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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天有一位腎癌術后家屬來找我看片子，患者今年47歲，是位男性，前段時間做的腎癌手術，我向家屬仔細了解了一下腎癌的發(fā)現(xiàn)過程，她說患者每年都體檢，幾年前就發(fā)現(xiàn)了一側腎有一個7厘米的腎囊腫，體檢的醫(yī)生說腎囊腫就是一兜水，可以再觀察，只要不碰破了就沒有問題，但在今年的體檢過程中，發(fā)現(xiàn)這個腎囊腫里邊有一些軟組織成分，然后做完手術病理顯示是一個透明細胞癌。 他在手術前后做了一個胸部平掃CT，肺上有一個4毫米的磨玻璃結節(jié)，同時還有幾個很小的結節(jié)，家屬關心目前肺部的結節(jié)是不是和腎癌有關，考慮不考慮腎癌的轉移。通過家屬帶來的資料，我覺得肺上這幾個結節(jié)都很小，可以繼續(xù)觀察，目前沒有腎癌轉移到肺部的確定依據(jù)，要根據(jù)動態(tài)觀察的結果才能定。 通過這個病例，也說明了體檢的重要性，只有大家體檢，發(fā)現(xiàn)了哪個部位有問題及時處理，那治療效果肯定好。2021年09月27日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 這個評分是用于評價腎臟腫瘤的大小，位置及與腎盂的關系。根據(jù)這個評分，評估手術難易程度，選擇手術方式。R（Radius）：本意是半徑，這里表示腫瘤的最大直徑E（Exophytic/Endophytic）：腫瘤生長呈現(xiàn)外生性/內生性北京大學人民醫(yī)院泌尿外科張維宇N（Nearnessofthetumortothecollectingsystemorsinus）：與集合系統(tǒng)的距離A（Anterior/Posterior）：腫瘤位于腹側/背側L（Locationrelativetothepolarlines）：腎門處的兩條平行線為極線，這項指標評價腫瘤與腎上下極的位置關系L：腫瘤與腎上下極關系1分：腫瘤完全在上極線之上或下極線之下2分：腫瘤跨越極線，但未超過直徑的50%3分：a.腫瘤超過自身直徑50%的部分越過腎極線，b.腫瘤穿過腎中線，c.腫瘤完全處在兩極線之間2021年07月25日8348
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葉定偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 我國的腎癌流行病現(xiàn)狀腎癌，又稱腎細胞癌，占成人惡性腫瘤2~3%，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌和膀胱癌，但卻是泌尿系統(tǒng)腫瘤致死率最高的惡性腫瘤。國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國2015年新發(fā)病例66.8萬人，死亡23.4萬人，發(fā)病高峰為50-60歲。早期腎癌手術治療效果非常好，5年生存率90%以上。但是，腎癌一旦發(fā)現(xiàn)時候就是中晚期，那么病情會變得非常復雜且棘手，5年生存率也會急轉直下。什么是局部晚期腎癌？今天我們就重點來聊一聊大家局部晚期腎癌的治療，局部晚期腎癌現(xiàn)在又稱為局部進展期腎癌，也就是我們臨床所說的中期腎癌，如果把腎臟比作一顆蠶豆（形狀類似），可以簡單理解為局部晚期腎癌就是癌組織已經長穿了蠶豆皮（腎被膜）長進了蠶豆殼（腎周脂肪和筋膜）以及莖根（腎靜脈、下腔靜脈）部位，甚至侵犯了周圍的葉子（淋巴結）。