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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 一、 診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)是肉眼或鏡下血尿，少數(shù)的患者有血尿，脅部腫塊和疼痛以及一些伴癌綜合征。（二）診斷性檢查 實(shí)驗(yàn)室評估包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，生化全套（包括血清鈣，肝功能，LDH，血肌肝），凝血功能和尿檢。影像學(xué)檢查包括盆腔和腹部增強(qiáng)CT掃描，盆腹部CT和胸片在首次就診時(shí)是很重要的。當(dāng)胸片發(fā)現(xiàn)異?；蛞捎屑膊∵M(jìn)展時(shí)，應(yīng)行胸部CT掃描。如CT發(fā)現(xiàn)下腔靜脈血栓或患者腎功能不全，需行MRI檢查，可替代CT發(fā)現(xiàn)腎腫塊，并對造影劑過敏或腎功能不全的病人進(jìn)行分期。骨掃描不是常規(guī)，除非病人血清ALP升高或骨痛。病史和體格檢查提示腦轉(zhuǎn)移的患者要行頭顱CT或MRI（一） 病理診斷 大約90％的腎腫瘤為腎細(xì)胞癌，85％腎細(xì)胞癌為透明細(xì)胞癌，其他是一些不常見的細(xì)胞類型，包括乳頭狀，嫌色細(xì)胞和貝利尼管（腎直小管）腫瘤。腎髓樣癌是一種腎直小管的癌，發(fā)生在最初被描述為具有鐮刀狀細(xì)胞陽性的患者中。腎直小管癌在腎癌<1％。腎細(xì)胞癌大量的遺傳類型與不同的組織類型相關(guān)，包括VHL綜合癥。VHL綜合癥是一種遺傳病，起源于透明細(xì)胞的常染色體區(qū)域遺傳信息染色體3P發(fā)生改變。不同器官的癌癥發(fā)生影響因素不同，包括腎癌。腫瘤的分級和分期對腎切除術(shù)后的預(yù)后判斷是很重要的。腎細(xì)胞癌主要的轉(zhuǎn)移部位是肺，骨，腦，肝和腎上腺。（二）分期TNM分期 原發(fā)腫瘤 TX 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤7 cm, T1a 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤4 cm, T1b 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑>4 cm, 但是≤7 cm,T2 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑>7 cm,T3 腫瘤長入大血管或侵犯腎上腺或腎周組織，但未超過Gerota筋膜T3a 腫瘤直接侵犯腎上腺或腎周和/或腎竇脂肪組織，但未超過Gerota筋膜T3b 腫瘤長入腎靜脈或其分支，橫膈以下的腔靜脈T3c 腫瘤長入橫膈以上的腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4 腫瘤超出Gerota筋膜區(qū)域淋巴結(jié) NX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移N2 多枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移臨床分期 I T1 N0 M0II T2 N0 M0III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0IV T4 N0 M0 T4 N1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 三、治療（一）治療原則 局限期的患者，如果條件許可，應(yīng)行腎切除術(shù)。對于局部晚期，不能切除 患者，以及出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)行CT引導(dǎo)下腎或其他可取到的部位穿刺活檢，或腎腫瘤切取活檢，以明確診斷。偶爾，患者的腫瘤表現(xiàn)為一個(gè)可切除的原發(fā)病灶和一個(gè)孤立的轉(zhuǎn)移病灶，在這種情況下，可以手術(shù)切除兩個(gè)病灶。在手術(shù)之前，要進(jìn)行臨床分期。基于腎切除術(shù)的最終病理分期于臨床分期可能有所差異。決定5年生存的重要預(yù)后指標(biāo)包括局部腫瘤的范圍，是否有區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。外科手術(shù)切除仍然是臨床局限腎細(xì)胞癌唯一有效的治療手段。建議Ⅰ－Ⅱ期的病人行手術(shù)切除，部分Ⅲ期的病人也可行手術(shù)切除（如果沒有侵犯到腎靜脈或腔靜脈）。伴有小的區(qū)域淋巴結(jié)腫大的腫瘤也可考慮行手術(shù)切除，因?yàn)镃T發(fā)現(xiàn)的可疑腫大淋巴結(jié)，可能是增生性的，并沒有受到腫瘤侵犯。腎癌的分期越低，預(yù)后越好。5年生存率Ⅰ期95％，Ⅱ期88％，Ⅲ期59％，Ⅳ期20％。（二）治療指導(dǎo)⒈ 腎切除術(shù)典型的腎切除術(shù)定義：切除腎周筋膜，腎周脂肪，區(qū)域淋巴結(jié)，同側(cè)腎上腺，腎切除術(shù)仍然是主要的手術(shù)方式。淋巴結(jié)清掃也許部具有治療意義，但是可提供預(yù)后信息。