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湯喜主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤科 舌癌是最常見的口腔癌，男性多于女性。舌癌多數(shù)為鱗癌，尤其在舌前2/3部位，腺癌較少見，多位于舌根部，舌根部有時(shí)也可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌。舌癌多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背及舌根等處，常為潰瘍型或浸潤型2。舌癌98%以上為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌較少。舌癌占口腔鱗狀細(xì)胞癌的37%～53%。舌癌的主要治療模式以手術(shù)為主，并且根據(jù)病理特征加以術(shù)后治療，需要頭頸外科、口腔頜面外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的參與。舌癌的病因至今尚未完全認(rèn)識。研究證實(shí)舌癌的發(fā)生與煙草和酒精的慢性刺激有關(guān)；慢性炎癥、病毒感染（人類乳頭狀瘤病毒）和遺傳傾向也是舌癌的重要發(fā)病因素。臨床表現(xiàn)方面，局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無明顯誘發(fā)因素，病變發(fā)展較快。病變局部疼痛是最常見的癥狀。早期可無癥狀或者表現(xiàn)為輕微的疼痛，隨著病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，可向耳顳部發(fā)展，影響進(jìn)食和言語1。主要治療方式方面，舌癌的治療應(yīng)貫徹以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。根據(jù)病情，確定治療方案。對于原發(fā)腫瘤需采用對腫瘤的擴(kuò)大切除，一般需要在腫瘤邊界外1～1.5cm行對腫瘤的擴(kuò)大切除，切除后標(biāo)本中，癌瘤外有5mm以上的正常組織可以認(rèn)為有足夠的安全邊界。手術(shù)切除計(jì)劃的制定應(yīng)當(dāng)以原發(fā)腫瘤的侵犯程度為基礎(chǔ)，可以通過臨床檢查和影像學(xué)檢查來確定。預(yù)后方面，舌癌患者多數(shù)死于局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此局部控制率對舌癌的預(yù)后具有重要意義。術(shù)后隨訪時(shí)間在術(shù)后兩年內(nèi)，建議每三個(gè)月復(fù)查一次，2-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次，5年后，最少每年復(fù)查一次，復(fù)查的項(xiàng)目主要以局部CT和頸部彩超為主，最少每年復(fù)查一次胸部CT，以除外肺部轉(zhuǎn)移。若有不適，應(yīng)隨時(shí)到醫(yī)院就診咨詢?？漆t(yī)生。預(yù)防舌癌，首先要養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣，戒煙、限酒，飲食忌過燙，減少煙熏、油炸和刺激性強(qiáng)的食物。注意口腔衛(wèi)生，做到每日早、晚刷牙，飯后漱口，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。建議每年口腔檢查1-2次，發(fā)現(xiàn)牙體、牙周病要及時(shí)治療。2023年05月22日1322
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 舌癌是指舌部的惡性腫瘤，是最常見的口腔癌，病理類型上最常見為鱗狀細(xì)胞癌，其次為涎腺來源惡性腫瘤如腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等。大家都知道，手術(shù)是絕大多數(shù)舌癌的主要治療方法，但俗話說，“打仗親兄弟，上陣父子兵”，在對抗舌癌這個(gè)過程中，僅僅依賴手術(shù)，唯手術(shù)論常常并不能達(dá)到滿意的治療效果。那么下面我們來盤點(diǎn)下舌癌治療的常用方法，了解下手術(shù)治療和他的親兄弟們。1手術(shù)治療手術(shù)是早期舌癌和局部晚期舌癌的主要治療手段，但絕非唯一，常常也并非先行的治療手段。手術(shù)治療舌癌主要分為頸部淋巴結(jié)清掃、舌癌的擴(kuò)大切除和舌缺損修復(fù)手術(shù)。（1）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：早期舌癌并無臨床可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，常常需要行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，目的通過術(shù)后病理診斷，準(zhǔn)確判定疾病分期和綜合治療方案，也便于阻斷淋巴轉(zhuǎn)移通道，預(yù)先治療隱匿的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。針對早期舌癌，目前也有采取前哨淋巴結(jié)活檢，避免盲目擴(kuò)大手術(shù)，但由于舌癌淋巴結(jié)存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，目前還有許多爭議，未被廣泛采用。對于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌病人，就需要行治療性頸部淋巴結(jié)清掃，具體方式包括擇區(qū)性、功能性和根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可根據(jù)腫瘤侵犯情況合理選用。（2）舌原發(fā)灶切除術(shù)：對于舌的原發(fā)病灶，以往常旁開腫瘤1-2厘米予以完整切除，術(shù)中送快速病理明確切緣情況，避免腫瘤殘留。但在臨床實(shí)踐中，我們?？梢姷角芯壐蓛舻幕颊?，在手術(shù)后短期內(nèi)就在原切除部位附近和舌與頸部淋巴結(jié)之間腔隙內(nèi)出現(xiàn)病灶，而這些病灶位置深在，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)即已出現(xiàn)廣泛侵犯，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。借用骨腫瘤外科常用的間室外科理論，根據(jù)舌癌天然屏障結(jié)果如舌中隔、下頜骨內(nèi)側(cè)骨膜和舌骨等，行舌骨或舌骨上、下頜骨骨膜內(nèi)側(cè)的半舌、全舌或包含后的整體切除方式，極大降低了舌癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了治療效果。相對于傳統(tǒng)的基于腫瘤切緣陰性的外科方式，間室外科手術(shù)范圍更廣，對功能影響可能較大，且對手術(shù)技術(shù)要求更高，同時(shí)對缺損的修復(fù)難度更大，所以該方式雖然在預(yù)后方面具有顯著的優(yōu)勢，臨床推廣仍然存在一定難度。