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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 啊，預(yù)后的話，當(dāng)然這個(gè)就是晚中晚期的一個(gè)舌癌了，那么當(dāng)然總體來(lái)說(shuō)預(yù)后肯定不那么好，但是通過(guò)積極治療。 呃，也還是有希望的啊，還是有希望的，關(guān)鍵這個(gè)淋巴結(jié)清清除能不能干凈，跟血管粘連有沒(méi)有粘連的很緊密，如果清不干凈的話，導(dǎo)致預(yù)后可能會(huì)差一些，如果能夠保證啊，腫瘤的我們叫阿林的切除，就是沒(méi)有腫瘤切干凈，然后補(bǔ)充后續(xù)的綜合治療還是有有可能治愈的啊。2023年06月13日
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湯喜主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤科 舌癌是最常見(jiàn)的口腔癌，男性多于女性。舌癌多數(shù)為鱗癌，尤其在舌前2/3部位，腺癌較少見(jiàn)，多位于舌根部，舌根部有時(shí)也可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背及舌根等處，常為潰瘍型或浸潤(rùn)型2。舌癌98%以上為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌較少。舌癌占口腔鱗狀細(xì)胞癌的37%～53%。舌癌的主要治療模式以手術(shù)為主，并且根據(jù)病理特征加以術(shù)后治療，需要頭頸外科、口腔頜面外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的參與。舌癌的病因至今尚未完全認(rèn)識(shí)。研究證實(shí)舌癌的發(fā)生與煙草和酒精的慢性刺激有關(guān)；慢性炎癥、病毒感染（人類乳頭狀瘤病毒）和遺傳傾向也是舌癌的重要發(fā)病因素。臨床表現(xiàn)方面，局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無(wú)明顯誘發(fā)因素，病變發(fā)展較快。病變局部疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。早期可無(wú)癥狀或者表現(xiàn)為輕微的疼痛，隨著病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，可向耳顳部發(fā)展，影響進(jìn)食和言語(yǔ)1。主要治療方式方面，舌癌的治療應(yīng)貫徹以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。根據(jù)病情，確定治療方案。對(duì)于原發(fā)腫瘤需采用對(duì)腫瘤的擴(kuò)大切除，一般需要在腫瘤邊界外1～1.5cm行對(duì)腫瘤的擴(kuò)大切除，切除后標(biāo)本中，癌瘤外有5mm以上的正常組織可以認(rèn)為有足夠的安全邊界。手術(shù)切除計(jì)劃的制定應(yīng)當(dāng)以原發(fā)腫瘤的侵犯程度為基礎(chǔ)，可以通過(guò)臨床檢查和影像學(xué)檢查來(lái)確定。預(yù)后方面，舌癌患者多數(shù)死于局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此局部控制率對(duì)舌癌的預(yù)后具有重要意義。術(shù)后隨訪時(shí)間在術(shù)后兩年內(nèi)，建議每三個(gè)月復(fù)查一次，2-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次，5年后，最少每年復(fù)查一次，復(fù)查的項(xiàng)目主要以局部CT和頸部彩超為主，最少每年復(fù)查一次胸部CT，以除外肺部轉(zhuǎn)移。若有不適，應(yīng)隨時(shí)到醫(yī)院就診咨詢?？漆t(yī)生。預(yù)防舌癌，首先要養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣，戒煙、限酒，飲食忌過(guò)燙，減少煙熏、油炸和刺激性強(qiáng)的食物。注意口腔衛(wèi)生，做到每日早、晚刷牙，飯后漱口，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。建議每年口腔檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)牙體、牙周病要及時(shí)治療。2023年05月22日1323
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藺強(qiáng)主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 舌癌是口腔癌中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占口腔癌的1/3～1/2，占頭頸部腫瘤的1.6%～10.2%。舌癌好發(fā)于舌側(cè)緣。發(fā)病原因可能與煙酒的長(zhǎng)期刺激有關(guān)，牙齒殘根或不合適的假牙長(zhǎng)期刺激或口腔不良衛(wèi)生使細(xì)菌或（和）真菌在口腔內(nèi)滋生等原因亦可能誘發(fā)癌變。（一）臨床特點(diǎn)1．早期癥狀大多不明顯：一般病人以舌部結(jié)節(jié)或潰瘍來(lái)醫(yī)院就診，主訴伴舌部疼痛、燒灼不適者較多，如未及時(shí)就醫(yī)和確診，局部腫物可進(jìn)行性增大，向深部及周圍擴(kuò)展，引起相應(yīng)癥狀。2．早期體征：可表現(xiàn)為舌表面一塊邊界清楚、顏色異常的區(qū)域，該表面可不高出舌粘膜表面或僅微高出舌粘膜表面，可有潰瘍或無(wú)潰瘍。腫物進(jìn)一步發(fā)展，體征則相對(duì)明顯，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或潰瘍等各種類型。3．局部發(fā)展特點(diǎn)：舌癌一般發(fā)展較快，可較早侵及肌層，侵犯部分舌可引起相應(yīng)的舌運(yùn)動(dòng)受限，全舌受侵時(shí)可引起舌固定、流涎、言語(yǔ)及進(jìn)食困難。癌腫亦可直接侵犯口底。腫瘤較大時(shí)可因缺血而發(fā)生壞死、潰瘍與感染，有時(shí)伴發(fā)出血。晚期可侵犯翼內(nèi)肌、翼外肌引起張口受限，也可侵犯下頜骨、頜下腺等。4．易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般為29%～38%，與病程有關(guān)，也有報(bào)道達(dá)60%～80%，經(jīng)常轉(zhuǎn)移至頜下、頦下和頸深淋巴結(jié)，常有10%～20%發(fā)生雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)引起注意。5．分型特點(diǎn)：肉眼分型（大體病理）一般以外生型、潰瘍型多見(jiàn)。光鏡下病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為多見(jiàn)，其他還有基底細(xì)胞癌、腺癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、乳頭狀瘤癌變、涎腺上皮癌、未分化癌等。（二）確診依據(jù)（1）對(duì)舌部小結(jié)節(jié)或經(jīng)久不愈、呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)的小潰瘍，應(yīng)考慮舌癌可能，必要時(shí)取活檢，以明確診斷。（2）指診可輕觸瘤體及周圍，以了解腫物硬度及范圍。（3）部分病人常以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀就診，所以應(yīng)仔細(xì)觸摸頸部淋巴結(jié)，必要時(shí)取活檢。（4）CT和MRI檢查能確定腫瘤位置，了解腫瘤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于明確臨床分期和選擇治療方案有很重要的意義。（5）病理組織學(xué)檢查是最主要的確診依據(jù)。（三）治療原則舌癌的治療以手術(shù)和放射治療為主。對(duì)于無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的I、II期病人，手術(shù)和放療均可能達(dá)到根治目的，但放療不損傷咀嚼及吞咽功能，所以應(yīng)以放療為主。