-
遲達(dá)超主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 這又是一個(gè)多重跨界的手術(shù)病例。初見(jiàn)L先生，是2019年5月的一個(gè)下午，當(dāng)時(shí)已經(jīng)歷了兩次腎癌手術(shù)的L先生，拿著兩大袋CT、PET-CT等資料找到了我，詢問(wèn)是否還有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。原來(lái)，在2014年，52歲的L先生不幸罹患“左腎癌”，在某省會(huì)大型三甲醫(yī)院的國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科泌尿外科，做了“后腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)很順利。然而，2018年的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，在L先生的左側(cè)腹膜后出現(xiàn)了多個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)年的主刀醫(yī)生看過(guò)CT后，告訴L先生：這種情況已經(jīng)無(wú)法再次手術(shù)。紅箭頭：左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶侵犯胰腺；黃箭頭：左腎靜脈殘根紅箭頭：侵入左側(cè)腰大肌的轉(zhuǎn)移灶紅箭頭：左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移灶，與血管分界不清L先生再次開(kāi)始了多方求醫(yī)，可是，跑遍本地的各個(gè)大醫(yī)院，沒(méi)有醫(yī)生認(rèn)為可以再次手術(shù)，于是，在另一個(gè)三甲醫(yī)院的泌外醫(yī)生指導(dǎo)下，L先生開(kāi)始服用治療腎癌的二線靶向藥物。服藥6個(gè)多月，期間進(jìn)行的檢查提示病情仍在繼續(xù)進(jìn)展：左側(cè)腹膜后的轉(zhuǎn)移病灶仍在增大。指導(dǎo)L先生服藥治療的醫(yī)生于是二次手術(shù)、進(jìn)行“后腹腔鏡手術(shù)探查”，探查的結(jié)果是：轉(zhuǎn)移的腫瘤無(wú)法徹底切除。在兩個(gè)三甲醫(yī)院、經(jīng)歷了兩次手術(shù)，時(shí)年56歲的L先生絕望、卻又不甘心，機(jī)緣巧合之下，經(jīng)人介紹，找到了我這個(gè)普外科醫(yī)生。此時(shí)，距L先生的第二次手術(shù)已過(guò)去了3個(gè)多月的時(shí)間，距L先生發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移已將近1年了。此時(shí)，由于腫瘤的進(jìn)展，即使做包括血管置換在內(nèi)切除手術(shù)，也恐怕無(wú)法做到R0切除。為了達(dá)到徹底的、R0程度的根治性切除手術(shù)，我建議L先生先使用靶向藥物進(jìn)行新輔助/轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤退縮后、再進(jìn)行手術(shù)，可望完成R0切除。L先生有些猶豫：“以前用過(guò)靶向藥，但是，腫瘤還是在發(fā)展，所以才又做了第二次的手術(shù)探查，接著又用白介素治療，可腫瘤還在增大，所以，這次能否抓緊時(shí)間先把手術(shù)做了，擔(dān)心繼續(xù)藥物治療會(huì)像上次一樣出現(xiàn)疾病進(jìn)展的情況，就再?zèng)]有機(jī)會(huì)做手術(shù)了?！蔽医忉尩溃骸澳霸眠^(guò)的是二線靶向藥，我建議更換藥物，在治療期間，會(huì)定期給您復(fù)查，如果疾病再繼續(xù)進(jìn)展，隨時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切除的徹底程度與現(xiàn)在立刻手術(shù)相比，差別并不大；但是，我判斷，更換藥物治療后，大概率腫瘤會(huì)出現(xiàn)退縮，這時(shí)候手術(shù)的徹底性就完全不一樣了，R0切除的機(jī)率就大大增加了，甚至只需要幾毫米就能保證安全切緣，您的獲益將不可同日而語(yǔ)?！毖a(bǔ)充解釋————外科把腫瘤手術(shù)切除的徹底程度分為三個(gè)級(jí)別，分別是R0、R1、R2：R0：是指切除下來(lái)的標(biāo)本的各個(gè)邊緣，在顯微鏡下看不到癌組織；R1：是指切除下來(lái)的標(biāo)本的某個(gè)或全部邊緣，雖然肉眼看不到癌組織、但是在顯微鏡下能看到癌組織；R2：是指切除下來(lái)的標(biāo)本的某個(gè)或全部邊緣，肉眼就可以看到癌殘留，這個(gè)不屬于根治手術(shù)、屬于姑息性的手術(shù)。R0切除，是最徹底的腫瘤手術(shù)。幾經(jīng)猶豫、又多處咨詢就診后，L先生接受了我的治療建議。幾個(gè)療程之后，再次復(fù)查結(jié)果出來(lái)，當(dāng)L先生看到報(bào)告單上腫瘤的最大直徑由治療前的5.7cm、退縮到了3.6cm時(shí)，喜出望外的來(lái)找我，興奮之情溢于言表，之前的憂慮一掃而空，治療信心大增，交流中對(duì)醫(yī)生的信任明顯又增強(qiáng)了許多。 左腎上腺轉(zhuǎn)移灶“新輔助/轉(zhuǎn)化”治療前、后的對(duì)比按照預(yù)定的治療計(jì)劃完成新輔助/轉(zhuǎn)化治療后，經(jīng)過(guò)再次評(píng)估，如期給L先生進(jìn)行了手術(shù)治療，這次手術(shù)，基本和預(yù)先的設(shè)計(jì)方案完全一致，將多發(fā)轉(zhuǎn)移癌灶與周圍組織做了整塊的徹底切除：將原手術(shù)殘留的左側(cè)輸尿管在匯入膀胱處切斷、術(shù)中冰凍確保下切緣無(wú)癌；切除殘留的左側(cè)生殖血管，遠(yuǎn)心端在腹股溝管內(nèi)環(huán)平面切斷；確保膜間隙切除左髂血管處的轉(zhuǎn)移灶；切除受侵犯的左半結(jié)腸系膜及相應(yīng)結(jié)腸；切除左腰大肌轉(zhuǎn)移灶并切除部分腰大肌以保證安全切緣；自髂血管平面至膈肌主動(dòng)脈裂孔處，于血管鞘內(nèi)解剖、裸化清掃腹主動(dòng)脈腹側(cè)區(qū)及左側(cè)區(qū)；重新處理原左腎血管區(qū)：在腹主動(dòng)脈右側(cè)、下腔靜脈分出左腎靜脈的根部切除殘留靜脈，在腹主動(dòng)脈左側(cè)、左腎動(dòng)脈根部切除殘留動(dòng)脈；在腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)切斷脾動(dòng)靜脈、在脾門處切斷脾動(dòng)靜脈遠(yuǎn)心端，以切除受侵犯的脾血管，保留脾臟；在腹主動(dòng)脈左側(cè)切斷胰腺，切除受侵犯的胰體尾及其背側(cè)的左腎上腺和轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中冰凍病理報(bào)告：輸尿管切緣無(wú)癌術(shù)后病理報(bào)告：各切緣無(wú)癌左腎上腺區(qū)轉(zhuǎn)移灶切除前后左側(cè)腰大肌轉(zhuǎn)移灶切除前后左髂血管旁轉(zhuǎn)移灶切除前后患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行輔助治療，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2020年08月19日
1439
0
0
-