當(dāng)前，我們對腫瘤范圍較大或有潛在深部浸潤風(fēng)險(xiǎn)的舌癌患者，采用間室外科理論指導(dǎo)的徹底切除后，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率已非常低；因此我們強(qiáng)烈建議，在技術(shù)條件允許情況下，對較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者行舌癌間室外科手術(shù)，可降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。除了舌癌，其他部位口腔癌如頰粘膜癌、牙齦癌、口底癌等也建議實(shí)行間室外科手術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率，當(dāng)然需要根據(jù)口腔癌部位、侵及范圍等綜合考慮，明確具體切除范圍。（3）舌缺損修復(fù)：舌切除后會出現(xiàn)大小不一的缺損，部分較小的缺損可以通過局部拉攏縫合或口腔內(nèi)局部組織瓣轉(zhuǎn)位等修復(fù)。較大的缺損就要考慮帶蒂或游離組織瓣修復(fù)。可以采用的組織瓣包括帶蒂組織瓣如頦下島狀皮瓣、鎖骨上動脈瓣、胸大肌皮瓣等，但當(dāng)前最常用的是游離皮瓣，包括前臂皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣或脛后動脈穿支皮瓣等。各中心可以根據(jù)患者情況、缺損范圍、本單位技術(shù)水平等靈活選擇，部分侵及下頜骨的患者，可能還需要同時(shí)修復(fù)下頜骨缺損，需要采用骨組織瓣如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣修復(fù)或聯(lián)合游離軟組織瓣進(jìn)行修復(fù)。近年來，隨著皮瓣修復(fù)技術(shù)的普及和推廣，采用該方法治療的患者越來越多，患者對修復(fù)外形、功能的要求不斷提高，帶感覺神經(jīng)的皮瓣移植、數(shù)字化外科或基于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的修復(fù)技巧也是外科醫(yī)師的不懈追求，進(jìn)一步提升修復(fù)效果，改善了外形和功能，提高了生存質(zhì)量。2放射治療理論上，早期舌癌也可通過放射治療治愈，并有望保留舌形態(tài)和功能完整，但基于放療本身的副反應(yīng)和不確定性，除非患者身體情況不可耐受手術(shù)，一般不作為首選。但作為綜合治療的一部分，放療可作為可切除局部晚期患者術(shù)后輔助治療手段或作為不可切除病變根治性治療手段。腫瘤分期較晚（T3/T4）、伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況時(shí)，建議術(shù)后部分放療，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率，對于伴有切緣陽性、淋巴結(jié)外侵犯等高危因素時(shí)，還建議術(shù)后聯(lián)用順鉑進(jìn)行同步放化療進(jìn)一步提高療效。此外，對于一些侵及頸部大血管等一些不可切除病變，采用同步放化療或單純放療也是治療手段。3化學(xué)治療早期患者一般不采用化療。對于局部晚期患者，可以在術(shù)前采用誘導(dǎo)化療（也稱為新輔助化療），有可能使腫瘤降期，將不可切除手術(shù)變?yōu)榭汕谐中g(shù)病變或使手術(shù)更容易。但對于可切除的舌癌患者，術(shù)前化療雖有一定降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的趨勢，但差異并不顯著。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性舌癌，化療是常用的姑息治療手段，主要用于縮小腫瘤，減輕患者疼痛、盡量延長患者生命等。當(dāng)前主要的化療藥物包括紫衫類藥物（包括紫杉醇、多西他賽或白蛋白紫杉醇等）、鉑類（以順鉑最為常用）、氟尿嘧啶類藥物，甲氨蝶呤、博來霉素等也可用于舌癌化療，現(xiàn)在已不常用。目前以鉑類為主的聯(lián)合化療方案（聯(lián)合紫衫類和/或氟尿嘧啶類）是最常用的聯(lián)合用藥方案。4靶向治療舌癌作為頭頸部鱗癌一員，腫瘤細(xì)胞表面常高表達(dá)表皮生子因子（EGFR），靶向EGFR的西妥昔單抗目前在國內(nèi)已獲批為治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌及局晚期鱗癌的治療適應(yīng)癥，靶向藥物與化療、放療等方案聯(lián)合可進(jìn)一步提高療效。其他常用的靶向藥物包括抗血管生成靶向藥物如安羅替尼、阿帕替尼等。5免疫治療腫瘤免疫治療已有100余年歷史，但直到10年前通過對PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫檢測點(diǎn)抑制劑類藥物的問題，才讓免疫治療的療效被大家認(rèn)可和接受。腫瘤免疫治療也在2013年被《science》雜志評為年度重大科學(xué)突破。當(dāng)前應(yīng)用PD-1抑制劑治療高表達(dá)PD-L1的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌已取代靶向治療和化療成為一線治療方案，顯示出療效好、緩解時(shí)間長等優(yōu)勢。近年來，隨著免疫治療單藥及聯(lián)合治療在局部晚期頭頸部鱗癌中應(yīng)用以來，取得了良好的效果。其在舌癌等頭頸部鱗癌早期中的研究尚未見報(bào)道，但其在肺癌早中期患者中取得了良好的效果，其在早中期舌癌中療效值得期待。當(dāng)前早中期舌癌通過手術(shù)治療可達(dá)到較為理想的效果，希望利用免疫等治療進(jìn)一步提高療效尚存在一定難度，開展相關(guān)臨床研究也存在時(shí)效長、臨床獲益不確定等風(fēng)險(xiǎn)，僅可作為嘗試手段，而且免疫治療本身也存在一定副作用，還需謹(jǐn)慎實(shí)施。6營養(yǎng)治療舌作為吞咽重要器官，罹患舌癌可能對吞咽功能造成影響，同時(shí)可因腫瘤、炎癥等疼痛反應(yīng)，而導(dǎo)致進(jìn)食障礙，中晚期患者可能伴有營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，營養(yǎng)治療在舌癌尤其中晚期患者中具有非常重要的價(jià)值。對于部分轉(zhuǎn)移晚期患者，患者身體情況已比較差，營養(yǎng)支持療法可能是最合適的姑息治療手段。7其他療法中藥、康復(fù)訓(xùn)練等也可能在舌癌治療中發(fā)揮一定作用。綜上，除了手術(shù)，對抗舌癌的利器還有放射治療、化學(xué)治療、靶向治療和免疫治療等，手術(shù)治療這一單一治療模式，可能對部分患者起到較為理想的效果，但對于進(jìn)展快、中晚期患者來說，療效往往并不令人滿意。放射治療等親兄弟輪番上陣，就可能是更為理想的選擇。但親兄弟雖多，戰(zhàn)力也強(qiáng)，作為散兵游勇，也并不能很好發(fā)揮作用，很可能出現(xiàn)殺敵八百、自傷一千的潰敗局面，如何組合好這些親兄弟，排好兵布好陣就顯得尤為關(guān)鍵。多學(xué)科聯(lián)合診療模式（MDT）就可以通過各兄弟展示自身優(yōu)勢、優(yōu)化作戰(zhàn)模式等，起到1+1＞2的效果，當(dāng)存在爭議時(shí)，MDT團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)袖人物也就是一家之主就要做出最好的決策，保證打勝仗、打漂亮仗。