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任吉忠主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 泌尿外科 其實(shí)真的沒那么可怕，也不是活不長(zhǎng)，我們千萬(wàn)不要自己嚇唬自己！ 為什么呢？ 因?yàn)槎鄶?shù)患者能活很長(zhǎng)很久，如10年、20年、30年甚至40年的！ 相較于肝癌、肺癌、胃癌等，腎癌的惡性程度要低些，當(dāng)然，其預(yù)后(存活時(shí)間、存活質(zhì)量)就好些！ 除非在手術(shù)時(shí)就發(fā)現(xiàn)有局部或遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，多數(shù)患友的生存時(shí)間較長(zhǎng)。影響因素有以下幾點(diǎn): 1、病理類型 2、病理級(jí)別 3、局部與遠(yuǎn)處有否轉(zhuǎn)移 4、患友年齡 5、患友本來(lái)的基礎(chǔ)疾病，如心臟病、肺氣腫、腦卒中、糖尿病等 6、家族通常最長(zhǎng)年齡2017年04月21日
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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.腎癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移嗎？常轉(zhuǎn)移到哪些部位？腎細(xì)胞癌約占全身腫瘤的2%，約1/3的患者在就診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，剩余2/3腫瘤局限在腎內(nèi)的患者在腎切除術(shù)后仍有40%會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)顯示，約30%~40%的腎細(xì)胞癌患者最終會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（65%）、骨骼（40%）、肝臟（40%）、腎上腺（8%）和腦（5%）。2.腎癌腦轉(zhuǎn)移常見嗎？約30%~40%的腎細(xì)胞癌患者最終會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中5%為腦轉(zhuǎn)移。在發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌患者中，約12%的腦轉(zhuǎn)移為最早發(fā)生的轉(zhuǎn)移部位。3.腎癌腦轉(zhuǎn)移有哪些特點(diǎn)？對(duì)治療方法選擇有哪些影響？約半數(shù)的腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移為單發(fā)轉(zhuǎn)移，且在轉(zhuǎn)移瘤的周圍常合并嚴(yán)重水腫，因此應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)切除。某些位于腦干、丘腦、基底節(jié)等部位深在且病變較小的腫瘤可考慮立體定向放射外科治療。4.腎癌腦轉(zhuǎn)移有哪些表現(xiàn)？出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)提高警惕？腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移最常見的癥狀為頭痛（24%）、乏力（20%）、認(rèn)知障礙（14%）、癲癇發(fā)作（12%）和共濟(jì)失調(diào)；7%無(wú)任何臨床癥狀；多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤者可表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、情緒不穩(wěn)、視物模糊和視乳頭水腫。因此，有腎細(xì)胞癌病史的患者，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)到神經(jīng)外科就診。5.懷疑腎癌腦轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)做哪些檢查才能確診？對(duì)于腎癌腦轉(zhuǎn)移的患者，最好能做增強(qiáng)頭顱MRI檢查，典型表現(xiàn)為腦內(nèi)灰白質(zhì)交界區(qū)的均一增強(qiáng)或環(huán)狀增強(qiáng)的病灶，可見瘤內(nèi)出血及壞死和嚴(yán)重的瘤周水腫。CT檢查可能會(huì)遺漏一些較小的病灶，尤其是位于后顱窩的腦干和小腦的病灶。6.影響腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后的因素有哪些？轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、前期化療與否、全身狀況、體重減輕程度和診斷到治療的時(shí)間。7.腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移應(yīng)怎樣治療？腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移者以手術(shù)治療和放療為主要手段，化療和免疫治療幾乎無(wú)效。1）手術(shù) 因腎細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移者半數(shù)為單發(fā)轉(zhuǎn)移，且病灶周圍水腫嚴(yán)重，唯有切除病灶才能使腫瘤相關(guān)的瘤周水腫消退，因此手術(shù)切除為治療腎癌腦轉(zhuǎn)移的首選。手術(shù)治療尤其適用于以下情況：①單個(gè)較大的轉(zhuǎn)移瘤，特別是引起頭痛、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀者；②引起相關(guān)癥狀的轉(zhuǎn)移瘤，如癲癇、肢體偏癱、失語(yǔ)、感覺障礙等；③位于后顱窩的轉(zhuǎn)移瘤；④患者身體狀況較好，能耐受手術(shù)治療者。2）全腦放療 手術(shù)聯(lián)合全腦放療可降低切除部位的腫瘤復(fù)發(fā)率，皮質(zhì)激素聯(lián)合全腦放療也有助于緩解患者癥狀，但其癥狀改善與影像學(xué)腫瘤縮小無(wú)相關(guān)性。3）立體定向放射外科（如伽馬刀） 可單用或與全腦放療聯(lián)合使用，但在治療后6~12月才能出現(xiàn)腫瘤萎縮，不能及時(shí)緩解腫瘤壓迫所致的癥狀和體征。本文系范存剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月10日14109
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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，對(duì)于早期腎癌如果腫瘤小于4公分，可以行腹腔鏡下部分切除，對(duì)于中晚期腎癌，可以做根治性腎切除術(shù)。無(wú)論是做的部分切除還是根治性切除，術(shù)后復(fù)查都非常重要！通過(guò)復(fù)查，可以了解全身狀況如何以及腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 1、術(shù)后復(fù)查的項(xiàng)目?jī)?nèi)容腎癌患者術(shù)后最擔(dān)心的是問題是腫瘤再次復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。所謂復(fù)發(fā)是指腫瘤在原部位或者原腎臟再次長(zhǎng)出來(lái)，轉(zhuǎn)移則是指腫瘤在遠(yuǎn)處器官如肺、骨骼、腦、肝臟和淋巴結(jié)的出現(xiàn)。腎癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與腫瘤的分期，分級(jí)及病理類型密切相關(guān)！由于腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺部和骨骼，所以術(shù)后的復(fù)查項(xiàng)目主要包括以下內(nèi)容，血常規(guī)，肝腎功能，腹部彩超和腹部ct了解有無(wú)腹部實(shí)性器官和腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸片和胸部ct排除有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移病灶。全身骨掃描可以了解全身骨骼有無(wú)轉(zhuǎn)移，如果術(shù)后患者訴腰痛或者骨痛，需要進(jìn)行此項(xiàng)檢查。