成功主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 1 B超發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，腎占位，會(huì)是腎癌嗎？答：不一定是，如果占位是無(wú)回聲，無(wú)血流，考慮良性腎囊腫可能性大；如果是高回聲，考慮腎臟良惡性交界的錯(cuò)構(gòu)瘤；如果低回聲伴有血流，考慮腎癌可能性大。2 腎在人體的什么部分？答：正常人一般都有2個(gè)腎，通常位于腹部后方，腸子的后面，被腰部肌肉包饒3 什么是腎癌？答：腎癌是指原發(fā)于腎的癌癥，又被稱為腎細(xì)胞癌。4 腎癌有哪幾種類型？答：最常見(jiàn)的腎癌類型是腎透明細(xì)胞癌，第二類常見(jiàn)的是乳頭狀細(xì)胞癌或者嗜色細(xì)胞癌；第三類常見(jiàn)的類型是腎嫌色細(xì)胞癌；比較少見(jiàn)的是腎集合管癌和腎髓質(zhì)細(xì)胞癌以及未分類癌，這類癌惡性程度較高5 腎癌的好發(fā)年齡？答：好發(fā)于55-75歲人群，6成為男性，4成為女性。6 腎癌的病因及危險(xiǎn)因素？答：遺傳，吸煙7 家里有直系親屬發(fā)生腎癌，我會(huì)遺傳嗎？需要怎么做？答：有4%的腎癌會(huì)發(fā)生遺傳，稱為家族性腫瘤。家族性腎腫瘤有個(gè)特點(diǎn)是發(fā)病年齡比較輕，通常在20-40歲發(fā)生。因此可以在20歲左右每年做一次B超。8 腎癌有哪些治療方法？答：外科手術(shù)，放射治療，靶向治療（抗血管新生VEGF），免疫治療。9 得了腎癌需要做化療嗎？答：腎癌對(duì)化療不敏感，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的化療方案。10 腎癌可以預(yù)防嗎？答：大多數(shù)腎癌是不能被預(yù)防的，，是老年人口不斷增加的不可避免的結(jié)果。拒絕煙草制品是降低腎癌發(fā)病率和死亡率唯一并且是最好的方法。11腎癌都容易轉(zhuǎn)移嗎？答：1/3的腎癌容易轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)周圍器官，有2/3的腫瘤相對(duì)緩和，這些腫瘤局限于腎臟，可以通過(guò)外科手術(shù)去除。12 腎癌都要做一側(cè)腎臟全切除嗎？答。小于4cm的腎臟腫瘤首先腎臟腫瘤剜除或者腎部分切除術(shù)。大于4cm-7cm的腫瘤根據(jù)情況決定是否保留腎臟，超過(guò)7cm或者轉(zhuǎn)移腫瘤考慮腎全切術(shù)。13 腎癌手術(shù)可以微創(chuàng)做嗎？答：目前我們科室90%的腎癌都是在微創(chuàng)完成。目前最先進(jìn)的手術(shù)方式為機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)。14 機(jī)器人腎臟手術(shù)是設(shè)定好程序，機(jī)器自動(dòng)做嗎？答：不是，由人操作完成。可以理解為最先進(jìn)的腹腔鏡。15 多大年齡需要做B超篩查腎腫瘤？排除腎癌？答：目前無(wú)確切的腎臟腫瘤篩查年齡。一般入職單位體檢時(shí)均有腎臟B超檢查16 腎腫瘤，腎癌由什么癥狀？答：早期腎癌無(wú)癥狀，晚期腎癌三聯(lián)癥：疼痛，包塊，血尿17 成醫(yī)生好，我做一周前做的腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：腎臟透明細(xì)胞癌。2x2cm。請(qǐng)問(wèn)就這一個(gè)腫瘤嗎？會(huì)有殘留嗎？答： 腎腫瘤85%為單發(fā)，一般小于4cm腫瘤不用擔(dān)心腫瘤會(huì)有殘留問(wèn)題。18 B超發(fā)現(xiàn)腎臟占位，腫瘤以后我需要做什么檢查？答：胸部的CT平掃，中腹部的CT平掃+增強(qiáng)，如果腎功能不全，可以做MRI檢查。19 有哪些常見(jiàn)良性的腎臟腫瘤？答：1 腎血管平滑肌脂肪瘤即錯(cuò)構(gòu)瘤，超過(guò)4cm要手術(shù)治療 2 腎嗜酸細(xì)胞瘤 3 單純性，輕度復(fù)雜性腎囊腫20 復(fù)雜性腎囊腫和囊腫腎癌有什么區(qū)別？如何評(píng)估？答：CT掃描對(duì)復(fù)雜性腎囊腫的評(píng)估也是非常有用的。如果囊腫有增強(qiáng)的結(jié)節(jié)性區(qū)域，那么惡性的可能性就比較大。21 需要常規(guī)行腎臟腫瘤組織活檢判斷腎臟腫瘤良惡性嗎？答：臨床工作中，如果影像學(xué)檢查提示腫瘤可能是惡性，一般會(huì)按照惡性腫瘤治療。原因主要有：1 腎腫瘤活檢的組織比較少，但靠病理學(xué)無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷，可能會(huì)誤診，需要腫瘤完整切除才能做出良惡性的最終判斷 2 對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，組織活檢并不比影像學(xué)檢查準(zhǔn)確。22 腎癌最容易轉(zhuǎn)移的器官？答：骨，肺23 如何判斷腫瘤的早晚期？答：根據(jù)腫瘤大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無(wú)侵犯周圍器官，有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移判斷。詳見(jiàn)科普文《腎腫瘤TNM分期》24 得了腎癌可以不做治療觀察嗎?答：外科醫(yī)生很少推薦觀察等待，主要因?yàn)椋? 如果腎癌進(jìn)展轉(zhuǎn)移，沒(méi)有補(bǔ)救的方法 2 對(duì)于早期腎癌認(rèn)知有誤解 3 患者惡性腫瘤不能自愈。但是微小腎癌，身體一般狀態(tài)極差無(wú)法耐受手術(shù)的患者，只能觀察25 早期腎癌的生長(zhǎng)速度如何？小腎癌會(huì)轉(zhuǎn)移嗎？答：1/3的小腎癌（小于3厘米），每年生長(zhǎng)3mm，此外，小腎癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)小于5%。26 什么是腎癌癌栓？癌：腎癌進(jìn)展后，腫瘤會(huì)侵入附近的靜脈，形成一個(gè)腫瘤與血塊混合的血凝塊，稱為癌栓。27 早期局限性的腎癌如何治療？答：外科手術(shù)是最主要的治療方法，小于4cm的腎癌首選做腎部分切除（單純腎腫瘤切除），大于4cm的腎癌以腎臟全切除手術(shù)為主。當(dāng)然也不是絕對(duì)，要綜合考慮腎癌的病理類型，患者年齡，身體狀況，腫瘤位置以及有無(wú)腫瘤微小衛(wèi)星癌灶等。28 局部進(jìn)展型III期腎癌該如何治療答：根治性全身切除是主要治療手段，包括腎周脂肪囊，以及腫瘤有可能累及的臨近器官如腎上腺等。29 腎癌和合并癌栓該如何診斷和治療？答：癌栓主要通過(guò)外科手術(shù)取出，取決于癌栓延神的最高水平。合并癌栓的腎腫瘤在去除癌栓的同時(shí)需要行根治性腎切。大部分手術(shù)不能做微創(chuàng)，主流的觀點(diǎn)認(rèn)為微創(chuàng)腔鏡手術(shù)主要用于癌栓在深靜脈沒(méi)有進(jìn)入下腔靜脈的腫瘤。30 轉(zhuǎn)移性IV級(jí)腎癌該如何治療？答：1 手術(shù)，切除原發(fā)病灶2 分子靶向治療，如索拉非尼，舒尼替尼，阿昔替尼3 免疫治療，PD-1,PDL-14 轉(zhuǎn)移灶改善正常治療，放療為主，手術(shù)為輔5 細(xì)胞因子治療 IL-231 得了轉(zhuǎn)移性腎癌，我能活多久？答：轉(zhuǎn)移性腎癌的平均的平均生存時(shí)間為12-14個(gè)月。但也有患者轉(zhuǎn)移后有較長(zhǎng)生存期，我中心有位肺轉(zhuǎn)移的患者服用分子靶向藥物治療后已經(jīng)存貨8年以上。32 轉(zhuǎn)移性腎癌是否應(yīng)該行姑息性腎切除術(shù)？答：對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎癌，手術(shù)僅能切除原發(fā)性的腫瘤，該手術(shù)并不能達(dá)到完全治愈的效果。