所謂“兄弟齊心，其利斷金”，手術(shù)、手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療、營養(yǎng)治療等需要優(yōu)化組合，針對不同病理類型、疾病特點(diǎn)、分期和治療目標(biāo)等因時(shí)制宜、因地制宜，最終達(dá)到攻克舌癌、延長生命、提高生活質(zhì)量的最終目標(biāo)。因此，對于舌癌的治療，有時(shí)需要手術(shù)沖鋒在前，有時(shí)就需要其他兄弟在前打頭陣，待舌癌這一敵人軟弱之時(shí)再拿出手術(shù)這一殺手锏，還有時(shí)在需要其他兄弟在手術(shù)后幫助打掃戰(zhàn)場、重建美好家園。所以，舌癌治療不是單靠手術(shù)治療，更不是一定先靠手術(shù)治療。P.S.與其他腫瘤一樣，最好抗擊腫瘤的模式并不是治療已經(jīng)發(fā)生的腫瘤，而是預(yù)防腫瘤的發(fā)生。舌癌發(fā)生有其特定因素，如吸煙酗酒、各類機(jī)械刺激和病毒感染等，最常見的機(jī)械刺激包括殘牙、斷牙和不舒適的假牙。此外，檳榔作為一級致癌物，其本身的機(jī)械損傷作用和含有的檳榔堿、次檳榔堿等成分可協(xié)同致癌，已成為我國部分地區(qū)舌癌等口腔癌高發(fā)的重要原因。預(yù)防舌癌，從良好生活方式做起。2022年11月23日873
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鄭磊主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 每一個(gè)口腔癌患者經(jīng)歷了手術(shù)，放化療等艱難的治療流程，終于熬過來了，大多數(shù)患者和家屬都在心里念叨再也不來醫(yī)院了。但是看到診斷書上的治療建議都會有這一行診療建議“定期復(fù)查”就不淡定了，我不是治好了嗎，為啥還要來醫(yī)院？下面我從專業(yè)角度為廣大口腔癌患者及家屬來解釋?！岸ㄆ趶?fù)查”指的是每隔一段時(shí)間回醫(yī)院看醫(yī)生，這是隨訪患者的一種形式。癌癥已被WHO定義為一種慢性疾病，它的診治、康復(fù)是一個(gè)漫長的時(shí)期，口腔癌也是這樣，手術(shù)、放化療的結(jié)束并不意味著整個(gè)疾病的治療結(jié)束，只是該疾病在當(dāng)前階段的診療告一段落?？谇话┑恼麄€(gè)診療過程都是圍繞著“延長生存、改善生活質(zhì)量”進(jìn)行的，通俗的講就是要讓口腔癌患者“活得久，活得好”，因此，口腔癌患者術(shù)后的定期復(fù)查或隨診作為該疾病診治的重要部分，也是圍繞著“活得久，活得好”，它包含很多重要的內(nèi)容，包括：“活得久”——及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移口腔原發(fā)部位及頸部淋巴結(jié)的檢查，監(jiān)控區(qū)域復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的監(jiān)控?？谇徽衬げ〉脑缙谔幚恚苊夂蜏p少口腔二次原發(fā)癌的發(fā)生?！盎畹煤谩薄幚硐嚓P(guān)并發(fā)癥，身心康復(fù)鍛煉治療和處理治療相關(guān)的并發(fā)癥（比如：頸清術(shù)后肩功能障礙、開口受限、放療后頜骨骨髓炎等）。治療后康復(fù)及健康鍛煉建議。心理健康的輔導(dǎo)，改善疾病相關(guān)的焦慮情緒，建立向上的生活信念。解答其他相關(guān)問題。介紹到這里，大家可以看到術(shù)后隨訪的重要性了?？谇话┬g(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移90%以上的病例發(fā)生在治療后的2年以內(nèi)，定期隨診能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)較早的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象，從而采取及時(shí)的診療，改善病人的生存。因此，術(shù)后前兩年內(nèi)的定期隨診尤為重要。而術(shù)后隨訪的重點(diǎn)是監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。口腔癌患者在治療結(jié)束后，需要從兩個(gè)方面來監(jiān)控區(qū)域的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況：1. 患者自身對病情的監(jiān)控：要求患者平日里要關(guān)注口腔內(nèi)是否有新生的腫塊、硬結(jié)、潰瘍，雙側(cè)頸部是否有腫塊；口腔、頜下區(qū)、頸部是否出現(xiàn)持續(xù)的疼痛等。2. 定期看醫(yī)生，也就是按時(shí)去醫(yī)院看醫(yī)生，通過醫(yī)生的檢查診斷來監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)情況，也就是我們剛才講的。從中我們可以看出，患者自己的監(jiān)控是定期看醫(yī)生隨訪的必要補(bǔ)充。如果患者在平日里發(fā)現(xiàn)口腔里出現(xiàn)上述第一方面的癥狀時(shí)，為了保險(xiǎn)起見，您應(yīng)該及時(shí)和您的主治醫(yī)生聯(lián)系，看是否需要做進(jìn)一步的檢查。為了確認(rèn)口腔癌是否復(fù)發(fā)，醫(yī)生需要做進(jìn)一步的檢測，包括：臨床的常規(guī)檢查影像學(xué)檢查（比如CT、MRI、PET/CT 等） 組織活檢還有什么辦法能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)呢？目前尚無有效的藥物來預(yù)防口腔癌術(shù)后的復(fù)發(fā)，我們?nèi)耘f提倡健康的生活方式。雖然沒有研究的數(shù)據(jù)表明它能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是健康的生活方式能提高整體生活質(zhì)量。戒煙酒，煙草和酒精是明確的口腔癌治病因素，很多口腔癌患者有嗜煙嗜酒的習(xí)慣，口腔癌患者應(yīng)盡早戒煙戒酒?？刂企w重、體重超標(biāo)，尤其是肥胖會造成心血管疾病等其它問題，形成與口腔癌的共病后會影響口腔癌的治療。健康飲食，不需要吃昂貴的補(bǔ)品，而是要注意均衡飲食，保證每天都有大量新鮮的蔬菜水果。定期進(jìn)行鍛煉，不需要高強(qiáng)度鍛煉，半個(gè)小時(shí)的散步、太極拳、廣場舞等都能是很好的鍛煉方式，不但能調(diào)節(jié)機(jī)體的整體機(jī)能，還能維持積極的心態(tài)。最后，希望每個(gè)患者都能早日康復(fù)！2021年03月14日2225