（如下圖所示）局部晚期腎癌有哪些癥狀？局部晚期腎癌可有如下癥狀常見癥狀：腰酸腰痛，疼痛一般來講是鈍痛，局限后腰部，如果腫瘤侵犯神經或腰大肌或腰椎則會出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛；血尿，常見的都是無痛性間歇發(fā)作的肉眼血尿，有時候會伴有腎絞痛（既往有結石的病人容易漏診以為是結石發(fā)作）；腹部包塊，瘦的患者腫瘤如果巨大位于下極可以在肚子上摸得到腫塊，一般光滑可活動，如腫塊固定伴隨持續(xù)腰痛，一般預后不會太好。容易忽視的其他癥狀：靜脈曲張，伴有下腔靜脈癌栓的病人，部分患者因為回流障礙會出現(xiàn)下肢水腫，腹壁靜脈曲張，會當做其他慢性病處理。此外男性患者左腎腫瘤如果壓迫左精索靜脈，可以發(fā)作精索靜脈靜脈曲張，也容易漏診；全身癥狀，消瘦：體重下降，食欲減退，乏力等。發(fā)熱：常見為低熱，腫瘤內部壞死吸收所致。副瘤綜合征，腎癌還會有內分泌活動，導致紅細胞增多癥，高血壓，高鈣血癥等，手術之后很多病人癥狀就消失了。局部晚期腎癌的治療？局部晚期腎癌不及時處理對患者危害極大，必須接受全身評估和規(guī)范治療，評估沒有手術禁忌以及遠處轉移的話，這一階段局部晚期腎癌還是首選手術（依據(jù)具體情況選擇開放、腹腔鏡或者機器人手術），術后配合輔助治療，降低術后復發(fā)轉移概率。葉定偉教授多學科團隊，以手術為主的綜合治療為局部晚期腎癌患者帶來長期生存66歲的王阿姨曾經是電鍍廠一名工人，長期在重金屬污染的環(huán)境下工作，勞動強度大，飲水少，平素疏于體檢，退休后還幫忙帶小孩飲食睡眠不規(guī)律。近3月來，王阿姨自覺乏力明顯，自以為是帶娃累了沒太在意，知道1周前，王阿姨乏力加重了連做飯都覺得累，一次洗澡后發(fā)現(xiàn)尿血了，以為是尿路感染自己吃了幾天消炎藥未見好轉，還有血塊這才告訴了女兒尚女士。尚女士帶王阿姨去當?shù)蒯t(yī)院急診一查，B超發(fā)現(xiàn)了王阿姨右腎長了一個8公分的巨大腫瘤。進一步查了腎臟增強CT，發(fā)現(xiàn)這個巨大的腫瘤已經形成癌栓，癌栓長進了腎靜脈和人最重要的下腔靜脈，且癌栓快長到肝臟水平了鑒于病情復雜，當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生說本地處理不了，建議速速轉至當?shù)厝揍t(yī)院進行救治。輾轉當?shù)睾蜕虾６嗉裔t(yī)院后，患者來到了復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授門診就診，葉教授及其多學科團隊對王阿姨進行了系統(tǒng)性評估，尚女士愛母心切，萬般懇求葉教授一定救救母親，葉教授仔細看過CT和MRI、以及完善PET-CT檢查后，給尚女士吃了個定心丸，王阿姨確診是局部晚期腎癌——右腎巨大腫瘤合并腎靜脈下腔靜脈癌栓，確認沒有遠處轉移，治療效果好的話有根治機會。葉定偉教授為王阿姨安排了入院無痛穿刺活檢，確認病理為腎透明細胞癌后，依據(jù)精準分子分型為王阿姨選擇了高親和力抗血管新生藥物，治療3個月后，王阿姨右腎腫瘤和下腔靜脈瘤栓均明顯縮小，癌栓水平下降2cm，治療效果拔群，制造了最佳手術時機。事不宜遲，機不可失，治療的時間窗比黃金還珍貴，葉定偉教授隨即安排了王阿姨入院行右腎癌根治術+癌栓取出，手術十分順利，出血極少，當葉教授結束手術出手術室門告知家屬這一喜訊的時候，家屬難掩喜悅之情，心底的大石頭終于平安落地了。術后病理提示腫瘤完整切除，癌栓大片壞死，術后繼續(xù)輔助治療1年，王阿姨至今仍在我院復查，疾病無復發(fā)。醫(yī)學研究在不斷深入，手術器械和藥物不斷在進步，以前認為不能治愈疾病，也在慢慢攻克。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授多學科團隊通過術前綜合評估——手術——術后綜合治療使得越來越多的局部晚期腎癌患者獲得治愈的療效。在這個互聯(lián)網高度發(fā)達，信息大爆炸的時代，看病顯得簡單很多，但醫(yī)學是要求證據(jù)的學科，科普的重要性不言而喻，可以幫大家做到去偽存真，請關注大咖、關注醫(yī)學前沿，找對方案比什么都重要。2021年07月25日2154