顱腦ct不是術(shù)后常規(guī)檢查項(xiàng)目，主要根據(jù)患者術(shù)后癥狀來(lái)選擇性進(jìn)行，如果患者術(shù)后一段時(shí)間后出現(xiàn)頭痛、等癥狀，需要做顱腦ct。PET-CT也可以用于尋找和發(fā)現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移灶，但費(fèi)用較貴，不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。 2、術(shù)后復(fù)查的時(shí)間及計(jì)劃對(duì)于腎部分切除術(shù)后的患者，如果要用干擾素或者白介素進(jìn)行細(xì)胞因子免疫治療，術(shù)后第一次復(fù)查時(shí)間可以在出院后一個(gè)月進(jìn)行，主要檢查血常規(guī)和血生化，以及腹部彩超，幫助判斷是否可以開始免疫治療。術(shù)后三個(gè)月還要進(jìn)行腹部CT檢查，了解腎臟術(shù)后的恢復(fù)情況。對(duì)于根治術(shù)后患者，可以術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)，血生化，胸片，腹部彩超和CT等檢查。此后，無(wú)論是腎部分切除患者和根治性腎切除患者，都最好半年或一年進(jìn)行一次上述檢查。 通過(guò)以上檢查，可以幫助患者很好的監(jiān)測(cè)術(shù)后是否存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而采取下一步的治療。 本文系葉雄俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月05日15225
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 得知不幸和腫瘤約會(huì)，又偏偏是中國(guó)人看來(lái)是解毒排毒、藏精納氣的重要臟器中招，糟糕心情比小弟弟偶感風(fēng)寒或巧遇梅毒姐姐不能同日而語(yǔ)，性福生活就不要奢望，割了腰子怎么混？更可惡的是還有種說(shuō)法“任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查以前都應(yīng)認(rèn)為是惡的”，醫(yī)生不是神仙，也并非想嚇到你，這個(gè)說(shuō)法是基于統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的結(jié)論。不過(guò)辛運(yùn)的是小腎腫瘤。正確面對(duì)是唯一的辦法，與醫(yī)生共同解決問題是首要的大事。1：小腎癌的定義嚴(yán)格意義上說(shuō)，小腎癌不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)名 詞，只是為了強(qiáng)調(diào)小體積腎癌診治特點(diǎn)而提出的概念。對(duì)腎癌的界定，學(xué)術(shù)界有不同觀點(diǎn)，大部分學(xué)者主張直徑小于３ｃｍ稱為小腎癌，有報(bào)道將直徑小于４ｃｍ稱為小腎癌。資料表明直徑小于４ｃｍ的腎癌與直徑大于４ｃｍ者，在生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方案、預(yù)后等方面均有很大的差別。直徑小于４ｃｍ的腎癌往往為高分化，有假包膜，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極少見，臨 床 上 常 無(wú)癥狀，推薦行腎部分切除術(shù)或腫瘤剜除術(shù)；而 直 徑 大 于４ｃｍ的腎癌分化常較差，一部分患者發(fā)病時(shí)即有轉(zhuǎn)移，應(yīng) 以 根 治性腎切除術(shù)為主。預(yù) 后 方 面，直 徑 小 于４ｃｍ 的 腎 癌 局 部 復(fù)發(fā)率為０％～３％，而 直 徑 大 于４ｃｍ者局部復(fù)發(fā)率達(dá)１６％；早期研究證明直徑小于４ｃｍ腎癌患者術(shù)后生存率明顯高于直徑大于４ｃｍ者。因此，我們主張將直徑小于４ｃｍ的 腎癌定義為小腎癌。2：小的腎臟腫瘤是否一定是惡性的？不一定。腎腫瘤分良性和惡性腫瘤兩類。盡管多數(shù)資料顯示腎臟惡性腫瘤占小的腎腫瘤的10-20%，而其中又以癌為主，但仍有部分病人患的是腎腺瘤、腎囊腫、腎血管瘤、腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎脂肪瘤等良性腫瘤，有些良性腫瘤很難與惡性腫瘤相鑒別，需要有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤專科醫(yī)生診治。3：為什么許多小的腎臟腫瘤患者沒有癥狀？因?yàn)槟I臟在人體內(nèi)的位置很深，周圍比鄰腹部的其它臟器，所以早期的腎腫瘤不易出現(xiàn)癥狀而被忽視。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及老百姓健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多的患者由于健康體檢或因?yàn)槠渌到y(tǒng)的疾病去檢查身體而偶然間發(fā)現(xiàn)了較小的和早期的腎臟腫瘤。因此，正確的做法是，所有成年人都應(yīng)該每年做一次健康體檢，使用價(jià)廉而沒有創(chuàng)傷的腎臟B超檢查能發(fā)現(xiàn)直徑為1厘米及其以上的腫瘤。良好的健康意識(shí)能使疾病得到發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。4：腎腫瘤什么時(shí)候出現(xiàn)癥狀？很多患者都想知道腎腫瘤有沒有什么典型癥狀，這樣就可以對(duì)照癥狀，早一點(diǎn)發(fā)現(xiàn)腎腫瘤。腎癌有經(jīng)典的三聯(lián)征“血尿，腰痛，腹部腫塊”，但這些癥狀的出現(xiàn)在就診患者中不足20%。01腫瘤組織侵蝕到腎盞腎盂等結(jié)構(gòu)才會(huì)出現(xiàn)血尿癥狀。典型的為無(wú)痛性肉眼血尿，當(dāng)發(fā)生這種情況要高度懷疑泌尿系腫瘤。02隨著腫瘤不斷膨脹生長(zhǎng)，使腎臟包膜受到一定張力，這時(shí)患者會(huì)感到后腰部的一種隱隱脹痛。03當(dāng)腫瘤比較大時(shí)，腰部就可以摸得到硬塊了。出現(xiàn)以上幾種情況時(shí)，要馬上到醫(yī)院詳細(xì)檢查，排除腎腫瘤的存在。5：如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎腫瘤呢？對(duì)于腎腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，做個(gè)腹部B超簡(jiǎn)單明了，一般對(duì)于1cm以上的腎臟腫瘤，B超是可以發(fā)現(xiàn)的。Ｂ超 對(duì) 小 腎 癌的診斷準(zhǔn)確性較高，達(dá)89.29％，且簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉，能 反映小腎癌的部位、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可首選作為篩選手段, 及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀 的 小 腎 癌。當(dāng)B超一旦發(fā)現(xiàn)占位性病變，做個(gè)腎臟CT就顯得格外重要。ＣＴ對(duì)小腎癌的診斷準(zhǔn)確性較 高，可顯示直徑大于０.５ｃｍ 甚至更小的腫瘤。小腎癌平掃多為均勻低或等密度，多 位于腎輪廓外圍，凸出腎輪廓外。增強(qiáng)掃描出現(xiàn)“快 進(jìn) 快 退”的 典 型 征 象。小腎癌的假包膜發(fā)現(xiàn)率較高。當(dāng)然接下來(lái)還會(huì)有CTA和GFR等檢查，CTA可以幫助手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前明確腎臟及腫瘤的血液供應(yīng)情況，對(duì)于術(shù)中操作有很大的指導(dǎo)意義。GFR可以術(shù)前評(píng)估患者腎功能，對(duì)于患腎的保與留有一定指導(dǎo)意義。ＭＲＩ在顯示假包膜及病灶內(nèi)部的 組織特性等方面有優(yōu)勢(shì)，評(píng)價(jià)腎周及血管 受累效果較好。 ＭＲＩ的分期 正 確 性 為80％～82％，ＣＴ 為67％～72％，ＭＲＩ 術(shù)前分期優(yōu)于 ＣＴ。6：小的腎臟腫瘤穿剌活檢嗎？對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療的小的腎臟腫瘤患者無(wú)須行腎腫瘤穿刺活檢。腎腫瘤穿刺活檢主要應(yīng)用于以下情況:①對(duì)于小的腎臟占位希望進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)的患者;②在進(jìn)行消融治療前明確病理診斷。穿刺可以在超聲或CT 引導(dǎo)下進(jìn)行。