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梁華震主治醫(yī)師 茂名市人民醫(yī)院 腫瘤科 皮膚反應(yīng)：照射野區(qū)域皮膚依照射所給的劑量，隨時(shí)間會有不同的反應(yīng)，一般在第二、三周后，開始有紅、腫、熱、微癢等反應(yīng)，類似太陽下暴曬的皮膚。繼續(xù)治療時(shí)，皮膚可能變黑，開始有干性脫屑，部分患者發(fā)展為濕性皮炎及至皮膚潰瘍。須穿大圓領(lǐng)棉質(zhì)衣服，避免暴曬、摩擦、抓繞以及用沐浴露、肥皂擦洗頸部皮膚，建議使用皮膚輻射保護(hù)劑，每天涂抹放射野至少4-5次。治療所致的皮膚顏色變黑，會隨時(shí)間自然消退。 口腔黏膜炎：放療所致口腔黏膜炎常見于頭頸部腫瘤放療患者，常于治療第二周開始出現(xiàn)且會隨著治療次數(shù)增多而逐漸加重，它的發(fā)病率為100%，其中WHO3-4級口腔黏膜炎的發(fā)病率接近85%，部分患者甚至因黏膜炎損傷嚴(yán)重被迫中斷治療。故治療期間應(yīng)避免吸煙、飲酒、進(jìn)食酸辣等刺激性食品，注意口腔清潔，使用含氟牙膏，三餐后刷牙，進(jìn)食后予含漱液漱口，保持良好的口腔清潔有利于減輕粘膜炎癥。當(dāng)口腔黏膜炎所致疼痛、進(jìn)食困難等癥狀明顯時(shí)應(yīng)主動聯(lián)系主管醫(yī)師給予適量藥物治療。 口干：因放射治療的關(guān)系，口腔唾液分泌會減少，故產(chǎn)生口干的感覺。需隨身攜帶水壺漱口或飲用，避免口腔干燥而造成的不適。 下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)制：治療后的患者常有張口困難的情況，故治療期間即須練習(xí)張口運(yùn)動，堅(jiān)持張口訓(xùn)練至少100次/天，終身堅(jiān)持； 味覺遲鈍：因照射治療口腔部位，會影響到舌頭上味蕾的變化，所以對食物的味覺感降低、此現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，需配合調(diào)節(jié)食物的口味，味覺在治療后逐漸恢復(fù)。2020年11月26日1596
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潘朝斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 潘朝斌中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科, 廣東 廣州（510000）【作者簡介】潘朝斌,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。主要從事頭頸腫瘤、頜面部損傷、頭頸部缺損修復(fù)重建的臨床研究?，F(xiàn)任中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會口腔頜面頭頸腫瘤學(xué)組成員、中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會成員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會修復(fù)重建外科顱頜面組委員、廣東省頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會理事。美國M.D. Anderson Cancer Center（安德森癌癥中心）頭頸腫瘤科訪問學(xué)者,國內(nèi)外期刊發(fā)表及會議交流論文264篇,主持國家、省部級課題10項(xiàng)。在近30年的臨床一線工作中,得到大眾的廣泛認(rèn)可,連續(xù)入選嶺南名醫(yī)錄。【摘要】舌鱗癌是最常見的口腔癌,易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差,目前治療方案是以手術(shù)為主的綜合序列治療。近年來舌鱗癌治療方式趨于規(guī)范化、個(gè)性化,本文從手術(shù)治療、輔助放療、化療、生物治療、功能康復(fù)和心理康復(fù)治療、影響舌鱗癌預(yù)后的因素和隨訪制度等方面,對目前國內(nèi)外舌鱗癌綜合治療方法和研究進(jìn)展作一述評,旨在幫助了解舌鱗癌的最新治療進(jìn)展,為臨床治療提供參考?！娟P(guān)鍵詞】舌鱗癌;手術(shù);頸淋巴結(jié)清掃術(shù);功能重建;放射治療;化療;生物治療;綜合序列治療;預(yù)后【Abstract】ongue squamous cell carcinoma (TSCC) is the most common oral cancer, with early lymph node metastasis and poor prognosis. Surgery is the primary treatment based on sequential therapy for TSCC. The treatment of TSCC has evolved gradually in the past few years and has exhibited a trend of standardization and personalization. Several aspects of TSCC treatment are discussed in this article, such as surgery, radiotherapy, chemotherapy, biotherapy, functional rehabilitation, psychological rehabilitative treatment, prognosis and follow-up systems. This article comments on the types of treatments and research progress for TSCC in China and abroad with the aim of providing a better understanding and references for clinical treatment.【Key words】Tongue squamous cell carcinoma;Surgery;Cervical lymph node dissection;Functional reconstruction;Radiotherapy;Chemotherapy;Biotherapy;Comprehensive and sequential treatment【基金項(xiàng)目】廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2016A030313196）;廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2017A020215037）;廣州市科技計(jì)劃（201704020130） 舌鱗癌（tongue squamous cell carcinoma, TSCC）是最常見的口腔癌, 約占口腔癌發(fā)病率的43.4%, 浸潤性強(qiáng), 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[1]。流行病學(xué)研究顯示, 舌鱗癌的發(fā)病率與種族、年齡和性別有關(guān), 在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2], 且發(fā)病呈年輕化趨勢[3], 同時(shí), 不良口腔衛(wèi)生情況、酗酒與吸煙等也是舌鱗癌發(fā)病的促進(jìn)因素。舌的解剖部位特殊, 決定患者的美觀及語言、吞咽等重要生理功能, 因此舌鱗癌臨床治療方法的選擇及其結(jié)果對患者生理和心理的影響都不容小覷。舌鱗癌患者5年生存率一直徘徊在50%~60%[4], 生存率之所以有差異, 除了患者病情特點(diǎn)不盡相同, 也有治療方式的因素。目前臨床上常用的舌鱗癌的治療模式是以手術(shù)治療為主, 輔助放療、化療的綜合治療模式[5]。