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董德鑫副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 近些年，由于人均壽命的延長以及各種診療技術的進步，似乎身邊的腎癌也越發(fā)多了起來。腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，許多腎癌患者日常中并無明顯癥狀，多在體檢時偶然被發(fā)現(xiàn)，這不由得喚起人們對腎的格外關注。北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師董德鑫為大家科普關于腎癌的常見問題，七問七答，讓您輕松了解“腎癌”的那些事兒。問1. 什么是腎癌？腎細胞癌（簡稱腎癌），又稱腎腺癌，是起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎惡性腫瘤的80%～90%，是腎臟最常見的惡性腫瘤，也是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。問2. 什么人容易患腎癌？腎癌是泌尿系統(tǒng)致死率最高的惡性腫瘤，其占成人惡性腫瘤的2%～3%、小兒惡性腫瘤的20%左右。有研究表明，男性罹患腎癌者較女性多，比例約為2：1；且腎癌的發(fā)病率與年齡密切相關，年齡越大，腎癌發(fā)病率也越高，其高發(fā)年齡在40～55歲。此外，腎癌的發(fā)病具有明顯的地區(qū)差異，歐美國家明顯高于亞洲國家，城市高于農村。然而腎癌的發(fā)病原因尚不能完全明確，現(xiàn)有研究顯示可能與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓藥物等相關，且慢性腎病需長期透析治療的患者也是腎癌的高發(fā)人群。答問3. 腎癌是否遺傳？腎癌是有一定遺傳性的，有一種腎癌即被稱為遺傳性腎癌，其占腎癌總數(shù)的2%-4%，包括VHL病、結節(jié)性硬化癥、BHD綜合征，遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌綜合征相關腎癌，遺傳性乳頭狀腎細胞癌等，均具有特異性基因異常突變。然而人們也不必過分擔心，相對于遺傳性腎癌來說，臨床中最為常見的還是非遺傳因素引起的腎癌，又稱之為散發(fā)性腎癌。問4. 腎癌有何臨床表現(xiàn)？腎癌典型的表現(xiàn)為“三聯(lián)征”，即血尿、腰痛和腫塊。當腎癌侵犯至腎盂則有血尿；疼痛主要因腎癌腫塊增大，充脹腎包膜引起，如血塊堵塞輸尿管，則為絞痛。除腎臟的相關表現(xiàn)外，約1/3患者伴有全身癥狀，如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、高鈣血癥、紅細胞增多癥、精索靜脈曲張等。因此，當有上述癥狀發(fā)生時，您一定要及時就醫(yī)，積極治療。問5.腎癌患者常需做哪些檢查？B超是腎癌首選的初篩檢查方法，大部分患者為超聲首先發(fā)現(xiàn)；此外，CT或磁共振等檢查也十分必要，其有助于確診；對于小部分診斷疑難或晚期無法手術的患者，還需要進行穿刺活檢，通過病理結果來幫助臨床醫(yī)生進行診斷。