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劉東明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)自1992年首次使用至今已有十幾年時間，隨著微創(chuàng)手術(shù)觀念深入人心，近年該手術(shù)方式不斷被推廣，適用范圍也比之前更廣，今天就給大家簡單介紹關(guān)于腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎癌的相關(guān)內(nèi)容?，F(xiàn)在之所以提倡腎臟部分切除，是因為我們要在完全切除腫瘤的前提下，盡可能的保護(hù)病人腎臟功能，才能最大程度的減少病人的痛苦；而之所以提倡腹腔鏡手術(shù)，是因為相比較開放手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：損傷?。?cm左右的小孔）、出血少、美觀、住院時間短；關(guān)鍵是腹腔鏡手術(shù)后的效果與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，并無二致。 腹腔鏡腎部分切除的適應(yīng)癥：1、絕對適應(yīng)癥：孤立腎癌、雙側(cè)腎癌、對側(cè)腎功能不全或無功能腎，而氮血癥患者，在腎全切除后有可能導(dǎo)致需要透析治療的病患也視為LPN的絕對適應(yīng)癥。2、相對適應(yīng)癥（可以考慮）：腫瘤伴其他腎臟疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、其他粥樣硬化性血管疾?。┮约坝羞z傳癥狀的多病灶腎癌。3、腎腫瘤的大小、位置：現(xiàn)在國內(nèi)外一般7cm以下的外生性腫瘤，均可考慮腹腔鏡保腎手術(shù)。而其他大小或是位置的腫瘤，要看手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗及技巧決定。2012年03月14日
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李健主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱癌 膀胱癌是全身比較常見的腫瘤之一，是泌尿系最常見的腫瘤，發(fā)病率逐年上升，其病因尚未完全清楚，可能與環(huán)境、某些特定的職業(yè)相關(guān)。早期膀胱癌有著比較典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)過規(guī)范的治療可以取得相當(dāng)好的治療效果。1．問：膀胱癌的發(fā)病率是多少？有性別、年齡的區(qū)別嗎？答：在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家。2002年我國膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。近年來，我國部分城市腫瘤發(fā)病率報告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3~4倍。而對分級相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性可能與吸煙習(xí)慣、職業(yè)因素有關(guān)，性激素亦可能是原因之一。膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡在中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長而增加。2．問：膀胱癌的發(fā)病因素有哪些？答：膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有外在的環(huán)境因素，又有內(nèi)在的遺傳因素。在環(huán)境因素中，較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約30%~50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加2~4倍，其危險率與吸煙強(qiáng)度和時間成正比。另一重要的致病危險因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機(jī)廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險。但并不是說所有接觸化工這些行業(yè)的人都會得膀胱癌，要真正查明膀胱癌的原因還有待醫(yī)療界進(jìn)一步的研究證實(shí)。其他可能的致病因素還包括慢性感染、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺、濫用含有非那西汀的止痛藥（10年以上）、盆腔放療、長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)劑等。在遺傳因素中，有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險性明顯增加，遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的膀胱癌發(fā)生率也明顯升高。慢性尿路感染、殘余尿及長期異物刺激（留置導(dǎo)尿管、結(jié)石）與肌層浸潤性膀胱癌的發(fā)生密切相關(guān)，其主要見于鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。3．問：膀胱癌分為哪幾種病理類型？答：膀胱癌包括尿路上皮細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其次還有較少見的轉(zhuǎn)移性癌、小細(xì)胞癌和癌肉瘤等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上。膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見，占膀胱癌的3%~7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例＜2%，膀胱腺癌是膀胱外翻患者最常見的癌。按照癌細(xì)胞惡性程度的高低，病理醫(yī)生可以給以高分化或低分化的評分。4．問：怎樣判斷膀胱癌的臨床分期？答：膀胱癌的分期指腫瘤浸潤膀胱壁肌層深度及轉(zhuǎn)移情況，是判斷膀胱腫瘤預(yù)后的最有價值的參數(shù)。目前普遍采用TNM分期法，分為非肌層浸潤性膀胱癌 (Tis, Ta, T1) 和肌層浸潤性膀胱癌 (T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進(jìn)展的幾率要高得多。5．問：膀胱癌有哪些臨床表現(xiàn)？答：血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性肉眼血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或顯微鏡下血尿，有時可伴有血塊。血尿出現(xiàn)時間量及出血量，與腫瘤的惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。有時很小的腫瘤卻會出現(xiàn)大量血尿。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、尿痛和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)。其他癥狀還有輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。6．問：怎樣盡早發(fā)現(xiàn)膀胱癌？答：膀胱癌首要的表現(xiàn)一般都是因為腫瘤破潰產(chǎn)生無痛性肉眼血尿，所以發(fā)現(xiàn)血尿及時就診，尤其年齡在40歲以上的成年人、出現(xiàn)無痛性血尿，都應(yīng)想到泌尿系腫瘤的可能。如果是膀胱癌，大部分是處于分化良好或中等分化的早期膀胱癌，治療效果較好。患者貽誤治療膀胱癌的主要原因可能是，由于血尿呈間歇性表現(xiàn)，有的患者僅有一次或者兩次血尿，有的時候甚至隔幾個月才出現(xiàn)第二次血尿，當(dāng)血尿停止時容易被忽視，等到經(jīng)常血尿的時候才到醫(yī)院就診；有的患者只表現(xiàn)為鏡下血尿，因為不伴有其他癥狀而不被重視，往往直至出現(xiàn)肉眼血尿時才就醫(yī)。7．問：考慮膀胱癌為什么要做膀胱鏡檢查和取病理活檢？答：膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位；病理活檢的目的是對腫瘤和可疑病變部位進(jìn)行病理診斷。8．問：尿細(xì)胞學(xué)檢查的診斷意義？答：尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。尿標(biāo)本的采集一般通過自然排尿，也可以通過膀胱沖洗，這樣能得到更多的腫瘤細(xì)胞，有利于提高檢出率。尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性意味著泌尿道的任何部分，包括：腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測膀胱癌的敏感性為13%~75%，特異性為85%~100%。敏感性與腫瘤細(xì)胞分級密切相關(guān)，對于分級低的膀胱癌，也就是對惡性度較低的腫瘤敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于腫瘤細(xì)胞之間粘結(jié)相對緊密，沒有足夠的細(xì)胞脫落到尿中而被檢測到，所以尿細(xì)胞學(xué)陰性并不能排除低級別膀胱癌的存在；相反，分級高的膀胱癌或原位癌，也就是對惡性度高的腫瘤，敏感性和特異性均較高。尿標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量少、不典型或退行性變、泌尿系感染、結(jié)石以及膀胱灌注治療等因素可以影響尿細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。9.問：膀胱癌手術(shù)風(fēng)險大嗎？答：任何手術(shù)都是有風(fēng)險的，但對于膀胱癌，手術(shù)死亡率、并發(fā)癥比例很低，膀胱癌的手術(shù)死亡率低于1%，并發(fā)癥多為出血或感染，這些都是普通手術(shù)同樣存在的風(fēng)險。并發(fā)癥有的與腫瘤的臨床分期、惡性程度有關(guān)，有的同患者的綜合身體條件有關(guān)，患者和患者家屬應(yīng)該正確對待這些問題，不要對手術(shù)有恐懼心理。10.問：如何制定膀胱癌的治療方案？答：膀胱癌的治療方案主要根據(jù)腫瘤的臨床分期、數(shù)量、大小、部位、惡性程度及患者的身體情況綜合考慮制定。11.問：什么是膀胱癌的經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)？答：膀胱癌的微創(chuàng)手術(shù)是指經(jīng)尿道的腫瘤切除術(shù)，適用于惡性程度比較低、腫瘤又比較小、比較局限、膀胱肌肉沒有受到侵犯的膀胱非肌層浸潤性膀胱癌，非肌層浸潤性膀胱癌占全部膀胱腫瘤的70%，這種微創(chuàng)手術(shù)可達(dá)到控制疾病、保留膀胱的目的。主要包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT）是非肌層浸潤性膀胱癌的傳統(tǒng)治療手段。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)行病理分級和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光手術(shù)是近年來開展的治療膀胱腫瘤的新方法，主要是綠激光和鈥激光。激光手術(shù)可以汽化，也可以凝固止血，臨床總結(jié)，激光手術(shù)腫瘤復(fù)發(fā)率低于經(jīng)尿道電切術(shù)，無經(jīng)尿道電切術(shù)導(dǎo)致的閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔等并發(fā)癥，具有手術(shù)安全性高的優(yōu)點(diǎn)。激光手術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。12.問：什么情況做全膀胱切除術(shù)？答：對于惡性程度比較高、腫瘤比較大、膀胱內(nèi)廣泛多發(fā)、已侵犯肌肉的浸潤性膀胱癌，或在接受經(jīng)尿道手術(shù)治療后，腫瘤短時間內(nèi)復(fù)發(fā)、惡性級別升高、疾病進(jìn)展時，則應(yīng)及時果斷地采用根治性膀胱全切除手術(shù)，以期獲得最好的治療效果。除了根治性膀胱全切除術(shù)外，還必須施行標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)清掃。徹底的盆腔淋巴結(jié)清掃能夠最大限度的提高患者的生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前根治性膀胱切除術(shù)的方式可以分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有失血量少、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快的特點(diǎn)。13.問：肌層浸潤性膀胱癌還能保留膀胱嗎？答：肌層浸潤性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是根治性膀胱切除術(shù)，保留膀胱的手術(shù)僅適用于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的手術(shù)。施行保留膀胱手術(shù)的患者需經(jīng)過細(xì)致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進(jìn)行評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)和膀胱部分切除術(shù)。對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤，但對于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)。14.問：膀胱腫瘤術(shù)后為什么要進(jìn)行膀胱灌注化療？答：膀胱灌注化療適用于非肌層浸潤性膀胱癌，并在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后使用。有研究總結(jié)不同地區(qū)、醫(yī)院的臨床報告，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后有10%~67%的患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%~84%的患者復(fù)發(fā)，激光手術(shù)復(fù)發(fā)率雖低于電切手術(shù)，但仍不能解決復(fù)發(fā)的問題，這可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。盡管在理論上經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)可以完全切除非肌層浸潤的膀胱癌，但在臨床治療中仍有復(fù)發(fā)概率，而且有些病例會發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌。單純經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)不能解決術(shù)后復(fù)發(fā)和進(jìn)展問題，因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)行膀胱灌注治療。15.問：膀胱腫瘤術(shù)后膀胱灌注化療要持續(xù)多長時間？答：我們常采用的膀胱灌注化療方法是：手術(shù)后每周1次，連續(xù)8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個月。方案可以根據(jù)不同患者的具體情況由醫(yī)生自己掌握。灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀時，應(yīng)延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)膀胱攣縮。16.問：膀胱灌注化療的藥物有哪些？怎樣灌注？答：膀胱灌注化療常用藥物包括：阿霉素、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥基喜樹堿等。化療藥物應(yīng)通過導(dǎo)尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小時，保留時間需依據(jù)藥物說明書。灌注前不要大量飲水，避免尿液將藥物稀釋。17.問：膀胱灌注化療有哪些副作用？答：膀胱灌注化療的主要副作用是化學(xué)性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿等，程度與灌注劑量和頻率相關(guān)。多數(shù)副作用在停止灌注后可以自行改善。18.問：什么是膀胱灌注免疫治療？答：臨床應(yīng)用的膀胱灌注免疫制劑是卡介苗（BCG）、白細(xì)胞介素2和干擾素等：BCG的確切作用機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是通過免疫反應(yīng)介導(dǎo)的。BCG適合于高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，可以預(yù)防膀胱腫瘤的進(jìn)展。由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用需慎重。白細(xì)胞介素2和干擾素是常用的免疫調(diào)節(jié)劑，通常采用腔內(nèi)灌注或腫瘤部位注射的方式，既有增強(qiáng)全身免疫系統(tǒng)的功能，又有增強(qiáng)膀胱內(nèi)局部免疫的功能。19.問：全膀胱切除后如何解決排尿問題？答：全膀胱切除后通常采用尿流改道或 “膀胱” 重建來解決排尿問題。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的要求認(rèn)真選擇。泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，術(shù)前應(yīng)告知患者有幾種可選擇的手術(shù)方式，意見一致后再決定手術(shù)方式。保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)。神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命短、肝或腎功能受損的患者對于有復(fù)雜操作的尿流改道術(shù)屬于禁忌證。20.問：什么是不可控尿流改道術(shù)？答：不可控尿流改道是指輸尿管直接腹壁造口或輸尿管接在一段腸道后腸道腹壁造口，通過佩戴集尿袋，將不自主流出的尿液收集至集尿袋中，優(yōu)點(diǎn)是此術(shù)式在尿流改道中創(chuàng)傷相對小，主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋，而且造口周圍的皮膚容易發(fā)生炎癥、潰瘍等并發(fā)癥。不可控尿流改道術(shù)主要包括輸尿管皮膚造口術(shù)和回腸膀胱術(shù)。21.問：什么是可控尿流改道術(shù)？答：可控尿流改道主要包括建立可控貯尿囊和利用肛門控制尿液兩種術(shù)式。建立可控貯尿囊術(shù)式是指利用一段腸道做成囊狀儲尿囊和單向“閥門”腹壁造口，尿液通過定時自家導(dǎo)尿排出。可控貯尿囊適用于預(yù)期壽命較長、能耐受復(fù)雜手術(shù)；雙側(cè)腎臟功能良好，可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；無上尿路感染；腸道未發(fā)現(xiàn)病變；能自行導(dǎo)尿的患者。建立可控貯尿囊是常用的可控尿流改道術(shù)。利用肛門控制尿液的術(shù)式，要求患者肛門括約肌功能必須良好，包括尿糞合流術(shù)和尿糞分流術(shù)，此術(shù)式由于并發(fā)癥較多，現(xiàn)臨床很少應(yīng)用。22.問：什么是膀胱重建術(shù)？答：膀胱重建術(shù)也叫原位新膀胱術(shù)，就是在膀胱切除的位置，按照整形的手術(shù)方法，利用腸道制作成新的貯尿囊，上端連接輸尿管，下端直接連接尿道，避免了尿液從腹壁皮膚改道。新的“膀胱”不但有一定容量，而且保持較低張力，經(jīng)過一定的訓(xùn)練后，病人基本能做到通過腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液，滿足其“正常排尿”的生理需求。近年已被很多的治療中心作為尿流改道的主要術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口、不需終生掛尿袋，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。缺點(diǎn)是夜間尿失禁和需要間歇性的自我導(dǎo)尿。膀胱重建術(shù)的先決條件是完整無損的尿道和外括約肌功能良好，術(shù)中尿道切緣陰性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以及不能忍受長期尿失禁的患者為膀胱重建術(shù)的禁忌證。23.問：什么是膀胱癌的新輔助化療？輔助化療？有何治療作用？答：新輔助化療也就是手術(shù)前的化療，對于可手術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌患者，術(shù)前可行新輔助化療。新輔助化療的主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術(shù)難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。新輔助化療后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低5%。輔助化療也就是手術(shù)后的化療，對于臨床肌層浸潤性膀胱癌患者，根治性膀胱切除術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性，術(shù)前未行新輔助化療者術(shù)后可采用輔助化療。膀胱部分切除患者術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或切緣陽性，術(shù)后亦可采用輔助化療。輔助化療可以推遲疾病進(jìn)展，預(yù)防復(fù)發(fā)。24.問：什么時候選擇膀胱癌的放療？答：肌層浸潤性膀胱癌患者在某些情況下，為了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)，或患者全身條件不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)，或根治性手術(shù)已不能徹底切除腫瘤以及腫瘤已不能切除時，可選用膀胱放射治療或化療＋放射治療。25.問：膀胱癌治療效果受哪些因素影響？答：決定膀胱癌治療效果最關(guān)鍵因素有兩點(diǎn)：一是膀胱癌的臨床與病理分期，即通俗講的的是早期還是晚期，要看癌腫累及（浸潤）膀胱的深度，有無周圍組織臟器、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二為膀胱癌細(xì)胞的類型和惡性程度，腫瘤細(xì)胞的分化越差，惡性程度越高。26.問：膀胱癌患者術(shù)后為什么要進(jìn)行隨訪？答：膀胱癌患者治療后隨訪的目的是盡早發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處，應(yīng)及早開始補(bǔ)救治療。膀胱癌的隨訪方案應(yīng)該由治療效果評估和所采取的治療方式（如TUR-BT、膀胱切除術(shù)、尿流改道方式等）來決定。27.問：膀胱癌患者術(shù)后隨訪內(nèi)容有哪些？答 ：非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪包括膀胱鏡、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)等，膀胱鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)該盡可能地幫助患者克服恐懼心理而接受膀胱鏡檢查。同時一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)該行病理活檢。所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者都必須在術(shù)后3個月接受第一次膀胱鏡檢查。以后的隨訪應(yīng)根據(jù)腫瘤的復(fù)發(fā)與進(jìn)展的危險程度決定。一旦患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則治療后的隨訪方案須重新開始。 根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后必須進(jìn)行長期隨訪，隨訪重點(diǎn)包括腫瘤復(fù)發(fā)和與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。28.問：膀胱癌易復(fù)發(fā)嗎？如何預(yù)防復(fù)發(fā)？