然而此類減瘤手術(shù)有一系列好處：1 平均延長(zhǎng)4-6個(gè)月的生存時(shí)間 2 提高藥物治療對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移灶的治療效果 3 改善患者的局部癥狀，如血尿，疼痛等。33 腎腫瘤的轉(zhuǎn)移灶如何治療？答：1 對(duì)于單發(fā)或者少發(fā)轉(zhuǎn)移灶，可以考慮手術(shù)切除. 2 放療 3 藥物治療34 腎腫瘤原發(fā)灶可以做放療嗎？答：一般來(lái)說(shuō)，腎腫瘤原發(fā)灶對(duì)放療不敏感，因此放療多用來(lái)治療腎腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，主要包括：骨轉(zhuǎn)移患者骨痛，腫瘤較大影響患者呼吸，或是顱內(nèi)的轉(zhuǎn)移腫瘤。雖然放療并不能完全殺滅這些病灶，但能其他縮小腫瘤并減輕癥狀的作用。35 腎臟腫瘤手術(shù)后如何隨訪？需要隨訪多長(zhǎng)時(shí)間？答：腎細(xì)胞癌如果復(fù)發(fā)，大多在1-3年內(nèi)。但是在外科手術(shù)10年后復(fù)發(fā)也是可能的。需要定期復(fù)查CT，血常規(guī)，生功能2020年06月29日4945
0
9
-
郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 以前很多腎癌患者就診就是晚期了，占到70%但是現(xiàn)在早期腎癌患者占到70%中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科郭勝杰對(duì)于診斷為腎癌的患者，很關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題是我的腎癌是早期還是晚期，能做手術(shù)么？其實(shí)腫瘤的分期，術(shù)前影像學(xué)有時(shí)只是參考，不一定很準(zhǔn)，比如說(shuō)術(shù)前腹膜后小淋巴結(jié)，那么可能是轉(zhuǎn)移，也可能不是比如肺部小結(jié)節(jié)，有可能是，也可能不是因此沒(méi)辦法確定那么做PET-CT么?也很難，不一定很確切為什么么？腫瘤的分期除了，影像學(xué)，其實(shí)很重要的是術(shù)后的病理，就是病理分期和病理類型此外目前對(duì)于一般狀態(tài)好的，即使是轉(zhuǎn)移，也是建議手術(shù)的因此可以先不管這些，先安心治療，得到病理，再確定后續(xù)的治療方案。因?yàn)槿绻寝D(zhuǎn)移的的，即使擔(dān)心也會(huì)在轉(zhuǎn)移，不會(huì)轉(zhuǎn)移的，即使再擔(dān)心也不會(huì)轉(zhuǎn)移但是采取正確的手術(shù)方式是很重要的，比如經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)后腹腔入路。部分切還是全切？此外經(jīng)驗(yàn)水平也是重要，處理的手法不同另外對(duì)于腫瘤的治療，綜合醫(yī)院可能更注重微創(chuàng)治療，但是腫瘤?？漆t(yī)院更注重腫瘤控制的治療、因?yàn)楹芏鄷r(shí)候只有一次的機(jī)會(huì)，沒(méi)有第二次，第一次手術(shù)方式適合，療效好，可能挽救生命，但是一旦失敗，就是個(gè)災(zāi)難，無(wú)法挽救。2020年06月13日1856
0
6
-
黃晶副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 在我和患者或家屬溝通病情的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)有人問(wèn)我：黃醫(yī)生，5年生存率是不是指我只能活5年呀？這個(gè)時(shí)候，我總是笑著搖搖頭，告訴他們：5年生存率不是說(shuō)您只能活5年，而是指您至少可以活5年的意思！那么為什么腫瘤科的醫(yī)生總是喜歡說(shuō)5年生存率呢？這是因?yàn)?，大部分腫瘤患者經(jīng)過(guò)治療后，病情得到了控制，但是還是會(huì)有一部分患者在治療結(jié)束后的的一段時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。一般而言，腫瘤患者治療結(jié)束后的2-3年內(nèi)，疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高，但隨著疾病控制時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逐漸下降。當(dāng)疾病控制達(dá)到5年時(shí)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降到很低！因此，當(dāng)腫瘤患者疾病控制滿5年后，隨訪復(fù)查的頻率就和正常人體檢的頻率一樣了（每年復(fù)查1次），這個(gè)時(shí)候，我們可以認(rèn)為患者的疾病達(dá)到了臨床治愈！所以，5年生存率被廣大醫(yī)生當(dāng)成了臨床的治愈指標(biāo)來(lái)判斷某種腫瘤治療的效果如何，換句話說(shuō)，一個(gè)腫瘤的5年生存率越高，代表這個(gè)疾病治療效果越好，有更多的患者會(huì)達(dá)到臨床治愈！那么，通過(guò)我的解釋，您現(xiàn)在明白了5年生存率的意思嗎？2020年06月04日4353
1
20
-
何竑超副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是成人最常見(jiàn)的腎臟腫瘤，占全世界范圍內(nèi)所有成人腎腫瘤90%以上，占所有惡性腫瘤的2%~3%。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新發(fā)病例40余萬(wàn)例，死亡病例17余萬(wàn)例。我國(guó)2015年新發(fā)病例6.68萬(wàn)例，死亡2.34萬(wàn)例。近年來(lái)，全球腎癌發(fā)病率和死亡率以每10年2%~3%速度增長(zhǎng)，呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。而我們國(guó)家的情況更為憂心，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腎癌的發(fā)病率在過(guò)去20年間，以平均每年6.5%速度增長(zhǎng)，在泌尿系統(tǒng)腫瘤相關(guān)死亡中位居第一。腎癌可見(jiàn)于各個(gè)年齡階段，高發(fā)年齡一般在55~74歲。男性發(fā)病率較女性高，男女比例約1.5~1.8:1。我國(guó)腎癌發(fā)病率存在地區(qū)差異，城市明顯高于農(nóng)村?？傊壳皣?guó)內(nèi)外資料均表明，隨著年齡增長(zhǎng)，腎癌發(fā)病率在不同地區(qū)、不同性別中均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，需要引起我們足夠的重視。腎癌發(fā)病率上升和以下因素有關(guān)：①隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，人民群眾的平均壽命延長(zhǎng)，人口老齡化程度增高，本身會(huì)導(dǎo)致腫瘤發(fā)病率增高；②居民的體檢意識(shí)增強(qiáng)，以及超聲、CT等影像診斷技術(shù)進(jìn)步和普及，使早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例增多；③生活環(huán)境和生活方式變化，吸煙、工作生活壓力、飲食結(jié)構(gòu)改變、體力活動(dòng)減少以及環(huán)境污染等導(dǎo)致腫瘤發(fā)病率增高。