腎腫瘤穿刺活檢具有極高的特異性和敏感性，但無(wú)法準(zhǔn)確判斷其組織學(xué)分級(jí)。腎腫瘤穿刺活檢發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的幾率極低。常見并發(fā)癥包括腎包膜下血腫或腎周血腫，無(wú)須特殊處理。7： 小的腎臟腫瘤最優(yōu)的治療方案是什么？答案：保腎手術(shù),。而不是根治性腎切除術(shù)。美國(guó)和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)一致推薦，除非那些精確的診斷技術(shù)能夠證實(shí)腎臟小腫塊患者不會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，不需要侵入性的治療，否則部分腎切除仍然是 cT1a 期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。8： 選擇開放保腎手術(shù)、腹腔鏡下還是機(jī)器人保腎手術(shù)呢？無(wú)論開放、腹腔鏡下還是機(jī)器人保腎手術(shù)都需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其在腫瘤治療效果和保護(hù)腎功能方面兩種方式是一樣的。達(dá) 芬奇手術(shù)機(jī)器人除繼承了腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)外，特別之處在于：手術(shù)器械上的關(guān)節(jié)腕具有多維活動(dòng)自由度，更加靈活，提高手術(shù)精度；特殊設(shè)計(jì)可濾除人手自然 顫動(dòng)；3D影像的放大和立體定位可使?fàn)恳?、切割、縫合等動(dòng)作更加精準(zhǔn)，在狹小空間完成精細(xì)動(dòng)作；高分辨率的三維圖像處理設(shè)備，便于外科醫(yī)生清晰精確地進(jìn)行 組織定位和器械操作；術(shù)者采取坐姿進(jìn)行手術(shù)操作，利于完成長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜的手術(shù)?；颊咝g(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，輸血概率降低。腎部分切除主要分為完整切除腫瘤和關(guān)閉縫合創(chuàng)面兩個(gè)關(guān)鍵步驟，切除過(guò)程要求根據(jù)腫瘤不同的形狀和部位，精確切除腫瘤，盡可能保證重要的血管和集尿系統(tǒng)損傷最小化，留存更多的正常腎單位；縫合要求精確止血，縫合開放的腎盂集合系統(tǒng)，避免縫扎過(guò)多的腎單位和血管；以上兩個(gè)過(guò)程還要求盡可能30分鐘內(nèi)完成，對(duì)技術(shù)的要求較高。機(jī)器人 智能手術(shù)的機(jī)器臂的特殊設(shè)計(jì)正好可以滿足以上要求，切除動(dòng)作精準(zhǔn)快速，視野立體準(zhǔn)確，縫合靈活穩(wěn)健，特別適合復(fù)雜類型、特殊部位或者多發(fā)腫瘤的保腎手術(shù)。目前，我們?nèi)A山醫(yī)院更上一層樓，積極開展腎動(dòng)脈不阻斷（稱零熱缺血）的情況下做腎部分切除手術(shù)，使腎功能損害降到最低。9： 所有的小腎臟腫瘤都能做保腎手術(shù)嗎？答案：不是的。腫瘤的位置、與腎門大血管的關(guān)系是判斷能否行保腎手術(shù)的重要依據(jù)，其次還有患者身體情況、意愿、醫(yī)生的水平和經(jīng)驗(yàn)也直接關(guān)系到能否行保腎手術(shù)。通常腫瘤位于腎臟上下極、外生性腫瘤（腫瘤體積60%以上位于腎臟輪廓外）是可以行保腎手術(shù)的。10：對(duì)小腎臟腫瘤還有其它治療方法嗎？答案：近年來(lái)出現(xiàn)的一些新的治療手段如射頻消融、冷凍、微波等，是探索中的技術(shù)，療效沒有得到深入的論證。它們目前不能取代保腎手術(shù)這一治療小腎癌金標(biāo)準(zhǔn)的地位。實(shí)際上這些方法理論上是想通過(guò)不同的能量轉(zhuǎn)換（如高溫、低溫）作用于腫瘤細(xì)胞局部，希望殺滅腫瘤細(xì)胞；目前只是運(yùn)用于特殊人群，如高齡不能耐受手術(shù)的患者；對(duì)于腫瘤的試驗(yàn)性治療（想清楚了，你愿意做大白鼠嗎？獻(xiàn)腎又獻(xiàn)身？）；不幸的到來(lái)的時(shí)候，肚子上的蜈蚣辮和開腸剖肚就只能茍且了，畢竟夢(mèng)和遠(yuǎn)方的比基尼還在生命中召喚你。說(shuō)到比基尼，現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步還是有圓夢(mèng)的可能，如腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，通俗來(lái)講就是通過(guò)3-5個(gè)1.5cm的小皮膚切口完成腎腫瘤部分切除，皮膚切口及瘢痕可以達(dá)到很小。11：為什么說(shuō)放療和化療對(duì)腎癌都沒什么效果？因?yàn)?，腎細(xì)胞癌對(duì)化療高度耐受，所以，一般不推薦采用化療治療晚期腎癌患者。吉西他濱與5-FU聯(lián)用有一定的效果，但緩解率并不比采用白介素-2或干擾素治療更好。放射治療對(duì)腎癌的治療尚無(wú)重要作用。多數(shù)學(xué)者不主張腎癌進(jìn)行放射治療。12：小腎臟腫瘤不手術(shù)可以嗎？常有朋友問“只能手術(shù)嗎？有沒有打針吃藥的辦法？或者放療等高科技手段？我可不愿意在肚子上來(lái)一大口子，瘢痕怎么辦？”；如果醫(yī)生告訴你不能手術(shù)，你可是更慘了！（意味著腫瘤屬于晚期），現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展證實(shí)，手術(shù)切除對(duì)于早中期發(fā)現(xiàn)的腫瘤是最佳的治療手段。小腎 癌 惡 性 度 低，生 長(zhǎng) 緩 慢，文 獻(xiàn) 報(bào) 道 小 腎 癌生長(zhǎng)速 度０～1.3ｃｍ／年。Abouassaly等對(duì)１１０例７５歲以上老年患者中有增強(qiáng)的腎臟小腫塊進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤每年增長(zhǎng)速率僅為0.26ｃｍ。小腎癌腫瘤周圍往往有完整的假包膜包繞，而假包膜正是小腎癌的特征性表現(xiàn)之一，這 種腫瘤假包膜是由腫瘤周圍形成的反應(yīng)性纖維包膜和受壓腎實(shí)質(zhì)構(gòu)成的 瘤 周 結(jié) 構(gòu)，是癌細(xì)胞惡性程度和浸潤(rùn)性低的表現(xiàn)，同時(shí)也是防止腫瘤細(xì)胞局部浸潤(rùn)擴(kuò)散的保護(hù)機(jī)制。一項(xiàng)研究檢測(cè)了腎癌大小與死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn) 2-3cm 的腫瘤 5 年特異性死亡率非常低（3.8%），大小在 3-4cm 之間的腫瘤 5 年死亡率有輕微升高（4.1%）。盡管這些觀察性研究解釋了小體積腎癌的自然史，但同時(shí)也提示 3cm 作為腎細(xì)胞癌的臨界值并不是絕對(duì)的，對(duì)這些腫瘤侵入性的治療也許并不必要。目前國(guó)際上認(rèn)為，對(duì)于預(yù)期壽命短、嚴(yán)重合并癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者，可考慮積極的等待觀察（Active surveillance）。此方法需要定期隨訪。13：早期腎癌手術(shù)后需要輔助治療嗎？對(duì)于早期腎癌，腎部分切除可以達(dá)到治愈的效果。從詢證醫(yī)學(xué)的角度，免疫治療（干擾素）對(duì)于早期腎癌術(shù)后輔助治療的效果并不確切，所以，我個(gè)人一般不建議早期腎癌患者用免疫治療。中醫(yī)中藥對(duì)于腎腫瘤的確切療效沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)數(shù)據(jù)論證，我不能說(shuō)他沒效，你懂的。作為主要治療手段的補(bǔ)充，調(diào)理和心理疏導(dǎo)的作用，就見仁見智，只能私信聊。至于說(shuō)保健品，我的觀點(diǎn)是由患者自行決定，有條件可以試，畢竟對(duì)身體沒有壞處。最后，朋友們記住，早期腎腫瘤（沒有轉(zhuǎn)移的）目前沒有任何有效治療藥物，靶向治療藥物只適用于已經(jīng)確定有轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌患者。14：如果一個(gè)長(zhǎng)腫瘤的腎臟被切除了，會(huì)因?yàn)槟I功能衰竭而威脅生命嗎？不會(huì)。因?yàn)橐粋€(gè)人正常情況下有兩個(gè)腎臟，每個(gè)腎臟有200萬(wàn)個(gè)腎單位。