答：跟其他腫瘤相比，膀胱癌最大的特點(diǎn)是手術(shù)以后易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)率比較高。預(yù)防復(fù)發(fā)，對于非肌層浸潤性膀胱癌一般手術(shù)以后都要采取膀胱灌注化療，對于肌層浸潤性膀胱癌則采用化療或放療的方法。29.問：膀胱癌手術(shù)兩年后沒復(fù)發(fā)就表示以后都不會復(fù)發(fā)了嗎？答：膀胱癌手術(shù)后復(fù)發(fā)一般多發(fā)生在術(shù)后兩年內(nèi)，但并不是說兩年以后就不會再有復(fù)發(fā)了，但復(fù)發(fā)率會逐漸降低。30.問：膀胱癌會轉(zhuǎn)移嗎？膀胱癌轉(zhuǎn)移最先會轉(zhuǎn)移到哪里？答：會發(fā)生轉(zhuǎn)移。膀胱癌的轉(zhuǎn)移會根據(jù)膀胱癌病理類型有區(qū)別，最常見的是膀胱尿路上皮癌，這種癌主要的特點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，一般發(fā)生轉(zhuǎn)移比較晚，發(fā)生的轉(zhuǎn)移首先是盆腔淋巴結(jié)，還有一些比較少見的膀胱癌，如腺癌、鱗癌，這些癌的惡性程度很高，容易發(fā)生淋巴結(jié)或者其他臟器轉(zhuǎn)移。31.問：如何預(yù)防膀胱癌的發(fā)生？答：吸煙是膀胱癌發(fā)生最肯定的危險因素，所以戒煙是最有效的預(yù)防方法；而且事實(shí)上，戒煙對預(yù)防膀胱癌的復(fù)發(fā)和進(jìn)展也有重要的作用。其次，避免接觸化學(xué)有害物質(zhì)，加強(qiáng)該類職業(yè)工作者的防護(hù)工作，對于膀胱癌的發(fā)生也有預(yù)防作用。腎 癌腎癌是起源于腎實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%，不包括腎間質(zhì)及腎盂上皮的各種腫瘤。1．問：在中國腎癌的發(fā)病情況怎么樣？答：腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，各國或各地區(qū)的發(fā)病率不同，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；男女比例約為2:1；發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡在50~70歲。近年來我國腎癌的發(fā)病率有上升趨勢，北京1988年時統(tǒng)計腎癌發(fā)病率男性為3.66/10萬，女性為1.56/10萬；1995年發(fā)病率增長為男性4.02/10萬，女性為2.94/10萬。2.問：那些人比較容易患腎癌？答：腎癌的病因未明。其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物等有關(guān)；某些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌。3.問：早期的腎癌容易發(fā)現(xiàn)嗎？答：早期腎癌無明顯癥狀，現(xiàn)在每年的例行體檢的人越來越多，B超很容易發(fā)現(xiàn)1公分以上的腫瘤，所以只要例行體檢，發(fā)現(xiàn)早期的腎癌比較容易。當(dāng)出現(xiàn)“血尿、疼痛和腫塊”這三大腎癌典型癥狀時病情往往為晚期，現(xiàn)在這種情況越來越少了。4．問：腎癌的臨床表現(xiàn)有哪些？答：腎癌臨床表現(xiàn)多樣，早期無明顯癥狀，當(dāng)出現(xiàn)“血尿、疼痛和腫塊”這三大腎癌典型癥狀之一時，基本上已經(jīng)屬于腎癌晚期。也有部分患者表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快等改變。也有因腎癌轉(zhuǎn)移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。5．問：哪些檢查能夠確診腎癌？答：腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括腹部彩色多普勒超聲、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描。實(shí)驗室檢查可作為對患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評價指標(biāo)，確診則需依靠病理學(xué)檢查。6．問：腎癌的治療方法有那些？答：腎癌的治療有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融和腎動脈栓塞、放療、生物治療及靶向治療等方法。最主要的治療方法是根治性腎切除術(shù)，將腎臟和周圍的脂肪組織、腎上腺和周圍的淋巴結(jié)全部切除。7．問：腎癌的腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比有哪些優(yōu)勢？答：開放手術(shù)切口一般長約15~20厘米，而腹腔鏡手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷相對小，術(shù)后病人恢復(fù)快。但不是所有患者都適合行腹腔鏡手術(shù), 腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放手術(shù)相當(dāng)。8．問：什么是保留腎單位的腎癌手術(shù)？答：保留腎單位的腎癌手術(shù)就是不把腎臟全部切除，在距腫瘤邊緣0.5~1.0cm處切除腫瘤，主要適用于直徑4厘米以下的早期局限性腎癌。對于早期局限性腎癌，治療效果同根治性腎切除術(shù)是一樣的。9.問：腎癌什么情況下采用放射治療？答：腎癌放射治療多在以下情況采用，腫瘤局部復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼、肺、腦轉(zhuǎn)移的患者，姑息放療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的；對于惡性程度較高或高分期腫瘤，術(shù)后放療作為輔助治療；對于不能手術(shù)的晚期患者，放療可緩解血尿、疼痛等癥狀并延長生命。放療方式主要采用三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療10.問：什么是腎動脈栓塞術(shù)？有何治療作用？答：腎動脈栓塞術(shù)是指通過經(jīng)皮穿刺選擇性腎動脈插管，注入栓塞物質(zhì)，使腎動脈閉塞。對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。巨大腎腫瘤術(shù)前腎動脈栓塞可能對減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機(jī)會有益。11.問：雙側(cè)腎癌的治療方法是什么?答：雙側(cè)腎癌的處理原則是：對一側(cè)較大癌腫作根治性腎切除；對一側(cè)較小的病灶行腎部分切除、腫瘤局部切除或剜出術(shù)；兩側(cè)腎病變范圍均較局限時，宜行雙側(cè)腎部分切除或剜出術(shù)。12．問：腎癌已有轉(zhuǎn)移如何治療？答：有轉(zhuǎn)移的腎癌患者，如體能狀態(tài)良好，應(yīng)首選外科手術(shù)治療， 應(yīng)爭取患腎和轉(zhuǎn)移灶同時或分期切除，可穩(wěn)定病情或緩解癥狀，術(shù)后均輔以放療、化療、免疫治療及生物靶向治療等。選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞術(shù)亦可緩解癥狀、提高生存質(zhì)量。腎癌肺轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咯血或呼吸困難等，但不少病例并無癥狀，往往是常規(guī)胸片或CT檢查時才被發(fā)現(xiàn)，孤立性肺轉(zhuǎn)移宜作肺葉或楔葉切除；腎癌骨轉(zhuǎn)移多伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，應(yīng)采用以內(nèi)科治療為主的綜合治療。13.問：中藥對腎癌有效嗎？答：目前為止還沒有足夠的證據(jù)證明中醫(yī)中藥在治療晚期腎癌方面有比較明確的療效，不推薦將中藥作為腎癌的主要治療方法，但可以考慮作為其他治療方案的輔助治療，減少放化療或生物治療的毒副反應(yīng)。14.問：什么是腎癌的生物治療？答：生物治療有二三十年的歷史，主要以干擾素、白介素Ⅱ等免疫治療為主，生物治療主要用于相對晚期的腎癌，手術(shù)切除以后做輔助治療，或針對手術(shù)不能切除的病灶進(jìn)行生物治療，免疫治療雖無直接抗腫瘤作用，但可以增強(qiáng)抗腫瘤能力，刺激人體自身免疫系統(tǒng)來抗癌，達(dá)到延長存活時間、提高生活質(zhì)量的目的。治療過程中要定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能。15.問：什么是腎癌的靶向治療？答：靶向治療是近幾年問世的一種治療晚期癌癥的新方法。腫瘤的生長依賴于腫瘤血管的生成和營養(yǎng)的供應(yīng)，只有阻斷了腫瘤新生血管的生成才能阻止腫瘤生長，讓腫瘤組織壞死。靶向治療藥物具備這樣的阻斷作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，國內(nèi)上市的與腎癌有關(guān)的靶向藥物有多吉美，索坦等。16.問：腎癌的靶向治療效果如何？答：靶向治療針對比較高危的或者晚期的不能手術(shù)切除的腎癌轉(zhuǎn)移病灶，可以通過靶向藥物使腫瘤縮小，腫瘤消失，腫瘤穩(wěn)定不發(fā)展，有效率能達(dá)到70-80%延長患者壽命。靶向治療效果目前看來比生物治療更有效。17.問：腎癌的靶向治療有副作用嗎？答：靶向治療的副作用有幾方面，一是手足綜合癥，手腳的皮膚干燥脫皮。另外有一些病人出現(xiàn)高血壓，還有腹瀉，還有皮疹等等。少數(shù)病人在不耐受的情況下可以停一段時間藥或者是減量，等到副反應(yīng)恢復(fù)以后再去用藥治療。18.問：腎癌的治療效果如何？答：早期的腎癌根治術(shù)后可以達(dá)到治愈，晚期或高危的病人極有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，愈后會差一些，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者肺部、肝臟、腦轉(zhuǎn)移，這樣的病人生存期平均一年。腎癌治療效果總的來講五年生存率大概應(yīng)該在60-70%，十年的生存率也在50%以上。19.問：腎癌的治療效果與哪些因素相關(guān)？答：影響腎癌治療效果的最主要因素是病理分期，此外，組織學(xué)分級、患者的行為狀態(tài)評分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死、一些生化指標(biāo)的異常和變化等因素也與腎癌治療效果有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為治療效果與組織學(xué)類型有關(guān)，乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差。20．問：腎癌術(shù)后需要定期門診復(fù)查嗎？答：是的。第一次復(fù)查可在術(shù)后4~6周進(jìn)行，主要評估腎功能、身體恢復(fù)情況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。以后每三個月復(fù)查一次，尤其是在手術(shù)治療兩年內(nèi)。復(fù)查的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。常規(guī)復(fù)查內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③血常規(guī)和血生化檢查，術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，通常需要進(jìn)一步復(fù)查；④胸部X線片檢查，發(fā)現(xiàn)異常的患者，建議行胸部CT掃描檢查，了解腫瘤是否有肺轉(zhuǎn)移；⑤腹部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常的患者需行腹部CT掃描檢查。如果兩年內(nèi)無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，復(fù)查的間隔時間可以相對延長。。2012年01月31日11899
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王銀華主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 腫瘤放療科 腎癌診療規(guī)范（2018年版）一、概述腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC，簡稱腎癌）是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎癌的組織病理類型最常見的為透明細(xì)胞癌，其次為乳頭狀腎細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌，以及集合管癌等少見類型的腎細(xì)胞癌。腎癌發(fā)病率僅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系統(tǒng)腫瘤第三位。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸增長，局限性腎癌經(jīng)過根治性腎切除術(shù)或者保留腎單位的腎臟腫瘤切除術(shù)可獲得滿意的療效。據(jù)統(tǒng)計，目前確診時既已屬晚期的患者已由數(shù)年前的30%下降至17%，隨著靶向治療的持續(xù)發(fā)展及新型免疫治療藥物的興起，晚期腎癌的療效也逐步得到改善。二、流行病學(xué)及病因?qū)W（一）流行病學(xué)在世界范圍內(nèi)，腎癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的3%，其分布具有明顯的地域差異，北美、西歐等西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率最高，而非洲及亞洲等發(fā)展中國家發(fā)病率最低。全世界范圍內(nèi)，腎癌發(fā)病目前排在男性惡性腫瘤第9位（21.4萬例新患者）及女性第14位（12.4萬例新患者），其男女發(fā)病率約為2∶1，發(fā)病高峰在60～70歲。根據(jù)GLOBOCAN 2012年世界惡性腫瘤流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，腎癌的全球發(fā)病率居惡性腫瘤第14位，死亡率居第16位。近幾十年來，在大多數(shù)國家和地區(qū)腎癌的發(fā)病率都呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，包括北美、部分歐洲、亞洲、大洋洲及部分拉丁美洲，但腎癌的死亡率在發(fā)達(dá)國家中趨于穩(wěn)定或下降。據(jù)中國腫瘤登記年報的資料顯示，從1988年至2014年我國腎癌的發(fā)病率為上升趨勢。人口結(jié)構(gòu)老齡化、生活方式西方化及早期篩查的推廣可能是發(fā)病率增高的原因。2005年至2009年腎癌的發(fā)病率分別為3.96/10萬、4.44/10萬、4.64/10萬、5.08/10萬、4.5/10萬。2018年2月，國家癌癥中心發(fā)布了最新癌癥數(shù)據(jù)，匯總了339家癌癥登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)，共覆蓋中國2.8億人群。數(shù)據(jù)顯示，2014年中國腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，其中男性腎癌發(fā)病率為6.09/10萬，女性腎癌發(fā)病率為3.84/10萬。（二）病因?qū)W腎癌的病因尚不明確，其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓藥物等有關(guān)。吸煙和肥胖是最公認(rèn)的致腎癌危險因素。⒈遺傳性因素：大部分腎細(xì)胞癌是散發(fā)性的，遺傳性腎癌占腎癌總數(shù)的2%～4%，多以常染色體顯性遺傳方式在家族中遺傳，由不同的遺傳基因變異造成，這些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。已明確的遺傳性腎癌包括VHL（von Hippel–Lindau）綜合征（雙側(cè)多發(fā)的腎透明細(xì)胞癌和腎囊腫）、MET基因相關(guān)的遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型）、延胡索酸水化酶基因異常引起的遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（非Ⅰ型乳頭狀腎細(xì)胞癌）、BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征（多發(fā)性腎嫌色細(xì)胞癌、雜合性嫌色細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞腎腫瘤、乳頭狀腎細(xì)胞癌）、HRPT2基因相關(guān)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜合征（混合型上皮和基質(zhì)腫瘤、乳頭狀腎細(xì)胞癌）（表1）。一般認(rèn)為如下人群可能是遺傳性腎癌的潛在患者：①≤45歲的腎癌患者；②雙側(cè)/多發(fā)腎臟腫瘤；③腎癌家族史（至少1個一級親屬，至少2個二級親屬）；④腎癌合并其他腫瘤病史（嗜鉻細(xì)胞瘤，胃腸道間質(zhì)瘤，神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等），合并其他病變?nèi)绶文夷[，自發(fā)性氣胸等；⑤合并少見的皮膚病變（平滑肌肉瘤，血管纖維瘤等）；⑥個人或家族有腎癌相關(guān)綜合征病史。對于這部分患者，可以建議本人及相關(guān)家屬進(jìn)行基因突變檢測。表1 常見遺傳性腎癌及臨床表現(xiàn)綜合征縮寫突變位點(diǎn)病理類型臨床表現(xiàn)VHLVHLccRCCccRCC，嗜鉻細(xì)胞瘤，胰腺腎臟囊腫，神經(jīng)系統(tǒng)視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，胰腺內(nèi)分泌腫瘤，淋巴囊腫瘤，附睪腺瘤HPRCMETpRCC ⅠpRCCBHDFLCN多種RCC嫌色細(xì)胞癌，混合嗜酸細(xì)胞瘤，纖維毛囊瘤，皮贅，肺囊腫，氣胸HLRCCFHpRCC ⅡpRCC，皮膚子宮平滑肌瘤，子宮平滑肌肉瘤SDH RCCSDHB，SDHD，SDHCccRCC，chromophobe RCCccRCC ，嫌色細(xì)胞，嗜酸性，嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤cowden syndromePTENccRCCccRCC ，乳腺癌，濾泡性甲狀腺癌，子宮內(nèi)膜癌MITF相關(guān)腫瘤MITFRCC黑色素瘤，PECOMAHPT-JT hyperparathyroidism-jaw tumorHRPT2wilms瘤多種RCC，wilms瘤（腎母），甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺癌BAP1相關(guān)腫瘤BAP1ccRCCccRCC ，葡萄膜黑色素瘤，黑色素瘤，間皮瘤Translocation [t（3；8），t（2；6）]相關(guān)腫瘤FHIT/FRA3B on chr3，RNF139 on chr8ccRCCccRCC，甲狀腺乳頭狀癌注：VHL（von Hipple-Lindau syndrome），ccRCC（Clear cell renal cell carcinoma），HPRC（hereditary papillary renal carcinoma），pRCC（Papillary renal cell carcinoma），BHD（Birt-Hogg-Dube′ syndrome），HLRCC（hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer）⒉吸煙：吸煙是腎癌發(fā)病因素之一。大量的前瞻性研究觀察了腎癌與吸煙的關(guān)系，認(rèn)為吸煙是中等度危險因素。既往曾有吸煙史的人患腎癌的相對危險度為1.3；而正在吸煙的人患腎癌的相對危險度為1.6。吸煙是目前唯一公認(rèn)的腎癌環(huán)境危險因素。⒊肥胖：肥胖程度一般用體重指數(shù)（body mass index，BMI）來表示，體重指數(shù)指數(shù)增加，則患腎癌的危險性增加。肥胖增加腎癌風(fēng)險的具體機(jī)制還未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素釋放，或者與脂肪細(xì)胞釋放的一些細(xì)胞因子相關(guān)。⒋高血壓及抗高血壓藥物：一些大型研究顯示高血壓和其相關(guān)藥物使用可能是腎癌發(fā)病因素之一。高血壓病患者、使用利尿劑特別是噻嗪類利尿藥以及其他抗高血壓藥物的人，患腎癌的危險性會增加1.4～2倍。很難區(qū)分到底是高血壓本身還是抗高血壓藥物引起腎癌，因為在所有研究中這兩者往往都是同時存在的。但是若能更好地控制血壓，那么腎癌的發(fā)病風(fēng)險會下降，因此抗高血壓藥物可能不是發(fā)病風(fēng)險之一。⒌與終末期腎病長期透析相關(guān)的獲得性囊性腎臟疾病（ARCD）：與普通人相比有終末期腎病患者的腎癌發(fā)病率更高。長期透析的患者容易患獲得性腎囊腫性疾病，這可能是由于腎組織內(nèi)的細(xì)胞無序增殖的結(jié)果。這類患者的腎癌和傳統(tǒng)腎癌有一定區(qū)別：發(fā)病年齡更年輕，而且男女比更高。在這些腎癌患者中，腫瘤通常是雙側(cè)、多發(fā)的，組織病理學(xué)上呈現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)。因此，對終末期腎病患者應(yīng)該定期進(jìn)行B超或增強(qiáng)MRI檢查。對于透析患者，即使腎癌小于4cm，也首選根治性腎切除術(shù)。⒍其他：有證據(jù)表明，飲酒、職業(yè)暴露于三氯乙烯、石棉、多環(huán)芳香烴等物質(zhì)，以及高雌激素的女性等都有可能增加患腎癌的風(fēng)險?？偟膩碚f，目前無法找到一種與腎癌具有明確關(guān)系的致癌物質(zhì)，尚需要進(jìn)一步研究遺傳因素與環(huán)境暴露之間相互作用的潛在影響。三、組織病理學(xué)（一）大體病理 絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，雙側(cè)腎癌（異時或同時）僅占散發(fā)性腎癌的2%～4%。腎腫瘤常為單發(fā)腫瘤，其中10%～20%為多發(fā)病灶。多發(fā)病灶病例常見于遺傳性腎癌以及乳頭狀腎癌的患者。腫瘤瘤體大小差異較大，常有假包膜與周圍腎組織相隔。（二）分類1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出過4個版本的腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上使用的是2016年WHO第四版腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（表2），其沿用了2004年版本的框架，僅對一些認(rèn)識有深入的腫瘤進(jìn)行了分類命名上的調(diào)整：如將未見有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移報導(dǎo)的多房囊性腎細(xì)胞癌更新為多房囊性腎細(xì)胞腫瘤，再如將Xp11.2易位/TFE3融合基因相關(guān)性腎癌歸入MiT家族轉(zhuǎn)位性癌，后者還包括TFEB基因轉(zhuǎn)位的腎細(xì)胞癌等。此外，也新增了部分新的病理亞型。如前所述，腎癌依據(jù)與遺傳綜合征關(guān)系可分成遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。單純從病理形態(tài)不能區(qū)分遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。