對(duì)于III、IV期病人應(yīng)采用手術(shù)和放療配合為主的綜合治療?；瘜W(xué)治療仍屬于輔助治療，用于術(shù)前、術(shù)后或放療后配合應(yīng)用，或用于晚期病人的姑息治療。（四）放射治療放射治療在舌癌的治療中具有重要作用，其放療治療方法主要有間質(zhì)治療、口腔筒治療和外放射治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤的范圍合理選擇放療方法或配合應(yīng)用。1．間質(zhì)治療：對(duì)于較小原發(fā)病灶（T1-2）應(yīng)以間質(zhì)治療為主，放射源最初為226鐳針，目前大部分已被192銥遙控后裝近距離治療所代替。間質(zhì)治療劑量一般為70～90Gy/7～9d。插植方式要求按巴黎系統(tǒng)，采用等強(qiáng)度的線源平行排列插植，線源之間距離應(yīng)相等；如病灶較大，插植平面為兩個(gè)平面以上者，則平面間距亦應(yīng)相等。在間質(zhì)治療前給予小劑量外照射，可有利于抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，減少插植創(chuàng)傷引起的腫瘤播散，外放療劑量一般為15～20Gy/8～10d。但應(yīng)注意外放療與間質(zhì)治療間隔最好控制在1周以內(nèi)，不要超過(guò)2周，如間隔時(shí)間延長(zhǎng)，其療效明顯降低。2．口腔筒治療：一般均配合外照射應(yīng)用，其方法為在加速器上附加不同大小的口腔筒進(jìn)行電子線照射，照射時(shí)病人仰臥，盡可能暴露舌的病灶，將口腔筒對(duì)準(zhǔn)病灶照射，劑量為3Gy/次，共8～10次，之后行外照射，外照射劑量一般為40～50Gy/4～5周。該方法一般適用于較淺原發(fā)病灶。3．外放射治療：對(duì)于舌癌較大病灶（T3-4）以外放射治療為主，可配合間質(zhì)治療或外科手術(shù)治療。如單獨(dú)應(yīng)用外放射治療劑量一般為65～70Gy/6.5～7周。若外放射治療至50～60Gy/5～6.5周左右，亦可合并間質(zhì)治療，劑量一般為30～40Gy/3～4d。如擬行術(shù)前放療，則可先行外放射治療50Gy/5周，休息3～4周之后手術(shù)。對(duì)未行術(shù)前放療的外科術(shù)后殘存病灶，應(yīng)對(duì)病灶局部行術(shù)后外放療，劑量一般為50～60Gy/5～6周。外放療設(shè)野必須包括原發(fā)病灶和淋巴引流區(qū)，上界一般在舌背上1cm，避開(kāi)硬腭，下界應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定。放療過(guò)程中，應(yīng)注意照射至40Gy/4周時(shí)及時(shí)縮野，避開(kāi)脊髓，之后繼續(xù)照射至所需劑量。照射時(shí)取側(cè)臥位，張口含木塞，將舌壓下和固定。4．頸部淋巴結(jié)的處理：無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行上半頸預(yù)防照射（包括頜下、頸深上淋巴結(jié)），對(duì)于潛在的微小轉(zhuǎn)移病灶有一定的控制效果，劑量一般為40～50Gy/4～5周；多數(shù)人認(rèn)為如出現(xiàn)頸部淋巴轉(zhuǎn)移應(yīng)行頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理情況決定放射治療方式，如病理結(jié)果證實(shí)淋巴結(jié)包膜受侵犯或術(shù)中無(wú)法掃描干凈，則術(shù)后應(yīng)給予放射治療，劑量為50～60Gy/5～6周。對(duì)于有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，但患者拒絕手術(shù)者，應(yīng)行全頸照射至45～50Gy，縮野對(duì)殘存灶追加劑量至60～65Gy/6～7周。術(shù)前放療時(shí)，對(duì)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者應(yīng)和原發(fā)灶同時(shí)照射，劑量40～50Gy/4～5周，之后和原發(fā)灶同時(shí)手術(shù)。5．時(shí)間劑量分割：常規(guī)外放療時(shí)間劑量分割為2Gy/次，1/d，5次/周，周劑量為10Gy，該方法已經(jīng)沿用了多年，是一種較為成功的治療方法，但近年來(lái)，經(jīng)證實(shí)腫瘤控制率并未提高很多，所以，人們?cè)跁r(shí)間劑量分割效應(yīng)方面做了大量的工作，以期望提高生存率。目前，非常規(guī)外放療時(shí)間劑量分割類型主要有超分割和快速分割放射治療。關(guān)于舌癌的外放療可采用超分割方式，即1～1.25Gy/次，2/d，5d/周，總劑量同常規(guī)照射；EORTC（1997年）報(bào)道超分割加速治療頭頸部癌的方法為每日照射3次，間隔4h，每次1.6Gy，給予18次，共28.8Gy劑量；之后休息12～14d，以同樣的方法給予43.2Gy（27次?17d），使總劑量達(dá)到72Gy/（45次?5周）；其結(jié)果顯示能提高局控率，且不增加放射副作用的發(fā)生率。近年來(lái)，有人采用大野套小野的快速分割放療方式也稱同時(shí)加量照射（CBT）治療口腔癌，方法為在大野照射的某一時(shí)間內(nèi)同時(shí)加用小野照射，大野每次劑量1.0～2.0Gy，小野每次1.0～1.5Gy，間隔6h以上，總劑量為69～79Gy/6周，認(rèn)為該方法有效。超分割、加速超分割治療及同時(shí)加量照射方式對(duì)口腔癌、口咽癌、下咽癌均適量，但應(yīng)注意超分割加速放療增強(qiáng)了殺傷腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)，但也增加了早期組強(qiáng)的反應(yīng)，亦可能增加晚期組織的反應(yīng)，所以每次分割劑量不宜過(guò)高，最好不超過(guò)1.6Gy。2023年03月28日320
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2023年02月12日128
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 舌癌晚期能活多久？還有什么保守辦法？舌癌的晚期看到晚期到什么程度啊，看到晚期到什么程度，我們一般來(lái)說(shuō)，腫瘤超過(guò)四公分，或者是有淋起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就算一個(gè)中晚期的一個(gè)病例了，當(dāng)然如果遠(yuǎn)處的肝啊，骨頭，肺的轉(zhuǎn)移的話，腦的轉(zhuǎn)移的話，這就更晚期了。 啊，這種，呃，如果我們剛剛講到前面講到這種只是腫瘤比較大，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，這種中晚期的病例呢，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委?，它的生存率還是還不錯(cuò)的，可以達(dá)到40%-50%啊，總體來(lái)說(shuō)，如果這個(gè)患者已經(jīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移了，更大范圍的一個(gè)轉(zhuǎn)移，多發(fā)器官的轉(zhuǎn)移，那么這個(gè)時(shí)候可能只能采取一些比較保守的治療辦法，就是去化療加免疫治療，手術(shù)可能沒(méi)辦法做了，那么當(dāng)然還有靶向治療，做基因檢測(cè)做靶向治療都可以，呃，維持患者一個(gè)，呃，延長(zhǎng)患者生命吧，那么總體來(lái)說(shuō)通過(guò)通過(guò)治療，如果不治療的話，如果幾個(gè)很晚期的，一個(gè)是癌，不治療的話，肯定是按月算生命的，半年左右吧。 如果是能夠積極的治療啊，然后治療又比較敏感的話，對(duì)治療方法比較敏感，對(duì)藥物比較敏感的話，可能可以達(dá)到最長(zhǎng)是有達(dá)到兩年的都有。2022年12月21日137