而維持一個(gè)成年人正常生活只需要100萬(wàn)個(gè)正常腎單位即可，也就是1/2個(gè)腎臟組織。因此，大多數(shù)情況下，只有一個(gè)正常腎臟還是可以正常生活，不會(huì)腎功能衰竭，但平時(shí)要注意多加注意和保護(hù)腎功能。15：小腎癌的預(yù)后特點(diǎn)小腎癌是腎癌家族中的一員，它不單以“小”為特征，其生物學(xué)特性和病理變化也有顯著特點(diǎn)，即惡性度低、分化好、生 長(zhǎng) 緩 慢，有 假 包 膜；所以小腎癌預(yù) 后 較 好。大 量 研 究表明，保腎手術(shù)治療小腎癌效果顯著，５年腫瘤特異性存活率可達(dá)９０％以 上，小腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為 ０％。Uzzo等對(duì)1833例腎腫瘤患者進(jìn)行了多中心回顧性研究，顯示腎腫瘤大小與術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生 存 率、腫瘤多中心病灶分布呈相關(guān)性，直徑小于４ｃｍ的腎癌局部復(fù)發(fā)率為０％～３％，５年無(wú)瘤 生 存 率 為９８％，而 直 徑 大 于４ｃｍ 的 腎 癌 分 別 為１６％和８８％。由此可見小腎癌相對(duì)腫瘤直徑大于４ｃｍ的腎腫瘤預(yù)后良好。2016年09月24日92807
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崔心剛主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 手術(shù)周記錄－－－－－《前列腺疾病手術(shù)日、腎臟與腎上腺疾病手術(shù)日、膀胱疾病手術(shù)日、泌尿系結(jié)石手術(shù)周、男科及尿控手術(shù)日》編者案由第二軍醫(yī)大學(xué)、上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合主辦，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院、長(zhǎng)海醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院聯(lián)合承辦的首屆第二軍醫(yī)大學(xué)泌尿外科手術(shù)周暨上海市泌尿外科?？漆t(yī)師手術(shù)技能培訓(xùn)班于2016年8月1日上午在上海錦雪苑酒店隆重開幕。本次會(huì)議持續(xù)8天，其中一號(hào)至五號(hào)為手術(shù)演示。本人有幸參加了此次會(huì)議并作了一些演講與幾臺(tái)手術(shù)演示。手術(shù)周已過(guò)，這里稍微談一下個(gè)人對(duì)于某臺(tái)手術(shù)的感悟與經(jīng)驗(yàn)。希望與君共勉。想給大家分享一臺(tái)“后腹腔鏡腎癌腎部分切除”手術(shù)。雖然已做過(guò)無(wú)數(shù)例這樣的手術(shù)，雖然這臺(tái)手術(shù)也不是我做過(guò)最難的，但是還是想和大家分享一下。下面我簡(jiǎn)單說(shuō)一下患者的情況：患者女，53歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤2周入院。CT顯示；左腎上級(jí)巨大占位，提示錯(cuò)構(gòu)瘤可能。腫瘤大小9.1x7.8x8.1cm。在以前，錯(cuò)構(gòu)瘤的術(shù)手由于種種原因一般都是開放手術(shù)并且腎保留部分較小。近年來(lái)，出于對(duì)腎臟腫瘤患者術(shù)后生活負(fù)責(zé)，腹腔鏡保腎手術(shù)漸漸誕生。我們知道后腹腔手術(shù)難度系數(shù)較高，因?yàn)椴僮鞯目臻g非常小，而腎臟又是血供非常豐富的臟器。所以如何完美的游離出病灶組織、如何控制出血非常關(guān)鍵！這臺(tái)手術(shù)主要想分享給大家的經(jīng)驗(yàn)是：游離組織的時(shí)候盡量一邊刮除脂肪一邊吸引，刮和吸相結(jié)合。這需要仔細(xì)加耐心。腎臟巨大腫瘤的手術(shù)具有極大的挑戰(zhàn)性，因?yàn)槟I臟動(dòng)脈阻斷后，留給醫(yī)生的時(shí)間只有30分鐘，要在這么短的時(shí)間里，完成腫瘤切除加精準(zhǔn)縫合，難度之大，可想而知。所以需要極其有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀，明確腫瘤的邊界和切除范圍，用嫻熟的縫合技術(shù)，快速的把腎臟，從里到外分層縫合。腎臟缺血時(shí)間越短，術(shù)后腎臟功能恢復(fù)的越好！我在國(guó)內(nèi)最早采用2+1的縫合方法，大大的縮短了腎臟的缺血時(shí)間，取得了非常確切的療效，在亞洲泌尿科年會(huì)，上海泌尿年會(huì)及各種大型會(huì)議上均演示了這種技術(shù)。其實(shí)呢，除了想和各位同仁分享一些經(jīng)驗(yàn)，還想借此機(jī)會(huì)解答一些患者關(guān)于腎腫瘤的提問。、1、腎臟常見的良惡性腫瘤有哪些？腎臟腫瘤可以分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤多數(shù)情況下對(duì)健康沒有影響，經(jīng)過(guò)治療或手術(shù)切除后一般不會(huì)復(fù)發(fā)，腫瘤不會(huì)侵犯周圍的組織，也不會(huì)向其他器官轉(zhuǎn)移。腎臟良性腫瘤包括腎腺瘤、嗜酸細(xì)胞瘤、腎血管平滑肌母細(xì)胞瘤等。腎臟惡性腫瘤占腎臟腫瘤的絕大部分，對(duì)身體健康有極大影響，切除后易復(fù)發(fā)，常常侵犯周圍組織并向其他器官轉(zhuǎn)移。在所有腎臟惡性腫瘤中，腎細(xì)胞癌約占85%，其他比較少見的包括移行上皮腫瘤、Wilms瘤和腎肉瘤等。腎癌2、什么是腎癌？腎臟是我們身體的清潔工，從我們出生的那一刻起，它就永不停息地努力篩選出我們身體里的毒素，然后不辭辛苦地將它們排出體外。在與毒素長(zhǎng)期的斗爭(zhēng)工作中，腎臟細(xì)胞的生病也就在所難免了。當(dāng)腎臟（特別是與尿液直接接觸的上皮細(xì)胞）在日積月累的工作中損傷后，最終就有可能惡變?yōu)榘┘?xì)胞。癌細(xì)胞在腎臟不受控制地生長(zhǎng)和分裂，就會(huì)形成腫塊，也就是我們所說(shuō)的腎癌。而且癌細(xì)胞還能形成新的血管，為自身提供營(yíng)養(yǎng)與氧氣，這一特點(diǎn)也在抗腫瘤藥物的研究方面得到了很好的運(yùn)用，抗血管藥物在腎癌治療上取得了新的突破。3、腎癌的發(fā)病原因有哪些？知道了腎癌的可怕，大家最關(guān)心的肯定是腎癌的發(fā)病原因是什么；有哪些因素會(huì)導(dǎo)致腎癌。目前的研究顯示腎癌的病因十分復(fù)雜，已經(jīng)明確的與腎癌的發(fā)生相關(guān)的因素有：遺傳、吸煙、肥胖和高血壓，食物，放射和職業(yè)等其他因素也和腎癌有一定的關(guān)系。（1）遺傳：腎癌會(huì)不會(huì)遺傳？這是老百姓非常關(guān)系的問題。其實(shí)，只有極少數(shù)腎癌的發(fā)病與遺傳性有關(guān)。我們把可遺傳給下一代的腎癌稱為家族性腎癌，是由于染色體上的基因缺陷引起的遺傳病，在腎癌中占的比例比較小，只有2%～4%。（2）吸煙：大量科學(xué)研究都表明，吸煙是導(dǎo)致腎癌的最明確、最重要的原因之一。吸煙者發(fā)生腎癌的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的兩倍。長(zhǎng)期吸煙，尤其是有30年以上煙齡者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，戒煙后，腎癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐年下降，戒煙10～15年后，患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)可下降15%～30%。4、腎癌會(huì)不會(huì)遺傳？遺傳是指親代通過(guò)基因?qū)⒆陨淼男誀顐鬟f給子代的現(xiàn)象，故親代和子代個(gè)體之間的性狀存在相似性。比如父母親的個(gè)子高，其子女的身高也較高。研究指出，遺傳因素與腎癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。對(duì)一些腎癌患者進(jìn)行檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)其染色體存在異常，而這些異常的染色體可遺傳給子女從而導(dǎo)致子女患病，我們將這種可遺傳的腎癌稱為遺傳性腎癌。幸運(yùn)的是，這種由遺傳導(dǎo)致的腎癌人群比較少，僅占腎癌總數(shù)的2%～4%，而其他的腎癌病例則都是散發(fā)型，與遺傳關(guān)系不大。5、腎癌發(fā)病與年齡有關(guān)嗎？