表2 2016年WHO腎臟腫瘤病理組織學(xué)分類腎細(xì)胞癌Renal cell tumors透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌Clear cell renal cell carcinoma 低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞瘤Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential 乳頭狀腎細(xì)胞癌Papillary renal cell carcinoma 遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma （HLRCC）-associated renal cell carcinoma嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌Chromophobe renal cell carcinoma 集合管癌Collecting duct carcinoma 腎髓質(zhì)癌Renal medullary carcinomaMiT家族易位性腎細(xì)胞癌MiT Family translocation carcinomas琥珀酸脫氫酶缺陷相關(guān)的腎細(xì)胞癌Succinate dehydrogenase （SDH）-deficient renal carcinoma 黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌Mucinous tubular and spindle cell carcinoma 管狀囊性腎細(xì)胞癌Tubulocystic renal cell carcinoma 獲得性囊性腎癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌Acquired cystic disease associated renal cell carcinoma 透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌Clear cell papillary renal cell carcinoma 未分類的腎細(xì)胞癌Renal cell carcinoma，unclassified 乳頭狀腺瘤Papillary adenoma嗜酸細(xì)胞瘤Oncocytoma⒈常見腎細(xì)胞癌病理類型特征⑴透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是最常見的腎癌病理亞型，約占腎癌的60%～85%。既往曾使用的腎顆粒細(xì)胞癌因為在其他類型的腎癌亞型中也能見到胞質(zhì)嗜酸性的顆粒細(xì)胞，胞質(zhì)中的顆粒不再是腎顆粒細(xì)胞癌的專有特征，不在列為單獨(dú)病理類型。因腎顆粒細(xì)胞癌細(xì)胞核分級的級別高，現(xiàn)將其歸為高分級的ccRCC。1）大體檢查：雙側(cè)腎臟發(fā)病率相等，少于5%的病例可呈多中心性發(fā)生或累及雙側(cè)腎臟。表現(xiàn)為腎皮質(zhì)內(nèi)實(shí)性球形結(jié)節(jié)，與周圍腎組織界限清楚或不清，可見假包膜；因癌細(xì)胞中含有豐富的脂質(zhì)，切面呈金黃色。腫瘤中常見出血、壞死、囊性變，而呈現(xiàn)多彩狀外觀，偶見鈣化或骨化。2）組織病理學(xué)：癌細(xì)胞胞質(zhì)透明或嗜酸性，胞膜清楚；組織中可見小的薄壁血管構(gòu)成的網(wǎng)狀間隔；腫瘤細(xì)胞呈巢狀和腺泡狀結(jié)構(gòu)；呈肉瘤樣分化的腫瘤區(qū)域中可見到瘤巨細(xì)胞，呈橫紡肌分化的腫瘤細(xì)胞可見到寬的嗜酸性胞質(zhì)伴有偏位細(xì)胞核，可見突出核仁，提示預(yù)后不良；部分腫瘤中可見壞死、纖維黏液樣間質(zhì)及鈣化、骨化。3）常用的免疫組化抗體：CK8、CK18、vimentin、CA IX、CD10和EMA陽性。⑵乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）約占腎癌的7%～14%。國內(nèi)有些專業(yè)書籍將其翻譯成嗜色細(xì)胞癌。其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。就診時大多數(shù)病例處于Ⅰ期。1）大體檢查：病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者較透明細(xì)胞癌多見；大體多呈灰粉色，出血、壞死、囊性變多見。2）組織病理學(xué)：根據(jù)組織病理學(xué)改變將其分為Ⅰ型和Ⅱ型兩個亞型。腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀或小管狀結(jié)構(gòu)，乳頭核心可見泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶；腫瘤細(xì)胞較小，胞質(zhì)稀少（Ⅰ型）或腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，瘤細(xì)胞核分級高（Ⅱ型），可見壞死、肉瘤樣分化及橫紋肌樣分化區(qū)域。研究顯示，Ⅰ型PRCC患者生存期明顯優(yōu)于Ⅱ型患者。3）常用的免疫組化抗體：與ccRCC相似，現(xiàn)有的研究認(rèn)為，乳頭狀腎細(xì)胞癌CK7呈陽性，P504S陽性率較高，且Ⅰ型較Ⅱ型陽性率為高。⑶嫌色細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）約占腎癌的4%～10%。平均發(fā)病年齡60歲，男女發(fā)病率大致相等。與其他腎癌亞型相比無特殊的臨床癥狀和體征。影像學(xué)上特征多顯示瘤體較大，腫瘤密度或信號均勻，無出血、壞死和鈣化。1）大體檢查：腫瘤無包膜但邊界清楚，大小4～20cm，切面呈質(zhì)地均一的褐色，可見有壞死，但出血灶少見。2）組織病理學(xué)：腫瘤呈實(shí)體性結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)灶狀鈣化及厚纖維間隔；與透明細(xì)胞癌不同，瘤體中的血管為厚壁血管，而非薄壁血管；瘤細(xì)胞體積大，呈多角形，胞質(zhì)透明略呈網(wǎng)狀，細(xì)胞膜非常清晰（嫌色細(xì)胞），亦可見嗜酸性胞質(zhì)的瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核的核周空暈是此型的特征之一，并可見雙核細(xì)胞；Hale膠體鐵染色示腫瘤細(xì)胞質(zhì)呈彌漫陽性。近年來研究發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞癌存在嗜酸細(xì)胞型亞型，其組織學(xué)特征包括：小細(xì)胞伴有纖細(xì)的嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)；嗜酸性細(xì)胞位于細(xì)胞巢的中央，而胞質(zhì)蒼白的細(xì)胞位于細(xì)胞巢的周邊處；細(xì)胞核不規(guī)則皺縮，染色質(zhì)凝聚呈塊狀，可見雙核細(xì)胞和核周空暈；也可見圓形的細(xì)胞3）常用的免疫組化抗體：CK7陽性，CD117陽性，vimentin陰性，CMA彌漫陽性，lectins和parvalbumin陽性，腎細(xì)胞癌抗原弱陽性，CD10陰性。4）特殊染色：胞質(zhì)呈Hale膠體鐵陽性反應(yīng)。⑷低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞性腫瘤在2016年之前的版本，這一腫瘤被稱為多房囊性腎細(xì)胞癌。腫瘤由無數(shù)的囊腫組成，囊壁含單個或簇狀透明細(xì)胞，無膨脹性生長；形態(tài)與透明細(xì)胞癌（G1/2）不能區(qū)分，無壞死、脈管侵犯及肉瘤樣分化。需與腎透明細(xì)胞癌囊性變、廣泛玻璃樣變、出血以及含鐵血黃素沉著相鑒別。免疫表型與ccRCC相似。⑸集合管癌和腎髓質(zhì)癌Bellini集合管癌（carcinoma of the collecting ducts of Bellini）是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤；腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma）來源于近皮質(zhì)區(qū)的集合管，患者幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病。兩者從大體及組織學(xué)表現(xiàn)有一定相似性，一并介紹。1）大體檢查：兩者均發(fā)生于腎中央部分，切面實(shí)性，灰白色，邊界不清，可見壞死。2）組織病理學(xué)：需要指出的是，Bellini集合管癌常為排除性診斷，腫瘤部位對于作出診斷很重要，組織學(xué)上可見不規(guī)則的小管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞高度異型性；腎髓質(zhì)癌鏡下呈低分化的、片狀分布的腫瘤，瘤細(xì)胞排列呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)，瘤體內(nèi)可見較多的中性粒細(xì)胞浸潤，同時可見鐮狀紅細(xì)胞。3）常用的免疫組化抗體：兩者常見的免疫組化組合包括PAX2、PAX8、OCT3/4、SMARCB1/INI1、P63。⒉少見腎細(xì)胞癌病理類型特征（1）MiT家族轉(zhuǎn)位癌包括兩類腫瘤，分別與兩個轉(zhuǎn)錄因子（TFE3和TFEB）出現(xiàn)融合基因相關(guān)。Xp11轉(zhuǎn)位造成TFE3基因的融合；t（6；11）造成MALAT1-TFEB融合。這一腫瘤在兒童期多見，僅占成人期RCC中的1.6%～4%。t（6；11）RCC較Xp11轉(zhuǎn)位RCC少見。大體不具有特征性。鏡下，Xp11轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為由透明細(xì)胞形成的乳頭，伴有散在砂粒體沉著；而t（6；11）轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為大小細(xì)胞組成的細(xì)胞巢，其內(nèi)可見基底膜樣物質(zhì)沉著。免疫組化表現(xiàn)為：上皮標(biāo)記物表達(dá)下降，如CK、EMA；表達(dá)PAX8及其他腎小管標(biāo)記物；t（6；11）RCC恒定表達(dá)黑色素標(biāo)記物，如HMB45、Melan A 以及Cathepsin K、TFEB；而Xp11 RCC：部分表達(dá)黑色素標(biāo)記物及TFE3。（2）獲得性囊性腎疾病相關(guān)性腎細(xì)胞癌此類腫瘤常見于終末期腎病以及有獲得性腎囊腫病的病史，最常伴發(fā)于長期進(jìn)行血液透析的患者。大體常為雙側(cè)性、多灶性病變，邊界清楚，周圍可見多囊腎背景。組織學(xué)表現(xiàn)為以微囊結(jié)構(gòu)、豐富的腫瘤內(nèi)嗜酸性草酸鹽結(jié)晶沉積特征。免疫組化表現(xiàn)為RCC、CD10及AMACR陽性，CK7陰性。（3）透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌此類腫瘤占腎腫瘤的1%～4%，無性別傾向，呈散發(fā)或伴發(fā)于終末期腎病、VHL綜合征。大體表現(xiàn)為體積較小，邊界清楚有包膜的腫物，?？梢娔倚宰儭＝M織學(xué)表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞較一致，胞質(zhì)透明，核遠(yuǎn)離基底膜排列，可見胞突，G1或G2細(xì)胞核分級，并未見腫瘤壞死、腎外侵犯、脈管瘤栓。免疫組化表現(xiàn)為：CK7彌漫陽性，CAIX呈杯口狀狀陽性，P504S陰性；PAX2、PAX8及CK34bE12陽性，CD10陰性。（4）遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌是一類伴有FH基因胚系突變的腎細(xì)胞癌，伴發(fā)腎外平滑肌瘤病。大體腫瘤可呈囊性改變，伴有明顯的附壁結(jié)節(jié)。形態(tài)與乳頭狀腎細(xì)胞癌形態(tài)或與集合管癌形態(tài)有重合；細(xì)胞核可見核內(nèi)包涵體，并可見核周空暈。免疫組化表現(xiàn)為延胡索酸水合酶（FH）表達(dá)缺失。（5）琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細(xì)胞癌此類腫瘤罕見，多為遺傳性腫瘤。大體多呈邊界清楚實(shí)性腫物。腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性，巢狀或小管狀結(jié)構(gòu)；胞質(zhì)空泡狀嗜酸性至透明，核輪廓規(guī)則光滑，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯（類似與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞）；胞質(zhì)空泡狀；偶見高級別細(xì)胞核。免疫組化呈SDHB表達(dá)缺失。（6）管狀囊性癌此類腫瘤罕見，常為體檢偶發(fā)腫瘤。大體呈灰白海綿樣或瑞士奶酪樣外觀。鏡下呈小到中等大小小管伴有大囊形成，單層扁平、立方或柱狀上皮，可見鞋釘狀細(xì)胞；相當(dāng)于G3的細(xì)胞核。免疫組化表達(dá)高分子量角蛋白。（7）黏液小管樣梭形細(xì)胞癌此類腫瘤不足腎臟腫瘤1%。大體呈邊界清楚的實(shí)性腫物。組織學(xué)表現(xiàn)為拉長或相互吻合的小管狀結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域可見梭形細(xì)胞；核呈低級別；間質(zhì)呈嗜堿性黏液樣。免疫組化呈CK7，PAX2以及P504S陽性。（8）腎細(xì)胞癌，未分類目前包括不具備現(xiàn)有腎細(xì)胞癌亞型特征的癌，可以低級別或高級別。包括以下類型：含有一種以上腎細(xì)胞癌的病理特征、伴有黏液分泌的腎細(xì)胞癌、伴有未分類上皮成分的腎細(xì)胞癌、低級別或高級別未分類的嗜酸性腫瘤以及肉瘤樣癌等。隨著對腎細(xì)胞癌認(rèn)識的深入，這一分類所占比例將越來越小。（三）分級病理分級是一個重要的預(yù)后相關(guān)因素，只適用于透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌。在以往的WHO分類版本中，最為常用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrman分級中的Ⅰ、Ⅱ級合并為一級即高分化、Ⅲ級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化。2016版病理分級在原Fuhrman四級分級系統(tǒng)上做了進(jìn)一步調(diào)整，增加了客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，形成WHO/ISUP病理分級系統(tǒng)（表3），使之在實(shí)踐中操作性更強(qiáng)，重復(fù)性更好。表3 2016版WHO分級標(biāo)準(zhǔn)分級定義1級400×鏡下核仁缺如或不明顯，呈嗜堿性2級400×鏡下核仁明顯，嗜酸性，可見但在100×鏡下不突出3級100×核仁明顯可見，嗜酸性4級可見明顯的核多形性，多核瘤巨細(xì)胞和（或）橫紋肌樣和（或）肉瘤樣分化（四）分期腎癌分期采用最廣泛的是美國癌癥分期聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，目前應(yīng)用的是2017年更新的第8版（表4、表5）。表4 2017年第8版AJCC腎癌TNM分期分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1腫瘤最大徑≤ 7cm，且局限于腎內(nèi)T1a腫瘤最大徑≤ 4cm，且局限于腎內(nèi)T1b4cm＜腫瘤最大徑≤ 7cm，且局限于腎內(nèi)T2腫瘤最大徑＞7cm，且局限于腎內(nèi)T2a7cm＜腫瘤最大徑≤10cm，且局限于腎內(nèi)T2b腫瘤局限于腎臟，最大徑＞10cm，且局限于腎內(nèi)T3腫瘤侵及主要靜脈或腎周圍組織，但未侵及同側(cè)腎上腺，未超過腎周圍筋膜T3a腫瘤侵及腎靜脈或其分支的腎段靜脈，或侵犯腎盂系統(tǒng)，或侵犯腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但是未超過腎周圍筋膜T3b腫瘤侵及膈下的腔靜脈T3c腫瘤侵及膈上的腔靜脈或侵及腔靜脈壁T4腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表5 腎癌臨床分期/預(yù)后分組分期腫瘤情況Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1/2N1M0T3N0/1M0Ⅳ期T4任何NM0任何T任何NM1四、診斷（一）臨床表現(xiàn) 腎癌患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，這些臨床表現(xiàn)有些是腎腫瘤本身直接導(dǎo)致的，有些可能是由于腎癌細(xì)胞所分泌的激素或轉(zhuǎn)移灶所產(chǎn)生。由于健康體檢越來越普及，來醫(yī)院就診的多數(shù)腎癌患者通常是由影像學(xué)檢查無意中被發(fā)現(xiàn)。在臨床中，早期腎癌往往缺乏臨床表現(xiàn)。當(dāng)經(jīng)典的腎癌三聯(lián)征：血尿、腰痛和腹部包塊都出現(xiàn)時，約60%的患者至少已達(dá)T3期；當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張時，提示可能合并左腎靜脈瘤栓。因此早期診斷RCC 具有重要意義。副瘤綜合征：臨床表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起，而是由于腫瘤分泌的產(chǎn)物間接引起的異常免疫反應(yīng)或其他不明原因引起的機(jī)體內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，被稱為副瘤綜合征。腎癌患者副瘤綜合征發(fā)生率約30%，表現(xiàn)為高血壓、紅細(xì)胞沉降率增快、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常等。出現(xiàn)副瘤綜合征的患者預(yù)后更差。轉(zhuǎn)移性灶引起的癥狀：部分腎癌患者是以轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。體格檢查發(fā)現(xiàn)包括頸部淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)性精索靜脈曲張及雙下肢水腫等，后者提示腫瘤侵犯腎靜脈和下腔靜脈可能。在轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，常見的轉(zhuǎn)移臟器及轉(zhuǎn)移發(fā)生率依次為：肺轉(zhuǎn)移（48.4%）、骨轉(zhuǎn)移（23.2%）、肝轉(zhuǎn)移（12.9%）、腎上腺轉(zhuǎn)移（5.2%）、皮膚轉(zhuǎn)移（1.9%）、腦轉(zhuǎn)移（1.3%）、其他部位等（7.1%）。（二）實(shí)驗室檢查 腎癌實(shí)驗室常規(guī)檢查的目的是了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施，主要包括尿常規(guī)、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血糖、血鈣、腎功能（血尿素氮、血肌酐和腎小球濾過率）、肝功能、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等項目。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療，則應(yīng)進(jìn)行必要的凝血功能檢測。以上項目的檢查結(jié)果在腎癌患者中通常會表現(xiàn)為血尿、紅細(xì)胞增多及低血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率增快、高血糖、高血鈣、腎功能異常及肝功能異常等。對鄰近或累及腎盂的腎腫瘤患者還需做尿細(xì)胞學(xué)檢查。對孤立腎的腎腫瘤、雙腎腫瘤、腎功能指標(biāo)異常和存在使腎功能受損的疾病（如糖尿病、慢性腎盂腎炎、多囊腎、對側(cè)腎結(jié)石等）患者需行核素腎圖檢查，了解腎功能情況，并對腎功能不全等級進(jìn)行評定。目前，尚無公認(rèn)的用于腎癌早期輔助診斷的血清腫瘤標(biāo)志物。（三）影像學(xué)檢查 隨著影像學(xué)檢查的普及，目前超過50%的腎癌是在對腹部非特異性癥狀或其他器官疾病的檢查中意外發(fā)現(xiàn)的。影像學(xué)檢查在腎癌的診治過程的不同階段均有重要的作用：對于原發(fā)腫瘤在于病灶的發(fā)現(xiàn)、定位、定性及分期；在術(shù)中可輔助定位；在術(shù)后及非手術(shù)治療過程中是隨診的重要手段。不同的影像學(xué)檢查方法在腎癌診治中過程的不同階段作用不同，應(yīng)根據(jù)各方法的優(yōu)劣和臨床需要進(jìn)行規(guī)范選擇。⒈胸部X線檢查 腎癌患者應(yīng)常規(guī)行胸部正側(cè)位X線片，對胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)或臨床分期≥Ⅲ期的患者，需做胸部CT。⒉超聲檢查腹部超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腎腫瘤最簡便和常用的方法。腎超聲造影檢查有助于鑒別腎腫瘤良惡性，適用于慢性腎功能衰竭或碘過敏而不適宜行增強(qiáng)CT掃描的腎腫瘤患者以及復(fù)雜性腎囊腫患者的鑒別診斷。（1）腎癌原發(fā)灶的診斷1）灰階與多普勒超聲超聲檢查經(jīng)濟(jì)、簡便、無輻射，普及率高，為臨床疑診腎臟腫瘤的首選檢查方法。臨床上無癥狀腎癌多數(shù)為超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。灰階超聲能夠顯示腫瘤大小、位置、與周圍組織的關(guān)系。彩色多普勒超聲（CDFI）能提供腫瘤的血供狀態(tài)，亦能對靜脈瘤栓的形成做出初步評價。灰階超聲及CDFI檢查對囊實(shí)性腎腫瘤的鑒別有較高的敏感度。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的Bosniak Ⅰ 型囊腫，臨床可持續(xù)觀察無需進(jìn)一步檢查。Bosniak Ⅱ型囊腫，每6～12月復(fù)查1次。若超聲提示Bosniak Ⅲ和Ⅳ型囊腫及實(shí)性腎腫瘤，則建議超聲造影、CT或MRI進(jìn)一步檢查。2）超聲造影對于實(shí)性腎腫瘤，增強(qiáng)影像是鑒別良惡性病變最重要的手段，實(shí)時灰階超聲造影技術(shù)（CEUS）可提高血流檢查的敏感度和準(zhǔn)確度，對腫物早期動脈灌注和腫物微循環(huán)狀態(tài)的提供更多的信息，對于檢出及顯示腎癌特征具有較高敏感度和特異度。CEUS診斷復(fù)雜腎囊腫（Bosniak ⅡF～Ⅲ）也具有很高的敏感度和特異度。（2）腎癌術(shù)前分期超聲檢查范圍較局限，且易受成像分辨率、患者自身條件及操作者經(jīng)驗等影響，對腫瘤分期的準(zhǔn)確度不如CT，故不推薦用于術(shù)前分期。（3）腎癌術(shù)中診斷超聲由于無輻射及靈活便捷特點(diǎn)，除常規(guī)用于引導(dǎo)腫瘤穿刺活檢，還經(jīng)常用于術(shù)中探查以確定手術(shù)范圍。術(shù)中檢查能正確顯示腎臟腫瘤，并對腫瘤與腎盂的關(guān)系及腎靜脈、下腔靜脈、右心房內(nèi)瘤栓的范圍作出清晰的判斷。⒊CT檢查 腹部CT檢查是腎癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的最常用檢查方法。完整CT檢查應(yīng)包括平掃和增強(qiáng)掃描。CT掃描可對大多數(shù)腎腫瘤進(jìn)行定性診斷，具有較高的診斷敏感度和特異度，因此經(jīng)CT檢查明確診斷而且擬行手術(shù)的患者無需術(shù)前穿刺證實(shí)。在CT掃描上腎透明細(xì)胞癌多具有較典型的對比劑“快進(jìn)快出”表現(xiàn)：平掃多呈不均勻等/低密度的圓形、橢圓形腫塊，增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期呈中-高度強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)期腫瘤密度低于腎實(shí)質(zhì)呈低密度腫塊。腫瘤內(nèi)壞死、出血常見。但需注意的是，CT檢查對部分少見類型腎癌與良性腫瘤如嗜酸細(xì)胞腺瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鑒別仍有一定的困難。除定性診斷外，CT檢查還能為術(shù)前患者提供更多的診斷信息，包括：腫瘤的侵犯范圍，包括靜脈系統(tǒng)是否受侵（T分期），區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（N分期），掃描范圍鄰近器官有無轉(zhuǎn)移（M分期），有無變異血管（CTA）及雙腎形態(tài)及功能的粗略評估等。腎囊性腫物的Bosniak分類：腎臟囊性腫物為一組以囊性為主要表現(xiàn)的疾病，可為先天性、感染性、繼發(fā)性或腫瘤性（良性及惡性）疾病。影像學(xué)表現(xiàn)可從單純囊腫、略復(fù)雜囊性病變至復(fù)雜囊實(shí)性腫物。Bosniak以CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，將腎囊性腫物分為4類，并根據(jù)不同級別提供臨床處理意見（表6）。目前Bosniak分類中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為明確和處理意見亦比較適合，但部分ⅡF和Ⅲ類患者診斷敏感度和特異度仍比較低，仍需進(jìn)一步研究補(bǔ)充。MRI或CEUS可能對這部分病變的診斷有所幫助。表6 腎囊性腫物的Bosniak分類及處理Bosniak 分類 CT特征處理Ⅰ類 ①單純性囊腫，壁薄而纖細(xì)，無分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞?；②均勻水樣密度灶（CT值0～20HU）；③邊界清晰，邊緣光滑銳利；④增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化良性Ⅱ類①良性囊腫可伴有纖細(xì)分隔；②囊壁或分隔可有細(xì)小鈣化；③<3 cm的均勻高密度囊腫；④邊界銳利無強(qiáng)化良性ⅡF類①纖細(xì)分隔稍增多，囊壁或分隔輕微均勻增厚、強(qiáng)化；②囊腫內(nèi)鈣化稍厚或結(jié)節(jié)狀，無強(qiáng)化；③無強(qiáng)化的軟組織成分；④直徑≥3cm的完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的高密度囊腫。