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 舌癌手術(shù)的話也不，呃，胃管的話最好是查，因?yàn)槟阕隽丝谇话┦中g(shù)，這個(gè)舌癌手術(shù)啊，前半個(gè)月吞咽東西肯定是不方便的，那么為了保證營(yíng)養(yǎng)，可能要插胃管好一點(diǎn)，差半個(gè)月到一個(gè)月吧，呃，快的話恢復(fù)的快的話，半個(gè)月就可以了，一般不也不超過(guò)一個(gè)月，沒(méi)特殊的情況啊，那么氣管切開(kāi)的話呢，主要也要根據(jù)腫瘤的情況啊，多數(shù)情況下我們會(huì)氣管切開(kāi)，為了保證術(shù)后的氣道的通暢性啊，為而且排痰也方便一些，可能氣管切開(kāi)的情況會(huì)多一點(diǎn)，當(dāng)然年輕人我們也不是常規(guī)做氣管切開(kāi)啊，老年人會(huì)多一點(diǎn)啊。2022年12月21日54
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 舌癌是指舌部的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的口腔癌，病理類型上最常見(jiàn)為鱗狀細(xì)胞癌，其次為涎腺來(lái)源惡性腫瘤如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等。大家都知道，手術(shù)是絕大多數(shù)舌癌的主要治療方法，但俗話說(shuō)，“打仗親兄弟，上陣父子兵”，在對(duì)抗舌癌這個(gè)過(guò)程中，僅僅依賴手術(shù)，唯手術(shù)論常常并不能達(dá)到滿意的治療效果。那么下面我們來(lái)盤點(diǎn)下舌癌治療的常用方法，了解下手術(shù)治療和他的親兄弟們。1手術(shù)治療手術(shù)是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治療手段，但絕非唯一，常常也并非先行的治療手段。手術(shù)治療舌癌主要分為頸部淋巴結(jié)清掃、舌癌的擴(kuò)大切除和舌缺損修復(fù)手術(shù)。（1）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：早期舌癌并無(wú)臨床可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，常常需要行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目的通過(guò)術(shù)后病理診斷，準(zhǔn)確判定疾病分期和綜合治療方案，也便于阻斷淋巴轉(zhuǎn)移通道，預(yù)先治療隱匿的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。針對(duì)早期舌癌，目前也有采取前哨淋巴結(jié)活檢，避免盲目擴(kuò)大手術(shù)，但由于舌癌淋巴結(jié)存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，目前還有許多爭(zhēng)議，未被廣泛采用。對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌病人，就需要行治療性頸部淋巴結(jié)清掃，具體方式包括擇區(qū)性、功能性和根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可根據(jù)腫瘤侵犯情況合理選用。（2）舌原發(fā)灶切除術(shù)：對(duì)于舌的原發(fā)病灶，以往常旁開(kāi)腫瘤1-2厘米予以完整切除，術(shù)中送快速病理明確切緣情況，避免腫瘤殘留。但在臨床實(shí)踐中，我們?？梢?jiàn)到切緣干凈的患者，在手術(shù)后短期內(nèi)就在原切除部位附近和舌與頸部淋巴結(jié)之間腔隙內(nèi)出現(xiàn)病灶，而這些病灶位置深在，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)即已出現(xiàn)廣泛侵犯，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。借用骨腫瘤外科常用的間室外科理論，根據(jù)舌癌天然屏障結(jié)果如舌中隔、下頜骨內(nèi)側(cè)骨膜和舌骨等，行舌骨或舌骨上、下頜骨骨膜內(nèi)側(cè)的半舌、全舌或包含后的整體切除方式，極大降低了舌癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了治療效果。相對(duì)于傳統(tǒng)的基于腫瘤切緣陰性的外科方式，間室外科手術(shù)范圍更廣，對(duì)功能影響可能較大，且對(duì)手術(shù)技術(shù)要求更高，同時(shí)對(duì)缺損的修復(fù)難度更大，所以該方式雖然在預(yù)后方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，臨床推廣仍然存在一定難度。當(dāng)前，我們對(duì)腫瘤范圍較大或有潛在深部浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)的舌癌患者，采用間室外科理論指導(dǎo)的徹底切除后，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率已非常低；因此我們強(qiáng)烈建議，在技術(shù)條件允許情況下，對(duì)較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者行舌癌間室外科手術(shù)，可降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。除了舌癌，其他部位口腔癌如頰粘膜癌、牙齦癌、口底癌等也建議實(shí)行間室外科手術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率，當(dāng)然需要根據(jù)口腔癌部位、侵及范圍等綜合考慮，明確具體切除范圍。（3）舌缺損修復(fù)：舌切除后會(huì)出現(xiàn)大小不一的缺損，部分較小的缺損可以通過(guò)局部拉攏縫合或口腔內(nèi)局部組織瓣轉(zhuǎn)位等修復(fù)。較大的缺損就要考慮帶蒂或游離組織瓣修復(fù)?？梢圆捎玫慕M織瓣包括帶蒂組織瓣如頦下島狀皮瓣、鎖骨上動(dòng)脈瓣、胸大肌皮瓣等，但當(dāng)前最常用的是游離皮瓣，包括前臂皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣或脛后動(dòng)脈穿支皮瓣等。各中心可以根據(jù)患者情況、缺損范圍、本單位技術(shù)水平等靈活選擇，部分侵及下頜骨的患者，可能還需要同時(shí)修復(fù)下頜骨缺損，需要采用骨組織瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修復(fù)或聯(lián)合游離軟組織瓣進(jìn)行修復(fù)。近年來(lái)，隨著皮瓣修復(fù)技術(shù)的普及和推廣，采用該方法治療的患者越來(lái)越多，患者對(duì)修復(fù)外形、功能的要求不斷提高，帶感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣移植、數(shù)字化外科或基于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的修復(fù)技巧也是外科醫(yī)師的不懈追求，進(jìn)一步提升修復(fù)效果，改善了外形和功能，提高了生存質(zhì)量。2放射治療理論上，早期舌癌也可通過(guò)放射治療治愈，并有望保留舌形態(tài)和功能完整，但基于放療本身的副反應(yīng)和不確定性，除非患者身體情況不可耐受手術(shù)，一般不作為首選。但作為綜合治療的一部分，放療可作為可切除局部晚期患者術(shù)后輔助治療手段或作為不可切除病變根治性治療手段。腫瘤分期較晚（T3/T4）、伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況時(shí)，建議術(shù)后部分放療，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率，對(duì)于伴有切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)外侵犯等高危因素時(shí)，還建議術(shù)后聯(lián)用順鉑進(jìn)行同步放化療進(jìn)一步提高療效。此外，對(duì)于一些侵及頸部大血管等一些不可切除病變，采用同步放化療或單純放療也是治療手段。3化學(xué)治療早期患者一般不采用化療。對(duì)于局部晚期患者，可以在術(shù)前采用誘導(dǎo)化療（也稱為新輔助化療），有可能使腫瘤降期，將不可切除手術(shù)變?yōu)榭汕谐中g(shù)病變或使手術(shù)更容易。