腎細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱腎癌）是泌尿系統(tǒng)中惡性度較高的腫瘤，也是最常見的腫瘤之一，占腎惡性腫瘤的80%～90%。據(jù)調(diào)查，腎癌在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第二位，僅次于膀胱腫瘤。腎癌可以發(fā)生在任何年齡階段的人群中，流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)腎癌的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。但因?yàn)槟I泌尿小管細(xì)胞癌變過(guò)程通常需要十幾年甚至幾十年的時(shí)間，因此，腎癌的患病人群多數(shù)集中于中老年人，高發(fā)年齡在50～70歲。但年輕或者高齡人群也同樣會(huì)發(fā)病。由于腎癌早期癥狀不明顯，沒有典型的血尿、腰痛等癥狀，直至腫瘤長(zhǎng)得很大了才會(huì)出現(xiàn)“三聯(lián)征”——血尿、疼痛、腫塊，發(fā)現(xiàn)得也相對(duì)較晚，所以早期腎癌癥狀較輕，一般不太容易被發(fā)現(xiàn)。因此，常規(guī)體檢對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎癌具有非常重要的意義。現(xiàn)在B超分辨率也比較高，直徑大概0.5cm的病灶就能夠被發(fā)現(xiàn)，因此每年應(yīng)至少進(jìn)行一次雙腎B超檢查，而對(duì)于處于40～60歲這樣腎癌高發(fā)年齡的人群，更應(yīng)該注意常規(guī)進(jìn)行B超檢查。本文系崔心剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月08日6061
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徐濤主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是泌尿系常見腫瘤之一，發(fā)病率在6-7/10萬(wàn)左右（這一數(shù)字目前還在快速增長(zhǎng)）。北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科徐濤教授告訴大家，確診腎癌，即使是晚期腎癌，也不必過(guò)度恐慌，因?yàn)槟I癌的治療方案目前已比較成熟。隨著健康體檢的日益普及，多數(shù)腎癌可以通過(guò)B超檢查在早期被發(fā)現(xiàn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤大小以及侵犯位置，選擇適合的手術(shù)方案。但徐教授同時(shí)提醒大家，腎臟是一個(gè)“沉默”的器官，癌癥在病變?cè)缙诓粫?huì)出現(xiàn)典型癥狀，如果患者出現(xiàn)明顯不適，如尿血、腰部疼痛、腫塊（即“腎癌三聯(lián)癥”）時(shí)，可能已經(jīng)處于腎癌晚期；與此同時(shí)，癌細(xì)胞可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移位置是肺，其次是骨骼、腦、肝臟等諸多器官。所以晚期腎癌患者單純通過(guò)手術(shù)并不能達(dá)到治療效果，需要通過(guò)手術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療為主的綜合方式進(jìn)行治療。內(nèi)科治療分為術(shù)前治療以及術(shù)后治療，但如果是腎癌發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)，那么僅能單用藥物治療。徐教授指出，術(shù)前使用藥物可縮小腫瘤體積。如果效果理想，可能使無(wú)法手術(shù)的患者允許接受手術(shù)；需接受根治性切除術(shù)的患者可以采用腎部分切除術(shù)以保留腎功能；原先能夠手術(shù)的患者則可以接受腹腔鏡微創(chuàng)治療；對(duì)于術(shù)后治療的患者，藥物可以抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后用藥，則可以去除可能殘留的腫瘤細(xì)胞，降低癌癥復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生命，也能幫助患者恢復(fù)免疫力，提高生活質(zhì)量。徐教授指出，在上述的內(nèi)科治療中，細(xì)胞毒性藥物（即化療）已證實(shí)對(duì)腎癌治療效果很差，而干擾素等免疫制劑在過(guò)去作為晚期腎癌內(nèi)科治療的唯一方法，效果其實(shí)也并不理想。隨著科學(xué)的發(fā)展，靶向治療（以腫瘤細(xì)胞特異性分子作為藥物作用靶點(diǎn)的治療方式）已成為晚期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。靶向治療對(duì)于晚期腎癌有著良好的療效，與過(guò)去常用的干擾素相比，靶向藥物可延緩腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生命，顯著改善患者的生活質(zhì)量，降低晚期腎癌患者的死亡率；特別是針對(duì)癌癥轉(zhuǎn)移的患者，靶向藥物可以有效抑制癌轉(zhuǎn)移部位的生長(zhǎng)。徐教授最后強(qiáng)調(diào)：每個(gè)人平時(shí)要重視健康體檢，如果發(fā)現(xiàn)腎臟異常要及時(shí)就診。早中期腎癌可通過(guò)手術(shù)有效治療，而確診晚期腎癌也不必驚慌，可通過(guò)靶向藥物結(jié)合手術(shù)治療。相對(duì)于其他癌癥來(lái)說(shuō)，腎癌的治療方法相對(duì)成熟，患者及家屬要樂觀面對(duì)，我們的目標(biāo)是，“通過(guò)合理治療，讓腎癌成為一種不影響壽命的癌癥”，徐教授如是說(shuō)。2015年04月02日11523
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蔡文波主任醫(yī)師 衡水市第四人民醫(yī)院 泌尿外科 關(guān)愛腎臟 冷靜面對(duì)癌變?nèi)擞幸粚?duì)各重150克的腎臟，分居于腰部，脊柱和大血管兩側(cè)，前有腹腔臟器，后有腰背部肌肉與肋骨，周圍更有三層被膜包裹，位置隱蔽，環(huán)境相對(duì)安全?？此瓢惨荩瑢?shí)際很累；自以為強(qiáng)大，也常顯現(xiàn)脆弱。首先，腎臟面對(duì)體循環(huán)血液高壓與高灌注的沖擊，這種來(lái)自血液的內(nèi)力是持續(xù)的、永不間斷的。腎動(dòng)脈是離心臟較近的二級(jí)動(dòng)脈之一，以直角直接發(fā)自主動(dòng)脈，接納心臟射血量的20%，以同重量計(jì)，腎灌注是腦的7倍，冠狀動(dòng)脈的5倍，壓力之大，血量之多，成為高血壓受累的常見靶器官之一，但人們更多關(guān)注的是心和腦，實(shí)際腎受損害更早，更嚴(yán)重，往往先因尿毒癥而加重心、腦病變進(jìn)程。人體血液約4升，作為血液過(guò)濾器每分鐘有125ml液體經(jīng)腎濾出，這種最初的濾岀液醫(yī)學(xué)稱“原尿”，24小時(shí)要產(chǎn)生這種原尿180升，然后經(jīng)各級(jí)腎小管的處理，有用的成分再吸收利用，廢物、毒物排出體外，最終24小時(shí)產(chǎn)生1500ml終尿。以保證人體水、電解質(zhì)、酸堿平衡，確保內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。所以醫(yī)學(xué)稱：腎是水鹽代謝中樞，腎的功能不言而喻。除此之外腎還有強(qiáng)大的內(nèi)分泌功能，促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)自腎，作用于造血系統(tǒng)，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)是人體重要的水鹽代謝調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，在血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化過(guò)程中需腎產(chǎn)生的轉(zhuǎn)換酶來(lái)實(shí)現(xiàn)。體內(nèi)合成維生素D，除皮膚外離不開腎內(nèi)一種酶的幫助，所以，腎不僅僅產(chǎn)尿，人體更多的功能需要腎來(lái)完成，不僅如此，還有許多生理、生化過(guò)程有腎參與，這在透析患者中表現(xiàn)得十分透徹，目前世界上最先進(jìn)的透析機(jī)也不能代替一顆健康的活腎臟。腎的一生不但繁忙，也多有不順，自出生先天性結(jié)構(gòu)異常在腎臟中最多見，如多囊腎、重復(fù)腎、腎盂輸尿管交界處狹窄及血管的異常。至青少年免疫性損傷常來(lái)騷擾，有的造成永久性破壞，如各種腎小球腎炎。