通常邊界清楚隨診至5年部分為惡性Ⅲ類①難以定性的囊腫伴囊壁或分隔不規(guī)則或均勻增厚；②增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化手術(shù)或積極隨訪，超過50%為惡性Ⅳ類具有典型的惡性征象：有強(qiáng)化的軟組織成分手術(shù)大部分為惡性⒋MRI 檢查腹部MRI檢查是腎癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的較常用檢查方法，可用于對CT對比劑過敏、孕婦或其他不適宜進(jìn)行CT檢查的患者。MRI對腎癌診斷的敏感度和特異度等于或略高于CT。MRI對腎靜脈和下腔靜脈瘤栓的顯示診斷較CT更為準(zhǔn)確，對腎臟囊性病變內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示也較CT更為清晰，對于腎癌與出血性腎囊腫的鑒別診斷也比CT更具優(yōu)勢，因此是對于上述病變MRI可能是優(yōu)于CT的更好選擇。⒌PET 目前，PET-CT檢查臨床應(yīng)用最廣泛的顯像劑是18FDG，靜脈注射后約50％未經(jīng)代謝直接由腎臟排泄，會影響腎臟病變的顯示；另一方面，Ⅰ～Ⅱ級腎透明細(xì)胞癌的細(xì)胞膜GLUT-1表達(dá)較低，且腎癌6-PO4-脫氧葡萄糖（FDG-6-PO4）分解酶過高，導(dǎo)致腎癌原發(fā)灶僅半數(shù)左右呈FDG代謝增高，另半數(shù)可與正常腎實(shí)質(zhì)攝取無差異；因此18F-FDG PET-CT顯像對腎癌原發(fā)灶的診斷價值有限，不推薦常規(guī)使用。其他新型的顯像劑研究較多的是18F或11 C標(biāo)記乙酸鹽，對分化較好、惡性程度較低的腎癌有著良好的顯像作用，可彌補(bǔ)單一18F-FDG顯像的不足，但目前還處于研究階段，沒有做為常規(guī)檢查。2018年的EAU和NCCN腎癌指南中也明確了PET不推薦用于腎癌的診斷和隨訪。但是，多項研究也表明PET-CT顯像對腎癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移要優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查方法，尤其在判斷腎癌骨轉(zhuǎn)移或骨骼肌轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢，而且能夠通過葡萄糖代謝變化早期監(jiān)測療效、預(yù)測患者的預(yù)后情況。2017年CSCO腎癌診療指南中提出PET或PET-CT可用于腎癌患者明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，或需對全身治療進(jìn)行療效評價的患者。⒍核素骨顯像用于探查是否有骨轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移灶的治療隨訪。有骨痛等骨相關(guān)癥狀或血清堿性磷酸酶升高或臨床分期≥Ⅲ期的腎癌患者，應(yīng)行骨掃描檢查明確是否有骨轉(zhuǎn)移。核素全身骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變可比X線片早3~6個月，當(dāng)全身骨顯像示可疑骨轉(zhuǎn)移時，應(yīng)對可疑部位進(jìn)行局部斷層融合顯像或進(jìn)行MRI、CT等檢查驗證。⒎腎動態(tài)顯像核素腎動態(tài)顯像能準(zhǔn)確評價腎癌患者術(shù)前雙腎和分腎功能，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的決策。⒏腎腫瘤穿刺活檢 經(jīng)皮腎穿刺活檢包括空芯針活檢和細(xì)針穿刺（FNA），能為影像學(xué)不能診斷的腎腫瘤提供病理組織學(xué)依據(jù)?？招踞樆顧z較FNA對診斷惡性腫瘤有更高的準(zhǔn)確度，而兩者結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確率。具有實(shí)性成分的腎腫瘤首選空芯針活檢。同軸技術(shù)可以通過同軸套管進(jìn)行多次活檢取材，避免潛在的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險。取材應(yīng)避開壞死區(qū)，至少獲得2個質(zhì)量良好的組織標(biāo)本。若初次活檢無結(jié)果，但影像學(xué)檢查懷疑惡性時，則應(yīng)考慮再次活檢或手術(shù)探查。囊性腎腫瘤的空芯針活檢診斷率和準(zhǔn)確度較低，不推薦使用，除非內(nèi)部有實(shí)性成分（Bosniak Ⅳ型囊腫）。對于復(fù)雜囊性腎腫瘤，空芯針活檢和FNA聯(lián)合可以相互補(bǔ)充結(jié)果。穿刺風(fēng)險及潛在擴(kuò)散風(fēng)險，盡管較低卻不可忽視。經(jīng)皮腎穿刺活檢不適用于危重患者。對于擬手術(shù)患者，由于腹部增強(qiáng)影像診斷準(zhǔn)確率很高，亦不推薦穿刺活檢。不宜手術(shù)治療的（年邁體弱或有手術(shù)禁忌）腎癌患者，或不能手術(shù)治療的晚期腎癌患者，全身系統(tǒng)治療前行腎腫瘤穿刺活檢明確病理診斷（包括病理類型），有助于選擇治療用藥。選擇消融治療的腎癌患者，應(yīng)行腎腫瘤穿刺活檢獲取病理診斷。因此在實(shí)際工作中，仍需綜合考慮穿刺風(fēng)險、操作者技術(shù)水平以及是否可能影響到當(dāng)前的治療方案做綜合決定。五、晚期/轉(zhuǎn)移性腎癌的預(yù)后評估晚期腎癌的預(yù)后風(fēng)險模型有助于患者危險分層和治療選擇，目前常用的包括紀(jì)念 Sloan Kettering 癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）標(biāo)準(zhǔn)和國際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）標(biāo)準(zhǔn)（表7）。MSKCC評分建立在細(xì)胞因子時代，包括體力狀態(tài)、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血鈣和自診斷到全身治療時間5個危險因素，分為低危、中危和高危，相對應(yīng)的中位總生存期為30個月、14個月和5個月。靶向治療時代應(yīng)用的IMDC評分，建立于MSKCC標(biāo)準(zhǔn)之上，包括MSKCC預(yù)后因素中4個（除外乳酸脫氫酶），又納入血小板和中性粒細(xì)胞計數(shù)，低危、中危和高?；颊咧形豢偵嫫诜謩e為35.3個月、16.6個月和5.4個月。表7 晚期腎癌預(yù)后風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)危險因素MSKCC標(biāo)準(zhǔn)IMDC標(biāo)準(zhǔn)1診斷到治療的間隔時間＜1年診斷到治療的間隔時間＜1年2卡式（Karnofsky）體能狀態(tài)＜80%卡式（Karnofsky）體能狀態(tài)＜80%3血清鈣＞正常指標(biāo)上限血清鈣＞正常指標(biāo)上限4血紅蛋白＜正常指標(biāo)下限血紅蛋白＜正常指標(biāo)下限5乳酸脫氫酶＞正常指標(biāo)上限1.5倍中性粒細(xì)胞＞正常指標(biāo)上限6血小板水平＞正常指標(biāo)上限危險分組低危組0個危險因素0個危險因素中危組1～2個危險因素1～2個危險因素高危組3～5個危險因素3～6個危險因素六、治療腎癌患者通過影像學(xué)檢查的結(jié)果確定腫瘤的臨床分期（clinical stage grouping，cTNM），利用輔助檢查評估患者對治療的耐受能力，根據(jù)臨床分期并結(jié)合患者的耐受力，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。對手術(shù)的患者依據(jù)病理學(xué)檢查的結(jié)果確定病理分期（pathological stage grouping，pTNM），根據(jù)病理分期選擇術(shù)后治療及隨診方案。（一）手術(shù)治療 對于局限性和局部進(jìn)展性腎癌患者而言，外科手術(shù)仍然是首選的可能使患者獲得治愈的治療方式。對于晚期腎癌患者，應(yīng)以內(nèi)科治療為主，根據(jù)患者自身情況，可考慮同時采取減瘤性質(zhì)的腎切除術(shù)，同時鼓勵的轉(zhuǎn)移病灶也可在充分評估后采取手術(shù)切除。⒈根治性腎切除術(shù)1963年Robson等建立了根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）的的基本原則，并確立了RN作為局限性腎癌外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)典的RN切除范圍包括患腎、腎周筋膜、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳到腹主動脈分叉處淋巴結(jié)以及髂血管分叉以上輸尿管。當(dāng)前觀念已發(fā)生變化，不推薦術(shù)中常規(guī)行腎上腺切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（1）根治性腎切除術(shù)適應(yīng)證：①局限性腎癌，無明確轉(zhuǎn)移者；②腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③腫瘤侵犯相鄰器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前估計腫瘤可徹底切除者。（2）根治性腎切除術(shù)的禁忌證：①晚期腎癌，全身廣泛轉(zhuǎn)移者；②腫瘤侵犯相鄰器官，估計手術(shù)無法切除局部腫瘤者；③有嚴(yán)重出血性疾病者；④心、腦、肝、肺及循環(huán)系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病，估計不能耐受麻醉和手術(shù)者。（3）根治性腎切除術(shù)后并發(fā)癥及處理根治性腎切除術(shù)后，大約20%的患者會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)死亡率約2%。全身性并發(fā)癥可發(fā)生于任何手術(shù)后，包括：心肌梗死、腦血管損傷、充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不張、肺炎和血栓性靜脈炎。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、避免術(shù)中低血壓、適當(dāng)補(bǔ)充血液和體液、術(shù)后呼吸訓(xùn)練、早期活動等均可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)過程中應(yīng)經(jīng)常檢查有無胃腸道損傷，如有撕裂傷必須修補(bǔ)并引流。肝撕裂傷可用褥式縫合法修補(bǔ)，脾臟損傷通常應(yīng)行脾切除，小的撕裂傷可用牛皮膠原或氧化纖維素處理。行根治性左腎切除時可能會損傷胰腺尾部，最好的處理方法是行胰腺部分切除術(shù)。術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的胰腺損傷可導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生，這是一極為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。通常術(shù)后早期即可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為急性胰腺炎的癥狀和體征，可從切口引流出堿性液體。腹部CT顯示腹膜后間隙有液體積聚。應(yīng)測定從切口引流出液體的pH和淀粉酶含量，并經(jīng)皮或外科引流積聚液體以免形成胰腺假性囊腫或膿腫。經(jīng)充分引流后多數(shù)瘺管可自行閉合，由于胰腺瘺管的愈合是一慢性過程，故需給患者高營養(yǎng)支持治療。某些需要長期引流的患者應(yīng)行外科治療以閉合瘺管，方法為切除瘺管后行胰腺和空腸的Roux-en-Y吻合術(shù)。其他可能發(fā)生的胃腸道并發(fā)癥包括腸梗阻，患者出現(xiàn)腸鳴音，且肛門排氣后方可進(jìn)食，梗阻嚴(yán)重的患者需行胃腸減壓。如果預(yù)計患者的梗阻時間會比較長或者患者的營養(yǎng)狀況較差，則需考慮行胃腸外營養(yǎng)。根治性腎切除術(shù)后可能會出現(xiàn)出血，表現(xiàn)為疼痛、出現(xiàn)休克體征、腹部或腰部腫脹以及切口或引流處有血液流出。出血可能源自腎蒂，但偶爾也可能是由于術(shù)中對鄰近組織如脾、肝或腸系膜血管的無意損傷造成的。患者應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行輸血和補(bǔ)液。大多數(shù)情況下，最好的方法是重新打開切口，清除血腫，修補(bǔ)出血部位。因凝血障礙而出現(xiàn)彌漫性出血時，可用紗布暫時填充傷口，并于2448小時后將其逐漸去除。⒉保留腎單位手術(shù)根治性腎切除術(shù)后患者僅剩一側(cè)腎臟，可能會導(dǎo)致腎功能下降，增加慢性腎功能不全和透析的風(fēng)險。慢性腎功能不全會增加患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，提高總體死亡率。對于局限性腎癌患者，如技術(shù)上可行，臨床分期為T1a的腎癌患者，推薦行保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）。對于T1b期甚至T2期，也可考慮行NSS。手術(shù)中需要切除的腫瘤周圍正常腎實(shí)質(zhì)的厚度并非一個關(guān)鍵性的問題，只要保證最終手術(shù)標(biāo)本切緣陰性。盡管腎部分切除術(shù)后會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但患者腫瘤特異性死亡率與根治性腎切除術(shù)相似。對于腎部分切除術(shù)的可行性，腫瘤的位置（外生型還是內(nèi)生型）比腫瘤大小更為重要。腫瘤過大或位置過深，會增加腎臟手術(shù)時的熱缺血時間，而且術(shù)后出血和尿漏的并發(fā)癥風(fēng)險也隨之上升。因此，保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證也在一定程度上取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗和手術(shù)技巧。（1）NSS適應(yīng)證包括：①絕對適應(yīng)證：先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌患者，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥。②相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。③可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm）或T1b期（腫瘤≤7cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。（2）保留腎單位手術(shù)并發(fā)癥及處理1）出血：術(shù)中出現(xiàn)明顯出血，主要原因是腎動脈阻斷不全、腎臟異位動脈未阻斷，或腎靜脈開放，因此術(shù)前血管成像判斷腎動脈分支和異位腎血管，術(shù)中強(qiáng)調(diào)完全阻斷腎動脈，必要時同時阻斷腎動靜脈，可以減少術(shù)中出血。術(shù)中出血，微創(chuàng)手術(shù)時可以提高氣腹壓力、在原動脈阻斷附近加用阻斷夾子、尋找并阻斷異位動脈、或動靜脈同時阻斷，必要時改為開放手術(shù)或者行根治性腎切除。開放手術(shù)術(shù)中出血，可以用無損傷血管鉗再次阻斷腎動脈、動靜脈同時阻斷、或縫合創(chuàng)面的出血位點(diǎn)止血，一般不需要改行根治性腎切除術(shù)。術(shù)后出血主要原因是術(shù)中集合系統(tǒng)和腎段動脈開放，又未完全縫合關(guān)閉，導(dǎo)致動脈出血至集合系統(tǒng)或腎臟周圍。術(shù)后出血如局限于腹膜后，可能為自限性，也可以引起肉眼血尿。術(shù)后出血早期可以采取嚴(yán)密觀察，臥床休息，連續(xù)觀察血紅蛋白和血細(xì)胞比容，隨時監(jiān)測生命體征和必要時輸血。血管造影有助于確定腎段動脈活動性出血，并可通過血管內(nèi)栓塞控制出血。嚴(yán)重的頑固性出血可能需要二次手術(shù)探查，尋找出血原因，并結(jié)扎活動性出血的血管或切除腎臟等。2）漏尿：腎部分切術(shù)后出現(xiàn)引流管引流出尿液，往往在腎集合系統(tǒng)愈合后消失。如出現(xiàn)持續(xù)性引流時，多提示尿瘺形成。形成尿瘺的主要原因是術(shù)中集合系統(tǒng)開放，縫合過程中未完全閉合，或者縫合過深導(dǎo)致集合系統(tǒng)梗阻導(dǎo)致尿流不暢，以及血塊堵塞集合系統(tǒng)造成集合系統(tǒng)梗阻。通過檢測引流液中的肌酐水平，或血管內(nèi)注射靛胭脂后觀察引流液中是否出現(xiàn)染色，可以進(jìn)一步明確。當(dāng)尿路引流無明顯梗阻時，大多數(shù)尿瘺可以自愈。當(dāng)存在明顯的腎積水或持續(xù)性尿外漏時，需放置輸尿管支架。多數(shù)尿瘺通過適當(dāng)?shù)谋Ｊ睾透深A(yù)治療，數(shù)周內(nèi)均可自愈，少數(shù)需二次手術(shù)閉合瘺管或切除腎臟。3）腎功能不全：功能性或解剖性孤立性腎患者腎部分切除容易出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。導(dǎo)致腎功能不全的原因是術(shù)中腎缺血，以及切除病變組織附近的部分正常腎組織。這種腎功能不全一般比較輕微，通過維持適當(dāng)?shù)乃碗娊赓|(zhì)平衡可自愈。并且在大多數(shù)病例中，殘余腎可通過代償性增生來改善腎功能。嚴(yán)重的腎功能不全需行臨時或長期血液透析，并在術(shù)前告知患者這種風(fēng)險。⒊手術(shù)相關(guān)問題（1）開放手術(shù) /腹腔鏡手術(shù)/機(jī)器人輔助技術(shù)與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)切口小、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、合并癥少、住院時間短，近期腫瘤控制率與開放手術(shù)無明顯差異。缺點(diǎn)是器械昂貴、技術(shù)較復(fù)雜、熟練掌握的學(xué)習(xí)曲線較長、初學(xué)階段手術(shù)時間較長。隨著技術(shù)的熟練，手術(shù)時間會明顯縮短，切除的徹底程度則可達(dá)到與開放手術(shù)完全相同。達(dá)芬奇機(jī)器人的問世，使得腹腔鏡手術(shù)最難的手術(shù)環(huán)節(jié)——腔內(nèi)縫合重建，被大大簡化。這項進(jìn)步使得腹腔鏡腎部分切除術(shù)的幾個手術(shù)關(guān)鍵步驟變得更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更快。目前，在技術(shù)條件允許的情況下，開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助技術(shù)均可應(yīng)用于腎癌患者的外科手術(shù)治療，怎樣選擇很大程度上取決于腎腫瘤的大小和位置，以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗程度。（2）同側(cè)腎上腺切除經(jīng)典的根治性腎切除術(shù)的范圍包括同側(cè)腎上腺。但是鑒于較小的腎癌累及同側(cè)腎上腺的風(fēng)險很低，因此，臨床上只有較大的腎腫瘤或位于腎上極的腫瘤在行根治性腎切除術(shù)時才會同時切除同側(cè)腎上腺。盡管對是否保留或切除病灶同側(cè)腎上腺仍有爭議，但在CT掃描未見腎上腺異常的前提下，術(shù)中應(yīng)考慮保留同側(cè)腎上腺。對符合下列4個條件的患者，行根治性腎切除術(shù)時常選擇保留同側(cè)腎上腺：①臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期；②腫瘤＜8cm；③腫瘤位于腎中、下部分；④術(shù)前CT顯示腎上腺正常。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)當(dāng)予以切除。（3）區(qū)域淋巴結(jié)清掃在行根治性腎切除術(shù)時是否需要行腹膜后區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)也存在爭議。當(dāng)前尚無證據(jù)表明淋巴結(jié)清掃能夠使患者獲益。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）20年隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，對于可切除的局限腎癌（N0M0）行淋巴結(jié)清掃與不行淋巴結(jié)清掃，2組無疾病進(jìn)展生存、疾病進(jìn)展時間和總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，腎癌患者在行根治性腎切除術(shù)時，一般不常規(guī)進(jìn)行區(qū)域或廣泛淋巴結(jié)清掃。若術(shù)前影像學(xué)檢查顯示區(qū)域淋巴結(jié)腫大或術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)，可行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)或切除以明確病理分期。（4）腫瘤切緣陽性的處理腎部分切除術(shù)患者最擔(dān)心的是腫瘤復(fù)發(fā)的問題。腎部分切除術(shù)后同側(cè)腎臟腫瘤復(fù)發(fā)率在1%～6%，多由于原發(fā)腎癌的多灶性或切緣陽性所致。對于腎部分切除術(shù)的手術(shù)切緣陽性是否會增加患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險以及對預(yù)后的影響仍存有爭議。研究表明即使腎部分切除術(shù)切緣陽性，中期隨訪結(jié)果顯示也未見患者腫瘤復(fù)發(fā)增加。甚至一些研究表明術(shù)后立即或后來對患者行補(bǔ)救性腎切除術(shù)時，絕大多數(shù)都未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留的跡象。文獻(xiàn)報告3%～8%的NSS會出現(xiàn)術(shù)后病理切緣陽性（PSM），但只有那些病理分級較高（Ⅲ～Ⅳ級）的患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增高。（5）靜脈癌栓的處理腎癌患者中約有10%伴隨腎靜脈或下腔靜脈癌栓，腎癌靜脈瘤栓的分級法常采用美國梅奧醫(yī)學(xué)中心的五級分類法（表8）。由于靜脈癌栓的外科手術(shù)治療伴隨較大的風(fēng)險及并發(fā)癥，因此術(shù)前需要進(jìn)行全面準(zhǔn)備的評估，制定詳細(xì)的治療方案，并且需要有經(jīng)驗的團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)。評估：術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)MRI或CT掃描及血管成像，了解靜脈癌栓的范圍及程度、有無靜脈管壁侵犯等，以制訂進(jìn)一步手術(shù)治療方案。手術(shù)：伴有靜脈癌栓的局部晚期腎癌的手術(shù)方式根據(jù)靜脈癌栓的程度不同，手術(shù)細(xì)節(jié)有所區(qū)別。手術(shù)第一步為分離血管。在主動脈根部結(jié)扎腫瘤側(cè)腎動脈，然后控制靜脈及取出癌栓。為了更好的控制出血及腫瘤暴露，可以將下腔靜脈的分支血管（腰靜脈、小分支肝靜脈等）進(jìn)行結(jié)扎。為了保證靜脈回流的通暢，切忌將所有的分支血管全部結(jié)扎。術(shù)中盡量少觸碰腎臟及腫瘤，以減少癌栓脫落風(fēng)險。局限于腎靜脈的癌栓或癌栓剛進(jìn)入到下腔靜脈的腎癌的手術(shù)與常規(guī)的根治性腎切除手術(shù)類似。當(dāng)癌栓處于腎靜脈開口與肝靜脈之間時，手術(shù)時在癌栓上方和下方分別阻斷下腔靜脈，同時需要阻斷對側(cè)腎靜脈。通常情況下，不需要采用血液分流技術(shù)。在下腔靜脈前方切開血管，將腎臟及腫瘤、同側(cè)腎靜脈和靜脈癌栓一并切除。仔細(xì)檢查及沖洗下腔靜脈內(nèi)壁，以避免腫瘤殘留。當(dāng)癌栓處于肝靜脈與膈肌之間時，需要采用血液分流技術(shù)，根據(jù)術(shù)中所需要阻斷下腔靜脈的程度及引起的血流動力學(xué)改變的狀況，決定采用何種分流技術(shù)。 預(yù)后：靜脈癌栓的程度與生存預(yù)后的關(guān)系目前尚無明確定論。一項納入422例病例的回顧性研究結(jié)果顯示，伴有下腔靜脈癌栓患者的生存預(yù)后差于癌栓局限于腎靜脈的患者。另一項研究顯示，癌栓侵犯腎靜脈管壁的預(yù)后差于無管壁侵犯的患者。Blute等報道，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靜脈癌栓腎癌患者，未進(jìn)行術(shù)后輔助治療的情況下，中位生存時間為3.1年，5年生存率為59%。