因此, 改進(jìn)手術(shù)治療方法, 在腫瘤根治的前提下保留健康解剖結(jié)構(gòu), 盡可能降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移, 修復(fù)重建舌缺損以提高患者的生存率和生活質(zhì)量, 是臨床醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。目前口腔癌的治療規(guī)范大多參考《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)頭頸部癌臨床實(shí)踐指南》, 溫玉明等[6]也曾就舌鱗癌的規(guī)范化治療提出了治療規(guī)范, 都是遵循以手術(shù)+放化療或生物治療的綜合治療原則, 對具體患者執(zhí)行個(gè)體化方案?，F(xiàn)根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)以及國內(nèi)外文獻(xiàn)對舌鱗癌臨床綜合序列治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一述評。1 手術(shù)治療舌鱗癌手術(shù)的三大要素為：原發(fā)灶處理、頸淋巴清掃的選擇、舌缺損的修復(fù)重建, 針對患者個(gè)體特點(diǎn)個(gè)性化制定手術(shù)方式是規(guī)范化治療的重要內(nèi)容。1.1 原發(fā)灶及其周圍組織的處理手術(shù)切除的根本目標(biāo)是原發(fā)灶的徹底切除, 在此基礎(chǔ)上盡量保留正常舌體組織, 達(dá)到最大限度保留舌的功能。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 手術(shù)切緣在腫瘤三維邊界外1.0 cm的正常組織上是一個(gè)安全的切緣[7,8]。舌鱗癌是浸潤性和侵襲性較強(qiáng)的腫瘤, 舌體本身是肌肉器官, 有著其獨(dú)特的肌束走向和密集的神經(jīng)血管束, 舌部周圍有大量的淋巴系統(tǒng), 舌鱗癌細(xì)胞沿著肌束走向、神經(jīng)血管和淋巴系統(tǒng)浸潤生長, 單純沿安全邊界切除不一定能切除深部肌束浸潤前沿的腫瘤細(xì)胞, 加之電刀切除中的肌肉收縮, 很可能導(dǎo)致深面的腫瘤細(xì)胞殘留, 因此現(xiàn)在更加提倡的是一種間室外科理念, 如舌中隔、人字溝、旁中隔和舌部周圍附著肌群等相互構(gòu)成的各個(gè)間室[9,10]。1.1.1 早期舌鱗癌的原發(fā)灶處理 臨床診斷為cT1-2N0M0, 遵循間室原則行舌部分/半舌切除術(shù)（圖1）, 因舌中隔在解剖上起著屏障作用, 不超過中線的舌鱗癌可沿舌中隔為內(nèi)側(cè)切緣行半舌切除, 半舌切除的間室邊界定義為舌中隔、莖突舌骨肌、莖突舌骨肌韌帶及下頜舌骨肌[11], 術(shù)中根據(jù)病理檢測切緣組織的情況, 提高切除邊界的準(zhǔn)確性和正常組織保存量。舌體的靈活度, 特別是舌尖部分, 與語音清晰度關(guān)系密切, 所以當(dāng)舌癌發(fā)生于舌側(cè)緣且范圍較小時(shí), 術(shù)中可根據(jù)原發(fā)灶大小和范圍考慮保留部分舌尖、包括舌體前部的口底部分, 使術(shù)后舌體的靈活度高, 利于患者的語音功能恢復(fù)。早期舌鱗癌預(yù)后較好, 因此更應(yīng)重視功能的保存或修復(fù)。圖1口腔結(jié)構(gòu)冠狀面示意圖Figure 1Coronal image of oral structures1.1.2 晚期舌鱗癌的原發(fā)灶處理臨床診斷為T3及T4的舌鱗癌視癌灶大小行半舌切除、超半舌切除甚至全舌切除?，F(xiàn)有修復(fù)手段日漸成熟, 對于中晚期舌鱗癌以及內(nèi)生性、侵襲性較強(qiáng)的舌鱗癌, 同時(shí)還要考慮把口底（針對舌腹鱗癌）、咽旁（針對舌根鱗癌）等處的肌肉組織一并切除, 正如張陳平[12]提出的“ 舌下口底間隙清掃” , 在這類患者中是根治術(shù)的不可忽視的步驟, 更晚期的患者應(yīng)切除患側(cè)舌骨及相對應(yīng)的舌骨上肌群。關(guān)于晚期舌鱗癌與下頜骨關(guān)系的問題, 目前強(qiáng)調(diào)保留下頜骨的連續(xù)性, 因此除了腫瘤直接浸潤下頜骨骨膜時(shí)需要對下頜骨進(jìn)行節(jié)段性切除, 另外的情況視腫瘤邊緣與下頜骨表面的距離, 如有明顯組織間隔則可保留患側(cè)下頜骨, 切除原發(fā)灶連同口底區(qū)域時(shí)一并將腫瘤邊緣附近骨膜剝離; 如腫瘤貼近下頜骨但未侵犯骨膜, 可考慮保留下頜骨下緣連續(xù)性的下頜骨邊緣性切除[13]。而對于舌鱗癌侵犯了舌根區(qū), 術(shù)前根據(jù)核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像評估判斷腫瘤后界是否侵犯會厭前間隙（圖2a）, 術(shù)中進(jìn)一步確認(rèn)腫瘤若未侵犯會厭前間隙, 可考慮保留會厭, 原發(fā)灶一并切除會厭前間隙組織（圖2b）; 若腫瘤進(jìn)入會厭前間隙內(nèi)結(jié)締組織或達(dá)會厭, 要根據(jù)具體情況考慮實(shí)施全舌切除（圖3）, 并且根據(jù)誤咽風(fēng)險(xiǎn)評估是否一并進(jìn)行全喉切除。a：會厭和會厭前間隙; b：舌全切后會厭保留的情況。圖2舌鱗癌侵犯舌根區(qū), 會厭保留Figure 2Preservation of the epiglottis when TSCC invades the tongue basea：MRI檢查示腫瘤組織侵犯舌根; b：術(shù)中切除全舌組織; c：選取股前外側(cè)皮瓣; d：術(shù)后復(fù)查, 全舌為轉(zhuǎn)移瓣修復(fù)。圖3舌鱗癌侵犯會厭前間隙結(jié)締組織后全舌切除Figure 3Total glossectomy when TSCC invades the connective tissue in the preepiglottic space1.2 頸淋巴清掃術(shù)式頸部轉(zhuǎn)移是影響舌鱗癌預(yù)后的一個(gè)主要因素, 因此頸淋巴清掃是舌鱗癌手術(shù)治療中非常重要的一部分。根據(jù)口腔頜面部淋巴回流分析, 舌尖和舌側(cè)緣前1/3分別引流至頦下、頜下淋巴結(jié)[14], 舌側(cè)緣中1/3引流至頸深上淋巴結(jié)（Ⅱ 區(qū)）, 該部位是舌鱗癌好發(fā)部位, 向Ⅱ 區(qū)轉(zhuǎn)移可能性高。頸淋巴清掃正是沿頸部淋巴回流路徑清除淋巴結(jié)群、肌肉、血管及神經(jīng), 最大限度減少腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移, 提高生存率。1.2.1 選擇性頸淋巴清掃術(shù)對臨床為T1-2N0M0的舌鱗癌患者, 建議行頭頸部正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-computerized tomography, PET-CT）檢查, 若結(jié)果也為cN0的患者, 臨床上一種處理為嚴(yán)密隨訪觀察, 一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移立即行頸淋巴清掃, 另一種為選擇性頸淋巴清掃術(shù), 是目前較主流的選擇。