結(jié)締組織疾病常發(fā)生于青中年，如過(guò)敏性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞氏病等，腎也無(wú)一幸免。隨著飲食與生活習(xí)慣的改變腎結(jié)石可發(fā)生任何年齡，盡管不是腎臟病變，但可造成腎的繼發(fā)性損害，甚至腎功能喪失。老年后囊性變與癌變又悄悄光顧。作為良性病變腎囊腫一般對(duì)腎功能沒有明顯影響，如體積較大可經(jīng)后腹腔鏡行囊腫去頂術(shù)，一般5.0cm以下無(wú)需處理，觀察即可。腎臟病變一般較隱匿，往往至后期方發(fā)現(xiàn)，很多尿毒癥患者在確診尿毒癥前并沒有特殊征象。任勞任怨，帶病工作體現(xiàn)腎臟高貴的品質(zhì)和敬業(yè)精神。腎癌作為最嚴(yán)重的腎臟破壞性病變，因其位置的隱蔽只有癌組織增大到一定體積出現(xiàn)腹部腫塊、疼痛，或破壞到一定程度出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)才被發(fā)覺，這時(shí)往往癌已到晚期，隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，定期體檢成為時(shí)尚，在體檢中心每年能發(fā)現(xiàn)很多早期病變，也不乏腎癌病例，超聲、CT能發(fā)現(xiàn)1.0cm以下的腎癌。近兩個(gè)月我院收治無(wú)癥狀腎癌6例，直徑2~6.5cm，均為局限性腎癌，其中2例實(shí)行保留腎單位的腎部分切除，4例采取經(jīng)后腹腔鏡切除，目前均已滿意出院。目前由于醫(yī)學(xué)對(duì)癌癥的研究仍沒有突破，尤其中晚期病變，是造成人們對(duì)癌十分恐懼的原因，精神崩潰常導(dǎo)致癌的惡化，加速疾病進(jìn)展。其實(shí)，每種癌既有癌組織共性行為，又有各自不同的生物學(xué)特性。腎癌有多種，其中90%以上是透明細(xì)胞癌，來(lái)自腎小管上皮細(xì)胞，其特點(diǎn)為膨脹性生長(zhǎng)，位于一側(cè)腎臟，單個(gè)發(fā)生，一般小于7.0cm，常有假包膜與周圍腎組織相隔，目前統(tǒng)計(jì)報(bào)道術(shù)后5年生存率70%以上，由此可見腎癌是一種預(yù)后相對(duì)較好的惡性腫瘤。手術(shù)方式：根治性腎切除術(shù)、保留腎單位切除術(shù)（腎部分切除、楔形切除或剜除術(shù)）、腹腔鏡手術(shù)。尤其小于3.0cm的小腎癌行保留腎單位的切除術(shù)與全腎切除術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率是一樣的，盡管手術(shù)難度大，但對(duì)術(shù)后最大程度地保留腎功能意義深遠(yuǎn)，治病的根本目的是保護(hù)、保留或恢復(fù)臟器功能，手術(shù)很徹底，很漂亮，但術(shù)后發(fā)生腎功能不全甚至尿毒癥，那么手術(shù)就失去價(jià)值。盡管人有兩顆腎臟，有時(shí)卻很脆弱，炎性疾病往往導(dǎo)致雙腎同時(shí)喪失功能。面對(duì)腎功能的復(fù)雜與繁忙，當(dāng)切除一個(gè)時(shí)，另一個(gè)是否同意，能否承擔(dān)全部重任，這是醫(yī)生首要考慮的問題，這就是保留比切除更難確定的原因。在保腎與切腎以及根治性切除的決策上，醫(yī)生應(yīng)以科學(xué)、循證、求實(shí)為根本，切忌過(guò)治，對(duì)于癌癥目前存在的過(guò)度治療問題，既有患者與家屬的原因，也有醫(yī)者的因素。對(duì)于癌的擴(kuò)大、再擴(kuò)大根治已屬過(guò)去，不再提倡。從臨床分期、分級(jí)以及患者生活質(zhì)量、預(yù)后與預(yù)期壽命綜合考慮制定恰當(dāng)?shù)姆桨福委焸€(gè)體化是發(fā)展方向。上述2例保留腎單位手術(shù)的患者，一位是老年，一位對(duì)側(cè)腎有病變，所以選擇了保腎手術(shù)。對(duì)于手術(shù)保腎比切腎更難。對(duì)于巨大腎癌，采取先經(jīng)介入栓塞，使腎與癌組織壞死后再切除，提高成功率、增加安全性。我院已手術(shù)5例， 3例術(shù)后生存期超過(guò)5年。有轉(zhuǎn)移也并非標(biāo)志生命的結(jié)束，往往將原發(fā)癌灶切除后轉(zhuǎn)移灶自行消失，加之目前的靶向治療，晚期患者的生命延續(xù)成為可能。所以腎癌不可怕，可怕的是意志的喪失。關(guān)愛腎臟就是珍惜生命，悲觀失望面對(duì)疾病會(huì)喪失生命，過(guò)度治療是對(duì)生命的踐踏。以科學(xué)、求實(shí)、積極的心態(tài)面對(duì)腎癌，采取個(gè)體化治療才是正確的選擇。衡水市第四人民醫(yī)院泌尿科衡水市尿控研究所 蔡文波2015年12月30日5651
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劉東明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 2009年AJCC腎癌的TNM分期 分期 原發(fā)腫瘤（T） TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤7cm T1a 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤4cm T1b 腫瘤局限于腎內(nèi)，4cm＜腫瘤最大徑≤7cm T2 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑＞7cm T2a 7cm＜腫瘤最大徑≤10cm T2b 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑＞10cm T3 腫瘤侵及腎靜脈或除同側(cè)腎上腺外的腎周圍組織，但未超過(guò)腎周筋膜 T3a 腫瘤侵及腎靜脈或侵及腎靜脈分支的腎段靜脈（或肌層的靜脈）或腎周脂肪組織和（或）腎竇脂肪組織，但未超過(guò)腎周筋膜 T3b 腫瘤侵及橫隔膜下的下腔靜脈 T3c腫瘤侵及橫隔膜上的下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁 T4 腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺 區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估 N0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腎臟的區(qū)域淋巴結(jié)包括：腎門淋巴結(jié)、腔靜脈周圍淋巴結(jié)、主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和腎周的腹膜后淋巴結(jié)。2009年AJCC腎癌分期組合 分期 腫瘤情況 Ⅰ T1 N0 M0 Ⅱ T2 N0 M0 Ⅲ T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 Ⅳ T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M12013年01月25日14493
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張進(jìn)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 什么是囊性腎癌？如何診斷和治療？一般來(lái)說(shuō)，在50歲以上的人群中，50%以上的人體檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腎囊腫。其中絕大多數(shù)是所謂單純性腎囊腫。這種類型的囊腫通常不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y。如該囊腫引起患者明顯癥狀及壓迫腎臟引起積水的需要手術(shù)治療，其它情況不需要治療，定期觀察即可。然而，還有部分囊腫屬于復(fù)雜性腎囊腫，它與腎癌關(guān)系較為密切，需要及時(shí)采取外科手術(shù)治療。復(fù)雜性腎囊腫從專業(yè)角度分類屬于Bosniak Ⅱ-Ⅳ型，其中相當(dāng)多的最后病理確診為囊性腎癌；而單純性腎囊腫屬于BosniakⅠ型，通常是良性的。囊性腎癌通過(guò)增強(qiáng)CT、超聲造影或增強(qiáng)MRI來(lái)診斷的。根據(jù)囊腫在增強(qiáng)CT、超聲造影或增強(qiáng)MRI的表現(xiàn)進(jìn)行Bosniak分型。Bosniak Ⅰ型： 囊腫水樣密度、壁薄、光滑，無(wú)分隔、結(jié)節(jié)、鈣化；無(wú)強(qiáng)化。一般良性的?？呻S訪。Bosniak Ⅱ型：囊壁薄、薄的細(xì)小分隔、較小的鈣化，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)強(qiáng)化；高密度病變，但無(wú)增強(qiáng)。5%以下惡性可能，需定期密切隨訪。Bosniak Ⅲ型：厚的囊壁、分隔或鈣化，伴強(qiáng)化。50%左右惡性，需外科手術(shù)。Bosniak Ⅳ型：滿足Ⅲ型表現(xiàn)，同時(shí)存在強(qiáng)化的結(jié)節(jié)病灶。80—90%為惡性，需手術(shù)治療。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，囊性腎癌腫瘤惡性程度一般不高。在仁濟(jì)醫(yī)院我們通常選擇2種或以上的診斷方法來(lái)明確復(fù)雜性腎囊腫類型及是否為囊性腎癌。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于復(fù)雜性腎囊腫（囊性腎癌）治療上應(yīng)盡可能選擇保腎手術(shù)，預(yù)后較好。2012年10月03日14536