目前腎癌的發(fā)病情況呈現(xiàn)明顯的兩極分化，60%~70%患者是體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)臨床癥狀的早期腎癌，這部分患者預(yù)后良好，五年生存率可達(dá)到90%以上，能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。而30%患者在初次就診時(shí)已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移病灶，因“腰痛、腹部腫塊、血尿”等腎癌經(jīng)典癥狀甚至轉(zhuǎn)移部位癥狀（骨痛、持續(xù)性咳嗽等）就診，這部分患者預(yù)后很差，五年生存期不足30%。腎癌的自白對(duì)于我的家，腎臟你可能已經(jīng)耳熟能詳。腎臟是人體的代謝中樞——“垃圾處理站”，人體血液內(nèi)部、身體內(nèi)部的毒素、廢物，除一小部分經(jīng)消化道排泄以外，絕大多數(shù)需要經(jīng)腎臟來(lái)排泄，因此腎臟承擔(dān)了繁重的毒素過(guò)濾工作，像是一臺(tái)24小時(shí)不間斷運(yùn)作的污水處理機(jī)，不斷接觸各種有害物質(zhì)，這就導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生病變的風(fēng)險(xiǎn)很高。作為起源于腎小管上皮的腫瘤，是在遺傳易感性和環(huán)境因素共同作用下導(dǎo)致的腎小管上皮病變轉(zhuǎn)化而來(lái)的。腎囊腫可以演變成我嗎？在腎臟這個(gè)家園，你可能不止會(huì)發(fā)現(xiàn)我，還會(huì)發(fā)現(xiàn)我的合租室友——腎囊腫。有些人會(huì)把腎囊腫當(dāng)作我的原始形態(tài)，這就讓我不得不出來(lái)澄清一下，我（腎癌）和腎囊腫是兩種不同的疾病。通常情況下，腎囊腫不會(huì)進(jìn)化成我。但是需要注意，有一小部分復(fù)雜腎囊腫，Bosniak分級(jí)III-IV，影像學(xué)上表現(xiàn)為囊腫有分隔、粗大鈣化、囊壁有增強(qiáng)結(jié)節(jié)，這部分患者有惡性潛能。既往醫(yī)生們將其稱為囊性腎癌，現(xiàn)在他們一般被稱為具有惡性潛能的多房囊性腎腫瘤。一旦影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)存在上述表現(xiàn)，影像學(xué)報(bào)告為復(fù)雜腎囊腫，就需要引起重視，建議到泌尿外科專科就診。如果確定是多房囊性腎腫瘤，需要手術(shù)治療。你自己憑癥狀，并不能早早發(fā)現(xiàn)我我在早期可以沒(méi)有任何臨床癥狀，和我們腫瘤大家族的很多小伙伴一樣，小時(shí)候非常文靜。醫(yī)生們將“腰痛、血尿、腹部腫塊”稱為我的經(jīng)典三聯(lián)征，作為診斷我的標(biāo)志之一。但是當(dāng)你一旦出現(xiàn)上述癥狀之一，通常提示腫瘤已有局部侵犯甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，我已經(jīng)發(fā)展到晚期階段，是個(gè)強(qiáng)壯的成年人，不懼怕一般的治療措施，你也錯(cuò)過(guò)了解決我的最好時(shí)機(jī)。其實(shí)不僅我在早期階段，沒(méi)有任何癥狀，缺乏特異性的體征，同時(shí)也沒(méi)有特異性的對(duì)我有效的腫瘤標(biāo)記物，因此通過(guò)常規(guī)的體格檢查和抽血實(shí)驗(yàn)室檢查，很難發(fā)現(xiàn)我的蹤跡。目前，確認(rèn)我的最好方法是影像學(xué)檢查，最常用的包括超聲、CT和MRI（磁共振）檢查。超聲由于成本較低、操作簡(jiǎn)單、沒(méi)有輻射、可以反復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，在體檢中廣泛應(yīng)用，是目前初步診斷和篩查的重要手段，絕大多數(shù)無(wú)癥狀的我都是通過(guò)體檢超聲發(fā)現(xiàn)異常后，進(jìn)行進(jìn)一步CT或MRI檢查而確診的。但需要注意的是，超聲敏感性相對(duì)較低，如果我長(zhǎng)得很小，還是很難診斷的。CT和MRI是確診我的重要方法，相較于超聲準(zhǔn)確率更高。我在CT或MRI上有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，隨著醫(yī)生們對(duì)腎癌影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)不斷加深，目前已經(jīng)能通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行鑒別和診斷我。CT和MRI有各自的特點(diǎn)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)主人們的具體情況選擇不同的檢查方案。對(duì)于極少部分影像學(xué)特征非常不典型的患者，可以考慮做PET/CT或者CT引導(dǎo)下穿刺病理活檢來(lái)確診，但通常情況下不作為首選。總之，早期篩查非常重要，建議定期體格檢查，行超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可以進(jìn)一步檢查和治療。從危險(xiǎn)因素看，如何遠(yuǎn)離我？已經(jīng)證實(shí)和我有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括遺傳、吸煙、肥胖和高血壓。①遺傳因素在我的誕生過(guò)程中起了非常重要的作用，散發(fā)性腎癌也具有遺傳傾向，家族中一級(jí)親屬患有腎癌，罹患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，三級(jí)親屬增加1.6倍。環(huán)境因素和遺傳易感性會(huì)相互影響。因此對(duì)于家族中有腫瘤病史的（包括但不限于腎癌），建議早期開(kāi)始每年體檢腎臟超聲。②吸煙是公認(rèn)的腎癌致病危險(xiǎn)因素，香煙煙霧中的N-亞硝胺是誘導(dǎo)腎癌發(fā)生的罪魁禍?zhǔn)?。大量研究表明吸煙和腎癌的發(fā)病呈正相關(guān)，罹患腎癌的趨勢(shì)則于吸煙量明顯相關(guān)，與終身不吸煙的人群相比，男女性吸煙者罹患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.57倍和1.22倍，重度吸煙者（超過(guò)21支/天）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加2倍和1.6倍。即使是被動(dòng)吸煙和偶然吸煙人群，腎癌患病風(fēng)險(xiǎn)同樣會(huì)增加。戒煙后，罹患腎癌風(fēng)險(xiǎn)可以下降15-30%。③肥胖，內(nèi)臟脂肪堆積與我的發(fā)生密切相關(guān)，腎癌發(fā)病率和肥胖程度之間存在線性依賴關(guān)系，BMI每增加5kg/m2，男性和女性罹患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)分別增加24%和34%。④高血壓和我的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間也存在線性依賴關(guān)系。高血壓患者罹患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2倍以上。此外，高血壓也是影響腎癌進(jìn)展的重要因素，控制血壓可以有效阻止疾病進(jìn)展。部分患者會(huì)對(duì)高血壓藥物有顧慮，實(shí)際上，多項(xiàng)研究證實(shí)，各種降壓藥物不增加腎癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，可以安全使用。綜上所述，遺傳因素我們沒(méi)有辦法控制，但是，我們可以養(yǎng)成健康的生活方式。戒煙是有效地降低腎癌發(fā)生率和死亡率的方法。合理的膳食和控制體重，建議減少高脂高蛋白食物攝入，多食用水果蔬菜，可以降低腎癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。高血壓人群應(yīng)低鹽低脂飲食，合理使用降壓藥控制血壓。當(dāng)然，我們必須意識(shí)到，健康的飲食和生活方式可以降低腎癌風(fēng)險(xiǎn)，但絕大多數(shù)散發(fā)性腎癌很難預(yù)防，因此每年進(jìn)行常規(guī)體檢非常重要。有腫瘤家族史的人群更應(yīng)該定期進(jìn)行超聲檢查和CT檢查，以早發(fā)現(xiàn)早治療，獲得更好的預(yù)后。2020年05月31日4653