問6. 腎癌該怎樣治療？(1)外科手術：腎癌根治術、腎部分切除術、姑息性腎切除術等，可采用開放性或腹腔鏡等手術方法。根據(jù)患者、病情等不同情況采取不同的手術方式和方法。(2)微創(chuàng)治療：射頻消融/冷凍治療/高能聚焦超聲，多為姑息治療或針對不能耐受手術的患者。(3)輔助治療：生物治療(Immunotheapy)、靶向治療（TKI/mTOR）、免疫治療 PD-1/PD-L1等。對于晚期轉移性腎細胞癌，分子靶向藥物能顯著提高患者的客觀反應率和生存率等。(4)其他治療：腎動脈栓塞等。問7. 腎癌的預后如何？(1)腎癌的預后需依據(jù)臨床分期、病理分級和患者的一般情況進行綜合評估，分期偏早、低度惡性、體能狀態(tài)好，是腎癌預后好的標志;反之，分期偏晚、高度惡性、體能狀態(tài)差，預后一般亦較差。(2) 對于晚期轉移性腎細胞癌，治療預后依據(jù)國際轉移性腎癌數(shù)據(jù)庫（IMDC）的標準，評分越低預后越好，評分越高預后越差。 總之，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。在充分了解腎癌的基礎上，我們最需要做的還是養(yǎng)成良好的衛(wèi)生及飲食習慣，不食用霉變腐爛腌制食品，清淡飲食，堅持運動，提高機體免疫力，并重視腎臟疾病早期防治，才能遠離腎癌，保持健康體魄。 （本人原創(chuàng)文章，引用自《協(xié)和醫(yī)學雜志》科普版）2021年07月01日4238
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張志凌主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 這里所說的腎癌指腎細胞癌，腎盂來源的尿路上皮癌和好發(fā)于兒童的腎母細胞瘤不在此列。 常見的腎癌病理類型包括：透明細胞癌、乳頭狀腎癌、嫌色細胞癌，上述三種之和超過所有腎細胞癌的90%。除了分類之外，腎癌還根據(jù)顯微鏡下的形態(tài)異常程度，有一個分級(1-4級），這個反映細胞的異常程度。和下面說到的分期不同，雖然分級和預后有關系，但是其對預后的影響不如分期。只是在同一個分期里，分級越高，預后越差。 重點說一說腎癌的分期，這是患者最常問的：醫(yī)生，我這個腫瘤是早期還是晚期。腎癌總共分為4期：1期是指腫瘤大小在7cm或以下，且局限與腎臟內部，沒有淋巴結轉移沒有遠處轉移。2期是指腫瘤大小超過10cm，仍然局限與腎臟內部，沒有淋巴結轉移沒有遠處轉移。3期是指腫瘤侵犯大的血管（腎靜脈和下腔靜脈）或侵犯腎臟周圍脂肪或有周圍淋巴結轉移。4期是指腫瘤已經突破腎臟侵犯周圍器官如腎上腺或轉移到遠處淋巴結或遠處器官，如：肺、骨、腦等。2021年06月21日1861
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曾宇主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 新冠肺炎全球大流行已經1年多了，有的國家控制疫情很有力，有的國家控制起來很吃力，但無論是有力還是吃力，我們最終徹底戰(zhàn)勝新冠肺炎還要依靠疫苗。目前，國內外都已經開始接種新冠肺炎疫苗。最近，我接到好幾個我以前治療過的腫瘤患者，詢問他們可不可以接種疫苗。我想每一位得過惡性腫瘤的患者多多少少都有這樣的疑問。確實，幾乎所有的疫苗說明書上都會標明惡性腫瘤患者慎用。這主要是因為，疫苗是公共衛(wèi)生應急事件的產物，驗證其安全性和有效性的人群一定首先是最廣大的健康人群，所以對患病人群，例如腫瘤患者，人們是缺乏安全性數(shù)據(jù)的。