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劉景洲主治醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 NCCN指南是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的腫瘤學(xué)臨床診治指南之一。腎癌診治領(lǐng)域近年來(lái)進(jìn)展迅速，NCCN腎癌臨床實(shí)踐指南也不斷推出新的版本，以跟進(jìn)最新的前沿進(jìn)展。本文對(duì)最新的2011年第2版NCCN腎癌指南進(jìn)行解讀，希望能為臨床醫(yī)生深入理解和應(yīng)用指南指導(dǎo)腎癌診治提供幫助。一、腎癌的診斷流程、分期以及預(yù)后因素按照指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)診治流程，對(duì)于腎臟可疑腫塊進(jìn)行病史收集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹盆腔CT/MRI、胸部CT檢查，以建立初步的臨床分期診斷。對(duì)于有臨床指征的患者考慮進(jìn)行腦部MRI或骨ECT顯像檢查以進(jìn)一步明確診斷。對(duì)于取得組織學(xué)類型后可以決定下一步手術(shù)或其他治療策略的患者，可以考慮進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血常規(guī)、生化（包括血清鈣、肝功能、血肌酐、LDH）、尿常規(guī)等。尤其血紅蛋白、血清鈣、LDH等，是預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。NCCN指南對(duì)于腎細(xì)胞癌患者不良預(yù)后因素進(jìn)行了定義，包括以下六項(xiàng)指標(biāo)：LDH高于正常值上限的1.5倍、血紅蛋白低于正常值下限、校正血清鈣水平高于10 mg/dL、確診至開始系統(tǒng)治療的時(shí)間間隔小于1年、KPS評(píng)分≤70、轉(zhuǎn)移器官數(shù)目≥2個(gè)；同時(shí)具有上述3個(gè)或3個(gè)以上因素的患者為高?；颊撸A(yù)后不佳。本次新版指南的一大更新在于，對(duì)于疾病分期采用了2010年AJCC腎癌的最新分期，在此不做贅述。二、腎癌的手術(shù)治療手術(shù)治療仍是腎癌治療的主要手段。新版指南的手術(shù)治療推薦較老版進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)于Ⅰ~Ⅲ期的各期手術(shù)選擇均提供了推薦。手術(shù)治療推薦進(jìn)一步細(xì)化對(duì)于臨床診斷為ⅠA期患者，指南推薦進(jìn)行保留腎單位手術(shù)（Nephron-sparing surgery，NSS）；有條件的單位可以在機(jī)器人輔助或腹腔鏡下進(jìn)行NSS（指南同時(shí)提出還沒有開放式手術(shù)或腔鏡下手術(shù)的直接對(duì)比數(shù)據(jù)）。對(duì)于腫瘤位于腎中部等無(wú)法進(jìn)行NSS的患者應(yīng)考慮根治性腎切除術(shù)（Redical nephrectomy，RN）。部分局限性腎腫瘤患者可以考慮接受密切的觀察而暫緩手術(shù)；研究顯示，對(duì)于腎臟小腫瘤選擇密切隨訪，待腫瘤進(jìn)展時(shí)再進(jìn)行手術(shù)是一種合理的治療策略；另外，對(duì)于預(yù)期生存較短或伴有多種合并癥導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的局限性腎腫瘤患者，應(yīng)首選密切觀察。指南對(duì)于ⅠA期患者還推薦了熱消融治療，主要是考慮其侵襲性更小，同時(shí)遠(yuǎn)處無(wú)復(fù)發(fā)生存與傳統(tǒng)手術(shù)相似。無(wú)論是NSS或是RN，均為ⅠB期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療推薦。而對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期患者則一致推薦RN。對(duì)于伴有下腔靜脈或心房?jī)?nèi)癌栓的患者，其根治性腎切除術(shù)由于涉及癌栓切除而需要心外科醫(yī)師或心肺支持，故建議在有條件、有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行。部分Ⅳ期患者仍然可以從手術(shù)當(dāng)中獲益。比如初診時(shí)發(fā)現(xiàn)可切除的原發(fā)腎腫瘤合并孤立轉(zhuǎn)移灶的患者、根治性腎切除后出現(xiàn)孤立復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的患者都是原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行手術(shù)切除的適應(yīng)人群。原發(fā)灶切除和轉(zhuǎn)移灶切除可以同時(shí)進(jìn)行或擇期分開進(jìn)行。對(duì)于原發(fā)灶可切除同時(shí)伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，指南仍然推薦在全身系統(tǒng)治療前進(jìn)行細(xì)胞減容性腎切除術(shù)。細(xì)胞減容性手術(shù)的患者選擇非常重要，指南提出，僅有肺轉(zhuǎn)移、預(yù)后良好、PS評(píng)分好的患者最有可能從中獲益。而對(duì)于伴有原發(fā)病灶所致的血尿或其它癥狀的轉(zhuǎn)移性患者，如果有手術(shù)可能，也推薦進(jìn)行姑息性的腎切除術(shù)?？偟氖中g(shù)原則增新新版指南在總的手術(shù)原則部分增加了較多新的內(nèi)容。其中更新了NSS的適應(yīng)證，包括：?jiǎn)蝹?cè)腎臟小腫瘤，或者需要保留腎功能的患者如孤立腎、伴有腎功能不全、雙側(cè)腎臟腫瘤、或家族遺傳性腎細(xì)胞癌（Renal cell carcinoma，RCC）如VHL綜合癥，同時(shí)指出NSS也必須由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師來(lái)完成。新版指南對(duì)于熱消融治療提出了警示，指出其局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)要高于手術(shù)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療對(duì)象。指南對(duì)于細(xì)胞減容性腎切除術(shù)增加了新的適應(yīng)證，包括PS評(píng)分<2分、無(wú)腦轉(zhuǎn)移。老版指南僅提出區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)是可以選擇的，但新版中增加了解釋，提出在術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)推薦進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于腎上腺是否切除，新版指南仍維持原版的觀點(diǎn)，認(rèn)為腎上腺未受侵或者判斷為非高危的腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)，不需要進(jìn)行腎上腺切除。三、腎癌的術(shù)后輔助治療多項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，細(xì)胞因子（IL-2、IFN-α）術(shù)后輔助治療并未帶來(lái)無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）和總生存（OS）的延長(zhǎng)。最近的研究正在探索靶向藥物對(duì)于腎癌術(shù)后輔助治療的價(jià)值。