但對(duì)于可切除的舌癌患者，術(shù)前化療雖有一定降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，但差異并不顯著。對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性舌癌，化療是常用的姑息治療手段，主要用于縮小腫瘤，減輕患者疼痛、盡量延長(zhǎng)患者生命等。當(dāng)前主要的化療藥物包括紫衫類藥物（包括紫杉醇、多西他賽或白蛋白紫杉醇等）、鉑類（以順鉑最為常用）、氟尿嘧啶類藥物，甲氨蝶呤、博來(lái)霉素等也可用于舌癌化療，現(xiàn)在已不常用。目前以鉑類為主的聯(lián)合化療方案（聯(lián)合紫衫類和/或氟尿嘧啶類）是最常用的聯(lián)合用藥方案。4靶向治療舌癌作為頭頸部鱗癌一員，腫瘤細(xì)胞表面常高表達(dá)表皮生子因子（EGFR），靶向EGFR的西妥昔單抗目前在國(guó)內(nèi)已獲批為治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌及局晚期鱗癌的治療適應(yīng)癥，靶向藥物與化療、放療等方案聯(lián)合可進(jìn)一步提高療效。其他常用的靶向藥物包括抗血管生成靶向藥物如安羅替尼、阿帕替尼等。5免疫治療腫瘤免疫治療已有100余年歷史，但直到10年前通過(guò)對(duì)PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑類藥物的問(wèn)題，才讓免疫治療的療效被大家認(rèn)可和接受。腫瘤免疫治療也在2013年被《science》雜志評(píng)為年度重大科學(xué)突破。當(dāng)前應(yīng)用PD-1抑制劑治療高表達(dá)PD-L1的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌已取代靶向治療和化療成為一線治療方案，顯示出療效好、緩解時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著免疫治療單藥及聯(lián)合治療在局部晚期頭頸部鱗癌中應(yīng)用以來(lái)，取得了良好的效果。其在舌癌等頭頸部鱗癌早期中的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果，其在早中期舌癌中療效值得期待。當(dāng)前早中期舌癌通過(guò)手術(shù)治療可達(dá)到較為理想的效果，希望利用免疫等治療進(jìn)一步提高療效尚存在一定難度，開(kāi)展相關(guān)臨床研究也存在時(shí)效長(zhǎng)、臨床獲益不確定等風(fēng)險(xiǎn)，僅可作為嘗試手段，而且免疫治療本身也存在一定副作用，還需謹(jǐn)慎實(shí)施。6營(yíng)養(yǎng)治療舌作為吞咽重要器官，罹患舌癌可能對(duì)吞咽功能造成影響，同時(shí)可因腫瘤、炎癥等疼痛反應(yīng)，而導(dǎo)致進(jìn)食障礙，中晚期患者可能伴有營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)治療在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的價(jià)值。對(duì)于部分轉(zhuǎn)移晚期患者，患者身體情況已比較差，營(yíng)養(yǎng)支持療法可能是最合適的姑息治療手段。7其他療法中藥、康復(fù)訓(xùn)練等也可能在舌癌治療中發(fā)揮一定作用。綜上，除了手術(shù)，對(duì)抗舌癌的利器還有放射治療、化學(xué)治療、靶向治療和免疫治療等，手術(shù)治療這一單一治療模式，可能對(duì)部分患者起到較為理想的效果，但對(duì)于進(jìn)展快、中晚期患者來(lái)說(shuō)，療效往往并不令人滿意。放射治療等親兄弟輪番上陣，就可能是更為理想的選擇。但親兄弟雖多，戰(zhàn)力也強(qiáng)，作為散兵游勇，也并不能很好發(fā)揮作用，很可能出現(xiàn)殺敵八百、自傷一千的潰敗局面，如何組合好這些親兄弟，排好兵布好陣就顯得尤為關(guān)鍵。多學(xué)科聯(lián)合診療模式（MDT）就可以通過(guò)各兄弟展示自身優(yōu)勢(shì)、優(yōu)化作戰(zhàn)模式等，起到1+1＞2的效果，當(dāng)存在爭(zhēng)議時(shí)，MDT團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)袖人物也就是一家之主就要做出最好的決策，保證打勝仗、打漂亮仗。所謂“兄弟齊心，其利斷金”，手術(shù)、手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療、營(yíng)養(yǎng)治療等需要優(yōu)化組合，針對(duì)不同病理類型、疾病特點(diǎn)、分期和治療目標(biāo)等因時(shí)制宜、因地制宜，最終達(dá)到攻克舌癌、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量的最終目標(biāo)。因此，對(duì)于舌癌的治療，有時(shí)需要手術(shù)沖鋒在前，有時(shí)就需要其他兄弟在前打頭陣，待舌癌這一敵人軟弱之時(shí)再拿出手術(shù)這一殺手锏，還有時(shí)在需要其他兄弟在手術(shù)后幫助打掃戰(zhàn)場(chǎng)、重建美好家園。所以，舌癌治療不是單靠手術(shù)治療，更不是一定先靠手術(shù)治療。P.S.與其他腫瘤一樣，最好抗擊腫瘤的模式并不是治療已經(jīng)發(fā)生的腫瘤，而是預(yù)防腫瘤的發(fā)生。舌癌發(fā)生有其特定因素，如吸煙酗酒、各類機(jī)械刺激和病毒感染等，最常見(jiàn)的機(jī)械刺激包括殘牙、斷牙和不舒適的假牙。此外，檳榔作為一級(jí)致癌物，其本身的機(jī)械損傷作用和含有的檳榔堿、次檳榔堿等成分可協(xié)同致癌，已成為我國(guó)部分地區(qū)舌癌等口腔癌高發(fā)的重要原因。預(yù)防舌癌，從良好生活方式做起。2022年11月23日873
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 舌頭上長(zhǎng)一腫物，生長(zhǎng)得比較快，有時(shí)伴有疼痛、出血。有時(shí)可表現(xiàn)為表面黏膜潰爛，起初舌頭上出現(xiàn)一個(gè)潰瘍，長(zhǎng)期不愈，并且潰瘍?cè)阶冊(cè)酱蟆＿€有些舌癌是由黏膜白斑癌變而來(lái)。患者有口腔黏膜白斑，白斑變得粗糙、出現(xiàn)疼痛時(shí)，需要注意可能發(fā)生癌變。當(dāng)舌癌較大，影響舌的肌肉時(shí)，會(huì)有流涎、吞咽困難、發(fā)音困難等，侵犯神經(jīng)時(shí)，舌頭會(huì)有麻木感。早期可手術(shù)切除，局部擴(kuò)大切除舌頭。但是舌癌容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，可根據(jù)情況考慮進(jìn)行早期頸部淋巴結(jié)清掃。如果腫瘤比較大，舌切除超過(guò)1/2，為了保存舌的功能，還需要同期進(jìn)行舌重建，從身體其他部位取一塊組織（可以是前臂、大腿或胸部的組織）來(lái)代替一部分舌頭。有些舌癌對(duì)放療比較敏感，可以術(shù)前放療，縮小腫物大小，然后進(jìn)行手術(shù)切除；也可根據(jù)手術(shù)情況，進(jìn)行術(shù)后輔助放療?；熞彩且环N常用的治療方法，但不作為主要治療。有時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)轉(zhuǎn)移部位（如肺、骨、心臟等）進(jìn)行化療，可能有緩解癥狀的作用。早期舌癌惡性程度比較低，手術(shù)可徹底切除，沒(méi)有累及淋巴結(jié)，5年生存率＞50%。通常對(duì)舌的功能也有一定保留，患者的生活質(zhì)量還是比較好的。但有可能復(fù)發(fā)。晚期舌癌的生存率明顯下降。如果腫瘤比較大、手術(shù)切的范圍大，會(huì)影響舌的功能，也更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。如果已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，患者的生存情況較差。有全身系統(tǒng)疾病、年紀(jì)大的患者，生存情況也會(huì)相應(yīng)差一些?？谇话┗颊咴谥委熀螅s12%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。個(gè)體的遺傳易感性和放療都會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。如果口腔癌患者診斷后繼續(xù)吸煙和飲酒，再發(fā)生其他口腔癌的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高出兩倍以上。多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。一般建議治療結(jié)束后第1年內(nèi)，每1～3個(gè)月復(fù)查一次，第2年每2～4個(gè)月復(fù)查一次，第3～5年內(nèi)每4～6個(gè)月復(fù)查一次，5年后每6～12個(gè)月1次。每次檢查應(yīng)包括病灶和頸部的體檢及B超，如有可疑，應(yīng)進(jìn)行CT、核磁共振甚至活檢以明確。2022年08月01日1871