表8 Mayo Clinic瘤栓五級分類法分級標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容0級瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)Ⅰ級瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cmⅡ級瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cmⅢ級瘤栓生長達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下Ⅳ級瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)（6）T4期腎癌的處理腎癌侵犯至腎筋膜外并累及周圍臟器時，為T4期腫瘤?？衫奂吧Y(jié)腸、十二指腸、降結(jié)腸、胰腺、膈肌、肝臟、脾臟、腎上腺、輸尿管等。早年研究表明，T4期腫瘤手術(shù)效果差，不建議行手術(shù)治療。但后續(xù)一些研究表明，T4期腎癌手術(shù)可以使患者獲益。MDACC研究報道，30例術(shù)前臨床分期為T4NxM0患者接受手術(shù)治療，術(shù)中切除腫瘤及受侵犯的鄰近臟器，切緣均為陰性。60%患者的分期出現(xiàn)降期現(xiàn)象，其中2例患者病理分期為T2期。多因素回歸分析結(jié)果顯示，pT4及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為生存預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。淋巴結(jié)陰性患者的3年總生存率為66%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年總生存率為12%。此項研究表明術(shù)前及術(shù)中的分期并不完全準(zhǔn)確，相當(dāng)一部分患者會存在分期高估現(xiàn)象。因此，對于臨床局部分期為T4且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果身體狀況允許，圍手術(shù)期風(fēng)險可控的情況下，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。MSKCC的研究報道，在病理分期為T3或T4期聯(lián)合鄰近臟器切除的腎癌患者中，約四分之一患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)患者切緣陰性（36%切緣陽性）。切緣陽性患者的生存時間明顯縮短。全組患者的中位生存時間為11.7個月。Capitanio回顧性分析SEER數(shù)據(jù)庫中臨床分期為T4N0-2M0的腎癌，246例接受手術(shù)，64例未接受手術(shù)。手術(shù)組的患者中位生存時間為48個月，而未手術(shù)組患者的中位生存時間為6個月。手術(shù)組中125例病理分期T4N0的患者，10年腫瘤特異性死亡率為40%。然而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，并未見到明顯獲益。在處理臨床T4期腎癌患者時，由于涉及鄰近臟器的切除與重建，因此多學(xué)科協(xié)作治療十分重要。綜上所述，對于臨床T4N0M0的腎癌患者，如果條件允許，積極手術(shù)可能會給患者帶來明顯獲益。（二）介入治療 ⒈栓塞治療（1）腎動脈栓塞腎動脈栓塞術(shù)可用于腎腫瘤的姑息性治療，以緩解臨床癥狀、提高生存質(zhì)量。1）適應(yīng)證：①腎腫瘤所致疼痛；②腎腫瘤相關(guān)出血性事件，如腎腫瘤破裂出血、血尿等；③部分巨大、富血供腎臟腫瘤的外科術(shù)前栓塞：由于其對延長患者生存時間、減少術(shù)中出血及降低術(shù)后并發(fā)癥等方面獲益尚不明確，因此不推薦常規(guī)使用。 2）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)重腎功能障礙。3）操作程序要點(diǎn)：①腎動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈插管，導(dǎo)管置于腎動脈行DSA造影，必要時可行腎上腺動脈造影，尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。③超選擇至腫瘤供血動脈進(jìn)行栓塞，注意保留正常腎單位。④非透明細(xì)胞癌，可考慮腎動脈化療栓塞術(shù)，常用藥物有吉西他濱、氟尿嘧啶、卡培他濱、順鉑等；而新型化療藥物，如洛鉑等，具有毒性較低等特點(diǎn)，在腎癌的化療栓塞中也得到了逐步應(yīng)用。4）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是腎動脈栓塞術(shù)后最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。此類不良反應(yīng)可持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者多可完全恢復(fù)。（2）肺轉(zhuǎn)移灶栓塞肺是腎腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，部分腎腫瘤患者以咯血為首發(fā)癥狀。支氣管動脈栓塞術(shù)可用于治療肺轉(zhuǎn)移灶，防治肺轉(zhuǎn)移灶相關(guān)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。1）適應(yīng)證：①肺轉(zhuǎn)移灶所致疼痛，如胸膜轉(zhuǎn)移等；②肺轉(zhuǎn)移灶所致呼吸困難，如氣道受壓狹窄；③肺轉(zhuǎn)移灶相關(guān)出血性事件，如咯血、血胸等。2）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)重腎功能障礙。3）操作程序要點(diǎn)：①支氣管動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈插管，導(dǎo)管置于支氣管動脈行DSA造影，貼鄰或位于胸膜者必要時可行肋間動脈等造影，尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。③超選擇至腫瘤供血動脈進(jìn)行栓塞，注意避開脊髓動脈。④轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌，可考慮支氣管動脈化療栓塞術(shù)。4）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是支氣管動脈栓塞術(shù)后最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、咳嗽、咯血等。發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。（3）肝轉(zhuǎn)移灶栓塞肝臟也是腎腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位之一。選擇性肝動脈栓塞術(shù)可用于治療肝轉(zhuǎn)移灶，防止肝功能惡化，提高生存質(zhì)量。1）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)重腎功能障礙；⑤嚴(yán)重肝功能障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征。2）操作程序要點(diǎn)：①肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動脈造影、注意尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。③肝動脈栓塞：超選擇至腫瘤供血動脈進(jìn)行栓塞。④轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌，可考慮肝動脈化療栓塞術(shù)。3）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是肝動脈栓塞術(shù)后最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐、一過性肝功能異常等。發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。⒉消融治療近年來廣泛應(yīng)用的消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不接受或不耐受手術(shù)切除的肝癌患者亦可獲得根治的機(jī)會。消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。腎腫瘤及寡轉(zhuǎn)移灶的消融手段主要包括射頻消融和冷凍消融。消融治療最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時、高效的特點(diǎn)。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、肝臟、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。（1）射頻消融射頻消融的路徑通常分為經(jīng)皮消融和經(jīng)腹腔鏡消融，在T1a期腎腫瘤患者中，二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及腫瘤特異性生存率沒有差異。在T1a期腎腫瘤患者中，射頻消融與部分腎切除術(shù)相比較，二者總生存率及腫瘤特異性生存率均沒有差異，射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率及輸血率均低于部分腎切除術(shù)，射頻消融的局部復(fù)發(fā)率高于部分腎切除術(shù)但二者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有差異。（2）冷凍消融冷凍消融的路徑通常分為經(jīng)皮消融和經(jīng)腹腔鏡消融，二者總生存率、腫瘤特異性生存率、無復(fù)發(fā)生存率及并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異，經(jīng)皮消融住院時間短于經(jīng)腹腔鏡消融。冷凍消融與部分腎切除術(shù)相比較，部分研究顯示二者總生存率、腫瘤特異性生存率、無復(fù)發(fā)生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有差異，部分研究顯示在以上指標(biāo)中部分腎切除術(shù)優(yōu)于冷凍消融。射頻消融與冷凍消融在總生存率、腫瘤特異性生存率、無復(fù)發(fā)生存率及并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。消融治療適應(yīng)證：①T1a期中，高齡或伴有合并癥者；②Ⅳ期中原發(fā)病灶潛在切除可能伴寡轉(zhuǎn)移，不可手術(shù)者；③復(fù)發(fā)或Ⅳ期中不可切除者，在一線治療基礎(chǔ)上可聯(lián)合寡轉(zhuǎn)移灶消融術(shù)；④不接受或不耐受外科手術(shù)者；⑤需盡可能保留腎單位者；⑥腎功能不全者；⑦存在全身麻醉禁忌者。消融治療禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L。 操作程序要點(diǎn)：①消融前需穿刺活檢，為后續(xù)治療及隨訪提供支撐；②治療前應(yīng)該全面而充分地評估腫瘤的大小、位置、數(shù)目等；要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍；③根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或CT）和消融手段（射頻或冷凍）；④消融范圍應(yīng)包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤，對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱、疼痛、出血、感染等，大部分為輕度。經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。（3）其他技術(shù)其他腎臟腫瘤消融治療方法主要包括：微波消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融、不可逆電穿孔及高低溫復(fù)合式消融等。以上方法在腎癌的消融治療中也得到了逐步應(yīng)用。（三）主動監(jiān)測 主動監(jiān)測（Active surveillance，AS）是指通過定期進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查，監(jiān)測腎腫瘤的大小變化，在隨診期間一旦出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展則接受延遲的干預(yù)治療。等待觀察（Watchful waiting，WW）與主動監(jiān)測不同，是指患者具有較嚴(yán)重的合并癥，不適合主動治療，等待觀察直到出現(xiàn)相關(guān)癥狀再對癥處理，不需要定期影像學(xué)檢查。一項針對小腎腫瘤的多中心前瞻性注冊研究DISSRM（Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses）顯示主動監(jiān)測與主動治療相比，小腎腫瘤患者的2年總生存率相似，分別為98%和96%；5年總生存率主動監(jiān)測組略低，分別為92%和75%（P=0.06）；7年總生存率主動監(jiān)測組較差，分別為91.7%和65.9%（P=0.01）。但在腫瘤特異性生存率方面，主動監(jiān)測與主動治療相比在5年（99%對100%，P=0.3）及7年（99%對100%，P=0.5）均沒有差異。AS組患者的年齡更大，ECOG評分更差，合并癥更嚴(yán)重，腫瘤更小，多發(fā)及雙腎腫瘤比例更高。對于大多數(shù)小腎腫瘤（small renal masses，SRMs，腫瘤最大徑 ≤ 4 cm）中的高齡及合并癥多的患者來說，手術(shù)麻醉及其他合并癥所帶來的風(fēng)險，往往高于腫瘤本身。前瞻性研究顯示：AS組SRMs患者的5年總生存率53%～90%，5年腫瘤特異性死亡率0.2%～1.9%，5年無進(jìn)展生存率97%～99%。AS是老年或體弱SRMs患者的可行選擇。美國泌尿外科學(xué)會（AUA）在 2009 年發(fā)布的關(guān)于 T1 期腎腫瘤診療指南中便提出 AS 可作為存在高危手術(shù)因素及合并癥者的治療方案。2017年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）推薦 AS 可作為存在高危因素及預(yù)期壽命不佳小腎腫瘤患者的首選治療方案，并明確了其適用范圍，絕對適應(yīng)證：存在較高手術(shù)麻醉風(fēng)險或預(yù)期壽命 <5 年；相對適應(yīng)證：如治療可致終末期腎病風(fēng)險，SRM<1 cm 或預(yù)期壽命 <10 年。但對于年輕無合并其他疾病 SRMs的患者不主張行長期 AS。（四）藥物治療 自2005年索拉非尼被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療以來，轉(zhuǎn)移性腎癌的治療進(jìn)入了靶向治療時代。至今美國食品藥品管理局（FDA）已先后批準(zhǔn)了十余種藥物及方案用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。這些藥物從作用機(jī)制方面主要分為：①抗VEGF/VEGFR途徑，主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、侖伐替尼、貝伐珠單抗等；②抑制mTOR途徑：包括依維莫司和替西羅莫司；③免疫檢查點(diǎn)抑制劑：包括伊匹單抗；④程序性死亡受體抑制劑：包括納武單抗；⑤其他：包括細(xì)胞因子（白介素-2和IFN-α）及化療（吉西他濱和多柔比星）?；熤饕鳛榫哂腥饬鰳臃只霓D(zhuǎn)移性腎癌患者的治療，集合管亞型和髓質(zhì)亞型也考慮化療。聯(lián)合用藥方案主要包括貝伐珠單抗+IFN-α、納武單抗+伊匹單抗（適用于中-高風(fēng)險晚期透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌）、侖伐替尼+依維莫司（適用于晚期透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌的二線治療）、貝伐珠單抗+厄洛替尼（適用于部分進(jìn)展性乳頭狀腎細(xì)胞癌，包括HLRCC患者）、貝伐珠單抗+依維莫司（適用于部分進(jìn)展性乳頭狀腎細(xì)胞癌，包括HLRCC患者）、侖伐替尼+依維莫司（適用于晚期非透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌）等。目前國內(nèi)已批準(zhǔn)用于晚期腎癌治療的藥物包括培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依維莫司、白介素-2、IFN-α等。（五）中醫(yī)中藥治療中醫(yī)藥有助于促進(jìn)腎癌術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，減少免疫治療及靶向藥物治療的不良反應(yīng)，緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，可能延長生存期，可以作為腎癌治療的手段之一，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。我國藥監(jiān)部門曾經(jīng)批準(zhǔn)的治療腎癌的現(xiàn)代中藥制劑不多，目前上市的中藥制劑包括百令膠囊、消癌平等藥物在內(nèi)，治療適應(yīng)證多針對多種腫瘤，其中也包括治療腎癌，但是這些藥物已上市多年，早期的實(shí)驗和臨床研究比較薄弱，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持，需要積極進(jìn)行深入研究。除了這些上市的中成藥外，遵從中醫(yī)辨證論治原則采用中藥復(fù)方治療是中醫(yī)最常用的方法之一，可根據(jù)患者個體差異，開展個體化治療，具有一定優(yōu)勢；在減輕腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存方面有一定的療效。（六）放療 腎癌是一種對常規(guī)放療不敏感的腫瘤，以往針對高危腎癌術(shù)后放療的臨床研究顯示輔助放療沒有生存獲益，因此不建議根治術(shù)后做輔助性放療。放療主要用于腎癌的姑息治療，如對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼、腦或肺轉(zhuǎn)移患者做姑息放療，達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近10多年來放療技術(shù)迅速發(fā)展，在一些回顧性和臨床I期或Ⅱ期的研究中，應(yīng)用立體定向放射治療（Stereotactic body radiation therapy，SBRT，即單次大劑量照射一次或數(shù)次的分割照射模式）技術(shù)逐漸用于治療腎癌?；仡櫺苑治鲲@示：SBRT可以取得優(yōu)于常規(guī)放療的治療效果。在一些回顧性和臨床I期或Ⅱ期的研究中，SBRT取得了很好的近期局控率，并具有良好的治療安全性。但報道的病例數(shù)均較少，且缺乏長期隨訪的結(jié)果。目前尚無隨機(jī)分組研究證明SBRT療效優(yōu)于常規(guī)分割放療或其他局部治療手段。所以SBRT只能在有精準(zhǔn)放療技術(shù)支持的和具備豐富放療經(jīng)驗的醫(yī)師及物理師的醫(yī)療中心，作為可供選擇的一種腎癌姑息治療的手段，或開展相關(guān)的臨床研究。（七）靶向藥物常見不良反應(yīng)及處理⒈高血壓：是靶向藥物治療最常見的毒性反應(yīng)之一，為血管內(nèi)皮生長因子或血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）抑制劑類藥物共同的不良反應(yīng)（表9）。文獻(xiàn)報道VEGFR酪氨酸激酶抑制劑類藥物治療相關(guān)高血壓的發(fā)生率為24%～40%，其中8%～16%的患者為Ⅲ級以上高血壓。國內(nèi)報道的發(fā)生率與國外類似，所有級別高血壓的發(fā)生率為15%～37%。開始靶向治療前應(yīng)評估基線血壓，對于原有高血壓的患治療期間目標(biāo)血壓應(yīng)控制在140／90mmHg以下。當(dāng)高血壓達(dá)到Ⅱ級以上或I級伴有癥狀時，必須用藥物控制。降壓藥物最好選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。避免應(yīng)用抑制CYP3A4的鈣離子拮抗劑，以免產(chǎn)生藥物間相互作用，如果需要與影響CYP3A4的藥物同時給藥，則應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量。在治療間隔期，要暫?；蚪档徒祲核巹┝坎?yán)密監(jiān)測血壓。表9 腎癌靶向治療藥物相關(guān)高血壓分級嚴(yán)重程度分級臨床特征I級高血壓前期（收縮壓120～139mmHg，或舒張壓80～89mmHgⅡ級第一階段高血壓（收縮壓140～159mmHg，或舒張壓90～99mmHg）；需要醫(yī)學(xué)干預(yù)；復(fù)發(fā)或持續(xù)性（>24h）高血壓，伴有癥狀的舒張壓升高>20mmHg，或血壓>140／90mmHg（既往血壓正常者）；需要單藥治療Ⅲ級第二階段高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥100mmHg），需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，需要多種藥物治療Ⅳ級危及生命（如高血壓危象），需緊急治療V級死亡注：分級標(biāo)準(zhǔn)采用美國國家癌癥研究院不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE 4.0）；1 mmHg=0.133kPa ⒉血液學(xué)毒性：晚期腎癌靶向治療常見的血液學(xué)毒性為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血（表10）。舒尼替尼引起的血液學(xué)毒性的發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致中國患者減量或停藥的主要原因。治療前和治療期間需定期監(jiān)測血常規(guī)，注意感染癥狀。若中性粒細(xì)胞減少≥I級，應(yīng)給予升白細(xì)胞藥物直至升至正常水平為止。對于血小板減少，可采取常規(guī)升血小板治療?；颊叱霈F(xiàn)頭暈、視物模糊、氣促或其他貧血癥狀時應(yīng)予以重視，必要時給予維生素B12和鐵劑。出現(xiàn)I級以上血液學(xué)毒性時需減少靶向藥物劑量。Ⅲ/Ⅳ級血液學(xué)毒性應(yīng)停藥，直至血液學(xué)毒性降低至基線水平后再重新開始治療。若患者在常規(guī)治療期間Ⅲ／Ⅳ級血液學(xué)毒性迅速恢復(fù)，則無需調(diào)整劑量，但需密切監(jiān)測，同時可考慮調(diào)整給藥方案。表10 腎癌靶向治療的血液學(xué)毒性分級嚴(yán)重程度分級中性粒細(xì)胞計數(shù)減少血小板計數(shù)減少貧血I級1.5×109/L ~正常值下限75×109/L ~正常值下限血紅蛋白100g/L~正常值下限Ⅱ級（1.0~1.5）×109/L（50~75）×109/L血紅蛋白80~100g/LⅢ級（0.5~1.0）×109/L（25~50）×109/L血紅蛋白<80 g/LⅣ級<0.5×109/L<25×109/L危及生命，需要緊急治療V級--死亡⒊手足綜合征與皮膚毒性：手足綜合征（hand—foot syndrome，HFS）通常表現(xiàn)為雙側(cè)掌跖皮疹，伴疼痛和感覺遲鈍，受機(jī)械牽拉的部位易出現(xiàn)過度角化、紅斑和脫屑（表11）。文獻(xiàn)報道索拉非尼引起的HFS發(fā)生率較高，所有分級HFS的發(fā)生率為51.0%，≥Ⅲ級的HFS發(fā)生率為16.1%。中國患者的手足皮膚反應(yīng)更為常見，文獻(xiàn)報道所有級別HFS發(fā)生率為55%～68%。皮膚毒性的臨床表現(xiàn)為干皮、皮疹、瘙癢、水皰、蛻皮、皮膚角質(zhì)局部增厚，或脂溢性皮炎伴皮膚松垂。通常出現(xiàn)于治療開始后3～8周。在靶向治療中，所有分級皮疹的發(fā)生率為13%～37%，HI級以上癥狀為0.1%～4.0%治療前檢查手掌和足底，排除原有的皮膚角化區(qū)域。癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即干預(yù)，可采用含有10%尿素組分的油膏或乳液；如果出現(xiàn)過度角化，則使用含有35%～40%尿素的油膏進(jìn)行去角質(zhì)治療。出現(xiàn)Ⅱ級以上的癥狀可使用含0．05%氯倍他索軟膏；若伴有疼痛，可使用局部鎮(zhèn)痛藥如2%利多卡因。若出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，建議請皮膚科會診。當(dāng)發(fā)生Ⅱ級以上的HFS時，可以考慮中斷給藥，直至癥狀嚴(yán)重程度緩解至低于I級，減量或以相同的劑量重新開始治療。表11腎癌靶向治療的手足綜合征與皮膚毒性分級嚴(yán)重程度分級手足綜合征皮疹I(lǐng)級無痛性輕微皮膚改變或皮膚炎癥（如紅斑、水腫、角化過度）斑疹、丘疹或紅斑，不伴有其他癥狀Ⅱ級痛性皮膚改變（如剝落、水皰、出血、水腫、角化過度），影響日常生活活動斑疹、丘疹或紅斑，不伴有其他癥狀，局部脫屑及皮損，累及<50%體表面積Ⅲ級重度皮膚改變（剝落、水皰、出血、水腫、角化過度）伴疼痛、影響個人日常生活活動。