1
5
-
劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 本文詳細(xì)總結(jié)了腎癌的所有知識(shí)干貨，流行病學(xué)1.腎癌占惡性腫瘤的2%~3%，高發(fā)年齡為50~70歲。我國(guó)腎癌發(fā)病率低為5.75/10萬(wàn)，但因人口多已是腎癌第一大國(guó)。2.我國(guó)腎癌發(fā)病特點(diǎn)：男性多于女性（2:1），城市高于農(nóng)村（4:1），東部高于西部。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示無(wú)癥狀腎癌占60%，初診發(fā)生轉(zhuǎn)移占15%，主要轉(zhuǎn)移至肺骨淋巴結(jié)。3.在美國(guó)腎癌發(fā)病率居男性第7位，居女性10位。過(guò)去10年美國(guó)腎細(xì)胞癌（RCC）發(fā)病率年增長(zhǎng)1.6%，但晚期腎癌比例在下降。4.遺傳、吸煙、肥胖和高血壓是RCC公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。5.腎癌85%以上起源于腎實(shí)質(zhì)主要類型為RCC，少數(shù)起源于腎盂為移行細(xì)胞癌。6.依據(jù)是否具有家族遺傳特點(diǎn)，分為遺傳性腎癌或散發(fā)性腎癌。7.遺傳性腎癌是指具有特定基因改變并具有家族聚集傾向的腎癌（占2%~4%），最常見(jiàn)為VHL病，由VHL 基因突變引起的透明細(xì)胞癌。診斷和病理8.腎腫瘤中RCC占90%，其中，透明細(xì)胞癌占85%，其次為乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌和髓樣癌占腎癌不到1%。9.50%以上腎癌為體檢發(fā)現(xiàn)、無(wú)癥狀。10.腎癌三聯(lián)征血尿、腰部腫塊、腰痛，多為晚期表現(xiàn)。11.低齡腎癌 (≤46 歲)可能是VHL 病。12.初診時(shí)分期檢查：腹部/盆腔CT(增強(qiáng)或平掃)和胸部影像學(xué)(胸片或CT)。過(guò)敏或腎功不全者可用核磁替代CT明確腫瘤與分期。13.中央型腫塊要與尿路上皮癌鑒別，必要時(shí)行尿細(xì)胞學(xué)和輸尿管鏡檢查。14.堿性磷酸酶升高或存在骨痛可行骨掃描（非常規(guī)檢查）。15.腎癌多為單側(cè)單發(fā)腫瘤，多發(fā)病灶占10%~20%，常見(jiàn)于遺傳性腎癌或乳頭狀腎癌。16.術(shù)前細(xì)針活檢意義不大，尤其影像學(xué)已明確時(shí)。17.腎穿刺活檢適用于積極觀察小占位病變、射頻消融或進(jìn)行靶向/化療需明確病理。18.腎腫瘤病理分類依據(jù)組織形態(tài)、免疫表型、分子遺傳特征和腎臟疾病背景。19.腎細(xì)胞癌指起源腎小管上皮惡性腫瘤，分為透明細(xì)胞腎癌（60%~70%）、乳頭狀腎細(xì)胞癌（10%）、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、腎髓樣癌、染色體移位癌。20.WHO/國(guó)際泌尿腫瘤協(xié)會(huì)分級(jí)替代 Furhman分級(jí)系統(tǒng)，依據(jù)核仁明顯程度分為1~3級(jí)，4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為明顯多形核、瘤巨細(xì)胞、肉瘤樣或橫紋肌樣分化。21.腎透明細(xì)胞癌病理特點(diǎn)為透明細(xì)胞及豐富血管網(wǎng)，90%散發(fā)透明細(xì)胞癌伴有VHL基因突變或甲基化。22.雙側(cè)、多灶、低齡的腎透明細(xì)胞癌常見(jiàn)于VHL病。23.伴肉瘤樣或橫紋肌樣分化腎透明細(xì)胞癌5年生存率15%~22%。24.乳頭狀RCC為第二腎細(xì)胞類型，兒童多于成人。常見(jiàn)于終末期腎病或獲得性腎囊腫病，腫瘤易缺血性壞死和自發(fā)性出血。25.乳頭狀腎細(xì)胞癌預(yù)后好于透明細(xì)胞癌，分為1型和2型，1型較2型預(yù)后好。26.嫌色細(xì)胞癌占5%~7%，預(yù)后好于腎透明細(xì)胞癌，5年生存率78%~100%。27.集合管癌高度惡性，診斷時(shí)多已轉(zhuǎn)移，對(duì)治療不敏感，多在2年內(nèi)死亡。28.髓質(zhì)癌為高度侵襲腫瘤，患者生存以月計(jì)算。29.多房囊性腎癌沒(méi)有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的傾向。局部和局部晚期腎癌30.TNM 分期和組織學(xué)亞型是治療方案選擇主要依據(jù)。31.術(shù)式分根治性腎切除術(shù)或保留腎單位手術(shù)。根治性腎切除范圍：腎周筋膜、腎周脂肪、區(qū)域淋巴結(jié)和同側(cè)腎上腺。32.腹腔鏡或開(kāi)腹行根治性腎切除療效相當(dāng)。33.比較腎癌根治術(shù)是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩者OS、DFS無(wú)差異。區(qū)域淋巴結(jié)清掃可提供預(yù)后信息，但不能改善預(yù)后。34.術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)或術(shù)中觸及淋巴結(jié)腫大可行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。35.CT 示腎上腺異常或腎上極巨大病變時(shí)切除同側(cè)腎上腺，非腎上腺侵犯高危患者不建議切除腎上腺。36.部分腎切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)預(yù)后類似，腎癌根治術(shù)增加慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)。37.Ⅰ期(pT1a，腫瘤≤4cm)首選部分腎切除術(shù)，T1b(最大徑≤7cm)可行部分腎切除術(shù)。38.Ⅱ/Ⅲ期腎癌選擇腎癌根治術(shù)，而不是部分腎切除術(shù)。39.單發(fā)小病灶、孤立腎、腎功能不全、雙腎病灶或遺傳性腎癌選擇部分腎切除術(shù)。40.射頻消融與常規(guī)手術(shù)治療比較，局部復(fù)發(fā)率增高。41.早期腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)率20%~30%，肺是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位（占50%-60%），中位復(fù)發(fā)時(shí)間1~2 年，多在3 年內(nèi)復(fù)發(fā)。42.S-TRAC是首個(gè)RCC輔助治療取得陽(yáng)性結(jié)果研究。納入局部高危腎細(xì)胞癌（n=615），隨機(jī)分入舒尼替尼組（治療1年）或安慰劑組，5年DFS由51.3%顯著提高至59.3%。但ASSURE和SORCE研究均未證明靶向藥助治可帶來(lái)DFS和OS的獲益。晚期腎癌43.腎癌藥物治療分三個(gè)時(shí)代，已過(guò)去的細(xì)胞因子時(shí)代，正在進(jìn)行的分子靶向治療時(shí)代，即將走向的免疫治療時(shí)代。