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 口腔包括唇、舌、齒齦、頰黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴?？谇话┦且环N常見(jiàn)的黏膜上皮性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3.5%?？谇话?gòu)成中，鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱“鱗癌”）占90%以上。2005年，WHO在頭頸腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將口腔鱗癌定義為：〝一種具有不同分化程度的侵襲性腫瘤，傾向于早期、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于40～70歲的煙酒嗜好者”。中國(guó)的發(fā)病情況，以2011年數(shù)據(jù)為例，來(lái)自28個(gè)省市177個(gè)癌癥注冊(cè)登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2011全年新發(fā)口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略發(fā)病率為2.93/10萬(wàn)，按中國(guó)人口年齡標(biāo)準(zhǔn)化后估算的發(fā)病率為2.22/10萬(wàn)。登記報(bào)告的中國(guó)2011年的口腔癌死亡人數(shù)是16933例，整體粗略死亡率估算為1.26/10萬(wàn)，占所有癌癥死亡的0.80%。口腔癌的發(fā)病率和病死率隨著年齡增加而增加，具有男性顯著高于女性、城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)。口腔癌是惡性程度較高的腫瘤，雖然經(jīng)腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)師的不斷努力，在過(guò)去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%。口腔癌治療中，放療無(wú)論是單用或與外科手術(shù)綜合應(yīng)用均起重要作用。對(duì)早期病變?nèi)缒懿捎猛庹丈渑浜祥g質(zhì)插植治療，在一些報(bào)道中可獲得與手術(shù)治療同樣的效果，并使患者保持美容與正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，提高了生存質(zhì)量。鐳針組織間插植治療在20世紀(jì)前半個(gè)世紀(jì)中廣泛應(yīng)用于臨床，并對(duì)舌癌、頰黏膜癌、口底癌等的治療取得了滿意的局部控制效果。隨著人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出現(xiàn)及后裝技術(shù)的發(fā)展，鐳針治療已被192Ir后裝間質(zhì)治療所代替。后裝治療技術(shù)解決了醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)問(wèn)題，同時(shí)使用計(jì)算機(jī)計(jì)算放射源周圍的等量線，能清楚顯示靶區(qū)劑量，使放療計(jì)劃得到保證。由于該技術(shù)需要專門的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和物理師，并需要放療科與口腔外科、麻醉科的緊密配合，目前全國(guó)范圍內(nèi)能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的單位已經(jīng)幾乎沒(méi)有。僅僅依賴單純外照射治療早期口腔癌的療效遠(yuǎn)不如手術(shù)治療，故不推薦作為治療選項(xiàng)?？谇击[癌早期容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔鱗癌預(yù)后的重要因素之一。口腔癌患者初診時(shí)約60％為T1-2N0，其中有21％～39％存在隱匿轉(zhuǎn)移（occultmetastasis）。各種免疫組化檢測(cè)及分子檢測(cè)技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)光學(xué)顯微鏡病理診斷為pN0的患者中，約有20%存在微轉(zhuǎn)移灶。N0淋巴分期的微轉(zhuǎn)移與腫瘤的原發(fā)部位及生物學(xué)行為有關(guān)，T1期的舌癌可達(dá)30%。一般口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從高至低依次為舌、口、下牙齦、頰黏膜、上牙齦、硬腭及唇。一旦出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶，患者的5年生存率將下降50%左右。由于目前缺乏特異有效的檢查方法能夠在術(shù)前檢測(cè)頸部淋巴結(jié)內(nèi)微小的隱匿性轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致臨床診斷和病理診斷符合率較低。如果對(duì)所有cN0患者實(shí)施選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（electiveneckdissection，END）后，約有70%患者的手術(shù)是多余的，故部分學(xué)者認(rèn)為無(wú)需為此切除患者大量功能組織，從而破壞了正常頸部淋巴組織的免疫防御功能，給患者帶來(lái)外形和功能性損傷，降低了術(shù)后的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有45%的患者術(shù)后不能恢復(fù)工作或正常生活，手術(shù)側(cè)頸部留有相當(dāng)?shù)暮筮z癥。但如果對(duì)cN0的患者采取觀察，當(dāng)出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移征象時(shí)再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeuticneckdissection，TND）的密切隨訪策略，其治愈率往往又低于同期行聯(lián)合根治術(shù)者。據(jù)薈萃分析，頸部復(fù)發(fā)是影響早期舌癌預(yù)后的最顯著因素。復(fù)發(fā)患者的3年及5年生存率為40.7%及25,9%，未復(fù)發(fā)者3年及5年生存率為87.3%及80.3%，兩者有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，如何掌握cN0的患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征是臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，尚無(wú)較好的方法能夠在術(shù)前準(zhǔn)確地判斷臨床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此對(duì)于臨床頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）的口腔鱗癌患者的預(yù)部處理一直是口腔頜面頭頸腫瘤界最具爭(zhēng)議的話題之一。口腔鱗癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ區(qū)。