但是迄今為止，對(duì)于腎切除術(shù)后患者包括原發(fā)灶及孤立轉(zhuǎn)移灶完全切除后達(dá)到無(wú)瘤狀態(tài)的患者，輔助治療的地位仍未確定，而觀察仍是這些患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后選擇。四、轉(zhuǎn)移性或不可切除的透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌的一線治療IL-2以及IFN-α治療轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌（Clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）所報(bào)道的客觀緩解率（ORR）在5%~27%之間。這些細(xì)胞因子治療的臨床獲益有限，同時(shí)具有較高的毒性。但其中的高劑量IL-2治療在小部分RCC患者中獲得了長(zhǎng)期維持的完全緩解（CR）或部分緩解（PR），而IFN-α獲得的持續(xù)CR非常少。因此NCCN專家組仍推薦高劑量IL-2作為轉(zhuǎn)移性ccRCC的一線治療選擇，但新版的指南增加了對(duì)于高劑量IL-2治療的選擇性患者的解釋，即PS評(píng)分好、具有正常器官功能的患者。舒尼替尼對(duì)照IFN-α一線治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌（mRCC）的大型（750例患者）多中心臨床試驗(yàn)（Motzer等）證實(shí)，舒尼替尼較IFN-α有更長(zhǎng)的無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間（PFS），兩組分別為11個(gè)月和5個(gè)月。ORR分別為31%（舒尼替尼組）和6%（IFN-α組）。舒尼替尼組的OS也優(yōu)于IFN-α組，分別為26.4個(gè)月和21.8個(gè)月。AVOREN和CALGB90206研究奠定了貝伐珠單抗+IFN-α一線治療mRCC的地位。兩個(gè)研究分別入組649例和732例mRCC患者，結(jié)果貝伐珠單抗+IFN-α對(duì)比單藥IFN-α的PFS分別為10.2個(gè)月vs. 5.4個(gè)月和8.5個(gè)月vs. 5.2個(gè)月，ORR分別為30.6% vs. 12.4%和25.5% vs.13.1%，提示貝伐珠單抗聯(lián)合IFN-α具有更好的療效，盡管OS方面均未獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（23.3個(gè)月vs. 21.3個(gè)月和18.3個(gè)月vs. 17.4個(gè)月）。帕唑帕尼對(duì)比安慰劑治療mRCC的國(guó)際多中心臨床研究中（Sternberg等），一線治療患者為233例，獲得的PFS分別為11.1個(gè)月和2.8個(gè)月，ORR分別為30%和3%，兩者均有顯著性差異。因此，以上三種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）均被NCCN專家組作為mRCC患者一線治療的1類治療推薦。ARCC研究將626例既往未治療的高危mRCC患者隨機(jī)分為三個(gè)治療組：IFN-α組、替西羅莫司組、替西羅莫司+IFN-α組。結(jié)果替西羅莫司組的OS為10.9個(gè)月，明顯高于IFN-α組的7.3個(gè)月，兩者的PFS分別為5.5個(gè)月和3.1個(gè)月。而聯(lián)合治療組并未提高OS和PFS，相反卻增加了毒性。因此專家組將mTOR抑制劑替西羅莫司作為mRCC高?；颊咭痪€治療的1類推薦。索拉非尼與IFN-α直接對(duì)比一線治療mRCC僅有Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果，兩組的PFS分別為5.7個(gè)月和5.6個(gè)月，副反應(yīng)也類似，但生活質(zhì)量上索拉非尼組要好于IFN組；而且絕大多數(shù)IFN治療后進(jìn)展的患者交叉接受了索拉非尼治療，可能導(dǎo)致了IFN-α組的PFS延長(zhǎng)，從而提示索拉非尼在一線治療mRCC中的潛在臨床益處。因此NCCN專家組也將索拉非尼作為一線治療推薦，但推薦級(jí)別僅為2A類。綜上所述，目前NCCN指南推薦的轉(zhuǎn)移性或不可切除ccRCC的一線治療包括：舒尼替尼、或帕唑帕尼、或貝伐珠單抗+IFN（以上均為1類推薦）；以及高劑量IL-2和索拉非尼（以上均針對(duì)選擇性患者），均為2A類推薦；替西羅莫司（對(duì)于高?；颊邽?類推薦；對(duì)于其它患者為2B類推薦）；最佳支持治療（BSC）；此外NCCN鼓勵(lì)患者積極參與臨床試驗(yàn)。五、轉(zhuǎn)移性或不可切除的透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌的后續(xù)治療TARGET研究將索拉非尼或者安慰劑作為一線治療（絕大多數(shù)是細(xì)胞因子治療）失敗后的后續(xù)治療選擇。結(jié)果兩組的PFS分別為5.9（索拉非尼）和2.8個(gè)月（安慰劑）。上文提到Sternberg等進(jìn)行的帕唑帕尼對(duì)比安慰劑的Ⅲ期研究中還包括了202例細(xì)胞因子失敗的mRCC患者；這部分二線治療患者中，帕唑帕尼組與安慰劑組的PFS分別為7.4和4.2個(gè)月。另外Motzer等針對(duì)舒尼替尼二線治療細(xì)胞因子失敗后的mRCC患者也都獲得了PFS的獲益。從而指南將上述TKI類藥物均作為細(xì)胞因子失敗后的后續(xù)治療1類推薦。那么一線TKI失敗后如何進(jìn)行進(jìn)行二線選擇？指南也給出了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。RECORD-1研究確立了mTOR抑制劑依維莫司作為TKI一線治療mRCC失敗后的后續(xù)治療地位。該項(xiàng)Ⅲ期研究對(duì)比了依維莫司與安慰劑治療舒尼替尼或索拉非尼失敗的410例mRCC患者的療效。兩組的PFS分別為4.9（依維莫司）和1.9個(gè)月（安慰劑），療效差異顯著，因此依維莫司成為一線TKI失敗后的后續(xù)治療1類推薦。一種TKI失敗后更換另一種TKI進(jìn)行治療仍能使患者獲益，比如索拉非尼和舒尼替尼序貫治療mRCC，并未出現(xiàn)完全的交叉耐藥現(xiàn)象，但相關(guān)研究大多數(shù)為回顧性研究，循證級(jí)別不如Ⅲ期試驗(yàn)，因此NCCN將索拉非尼和舒尼替尼作為其他TKI失敗的后續(xù)治療2A類推薦，而帕唑帕尼治療其他TKI失敗后患者的數(shù)據(jù)還沒有，因此僅作為3類推薦。其他藥物包括替西羅莫司、貝伐珠單抗、IFN或IL-2也都可以作為后續(xù)治療的選擇，但證據(jù)級(jí)別更低。綜上所述，目前NCCN指南對(duì)于轉(zhuǎn)移性或不可切除ccRCC的后續(xù)治療推薦包括：依維莫司（TKI失敗后的1類推薦）；索拉非尼或舒尼替尼（細(xì)胞因子失敗后的1類推薦；TKI失敗后的2A類推薦）、帕唑帕尼（細(xì)胞因子失敗后的1類推薦；TKI失敗后的3類推薦）、替西羅莫司或貝伐珠單抗（細(xì)胞因子失敗后的2A類推薦；TKI失敗后的2B類推薦）；以及IFN或IL-2（均為2B類推薦）；最佳支持治療；同樣鼓勵(lì)患者積極參加臨床試驗(yàn)。六、轉(zhuǎn)移性或不可切除的非透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌的治療上文提到的ARCC研究中，亞組分析顯示替西羅莫司不僅對(duì)于透明細(xì)胞癌療效顯著，對(duì)于非透明細(xì)胞癌也同樣有效，尤其是高危的非透明細(xì)胞癌患者。因此替西羅莫司被NCCN指南作為高危非透明細(xì)胞癌患者的1類治療推薦，非高?；颊叩?A類治療推薦。此外基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，非透明細(xì)胞癌患者還能夠從舒尼替尼或索拉非尼治療中獲益，因此這兩種藥物均為非透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌的2A類治療推薦，而帕唑帕尼在非透明細(xì)胞癌患者的研究還沒有相關(guān)數(shù)據(jù)，僅成為指南的3類推薦。另一個(gè)被作為3類推薦的選擇是表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的TKI類藥物厄洛替尼，Gordon等研究顯示厄洛替尼治療乳頭狀腎細(xì)胞癌獲得了11%的ORR和64%的疾病控制率（DCR），并且OS達(dá)到27個(gè)月。厄洛替尼作為3類推薦是新版指南的又一個(gè)更新。吉西他濱聯(lián)合多柔比星化療治療伴有肉瘤樣分化的腎細(xì)胞癌獲得了一定的療效，也被NCCN指南作為了3類治療推薦。2012年04月29日3688
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