44.MSKCC預(yù)后評(píng)分（5個(gè)因素）：高LDH(超過(guò)1.5 倍正常值)、高血鈣血癥、貧血、診斷到全身治療時(shí)間＜1 年、KPS<80 分。0項(xiàng)預(yù)后好為低危（中位OS30個(gè)月），1~2項(xiàng)為中危（中位OS14個(gè)月），≥3 項(xiàng)預(yù)后差為高危（中位OS5個(gè)月）。45.IMDC預(yù)后模型（包括6個(gè)因素）：高鈣血癥、貧血、診斷到全身治療時(shí)間＜1 年、KPS<80分、血小板大于上限和中性粒細(xì)胞大于上限。0項(xiàng)為低危組（中位OS 43個(gè)月）、1~2項(xiàng)為中危組（中位OS 27個(gè)月）、≥3 項(xiàng)為高危組（中位OS8.8個(gè)月）。46.MSKCC預(yù)后評(píng)分基于細(xì)胞因子治療時(shí)代數(shù)據(jù)，而IMDC預(yù)后模型基于靶向治療時(shí)代數(shù)據(jù)。47.細(xì)胞因子代表藥物白介素和干擾素，有效率5~15%，OS1年左右年，但毒性較大。48.靶向治療選擇考慮因素：病理類型（透明細(xì)胞或非透明細(xì)胞），IMDC評(píng)分（中低?；蚋呶＃┘凹韧∈罚ǜ哐獕?，心臟病史、肺病史）。49.Ⅳ期腎癌可從手術(shù)中獲益。50.原發(fā)灶合并孤立可手術(shù)轉(zhuǎn)移灶者可手術(shù)治療。肺、腦和骨孤立轉(zhuǎn)移灶均可切除。手術(shù)可同期或分期進(jìn)行。51.減瘤性腎切除術(shù)可能獲益為肺轉(zhuǎn)移、預(yù)后良好的患者。52.SWOG 8949和歐洲腫瘤研究治療組織行隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)行或不行腎切除的患者予干擾素治療，聯(lián)合分析顯示手術(shù)聯(lián)合干擾素組的中位生存優(yōu)于單用干擾素組(13.6個(gè)月對(duì)比7.8 個(gè)月)。晚期腎透明細(xì)胞癌的治療53.目前包括7種抗血管生成藥物：索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼、貝伐珠單抗、卡博替尼和樂(lè)伐替尼；2種mTOR抑制劑：替西莫羅司和依維莫司；1種免疫檢查點(diǎn)抑制劑：納武單抗。（加粗部分為我國(guó)上市藥物）。54.舒尼替尼抑制VEGFR1~3、PDGFRα/β、c-KIT、Flt3等靶點(diǎn)，具有抗血管生成和抑制細(xì)胞增殖的雙重作用。55.舒尼替尼治療轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎癌Ⅲ期研究（n=750），隨機(jī)分入舒尼替尼組（50mg，每日一次，用4周停2周）或干擾素組（3增至9MIU，每周3次）。PFS從5個(gè)月顯著延長(zhǎng)至11個(gè)月，ORR由12%提高至47%，OS由21.8個(gè)月顯著延長(zhǎng)至26.4個(gè)月。56.中國(guó)舒尼替尼治療晚期RCC的Ⅳ期數(shù)據(jù)（n=105），PFS14.2個(gè)月，OS30.7個(gè)月。57.舒尼替尼主要毒性有中性粒細(xì)胞減少、血小板下降、腹瀉、手足綜合癥、乏力。58.舒尼替尼4/2方案轉(zhuǎn)為 2/1 方案，療效未下降但耐受性增加。59.帕唑帕尼主要靶點(diǎn)VEGFR1~3 、PDGFRα/β、c-KIT。60.納入既往未治療或細(xì)胞因子失敗的VEG105192研究（n=435），接受帕唑帕尼或安慰劑治療。帕唑帕尼將PFS由4.2個(gè)月顯著延長(zhǎng)至9.2 個(gè)月。因?qū)φ战M為安慰劑受到質(zhì)疑，又進(jìn)行后續(xù)COMPARZ研究。61.COMPARZ研究為舒尼替尼與帕唑帕尼頭對(duì)頭比較的非劣效研究（n=1110）。帕唑帕尼和舒尼替尼組PFS分別為8.4個(gè)月和9.5個(gè)月，ORR分別為31%和25%。OS分別為28.3個(gè)月和29.1個(gè)月，均無(wú)差異。結(jié)果顯示兩者療效相似，但帕唑帕尼的耐受性更好。62.舒尼替尼與帕唑帕尼為目前NCCN和EAU優(yōu)先推薦一線藥物選擇。63.索拉菲尼首個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期腎癌的靶向藥物 ，開(kāi)啟晚期腎癌靶向治療時(shí)代，具有里程碑式意義。64.索拉菲尼可抑制VEGFR1~3， PDGFRβ 、Flt3、c-kit、RET。65.TARGE研究納入細(xì)胞因子治療失敗晚期腎透明細(xì)胞癌（n=903），分為索拉菲尼組或安慰劑組。ORR分別為10%對(duì)比2%，DCR74%對(duì)比53%，PFS5. 8個(gè)月對(duì)比2. 8個(gè)月。66.索拉菲尼治療中國(guó)晚期腎癌多中心研究（n=62），PFS11.7個(gè)月，OS24個(gè)月。67.索拉菲尼治療腎癌標(biāo)準(zhǔn)劑量為400mg，每日2次，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量失敗耐受性好患者增量至600mg是一種選擇。68.貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素對(duì)比干擾素的Ⅲ期AVOREN研究（n=649）。貝伐珠單抗將PFS由5.4個(gè)月延長(zhǎng)至10.2個(gè)月，但因需與干擾素同時(shí)使用毒性較大。69.阿昔替尼抑制VEGFR1~3，特異性強(qiáng)。70.阿昔替尼為透明細(xì)胞癌二線治療。與索拉非尼相比（AXIS研究），阿昔替尼ORR更高（19%對(duì)比9%）、PFS更長(zhǎng)（6.7 個(gè)月對(duì)比4.7個(gè)月）。71.RECORD1研究奠定依維莫司二線治療地位。納入VEGFR-TKI 治療失敗者（n=410），依維莫司較安慰劑顯著延長(zhǎng)PFS（4.0 個(gè)月對(duì)比1.9個(gè)月），但依維莫司組PR1%、DCR為64%。72.國(guó)內(nèi)依維莫司二線治療研究（L2101試驗(yàn)），納入TKIs治療失敗患者（n=89），ORR5%，DCR61%，PFS6.9個(gè)月。73.mTOR抑制劑干擾代謝，導(dǎo)致高血糖和高膽固醇血癥，血糖控制不佳者慎用。74.卡博替尼抑制 VEGF、MET和AXL。75.METEOR 為隨機(jī)Ⅲ期研究，證明在一線抗VEGF治療進(jìn)展患者，卡博替尼較依維莫司具有PFS優(yōu)勢(shì)，7.4個(gè)月對(duì)比3.8個(gè)月，ORR21%對(duì)比5%。76.Ⅱ期研究對(duì)比樂(lè)伐替尼、依維莫司、樂(lè)伐替尼聯(lián)合依維莫司二線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的活性。樂(lè)伐替尼聯(lián)合依維莫司PFS14.6個(gè)月，OS25.5。因?yàn)轱@著生存獲益，F(xiàn)DA基于Ⅱ期研究批準(zhǔn)樂(lè)伐替尼聯(lián)合依維莫司用于二線治療。77.CheckMate-025研究，納入抗VEGF治療失敗腎透明細(xì)胞癌（n=821），隨機(jī)分入納武單抗組或依維莫司組。武單抗組和依維莫司組中位OS分別為25個(gè)月和19.6個(gè)月，ORR分別為25%對(duì)比5%，PFS分別為4.6個(gè)月和4.4個(gè)月。78.GOLD研究為目前唯一有關(guān)三線研究，納入1種抗VEGF治療和1種抗mTOR治療失敗的患者（n=570），隨機(jī)分入索拉菲尼或多維替尼組。結(jié)果證明三線使用TKIs依然有效，索拉菲尼組PFS為3.6個(gè)月，OS為11個(gè)月。79.納武單抗在活動(dòng)性自身免疫病中避免使用。80.