但這只是一般規(guī)律，在舌癌患者中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)第Ⅱ和Ⅲ區(qū)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移情況，稱為“跳躍轉(zhuǎn)移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鱗癌的選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有4.6%病例在第1、II、Ⅲ區(qū)沒(méi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)第Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該現(xiàn)象較多發(fā)生于舌癌，其發(fā)生率可高達(dá)15.8%。由于目前對(duì)口腔鱗癌的隱匿性轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移缺乏特異性診斷方法，早期患者的頸部處理存在過(guò)度與不足的矛盾。對(duì)于這個(gè)爭(zhēng)論問(wèn)題，目前仍沒(méi)有明確的治療指南。通?？梢圆捎门R床嚴(yán)密觀察隨訪，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（TND），或同期行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。美國(guó)的《NCCN指南》里同時(shí)采納了上述兩種頸部處理方式，但卻沒(méi)有具體指征，對(duì)于需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者，術(shù)式的選擇也存在一定爭(zhēng)議。李思毅等通過(guò)對(duì)132例早期舌鱗癌患者的臨床回顧性研究認(rèn)為，對(duì)于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取隨訪觀察方案，而對(duì)于其余Ⅱ期患者均選擇同期選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。Song等認(rèn)為，對(duì)于早期舌鱗癌患者需給予選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，只有當(dāng)頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低于＜17%或術(shù)后挽救率＞73%時(shí)，采用隨訪觀察的策略會(huì)更好。由于早期口腔鱗癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，約占92.6%；對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期口腔癌患者，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇為肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。發(fā)表在2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的重磅研究，印度塔塔醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鱗癌患者初次手術(shù)時(shí)行經(jīng)口END對(duì)比TND（淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的優(yōu)勢(shì)，基于腫瘤大小、部位、性別及術(shù)前頸部超聲對(duì)患者進(jìn)行分層。主要終點(diǎn)為總生存期（OS），次要終點(diǎn)為無(wú)病生存期（DFS）。該試驗(yàn)計(jì)劃END比TND在OS上有10%的優(yōu)勢(shì)（單側(cè)a＝0.05，β＝0.2），假設(shè)TND組的5年OS為60%，計(jì)劃樣本為710例。2004年1月至2014年6月試驗(yàn)最終隨機(jī)入組596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），兩組間的腫瘤部位與分期無(wú)差異；其中427例舌癌，68例頰黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位隨訪時(shí)間為39個(gè)月，TND組與END組的復(fù)發(fā)例數(shù)分別為146例與81例；END組的3年OS及DFS顯著高于TND組，OS（80.0%對(duì)比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%對(duì)比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回歸對(duì)分層因子進(jìn)行校正后，END組在OS和DFS上仍較TND組有明顯優(yōu)勢(shì)。在TND組復(fù)發(fā)病例每增加15例，死亡病例將增加8例。早期口腔癌患者行選擇性頸部淋巴清掃術(shù)可以減少37%的死亡率，研究結(jié)論應(yīng)考慮將END作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。即便支持END的證據(jù)多一些，由于不同醫(yī)生有自已不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)，印度研究的結(jié)論仍很難改變目前的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀。今后的研究重點(diǎn)將不再聚焦哪種頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)方式更好，而重點(diǎn)在于怎樣通過(guò)臨床、病理及分子生物標(biāo)記物篩選適合END的患者，不同預(yù)后分層的患者如何采取不同的頸部處理策略。頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個(gè)選項(xiàng)，手術(shù)相對(duì)放療的優(yōu)勢(shì)在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢(shì)在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對(duì)原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個(gè)整體靶區(qū)進(jìn)行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會(huì)增加患者過(guò)多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來(lái)一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對(duì)比，尚無(wú)樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個(gè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實(shí)較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對(duì)部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達(dá)到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個(gè)觀點(diǎn)，并無(wú)前瞻性臨床資料能證實(shí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開(kāi)展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對(duì)早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見(jiàn)圖-1。注：（1）病理不良預(yù)后因素包括病灶浸潤(rùn)深度≥4mm、浸潤(rùn)前緣、神經(jīng)/血管侵犯、切緣陽(yáng)性。