因?yàn)槭聦?shí)上不論行否淋巴結(jié)清掃，所有淋巴結(jié)受侵的病人最終均出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。同側(cè)腎上腺切除術(shù)也被限制于有大腎上極病變和/或CT顯示腎上腺異常的患者。如果腫瘤侵犯到下腔靜脈，根治性腎切除術(shù)仍然是可選擇的。這樣的病人一半可獲得長期生存。腔靜脈/心房血栓的切除術(shù)經(jīng)常需要心血管外科醫(yī)生的協(xié)助，可以運(yùn)用腔靜脈間或心肺分流技術(shù)。行腔靜脈/心房切除術(shù)的病人認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)腫瘤侵犯的范圍和腔靜脈延伸的水平將手術(shù)分組，因?yàn)橛薪?jīng)驗(yàn)的治療相關(guān)死亡率接近10％。⒉ 部分腎切除術(shù)保留腎單位的手術(shù)適用于，如果行根治性腎切除術(shù)，會導(dǎo)致患者腎功能不全，且必須透析的患者。這些情況包括腎細(xì)胞癌位于孤腎；腎細(xì)胞癌在單側(cè)腎，但是對側(cè)腎功能不全，和雙腎同時(shí)發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌。保留腎單位的手術(shù)最適用于腫瘤小于4厘米，位置在上或下極，或在腎周。保留腎單位的手術(shù)在小的可切除腫瘤且對側(cè)腎功能正常的患者中也運(yùn)用越來越多?；歼z傳性腎細(xì)胞癌的病人如VHL綜合癥也可運(yùn)用保留腎單位的手術(shù)治療。在保留腎單位的手術(shù)后，未行切除的腎的部位局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率小于5%。一個(gè)小于4厘米的局限病灶行部分腎切除術(shù)后生存率為90%—100%。⒊ 淋巴結(jié)清掃腎癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃的作用仍有爭議，知道目前為止，還沒有探討區(qū)域淋巴結(jié)清掃在腎癌治療中作用的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。支持淋巴結(jié)清掃的觀點(diǎn)包括：（1）對于沒有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移病灶的患者，完整切除了發(fā)生肉眼可見的或鏡下微小轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，可以提高患者的治愈率。（2）另一方面，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可以篩選出轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高的患者，這部分患者能夠最大限度的從全身治療中獲益。反對者則認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃沒有帶來明確生的存獲益，但是卻導(dǎo)致麻醉時(shí)間延長，腰部血管出血的風(fēng)險(xiǎn)增大，對于淋巴結(jié)陽性的患者，仍缺乏有效的輔助治療。⒋ 腎切除術(shù)后的治療根治性腎切除術(shù)后，20%—30%的局限期的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率占50%—60%。腎切除術(shù)后的中位復(fù)發(fā)時(shí)間是1—2年，大部分在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。確診與轉(zhuǎn)移之間的無病時(shí)間間隔越長，預(yù)期生存時(shí)間越長。輔助治療在腫瘤完整切除的患者中沒有明確的作用。腎切除術(shù)后的放療是無益的，即便在在那些淋巴結(jié)受侵或腫瘤未完全切除的病人中。沒有全身治療顯示能降低復(fù)發(fā)率。有隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了局部晚期的患者中，輔助α-IFN或大劑量IL-2與單純觀察發(fā)現(xiàn)，輔助治療不會延遲復(fù)發(fā)時(shí)間和提高生存。觀察隨診仍然是腎切除術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)措施。完全切除術(shù)后病人的隨訪包括腹部CT，手術(shù)后4—6月一次。隨訪的周期和頻率取決于病理分期。每一次隨訪的內(nèi)容包括病史和體格檢查，生化全套（包括血清鈣，肝功能，LDH，血肌肝）等。⒌ Ⅳ期患者的處理晚期腎細(xì)胞癌患者的處理仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。取決于轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和位置，可以考慮對部分患者的轉(zhuǎn)移病灶可手術(shù)切除。有血尿或其他與原發(fā)灶相關(guān)的癥狀的病人可考慮行姑息手術(shù)。對全身情況較好的病人免疫治療是合適的。⑴ 姑息性手術(shù)治療 部分Ⅳ期病人可選擇行轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除。候選條件包括⑴其病時(shí)表現(xiàn)為原發(fā)腎細(xì)胞癌，有一個(gè)孤立的轉(zhuǎn)移灶?