全身性的紅皮疹、斑疹、丘疹或皰疹、脫屑及皮損，累及>50%體表面積Ⅳ級-全身性的剝脫性、潰瘍性或水皰性皮炎V級-死亡注：手足綜合征分級標(biāo)準(zhǔn)采用美國國家癌癥研究院不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（NCI—CTCAE 4．0），皮疹分級標(biāo)準(zhǔn)采用NCI—CTCAE 3.0。⒋胃腸道不良反應(yīng)：常見腹瀉、惡心和嘔吐（表12），輕度腹瀉可以補(bǔ)充電解質(zhì)，發(fā)生重度腹瀉應(yīng)靜脈輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)，同時可用洛哌丁胺、地芬諾酯等藥物。服用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑可能有利于預(yù)防和惡心癥狀相似的消化不良。止吐治療建議使用多巴胺拮抗劑，如甲氧氯普胺或阿立必利。胃腸道不良反應(yīng)與飲食習(xí)慣有關(guān)，建議患者少量多餐，保證足夠量的液體攝入，清淡飲食，忌辛辣，避免使用瀉藥，避免使用高滲食物添加劑。對于I級和Ⅱ級胃腸道不良反應(yīng)通常無需調(diào)整靶向藥物劑量；在出現(xiàn)Ⅲ級和Ⅳ級不良反應(yīng)時，應(yīng)減量或停藥。表12腎癌靶向治療的胃腸道不良反應(yīng)分級嚴(yán)重程度分級腹瀉惡心嘔吐I級大便次數(shù)比基線增加<4次每天，與基線相比，造瘺口排除物輕度增加食欲下降、飲食習(xí)慣無改變24小時內(nèi)發(fā)作1～2次，間隔5分鐘Ⅱ級大便次數(shù)比基線增加4～6次每天，靜脈補(bǔ)液小于24小時，與基線相比，造瘺口排除物中度增加經(jīng)口攝食減少，體重?zé)o明顯下降、脫水或營養(yǎng)不良24小時內(nèi)發(fā)作3～5次，間隔5分鐘Ⅲ級大便次數(shù)比基線增加7次每天，大便失禁，需要住院治療。與基線相比，造瘺口排除物重度增加，影響患者個人日常生活活動。經(jīng)口攝入能夠量和水分不足，需要鼻飼、全腸外營養(yǎng)或者入院。24小時內(nèi)發(fā)作>6次，間隔5分鐘，需要鼻飼、全腸外營養(yǎng)或者入院。Ⅳ級危及生命，需要緊急治療-危及生命，需要緊急治療V級死亡-死亡注：分級標(biāo)準(zhǔn)采用美國國家癌癥研究院不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（NCI—CTCAE 4．0）⒌甲狀腺功能減退：使用VEGFR抑制劑治療的晚期腎癌患者中有12%～19%出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能減退（表13），且發(fā)生率隨治療時間的延長而逐漸增加。國內(nèi)研究結(jié)果顯示甲狀腺功能減退的發(fā)生率略高于西方人群，為14.0%～24.9%。部分患者可能發(fā)生暫時性的甲狀腺功能亢進(jìn)，一般無需干預(yù)，在隨后的治療中大部分會發(fā)展為甲狀腺功能減退。腎癌靶向治療的甲狀腺功能減退分級見表13。在治療初始時對患者進(jìn)行甲狀腺功能檢查，并且在靶向治療期間密切監(jiān)測甲狀腺素及促甲狀腺激素（thyroid stimudating hormone，TSH）。不伴癥狀的TSH輕度升高，只需繼續(xù)監(jiān)測即可。TSH>10 mU／L或者出現(xiàn)甲狀腺功能減退臨床癥狀的患者，需用甲狀腺激素替代治療。大多數(shù)情況下，甲狀腺激素替代治療可有效控制癥狀，不需要暫停靶向藥物治療或調(diào)整劑量。表13腎癌靶向治療的甲狀腺功能減退分級嚴(yán)重程度分級臨床特征I級無癥狀、僅臨床檢查或診斷所見，無需治療。Ⅱ級有癥狀；影響日常生活活動；甲狀腺激素替代治療Ⅲ級嚴(yán)重；影響日常生活活動；需住院治療Ⅳ級危及生命，需緊急治療V級死亡注：分級標(biāo)準(zhǔn)采用美國國家癌癥研究院不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（NCI—CTCAE 4．0）⒍肝臟毒性：在使用培唑帕尼治療時，應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。對于肝功能損害患者，建議應(yīng)用保肝藥物，對于有可能出現(xiàn)肝臟損害的患者，在開始靶向治療前要針對原發(fā)肝臟疾病積極治療（例如乙型肝炎、肝硬化等）。在治療期間，若發(fā)生ALT上升至>8×ULN時，應(yīng)及時停藥，待恢復(fù)至基線水平再恢復(fù)治療；恢復(fù)治療后若再次發(fā)生ALT上升至>3×ULN的情況，應(yīng)永久停藥；若并發(fā)ALT上升至>3×ULN和膽紅素上升至>2×ULN時，應(yīng)永久停藥。⒎間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD）：是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡或細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，在二線藥物mTOR抑制劑治療中發(fā)生率較高，為19.8%。使用mTOR抑制劑治療期間尤其要注意合并ILD和感染的情況，應(yīng)慎用于雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移、肺功能較差、阻塞性肺炎或其他活動性感染患者。開始治療前，在有呼吸道癥狀的晚期腎癌患者中應(yīng)進(jìn)行評估，并定期監(jiān)測肺部影像檢查及肺功能。較輕的ILD無需采取措施，密切監(jiān)測即可。嚴(yán)重ILD，應(yīng)停止靶向藥物治療，并用激素（如甲潑尼龍）沖擊治療。⒏心臟毒性：VEGFR抑制劑引起的心臟不良事件發(fā)生率為2%～10%，表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）下降、心肌缺血等。對于無心臟危險因素的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行基線LVEF檢測。有心臟危險因素或近期發(fā)生過心血管不良事件的患者，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和LVEF。若發(fā)生充血性心力衰竭，應(yīng)暫停靶向治療；若未發(fā)生癥狀明顯的充血性心力衰竭，但LVEF<50%，或較基線LVEF值下降20%，應(yīng)減少靶向藥物劑量或暫停治療。既往有QT間期延長病史、服用抗心律失常藥物、心動過緩、電解質(zhì)異常等患者，應(yīng)定期進(jìn)行心電圖檢查和血鉀、血鎂檢測。（八）局限性腎癌的治療 局限性腎癌（localized renal cell carcinoma）是指腫瘤局限于腎臟被膜內(nèi)，包括TNM分期為T1～2N0M0期，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的腎癌。隨著影像學(xué)技術(shù)的提高和健康體檢的普及，局限性腎癌所占的比例已經(jīng)超過50%。越來越多的研究顯示在大多數(shù)T1期，部分T2期，甚至少部分T3a期腎細(xì)胞癌中，腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)結(jié)果，和更好的腎功能保護(hù)。對T1a期腎癌患者，在技術(shù)允許的情況下均推薦首選保留腎單位手術(shù)，對于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難以實(shí)行腎部分切除術(shù)且對側(cè)腎功能正常者可行根治性腎切除術(shù)。開放手術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人等輔助技術(shù)均可用于開展腎部分切除術(shù)或根治性腎切除術(shù)。對于不能接受或耐受手術(shù)的T1a期腫瘤患者可以選擇消融治療，存在高危因素及預(yù)期壽命不佳者的可推薦主動監(jiān)測；對T1b期腎癌患者推薦采用保留腎單位手術(shù)或根治性腎切除術(shù)，在手術(shù)方式的選取上仍舊需要考慮腫瘤的復(fù)雜性，如腫瘤大小、位置、深度以及患者的個體差異等。T2期腎癌患者首選根治性腎切除術(shù)，部分有臨床需求的合適患者也可以選擇PN。術(shù)后輔助治療：局限性腎癌手術(shù)后輔助的放、化療，免疫治療及靶向治療均不能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。因此，T1~2N0M0期腎癌患者術(shù)后以隨診觀察為主，不常規(guī)使用輔助治療。（九）局部進(jìn)展期腎癌的治療 局部進(jìn)展性腎癌（locally advanced renal cell carcinoma）是指腫瘤突破腎臟被膜，累及腎周脂肪或腎竇脂肪但仍局限于腎筋膜內(nèi)，可伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）靜脈瘤栓，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，包括TNM分期為T1～2N1M0/ T3N0～1M0期的腎癌，臨床分期為Ⅲ期。局部進(jìn)展性腎癌首選根治性腎切除術(shù)，腎部分切除術(shù)僅在技術(shù)上可行且有臨床需求的特定患者施行。近來的一些回顧性或前瞻性Ⅱ期研究顯示T2～T3期腎癌行術(shù)前新輔助靶向治療，具有一定的縮瘤效果，可試用于局部切除困難的cT3期腫瘤，但尚缺乏高水平的研究證實(shí)。根據(jù)病變程度和患者的身體狀況，選擇是否切除區(qū)域淋巴結(jié)或血管瘤栓。①淋巴結(jié)清掃術(shù)：局部進(jìn)展性腎癌患者行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，對影像淋巴結(jié)陰性者（cN0）只對判定腫瘤的分期有意義，并不提高患者的生存率。而對淋巴結(jié)陽性（cN+）的患者，可行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益，且清掃的范圍仍有爭議。②腎靜脈和（或）腔靜脈瘤栓的外科治療：對于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌合并靜脈瘤栓患者，如技術(shù)上可行，應(yīng)爭取手術(shù)切除患腎及瘤栓。腎癌靜脈瘤栓的長度以及瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與患者的預(yù)后關(guān)系密切。腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術(shù)死亡率約為9%。③對于腎上極的大腫瘤、術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤的患者應(yīng)一并切除患側(cè)腎上腺。局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療：對于局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案，首先推薦加入臨床試驗，否則給予觀察隨診。在局限高危的透明細(xì)胞腎癌患者，一項隨機(jī)、雙盲，安慰劑對照的3期臨床研究（S-TRAC trial），入組615例高危透明細(xì)胞腎癌[Ⅲ～Ⅳ期和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移]，服用sunitinib（50 mg/d，4/2）或 placebo（4/2）持續(xù)1年。與安慰劑相比，輔助舒尼替尼可以延長局限高危腎透明細(xì)胞癌術(shù)后患者的無病生存期（DFS 6.8年vs. 5.6年，HR0.76，P=0.03）。2017年11月，舒尼替尼成為首個被FDA批準(zhǔn)用于具高危復(fù)發(fā)風(fēng)險RCC患者的術(shù)后輔助治療藥物。（十）晚期/轉(zhuǎn)移性腎癌的治療晚期/轉(zhuǎn)移性腎癌指腫瘤已突破腎筋膜，伴區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括TNM分期為T4N0～1M0/ T1～4N0～1M1期，臨床分期為Ⅳ期的腎癌。以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息手術(shù)或放療。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療需全面考慮原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的情況、腫瘤危險因素評分及患者的體能狀況評分，選擇恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。⒈外科治療 外科手術(shù)作為轉(zhuǎn)移性腎癌的輔助性治療手段，包括原發(fā)灶的減瘤手術(shù)以及轉(zhuǎn)移灶的姑息性切除。少數(shù)患者可通過外科手術(shù)獲得較長期生存。（1）腎原發(fā)病灶的外科治療 外科減瘤術(shù)應(yīng)在有效的全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。對低危險因素且體能狀態(tài)良好的患者應(yīng)行減瘤性腎切除術(shù)，減瘤手術(shù)可提高IFN-α或（和）IL-2治療的療效，延長患者的生存期5個月左右?；仡櫺匝芯匡@示，減瘤性腎切除（CN）及轉(zhuǎn)移灶切除在腎癌的靶向治療時代仍可能帶來生存獲益。目前實(shí)施減瘤性腎切除術(shù)較適用于一般情況良好（ECOG評分＜2）、無或輕微相關(guān)癥狀，轉(zhuǎn)移負(fù)荷低、手術(shù)能顯著降低腫瘤負(fù)荷的mRCC患者。此外，對腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿或疼痛的患者，可行姑息性腎切除術(shù)或腎動脈栓塞，以緩解癥狀、提高患者的生存質(zhì)量。合并腦轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，通常不建議全身治療前接受減瘤性腎切除。減瘤性腎切除（2）轉(zhuǎn)移灶的外科治療 對孤立性轉(zhuǎn)移瘤，若患者的行為狀態(tài)良好，可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。肺是腎癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，單發(fā)肺轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶位于一葉肺，手術(shù)切除可能有助于延長患者的生存期。骨也是腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位，外科手術(shù)可用于切除轉(zhuǎn)移灶，或預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。對原發(fā)病灶已切除或可切除，且只有單一骨轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療。承重骨伴有骨折風(fēng)險的患者首選外科治療，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定，避免骨相關(guān)事件的出現(xiàn)。已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀的患者，若預(yù)計患者存活期＞3個月、體能狀態(tài)良好、手術(shù)能改善生活質(zhì)量，也應(yīng)行手術(shù)治療。轉(zhuǎn)移灶切除的有利因素包括腎切除至轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)≥1年、單發(fā)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶能完全切除、單純肺轉(zhuǎn)移、年齡≤60歲。在靶向治療時代，靶向藥物治療以及減瘤性腎切除術(shù)在mRCC中的應(yīng)用價值目前還有待進(jìn)一步探討。SURTIME研究已經(jīng)初步證明靶向藥物治療后再序貫進(jìn)行減瘤性腎切除可改善總生存，并能降低直接手術(shù)造成的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；而CARMENA研究則證實(shí)對于可接受減瘤手術(shù)的mRCC患者，單用靶向藥物治療療效非劣于減瘤術(shù)后序貫使用靶向藥物。因此，對于mRCC患者，根據(jù)患者具體的情況制定個性化的治療方案顯得尤為重要。⒉系統(tǒng)治療 （1）臨床試驗NCCN推薦參加臨床試驗仍是晚期腎癌的患者的優(yōu)先選項。⑵透明細(xì)胞為主型腎癌的系統(tǒng)治療（表14）1）透明細(xì)胞為主型腎癌的一線治療透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的一線治療首選分子靶向治療。研究發(fā)現(xiàn)大部分腎透明細(xì)胞癌中細(xì)胞存在VHL基因缺失或失活，從而引起HIF基因上調(diào)，導(dǎo)致PDGF、VEGF、CaIX等基因過度表達(dá)，這些腫瘤發(fā)生、發(fā)展的生物學(xué)機(jī)制有可能是透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌分子靶向治療的應(yīng)用基礎(chǔ)。①舒尼替尼舒尼替尼（sunitinib）是多靶點(diǎn)受體酪氨酸激酶抑制劑，主要作用靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮生長因子受體1-2（VEGFR1-2）、血小板衍生生長因子受體（PDGFR-α，PDGFR-β）、干細(xì)胞生長因子受體（c-KIT）以及FMS樣酪氨酸激酶3（FLT-3），具有抗腫瘤血管生成、抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用。2007年新英格蘭雜志報道舒尼替尼與α干擾素1：1對比一線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌Ⅲ期臨床研究，共入組750例患者，90%患者為MSKCC中低度風(fēng)險，中位PFS分別為11個月和5個月（HR0.42，95% CI0.32～0.54；P<0.001），客觀緩解率分別為31%和6%（P<0.001），中位生存期分別為26.4個月和21.8個月（P=0.051）。從而奠定了舒尼替尼一線治療腎透明細(xì)胞癌的地位。舒尼替尼一線治療中國轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的多中心Ⅳ期臨床研究結(jié)果顯示客觀有效率為31.1％，其中位PFS為14.2個月，中位OS為30.7個月?；谏鲜雠R床數(shù)據(jù)，推薦舒尼替尼用于晚期透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的一線治療，用法為：50mg，qd 口服，4/2方案（服藥4周，停藥2周）給藥?？紤]舒尼替尼4/2給藥方案血液學(xué)毒性不良反應(yīng)發(fā)生率高，可選擇2/1方案（服藥2周，停藥1周），耐受性提高，療效未受影響。②索拉非尼索拉非尼（sorafenib）是最早上市用于轉(zhuǎn)移性腎癌的多靶點(diǎn)受體酪氨酸酶抑制劑，具有雙重抗腫瘤作用：一方面通過抑制RAF/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路，另一方面作用于VEGFR、PDGFR，以及c-KIT、FLT-3、MET等靶點(diǎn)，抑制腫瘤生長。2009年臨床腫瘤學(xué)雜志報道索拉非尼與α干擾素1∶1對比一線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌Ⅱ期臨床研究，共入組189例患者，索拉非尼 400mg 每天2次，α干擾素900萬單位每周3次，索拉非尼組進(jìn)展后可以加量至600mg 每天2次，干擾素組進(jìn)展后可以交叉到索拉非尼組。索拉非尼與α干擾素中位PFS分別為5.7個月和5.6個月，兩組出現(xiàn)腫瘤縮小的比例分別為68.2%和39.0%，索拉非尼組有著更好的生活質(zhì)量評分，耐受性更好。后續(xù)一項將索拉非尼作為對照用于轉(zhuǎn)移性腎癌一線治療的國際多中心Ⅲ期臨床試驗（TIVO-1研究）顯示索拉非尼客觀有效率為24％，中位PFS時間為9.1個月，中位總生存時間為29.3個月。國內(nèi)索拉非尼的注冊臨床研究為一項來自研究者發(fā)起的多中心臨床研究（IIT研究），共納入62例患者，結(jié)果顯示客觀有效率為19.4％，疾病控制率為77.4％，中位PFS為9.6個月。由于索拉非尼一線治療缺乏有效的大型研究結(jié)果且替代藥物越來越多，目前NCCN指南不推薦索拉非尼一線治療腎透明細(xì)胞癌。近年一項國內(nèi)多中心研究對845例晚期腎癌患者一線索拉非尼或舒尼替尼治療后的生存和預(yù)后因素進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示索拉非尼組與舒尼替尼組的中位PFS時間分別為11.1個月和10.0個月（P= 0.028），兩組的中位OS無差異，均為24個月。由于索拉非尼具有良好的耐受性及在亞洲人群顯示了較高的有效率，因此目前在國內(nèi)索拉非尼仍在部分腎癌患者推薦為一線治療方案。③培唑帕尼 培唑帕尼（pazopanib）是多靶點(diǎn)受體酪氨酸激酶抑制劑，其主要作用靶點(diǎn)為VEGFR1~3、PDGFRα-β和c-KIT。培唑帕尼治療轉(zhuǎn)移性腎癌的臨床數(shù)據(jù)來源于其國際多中心Ⅲ期臨床研究，結(jié)果顯示培唑帕尼的中位PFS為11.1個月，客觀緩解率為30％，顯著優(yōu)于安慰劑對照組，最終生存分析顯示中位OS為22.6個月。另外一項培唑帕尼與舒尼替尼對照用于轉(zhuǎn)移性腎癌一線治療的國際多中心Ⅲ期臨床研究（COMPARZ研究），國內(nèi)多家中心參與了該臨床試驗，獨(dú)立評估顯示培唑帕尼與舒尼替尼的中位PFS分別為8.4與9.5個月，統(tǒng)計學(xué)達(dá)到非劣效，次要研究終點(diǎn)方面：ORR分別為31％與25％，中位OS分別為28.4與29.3個月，生活質(zhì)量評分培唑帕尼優(yōu)于舒尼替尼。該研究共納入包含中國受試者在內(nèi)共計367例的亞洲患者，亞組分析顯示亞洲患者培唑帕尼治療組中位無進(jìn)展生存時間為8.4個月，與歐美人群無顯著性差異。基于上述臨床數(shù)據(jù)，推薦培唑帕尼用于晚期透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的一線治療，用法為800mg，qd。④阿昔替尼阿昔替尼（axitinib）為新一代VEGFR1～3的受體多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑。2013年柳葉刀雜志報道隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究，288例患者按照阿昔替尼與索拉非尼2∶1入組一線治療晚期腎透明細(xì)胞癌，中位PFS分別為10.1個月和6.5個月（HR0.77，95% CI 0.56～1.05）。盡管PFS延長了3.6個月，由于入組例數(shù)偏少，統(tǒng)計學(xué)無顯著差異，但仍表現(xiàn)出阿昔替尼一線治療腎透明細(xì)胞癌的有效性?；谂R床研究數(shù)據(jù)，推薦阿昔替尼可以作為晚期腎透明細(xì)胞癌患者的一線治療，具體用法為5mg，bid。⑤卡博替尼卡博替尼（cabozantinib）是針對VEGFR、MET、AXL等靶點(diǎn)的口服小分子激酶抑制劑，一項Ⅱ期多中心隨機(jī)研究（CABOSUN）比較了卡博替尼和舒尼替尼一線治療中危或高危（Heng評分）腎透明細(xì)胞癌患者的療效。157例患者按照1∶1的比例隨機(jī)接受一線卡博替尼（60mg，qd）或者舒尼替尼（50mg，4/2方案）治療，結(jié)果顯示卡博替尼組PFS顯著優(yōu)于舒尼替尼治療組，兩組中位PFS分別為8.2與5.6個月（P= 0.012），ORR分別為46％和18％，OS分別為30.3與21.8個月?；趪馀R床研究數(shù)據(jù)，推薦卡博替尼可以作為中高危晚期腎透明細(xì)胞癌患者的一線治療，具體用法為60mg，qd。⑥貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素貝伐珠單抗（bevacizumab）為抗血管生成的抗VEGF單克隆抗體，其與IFN-α聯(lián)合用于轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療，其主要的Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)來自國外的AVOREN研究以及CALGB90206研究，均證實(shí)了其臨床療效。AVOREN研究結(jié)果顯示貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素-α一線治療獲得的中位PFS為10.2個月、客觀有效率為30.6％，中位OS達(dá)到23.3個月，均優(yōu)于單純干擾素對照組。另一項大宗臨床試驗CALGB 90206研究也獲得了類似的結(jié)果。