（2）虛線：對(duì)于選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN＋）的處理，并不是所有病例都適合做術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＞2個(gè)或有包膜外浸潤(rùn)的病例宜做術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)中晚期口腔癌尤其是出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)單純放療療效較差，放療的主要作用是術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療的目的在于控制或減少亞臨床灶的復(fù)發(fā)，降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，術(shù)后輔助放療通常根據(jù)手術(shù)切除的徹底程度（R0，R1，R2）、原發(fā)性腫瘤的體積范圍（＞T3）和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)后病理檢查結(jié)果給予不同方案。如手術(shù)為根治性切除，對(duì)可能潛在病變區(qū)行預(yù)防性放療，劑量水平為54～60Gy/5～6周；對(duì)手術(shù)為姑息性切除者，對(duì)肉眼殘余病灶可通過(guò)縮野技術(shù)給病變區(qū)追加劑量，使總劑量達(dá)66～70Gy/6～7周。有學(xué)者報(bào)道口腔癌術(shù)后放療，療效除與病理分期、切緣陽(yáng)性等有關(guān)外，還與治療總時(shí)間（從手術(shù)至完成放療）有關(guān)，≤100天者局部控制率較高。術(shù)后放療的主要不利因素是：①由于手術(shù)后局部瘢痕形成，導(dǎo)致局部組織乏氧細(xì)胞較多，對(duì)放療的敏感性有所降低；②由于患者大多數(shù)年齡較大，手術(shù)切除范圍廣并需要修復(fù)重建，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，容易延遲術(shù)后放療開(kāi)始的時(shí)間。采用同期加量的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，聯(lián)合同期化療可以在一定程度上減少上述原因帶來(lái)的不利影響。相比其他頭頸部腫瘤，以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對(duì)放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌，無(wú)論是根治性放療還是術(shù)后放療，聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率（overallsurvival，OS）和無(wú)腫瘤相關(guān)事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），單藥順鉑（DDP）同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5％的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，這種聯(lián)合治療會(huì)產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個(gè)體差異，靈活地運(yùn)用多學(xué)科治療策略。術(shù)后輔助治療的進(jìn)展在于進(jìn)一步改善具有高危因素患者的預(yù)后，RTOG-0234研究是一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)為手術(shù)后順鉑聯(lián)合西妥昔單抗，或多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗同期放療治療局部晚期頭頸部鱗癌。早期的試驗(yàn)結(jié)果與EORTC22931/RTOG9501的術(shù)后同期放化療組的結(jié)果相比，西妥昔單抗聯(lián)合輔助放、化療是可行的，且耐受性良好。無(wú)論對(duì)DFS還是OS，兩個(gè)研究組均有改善，其中多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗組生存獲益更為顯著。正在進(jìn)行中的RTOG1216和RTOG0920臨床研究將進(jìn)一步評(píng)估抗EGFR的靶向治療在術(shù)后中、高危頭頸部鱗癌輔助治療中的價(jià)值。相比同期放、化療，誘導(dǎo)/新輔助化療通過(guò)全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性作用，可以降低腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)的可切除率及切緣陰性率，同時(shí)又可以及時(shí)治療亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，降低轉(zhuǎn)移率。Patil等報(bào)道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF誘導(dǎo)化療方案后，TPF方案的可切除率為68％，PF為37.89％。但是，手術(shù)切除率的提高并不一定能轉(zhuǎn)化為生存獲益。主要的爭(zhēng)議在誘導(dǎo)化療是否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及是否提高總生存率和無(wú)瘤生存率。但對(duì)口腔癌的誘導(dǎo)化療也有一些共識(shí)，如誘導(dǎo)化療可提高手術(shù)切除率，但未能降低局部區(qū)域的復(fù)發(fā)率，化療有效者的預(yù)后好于無(wú)效者，化療可提高無(wú)根治機(jī)會(huì)患者的生存率。值得提醒的是，在眾多有關(guān)頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療的研究報(bào)道中，口腔癌僅占很小的比例，而且大多數(shù)研究不涉及手術(shù)治療的作用，所以理解和運(yùn)用誘導(dǎo)化療時(shí)需要謹(jǐn)慎。僅有的兩個(gè)關(guān)于口腔癌誘導(dǎo)化療的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究。一個(gè)是195例局部晚期口腔癌術(shù)前隨機(jī)接受或不接受經(jīng)典的順鉑與氟尿嘧啶（5-Fu）雙藥聯(lián)合方案，術(shù)后有高危預(yù)后因素的患者（切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)包膜外侵犯）補(bǔ)充術(shù)后放療，兩組長(zhǎng)期隨訪的生存結(jié)果并沒(méi)有明顯不同，兩組的5年生存率均為55％，P＝0.767。另一個(gè)來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院鐘來(lái)平等人的研究，增加了紫杉類藥物的TPF術(shù)前誘導(dǎo)化療方案也未能顯示明確的生存獲益，盡管上述兩個(gè)臨床試驗(yàn)在主要觀察終點(diǎn)總生存率沒(méi)取得進(jìn)展，但亞組分析中均顯示對(duì)誘導(dǎo)化療應(yīng)答好的患者，其預(yù)后較好。在其他腫瘤如乳腺癌和骨肉瘤的誘導(dǎo)化療中也觀察到此現(xiàn)象，這也提示誘導(dǎo)化療的應(yīng)答在一定程度上是預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。如何篩選對(duì)誘導(dǎo)化療敏感的患者，例如利用高通量分子基因檢測(cè)技術(shù)和選擇更好的化療藥物，應(yīng)該是未來(lái)治療的發(fā)展方向。誘導(dǎo)化療階段加入抗EGFR的靶向治療能否增加應(yīng)答率，進(jìn)而進(jìn)一步提高療效。筆者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正在進(jìn)行的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究已完成243例的入組，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鱗癌（扁桃體癌除外）術(shù)前隨機(jī)接受或不接受西妥昔單抗、多西他賽及順鉑的誘導(dǎo)化療聯(lián)合手術(shù)和術(shù)后放、化療，期待其最終結(jié)果帶來(lái)的提示。