；颌颇I切除術(shù)后復(fù)發(fā)，有一個(gè)孤立的轉(zhuǎn)移灶。孤立的轉(zhuǎn)移灶部位包括肺，骨，腦。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可同一時(shí)間切除也可不同時(shí)間切除。大部分接受孤立轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的病人會在原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的位置復(fù)發(fā)。然而，部分病人也可獲得長期生存。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病人，放療可處理。Ⅳ期病人如有癥狀且與原發(fā)灶，可考慮行姑息手術(shù)來提高生活質(zhì)量。對于一般情況較差，有明確轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，姑息治療措施包括疼痛的最佳控制等方面。兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)觀察表明IFN治療后，行減瘤性腎切除術(shù)是有益的。SWOG 8949 隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了，IFN治療后行腎切除術(shù)和未行腎切除術(shù)的病人的預(yù)后情況。這個(gè)研究表明，IFN治療后行腎切除術(shù)后的病人比單獨(dú)給予IFN治療的病人生存期長。聯(lián)合分析兩組隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)聯(lián)合IFN治療組的中位生存較優(yōu)（13.6月 vs 7.8月與單獨(dú)給予IFN治療組相比）。確定減瘤手術(shù)是否獲益，病例的選擇非常重要。NCCN指南中腎切除術(shù)最可能獲益的患者包括那些只有肺轉(zhuǎn)移、具有良好的預(yù)后特點(diǎn)和一般情況良好的病人。因?yàn)椴畹纳媾c遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，惰性的抗癌活性與普通細(xì)胞因子相關(guān)，所以確定對轉(zhuǎn)移病人最有效的治療方法是通過臨床試驗(yàn)。因此，入選參加試驗(yàn)的是Ⅳ期病人，腫瘤未手術(shù)切除，原發(fā)灶術(shù)后復(fù)發(fā)和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器損害的。⒍ 免疫治療腎細(xì)胞癌在一小部分病人中是免疫敏感的。如果不選擇參加臨床試驗(yàn)，那么KPS評分（>80）較高，腫瘤體積小或肺轉(zhuǎn)移為主的病人可提供細(xì)胞因子治療，包括α-IFN或IL-2聯(lián)合或不聯(lián)合α-IFN治療。單獨(dú)使用這些細(xì)胞因子的反應(yīng)率為10％－20％，長期生存差。雖然有報(bào)道一小部分病人使用大劑量IL-2治療有持久的療效，該治療方案治療相關(guān)的毒性導(dǎo)致許多研究者正在探討一些低劑量的IL-2治療方案，尤其對門診的病人。一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)研究表明聯(lián)合使用α-IFN和IL-2與單獨(dú)使用一個(gè)細(xì)胞因子相比，毒性增加，但總的生存無獲益。另一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)研究表明大劑量IL-2比小劑量IL-2反應(yīng)率提高，但并沒有提高總的生存率。Dutcher 等人在一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中比較了大劑量IL-2和針對門診患者的α-IFN與IL-2聯(lián)合方案，發(fā)現(xiàn)大劑量IL-2方案反應(yīng)率提高。部分臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，在細(xì)胞因子治療后給予下列藥物顯示出了一定的抗腫瘤效應(yīng)：吉西他濱，聯(lián)合或不聯(lián)合5－Fu或卡培他濱或貝伐單抗（bevacizumab）。Bevacizumab結(jié)果表明是有前途的，但仍需要進(jìn)一步研究。一組隨機(jī)的安慰劑對照研究表明，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌的病人接受抗血管抗體內(nèi)皮生長因子抗體Bevacizumab治療后，疾病進(jìn)展時(shí)間延長。 ⒎ 支持治療支持治療仍然是轉(zhuǎn)移行腎細(xì)胞癌主要的的治療手段，包括孤立腦轉(zhuǎn)移灶的，脊髓壓迫，即將發(fā)生或已發(fā)生的承重骨的骨折等的手術(shù)治療。放療也是可考慮的姑息治療手段，尤其是骨轉(zhuǎn)移合并有骨痛的病人。臨床隨訪，影象學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查的頻率取決于病人的個(gè)體需要。2011年03月27日
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