國內(nèi)貝伐珠單抗的適應(yīng)證是用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療，尚缺乏治療轉(zhuǎn)移性腎癌的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)?；谏鲜雠R床數(shù)據(jù)，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合IFN-α可以用于晚期透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的一線治療，具體用法為：貝伐珠單抗 10mg/kg，q2w，IFN-α 9MIU，tiw。⑦替西羅莫司替西羅莫司（temsirolimus，CCI-779）為mTOR抑制劑，除了通過抑制mTOR 信號抗腫瘤作用，還具有抑制血管生成作用，主要抑制缺氧誘導(dǎo)因子HIF-1的轉(zhuǎn)錄，減少對血管相關(guān)生長因子如VEGF/PDGF/TGF等的刺激，從而達(dá)到抑制腫瘤血管生成的作用。替西羅莫司一線治療轉(zhuǎn)移性腎癌的Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)來自國際多中心隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究（ARCC研究），入組患者均為預(yù)后評分為高危的患者，結(jié)果顯示替西羅莫司單藥治療的中位OS為10.9個月，中位PFS為5.5個月，明顯優(yōu)于IFN-α治療組。一項替西羅莫司治療亞洲人群非隨機(jī)單臂開放性Ⅱ期臨床研究，入組了中國、日本及韓國82例轉(zhuǎn)移性腎癌患者，結(jié)果顯示臨床獲益率為48％，客觀有效率為11％，中位PFS時間為7.3個月。替西羅莫司未在中國批準(zhǔn)上市，但基于上述臨床數(shù)據(jù)，推薦替西羅莫司可以用于晚期透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌高?；颊叩囊痪€治療，用法為：25mg，qw。⑧免疫治療納武單抗（Nivolumab）是一種結(jié)合于程序性死亡受體-1（PD-1）的單克隆抗體。伊匹單抗（Ipilimumab）是一種人類的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4（CTLA-4）的阻斷抗體。CheckMate214研究是一項多中心隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究，評估納武單抗聯(lián)合伊匹單抗對比舒尼替尼一線治療晚期/轉(zhuǎn)移性中高危腎癌（1082例）的效果。結(jié)果顯示在IMDC中高危晚期腎癌的一線治療中，聯(lián)合治療組與舒尼替尼組在客觀緩解率（42%對27%，P<0.001）及中位總生存期（未達(dá)到對26個月，P<0.001）方面均有明顯獲益，且耐受性良好?；诖搜芯拷Y(jié)果，2018年4月FDA批準(zhǔn)納武單抗聯(lián)合伊匹單抗作為IMDC中高危晚期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。⑨細(xì)胞因子治療細(xì)胞因子治療多集中于早年的研究，主要為IFN-α和IL-2。2002年JCO雜志報道經(jīng)IFN-α治療的463例晚期腎細(xì)胞癌患者的回顧性分析，中位生存期13個月，中位TTP為4.7個月，其中高危、中危和低?；颊呱嫫诜謩e為5個月、14個月和30個月。2003年cancer雜志報道了173例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者經(jīng)IL-2為基礎(chǔ)治療的回顧性分析，中位生存期13個月，1年、3年和5年生存率分別為92%、61%和41%。目前細(xì)胞因子一般不作為一線首選治療。結(jié)合我國具體情況，認(rèn)為對于不能接受靶向藥物治療的轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌患者，可以推薦細(xì)胞因子治療作為替代治療，其中大劑量IL-2可以用于一般情況較好，心肺功能正常的轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞患者治療，用法為：18MIU/d，IH，5d/w×1w，9MIU q12h d1-2，9MIU qd d3-5×3w，休1周后重復(fù)。但高劑量IL-2治療，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高，需嚴(yán)密監(jiān)測。IFN-α的用法為：每次9MIU，IH，3次/周，共12周。 2）透明細(xì)胞為主型腎癌的后續(xù)治療①阿昔替尼2011年柳葉刀雜志報道隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究（AXIS研究），針對一線治療失敗（絕大部分為細(xì)胞因子或舒尼替尼）的晚期腎細(xì)胞癌二線治療，共723例患者按照1：1分別接受阿昔替尼和索拉非尼治療，中位PFS分別為6.7個月和4.7個月（HR0.665；95% CI 0.544~0.812；P<0.0001），有效率分別為19%和9%（P=0.0001），一線為細(xì)胞因子治療的中位PFS分別為12.1個月和6.5個月（P<0.0001），一線為舒尼替尼的中位PFS分別為4.8個月和3.4個月（P=0.01），中位生存期分別為20.1個月和19.3個月。一項亞洲轉(zhuǎn)移性腎癌患者二線接受阿昔替尼治療的注冊臨床研究，其中大部分為中國患者，結(jié)果顯示阿昔替尼中位PFS為6.5個月，客觀有效率為23.7％。亞組分析顯示既往接受舒尼替尼治療患者二線接受阿昔替尼的中位PFS時間為4.7個月?；谏鲜雠R床試驗結(jié)果，推薦阿昔替尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌的二線治療，具體用法為阿昔替尼 5mg，bid。②依維莫司依維莫司（everolimus）為口服給藥的mTOR抑制劑，其用于轉(zhuǎn)移性腎癌的臨床數(shù)據(jù)主要來自于2008年柳葉刀雜志報道的一項國際性多中心隨機(jī)對照Ⅲ期臨床研究（RECORD-1研究）。經(jīng)舒尼替尼或索拉非尼治療后進(jìn)展的晚期腎細(xì)胞癌患者按照2∶1比例分別依維莫司和安慰劑治療，最終統(tǒng)計中位PFS分別為4.9個月和1.9個月（HR0.33；P<0.001），安慰劑組患者進(jìn)展后有80%交叉到依維莫司組，故兩組中位生存期無明顯差異，分別為14.8個月和14.4個月。依維莫司常見的不良反應(yīng)為胃炎、皮疹和乏力。一項國內(nèi)患者接受依維莫司治療的多中心注冊臨床研究（L2101研究），證實(shí)了依維莫司作為TKI治療失敗后二線靶向治療的療效及安全性，疾病控制率61％，中位PFS為6.9個月，臨床獲益率為66％，1年生存率為56％，1年無進(jìn)展生存率為36％?；谏鲜雠R床試驗結(jié)果，推薦依維莫司作為轉(zhuǎn)移性腎癌TKI治療失敗后的二線治療藥物，具體用法為依維莫司 10mg，qd。③索拉非尼2009年臨床腫瘤學(xué)雜志報道Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究，針對一線治療失敗（絕大部分為細(xì)胞因子）的晚期腎透明細(xì)胞癌患者，一線治療至少持續(xù)8個月，ECOG 0～1分，共903例患者分別接受索拉非尼和安慰劑治療，兩組的PFS分別為5.5個月和2.8個月，中位生存期分別為17.8個月和14.3個月（HR= 0.78；P=0.029）。④舒尼替尼舒尼替尼針二線治療經(jīng)細(xì)胞因子治療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者同樣表現(xiàn)出一定有效性。2006年JCO雜志報道回顧性研究，63例經(jīng)細(xì)胞因子治療后進(jìn)展的腎細(xì)胞癌患者二線接受舒尼替尼治療，有效率達(dá)40%，中位PFS為8.7個月。同樣，2006年JAMA雜志報道106例患者的回顧性研究，有效率34%，中位PFS為8.3個月。⑤卡博替尼卡博替尼二線治療晚期腎透明細(xì)胞癌與依維莫司比較有明顯的生存優(yōu)勢，2016年Lancet Oncol報道METEOR研究最終結(jié)果，針對一線接受VEGFR-TKI治療后進(jìn)展的腎透明細(xì)胞癌患者，1∶1接受卡博替尼與依維莫司治療，中位生存期分別為21.4個月和16.5個月（HR0.66，95% CI0.53~0.83；P=0.00026），同樣PFS明顯提升，有效率分別為17%和3%?？ú┨婺嵘形丛谥袊鷾?zhǔn)上市，但基于上述國外臨床試驗結(jié)果，推薦卡博替尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌TKI治療失敗后的二線治療藥物，具體用法為卡博替尼 60mg，qd。⑥納武單抗2015年CheckMate 025研究結(jié)果顯示針對接受過1-2種治療后進(jìn)展的腎透明細(xì)胞癌患者，按照1∶1接受納武單抗和依維莫司治療，中位生存期分別為25.0個月和19.6個月，有效率分別為25%和5%，中位PFS分別為4.6個月和4.4個月。3/4度不良反應(yīng)發(fā)生率分別為19%和37%。⑦侖伐替尼+依維莫司侖伐替尼（lenvatinib）為一新型受體酪氨酸激酶抑制劑，主要靶點(diǎn)為VEGFR1-3、成纖維細(xì)胞生長因子受體1~4（FGFR1~4）、PDGFR-α、RET以及KIT。2016年Lancet Onco報道侖伐替尼聯(lián)合依維莫司二線治療腎透明細(xì)胞癌的Ⅱ期臨床研究結(jié)果，153例患者隨機(jī)接受侖伐替尼聯(lián)合依維莫司治療、侖伐替尼單藥治療和依維莫司單藥治療，聯(lián)合組與依維莫司組中位PFS分別為14.6個月和5.5個月，中位生存期分別為25.5個月和15.4個月，侖伐替尼單藥組中位生存期18.4個月。⑧培唑帕尼培唑帕尼一線治療的Ⅲ期試驗中有202例患者為細(xì)胞因子治療后進(jìn)展的患者，培唑帕尼與安慰劑的中位PFS分別為7.4個月和4.2個月。另一項56例患者的Ⅱ期研究顯示，針對舒尼替尼或貝伐珠單抗治療后失敗患者，培唑帕尼治療有效率27%，中位PFS為7.5個月，2年生存率43%。⑨替西羅莫司替西羅莫司作為舒尼替尼治療失敗的腎細(xì)胞癌患者的二線治療，中位PFS為4.28個月，中位生存期12.27個月。3）靶向藥物的貫序應(yīng)用2006年8月至2011年6月意大利回顧性研究，收集mRCC患者接受三線靶向治療的數(shù)據(jù)，旨在比較2種治療順序：VEGFi–VEGFi–mTORi vs. VEGFi–mTORi–VEGFi. 其中臨床上最常用的3種方案為：舒尼替尼-索拉非尼-依維莫司（SuSoEv）、索拉非尼-舒尼替尼-依維莫司（SoSuEv）、舒尼替尼-依維莫司-索拉非尼（SuEvSo）。TKI-TKI-mTOR與TKI-mTOR-TKI比較，中位PFS分別為36.5個月和29.3個月（P=0.059），中位生存期分別為50.7個月和37.8個月（P=0.004），從而提示TKI-TKI-mTOR的治療順序可能更加合理。4）靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用2016年Lancet Onco報道侖伐替尼聯(lián)合依維莫司二線治療腎透明細(xì)胞癌的Ⅱ期臨床研究結(jié)果，153例患者隨機(jī)接受侖伐替尼聯(lián)合依維莫司治療、侖伐替尼單藥治療和依維莫司單藥治療，聯(lián)合組與依維莫司組中位PFS分別為14.6個月和5.5個月，中位生存期分別為25.5個月和15.4個月，侖伐替尼單藥組中位生存期18.4個月。5）靶向藥物與免疫制劑的聯(lián)合應(yīng)用2017年ESMO會議報道，侖伐替尼聯(lián)合pembrolizumab治療腎細(xì)胞癌的Ⅱ期研究結(jié)果，一線治療組有效率高達(dá)83%（10/12），二線以上治療組有效率也達(dá)到50%（9/18）。表14 轉(zhuǎn)移性或不可切除性透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的藥物治療策略（推薦在下述任何情況首選參加臨床研究）治療狀態(tài)分層I級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦一線治療中低危舒尼替尼（1A證據(jù)）阿昔替尼（2A證據(jù)）培唑帕尼（1A證據(jù)）卡博替尼（2A證據(jù)）索拉非尼（2A證據(jù)）貝伐珠單抗+IFN（1A證據(jù)）IFN-α（2A證據(jù)）大劑量IL-2（2A證據(jù)）高危臨床研究替西羅莫司（1A類證據(jù)）培唑帕尼卡博替尼（2A證據(jù)）索拉非尼舒尼替尼（2A證據(jù)）阿昔替尼二線治療TKI失敗阿昔替尼（1A證據(jù)）依維莫司（1A證據(jù)）卡博替尼（1A證據(jù)）納武單抗（1A證據(jù)）侖伐替尼+依維莫司（2A證據(jù)）培唑帕尼索拉非尼+貝伐珠單抗索拉非尼（2A類證據(jù)）舒尼替尼（2A類證據(jù)）細(xì)胞因子失敗阿昔替尼（1B證據(jù)）索拉非尼（1A證據(jù)）臨床研究卡博替尼侖伐替尼+依維莫司舒尼替尼（1B證據(jù)）培唑帕尼（1B證據(jù)）三線治療臨床研究索拉非尼（2A證據(jù)）依維莫司（2A證據(jù)）納武單抗（2A證據(jù)）索拉非尼+貝伐珠單抗卡博替尼（2A證據(jù)）⑶非透明細(xì)胞型腎癌的系統(tǒng)治療晚期非透明細(xì)胞癌患者由于樣本量少，缺乏相應(yīng)的大宗隨機(jī)對照臨床試驗。舒尼替尼、索拉非尼以及依維莫司的擴(kuò)大臨床研究以及小樣本的Ⅱ期研究顯示這些靶向藥物治療非透明細(xì)胞型腎癌有效，但其療效要差于透明細(xì)胞型腎癌（表15）。表15 轉(zhuǎn)移性或不可切除性非透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的藥物治療策略（推薦在下述任何情況首選參加臨床研究）治療狀態(tài)分層I級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦一線治療非集合管癌臨床研究舒尼替尼（2A證據(jù)）依維莫司（2A證據(jù)）替西羅莫司（2A證據(jù)）索拉非尼培唑帕尼阿昔替尼卡博替尼（2A證據(jù)）集合管癌臨床研究臨床研究吉西他濱+順鉑索拉非尼+吉西他濱+順鉑1）舒尼替尼對于非透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的研究目前多為Ⅱ期臨床研究，一項涉及31例患者的研究中，對于非透明細(xì)胞癌舒尼替尼的有效率為36%，中位PFS為6.4個月；另一項包括53例患者的研究中，舒尼替尼/索拉非尼的有效率為23%，中位PFS為10.6個月。ASPEN研究中，108例非透明細(xì)胞癌初治患者隨機(jī)接受舒尼替尼和依維莫司治療，中位PFS分別為8.3個月和5.6個月，低危和中危組中位PFS分別為14.0個月與5.7個月、6.5個月與4.9個月；在高危組中依維莫司略占優(yōu)勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義（4.0個月與6.1個月）。ESPN研究中，68例患者隨機(jī)接受舒尼替尼和依維莫司治療，一線治療中，兩組中位PFS分別為6.1個月和4.1個月（P=0.6），中位生存期分別為16.2個月和14.9個月（P=0.18）。2）阿昔替尼目前阿昔替尼針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。3）索拉非尼 一項回顧性Ⅱ期臨床研究顯示，53例非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者接受舒尼替尼或索拉非尼治療，有效率10%，中位PFS為8.6個月，中位生存期19.6個月。4）貝伐珠單抗一項Ⅱ期臨床研究顯示，41例腎乳頭狀癌患者接受貝伐珠單抗+厄羅替尼治療，其中19例患者至少接受過一次系統(tǒng)治療，HLRCC有效率60%，散發(fā)乳頭狀癌有效率29%，中位PFS分別為24.2個月和7.4個月。另一項Ⅱ期臨床研究顯示，34例初治的非透明細(xì)胞癌患者接受貝伐珠單抗+依維莫司治療，中位PFS和OS分別為11.0個月和18.5個月，有效率29%。5）卡博替尼目前卡博替尼針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。6）厄洛替尼一項Ⅱ期臨床研究顯示，41例腎乳頭狀癌患者接受貝伐珠單抗+厄羅替尼治療，其中19例患者至少接受過一次系統(tǒng)治療，HLRCC有效率60%，散發(fā)乳頭狀癌有效率29%，中位PFS分別為24.2個月和7.4個月。7）依維莫司一項Ⅱ期臨床研究顯示，34例初治的非透明細(xì)胞癌患者接受貝伐珠單抗+依維莫司治療，中位PFS和OS分別為11.0個月和18.5個月，有效率29%。8）侖伐替尼+依維莫司目前侖伐替尼+依維莫司針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。9）納武單抗目前納武單抗針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。10）培唑帕尼一項意大利的回顧性研究，37例非透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌患者一線接受培唑帕尼治療，疾病控制率81%，有效率27%，中位PFS和OS分別為15.9個月和17.3個月。11）替西羅莫司一項回顧性的ARCC試驗顯示替西羅莫司治療非透明細(xì)胞癌，中位生存期11.6個月，針對MSKCC評分高危組替西羅莫司為Ⅰ類推薦。12）化療2018年NCCN腎癌指南推薦在肉瘤樣和快速進(jìn)展的腎細(xì)胞癌腫使用吉西他濱和多柔比星的聯(lián)合方案可能是一種選擇，具體為多柔比星（50 mg/m2）和吉西他濱（1500或2000 mg/m2）30分鐘，每 2～3周1次，給與粒細(xì)胞集落刺激因子支持治療。⒊姑息性放療對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。⒋特殊部位轉(zhuǎn)移的治療原則腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位分別為肺（45.2％）、骨（29.5％）、淋巴結(jié)（21.8％）、肝（20.3％）、腎上腺（8.9％）、腦（8.1％）、腹膜后（6.9％）等。其中肝、骨、腦的轉(zhuǎn)移由于具有壓迫周圍神經(jīng)或組織、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量以及預(yù)后不良等特點(diǎn)而在處理上存在一些特殊性。（1）腎癌骨轉(zhuǎn)移 腎癌骨轉(zhuǎn)移部位多見于脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，主要癥狀為病變部位進(jìn)行性疼痛加重；在X線攝片下主要表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，因此轉(zhuǎn)移部位容易發(fā)生病理性骨折，甚至壓迫脊髓引起截癱。此類患者應(yīng)采用以靶向藥物為主，結(jié)合手術(shù)、放療、骨保護(hù)劑等相結(jié)合的綜合治療。椎體是常見的腎癌骨轉(zhuǎn)移部位，根據(jù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤NOMS（Neurologic，Oncologic，Mechanical and Systemic）治療規(guī)范，對于包括腎癌在內(nèi)的常規(guī)放療不敏感的椎體轉(zhuǎn)移瘤，推薦SBRT或者手術(shù)聯(lián)合SBRT的治療模式。文獻(xiàn)報道，SBRT治療腎癌椎體轉(zhuǎn)移瘤，1年局控率高達(dá)71%～90%，1年疼痛控制率高達(dá)82%，3度或以上嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生概率僅0%～2%。對孤立或承重骨轉(zhuǎn)移灶可考慮手術(shù)方法切除轉(zhuǎn)移灶；承重骨骨轉(zhuǎn)移伴有骨折風(fēng)險的患者可采用預(yù)防性內(nèi)固定術(shù)等方法以避免骨相關(guān)事件的發(fā)生。對于已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀符合下列3個條件的患者推薦首選手術(shù)治療：①預(yù)計患者存活期＞3個月；②體能狀態(tài)良好；③術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受進(jìn)一步的靶向治療、放療和護(hù)理。經(jīng)皮椎體成形術(shù)可用于治療脊柱溶骨性破壞和椎體病理性塌陷，可提高轉(zhuǎn)移部位硬度和受力壓強(qiáng)，緩解局部疼痛。局部姑息性低劑量放射治療對減輕骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定作用。另外，同時使用骨保護(hù)劑藥物，包括雙膦酸鹽和地諾單抗、鐳-223，可減少骨相關(guān)事件的發(fā)生。2016年ASCO年會的一項METEOR研究的亞組分析顯示，METEOR研究納入的658例晚期腎癌患者中，有142例患者存在骨轉(zhuǎn)移，其中的112例患者同時存在骨和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移患者接受卡博替尼治療后的中位PFS是7.4個月，而依維莫司組為2.7個月；而對于同時存在骨和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，卡博替尼或依維莫司治療后的中位PFS分別為5.6個月和1.9個月，提示卡博替尼可能適合用于腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療。（2）腎癌腦轉(zhuǎn)移 對腦轉(zhuǎn)移灶，放療的效果優(yōu)于外科手術(shù)治療，且放療可以兼顧多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，配合地塞米松和脫水劑可以明顯縮小腫瘤及水腫帶，緩解顱內(nèi)高壓癥狀和其他神經(jīng)癥狀。對體能狀態(tài)良好、單純腦轉(zhuǎn)移的患者（腦轉(zhuǎn)移灶≤3個，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑≤3cm）首選立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療）或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療；對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者（腦轉(zhuǎn)移灶＞3個，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑＞3cm），可考慮行全顱放療。然后需根據(jù)患者的耐受力，進(jìn)行全身抗腫瘤藥物治療。（3）腎癌肝轉(zhuǎn)移 腎癌肝轉(zhuǎn)移患者，通常預(yù)后較差，應(yīng)首先考慮全身靶向藥物治療，如全身治療無效，可考慮聯(lián)合肝臟轉(zhuǎn)移灶的局部治療，如消融治療、經(jīng)肝動脈化學(xué)栓塞術(shù)（TACE）、立體定向放射治療、以及高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU）等，可作為綜合治療的一部分，提高肝轉(zhuǎn)移灶的局部控制，單獨(dú)使用治療意義不大。七、隨訪常規(guī)隨訪內(nèi)容包括：①病史詢問。②體格檢查。③實(shí)驗室檢查，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、尿素氮、肌酐、腎小球濾過率、乳酸脫氫酶、肝功能、堿性磷酸酶和血清鈣。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查。④胸部平掃CT掃描。⑤腎腫瘤伴有急性神經(jīng)系統(tǒng)跡象或癥狀的患者須即刻進(jìn)行頭部神經(jīng)系統(tǒng)橫斷面CT或MRI掃描或基于相應(yīng)節(jié)段癥候的脊髓掃描。（一）術(shù)后隨訪對接受手術(shù)治療的pT1N0/NxM0期腎癌患者應(yīng)在術(shù)后3～12個月內(nèi)做腹部CT或MRI檢查作為基線片，以后每年進(jìn)行1次，連續(xù)3年進(jìn)行腹部影像學(xué)超聲、CT或MRI檢查，每年1次連續(xù)3年行胸部CT以確定是否有肺轉(zhuǎn)移。對接受手術(shù)治療的pT2~4N0/NxM0腎癌患者影像學(xué)檢查時限改為每6個月1次至少持續(xù)3年，此后，每年1次。（二）局部治療患者的隨訪對接受冷凍和射頻等局部治療的pT1aN0/NxM0期腎癌患者，應(yīng)在術(shù)后3～6個月內(nèi)做腹部CT或MRI檢查作為基線片，以后每年進(jìn)行1次（包括腹部和胸部影像學(xué)檢查）；如果隨訪中發(fā)現(xiàn)原腎臟病灶增大、出現(xiàn)新的強(qiáng)化、或出現(xiàn)新病灶，則需要對病灶進(jìn)行穿刺活檢。（三）晚期患者的隨訪對接受全身系統(tǒng)治療的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性Ⅳ期腎癌患者，應(yīng)盡可能在系統(tǒng)治療前對全身所有可評價病灶（病灶最大徑超過1cm）進(jìn)行CT或MRI的影像學(xué)檢查，作為基線片，以后應(yīng)根據(jù)病情和治療方案需要，每6～16周進(jìn)行相同的影像學(xué)檢查比較病灶大小、數(shù)量的變化以評價系統(tǒng)治療的療效。2012年01月01日17742