但腫瘤患者也是新冠的易感人群，也是急需疫苗保護的，到底腫瘤患者能不能注射新冠疫苗，我今天就簡單地和大家聊聊這個事兒。首先，我們需要了解一下疫苗和它的工作原理。疫苗是調動人體自身免疫系統(tǒng)對抗傳染性疾病最有力的武器。曾經肆虐人類千百年的大瘟疫都是因為疫苗的發(fā)明得到徹底控制，比如，天花、麻疹、霍亂等等。簡單地說，疫苗就是利用病原體能夠被人體免疫細胞識別的部分作為抗原注入體內，引起免疫系統(tǒng)的識別并產生記憶，當真正的病原體進入體內時會迅速引起免疫反應，在病原體大量復制前消滅它們。這樣人們即使接觸到了病原體也不會發(fā)病。目前，新冠疫苗主要有RNA疫苗，滅活疫苗和腺病毒疫苗。國內正在接種的主要是滅活疫苗。滅活疫苗，顧名思義，就是用沒有RNA復制活性而保留蛋白免疫源性的新冠病毒作為疫苗。這種疫苗屬于傳統(tǒng)工藝，有效性可能略遜于RNA疫苗，但安全性比較好。疫苗注入體內之后，需要人體有一個正常有效的免疫系統(tǒng)才能發(fā)揮作用，例如免疫識別系統(tǒng)正常才能識別異種抗原，免疫效應系統(tǒng)正常才能產生特異性殺傷T細胞。那如果一個人的免疫系統(tǒng)功能有缺陷就會使疫苗的作用打折扣，疫苗的保護作用降低；而如果一個人的免疫系統(tǒng)功能亢進，就有可能對疫苗產生比較嚴重的過敏反應。前者如器官移植患者正在使用免疫抑制劑，那疫苗有可能不起作用；后者如對其他疫苗有過敏史，那疫苗就可能引起嚴重過敏反應。接下來，我們看看腫瘤患者是個什么情況。其實得過腫瘤的患者并不等于永遠都是腫瘤患者。準確地講腫瘤患者是指體內存在惡性腫瘤病灶的患者。而很多局限性腫瘤患者接受過根治性治療后沒有復發(fā)跡象的都不再是腫瘤患者了，這些人對疫苗接種的適用情況應該等同于健康人群。因此，第一類患者屬于早期腫瘤，接受了根治性治療，沒有復發(fā)跡象，沒有正在接受抗腫瘤治療的可以接種新冠疫苗。例如根治性切除術后的腎癌患者。第二類和第一類患者疾病情況類似，也是接受了根治性治療的早期患者，但出于防止復發(fā)的目的，這類患者正在接受預防性的抗腫瘤治療，例如膀胱腫瘤電切術后需要膀胱內灌注化療藥物防止復發(fā)，而有些膀胱癌在根治性膀胱切除后會進行幾個周期的靜脈化療預防復發(fā)和轉移。這類患者就要分析一下了，對疫苗有干擾的是正在進行的治療。膀胱灌注化療實際上不屬于全身化療，膀胱內用藥對全身影響很小，也不大可能會干擾免疫系統(tǒng)，所以膀胱灌注化療的患者等同于第一類患者，可以接種新冠疫苗。而靜脈化療則不同，是全身用藥，有可能干擾人體的免疫系統(tǒng)，主要是降低免疫系統(tǒng)的反應性，這就有可能降低疫苗的作用，所以多數(shù)疫苗說明書上會說明對于接受化療的患者建議暫緩接種，或接種滅活疫苗，而不建議接種腺病毒疫苗。因為免疫力低，接種滅活疫苗大不了不好使，但接種腺病毒疫苗有可能不安全。所以這類患者要慎用新冠疫苗。第三類患者是有腫瘤病灶，并正在接受治療的。例如轉移性膀胱癌接受化療，或接受免疫治療，轉移性腎癌患者正在接受靶向治療。這一類患者能否接種新冠疫苗主要看治療方法和患者的身體狀態(tài)。一般人總認為腫瘤患者就是免疫力低下，這是不準確的。大多數(shù)腫瘤患者的免疫系統(tǒng)是正常的，所以腫瘤患者得了感冒也一樣自己能好。但對于晚期腫瘤患者，尤其是那些腫瘤比較重，身體狀態(tài)差的患者，免疫系統(tǒng)的整體功能是削弱的，這樣的患者無論是否接受抗腫瘤治療都不適合接種新冠疫苗。但是對那些身體狀態(tài)比較好的正在接受抗腫瘤治療的患者就要分析一下了。主要看他們正在接受哪些治療，這些治療是否對人體免疫系統(tǒng)有影響。