fù)重建；頜面頸部?jī)?nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；血管瘤和脈管畸形綜合治療；顱頜面外傷救治。