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榮石主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，此外，組織學(xué)分級、患者的行為狀態(tài)評分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死、一些生化指標(biāo)的異常和變化等因素也與腎癌的預(yù)后有關(guān)。既往認(rèn)為腎癌的預(yù)后與組織學(xué)類型有關(guān)，腎乳頭狀腺癌和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；腎乳頭狀腺癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差。但有研究表明，與TNM分期、癌細(xì)胞分級和體能狀態(tài)評分相比，組織學(xué)亞型并不是獨(dú)立的預(yù)后因素，在腫瘤的分期、分級相同情況下各亞型之間的預(yù)后沒有顯著性差異。但不同組織學(xué)類型的mRCC對細(xì)胞因子治療的反應(yīng)率不同，透明細(xì)胞癌型患者的反應(yīng)率約為10%~20%，而腎乳頭狀腺癌和嫌色細(xì)胞癌細(xì)胞因子治療效果差。轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險因素評分見下表。影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險因素評分影響因素異常標(biāo)準(zhǔn)乳酸脫氫酶> 正常上限1.5倍血紅蛋白女性< 11.5g/L男性< 13g/L高血鈣＞10 mg/dL確診原發(fā)癌至開始內(nèi)科治療的時間＜1年Karnofsky評分≤70分器官轉(zhuǎn)移≥2個注：低危：0；中危：1-2個危險因素；高危：≥3個危險因素。2011年12月27日7115
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榮石主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 腎癌的病理及病理生理2004年分類中保留了1997年分類中腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細(xì)胞癌及未分類腎細(xì)胞癌4個分型，將集合管癌進(jìn)一步分為Bellini集合管癌和腎髓質(zhì)癌，此外增加了多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌、黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌，共10個類型。新分類中更強(qiáng)調(diào)病理與臨床的聯(lián)系，更加注重不同病理類型與預(yù)后的關(guān)系。當(dāng)然，新版分類仍需要逐步完善，隨著腫瘤分子生物學(xué)研究的不斷進(jìn)展，將會有更為準(zhǔn)確的分子標(biāo)志物用于腫瘤類型的分類和分期。 腫瘤多為單發(fā)，球形，見于腎的兩極，尤以上極多見，常致腎臟變形。腫瘤常有假包膜形成，因而與周圍腎組織界限清楚。切面見腫瘤多為實(shí)性，少數(shù)為囊性，灰黃（癌細(xì)胞胞漿內(nèi)含有大量脂質(zhì)）或灰白色，常有出血(紅褐色)、壞死(灰白)和纖維化(白色)區(qū)相間，呈現(xiàn)出多彩顏色。光鏡下，癌細(xì)胞多排列成腺泡狀，也見腺管狀或乳頭狀，多為實(shí)性癌巢，少數(shù)呈囊狀。癌巢之間的間質(zhì)富于毛細(xì)血管，纖維成分少。1 透明細(xì)胞癌 腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma）的高發(fā)年齡是50-70歲，男女比例約為2∶1。無癥狀腎癌占33%-50%[3]。臨床表現(xiàn)可有血尿、腰痛，10%~40%的患者出現(xiàn)副瘤綜合征。CT增強(qiáng)掃描以“快進(jìn)快退”為其特點(diǎn)。 透明細(xì)胞癌約占RCC的60%-85%。大部分散發(fā)性腎透明細(xì)胞癌，是單側(cè)單病灶，2%-5%的患者同時或相繼發(fā)生雙側(cè)腎臟或單側(cè)多中心病灶，而遺傳性腎透明細(xì)胞癌多為雙側(cè)多病灶。腎透明細(xì)胞癌大體標(biāo)本切面多呈實(shí)性，因癌細(xì)胞含有脂質(zhì)而呈黃色，腫瘤中常見壞死、出血，10%-25%的透明細(xì)胞癌組織中有囊性變，10%-20%癌組織中有點(diǎn)狀或斑片狀鈣化，從而使切面呈五彩狀著色。鏡下，癌細(xì)胞胞漿透明空亮，形成密集的腺泡及管狀、囊狀結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的血管網(wǎng)。伴有囊性變的患者預(yù)后好于實(shí)性透明細(xì)胞癌患者。2%~5%的透明細(xì)胞癌組織中含有肉瘤樣結(jié)構(gòu)，提示預(yù)后不良。 2 乳頭狀腎細(xì)胞癌 乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma）發(fā)病年齡、男女發(fā)病率比例以及癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。常見于長期血液透析和獲得性腎囊性疾病的患者。一般認(rèn)為乳頭狀腎細(xì)胞癌影像學(xué)上無特殊性，但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)在CT增強(qiáng)掃描時表現(xiàn)為缺血供的腫瘤，腫瘤強(qiáng)化不如典型透明細(xì)胞癌強(qiáng)化明顯乳頭狀腎細(xì)胞癌約占RCC的7%~14%。病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者相對多見，腫瘤多呈灰粉色，出血、壞死、囊性變多見，質(zhì)地軟，顆粒狀，部分區(qū)域呈沙粒樣外觀。鏡下以乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)為其特點(diǎn)，乳頭核心可見泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶?？煞譃棰裥停耗[瘤細(xì)胞較小，胞漿稀少，細(xì)胞呈單層排列。Ⅱ型：腫瘤細(xì)胞胞漿豐富嗜酸性，瘤細(xì)胞核分級高，細(xì)胞核呈假復(fù)層排列。乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅰ型多灶性病變較Ⅱ型常見。早期的研究結(jié)果顯示乳頭狀腎細(xì)胞癌預(yù)后好于腎透明細(xì)胞癌，其中Ⅰ型患者好于Ⅱ型。 3 嫌色細(xì)胞癌 嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma）發(fā)病平均年齡60歲，男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。CT顯示：瘤體常較大，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化不明顯，內(nèi)部密度均勻，多無壞死和鈣化。 嫌色細(xì)胞癌約占RCC的4%-10%。腫瘤多為單發(fā)性實(shí)體腫瘤，無包膜但邊界清楚，切面呈質(zhì)地均一的褐色，可見有壞死，但出血灶少見。鏡下，癌細(xì)胞大而淺染，細(xì)胞膜非常清楚，胞漿呈顆粒狀，核周有空暈。 4 多房性囊性腎細(xì)胞癌 多房性囊性腎細(xì)胞癌（multilocular cystic renal cell carcinoma）的男女發(fā)病率為3∶1。B超、CT、MRI檢查都可顯示為多房囊性腫物，可見不均勻的間隔增厚，約20％可見囊壁或分隔鈣化，增強(qiáng)掃描動脈期囊壁及腫瘤內(nèi)分隔可見有強(qiáng)化。 多房性囊性腎細(xì)胞癌罕見。腫瘤組織邊界清楚，囊腔大小不等，其內(nèi)充以漿液性或血性液體。腫瘤最大直徑可達(dá)10cm以上，甚至完全由囊腔構(gòu)成。鏡下，腫瘤呈多房囊性，囊壁襯覆透明癌細(xì)胞，在囊腫的間隔內(nèi)也見有聚集的透明癌細(xì)胞。多房性囊性腎細(xì)胞癌發(fā)展緩慢，預(yù)后良好。5 Bellini集合管癌 Bellini腎集合管癌（carcinoma of the collecting ducts of Bellini）發(fā)病年齡相對年輕，平均55歲?；颊叱Ｓ懈共刻弁?、季肋部腫塊和血尿的表現(xiàn)。該病診斷較困難，無典型影像學(xué)表現(xiàn)。由于腫物常常侵犯腎盂，故影像學(xué)上易與腎盂癌相混淆，甚至有的患者尿細(xì)胞學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。Bellini集合管癌約占RCC的1%-2%，診斷時多為晚期。 Bellini集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤切面實(shí)性，灰白色，邊界不規(guī)則。常由腎髓質(zhì)中心擴(kuò)延到腎皮質(zhì)或腎門處，有些腫瘤可長入腎盂。鏡下，癌細(xì)胞具有腺癌和移行細(xì)胞癌的特點(diǎn)，另一特點(diǎn)是管腔的被覆細(xì)胞呈平頭鞋釘狀。 6 腎髓質(zhì)癌 腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma）常見于患有鐮狀細(xì)胞性血液病的年輕人，發(fā)病年齡10-40歲，平均22歲，男女發(fā)病率為2∶1。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)與Bellini集合管癌相似。 腎髓質(zhì)癌起源尚不清楚。常發(fā)生于腎中央部分，切面實(shí)性，灰白色，邊界不清，可見壞死。鏡下呈低分化的、片狀分布的腫瘤，瘤細(xì)胞排列呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)，瘤體內(nèi)可見較多的中性粒細(xì)胞浸潤，同時可見鐮狀紅細(xì)胞。 7 Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌 Xp11.2易位性/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌（renal carcinoma associated with Xp 11.2 translocations／TFE3 gene fusions）罕見，主要見于兒童和年輕人，年長者少見。形態(tài)學(xué)上最具特點(diǎn)的表現(xiàn)是由透明細(xì)胞構(gòu)成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，遺傳學(xué)檢查均有染色體Xp11.2的不同的易位，所有的易位都導(dǎo)致TFE3基因融合。發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已是進(jìn)展期。 8 神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌 神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma associated with neuroblastoma）罕見，多是兒童腎母細(xì)胞瘤治療后長期存活的患者，少數(shù)為同時發(fā)生神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)腎細(xì)胞癌。男女發(fā)病率相同。腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)因不同病例而異，可表現(xiàn)為透明細(xì)胞癌，亦可見乳頭狀結(jié)構(gòu)。 9 黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌 黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma）罕見，發(fā)病年齡17-82歲，平均53歲，男女發(fā)病率之比為1:4。多無特殊的癥狀，偶見季肋部疼痛和血尿。組織形態(tài)學(xué)上以具有黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞為特點(diǎn)。10 未分類腎細(xì)胞癌為目前現(xiàn)有WHO組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)難以分類的一組腎細(xì)胞癌,具有形態(tài)的多形性及臨床高侵襲性特點(diǎn),預(yù)后多不佳。其發(fā)病率低,文獻(xiàn)資料少,尚有待于更大樣本的臨床病理及分子遺傳學(xué)研究總結(jié)。腫瘤瘤細(xì)胞均顯示出多形性,部分區(qū)域排列成腺管狀,濾泡狀,條索狀,或呈實(shí)性片狀,可見梭形瘤細(xì)胞區(qū)域及瘤巨細(xì)胞.瘤細(xì)胞胞漿豐富,核仁明顯。同時伴有不同程度的出血、壞死。免疫組織化學(xué)：瘤細(xì)胞均Vimentin（＋）,CK、EMA、CD10、CK7部分陽性,CK20、34βE12均陰性,P53陽性率30%～70%。 播散途徑腫瘤逐漸生長，可直接侵入腎盂，腎盞，甚至輸尿管。癌細(xì)胞穿破腎被膜，可侵犯腎上腺和腎周圍脂肪組織。此外，腎細(xì)胞癌常侵入腎靜脈，有的在靜脈腔內(nèi)形成條索向下腔靜脈延伸，甚至達(dá)右心房。癌組織血管豐富，早期即可發(fā)生血路轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移到肺、骨髓和對側(cè)腎臟。淋巴道轉(zhuǎn)移常首先到腎門及主動脈旁淋巴結(jié)。2011年12月19日10883
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榮石主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 目前腎癌分為10種類型。2004 年WHO 對1997 年的腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分類進(jìn)行了修改，保留了原有腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細(xì)胞癌及未分類腎細(xì)胞癌4 個分型，將集合管癌進(jìn)一步分為Bellini 集合管癌和髓樣癌，此外增加了多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11 易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌分型。腎透明細(xì)胞癌最常見，約占90%，乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）占6%，腎嫌色細(xì)胞癌占3%左右。2011年12月17日9132
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榮石主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 腎細(xì)胞癌，又稱腎腺癌，簡稱腎癌，起源于泌尿小管上皮。腎癌約占成人惡性腫瘤的80%-90%, 是成人最常見的腎臟腫瘤。男女之比約為2：1，可見于各個年齡段，高發(fā)年齡50-70歲，偶有30歲以下者，個別年齡僅20余歲。就發(fā)病率來講，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。腎癌的發(fā)病原因未明，可能與遺傳、吸煙、肥胖及高血壓等因素有關(guān)，咖啡可能增加腎癌的危險性。腎癌還有家族發(fā)病傾向。腎癌逐漸長大侵入腎盂時出現(xiàn)血尿，會引起患者的重視。如穿透腎包膜可侵入腎周脂肪甚至鄰近器官。腎癌＞3cm即易發(fā)生轉(zhuǎn)移。隨著體檢的普及，越來越多的早期腎癌得到了及時診斷。不吸煙及避免肥胖是預(yù)防腎癌發(fā)生的重要方法。2011年12月17日5879
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周芳堅主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 盡管醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到今天，腎癌的治療效果有了很大的提高，但能治愈的手段唯有手術(shù)切除或其它外科方法將腫瘤消滅。外科手段能不能治愈腎癌，主要決定于腎癌的分期（早晚程度）、惡性程度（腫瘤細(xì)胞的分化情況，是否含有肉瘤樣成分等）、腎癌的類型（現(xiàn)在分為12類型，有些類型很早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移預(yù)后很差）、和外科手術(shù)的質(zhì)量。早期腎癌（特別是T1期腫瘤）無論是保腎手術(shù)還是根治性腎切除，大部分病人（90%以上）可以獲得治愈，只有少數(shù)預(yù)后類型不好（例如含有較多肉瘤成分、集合管癌、分化很差的腎癌）的病人很不幸，術(shù)后很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移并迅速進(jìn)展。中期腎癌經(jīng)外科治療后有30%-50%的機(jī)會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。晚期腎癌病人即使是外科治療聯(lián)合其它治療，例如干擾素、白介素、分子靶向藥物，以及免疫治療，也只有少數(shù)人能長期生存，大部分病人會在5年內(nèi)因腫瘤進(jìn)展而失去生命。晚期腎癌中有一種情況是例外，那就是腎癌已生長至靜脈（如腎靜脈、腔靜脈，甚至右心房）中形成了癌栓，只要沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處其它地方轉(zhuǎn)移，做根治性腎切除時同時將癌栓一起取出來，手術(shù)后有50%的病人能生存5年，只是這個手術(shù)風(fēng)險很大，手術(shù)中發(fā)生癌栓脫落造成肺栓塞而死亡的風(fēng)險高達(dá)10%（以往的文獻(xiàn)報道），不過現(xiàn)在的外科技術(shù)和器械有了很大進(jìn)步，風(fēng)險似乎降低了。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科統(tǒng)計了1999年到2006年手術(shù)治療腎癌336例的生存情況，5年疾病特異性生存率為81.4%，按分期來看5年生存率分別是：I期94.7%，II期88.9%，III期68.8%，IV期19.3% 。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者在做了腎癌根治手術(shù)和淋巴結(jié)清掃后5年生存率只有31.6%，但只有腔靜脈癌而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年生存率為52.5%(Chin J Cancer, 2010, 29: 995-999)。美國Memorial Sloan-Kettering癌癥中心統(tǒng)計了該院從1989年到2006年手術(shù)治療1036例腫瘤大小在4-7cm的腎癌（屬于I期）病人手術(shù)治療后生存情況，5年疾病特異性生存率為92%（J Urol,2009, 182:2601-2606）。因此，不管腎癌到了那一期，積極爭取外科手術(shù)治療都有治愈的希望，只是越早期治愈的希望越大，越晚治愈的機(jī)會越小。每年做一次雙彩色B超檢查是發(fā)現(xiàn)早期腎癌最簡單和最有效的辦法，當(dāng)然B超發(fā)現(xiàn)腎臟有問題后需平掃+增強(qiáng)CT掃描檢查后才能比較準(zhǔn)確判斷是否需要治療。2011年10月12日153134
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 七天前做磁供振查出腰椎3-4有一個轉(zhuǎn)移瘤，后做增強(qiáng)CT，查出轉(zhuǎn)移灶在左腎，左腎有一個5。5*4。3公分的瘤，做骨掃描，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多處骨轉(zhuǎn)移：胸椎、腰椎、兩側(cè)肋骨，左側(cè)膝蓋骨，顱骨有轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)肺部已經(jīng)轉(zhuǎn)移點(diǎn)。 現(xiàn)在醫(yī)生用白介素生物治療，已治療三天，未見好轉(zhuǎn)。 我父親才57歲，我不能失去他，救您幫幫我，看用什么辦法有效，可不可以手術(shù)把腰椎轉(zhuǎn)移瘤切除？可不可以把腎的原發(fā)瘤切除？北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科趙磊：看了你父親的片子，診斷是左腎癌伴骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，臨床分期為T1b Nx M1治療方案：腹腔鏡左腎根治性切除后行靶向治療（用多吉美或索坦），有望使轉(zhuǎn)移灶縮小或消失，不切左腎只做靶向治療效果會差一些。靶向治療是自費(fèi)的，12萬一個療程。干擾素治療對于轉(zhuǎn)移性腎癌無效。2011年07月30日4022
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蘇浩波主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 介入血管科 1. 疾病的概述：腎，俗稱腰子，腎的惡性腫瘤中腎癌約占80%～90%，多見于40歲以上男性。腎癌可發(fā)生于腎的任何部位。腫瘤逐漸生長可侵入腎盂、腎盞與輸尿管。還可侵入腎靜脈，形成腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房癌栓，可擴(kuò)散至腎周圍組織并通過血液與淋巴形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2. 診斷要點(diǎn)：腎癌的早期常無癥狀，其典型三大表現(xiàn)為血尿（尿中帶血）、腹部腫塊和腰背疼痛。血尿說明腫瘤侵及血管或腎盂腎盞，標(biāo)志病程已為進(jìn)展期。腎癌可產(chǎn)生多種激素和激素樣物質(zhì)而引起各種不同的癥狀，其中包括①紅細(xì)胞生成素可引起紅細(xì)胞增多癥；②甲狀旁腺樣激素引起血鈣過高；③腎素可引起高血壓；④腎上腺糖皮質(zhì)類激素可引起Cushing綜合征。腎癌的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查。典型三大癥狀都出現(xiàn)時已是晚期。X線平片診斷價值不大；在腫瘤侵犯腎盞腎盂后，靜脈腎盂造影可以顯示腎盞腎盂受壓侵蝕所產(chǎn)生的變形、擴(kuò)張積水等改變。二維超聲目前已成為診斷腎癌的常用檢查方法，超聲鑒別腎囊腫與腎實(shí)質(zhì)性腫塊準(zhǔn)確性可達(dá)90%～95%。CT是診斷腎癌不可缺少的手段，可顯示腎癌的大小、部位、侵犯范圍和有無淋巴結(jié)腫大、靜脈內(nèi)癌栓及鄰近器官的轉(zhuǎn)移等。MRI在診斷腎癌和對其正確分期中的一個重要作用是顯示腎靜脈和下腔靜脈癌栓。MRI對于了解腎癌與周圍器官和結(jié)構(gòu)的關(guān)系也有較大的幫助，可以從不同的平面來觀察腎癌是否已經(jīng)侵犯了周圍的器官和結(jié)構(gòu)。腎動脈造影是診斷腎臟腫瘤性疾病的重要方法，成為介入放射診斷治療中的重要環(huán)節(jié)。腹主動脈造影及選擇性腎動脈造影可為選擇治療方案提供資料并為介入治療提供指導(dǎo)。3. 治療選擇：根治性手術(shù)切除是腎癌的首選治療方法，其他有介入治療、激素療法、化療和免疫治療等。介入治療腎癌用于1.術(shù)前栓塞：手術(shù)前將腎動脈栓塞的優(yōu)點(diǎn)主要在于減少術(shù)中出血，減少腫瘤經(jīng)靜脈轉(zhuǎn)移的可能。腎動脈栓塞后24～72小時，被栓塞腫瘤和腎臟發(fā)生水腫，腎臟的界面顯示得清楚, 有利于腫瘤的剝離和徹底切除。 2.單純性介入治療是對晚期腎癌無手術(shù)指征或不愿手術(shù)治療病人的姑息治療。目的是使腫瘤梗塞，可控制或緩解腫瘤所產(chǎn)生的嚴(yán)重癥狀，并使腫瘤縮小，穩(wěn)定和改善全身狀況，延緩腫瘤生長速度。通常采用股動脈穿刺作腹主動脈造影或選擇性腎動脈造影，在觀察血管造影表現(xiàn)后，對腫瘤相關(guān)血管作選擇性與超選擇性灌注化療藥物和栓塞。栓塞可分為永久性或暫時性、完全性或不完全性。常用栓塞劑包括：無水酒精、明膠海綿、中藥白芨粉、鋼圈及碘油+抗癌藥等。4. 并發(fā)癥及處理： 1. 栓塞后綜合癥：包括栓塞側(cè)腰痛、低熱、惡心嘔吐，一般較輕，采用對癥處理短期內(nèi)即可恢復(fù)。2. 異位栓塞：由于栓塞材料在X線下的可視性差或存在側(cè)支交通血管，使栓塞材料進(jìn)入其它部位，形成異位栓塞。對于較輕的異位栓塞，經(jīng)對癥處理，一般無嚴(yán)重后果。極個別栓塞脊髓供血動脈者可產(chǎn)生下肢癱瘓及大小便失禁等嚴(yán)重后果。對于有大動靜脈瘺者，有發(fā)生肺栓塞的可能。5. 保健與康復(fù)治療；作為姑息性治療表示腫瘤不可能根治，尚須進(jìn)一步化療或作其它治療。一側(cè)腎動脈栓塞后要注意保護(hù)另一側(cè)腎功能，多飲水，忌用影響腎功能的藥物。2011年07月27日11601
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