據(jù)大量文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道, 在施行了選擇性頸淋巴清掃術(shù)的這部分患者中發(fā)現(xiàn), 頸部淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移發(fā)生率從8.2%到46.3%不等, 平均為25.9%[15], 而另一項(xiàng)早期口腔癌前瞻性研究試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 選擇性頸淋巴清掃組較頸部觀察組的3年無病生存率及3年總生存率均顯著提高[16]。另外, 根據(jù)筆者臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn), 由于少部分患者的依從性差, 未能遵醫(yī)囑隨訪, 易延誤發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶, 因此, 對臨床檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者行選擇性頸淋巴清掃術(shù)是穩(wěn)妥選擇。選擇性頸淋巴清掃是指選擇性保留頸部一個(gè)或多個(gè)以上分區(qū)淋巴結(jié)。選擇性頸清掃的概念和應(yīng)用起源于19世紀(jì), 隨著頸清掃技術(shù)的發(fā)展, 20世紀(jì)來, 學(xué)者們將選擇性頸淋巴清掃中的肩胛舌骨上頸清掃應(yīng)用于口腔和口咽腫瘤, 對應(yīng)口腔癌中的具體清掃區(qū)域類型和適應(yīng)證見表1[17]。肩頸功能障礙、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及影響術(shù)區(qū)美觀是頸清掃術(shù)的并發(fā)癥, 為減少這些并發(fā)癥, 對術(shù)式的改良而同時(shí)不影響對腫瘤控制是臨床醫(yī)生一直努力的方向。近年來隨著前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)水平的提高, 以及對預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素研究的深入, 如腫瘤浸潤深度[16,18,19]、神經(jīng)侵犯[20,21]、血管-淋巴管侵犯[22,23], 使臨床醫(yī)生對病情及術(shù)式的選擇有了更好的判斷, 減少了部分患者不必要的創(chuàng)傷和肩頸功能障礙。但是這些手段在原發(fā)灶切除的同期實(shí)施檢測和判斷比較困難, 通常需要二次手術(shù), 因此臨床開展應(yīng)用也有一定的限制。1.2.2 根治性頸淋巴清掃術(shù)對于腫瘤范圍較大, 臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可視原發(fā)灶腫瘤大小和位置采取選擇性頸清區(qū)域, 檢查已有或可疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行全頸區(qū)域的根治性頸淋巴清掃, 當(dāng)原發(fā)灶腫瘤侵犯對側(cè)則采用患側(cè)根治性頸清掃+對側(cè)肩胛舌骨上頸清掃, 若對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行雙側(cè)根治性頸清掃。不管是哪種術(shù)式, 對患者外形和功能影響都較大, 可以在確保清掃徹底的前提下通過改良頸清切口來改善患者的外形; 基于傳統(tǒng)根治性頸清掃術(shù)的保留頸外靜脈、胸鎖乳突肌和（或）頸深神經(jīng)叢術(shù)式可以減輕頸淋巴清掃后導(dǎo)致的功能障礙。同時(shí)要特別注意Ⅳ 區(qū)清掃時(shí)避免損傷左側(cè)的胸導(dǎo)管或右頸淋巴導(dǎo)管而造成乳糜漏。對于晚期舌鱗癌特別是舌根鱗癌, 頸外側(cè)上深淋巴結(jié)的清掃顯得十分重要。這部分淋巴結(jié)靠近顱底, 包括頸內(nèi)靜脈前淋巴結(jié)和頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)（位于二腹肌后腹下方, 也叫角淋巴結(jié)）, 角淋巴結(jié)收納口咽部及舌根部的淋巴, 舌根鱗癌首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)[13], 因此, 這部分淋巴結(jié)是不能遺漏的部位。1.3 舌鱗癌術(shù)后修復(fù)重建舌體在口腔中起著吞咽、輔助發(fā)音和美觀的功能, 對該器官的修復(fù)重建是臨床實(shí)踐中應(yīng)日益重視的問題。當(dāng)舌缺損較小, 不涉及舌尖、舌根、口底等功能區(qū)時(shí), 直接拉攏縫合后的舌體功能可以由剩余舌體補(bǔ)償, 當(dāng)舌缺損達(dá)1/3以上并且包括了前述的主要功能區(qū), 在患者全身情況允許的條件下應(yīng)該修復(fù)重建舌體, 重建的目的除了恢復(fù)形態(tài)和盡可能補(bǔ)償部分功能, 有時(shí)也是關(guān)閉創(chuàng)口的必須選擇。目前常用的修復(fù)方法大致分為帶蒂組織瓣和游離組織瓣兩種。在選用修復(fù)手段的時(shí)候主要考慮因素是缺損大小、供受區(qū)條件和技術(shù)條件等, 其中缺損大小是首要考慮因素, 半舌缺損通常選用薄型皮瓣修復(fù); 對于舌根缺損及超半舌缺損, 因?yàn)橐ＷC舌修復(fù)后的體積, 達(dá)到舌腭接觸, 通常選用復(fù)合肌皮瓣修復(fù)。供受區(qū)條件是指供受區(qū)血管情況（針對游離組織瓣）、供區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性、患者對術(shù)后造成的供區(qū)損傷的接受程度等。技術(shù)條件如顯微技術(shù)是決定能否選用游離組織瓣的基本保障。1.3.1 帶血管蒂島狀組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù) 帶血管蒂組織瓣不受顯微技術(shù)和器械的限制, 仍然是目前臨床應(yīng)用較廣的修復(fù)手段。①胸大肌皮／筋膜瓣（胸肩峰動脈供血為主）, 該組織瓣的特點(diǎn)是組織量大, 通常供區(qū)血管位置恒定變異少, 可修復(fù)大范圍的舌體及其周圍組織缺損, 適合動脈硬化、高齡及頸部術(shù)區(qū)血管條件差而不宜進(jìn)行血管吻合的患者。但女性患者應(yīng)用此皮瓣時(shí)因皮瓣脂肪含量大, 可導(dǎo)致修復(fù)后組織液化和術(shù)后患者雙側(cè)乳房不對稱, 此外血管蒂扭轉(zhuǎn)張力過大, 局部腫脹時(shí)易引起皮瓣供血障礙都是它的局限之處。②面動脈瓣, 面動脈瓣同期修復(fù)舌鱗癌缺損不需另行手術(shù)切口, 皮瓣制取處使用頸清掃切口, 供區(qū)與受區(qū)距離短, 皮瓣轉(zhuǎn)移方便而隱匿, 手術(shù)步驟簡便易行。但是要注意因?yàn)轭M下和頦下區(qū)是頜面部淋巴回流的主要區(qū)域, 因此是舌鱗癌淋巴轉(zhuǎn)移的高發(fā)位置。在病例中僅針對臨床檢查和超聲、PET-CT等輔助檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者做此皮瓣修復(fù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的頦下及頜下淋巴結(jié)應(yīng)先行淋巴結(jié)冰凍活檢排除轉(zhuǎn)移, 一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則改用其他方案修復(fù); 皮瓣制備時(shí)要求術(shù)者熟悉解剖, 注意保護(hù)好面神經(jīng)下頜緣支和面動脈瓣的伴行靜脈[24]。