舒尼替尼早期研究有心衰報(bào)道，既往高血壓或心臟病選擇時(shí)要注意。81.嚴(yán)重肺部疾病，mTOR抑制劑要慎重。82.骨髓功能儲(chǔ)備不足避免使用舒尼替尼。肝功能差避免使用培唑帕尼。舒尼替尼乏力明顯。索拉非尼手足綜合癥最為明顯。索尼替尼可使皮膚變黃83.從理論基礎(chǔ)、毒性累積和性價(jià)比來(lái)說(shuō)，現(xiàn)階段TKI-mTOR-TKI（TMT模式）序貫?zāi)Ｊ剿坪醺袃?yōu)勢(shì)。84.脲素軟膏和馬油是預(yù)防和處理輕度手足綜合征。皮膚角質(zhì)增生可使用積雪苷軟膏和脲素軟膏。腫脹疼痛使用利多卡因軟膏。潰瘍表面使用康復(fù)新液或人類成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。85.高血壓處理優(yōu)選ACEI或ARB類藥物，可聯(lián)合利尿劑，避免應(yīng)用CYP3A4代謝通路的鈣離子拮抗劑，以免與TKI類藥物間相互作用。晚期腎非透明細(xì)胞癌的治療86.非透明細(xì)胞癌約占所有RCC25％，包括乳頭狀腎細(xì)胞癌（15％），嫌色腎細(xì)胞癌（5％）和多種其他罕見(jiàn)亞型如集合管癌、髓質(zhì)癌、易位腎細(xì)胞癌和未分類的腎細(xì)胞癌87.肉瘤樣分化相關(guān)腎細(xì)胞癌，是一種所有腎細(xì)胞癌組織學(xué)中都可以發(fā)生的變體，發(fā)生率15%。88.透明細(xì)胞癌主要依賴VHL基因失活，而非透明細(xì)胞癌機(jī)制不明。89.依維莫司治療非透明細(xì)胞腎癌的REACT研究（n=75），治療持續(xù)時(shí)間12周，ORR1.3%，DCR49.3%。90.依維莫司治療晚期乳頭狀腎癌的II 期RAPTOR試驗(yàn)，中位PFS7.3個(gè)月。91.舒尼替尼治療非透明細(xì)胞癌II 期數(shù)據(jù)，ORR 為36%，中位PFS 為6.4 月。92.舒尼替尼或依維莫司組治療非透明細(xì)胞癌的II期ASPEN試驗(yàn)（n=108），舒尼替尼組PFS更長(zhǎng)（8.3個(gè)月對(duì)比5.6個(gè)月），ORR更高（18％對(duì)比 9％）。93.含有肉瘤分化的腎細(xì)胞癌以及非透明細(xì)胞癌可行化療，方案為吉西他濱聯(lián)合多柔比星或吉西他濱聯(lián)合卡培他濱。94.無(wú)論組織學(xué)類型如何，具有肉瘤樣分化特性的患者具有更具侵襲性的疾病表型，OS6~10個(gè)月。95.第一項(xiàng)肉瘤樣RCC隨機(jī)試驗(yàn)（ECOG 1808），分為舒尼替尼或舒尼替尼和吉西他濱。聯(lián)合組ORR20％，舒尼替尼組11％。聯(lián)合組PFS為23周而舒尼替尼組為13周。96.腎髓樣癌以化療為主。97.腎集合管癌生物學(xué)行為與尿路上皮癌有相似，吉西他濱聯(lián)合順鉑或卡鉑治療ORR26%，OS10.5 個(gè)月。熱門閱讀：腎囊腫是啥？嚴(yán)重？良性還是惡性？對(duì)身體有啥影響？該怎么..腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤會(huì)癌變？會(huì)破裂？怎么阻止，怎么治療？讓“腎腫瘤”滾蛋吧！2020年05月09日2146
0
57
-
2020年04月24日1173
0
0
-
楊杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 在臨床當(dāng)中呢，經(jīng)常會(huì)被問(wèn)到這樣兩個(gè)問(wèn)題一個(gè)問(wèn)題呢，是楊醫(yī)生，我的父親或母親得了腎癌，那么我以后會(huì)不會(huì)得腎癌，第二個(gè)問(wèn)題呢，是楊醫(yī)生我得了腎癌，我的孩子以后會(huì)不會(huì)得腎癌，其實(shí)這兩個(gè)問(wèn)題呢，都是問(wèn)的同一個(gè)問(wèn)題就是腎癌具有不具有遺傳性楊醫(yī)生在這個(gè)地方呢，跟大家科普一下，那么有的腎癌了，可能會(huì)遺傳，有的腎癌了，不會(huì)遺傳有兩個(gè)方法可以判斷第一個(gè)方法呢，是比較粗略的方法就是看你的三代血親以內(nèi)，有沒(méi)有人已經(jīng)得過(guò)腎癌，如果有人已經(jīng)得過(guò)腎癌，你也得過(guò)腎癌，那么高度認(rèn)為你具有腎癌的家族遺傳史，那么很可能會(huì)遺傳給你的子女，但是呢，這種判斷方法呢，比較粗糙，呃也不太準(zhǔn)確，還有一種比較精確的判斷的方法呢，就是做一個(gè)基因檢測(cè)基因檢測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)你的腎臟腫瘤，那么具有胚系突變，一般來(lái)說(shuō)是具有遺傳性的，如果僅僅發(fā)現(xiàn)的是體細(xì)胞突變，那么往往不具有遺傳性，但是基因檢測(cè)來(lái)作為一個(gè)遺傳學(xué)的判斷呢，缺點(diǎn)是那么花費(fèi)比較高，那么一般呢，都至少要1萬(wàn)塊錢。2020年04月01日1117
0
1
-
翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 今天，我想帶領(lǐng)大家認(rèn)識(shí)另外一種罕見(jiàn)的遺傳性腎腫瘤：遺傳性平滑肌瘤病腎癌（Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma，簡(jiǎn)稱HLRCC）。讓我們先來(lái)看一則案例：1、什么是遺傳性平滑肌瘤病腎癌（HLRCC）HLRCC，也稱為Reed綜合征，是一種延胡索酸水化酶(fumarate hydratase,FH)胚系突變來(lái)源的常染色體顯性遺傳病，是WHO世界衛(wèi)生組織于2016年新命名并且歸類的一種罕見(jiàn)腎細(xì)胞癌疾病。其發(fā)病率低，好發(fā)于15-29歲之間的年輕人。通常是單個(gè)孤立病灶，但轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較早，往往原發(fā)灶小于1cm時(shí)候即出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。超過(guò)一半患者往往在首診時(shí)候就出現(xiàn)了進(jìn)展性或者轉(zhuǎn)移性疾病征象。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)（腹部或胸部）、骨和肝。2、如何診斷遺傳性平滑肌瘤病腎癌（HLRCC）HLRCC的診斷主要包括兩個(gè)方面：臨床診斷和基因診斷（一）臨床診斷：HLRCC的臨床特征主要是家族史，子宮肌瘤，皮膚病變，腎惡性腫瘤等等。除了泌尿科，往往婦產(chǎn)科和皮膚科也可作為首診科室確診出該疾病。腎癌發(fā)病率占20-30%，往往病理類型是2型乳頭狀腎細(xì)胞癌。（二）基因診斷：檢測(cè)到FH基因致病性突變可以確診為HLRCC。3、如何治療遺傳性平滑肌瘤病腎癌（HLRCC）由于HLRCC是一種全身性遺傳疾病，目前無(wú)有效的根治手段。對(duì)于轉(zhuǎn)移性HLRCC，目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。HLRCC主要治療方法包括：手術(shù)治療和藥物治療。（1）、手術(shù)治療：對(duì)于早期HLRCC，早期診斷和及時(shí)手術(shù)切除是治療的最好方法，但是到了進(jìn)展期預(yù)后往往較差。（2）、藥物治療：對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性HLRCC，無(wú)法手術(shù)切除。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏較多的臨床實(shí)驗(yàn)。傳統(tǒng)的TKI（培唑帕尼、舒尼替尼）和mTOR（依維莫司）類治療晚期腎癌的靶向藥物均無(wú)明顯作用。