非手術(shù)治療策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多學(xué)科治療中取得了成功，無(wú)論是同期放、化療還是根據(jù)誘導(dǎo)化療后的腫瘤退縮情況決定是手術(shù)還是放療，都是臨床實(shí)踐可取的保喉方式，但上述策略能否有效地運(yùn)用在口腔癌治療中，還是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。美國(guó)密執(zhí)根大學(xué)近期報(bào)道的一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，針對(duì)局部晚期的口腔癌，PF方案誘導(dǎo)化療后，應(yīng)答退縮良好的病例采用同期放、化療的非手術(shù)后續(xù)治療，應(yīng)答退縮不佳的患者則行挽救性手術(shù)。試驗(yàn)由于入組緩慢，且2組間療效相差過(guò)大，已提前終止。根據(jù)配對(duì)分析資料顯示，手術(shù)組療效明顯好于非手術(shù)組，2年局部控制率手術(shù)組72％，同步放、化療組26％，P＝0.001；疾病相關(guān)生存率（DSS）手術(shù)組65％，同步放、化療組32％，P＝0.03?；熋舾行圆⒉荒芎Y選適合非手術(shù)治療策略的患者。Gore等回顧性分析了局部晚期口腔癌采用非手術(shù)策略（包括同步放、化療或單純放療）的療效，結(jié)果顯示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下頜骨壞死率36％，效果并不理想。另一些小樣本的研究同樣顯示，非手術(shù)治療的局部控制和生存預(yù)后仍不如多數(shù)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的結(jié)果。綜上所述，無(wú)論在同期放、化療階段還是在誘導(dǎo)化療階段，非手術(shù)治療策略（化療、靶向治療）仍不能取代手術(shù)和術(shù)后放療在口腔癌治療中的地位，手術(shù)仍是可切除口腔癌病例的首選治療。2022年03月10日966
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鄒枕瑋副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 1、什么是口腔癌？ ??口腔癌是一種發(fā)生于口腔內(nèi)部的惡性腫瘤，主要包括舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌、唇癌、上下頜骨癌、口底癌等。涉及到人體面頰、舌、唇、腭、口底和上下頜骨等重要器官，且極易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。口腔癌的發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1.45%～5.6%。相比其他部位的腫瘤，口腔癌更易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療后遺癥多、預(yù)后差，目前大約只有60%的口腔癌患者能活到5年，而且常常會(huì)造成病人面部畸形，進(jìn)食、言語(yǔ)等功能障礙，甚至威脅生命。 口腔癌與哪些因素有關(guān)？ ??口腔癌是多種病因與多種發(fā)病條件相互作用的結(jié)果，目前已知與口腔癌發(fā)病相關(guān)的主要因素有： ①、煙酒幾乎是所有癌癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)于口腔癌來(lái)說(shuō)，更是如此。無(wú)論是煙還是酒，都是通過(guò)口腔進(jìn)入身體，尼古丁、酒精等元素也會(huì)直接刺激到口腔粘膜，可以說(shuō)抽煙、喝酒是口腔癌發(fā)生的主要原因之一。 ②、人類乳頭狀瘤病毒(HPV)病毒感染，通過(guò)口交傳播HPV的感染，是近幾年國(guó)內(nèi)口腔癌病例激增的一個(gè)不容忽視的主要因素，而且隨著大眾生活方式的改變，HPV感染引起的口腔癌也越來(lái)越多見(jiàn)。研究證實(shí)70%新發(fā)現(xiàn)的口腔癌患者感染了HPV病毒，超過(guò)了煙草成為了首要致癌因素。 ③、咀嚼刺激性食品、喜吃燙食物等長(zhǎng)期異物對(duì)口腔粘膜的刺激可誘發(fā)癌變。說(shuō)到口腔癌，那就不能不提檳榔，檳榔憑借一己之力拉高了口腔癌的患病率。早在2004年，檳榔就已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織定為一級(jí)致癌物！ ④、牙殘根滯留或者智齒，牙齒殘根或者智齒如果經(jīng)常磨損到牙齦、面頰或舌頭表面。長(zhǎng)此以往很容易導(dǎo)致局部潰瘍，反復(fù)無(wú)法愈合，最后也可癌變成為口腔癌。 如何早期發(fā)現(xiàn)口腔癌？ 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是根治口腔癌的根本途徑。如果您在生活中發(fā)現(xiàn)以下情況就應(yīng)及早到醫(yī)院就診。 ①、口腔粘膜的正常顏色呈粉紅色，但如果長(zhǎng)期受到外界刺激，口腔粘膜顏色也會(huì)發(fā)生改變，例如口腔黏膜白斑，這種白斑一般擦不掉，平時(shí)也不痛不癢，但它卻是一種癌前病變，一旦這種白斑伴有潰瘍、糜爛、疼痛等癥狀時(shí)，很可能就會(huì)發(fā)展為口腔癌。 ②嘴唇或口腔內(nèi)腫塊，口腔癌在早期僅表現(xiàn)為局部的小腫塊，常常沒(méi)有特別不適。如舌體的小腫塊逐漸增大，會(huì)影響舌的活動(dòng)，出現(xiàn)活動(dòng)不靈敏， 說(shuō)話不清楚，并逐漸出現(xiàn)麻木感、疼痛感。 ③口腔潰瘍長(zhǎng)期不愈。超過(guò)2周不愈合的口腔潰瘍需警惕口腔癌的可能。因?yàn)榭谇话┏１憩F(xiàn)為潰瘍的形式，早期一般無(wú)癥狀或僅有局部異常摩擦感，隨著腫瘤進(jìn)一步侵犯神經(jīng)及周圍組織，可引發(fā)局部疼痛、耳部、咽喉痛或牙痛。 ④頸部腫塊。口腔癌容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)原發(fā)病灶可能很小，甚至沒(méi)有任何口腔癥狀，但腫瘤已轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。因此，如果您發(fā)下頸部出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，需至醫(yī)院進(jìn)一步檢查口腔。 口腔癌如何治療？ ??早期口腔癌可以通過(guò)手術(shù)達(dá)到根治效果。局部晚期口腔癌需要經(jīng)過(guò)頭頸部腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、頭頸部外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生以及病理科等多個(gè)學(xué)科進(jìn)行討論后制定最佳治療方案。晚期的口腔癌的治療則以化療、靶向治療以及免疫治療等全身治療為主。 如何避免口腔癌？ 根據(jù)前面提到的口腔癌的致病因素，我們?cè)谏钪行枰⒁庖幌路矫鎭?lái)預(yù)防口腔癌： ①避免吸煙與喝酒。 ②平衡飲食，粗細(xì)結(jié)合，提高維生素A、B、E和微量元素鋅的攝入量。 ③少吃檳榔、避免食用過(guò)燙的水與食物，避免刺激口腔組織。 ④盡早拔除刺激周邊組織的殘根、殘冠(不能修復(fù)的牙)和智齒。配戴合適的假牙，如出現(xiàn)假牙下組織疼痛和發(fā)炎，及時(shí)就醫(yī)。 ⑤養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。 ???????????????????? ????????????????2022年01月04日1809
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舌癌相關(guān)科普號(hào)
李思毅醫(yī)生的科普號(hào)
李思毅 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
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