除此之外還有舌骨下肌皮瓣、鎖骨上動脈島狀皮瓣等, 均為鄰近瓣, 臨床應(yīng)用可根據(jù)具體情況選擇。1.3.2 游離組織瓣修復(fù) 隨著顯微外科技術(shù)的日益成熟, 行游離血管吻合的組織瓣修復(fù)舌鱗癌術(shù)后缺損成為了術(shù)后舌體重建的主要方法?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用中, 同期修復(fù)舌半側(cè)或大半缺損的游離皮瓣以前臂橈側(cè)皮瓣和股前外側(cè)皮瓣為臨床醫(yī)生首選。前臂皮瓣由橈動脈和頭靜脈/橈靜脈供血, 解剖恒定, 具有血管蒂長、血管管徑大、皮瓣輕薄等特點(diǎn)[25,26], 能最大限度模擬良好的舌體形態(tài), 尤其適合半舌缺損的修復(fù)。經(jīng)過游離前臂皮瓣同期修復(fù)和未行修復(fù)的舌鱗癌術(shù)后患者的語音清晰度對比研究, 發(fā)現(xiàn)大小合適的前臂皮瓣能充分保證舌體活動度, 雖然有少量輔音發(fā)音不清晰, 但與無修復(fù)手段的患者相比術(shù)后語音功能的恢復(fù)大大提高[27]。值得注意的是運(yùn)用此皮瓣, 供區(qū)需植皮, 影響外觀, 而且手術(shù)區(qū)域涉及橈神經(jīng), 要盡量避免神經(jīng)損傷影響手部運(yùn)動功能。股前外側(cè)皮瓣通常用于超半舌、半舌口底切除或全舌切除后的修復(fù)（圖3）, 由旋股外側(cè)動脈前降支供血。此游離皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是血管蒂長, 組織量大, 可以制備成肌皮復(fù)合瓣, 同時(shí)重建舌及口底缺損, 還可以使用多個(gè)穿支制備成“ 一蒂多島” 的瓦合皮瓣, 修復(fù)復(fù)雜的面部三維缺損。皮瓣供區(qū)隱蔽, 8 cm橫徑創(chuàng)面多可直接拉攏縫合。對此皮瓣的改良是僅制取股前外側(cè)肌筋膜瓣, 保留完整的皮膚不造成取瓣區(qū)缺損, 同時(shí)使皮瓣更薄更柔韌, 組織量更適合修復(fù)舌體。除此之外還有足背肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動脈肌皮瓣等, 臨床應(yīng)用均不及上述兩種皮瓣廣。根據(jù)以上3個(gè)環(huán)節(jié), 術(shù)者在制定手術(shù)方案時(shí)需要從以下幾點(diǎn)考慮：①確定安全恰當(dāng)?shù)脑l(fā)灶手術(shù)切除邊界; ②臨床上無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）的患者考慮選用肩胛舌骨上頸淋巴清掃, 臨床懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN+）的患者考慮選用改良根治性淋巴清掃, 而臨床有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采用根治性頸淋巴清掃; ③根據(jù)患者原發(fā)灶缺損大小和區(qū)域、患者性別及年齡特點(diǎn)、患者生活習(xí)慣等考慮選用皮瓣修復(fù)的種類。由于患者的預(yù)后與腫瘤浸潤深度、腫瘤邊緣距中線的距離有密切關(guān)系, 而與腫瘤二維大小無明顯相關(guān)[28], 因此手術(shù)的效果顯然是患者療效的保障, 要保證手術(shù)效果需要臨床醫(yī)生從診斷到術(shù)式的選擇和實(shí)施都遵循個(gè)體化、規(guī)范化。2 輔助放療相比口咽等區(qū)域的其他口腔癌來說, 舌體結(jié)構(gòu)較為獨(dú)立, 腫瘤大多是局限在舌體的, 手術(shù)通常是最主要和有效的治療方式, 放療是術(shù)后輔助治療的關(guān)鍵步驟。一系列研究表明對于晚期及病理分型較差的舌鱗癌, 術(shù)后的輔助放療或輔助放療聯(lián)合化療可加強(qiáng)控制原發(fā)灶, 提高生存率[29,30]。通常來說, 術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證為：T3及T4期腫瘤; 手術(shù)切緣距離腫瘤邊緣< 0.5 cm; 有淋巴-血管侵犯和（或）周圍神經(jīng)侵犯; 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性（含或不含淋巴結(jié)包膜侵犯）[29,31]。對于口腔癌患者, 術(shù)后放療目的是更大限度的根除殘存的腫瘤, 放療的時(shí)機(jī)以手術(shù)后6周內(nèi)開始效果最好, 手術(shù)后至放療結(jié)束的時(shí)間最好不超過100 d[32]。而目前的放療方法以調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiation）副作用低且放療效果好[33]。另外, 溫玉明等[6]對術(shù)后放療采取高劑量率的近距離后裝放療, 是一種有效半徑小的、不均勻放射模式, 對組織損傷輕微, 并發(fā)癥少, 也能起到控制腫瘤的目的, 但對舌根癌需輔以外照射。3 化 療手術(shù)+輔助放療和/或化療的結(jié)合是目前最為有效而完整的治療方式, 旨在更大程度地保存器官完整度, 控制病灶, 改善生活質(zhì)量和提高生存率。近年來還倡導(dǎo)術(shù)前誘導(dǎo)化療, 又叫新輔助化療, 是指手術(shù)和放療前使用化療, 在短期內(nèi)減少腫瘤負(fù)荷并減輕腫瘤引起的各種臨床癥狀, 使與放療結(jié)合一起成為手術(shù)治療之外的輔助治療方式。據(jù)一項(xiàng)meta分析顯示, 在口腔鱗癌中相比單純的腫瘤局部治療, 術(shù)后增加輔助化療后其5年生存率提高了4%; 而相比手術(shù)+放療這種治療方法, 手術(shù)+放療、化療的手段使患者5年生存率提高了8%[34]。相比術(shù)后輔助化療, 術(shù)前誘導(dǎo)化療也有其不少優(yōu)點(diǎn)如可以在未受破壞的血管系統(tǒng)給藥; 一定程度上防止早期的微轉(zhuǎn)移; 最大限度保存健康器官組織等, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道相比較單獨(dú)的根治手術(shù), 誘導(dǎo)放療+誘導(dǎo)化療+手術(shù)的方式獲得了明顯更高的生存率和較低的局部復(fù)發(fā)率[35]。我國的張志愿院士團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)在數(shù)年前進(jìn)行的一項(xiàng)晚期口腔癌前瞻性臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前TPF（多西紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶）誘導(dǎo)化療在對化療敏感的患者中可以有顯著生存獲益[36]。根據(jù)最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）腫瘤臨床指南, 一致推薦口咽癌和有包膜外侵犯的頭頸鱗癌患者行輔助化療或放療[37]。