如果是化療，那么和第二類患者一樣，慎用疫苗；如果接受靶向治療，沒有數(shù)據(jù)，慎用疫苗；但如果接受的是PD-1免疫治療，這類患者是可以接種疫苗的。因為PD-1免疫治療是增強人體免疫系統(tǒng)的活性的。雖然對這類患者接種新冠疫苗是否安全也沒用具體數(shù)據(jù)，但如果參考流感疫苗的安全數(shù)據(jù)，他們接種新冠疫苗是安全的。此外，前列腺癌患者接受的內分泌治療也不會影響免疫系統(tǒng)，也可以接種疫苗。總結一下：1，做完根治性治療沒有正在接受抗腫瘤治療的早期惡性腫瘤患者可以接種新冠疫苗；2，做完根治性治療正在接受局部抗腫瘤治療的早期惡性腫瘤患者可以接種新冠疫苗；3，做完根治性治療的正在接受全身化療的患者慎用新冠疫苗；4，正在接受化療或靶向治療的惡性腫瘤患者慎用新冠疫苗；5；正在接受PD-1免疫治療或內分泌治療的惡性腫瘤患者，身體狀態(tài)良好的可以接種新冠疫苗；6；身體狀態(tài)比較差的晚期惡性腫瘤患者，無論是否接受抗腫瘤治療，都不建議接種新冠疫苗。2021年05月19日22431
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葉定偉主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 盡管現(xiàn)在老百姓的健康意識增強了、健康知識增加了，但是還是會恐懼惡性腫瘤，仍然會談“癌”色變。對于初診的惡性腫瘤患者，他們腦海中浮現(xiàn)的第一個問題可能就是“我還有救嗎？我還能活多久？……”。其實，隨著科技的發(fā)展、醫(yī)學的進步，越來越多的惡性腫瘤只要能做到“三早”（即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療），治療效果還是非常好的。接下來，大家一起來看一下泌尿系統(tǒng)腫瘤中最常見的腎癌的發(fā)病和預后情況。 腎癌是腎小管不同部位上皮細胞惡變而形成的惡性腫瘤，其發(fā)病率占成人惡性腫瘤的2-3%。在泌尿系統(tǒng)腫瘤中腎癌發(fā)病率僅次于前列腺癌和膀胱癌。根據(jù)我國流行病學數(shù)據(jù)顯示：從1998年到2014年我國腎癌發(fā)病率呈上升趨勢；2014年我國腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，其中男性為6.09/10萬，女性為3.84/10萬；2015年我國新發(fā)腎癌為66.8萬例，死亡人數(shù)為23.4萬人，發(fā)病高峰年齡為50-60歲。 在惡性腫瘤的臨床實踐中，我們醫(yī)生最常用的用于衡量腫瘤治療效果和患者預后的指標就是5年總生存率。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腎癌診治團隊長期致力于腎癌的手術治療以及腎癌的個體化全程管理和綜合治療，手術量名列國內前茅（每年各種腎臟手術超過1000臺），治愈率已達到國內國際領先水平。譬如，根據(jù)我們中心腎癌數(shù)據(jù)庫分析發(fā)現(xiàn)早期腎癌（I期）的5年生存率為93%，與歐美的國際頂尖癌癥中心的療效旗鼓相當；而局部晚期（II或III期）則超過歐美的國際頂尖癌癥中心，特別是出現(xiàn)遠處轉移的晚期患者（IV期）的5年生存率已達28%，高于國際水平的10-20%（圖1和2）。換句話說，對于腎癌，只要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，同時選擇合適的治療方式，治愈率是非常高的，完全沒必要談“腎癌”色變。2021年05月09日3352
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