截止目前，唯一比較權(quán)威的臨床實(shí)驗(yàn)是AVATAR研究（NCT01130519），該項(xiàng)臨床研究是將貝伐單抗（bevacizumab）聯(lián)合厄洛替尼（erlotinib）兩個(gè)藥物用于進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性HLRCC治療。研究表明，有效率分別約為29%（無(wú)FH突變的乳頭狀腎細(xì)胞癌）和65%（有FH突變的乳頭狀腎細(xì)胞癌），中位無(wú)進(jìn)展生存期為24.2個(gè)月。免疫治療效果不明顯。4、藥物治療晚期遺傳性平滑肌瘤病腎癌（HLRCC）的副作用有哪些？總體而言，貝伐單抗（bevacizumab）聯(lián)合厄洛替尼（erlotinib）治療HLRCC的副作用是可控的。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是皮疹，高血壓，蛋白尿，肝功能異常，皮膚干燥。其它不良反應(yīng)諸如疲勞、厭食或失眠等發(fā)生率較低。5、總結(jié)（1）HLRCC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，惡性度高，預(yù)后差，累及腎臟主要表現(xiàn)為2型乳頭狀腎細(xì)胞癌。（2）HLRCC的診斷主要包括臨床診斷和基因診斷?；蛟\斷為檢測(cè)到FH突變。（3）HLRCC目前主要通過(guò)藥物和手術(shù)綜合治療，早期盡量手術(shù)根治性切除。晚期以貝伐單抗（bevacizumab）聯(lián)合厄洛替尼（erlotinib）治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。參考文獻(xiàn)：1. Advances in hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC) research. Semin Cancer Biol.2019 Nov 2.doi: 10.1016/j.semcancer.2019.10.0162. Sequential treatments in hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC): Case report and review of the literature. Can Urol Assoc J.2015 Mar-Apr;9 (3-4), E243-6.doi: 10.5489/cuaj.22643. Bevacizumab Plus Erlotinib Combination Therapy for Advanced Hereditary Leiomyomatosis and Renal Cell Carcinoma-Associated Renal Cell Carcinoma: A Multicenter Retrospective Analysis in Korean Patients. Cancer Res Treat.2019 Mar 25.doi: 10.4143/crt.2019.0862020年03月20日10657
1
4
-
羅云主任醫(yī)師 中山三院 泌尿外科 腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，學(xué)術(shù)名詞全稱為腎細(xì)胞癌，不包括來(lái)源于腎盂的腫瘤。在世界范圍內(nèi)，各國(guó)或各地區(qū)的發(fā)病率各不相同，總體上發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，男性多于女性，腎癌排男性腫瘤的第六位，女性惡性腫瘤的第十位，比例分別為5%和3%。發(fā)病年齡可見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50～70歲。腎癌早期治療效果較好，因此對(duì)腎癌的早期發(fā)現(xiàn)顯得尤其重要。腎癌的典型“臨床三聯(lián)征”是腰痛、血尿和腹部包塊，但是只見(jiàn)于不超過(guò)10%的患者；如果出現(xiàn)，則高度提示腎癌局部晚期；血尿只有在腫瘤侵犯腎集合系統(tǒng)時(shí)才出現(xiàn)，近40%的患者有肉眼血尿或者鏡下血尿，重度出血可形成血凝塊，引起“腎絞痛”。腹部或腰部包塊常見(jiàn)于腎下極腫瘤，在體形消瘦的成人中容易觸及，包塊一般質(zhì)硬、均勻、無(wú)壓痛，并隨呼吸移動(dòng)。腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移的患者，其癥狀或體征可能由轉(zhuǎn)移灶引起，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的部位是肺、淋巴結(jié)、骨、肝臟和腦，可出現(xiàn)骨痛、持續(xù)性咳嗽、咳血、神經(jīng)麻痹等癥狀；這個(gè)階段的診斷通常依靠對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行活檢，或是腹部CT發(fā)現(xiàn)腎腫塊進(jìn)行診斷。如果男性病人，突發(fā)精索靜脈曲張，并且平臥位不能消失，需要考慮腎癌壓迫腎靜脈或者腎癌導(dǎo)致靜脈癌栓所致。由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)較深，周邊又有許多組織包裹，典型“三聯(lián)征”較為少見(jiàn)（不到10%），腎癌患者中超過(guò)一半是通過(guò)體檢偶然發(fā)現(xiàn)的。腎癌患者中有10%-20%的病人會(huì)出現(xiàn)“副瘤綜合征”，臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱、高血壓、血沉加快、高鈣血癥、紅細(xì)胞增多、體重減輕等癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥又找不到確切的原因時(shí)，需考慮腎癌的可能。因?yàn)樵缙谀I癌的癥狀較少，且表現(xiàn)不典型，因此腎癌的早期發(fā)現(xiàn)主要是通過(guò)影像篩查，其中，泌尿系B超因其價(jià)格低廉和無(wú)創(chuàng)，常用于腎癌的初篩。腹部CT增強(qiáng)掃描是目前診斷腎癌的最可靠的影像學(xué)方法，大多數(shù)腎癌是通過(guò)上腹部CT平掃+增強(qiáng)診斷的。磁共振檢查 MRI對(duì)腎癌的診斷與CT有同樣的價(jià)值，但臨床上通常用來(lái)評(píng)估是否存在腎靜脈或者腔靜脈癌栓。如果影像學(xué)檢查仍不能診斷，可以選擇活檢，進(jìn)行病理檢查，以進(jìn)一步明確診斷。因此，定期體檢進(jìn)行B超篩查是早期發(fā)現(xiàn)腎癌的最佳方案；早期診斷對(duì)病人的治療及其預(yù)后極為重要；目前醫(yī)生根據(jù)病人的特點(diǎn)，采取腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除、根治性切除，配合腎癌靶向藥物的使用，往往能夠取得較理想的治療效果。2020年02月25日2410
0
6
腎癌相關(guān)科普號(hào)
胡海龍醫(yī)生的科普號(hào)
胡海龍 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
泌尿外科
7477粉絲19萬(wàn)閱讀
孟祥姣醫(yī)生的科普號(hào)
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
4473粉絲59.6萬(wàn)閱讀
李丹濱醫(yī)生的科普號(hào)
李丹濱 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
泌尿外科
1780粉絲4.6萬(wàn)閱讀