因此, 化療手段的應(yīng)用在舌鱗癌手術(shù)治療之外也日漸顯得重要起來。4 生物治療早前主流的生物治療方法是各種單克隆抗體和腫瘤生長阻斷劑。單克隆抗體是通過阻斷腫瘤的表皮生長因子受體從而影響腫瘤生長的信號傳遞, 如西妥昔單抗就是這一類藥物[38]。而腫瘤生長阻斷劑則有酪氨酸激酶抑制劑如易瑞沙和利多卡因[38]。2016年的NCCN頭頸癌臨床指南更新內(nèi)容中推薦使用的兩種免疫制劑分別是納武單抗（nivolumab）和派姆單抗（pembrolizumab）。這兩種均是程序性死亡受體1 （programmed cell death protein 1, PD-1）抑制劑, 由于PD-1與配體PD-L1和細(xì)胞程序死亡-配體2（programmed cell death 1 ligand 2, PD-L2）結(jié)合后, 通過降低Th1細(xì)胞因子的分泌、抑制T細(xì)胞的增殖和阻止細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡來關(guān)閉免疫系統(tǒng)的激活。因此這類藥物的機(jī)制在于使PD-1的表達(dá)受到抑制, 讓細(xì)胞免疫系統(tǒng)繼續(xù)發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。目前這種抗體阻斷作用已經(jīng)有了顯著的治療效果, 在一項(xiàng)361例復(fù)發(fā)性頭頸部鱗癌患者參與的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中研究得出與單一的標(biāo)準(zhǔn)二線化療藥物相比, 納武單抗能明顯提高患者的總生存數(shù)和1年生存率[39], 132例復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌患者的臨床試驗(yàn)顯示接受了一次或多次劑量的派姆單抗藥物治療的患者可獲得了有意義的總體反應(yīng)率[40]。因此美國食品及藥物管理局對這兩種藥物在包括頭頸部復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性鱗癌中批準(zhǔn)使用[41]。在頭頸鱗癌中, PD1抑制劑的效果是令人欣喜的, 不過仍然存在不少對這類藥物反應(yīng)不佳的患者[42], 要想獲得良好的預(yù)后, 需要更好的腫瘤治療靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和多種治療手段的配合。5 功能康復(fù)和心理康復(fù)治療一項(xiàng)多中心的臨床研究表明, 語言功能和吞咽功能的恢復(fù)對提高舌鱗癌手術(shù)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要, 而手術(shù)后恢復(fù)較差, 術(shù)后1年往往仍停留在基線水準(zhǔn)[43]。在研究人員和語言治療師指導(dǎo)下的術(shù)后吞咽功能障礙的早期干預(yù)治療, 包括心理干預(yù)、空吞咽和唾液吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食習(xí)慣調(diào)整等, 證實(shí)有助于改善患者的吞咽功能, 提高生活質(zhì)量[44]。除了吞咽功能外, 舌體還是參與發(fā)音的重要器官, 特別是舌前1/3在各種發(fā)音動作中發(fā)揮重要作用。不管是哪種修復(fù)手段均會不同程度地影響舌體的上抬和前伸運(yùn)動, 加之手術(shù)使原本口底組織部分缺如, 更加限制舌體運(yùn)動, 因此舌鱗癌術(shù)后的語音訓(xùn)練主要是為了增強(qiáng)舌和口底部分的代償運(yùn)動, 恢復(fù)舌腭接觸, 然而目前規(guī)范的語音治療方法仍待進(jìn)一步研究確立[45]。隨著社會心理醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高, 醫(yī)生應(yīng)不只是關(guān)注如何延長生命, 還要重視術(shù)后的心理狀態(tài)康復(fù)。心理狀態(tài)的變化來自于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改變, 舌鱗癌患者術(shù)后面臨的幾個(gè)主要負(fù)面因素是吞咽和語言功能限制、生理性疼痛、頜面部外形變化, 使生活質(zhì)量嚴(yán)重下降, 對患者的心理狀態(tài)和社會行為產(chǎn)生負(fù)面影響。肖燕等[46]對口腔癌患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 患者手術(shù)造成的面部外形巨大變化給患者帶來了很大心理壓力, 另外也發(fā)現(xiàn)前臂皮瓣術(shù)后供區(qū)留下的瘢痕給患者特別是女性患者的心理影響較大。因此在不宜更換修復(fù)手段的時(shí)候, 要注重對患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的心理評估和疏導(dǎo), 術(shù)后護(hù)理方面做好營養(yǎng)支持和功能鍛煉指導(dǎo), 加強(qiáng)心理護(hù)理, 調(diào)動家屬的積極性, 多與患者交流, 降低其焦慮程度和心理負(fù)擔(dān)。6 影響舌鱗癌預(yù)后的因素和隨訪制度國外一項(xiàng)資料分析顯示手術(shù)配合放療或化療后的患者約20%會在第一次治療后的2~3年內(nèi)復(fù)發(fā)[47], 因此患者經(jīng)過綜合治療后需要嚴(yán)密的隨訪, 這是保證良好預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。有資料顯示, 76%的復(fù)發(fā)口腔癌是在術(shù)后2年內(nèi)被診斷出的, 而這部分患者僅60%是有癥狀表現(xiàn)的[48,49], 也就是說如果沒有規(guī)律的術(shù)后隨訪, 那么近40%的復(fù)發(fā)口腔癌患者將被遺漏而錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn), 術(shù)后復(fù)診間隔第一年內(nèi)1~3個(gè)月, 第二年2~4個(gè)月, 第三年到第五年6~12個(gè)月[47]。主要以臨床檢查為主, 必要時(shí)輔助CT或MRI檢查。綜上所述, 舌鱗癌作為口腔癌中最常見的腫瘤, 其易復(fù)發(fā)和早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)值得臨床醫(yī)生重視, 治療中需要廣大臨床工作者根據(jù)患者腫瘤病理特點(diǎn)和臨床分期進(jìn)行個(gè)性化治療方案選擇, 既要確保腫瘤得到根治, 同時(shí)要將功能保留和修復(fù)重建放到重要考慮方面, 關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練, 達(dá)到盡可能降低舌鱗癌復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率, 提高生存率, 并最終提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)（略）（編輯 張琳 曾曙光）2020年08月29日6529
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